TEORÍAS

DE LA RESISTENCIA AL CAMBIO
Pablo A. Herrera Salinas, PhD

1 INTRODUCCIÓN
La Resistencia al cambio ha mostrado repetidas veces ser uno de los fenómenos más importantes en los
procesos de cambio. Su presencia (incluso en la primera sesión) se ha asociado a resultados negativos y
su disminución a resultados positivos (Aviram & Westra, 2011, Ribeiro et al, 2014). Además, obstaculiza
la variable más importante en la psicoterapia: la motivación y participación activa de los pacientes en su
proceso de cambio (Lambert, 2013). Sin embargo, es difícil de observar ya que los pacientes no siempre
son directos en sus aprehensiones frente al cambio (por deseabilidad social o muchas veces porque no
son conscientes de su ambivalencia frente a la terapia). Además, los terapeutas tendemos a ser ciegos
respecto de muchas dificultades de los pacientes. Por ejemplo, tendemos a no ver cuando éstos empeoran
durante la terapia, tal como señalan las investigaciones sobre “feedback-informed treatment” de Michael
Lambert. Todo esto hace que la Resistencia al cambio siga siendo uno de los fenómenos más importantes
y menos estudiados de la práctica clínica.

En estas páginas busco sintetizar los principales aportes de múltiples teorías y líneas de investigación
para nuestra comprensión de la resistencia, y para saber qué hacer cuando la detectamos.

Este último punto es muy importante: detectar la resistencia. Lo primero es identificarla cuando
aparece, ya que si no la notamos no podremos ni comprenderla ni trabajarla de una forma productiva.

Hay múltiples operacionalizaciones e “indicadores de resistencia”. Antes de entrar de lleno en las teorías
comprensivas, detengámonos en este punto:

La definición clásica de “Resistencia al Cambio”:

Tradicionalmente, se ha tomado como una señal de que hay resistencia cualquier comportamiento que
indica una abierta o encubierta oposición del paciente hacia la terapeuta, el proceso de terapia o los
objetivos terapéuticos (ej: no realizar tareas terapéuticas, faltar a sesiones, oponerse a lo que plantea la
terapeuta, etc.). Esta definición es algo anticuada porque pone la “culpa” en el paciente y ubica a la
terapeuta en la posición de autoridad. Sin embargo, en términos prácticos sigue siendo una definición
útil ya que nos hace prestar atención a estas señales.

Los indicadores más útiles a nivel clínico:

Como veremos, no toda resistencia es por ambivalencia frente al cambio, pero sí es la forma más común
y por lo tanto la más útil de conocer. Arkowitz & Engle (2006), basados en el trabajo de Greenberg y
colaboradores (1996), proponen 5 indicadores clínicos para identificar la ambivalencia ante el cambio:
(1) el paciente cree que el cambio va a mejorar su calidad de vida; (2) cree que sabe lo que necesita hacer
para llevar a cabo el cambio; (3) presenta conductas que indican un movimiento hacia el cambio
(declaraciones sobre el deseo de cambiar, esfuerzos activos para cambiar); (4) presenta conductas que
indican un movimiento hacia el no cambio (declaraciones que minimizan el deseo de cambiar, ausencia
de conductas necesarias para el cambio, o conductas que activamente obstaculizan el cambio); (5)
presenta reacciones afectivas negativas producto del no cambio.
Hacia el final de este capítulo retomaremos estas herramientas, cuando hablemos de la investigación
actual sobre el tema. Mientras tanto, avancemos con las distintas teorías que nos han aportado para la
comprensión de la resistencia.

2 MODELOS Y TEORÍAS PRINCIPALES

2.1 PSICOANÁLISIS
El Psicoanálisis fue la primera teoría en hablar de la Resistencia al Cambio. En un inicio, Freud la observó
cuando atendía a sus pacientes con el método hipnótico-sugestivo, pero luego la conceptualizó como un
elemento importante de su teoría hasta sus escritos finales. La definición clásica de Resistencia es “el
conjunto de las reacciones de un analizante, cuyas manifestaciones, en el marco de la cura, obstaculizan
el desarrollo del análisis” (Roudinesco y Plon, 1998).

Freud en 1926 planteó que era una evitación inconsciente del trabajo analítico, por protección ante la
angustia que genera la proximidad con el contenido reprimido (por ejemplo: deseos, sentimientos,
recuerdos o fantasías que son intolerables para la persona). Aunque en un inicio Freud respondía ante la
resistencia explicando la técnica psicoanalítica al paciente (un abordaje más racional y consciente), luego
consideró las resistencias como síntomas o señales de aspectos reprimidos (no conscientes a nivel
racional) y que por lo tanto requerían una atención especial, y no simplemente una repetición e
insistencia en las tareas terapéuticas.

Ej: Jorge1 está en terapia para mejorar su capacidad de cuidarse y alimentarse bien. Hemos visto que
muchas veces tiene atracones cuando está ansioso, y luego siente tanta culpa que abandona todos
los buenos hábitos alimenticios. La sesión anterior exploramos esos momentos de ansiedad previos a
un atracón y de repente su mente se nubló. No recordaba nada y dijo tampoco tener en su memoria
otros episodios de atracones para explorar. Luego cambió el tema y volvió a quejarse de estar pasado
de peso. En este caso podemos hipotetizar que había algo muy angustiante en esos momentos de
ansiedad que lo llevan a tener un atracón, y cuando en la terapia estábamos cerca de explorarlo,
aparecieron “resistencias” para desconectarse y protegerse de esos sentimientos dolorosos.

De esta primera conceptualización Freudiana podemos rescatar varios aportes importantes y también
algunas limitaciones:

1. Visibiliza ciertas conductas y reacciones de nuestros pacientes que pueden pasar desapercibidas
si no les prestamos atención.
2. Al proponer la interpretación como técnica, Freud afirma que estas conductas tendrían un
sentido comprensible y que tienen un espacio en la conversación terapéutica.
3. Más específicamente, nos muestra que estas conductas que parecen ir en contra del tratamiento,
muchas veces tienen un sentido protector y responden a temores y angustias que las pacientes
no pueden formular claramente, pero que requieren ser escuchadas.

1 Todos los nombres son ficticios, para preservar la confidencialidad.
Freud no sólo planteó esta definición general de la Resistencia al cambio. También propuso varios tipos
de Resistencia, algunos de los cuales siguen siendo vigentes hoy en día. Estos son los 4 principales
(adaptado de Roudinesco & Plos, 1998):

• Derivada de la Represión: Es la que ya mencionamos, producto de algo angustioso que se va a

gatillar con la terapia.
• Ganancia Secundaria de la Enfermedad: Este es un tipo de resistencia que surge cuando la
persona que tiene un problema, al mismo tiempo de sufrir por éste, obtiene “beneficios
secundarios” de mantenerse enferma. Por ejemplo, puede ser que esté recibiendo el cariño y
atención de su familia, que se exima de trabajar por estar con licencia, o que evite ciertas
responsabilidades.
• Compulsión a la Repetición: Este tipo de Resistencia tiene que ver con la “Pulsión de Muerte”, un
controvertido concepto psicoanalítico propuesto por Freud cuando veía conductas reiterativas
que no cumplían ninguna función de protección (ej: los flashbacks reiterativos de los soldados
retornados de la 1ª guerra mundial). Acá se plantea que algunos tipos de resistencia tendrían
que ver con una tendencia “tanática”,que nos impulsa a volver al estado de muerte, no-vida o
reposo absoluto (que se opone a la tendencia “libidinal” o de la “pulsión de vida”).
• Culpa y Necesidad de Castigo: En algunos casos, la resistencia a la terapia y a mejorarse proviene
de una sensación de culpa y de requerir castigo. Entonces, la mejoría se ve como una amenaza a
la posibilidad de expiar o pagar esa culpa.

Antes de mencionar otros desarrollos psicoanalíticos, quisiera detenerme en el gran impacto que han
tenido estas teorías. Cada vez que pensamos que alguien “quiere estar enfermo” o “no quiere mejorar”,
estamos siendo herederos de estos conceptos. En este sentido, los aportes de Freud han sido usados tanto
para comprender a los pacientes como para culpabilizarlos, atribuyendo la falta de mejoría a aspectos
“destructivos” de su personalidad o a que tal vez se beneficia de estar enfermo.

Asimismo, las viejas concepciones de la Resistencia ponían el foco solamente en el paciente, dando cuenta
de una visión 100% intrapsíquica de la resistencia (como algo alojado totalmente en el paciente y que no
es producto de la acción del terapeuta). Sin embargo, también vienen del Psicoanálisis los conceptos de
Contra-Transferencia y Contra-Resistencia (Reich, 1973; Schlesinger, 2003). Éstos se refieren a cuando
las terapeutas, sin darse cuenta, “enganchan” a nivel personal con las temáticas y patrones relacionales
de las pacientes, repitiendo o confirmando los esquemas y formas de relación de estos últimos. En estos
casos, serían los propios terapeutas quienes estarían actuando como obstáculo al progreso del
tratamiento.

Por ejemplo: hay una paciente que está en terapia por su mal manejo de la rabia y forma agresiva de
tratar a los demás. En vez de explorar lo que le ocurre en los momentos en que surge esa rabia, el
terapeuta “engancha” sin darse cuenta con su propia historia de tener una madre agresiva, tomando
de forma personal las actitudes de la paciente y respondiendo con defensividad y confrontación en
vez de empatía y comprensión.

Uno de los principales aportes post-freudianos fue el de Reich (1949), quien planteó que la Resistencia a
experimentar ciertas experiencias dolorosas no se manifestaba sólo en los actos puntuales que observó
Freud (ej: faltar a sesiones, “olvidar” hechos relevantes, no cumplir la regla de asociar libremente en
sesión). Él observó que muchos pacientes llevaban tantos años evitando ciertas experiencias que esto se
expresaba en su “forma de ser” o “carácter” más global. Y no contento con esto, Reich planteó que estas
formas de ser se manifestaban corporal y fisiológicamente y no solo a nivel mental o “psíquico”.
 Por ejemplo: Agustín es un paciente que quiere superar su depresión. Vemos que ésta tiene relación
con que siempre se posterga por los demás y no da espacio a sus necesidades y bienestar. Esto tiene
que ver con una infancia donde recibió duros malos tratos cada vez que intentó reclamar o ponerse
asertivo ante sus padres. Él aprendió que conectarse con su rabia y fortaleza era peligroso (traía
castigos y enfrentamientos contra sus padres, figuras poderosas y amenazantes para él como niño).
Esta evitación de la rabia y fortaleza no solo se manifiesta en las sesiones de terapia, sino en su “forma
de ser en general”. En cómo se relaciona con sus jefes en el trabajo, en cómo se vincula con su familia,
incluso en cómo pide productos en el supermercado. Asimismo, esto se puede observar en su cuerpo:
ligeramente encorvado, hombros hacia adentro, pecho encogido, ocupando poco espacio y como si
estuviera constantemente “agachando el moño”.

