INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE O INCIDENTE

AVÍCOLA DEL DARIÉN S.A

Municipio donde se realiza la Departamento Dirección Fecha y hora en Hora: Día: Mes Año:
Investigación que se 03:27 17 07: 2017
realiza
la
investiga
ción
ACCIDENTE
FACTOR DE RIESGO: INCIDENTE
Leve X Grave Mortal

IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR

Tipo de Vinculador Laboral Empleador: Contratante:
Nombre del representante legal o Firma:
delegado

CENTRO DE TRABAJO PRINCIPAL

Actividad económica
Código de la actividad económica
Nombre o razón social
Tipo de identificación del aportante Nit X CC CE NU PA No
Departamento Municipio Zona Urbana Rural X
Dirección
Teléfono Fax E-MAIL:

CENTRO DE TRABAJO DEL TRABAJADOR

¿El trabajador ejerce sus funciones en el centro de trabajo principal de la Empresa? SI X NO Si su respuesta es No, favor diligenciar los siguientes datos:
Dirección
Teléfono Fax E-MAIL:
Departamento Municipio Zona Urbana Rural

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

EPS CAFESALUD AFP PORVENIR

Tipo de Vinculación Planta X Misión Cooperado Estudiante o Aprendiz Independiente

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

Tipo de identificación del Trabajador CC X CE NU PA No

Fecha Nacimiento Día Mes Año Sexo MX F

Dirección

Departamento Municipio Zona Urbana Rural

Teléfono Fax E-MAIL

Cargo Ocupación Habitual:

Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente Salario: 737.717

Fecha de Ingreso a la empresa Día 11 Mes 05 Año 2017 Jornada de Trabajo Diurno X Nocturno Mixto Turnos

DATOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Número del Reporte del AT ………. Día de la semana en que ocurrió el AT lun mar mi ju Vi SaX do
0 1
Fecha del Accidente Día Mes 6 Año Hora (de 0 a 23 h) del Accidente 2:30 P.M. Tiempo laborado previo al AT 6 HORAS
3 7
Fecha de la Muerte Días Mes Año Hora (de 0 a 23 h)
Sí No Sí No En caso de marcar “NO” informar cual labor no habitual desarrollaba:
Causó la muerte al
X Estaba realizando su labor habitual: X
trabajador
Jornada en que sucede el Tipo de Recreativo o
Normal X Extra Violencia Tránsito Deportivo Propios del Trabajo X
AT Accidente Cultural
Fuera de Municipio:
Urban X
Lugar donde ocurren los hechos: Dentro de la empresa X la Departamento: ANTIOQUIA FRONTIN Zona Rural
a
empresa O

SITIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

1. Almacenes o
2. Áreas de producción X 3. Áreas recreativas o deportivas 4. Corredores o pasillos 5. Escaleras
depósitos
6. Parqueaderos o áreas de circulación vehicular 7. Oficinas Otras áreas comunes Otros especificar

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

1 Cabeza (Región Craniana (cráneo, cerebro, cuero cabelludo), 1.12 Ojo (con inclusión de la órbita y del nervio óptico), Oreja, Boca (con inclusión de labios, dientes y
lengua), Nariz, Cara, ubicaciones no clasificadas bajo otros epígrafes, Cabeza, ubicaciones múltiples, Cabeza, no precisada:
2 Cuello (con inclusión de garganta y de las vértebras cervicales)
3 Tronco: Espalda (columna vertebral y músculos adyacentes, médula espinal), 3.32 Tórax (costillas, esternón, órganos internos del tórax), 3.33 Abdomen (con inclusión
de órganos internos), Pelvis, Tronco, ubicaciones múltiples, Tronco, ubicación no precisada
4. Miembros Superiores; Hombro (con inclusión de la clavícula y del hombro), Brazo, Codo, Antebrazo, Muñeca, 4.46 Manos, Dedos, Miembro superior, ubicaciones, MANOS
Múltiples, Miembro superior, ubicación no precisada, Ubicaciones múltiples
5. Miembro inferior; Cadera, Muslo, Rodilla, Pierna, Tobillo, 5.56 Pie (a excepción de los dedos solos), Dedos, de los pies, Miembro inferior, ubicaciones múltiples,
Miembro inferior, ubicación no precisada
6 Ubicaciones múltiples; Cabeza, tronco, cabeza y uno o varios miembros, Tronco y uno o varios miembros, Un miembro superior y un miembro inferior o más de dos
miembros, Otras ubicaciones múltiples, Ubicaciones múltiples no precisadas
7 Lesiones generales; Aparato circulatorio en general, Aparato respiratorio en general, Aparato digestivo en general, Sistema nervioso en general, Otras lesiones
generales, Lesiones generales no precisadas