Por último, quiero presentar brevemente una visión más actualizada de lo que dicen algunos autores
psicoanalíticos sobre la Resistencia al Cambio. En un artículo un poco más reciente (en comparación con
los citados Freud y Reich, al menos), Messer (2002) plantea que la Resistencia no es un enemigo de la
terapia, sino que nos muestra la forma en que los pacientes se presentan y ocultan ante el mundo y ellos
mismos. Plantea que además de los tipos de Resistencia que propuso Freud, habría otros:

• La resistencia como forma de mostrar auto-suficiencia y auto-eficacia del paciente. Esto se

parece a la idea de “Reactancia” de Brehm (1966), que retomaremos al hablar de la Entrevista
Motivacional y los modelos relacionales.
• Como falta de empatía del terapeuta, lo que es más amplio que la idea de contra-transferencia
que ya mencionamos.
• Producto del temor a cambiar patrones conocidos de conducta (“más vale diablo conocido que
santo por conocer”). Esta explicación es muy usada por los terapeutas constructivistas.

Volveremos al Psicoanálisis cuando hablemos de las perspectivas Relacionales. Pero mientras tanto,
haremos un giro y mencionaremos los Modelos Cognitivos.

2.2 MODELOS CONDUCTUALES-COGNITIVOS

Las teorías conductuales y cognitivas han ampliado y cuestionado las teorías psicoanalíticas, ampliando
bastante la forma de entender la resistencia al cambio. En general, toman como señales de resistencia las
distintas conductas del paciente que obstaculizan las actividades y tareas terapéuticas (dentro o fuera de
la sesión). Sin embargo, hay bastante variedad. Para algunas autoras, la Resistencia es sinónimo de “no
cumplimiento” (ej: “¿por qué los pacientes no hacen lo que les pedimos que hagan?”) y se expresa cuando
las pacientes no hacen las tareas terapéuticas, malinterpretan las intervenciones del terapeuta o
responden “no sé” ante las preguntas (Newman, 2002b; Westra, 2011). Esta visión claramente
culpabiliza a los pacientes, y se contrapone a la postura de otros autores como Lazarus, quien afirma que
el concepto de Resistencia es una racionalización de los terapeutas para explicar los fracasos clínicos sin
asumir ninguna responsabilidad (Engle & Arkowitz, 2006).

En general, la visión actual es que la Resistencia se genera por diversos factores y no se atribuye
solamente al paciente:

• Creencias Irracionales, Disfuncionales o contra-terapéuticas: Las teorías cognitivas plantean que

las conductas y emociones derivan de creencias problemáticas, y la tarea de la terapia es
cuestionar estas creencias. Lo mismo ocurriría con las que producen la resistencia. Por ejemplo:
“soy pesimista pero no puedo cambiar mi personalidad”. Esa idea podría llevar a no realizar tareas
terapéuticas o mostrarse poco colaborativo con el proceso de cambio, por una sensación de
 desesperanza del paciente. La terapia debe identificar la creencia problemática, examinarla y
cuestionarla de acuerdo a la evidencia de la vida de la persona.
• Aspectos externos, como errores o factores del terapeuta, problemas del modelo de
intervención, etc.
• Falta de habilidades: A veces los pacientes parecen resistirse al cambio porque no tienen
desarrolladas las habilidades necesarias para llevar a cabo el cambio.

Como este último punto (falta de habilidades) es novedoso respecto a la visión psicoanalítica clásica2,
voy a ilustrarlo con un ejemplo:

Carolina es una paciente que quiere superar su dependencia afectiva con su pareja. Aunque la
relación le parece tóxica, se deprime muchísimo si se separan y eso la hace volver siempre. En sesión,
buscamos explorar lo que le ocurre en esos momentos de depresión, pero cada vez que lo intentamos,
Carolina se desconecta del ejercicio, dice que no siente nada y que solo quiere dejar de sentirse así. Al
supervisar el caso, me doy cuenta de que Carolina en este momento tiene una baja capacidad de
identificar y tolerar sus propias emociones, por lo que le es sumamente difícil concentrarse por varios
minutos en lo que siente, más aún si son emociones extremadamente dolorosas. Entonces, su
“resistencia” es porque le estoy pidiendo que haga algo que no puede hacer, dados sus recursos
actuales.

Los modelos cognitivos clásicos de Ellis y Beck enfatizaban las creencias irracionales, sin embargo, en los
años posteriores la idea de “creencia” ha sido gradualmente reemplazada por la de “esquema”, para
enfatizar que no es algo solamente racional y consciente, sino que tiene elementos emocionales y
conductuales (Engle & Arkowitz, 2006). Además, muchos autores cognitivos modernos han ido
transitando hacia visiones constructivistas (ej Newman, 2002; Mahoney)

Aunque hemos mencionado los modelos cognitivos, no hay que olvidar la perspectiva puramente
conductual. Desde ésta, se concibe la Resistencia al Cambio como producto de estímulos y refuerzos
inadecuados: Esto amplía mucho la idea de “beneficio secundario” al explorar los diversos factores
ambientales que pudieron producir o mantener el comportamiento “anti-terapéutico”. A esto se le llama
análisis funcional. Por ejemplo, se puede observar que hay efectos no deseados si se logra el cambio de
comportamiento, estímulos que no lo facilitan, y/o estándares de desempeño demasiado altos que
terminan des-estimulando el cambio. Este tipo de análisis se ve muchísimo en los modelos de cambio de
hábitos. Por ejemplo:

Marcela quiere cambiar su alimentación. Al hacer un análisis en detalle, observamos que su casa está
llena de estímulos que le gatillan el deseo de comer comida chatarra y comer en grandes cantidades
(ej: comida poco saludable muy disponible y a la vista, platos grandes, cerveza y vino siempre en la
mesa, y además su madre cocina pasteles constantemente). Además, vemos que un efecto directo de
cambiar su dieta es que duplica su carga de trabajo doméstico, dado que ahora debe cocinar
especialmente para ella, además de cocinar para el resto de su familia. Finalmente, observamos que
su meta (estándar de desempeño) es sumamente alta, lo que la descorazona: ella espera hacer un
cambio radical, abandonar los dulces y carbohidratos procesados y verse atlética como su prima que
es deportista profesional.

2 Autores neo-freudianos como Balint también han resaltado el rol de los recursos psicológicos del paciente, y no sólo de sus

conflictos psíquicos. Pero este libro ya es suficientemente largo sin incluir todos esos autores, así que quedarán fuera.
Otro de los principales aportes de los autores cognitivos es la variedad de técnicas y estrategias de
intervención que proponen para abordar la resistencia al cambio. Por ejemplo, Newman (2002b) plantea
algunas estrategias:

• Psicoeducar al paciente sobre la terapia y sus métodos.

• Usar el dialogo socrático con la paciente.
• Dar alternativas y posibilidades de elección al paciente, potenciando su autonomía.
• Revisar los pro y contra del cambio.
• Empatizar con la resistencia del paciente.
• Discutir explícitamente nuestra comprensión de los problemas de la paciente con ella.
• “Hablar el lenguaje” del paciente.
• Maximizar la auto-determinación del paciente.
• Gentilmente insistir cuando el paciente está “estancado”.

A nivel de limitaciones, se ha visto que muchas veces las resistencias no son fácilmente reportables o
debatibles a nivel consciente y racional, sino que están a nivel implícito / inconsciente (y no sólo eso, sino
que puede haber un gran esfuerzo porque sigan fuera de la consciencia, cuando se asocian a experiencias
muy dolorosas). Por otro lado, hay una tendencia de los terapeutas cognitivo-conductuales a “empujar”
e insistir en la postura PRO cambio cuando observan resistencia (por ejemplo, ver Newman, 2002). Ante
esto, algunos autores proponen integrar estrategias de la Entrevista Motivacional cuando se observan
indicadores de ambivalencia en sesiones de Terapia Cognitivo-Conductual (Westra, Constantino &
Anthony, 2016). En unas páginas más profundizaremos en este enfoque.

2.3 MODELOS CONSTRUCTIVISTAS

Algunas teorías constructivistas surgen como evolución de los modelos cognitivos (ej: la teoría Post-
Racionalista de Guidano, o la teoría constructivista de Mahoney), mientras que otros vienen desde otras
raíces muy distintas (como el constructivismo de Watzlawick). Acá me centraré solo en los principales
aportes hacia la comprensión de la resistencia.

La idea principal que plantean es que la Resistencia no se opone al Cambio ni tiene que ver con elementos
dolorosos que deben permanecer reprimidos, sino que es un elemento constitutivo de los procesos de
cambio. Sería, entonces, una forma de proteger la propia construcción de la realidad: la forma que todos
tenemos de percibir y organizar el mundo (Frankel & Levitt, 2006). Visto desde esta perspectiva,
podemos pensar en lo desestabilizador que puede ser para alguien cambiar su forma de entender el
mundo y a sí mismo, incluso si esa “construcción de mundo” le trae problemas. Sería como enfrentarse a
un mundo totalmente nuevo, como viajar a un país extranjero donde no conocemos las costumbres, el
idioma o las normas. También proponen que los cambios que son más resistidos son los que tienen que
ver con la propia identidad de la persona. La resistencia se vería como una forma de proteger el propio
autoconcepto y sentido de continuidad del Self.

Ante esto, proponen que la terapeuta sea empática con la resistencia y miedos al cambio, respetando la
necesidad de ir “a su propio ritmo” del paciente, y valorando el deseo de proteger las conductas y
patrones actuales, aunque sean “disfuncionales”.

Por ejemplo, Jaime es un paciente que se siente solo y aburrido en su vida. Quiere vincularse más con
sus amigos y poder tener relaciones de pareja, ya que hace muchos años que está soltero. Vemos que
él sufrió varias situaciones de maltrato y vulneración cuando niño y no fue adecuadamente protegido
por su familia. Ante esto, aprendió a no confiar en los demás y poner una barrera protectora o
 “escudo” para mantener a los demás siempre a una distancia segura. Durante la terapia, trabajamos
con este “escudo protector” como si fuera un personaje que lo ha cuidado por muchos años,
agradeciéndole por su labor y acordando que se mantendrá siempre cerca de Jorge y nunca lo
abandonará, pero cambiará su rol para permitirle acercarse a los demás cuando éstos sean
confiables. Un elemento importante del cambio fue ser muy cuidadosos en seguir el ritmo de Jorge y
no apurar el cambio, valorando explícitamente su parte “resistente” e invitándolo a explorar muy de
a poco el cambio, como si fuera un territorio desconocido que de a poco se va volviendo más familiar
y cómodo.

Un modelo constructivista que aporta un concepto clave para nuestro trabajo es la Teoría de los
Constructos Personales de George Kelly (Winter, 1992). Esta teoría ha mostrado que en muchos casos
de problemas crónicos o de larga data, éstos están asociados con características positivas que
definen la identidad del paciente. Por lo tanto, su resistencia no sería solamente por un miedo general
a los cambios bruscos y a desestabilizar su construcción de mundo, y por lo tanto no basta con “ir
despacio” o evitar cambios bruscos en la construcción de mundo del cliente. En estos casos, la persona
desea un cambio, pero ese mismo cambio está asociado a ser de una manera que ella no quiere ser
(aunque esta asociación no sea consciente en un inicio). A esto, los autores le llaman dilema implicativo
(Feixas et al, 2016).

Por ejemplo, Marcela (la misma del ejemplo anterior) quiere cambiar su alimentación, pero cada vez
que logra mejorar su dieta, algo ocurre que desiste a los pocos días. Hacemos un ejercicio de
visualizar cómo es alguien que logra hacer estos cambios. Ella imagina una persona rígida, limitada,
no libre. Le pregunto si la libertad es importante para ella y me cuenta lo mucho que ha tenido que
luchar en su vida para poder hacer lo que quiere y librarse de las imposiciones de su familia y ex
pareja. Ahora se da cuenta que el cambiar su dieta y comer solo cosas familiares está asociado para
ella a dejar de ser libre y autónoma, y no solamente a ser sana y quererse.

2.4 ENTREVISTA MOTIVACIONAL

La Entrevista Motivacional es un modelo derivado de la Teoría de Etapas del Cambio de Prochaska &
Diclemente. Toma elementos de la Terapia Centrada en el Cliente de Rogers y también de la orientación
a la tarea de las Terapias Cognitivo-Conductuales. Busca fomentar la motivación intrínseca de los
pacientes hacia el cambio, con un foco en explorar y resolver la ambivalencia. Por esto, es especialmente
útil con clientes en la etapa de “Contemplación”, o sea, que quieren cambiar, pero presentan ambivalencia
frente al cambio y eso los mantiene estancados (Moyers & Rollnick, 2002). Se ha usado muchísimo en el
entrenamiento de profesionales de la salud para ayudarles en su rol de apoyar a pacientes a implementar
cambios en sus hábitos de autocuidado. En el ámbito de la psicoterapia también se ha usado como “fase
de preparación”, antes de empezar las sesiones propiamente tales, para ayudar a que los clientes tengan
motivación al cambio y presenten una actitud menos resistente. Recientemente se ha usado integrada
con terapias cognitivo-conductuales, en “momentos de ambivalencia”, tal como mencioné antes (Westra,
Constantino & Anthony, 2016).

Su visión de la ambivalencia y resistencia al cambio se centra en lo siguiente (Moyers & Rollnick, 2002):

• Al igual que los modelos relacionales, afirma que la resistencia es producto de la interacción
entre paciente y terapeuta. El paciente trae a la sesión cierto nivel de resistencia y la terapeuta
puede aumentarla o disminuirla, de acuerdo a su reacción (si toma una postura directiva o
confrontativa de “luchar contra la resistencia” o usa la estrategia de “rodar con la resistencia”).
 • De parte de los pacientes, se enfoca en la Resistencia que tiene que ver con la Reactancia
(necesidad de sentirme libre y auto-determinado que me hace oponerme al control y dirección
de otros, incluídos los terapeutas).
• Ve la Resistencia como algo natural en los procesos de cambiar comportamientos complejos, no
algo patológico.

A nivel de intervención, propone algunos principios básicos como Expresar empatía y comprensión y
Apoyar la auto-eficacia del cliente. Sin embargo, hay 3 elementos que me parecen especialmente útiles
y los destacaré:

1. ”Rodar con la Resistencia”: Este es el principio fundamental de su enfoque ante la resistencia

al cambio, y el más usado cuando se integra con otros modelos (Westra & Norouzian, 2018).
Toma la idea del Aikido de “esquivar” la resistencia en vez de confrontarla directamente. Implica
empatizar con la dificultad, y tomar una postura reflexiva o de “abogado del diablo” más que
insistir en los cambios (ej: asumir la postura ANTI cambio y preguntar al paciente cuáles serían
los PRO del cambio). Incluso se plantea la necesidad de respetar la decisión del paciente en los
casos en que decida no cambiar un comportamiento problemático. Además, los autores dicen
que los terapeutas deben tener interés en que la persona cambie (especialmente cuando su
comportamiento actual le produce daño a ella u otras personas), pero no estar demasiado
comprometido con el resultado, sino tomar una postura un poco neutra. Si estamos demasiado
deseosos de que la paciente cambie, sin darnos cuenta podemos asumir una postura insistente
o coercitiva y generaremos resistencia.
2. Desarrollar discrepancia entre los valores profundos del paciente y su comportamiento
actual: Esto significa indagar en lo que más le importa a la paciente, sus valores profundos sobre
cómo quiere vivir y lo que es bueno. Luego, separar la conducta de la persona (“la persona es la
persona, y el problema es el problema”) y ayudarla a notar cómo su conducta está afectando
positiva o negativamente sus metas y valores personales. Para mi gusto, esta estrategia es útil
cuando una persona está en fase de pre-contemplación y no se está cuestionando su
comportamiento, pero hay que tener cuidado al usarla, ya que muchas personas llegan a terapia
muy conscientes de que su comportamiento va en contra de sus valores y si le resaltamos este
punto sentirán que se lo estamos refregando en la cara y nos verán como juzgadores y críticos.
Esto iría en contra del “espíritu de la entrevista motivacional”, que enfatiza un tipo de relación
basada en la empatía y colaboración.
3. Balanza Decisional: Además de “rodar con la resistencia”, ante la ambivalencia se usa esta
herramienta propuesta por Janis & Mann para evaluar los “PRO y CONTRA” del cambio (1977).
Originalmente el modelo incluía 4 dimensiones, las primeras más concretas y las otras
apuntando a aspectos más subjetivos: (1) beneficios y pérdidas utilitarias para la persona; (2)
beneficios y pérdidas utilitarias para los demás; (3) auto-aprobación o desaprobación; (4)
aprobación o desaprobación de otros significativos. Sin embargo, el uso actual de esta
herramienta no suele distinguir estas dimensiones y solo se enfoca en analizar los PRO y
CONTRA de cambiar y no cambiar la conducta problemática.

Westra & Nourizian (2018) dan un excelente ejemplo que reproduciré acá. En él, las autoras analizan una
breve interacción entre un terapeuta (T) y un cliente (C) que se siente culpable por llegar tarde a clases.
El terapeuta trata de cuestionar la creencia de que “llegar tarde es algo terrible y me hace un mal alumno”,
porque percibe que su paciente está siendo demasiado severo con él mismo. Veamos qué ocurre:

T: Entonces incluso si alguien llega tarde de vez en cuando, ¿está mal?

 C: … no sé. Quizás una vez en el semestre. A veces hay contratiempos, ¿verdad? Pero no sé. Creo que
es como lo veo yo.
T: ¿Y todos los demás lo ven así?

C: [Sarcásticamente] Parece que no. Los demás llegan tarde todo el tiempo.

T: ¿Y les afecta sus notas o…?

C: ¡Pero molesta a los demás! Sabes…

T: Seguro. No estoy diciendo que llegar tarde sea algo bueno. ¿Pero es tan malo como para gastar
tanta energía y tiempo preocupándote de eso?

C: Hmmm

T: Entonces es como pensar en los pro y contra (de preocuparse tanto por llegar tarde).

En este ejemplo se puede ver claramente como el terapeuta insiste en cuestionar la conducta de excesiva
preocupación y culpa del paciente, y éste primero muestra desacuerdo y luego se queda en silencio,
mostrando un tipo de resistencia “pasiva” o de “retraimiento”. El terapeuta insistió y confrontó en vez de
“rodar con la resistencia” y empatizar. Veamos cómo lo podría haber hecho distinto. Luego de notar que
el paciente está mostrando “resistencia” y no quiere bajarle el perfil al llegar tarde, las autoras proponen
distintas alternativas de respuesta del terapeuta:

T: Suena a que llegar tarde es muy importante para ti. ¿Me puedes contar más?

O…

T: Es fácil para alguien como yo decir “llegar tarde no debería ser un tema tan terrible”, pero si te
escucho bien, para ti sí es algo importante. ¿Me puedes hablar desde esa parte tuya que dice “no
puedo aceptar esto y bajarle el perfil”?

O…

T: Parece como si hubiera una pequeña parte tuya que piensa que puede estar OK preocuparte menos
por llegar tarde, pero otra parte más grande dice “para, no insistas”. Y quiero asegurarte que sólo tú
decidirás lo que te hace sentido o no de aferrarte a la idea de que llegar tarde es terrible. ¿Te hace
sentido?

O…

T: Parece que hay razones importantes que te llevan a insistir en llegar a tiempo. Quizás lo pasaste
mal por llegar tarde en el pasado. ¿Si? ¿Me puedes contar más sobre esto?

La Entrevista Motivacional propone que la Resistencia depende mucho de cómo se da la interacción entre
Paciente y Terapeuta. Los modelos que veremos a continuación desarrollan mucho más estas ideas.

2.5 MODELOS SISTÉMICO-RELACIONALES

Acá agrupamos una serie de teorías y autores que plantean el debate de si se entenderá la resistencia al
cambio como un fenómeno intra-psíquico (propio del paciente) o relacional (propio de la interacción
entre paciente y terapeuta). Tradicionalmente, ésta se ha conceptualizado como algo propio del
paciente, producto de su temor al cambio, evitación de experiencias dolorosas, creencias irracionales,
etc. (Cowan & Presbury, 2000). Esta interpretación ha llevado a referirse a los pacientes “resistentes” de
múltiples formas que rozan lo peyorativo, como “oposicionistas”, “intratables”, “difíciles”, “barracudas”,
“demandantes”, “rechazantes de la ayuda”, o “no obedientes” (Beutler, Moleiro, & Talebi, 2002; Herrera
et al., 2009). Como afirman Cowan & Presbury, “la tradicional forma de explicar [la resistencia] ha sido
un ejercicio de culpar al cliente y no muy revelador de cómo trabajarla o resolverla” (2000, p. 413).

Ante esto, diversos autores, desde la psicoterapia (Aviram et al., 2016; Beutler et al., 2001; Cowan &
Presbury, 2000; Wachtel, 1999) y la psicología de la salud (Christensen, 2000) han desafiado el
paradigma intra-psíquico, argumentando que la resistencia debe entenderse como una cualidad
emergente relacional, no como un fenómeno individual “alojado” en el paciente. Esto significa que la
resistencia y no adherencia son productos de la interacción paciente-contexto, y no deberían ser
analizadas fuera de ese contexto o interacción. Esto implica que, por ejemplo, un paciente puede aparecer
resistente ante un terapeuta con un estilo directivo, pero mostrarse cooperador ante un terapeuta con
un estilo no directivo (o viceversa) (Wachtel, 1996).