TIPO DE LESION
Efectos del rayo (estado de
Quemaduras de origen químico choque provocado por el rayo,
Lesiones superficiales y heridas abiertas Luxaciones y subluxaciones Efectos del calor y la luz
(corrosiones) efectos del rayo no especificados
en otra parte)
1.01 Lesiones superficiales (abrasiones,
ampollas), contusiones, heridas
punzantes (con abertura de Ahogamiento e inmersión no
25. Esguinces y distensiones Escaldaduras Hipotermia
pequeñas dimensiones), mortal
mordeduras o picaduras de insectos
(no venenosos), etc.)
Quemaduras térmicas (provocadas
Heridas abiertas (cortaduras, laceraciones, 80. Efectos del tiempo del
por, conductores de
heridas punzantes (con penetración 30. Contusiones y lesiones clima u otro
electricidad, llamas, y gases Otras lesiones específicas
de cuerpos extraños), mordeduras internas relacionado con el
calientes, rayos,
de animales, etc.) ambiente
radiaciones, etc.)
Efectos del ruido y las
10. Fracturas Congelación 81. Asfixia vibraciones (incluida la pérdida
40. Amputaciones traumáticas grave de capacidad auditiva)

70. Envenenamientos,
Diversas lesiones no
Fracturas cerradas X intoxicaciones e infecciones
83. Efectos de las especificadas
41. Herida agudos
radiaciones
50. Trauma Superficial (incluye
Envenenamientos e intoxicaciones
Fracturas abiertas rasguño, punción o pinchazo y 90. Lesiones múltiples
agudos Efectos de la presión del aire
lesión en ojo por cuerpo extraño)
y la presión del agua
Infecciones (enfermedades
intestinales infecciosas,
Otras fracturas (con luxación, con 55. Golpe o contusión o 99. Otros.
específicas, protozoosis, 82. Efectos de la electricidad
desplazamiento, etc.) Aplastamiento Especifique
enfermedades virales, (electrocución, choque
micosis, etc.) eléctrico, etc.)
60. Quemaduras, corrosiones,
Otras clases de lesiones Efectos de maltrato (tanto
20. Luxaciones, esguinces y distensiones escaldaduras y
específicas físico como psicológico)
congelación