Todo lo anterior pone de relieve el manejo de la ambivalencia y resistencia de parte del terapeuta, que
sin darse cuenta puede estar contribuyendo activamente a que aparezca el fenómeno. Esto es
especialmente importante dado que se ha visto que el manejo de la resistencia es un desafío para muchos
psicoterapeutas, llevando a que el paciente abandone prematuramente la psicoterapia y al fracaso de los
procesos de cambio (Aviram et al., 2016; Bischoff & Tracey, 1995).

Vamos a describir brevemente algunos de los modelos principales y sus aportes:

2.5.1 TEORÍAS SISTÉMICO-FAMILIARES

Los primeros modelos sistémicos (ej: Minuchin 1998; Selvini-Palazzoli, Boscolo & Cecchin 1985)
empezaron a ver el síntoma del paciente como parte de una red de interacciones mayor, que era la
estructura familiar. En ese contexto, observaron que a veces el síntoma cumplía una función en la
mantención de la homeostasis familiar, y el sistema generaba resistencia a cambiarlo,
precisamente para proteger su estructura. Esta era una nueva faceta del viejo concepto de función del
síntoma.

Un ejemplo típico: Antonio, de 24 años, llega a la consulta y cuenta que no logra salir adelante y se
siente mal porque sus ex compañeros están avanzando en sus carreras y su vida mientras él sigue sin
poder terminar sus estudios y sin muchas proyecciones. La terapeuta, de enfoque familiar, quiere
conocer sus relaciones cercanas y cita a su madre y hermana mayor. Cuentan que la hermana es
exitosa, tiene su pareja, hace años se fue de la casa y está pensando en embarazarse. La madre de
Antonio está divorciada y su ex esposo hace más de 10 años que se fue de forma abrupta y nunca más
volvió. Explorando en la dinámica familiar, se observa una relación muy cercana y conflictiva entre
Antonio y su madre. Profundizando en qué ocurriría si Antonio logra salir adelante, terminar sus
estudios e independizarse, surge de pronto un gran temor y culpa: su madre quedaría ahora
absolutamente sola y se terminaría de desarmar la familia. Esto genera terror y desazón, a pesar de
que al paralelamente se observa un deseo genuino de que Antonio progrese en su vida.

2.5.2 MODELOS ESTRATÉGICOS

Otro aporte sistémico a la comprensión de la Resistencia fue el de Watzlawick y otros autores del Mental
Research Institute de Palo Alto (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1989; Watzlawick, Weakland & Fisch,
1985). Ellos también parten del supuesto de que el síntoma es parte de una red de interacciones, pero en
 vez de usar la Teoría de Sistemas como paradigma y
aplicarlo a la familia, se basan en la Cibernética de Primer
Orden (con sus sistemas circulares de retroalimentación
positiva y negativa) y la aplican a las interacciones
alrededor del síntoma, no necesariamente familiares.
Trataré de explicarlo brevemente para que se entienda.

Ellos observan que cuando hay un síntoma que dura algún tiempo, casi siempre hay “intentos de
solución”: las formas en que la misma paciente y los demás tratan de solucionar o manejar ese síntoma.
Como su perspectiva es sistémica, entienden la relación entre “síntoma” y “soluciones intentadas” como
circular, no lineal.

Entonces, la relación causal no sería: Síntoma -> Soluciones Intentadas

En cambio, se explicaría mejor así: Síntoma -> Soluciones Intentadas -> Síntoma -> Soluciones
Intentadas -> etc…

O sea, el síntoma hace que las personas apliquen las soluciones intentadas y a su vez, estas soluciones
intentadas mantienen el síntoma. Esto significa que la Resistencia al Cambio tiene que ver,
paradójicamente, con las formas en que la persona (y familia, y terapeuta, etc) han estado tratando de
superarla.

Continuemos con el ejemplo de Antonio: Su madre se queja de que él no crece y toda la carga que
significa eso para ella. Desde esta perspectiva no nos centraremos en la función homeostática
(proteger el status quo familiar) de los síntomas. En cambio, indagaremos en cómo es esa carga y
qué significa exactamente. Observamos que su madre constantemente tiene que hacer cosas por él,
desde despertarlo para que no olvide sus clases o tareas a avisarle a sus amigos cuando debe faltar a
compromisos. Además, debe cocinar, lavarle y hacer todas las funciones domésticas, ya que Antonio
es demasiado desordenado y flojo. En la terapia se muestra cómo todo el esfuerzo que pone ella, sin
darse cuenta, permite que Antonio siga actuando igual: han adquirido roles perfectamente
complementarios y ambos forman parte de un patrón co-dependiente. Al notar esto, la terapia se
centra en formas en que la madre de Antonio puede cambiar radicalmente sus “soluciones
intentadas” para romper ese patrón que está manteniendo la conducta de Antonio.

Otro ejemplo, esta vez individual en vez de familiar: Matías llega por problemas de eyaculación
precoz. En sesión cuenta que se siente muy avergonzado y asustado cada vez que va a tener sexo, por
lo que trata con todas sus fuerzas de “aguantar” lo más posible, para evitar un nuevo bochorno.
Analizando la situación, se dan cuenta que su miedo y esfuerzo por controlarse lo dejan en un estado
de tensión muy alta que impide su funcionamiento sexual normal, e incluso contraen sus músculos
acelerando la eyaculación e impidiendo el placer sexual.

Aparte de su comprensión de los síntomas como parte de un patrón relacional circular, estos modelos
aportan un par de estrategias de intervención muy útiles para trabajar con la resistencia: Las
Intervenciones Paradójicas y la “Utilización” de la Resistencia:

Intervenciones paradójicas: Este tipo de intervención es en general complicada y delicada de usar (¡no
para principiantes!), pero resulta altamente recomendable especialmente en casos de pacientes que
presentan alta reactancia. Busca romper el patrón síntoma <-> soluciones intentadas haciendo que la
persona, de alguna forma, intente aumentar el síntoma en vez de evitarlo. La lógica es que así, la persona
haría algo opuesto a su solución intentada habitual y eso rompería el patrón relacional que sostiene el
síntoma. Por ejemplo, en el caso de Antonio se podría buscar que su madre empezara a olvidar
despertarlo, lo invitara a ver tele en vez de estudiar y asumiera un comportamiento opuesto al anterior.
Sin embargo, estas intervenciones son complejas y escapa mi intención en este capítulo desarrollarlas
más. Para eso pueden ver los textos clásicos de Fisch, Weakland & Segal (1984) o Papp (1980).

“Utilización de la Resistencia”: Esta estrategia fue desarrollada por el gran hipnoterapeuta Milton
Erickson, y posteriormente sistematizada por sus seguidores (Nardone & Watzlawick, 1995; Watzlawick,
1994). La idea viene de su experiencia con la inducción hipnótica, en la que las reacciones del
hipnotizante, aunque fueran contrarias a la sugestión, eran integradas y usadas para profundizar el
trance. Aplicado a la resistencia, esto tiene algún parecido a la idea de rodar con la resistencia de la
Entrevista Motivacional, pero va más allá. Plantea tomar las actitudes, creencias o conductas que se
oponen al cambio y, en vez de debatirlos o tratar de refutarlos, usarlos a favor del tratamiento.
Volvamos al caso de Antonio como ejemplo:

Imaginemos que su madre se resiste a cambiar su actitud “sobreprotectora” con su hijo. En vez de
discutir con ella y cuestionar su forma de relacionarse con él, podemos “utilizar” su sobreprotección.
Por ejemplo, podríamos validar su deseo de cuidar a su hijo y valorar todo lo que ella ha hecho. Luego
podemos conversar sobre cómo una madre cuida a un bebé, luego cómo cuida a un niño preescolar,
luego cómo se cuida a un niño escolar, y así llegando a la adultez. Podemos rematar con que su hijo
realmente está mal y necesita su ayuda y cuidados, de una forma nueva y desafiante pero que
confiamos en que ella podrá hacer este nuevo esfuerzo por él.

2.5.3 TERAPIA CENTRADA EN LAS SOLUCIONES

Este enfoque terapéutico fue desarrollado por de Shazer y otros, que vinieron de la tradición sistémico-
familiar, pero se nutrieron mucho del trabajo de Milton Erickson. Ellos plantearon 3 ideas útiles para
comprender la resistencia:

• Observar la motivación al cambio del paciente respecto del problema que quiere trabajar
la terapeuta: En función de la motivación al cambio del cliente, de Shazer (1988) propone los
términos de cliente visitante (inicia la terapia sin percibir un problema ni considerarse parte de
la solución), cliente demandante (percibe un problema, pero no se considera parte de la solución)
y cliente comprador (percibe un problema y está dispuesto a trabajar activamente en
solucionarlo). Esta conceptualización se complementa con el modelo de Etapas del Cambio de
Prochaska (Proshaska & DiClemente, 1983). Estos conceptos ayudan a visibilizar cuando los
problemas de resistencia tienen que ver con una baja motivación al cambio o percepción del
problema de parte de nuestro cliente.
• ”Muerte de la Resistencia”: El mismo de Shazer (1984) publicó un famoso trabajo en que
proponía dar por enterrado el concepto de resistencia y reemplazarlo por “cooperancia”. Su
argumento era que la Resistencia se basa en la idea de que los sistemas son cerrados y su
principal función es mantener la homeostasis y resistirse al cambio (conceptos propios de la
corriente de pensamiento llamada “Cibernética de Primer Orden”, de donde surgieron los
primeros modelos sistémicos). Este énfasis en la homeostasis hace que el terapeuta no se dé
cuenta de todos los cambios que cotidianamente ocurren en un sistema (tal como se plantea en
la “Segunda Cibernética” de Maruyama, que plantea que un sistema con el estímulo correcto
genera feedback positivo que amplía las desviaciones del sistema, generando cambio, poniendo
el foco en el caos y complejidad más que en la homeostasis). En concreto, la terapeuta más que
 observar las tendencias a resistir el cambio, debería observar los pequeños cambios que ya se
están dando y tratar de amplificarlos.
• Crítica a la tendencia patologizadora de los terapeutas: Los autores de este modelo en
general plantean el peligro de tildar a los pacientes de “resistentes” y “difíciles”. Dicen que puede
generar profecías auto-cumplidoras y no ayuda a mejorar la cooperación terapéutica. Proponen
que, en vez de eso, observemos los valores y metas que sí importan a los pacientes y trabajemos
con eso, en vez de tratar de imponer nuestros métodos preferidos o lo que nosotros creemos que
es bueno para ellos.

Por ejemplo: Al escribir estos párrafos, pienso en un paciente “resistente” que no se involucra
profundamente en los ejercicios que le propongo, me cuestiona bastante el sentido de lo que hacemos
y avanza, pero lento. Me doy cuenta de que he intentado una y otra vez aplicar las técnicas y
herramientas que me resultan en general más efectivas (ejercicios Gestálticos y de contacto
emocional), pero él me ha dicho que no le acomodan las técnicas de imaginación y en general le
cuesta hablarme de sus emociones. Reflexionando, pienso que quizás debo escuchar más lo que a él
le importa, lo que a él le acomoda y cómo él mismo me está transmitiendo que le ayudaría que fuera
nuestro trabajo.

Antes de pasar a los otros modelos, es importante decir que tal vez es exagerado decir que “la resistencia
ha muerto”, pero sí es esencial observar nuestra relación con nuestros pacientes y cómo estamos co-
construyendo o imponiendo las metas y métodos de la terapia. De esta forma, podemos evitar lo que
denunció Erickson cuando dijo que “muchos psicoterapeutas te invitan a comer y luego te dicen qué
debes pedir” (en Cowan & Presbury, 2000).

2.5.4 MODELOS INTERACCIONALES

Diversos autores desde esta perspectiva plantean que la resistencia no es algo “objetivo” (medible por
un observador externo, imparcial) ni alojado en el paciente, sino que es una co-construcción donde los
terapeutas contribuyen a través de sus acciones o inacciones (Ford, Ford & D’Amelio, 2008; Van Denburg
& Kiesler, 2002).

Como mencionamos en la sección sobre Entrevista Motivacional, uno de los factores más estudiados es la
directividad de los terapeutas, observándose que -en general- una conducta directiva del terapeuta
tiende a asociarse con mayor resistencia del paciente (ej: Bischoff & Tracey, 1995). Sin embargo, sería un
error afirmar que la directividad del terapeuta aumenta la resistencia del paciente (una explicación de
causalidad lineal no sistémica). Es más preciso decir que cuando un paciente se muestra reactante
(oposicionista, rebelde, protegiendo su autonomía), la conducta directiva no encaja o no se ajusta bien. Al
contrario, con pacientes que se muestran de entrada confiados, cooperativos y abiertos a las sugerencias
(o sea, con baja reactancia), la conducta directiva de la terapeuta sí encaja o se ajusta, bajando la
resistencia al cambio. Entonces, el énfasis no se pone en la conducta del paciente o del terapeuta, sino en
la interacción o ajuste entre ambas (Herrera, 2013; Beutler & Clarkin, 1990; Christensen, 2004, etc.).

Esto es muy relevante porque los últimos años, tanto en el ámbito psicológico como médico, se ha
criticado mucho la postura vertical y autoritaria de los terapeutas, proponiendo siempre una relación
horizontal con las pacientes. Esto puede ser bueno muchas veces, pero no siempre, dado que muchos
pacientes se ajustan mejor a relaciones benignas pero verticales e incluso pueden experimentar un
terapeuta no-directivo como “abandonador” o negligente (Herrera, 2013). A partir de esto es que se ha
ido desarrollando la idea de evaluar la reactancia y preferencias de los pacientes respecto a la toma de
decisiones.
El modelo más conocido que aborda esto es el de eclecticismo-sistemático de Larry Beutler, que muestra
cierto tipo de terapias calzan mejor con ciertos estilos de las pacientes:

• Pacientes más reactantes: Terapias paradójicas (que utilizan la resistencia para promover el
cambio, al estilo de Milton Erickson), o también las no-directivas (que no provocan más
resistencia al respetar mucho la autonomía de la paciente).
• Pacientes menos reactantes: Terapias más directivas que orientan más a la paciente.

A continuación, se presentan dos viñetas clínicas para ilustrar esto en pacientes con hipertensión
(seleccionadas de mi investigación doctoral)⁠:

Olga, 78 años. Ella siempre ha sido una mujer independiente y que se ha hecho cargo de su hija y
nietos. Trabajó como profesora y luego fiscalizadora de calidad de liceos públicos hasta retirarse a
los 65 años. Luego se ha dedicado a ser dueña de casa y cocinar para su familia. Siempre ha tenido
buena salud y se preocupa mucho de su alimentación y ejercicio. Fue diagnosticada con HTA hace un
año y según sus palabras:

“al inicio estaba muy rebelde a esto, me chocaba el tener que estar esclavizada a los medicamentos…
con el primer doctor no nos llevamos bien porque él me decía que tenía que hacer esto y esto otro y
no me escuchaba, y yo no encuentro que eso esté bien, porque el médico te conoce parcialmente en
cambio uno se conoce bastante bien. Así que dejé a ese doctor”

Sara, 52 años. Ella es una mujer muy sociable que, luego de que sus hijos dejaran de depender
económicamente de ella, aceptó de buen agrado el dedicarse a labores domésticas y dejar que su
marido tome el rol de proveedor económico. Respecto de la hipertensión, relata experiencias
contrastantes con dos médicos:

“El primero me daba la impresión de que no se preocupaba por mí. Yo le contaba que se me olvidaban
los remedios, y que me costaba la dieta, pero era como si no le importara. Lo único que hacía era
repetirme los peligros de la hipertensión, puras cosas que yo ya sabía.”

“Ahora no, ahora es distinto, la doctora está súper contenta conmigo. Es que ella es distinta a la
anterior, cuando a ella yo le conté los problemas que tenía con las indicaciones que me dio, ¡me retó
bien retada! Y eso como que me hizo despertar y darme cuenta de que tenía que tomarme en serio la
enfermedad.”

Comentario: Los casos de Olga y Sara ilustran cómo el estilo interaccional “directivo” del clínico tiene
efectos muy distintos según cómo interactúa con las características de personalidad del paciente. En el
caso de Olga, ella se sintió coartada en su libertad (algo que, para ella, siendo una mujer independiente,
era muy importante), con lo que abandonar su tratamiento (con ese doctor) fue la mejor forma de
restaurar su sensación de autonomía. En el caso de Sara, ella significaba la actitud poco directiva de su
doctor inicial como desinterés, a diferencia de la actitud directiva de la segunda profesional, que
experimentó como muestra de preocupación y recibió de buena forma.

Además, se puede apreciar que para Olga la posición del médico respecto de ella (“el médico te conoce
parcialmente en cambio uno se conoce bastante bien”) era muy distinta a la de Sara (“la doctora está
súper contenta conmigo”).
2.5.5 PSICOANÁLISIS RELACIONAL E INTERSUBJETIVO
Muchos psicoanalistan han dado un “giro” las últimas décadas hacia modelos relacionales y no intra-
psíquicos (ej: Stolorow & Atwood, 1992; Stern et al, 1998). Éstos, además de compartir la idea básica de
que la Resistencia es un producto emergente de la interacción entre paciente y terapeuta, aportan la idea
de observar los patrones y esquemas relacionales implícitos de los pacientes (y terapeutas). El supuesto
es que muchos momentos de impasse en la terapia se producen porque los terapeutas “enganchamos” o
participamos sin darnos cuenta en esos patrones relacionales disfuncionales de las pacientes (Safran &
Muran, 1996). Esto lo abordaremos y ejemplificaremos usando un concepto muy estudiado: Las
rupturas de la alianza, desarrollado por Safran y Muran.

Estos autores toman elementos psicoanalíticos pero sus ideas son útiles para casi cualquier orientación.
Definen las rupturas como momentos en que se deteriora la alianza entre terapeuta y paciente, producto
de un problema en la negociación de las necesidades mutuas de agencia (individualidad, auto-
determinación… se parece un poco a la idea de reactancia) y vinculación (relacionarme con otros, sentir
apego, etc).

Las rupturas se observan a través de conductas de los pacientes, pero son producto de lo que ocurre a
nivel relacional. Existirían dos tipos prototípicos de rupturas:

(a) Retirada: cuando los pacientes se desenganchan de la terapia, de sus propias emociones o aspectos
del proceso, privilegiando sus necesidades de relación por sobre las de “agencia”. Por ejemplo, cuando
un paciente de repente responde con monosílabos o parece poco interesado. Acá la paciente se aleja del
terapeuta, o aleja una parte de su experiencia (mostrándose simpática y complaciente y ocultando su
rabia o molestia).

(b) Confrontación: cuando los pacientes expresan directamente rabia, hostilidad o insatisfacción con la
terapia o con algunos aspectos de ella, o buscando presionar/controlar a la terapeuta. En estos casos la
paciente se mueve en contra del terapeuta, favoreciendo sus necesidades de “agencia” por sobre la
relación. Por ejemplo, cuando una paciente reclama que la terapeuta no es competente o no se está
centrando en los problemas que quiere trabajar.

Además de visibilizar estas situaciones, los autores plantean estrategias clínicas para abordarlas. Éstas
se centran en explorar los esquemas y patrones emocionales problemáticos del paciente que están siendo
activados en sesión durante el dialogo terapéutico:

(a) En las rupturas de retirada el paciente estaría desconectándose de sus necesidades de agencia, por lo
que debemos ayudar a que pueda experimentar y expresar su asertividad de forma más directa,
transmitiendo que la relación terapéutica no corre peligro si muestra esa parte de su vivencia.

(b) En las rupturas de confrontación el paciente estaría desconectándose de sus necesidades de vínculo
y apego. Entonces, debemos ayudar a que, además de la rabia, pueda contactarse con la desilusión y dolor
por la falla del terapeuta, lo que implica poder expresar la vulnerabilidad y necesidad de ser cuidado.

En ambos casos la terapeuta debe mantener una postura abierta, no defensiva y reconocer sus errores.
Pero la gracia del concepto es que estos errores y rupturas pueden abrir la puerta para trabajar, en el
aquí-ahora de la sesión, esquemas emocionales y patrones relacionales importantes de los pacientes. En
este sentido, una ruptura bien trabajada puede dar paso a una profunda experiencia de cambio
terapéutico.
2.5.6 ESTUDIOS SOBRE ERRORES DE LOS TERAPEUTAS
Todos estos modelos relacionales han enfatizado que la Resistencia no es algo “del paciente” sino que
emerge de la relación paciente-terapeuta y depende mucho de la conducta y actitud de este último.
Algunos estudios exploran los errores más frecuentes que cometen los terapeutas, poniendo especial
énfasis en nuestras propias contribuciones a las dificultades terapéuticas, y que luego somos rápidos en
achacar a las “resistencias” de los pacientes.

Tratando de sintetizar distintas perspectivas sobre estos errores (Goldberg, 1990; Herrera & Araya,
2018; Kottler & Blau, 1989; Misch, 2000), podemos agruparlos en 5 categorías:

1. Interferencia de los propios conflictos no trabajados.

2. Expectativas irrealistas de éxito y competencia profesional instantánea. Creencia de que el éxito
depende de la correcta aplicación de la técnica y procedimientos aprendidos. Esto se aplica
especialmente a los terapeutas novatos (con pocos años de práctica clínica).
3. Exceso o falta de confianza en las propias capacidades, asumiendo toda la responsabilidad por
la “cura” del paciente.
4. Dificultades en el manejo de la relación y del trabajo con el “aquí y ahora” de la sesión. Esto
incluye errores de timing como impaciencia y “empujar” el proceso, y también el miedo a la
confrontación o a tocar temas difíciles con los pacientes.
5. Errores en el Diagnóstico: Especialmente estar buscando la patología, sobrediagnosticar
“resistencias” del paciente, o confundir la etiqueta diagnóstica con la persona.