AGENTE DEL ACCIDENTE

1. Maquinas y/o Equipos; Máquinas de Vapor, Máquinas de Combustión, Máquinas de Combustión interna, Arboles de transmisión, Correas, cables, poleas, cadenas,
engranajes, Otros sistemas de transmisión, Prensas mecánicas, Tomos, Fresadoras, Rectificadoras y muelas, Cizallas, Forjadoras, Laminadoras, Otras máquinas para
trabajo del metal, Sierras circulares, Otras sierras, Máquinas de moldurar, Cepilladoras,Otras máquinas para trabajar madera, Segadoras, Trilladoras, Otras máquinas,
agrícolas, Máquinas de rozar, Otras máquinas para el trabajo en minas, Máquinas para desmontes, excavaciones, etc., Máquinas para hilar, tejer y otras de industria textil,
Máquinas para la manufactura de productos alimenticios y bebidas, Máquinas para la fabricación de papel, Máquinas de imprenta, otras máquinas.
2. Medios de transporte y de manutención, Grúas, Ascensores, montacargas, Cabrestantes, Poleas, Otros aparatos de izar, Ferrocarriles interurbanos, Equipos de
transporte por vía férrea utilizados en las minas, galerías, canteras, establecimientos industriales, muelles, etc., Otros medios de transporte por vía férrea, Tractores,
Camiones, Carretillas motorizadas, Vehículos motorizados no clasificados en otros epígrafes, Vehículos de tracción animal, Vehículos accionados por la fuerza del hombre,
Otros medios de transporte rodantes, Medios de transporte por aire, Medios de transporte por agua con motor, Medios de transporte por agua sin motor, Transporte aéreo
por cable, Transportes mecánicos (excepción de aéreos), Otros medios de transporte
3. Aparatos, Calderas, Recipientes de presión sin fogón, Cañerías y accesorios de presión, Cilindros de gas, Cajones de aire comprimido, equipo de buzo, Otros recipientes
de presión, Altos homos, Hornos de refinería, Otros hornos, Estufas, Fogones, Máquinas giratorias, Conductores y cables eléctricos, Transformadores, Aparatos de mando
y de control, otros instalaciones eléctricas, excluyendo las manuales, Herramientas eléctricas manuales, 3.36 Herramientas manuales accionadas mecánicamente a
excepción de las eléctricas manuales, Herramientas manuales no accionadas mecánicamente, Otros herramientas, implementos y utensilios, Escaleras, rampas móviles,
Andamios, Otros aparatos no clasificados bajo otro punto
4. Materiales, sustancias y radiaciones, Polvos, Gases, vapores, humos, Líquidos no clasificados bajo otros puntos, Productos químicos no clasificados bajo otros puntos,
Otros materiales, sustancias y radiaciones, Fragmentos volantes, 4.44Radiaciones ionizantes, Radiaciones de otro tipo
5. Ambiente del trabajo, Condiciones climáticas, Superficies de tránsito y de trabajo, Agua, Otros ambientes en el exterior, Pisos, Espacios exiguos, Escaleras, Otras
superficies de tránsito y de trabajo Factores que crean el ambiente (alumbrado, ventilación, temperatura, ruidos, etc), Otros ambientes interiores, Tejados y revestimientos X
de galerías, de túneles, etc, Pisos de galerías, de túneles, etc, Frentes de minas, túneles, etc., Pozo de minas, Fuego,Agua,Otros subterráneos
6. Otros agentes no clasificados en otros puntos, 6.61Animales vivos, Productos de animales, Otros agentes no clasificados bajo otros puntos
7. Agentes no clasificados por falta de datos suficientes

MECANISMOS O FORMA DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

1. Caída de Persona; Caída de personas con desnivelación (desde alturas (árboles, edificios, andamios, escaleras, máquinas) y profundidades (pozos, fosos,
excavaciones), Caída de personas que ocurren al mismo nivel
2. Caída de Objeto, Derrumbe (caída de masas de tierra, rocas, piedras, nieve), Desplome (de edificios, muros, andamios, escaleras, pilas de mercancía), Caída de objetos
en curso de manutención manual, Otras caídas de objetos
3. Pisada, Choques o Golpes,Pisadas sobre objetos, Choques contra objetos inmóviles (excepción de una caída anterior), Choques contra objetos móviles, Golpes por
X
objetos móviles (excepción objetos que caen)
4. Atrapamientos, Atrapada por un objeto, Atrapada entre un objeto inmóvil y un móvil Atrapada entre dos objetos, Móviles (a excepción de objetos, Volantes o que caen)
5. Esfuerzos excesivos o falsos movimientos, Esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos., Esfuerzos físicos excesivos al empujar objetos o tirar de ellos, Esfuerzos
físicos excesivos al manejar o lanzar objetos, Falsos movimientos
6. Exposición a, o contacto con, temperaturas extremas, Exposición al calor (de atmósfera o del ambiente de trabajo), Exposición la frío (de atmósfera o del ambiente de
trabajo), Contacto con sustancias u objetos ardientes, Contacto con sustancias u objetos fríos.
7. Exposición a, o contacto con, la corriente eléctrica
8. Exposición a, o contacto con, sustancias nocivas o radiaciones, Contacto por inhalación, por ingestión o por absorción con sustancias nocivas, Exposición a radiaciones
ionizantes, Exposición a otras radiaciones.
9. Otras formas de accidente no clasificados, Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros epígrafes, Accidentes no clasificados por falta de datos suficientes