2.6 MODELOS QUE HABLAN DE “PARTES” Y EXPLORAN EL CONFLICTO INTERNO

Estos modelos proponen que la Resistencia de los pacientes no es una manifestación de aspectos
irracionales o destructivos de la personalidad, sino una expresión de distintas partes, posiciones,
módulos o voces del self (Dimaggio & Stiles, 2007; Hermans, Kempen, & Van Loon, 1992; Honos-Webb
& Stiles, 1998). Explican la resistencia producto de la co-existencia de voces “pro” y “anti” cambio (estas
últimas muchas veces no conscientes). Afirman que, ante esta ambivalencia, no hay que buscar el dominio
de una parte del self sobre otra (por ejemplo, tratar de que “gane” la parte buena Pro-Cambio). Entonces,
el objetivo es ayudar a que la paciente acoja e integre estas partes rechazadas o des-apropiadas del self,
típicamente las voces Anti-Cambio o que promueven la resistencia (Arkowitz, 2002; Dimaggio & Stiles,
2007; Greenberg, Rice, & Elliott, 1996).

La idea de que la Resistencia es valiosa y debe ser escuchada no es nueva, ya que está presente desde
Freud. La diferencia es que estos modelos usan la metáfora de partes como si fueran personajes con los
que se puede dialogar, y que tienen sus propias experiencias, necesidades, visión de mundo y deseos
(Rowan, 2010). Entonces no es sólo que la Resistencia tiene una función, sino que representa un combate
interno entre personajes (PRO y ANTI cambio) ante el cual la terapeuta debe ocupar un rol de mediadora,
escuchando y empatizando con ambas partes.

En el caso del paciente que muestra ambivalencia al no adherir, se podría decir que en él hay una voz
explícita que desea adherir (la abordada por los clínicos y por los investigadores) y otra -generalmente
implícita- que no desea adherir, y que requiere ser escuchada también. Como afirma Arkowitz, “hay
razones para la resistencia que deben ser respetadas y comprendidas. […] Cuando las personas
erigen obstáculos para el cambio personal, lo hacen por razones que son válidas e importantes,
tanto si están disponibles para el darse cuenta consciente como si no lo están” (2002, p. 220).
Entonces, el combatir la “voz anti cambio” generaría resistencia, mientras que el acogerla abriría espacios
de cooperación (Ecker & Hulley, 1996; Frankel & Levitt, 2006). Si la conducta problema tiene una función
importante, debe ser satisfecha o acogida de alguna forma, o la paciente mostrará resistencia al cambio
para proteger ese propósito o necesidad. Veamos un ejemplo sencillo:

Rodrigo, 53 años, Diabetes tipo II. Él ha logrado manejar adecuadamente su diabetes, sin embargo,
no logra bajar suficientemente de peso, a pesar de haber intentado hacer dieta en numerosas
ocasiones, y haber mostrado una admirable fuerza de voluntad en otros ámbitos de su vida. Al
consultársele por la diabetes, él muestra claridad respecto de los beneficios y costos de adherir al
régimen, mostrándose motivado y afirmando que no entiende cómo no logra bajar de peso. Al
explorar los momentos en que se desvía de su dieta, menciona que suelen ocurrir cuando está
trabajando. En sus palabras:

“El estrés es demasiado, todos los días. Antes fumaba, pero hace años que ya no lo hago. Ahora
mientras negocio con los clientes me pongo a comer alguna golosina, sándwich, almendras”.

Al consultarle qué ocurriría si en esos momentos de estrés él comiera sano en vez de golosinas, señala
que “trato de comer algo sano, pero si no me permito eso me vuelvo loco”.

Comentario: En el caso de Rodrigo, la conducta de no adherencia (comer de más) cumple una función
muy importante de regulación emocional. En este momento, y en la situación en que se manifiesta su
conducta no adherente (momentos de mayor estrés laboral), aunque esa conducta es dañina en un
sentido, es su mejor opción disponible. Asimismo, llama la atención que la funcionalidad adaptativa de
su conducta problema no aparece al inicio de la entrevista, sino que sólo surge luego de explorar con
detenimiento su experiencia. En este sentido, la “voz PRO Cambio” de Rodrigo aparece rápidamente en
la entrevista. Sin embargo, es necesario indagar más profundamente para acceder a la “voz ANTI cambio”.
Un siguiente paso sería explorar validar la parte de él que quiere tener un respiro y no quiere estresarse
(intención positiva de la conducta no adherente o voz Anti-Cambio). Luego de eso se podría facilitar una
especie de “negociación” o “mediación”: hacer que la parte Anti-Cambio dialogue con la parte que quiere
comer más sano (parte Pro-Cambio) para co-construir un plan de acción y objetivos que las dejen a
ambas más satisfechas.

Aunque en este libro usaremos ideas de la mayoría de los modelos revisados, es en estas teorías de
“partes” en las cuales más nos apoyaremos por su utilidad clínica. A continuación revisaremos distintas
teorías que aportan algo a esta visión:

2.6.1 PSICOTERAPIA GESTALT

Este modelo terapéutico es especialmente útil para trabajar con la Resistencia al Cambio y nos aporta 2
herramientas esenciales:

(1) La noción de Resistencia como Interrupción, e Interrupción como indicador de que aparece una
necesidad más importante que debe atenderse (Martínez, 2012).

Esto significa que, en situaciones de resistencia, la persona tiene una motivación de avanzar hacia cierto
lugar (por ejemplo, cambiar un hábito que considera poco saludable), y la resistencia vendría a ser una
interrupción de ese movimiento. Esta interrupción se entiende como una fuerza que frena el movimiento
y, desde este modelo, eso indica que para la persona hay una necesidad que se hace más presente o
relevante que la anterior. La tarea terapéutica es, entonces, atender a esta segunda necesidad/motivación
que “interrumpe” la primera, en vez de empujar para “vencer esta interrupción”.
 Por ejemplo, recuerdo una sesión de terapia en que estaba tratando de ayudar a un paciente (Jaime)
a que fuera más asertivo con su madre y le planteara sus necesidades. Estábamos haciendo un
ejercicio en que le pedí que visualizara a su madre frente a él y me contara lo que sentía. Él me dijo
que se sentía incómodo y no podía hacer el ejercicio (indicador de resistencia a esa técnica). En vez
de insistir en la importancia de explorar sus sentimientos con su madre, le pregunté qué le estaba
pasando en este momento. Me contó que sentía vergüenza de hacer el ejercicio y vimos que se sentía
observado y juzgado por mí, como si él tuviera que ser un “buen paciente” en sesión y eso le ponía
presión. Al observar esto, nos centramos en su necesidad de ser buen paciente y ser bien visto, incluso
en sesión, ya que eso estaba siendo más relevante aquí y ahora que sus sentimientos con su madre.

(2) La técnica terapéutica de Silla Vacía y Dialogo de Partes para escuchar las voces “PRO” y “ANTI”
cambio, y ayudar a que negocien hasta llegar a un entendimiento o coexistencia pacífica.

Hay varias formas de lograr este diálogo y negociación. Una es la más clásica, explicada en detalle en el
libro de Engle & Arkowitz (2006). En ésta, se utilizan 2 sillas: en una, la paciente encarna la voz PRO
cambio y en la otra silla la voz ANTI cambio. El terapeuta busca que la paciente exprese cada voz y luego
que dialoguen.

Otra forma, quizás más simple y didáctica, es la planteada por B. Johnson con su modelo “Polarity
Management” (Johnson, 1992). Éste propone que en muchas situaciones complejas la ambivalencia no se
resuelve, sino que se maneja. Esto significa que dicha ambivalencia representa una tensión constante
entre valores y principios donde ambos polos o voces en conflicto son importantes y seguirán
requiriendo atención por mucho tiempo. O sea, la ambivalencia en muchas situaciones complejas no es
un problema que se pueda solucionar definitivamente como evento único, sino una tensión que hay que
administrar constantemente. Para esto, usa el modelo de ”Mapa de Polaridades” en que se busca acoger
e integrar los recursos de cada uno de los Polos o Partes en Conflicto, generando una relación fluida y
saludable entre éstos para ayudar el proceso de auto-regulación de las pacientes.

Para seguir con el ejemplo de la sesión con Jaime: Luego de identificar su necesidad de ser “buen
paciente”, exploramos una tensión entre esta parte y otra (que le gustaría expresar más), que lo
empuja a ser espontáneo y no preocuparse de la opinión de los demás. A cada una le pusimos un
nombre: estaba el “Jaime que quiere ser aceptado” y el “Jaime libre y espontáneo”. Vimos que ambos
tienen un propósito positivo y requieren espacio. Observamos que cuando él sólo escucha al Jaime
que quiere ser aceptado se vuelve rígido, se siente vacío y termina resintiendo a los demás y queriendo
alejarse de todos. Al mismo tiempo, si sólo escucha al Jaime libre y espontáneo se queda solo y se
siente rechazado por el resto, perdiendo los vínculos que son tan importantes para él. A partir de esto,
empezamos a identificar distintas señales de que estaba escuchando demasiado a uno de los 2 polos
y descuidando al otro. Luego de esto, exploramos y trabajamos distintas herramientas y recursos que
le podrían ayudar a re-conectarse con el Polo que estaba siendo descuidado, para volver a auto-
regularse y estar en equilibrio.

2.6.2 PROGRAMACIÓN NEURO-LINGÜÍSTICA

La PNL aporta 2 excelentes herramientas para la comprensión de la Resistencia. La primera es el
concepto de ”Intención Positiva del Síntoma” (Bandler & Grinder, 1982). Acá se plantea algo que ya
hemos dicho antes, pero la PNL lo hace de forma didáctica y sencilla. Plantean que cada conducta
problema tiene una “intención positiva” y que si logro satisfacer esa misma intención de una mejor forma,
el síntoma ya no será necesario y desaparecerá.

La intervención desde este modelo tiene 2 grandes pasos:

 1. Conocer la Intención Positiva del Síntoma: Ellos lo hacen visualizando “la parte que produce el
síntoma” y haciendo un pequeño dialogo con ella, pero esto mismo se puede conseguir de
diversas formas.
2. Explorar otras posibilidades e ideas más adaptativas para satisfacer esa misma intención.

La segunda herramienta es la idea de co-construir “Objetivos Ecológicos” con las pacientes. La PNL
plantea que la mitad del proceso de cambio es construir buenos objetivos o metas, y para ello, un criterio
crucial es que sean “ecológicos”, o sea, que sean aceptables o positivos para el sistema en que está el
paciente y para las distintas partes internas de la propia paciente. El supuesto es simple: Un objetivo
ecológico será apoyado (o al menos no obstaculizado) por ninguna persona externa y ninguna “parte”
interna de la persona, por lo tanto, tendrá muchas más probabilidades de éxito. Volvamos al ejemplo de
Rodrigo (empresario de 53 años) para ilustrarlo:

Como ya vimos, la intención positiva de su síntoma de comer en exceso es controlar la ansiedad que
le generan las discusiones y negociaciones de su trabajo. Entonces el objetivo terapéutico de “dejar
de comer a deshoras” no sería ecológico, porque perjudicaría a la “parte” que quiere bajar el estrés.
Un objetivo más ecológico podría ser “reemplazar el comer en exceso por un espacio de auto-cuidado
y relajación durante la tarde, entremedio de las reuniones con clientes”. Desde la PNL, podríamos
conversar sobre este 2º objetivo con Rodrigo y pedirle que le pregunte a la parte suya que quiere
bajar su estrés si está de acuerdo con probar esta idea un par de días. Y si no resulta, puede volver a
comer en exceso ya que esa seguiría siendo la mejor opción disponible hasta el momento.

Estas intervenciones son sencillas y promueven un clima de amabilidad con uno mismo, generando
cooperación y bajando la resistencia.

2.6.3 TERAPIA DE LA COHERENCIA

Este modelo, desarrollado por Ecker & Hulley en los ‘90, junto con la Gestalt, es el principal que usaremos
en este libro como base teórica y práctica para trabajar la Resistencia al Cambio. En este capítulo quiero
destacar 3 aportes fundamentales:

El Principio de Coherencia del Síntoma: Indica que cada síntoma o problema (o conducta de resistencia
al cambio, podríamos añadir) es coherente con al menos una construcción implícita de la realidad, que
está activa en el momento en que el síntoma aparece. Esta construcción implícita de la realidad incluye
significados, emociones, conductas y propósitos y en este modelo se le llama la “Posición PRO síntoma”.
Mirando el mundo desde esta posición, el síntoma o problema es totalmente comprensible, siendo
necesario de mantener o inevitable.

Este concepto de “Posición PRO Síntoma” engloba ideas que ya hemos mencionado como la función del
síntoma, Voz ANTI cambio e Intención Positiva del Síntoma.

Ejemplo: Sara es una mujer de 64 años que sufre de depresión y angustia, en parte, debido al maltrato
constante de parte de su marido. Ella no depende económicamente de él, así que su terapeuta la insta
a ser más asertiva, poner límites y aprender a preocuparse de ella misma en vez de vivir en función
de los demás. Sin embargo, la terapia no avanza ya que luego de cada pequeño paso hacia delante,
Sara retrocede, lo que tiene frustrado a su terapeuta, quien ya se pregunta si Sara no será
masoquista, co-dependiente o de las que “le gusta sufrir”. Sin embargo, luego de explorar el sentido
que tiene para ella seguir sometiéndose y aguantando los malos tratos, descubren la siguiente
Posición PRO síntoma que estaba implícita/inconsciente: ”Si trato de rebelarme contra mi opresor y
hacer lo que realmente quiero, seré castigada duramente por alguien infinitamente más fuerte que
 yo y no podré defenderme, tal como me ocurrió muchas veces de niña. Además, si me rebelo quedaré
completamente sola y desamparada, así que lo mejor que puedo hacer es aguantar, tratar de cumplir
con lo que esperan de mí y poner toda mi energía en los demás, porque de esa forma podré sentirme
útil y querida y mi vida tendrá algo de sentido”. Esta construcción de mundo resultó ser comprensible
por la historia de vida de Sara, y ayudó a empatizar con su síntoma y conducir de manera más
efectiva el proceso terapéutico.

El segundo gran aporte de la Terapia de Coherencia son sus estrategias técnicas para descubrir el sentido
y la Posición PRO síntoma. Estas son útiles porque nos permiten comprender de forma fenomenológica,
sin interpretaciones o intelectualizaciones, el sentido emocional del síntoma para la persona. Se basan
en la idea de que esta construcción es inconsciente pero está disponible a la exploración (si uno sabe
cómo explorar, claro).

Para mi gusto la más útil es la técnica de ”Privación del Síntoma”. Ésta implica guiar a que la persona
experimente directamente la situación en que comúnmente aparece el problema, pero quitando el
problema. Es como una imaginería guiada que busca explorar el problema que surge si no tiene el
síntoma, haciendo evidente su función o significado. Veamos un ejemplo de los mismos autores (Ecker &
Hulley 1996, p.8-9):

Una pareja muy infeliz describió su “problema de comunicación”: la esposa se quejaba de que el
esposo siempre se sentía criticado cuando ella le decía algo, para luego contra-atacar y comportarse
como si fuera enemigos. Él estaba de acuerdo con esta descripción, pero le echaba la culpa a ella: se
sentía continuamente atacado verbal y emocionalmente. El terapeuta les planteó un experimento y
les ayudó a que conversaran amigablemente por unos minutos, sin esta experiencia de “ataque y
contra-ataque”. Luego, el terapeuta les preguntó cómo se sentían: la esposa dijo “aliviada, y el esposo
dijo “desprotegido, sin poder defenderme”. Él se mantuvo en silencio por unos segundos y luego
agregó: “lo único que les puedo decir es que ahora siento que no tengo justificación para defenderme”.
Siguieron explorando esto en la sesión y llegaron a la realidad emocional inconsciente en que el
esposo vivía habitualmente, una realidad en la cual expresar sus necesidades y deseos era “malo y
egoísta”, excepto cuando alguien lo atacaba. Posterior a este descubrimiento, el foco de la terapia
pasó a ser su derecho a ser asertivo sin necesidad de estar bajo ataque.

El tercer aporte fundamental es que este modelo propone un camino de resolver la resistencia distinto
al que hemos visto hasta ahora (escuchar el sentido del síntoma y satisfacerlo de otra forma, como
plantea didácticamente la PNL). Propone la posibilidad de Transformar la Posición Pro Síntoma y
“disolver” el síntoma, haciéndolo innecesario e irrelevante. Esto implica un cambio en la
construcción de significado que sostiene el conflicto o ambivalencia, a través de un proceso de
transformación del significado emocional en que se acoge la voz pro síntoma, haciendo que ya no sea
necesaria (no a través de ignorarla o rechazarla). Por ejemplo, ante el dilema de “quiero ser asertivo, pero
si lo soy me volveré egoísta, dejaré de empatizar con los demás y nadie me querrá”, la disolución del
conflicto puede pasar por significar la asertividad como empatizar con uno mismo y con la experiencia
de ser aceptado a pesar de poner límites. De esta forma, ya no es necesaria la voz ANTI cambio de “no ser
asertivo para seguir siendo querido por los demás”. Su último libro desarrolla en detalle este tema (Ecker,
Hulley & Ticic, 2012). Este proceso de “transformación” de la construcción de mundo es heredero de los
viejos conceptos de Experiencia Emocional Correctiva (Psicoanálisis) y Cambio de 2º Orden (terapias
constructivistas). Veamos cómo sería, aplicándolo nuevamente al caso de Sara:

Luego de comprender su Posición PRO síntoma, Sara y su terapeuta se dedican a explorar si esto ha
ocurrido así en toda su vida. En un inicio Sara señala que sí, pero luego de unos días de seguir
 procesando este “insight”, empieza a recordar relaciones en las que ella podía expresar sus
necesidades y ser asertiva: con una amiga de juventud, con su prima y con un vecino cuando era niña.
El contraste entre su posición PRO síntoma y estos otros recuerdos inicialmente la sorprende e
inquieta, pero luego se atreve con su terapeuta a ir explorando su asertividad en distintas situaciones
(al inicio no con su marido) para comprobar si se da lo que ella teme: “ser castigada por alguien
infinitamente más fuerte, no poder defenderse y terminar más desamparada que antes”. El darse
cuenta de que tiene vivencias de ser asertiva y cuidarse sin ser castigada o abandonada, se empieza
a transformar su aprendizaje emocional original (la posición PRO síntoma), el que deja de sentirse
tan real para Sara. Con esto, se le abre la opción de cambiar su patrón de someterse, aguantar los
malos tratos y vivir solamente en función de los demás.

Como se puede apreciar, para la Terapia de Coherencia la Resistencia al Cambio es una “mina de oro”, ya
que indica que probablemente hay una Posición PRO síntoma valiosa desde donde la paciente no quiere
avanzar con el proceso de cambio. En este libro usaremos muchas veces este enfoque.

2.6.4 TERAPIA DE SISTEMAS FAMILIARES INTERNOS (IFS EN INGLÉS)

Este último enfoque de Partes ha estado bastante de moda los últimos años, incluso logrando ser incluida
en como una de las “Terapias Empíricamente Validadas”3 en EEUU. Este modelo trabaja explícitamente
con las “partes” internas de la persona, pero ofrece más detalle al caracterizarlas. Propone un modelo de
la Psique con 3 personajes principales (Schwartz, 1995):

• “Protectores”: Son las partes internas que buscan evitar o disminuir el dolor emocional. En el
caso de Sara, un Protector podría ser su personaje interno que la lleva a someterse para no ser
castigada y abandonada nuevamente.
• “Exiliados”: Son las partes internas que acarrean el dolor emocional del trauma o sufrimiento
de la persona. Desde otra perspectiva se les llama el “niño interno herido”. En el mismo caso de
Sara podría ser su parte asustada y desamparada.
• “Self”: Este modelo, a diferencia de la Gestalt y otras teorías que plantean un Self Múltiple,
propone que existiría un “Self” o “Sí Mismo” centrado, compasivo y calmo incluso en las personas
más sintomáticas y traumatizadas. Este Self puede que no esté disponible en un inicio de la
terapia, pero la IFS asume que siempre está en potencia y su objetivo es que luego del trabajo
con las “partes” que han sido heridas o traumatizadas, el Self del paciente sea el que dirige su
vida, en un dialogo constante con las distintas partes internas.

Estuve indeciso sobre si incluir este modelo en este capítulo, pero al final lo hago porque aporta al menos
2 cosas al trabajo con la Resistencia al Cambio:

(1) Plantea que, al descubrir alguna resistencia, debo trabajar primero con la parte que produce la
resistencia (los Protectores), siendo empático y validando su importante propósito. Luego de aliarme con
una parte protectora puedo pedirle permiso para dialogar con el “Exiliado”.

Esta aproximación gradual y respetuosa ante la resistencia y el temor al cambio es muy útil y
extremadamente eficiente para lograr cambios rápidos y profundos (vs empujar, tratar de apurarnos y
generar más resistencia).

3 https://foundationifs.org/news-articles/79-ifs-an-evidence-based-practice
(2) Propone una serie de pasos y herramientas para trabajar con las partes “Exiliadas”. Este trabajo de ir
sanando heridas emocionales hace que luego los Protectores no necesiten resistirse al cambio.

Es un trabajo de “Transformación de la Posición PRO Síntoma” que genera potentes experiencias

emocionales correctivas. Aunque hay distintos enfoques terapéuticos que proponen métodos para sanar
heridas emocionales y trabajar con el “Niño Interno” (ej: Redecision Therapy, trabajo de la Línea del
Tiempo en la PNL, Asuntos no Resueltos en Gestalt y Terapia Centrada en Emociones, etc), la IFS plantea
métodos muy claros y útiles y por eso vale la pena ser incluida, aunque sea para que las lectoras y lectores
conozcan este modelo.