DATOS DE LA ENTREVISTA A TESTIGOS (Iniciar con el Involucrado)

¿Presenció el accidente? SI NOx Nombre del testigo:

Tipo de identificación CC CE UN PA No

Cargo del testigo:

Relato del testigo:

Nombre de quien ordena realizar la

labor

Entrevista a quien ordena realizar la

En función de sus responsabilidades y cronograma del galpón.
labor

Firma de entrevistados:

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

El día __03 del mes junio del año _2017 siendo las 2:30 pm el trabajador _Andres Esteban Barrera López____ Identificado (a) con cédula número
____1.038.337.505___, se encontraba en las instalaciones __de la empresa XXXXX_______ en el área de ___producción_en el Sitio de __del galpón
6_desempeñando el cargo de _galponero y la actividad o tarea de barrido de mallas__cuando se encontraba ___barriendo estas mallas se tropieza y
para no caer al piso puso su mano en un barrote el cual tenía un clavo chuzándose con este la palma de su mano izquierda. __Siente un fuerte dolor,a si
mismo su mano presente hinchazón y cambio de color en el lugar de la herida. .El agente que me produjo el AT o Incidente fue un clavo.

Modelo sugerido. Consultar metodología Atenea.

NA

Herramientas Maquinaria Normas o Procedimientos Personas (Comportamiento)

Inexistente NA Tecnología y Diseño Inexistentes X Actitud

s
Mal Estado NA
Obsolet NA Desconocido Motivación
a s
Inapropiada NA
Inapropi NA Inadecuado Autoestima
s ada s
Mal NA Mal aplicados Auto cuidado X
Sistemas de
empleadas Otros
NA
seguridad Negligencia
Otros Guardas de NA
seguridad Otros
Sistemas de Bloqueo NA
Aptitud
Otros NA
Capacitación y entrenamiento X
Avisos de
Psicológicas
Seguridad
Inexistent NA
Formación
es
Inapropiad NA Físicas
a
Otros

Lesión o daño sufrido

Interno
Pinchazo
Pisos mano
Paredes X Políticas X
Materia NA
Inexistente NA
Prima Techos Recursos
Producto N
Mal estado NA
Escaleras Supervisió X
Producto N Inapropiad NA
n
Mobiliario Otros
Otros NA Mal utilizado NA
Otros
Otros NA

Externo

Vías

Violencia

Fenómenos
X
Elementos de Protección
Entorno Otros
Gerencia Personal
 Materiales

ANÁLISIS DE CAUSAS - BASICAS O MEDIATAS

Relacione las causas básicas o mediatas. (Causas suficientes).

Por falta de supervisión y verificación del área del trabajo no se detectó una condición insegura.

INMEDIATAS
Relacione las causas inmediatas. (Causas coadyuvantes).

CONCLUSIONES

Por falta de procedimientos escritos para realizar la limpieza de los galpones se generó el accidente
de trabajo.

COMPROMISO DE ADOPCIÓN DE MEDIDAS DE INTERVENCIÓN

FECHA DE RESPONSABLE DE FECHA DE ACCIÓN EFECTIVAS
MEDIDAS DE INTERVENCIÓN FUENTE MEDIO TRABAJADOR RESPONSABLE
IMPLEMENTACIÓN VERIFICACIÓN VERIFICACION SI=1 NO=2

Administrador
granja. Julio
Documentar el procedimiento de la
X
limpieza de los galpones Gestión humana

Supervisión de área de trabajao X

Gestión humana Junio

Capacitación e implementación formato
condiciones inseguras.

Administrador Julio.
Capacitación como realizar el granja.
procedimiento de limpieza de galpones.
 COMPROMISO DE ADOPCIÓN DE MEDIDAS DE INTERVENCIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS IDENTIFICACIÓN CARGO FIRMA

1 Jefe inmediato

Lider de Seguridad y
2
Salud en el Trabajo
Representante
3
COPASST
Representante
4
COPASST
Profesional En Salud
5 Ocupacional (Con
Licencia en SST)

6 Trabajador Accidentado

Representante legal o
7
delegado