3 CONCLUSIÓN: ¿CÓMO COMPRENDER Y TRABAJAR LA RESISTENCIA

AL CAMBIO?
Luego de este no tan breve repaso por los principales modelos teóricos que nos aportan a la comprensión
de la Resistencia, intentemos hacer una síntesis.

Respecto de sus causas, Munjack & Oziel (1978, en Kottler 1992), distinguen 5 tipos de resistencia:

(1) Tipo I: Es debido a que el paciente simplemente no entiende lo que el terapeuta quiere o espera,
por no tener sofisticación terapéutica, por tener un estilo de pensamiento más concreto, o porque
el terapeuta no se comunicó claramente.

(2) Tipo II: Acá el paciente no cumple las tareas o sugerencias porque no sabe cómo hacerlo, le
faltan ciertas habilidades (por ejemplo, no logra poner en palabras sus sentimientos).

(3) Tipo III: Es debido a la desmotivación del cliente, por falta de esperanza o expectativas
positivas de los resultados de la terapia.

(4) Tipo IV: Es la que tradicionalmente ha sido descrita en el psicoanálisis, que ocurre cuando se
llega a temas dolorosos y ansiógenos en la terapia, ante los cuales el cliente empieza a sabotear el
avance, como una maniobra defensiva para protegerse de alguna consecuencia temida.

(5) Tipo V: Se debe a ganancias secundarias de los síntomas, por ejemplo: evitando la
responsabilidad, manteniendo la homeostasis, evitando otras situaciones temidas, etc. 


Por otro lado, pensando en cómo intervenir, podemos diferenciar al menos 5 estrategias posibles:

(1) Confrontarla: cuestionar creencias irracionales, mostrar las consecuencias negativas de

mantener el status quo, etc…

(2) Respetar la Resistencia y “no insistir”: en vez de intentar ganar el gallito, “echarse para atrás”,
cambiar el tema, hablar de otra cosa que no genere resistencia, ir lento, etc…

(3) Reforzar la Voz PRO Cambio sin cuestionar la resistencia: Explorar la motivación y sentido del
cambio, apoyar la expresión de los recursos, emociones y narrativas que sacan al paciente de su
status quo, etc…

(4) Negociar con la Voz PRO Síntoma: Tratar de integrarla y acoger su intención positiva, buscando
satisfacerla de otra forma más “ecológica”.
 (5) Transformar la Posición PRO Síntoma: Lograr un reencuadre de significado, transformar el
sentido emocional de la resistencia y disolverla, haciendo que ya no sea necesaria.

A lo largo del libro hablaremos una y otra vez de una distinción clave: La Lógica de Confrontación-
Dominación vs la Lógica de Negociación-Integración. Ya las conocimos brevemente en la introducción.
Ahora las revisitaremos, luego de haber conocido múltiples teorías sobre la resistencia. Estas 2 lógicas
se relacionan directamente con estas 5 distintas estrategias recién mencionadas: las estrategias 1 y 2
corresponden a la lógica de dominio-confrontación, mientras que la 4 y 5 a la de negociación-integración.
¿Y la estrategia 3? Ésta puede corresponder a cualquiera de las 2, ya que puede ser usada para potenciar
la voz “buena” pro-cambio (lógica de dominio), pero también con la intención de que cada voz sea
escuchada y se pueda expresar (lógica de negociación).

Repasémoslas con más detalle:

3.1 ¿CÓMO SE RESUELVE LA RESISTENCIA AL CAMBIO? LÓGICA DE

CONFRONTACIÓN-DOMINACIÓN VS DE NEGOCIACIÓN-INTEGRACIÓN
Resumen de lo que ya hemos visto: La mayoría de los modelos tradicionales tratan la Resistencia como
un problema, causado por creencias y sesgos irracionales y que debe ser combatido. Implícita o
explícitamente, plantean que hay un aspecto que debe ser reforzado (la parte que desea el cambio y que
apoya el tratamiento) y otro que debe ser combatido, confrontado o desafiado (la parte que se opone al
cambio y/o al tratamiento) (Beutler et al., 2002; Levensky, 2006). Sin embargo, tal como mostramos en
la sección sobre los modelos que hablan de “Partes”, hay otros autores (Dimaggio & Stiles, 2007; Ecker &
Hulley, 1996; Engle & Arkowitz, 2006; Frankel & Levitt, 2006; Honos-Webb & Stiles, 1998) que han
cuestionado esta lógica. Ellos señalan que la resolución de la ambivalencia pasa por la validación e
integración de ambas partes del conflicto: la que busca el cambio y la que se opone a él.

En mi investigación doctoral sobre ambivalencia frente al cambio en pacientes con enfermedades

crónicas, propuse la diferenciación entre las lógicas de “confrontación” y de “integración” para describir
estas dos formas de resolución de la resistencia (Herrera, 2013). Por otro lado, el equipo de
investigadores portugueses las ha llamado “lógica de dominio” vs “lógica de negociación” (Braga et al,
2016). Todos estos términos son herederos de conceptos anteriores, como el modelo de Negociación de
Harvard. Como no me decido sobre cuál terminología es mejor, ocuparemos un híbrido (¯_(ツ)_/¯).

A continuación, veamos una repetición-síntesis lo que ya hemos visto, pero agrupando las distintas
teorías según esta diferencia clave:

3.1.1 ABORDAJE HABITUAL DE LA RESISTENCIA: LÓGICA DE CONFRONTACIÓN-DOMINIO

Tanto en el ámbito de la psicoterapia como en el de la psicología de la salud, predomina la idea de que en
la resistencia al cambio, hay un aspecto a combatir (la parte que se opone al cambio) y otro a reforzar (la
parte que desea el cambio). Por ejemplo:

1) Las intervenciones que buscan psico-educar sobre los beneficios de la intervención y los peligros
asociados a la enfermedad, extremadamente frecuentes para mejorar la adherencia de los pacientes con
condiciones crónicas a las intervenciones médicas (M. Ortiz & Ortiz, 2007). Estas intervenciones se basan
en modelos como la “teoría de la acción razonada” y el “modelo de creencias en salud”, que plantean que
la conducta problema es producto de falta de información acerca de las ventajas del cambio, y/o de falta
de confianza en los recursos para poder realizar el cambio.
2) Los conceptos freudianos de “pulsión de muerte” y “compulsión a la repetición”, que sugieren un
aspecto destructivo de la personalidad como causa explicativa de las resistencias del paciente (Corsi,
2002).

3) La idea del enfoque cognitivo-conductual de combatir las “creencias irracionales” de los pacientes, que
los llevan a mantenerse estancados u oponerse al tratamiento (Aviram & Westra, 2011).
Complementariamente, las intervenciones de desarrollo de habilidades (por ejemplo, el entrenamiento
en habilidades sociales), que buscan empoderar al paciente para llevar a cabo el cambio.

4) Los aportes del enfoque sistémico familiar al trabajo con las familias “resistentes”, en que se plantea
la metáfora del “partido de ajedrez” entre la familia y su tendencia a la homeostasis, y el terapeuta que
busca el cambio (Palazzoli, Boscolo, & Cecchin, 1985).

5) Desde una óptica distinta, las ideas del enfoque centrado en soluciones, terapia narrativa y la
indagación apreciativa, que proponen que, en vez de combatir la homeostasis, el terapeuta debe escuchar
y ampliar el foco de los desarrollos novedosos y el cambio (Trepper, Dolan, McCollum, & Nelson, 2006).

6) La Entrevista Motivacional (Britt, Hudson, & Blampied, 2004), reconociendo el rol central de la
ambivalencia y desde un abordaje no directivo, tiene el objetivo explícito de promover la motivación
intrínseca de los pacientes para adherir.

En general este abordaje de la resistencia asume que ésta es producto de falta de información o de
recursos (internos o externos), sin considerar que puede deberse a la ambivalencia interna del paciente
(Cowan & Presbury, 2000; Engle & Arkowitz, 2006). Entonces, las intervenciones se enfocan en reforzar
las razones del paciente para adherir, luchar contra las barreras cognitivas y prácticas para adherir, y
ayudar al paciente a desarrollar su capacidad de afrontamiento.

Sin embargo, incluso cuando el modelo de trabajo reconoce explícitamente la ambivalencia, se busca
favorecer la parte que quiere adherir, considerando implícitamente como “mala” o “enemiga” la parte
que no desea adherir. En síntesis, estos enfoques tienen en común la creencia explícita o implícita de que
al observar ambivalencia en un paciente frente al cambio, el camino a seguir implica reforzar la parte que
busca cambiar (con psicoeducación, desarrollando habilidades de afrontamiento, etc.), y combatir la
parte que se opone al cambio (cuestionando creencias irracionales, disolviendo narrativas dominantes,
entre otros).

3.1.2 CUESTIONAMIENTOS AL ABORDAJE HABITUAL DE LA RESISTENCIA: LÓGICA DE

NEGOCIACIÓN-INTEGRACIÓN
Investigaciones recientes en psicoterapia y psicología evolutiva han propuesto que la resistencia de los
pacientes no es una manifestación de aspectos irracionales o destructivos, sino una expresión del
conflicto entre distintas partes, posiciones, módulos o voces del sí mismo (Dimaggio & Stiles, 2007;
Hermans, Kempen, & Van Loon, 1992; Honos-Webb & Stiles, 1998). Desde esta perspectiva, la
ambivalencia y el comportamiento resistente aparecen cuando en el paciente coexisten “voces” a favor y
contra el cambio, siendo estas últimas frecuentemente implícitas. ¿Qué hacer cuando se observa esta
ambivalencia? En general, estos autores plantean que la dominación exclusiva de una parte del sí mismo
sobre otra es problemática (por ejemplo, el dominio de la parte que quiere cambiar sobre la que no quiere
cambiar). Entonces, un objetivo terapéutico importante debiera ser el ayudar a los pacientes a que tomen
consciencia y reconozcan las partes de su self que pueden estar ocultas, como las voces anti-tratamiento
(Arkowitz, 2002; Dimaggio & Stiles, 2007; Greenberg, Rice, & Elliott, 1996).
Desde esta línea también se asume la coherencia interna del sí mismo. Esto significa que cada actividad
de la mente, consciente o inconsciente, es coherente con su construcción actual de significado (Ecker &
Hulley, 1996). Por lo tanto, “las personas se comportan esencialmente en función de lo que construyen
como la alternativa más adaptativa, dadas sus percepciones actuales de sí mismas y de la situación”
(Greenberg, Rice & Elliot, 1996, p. 107), en una búsqueda intencional de satisfacer deseos y necesidades
establecidas por esas mismas construcciones de significado (Ecker & Hulley, 1996). Entonces, el
comportamiento resistente o no adherente sería coherente y adaptativo para el paciente, dada su
construcción de significado actual. Esto mismo se ha planteado recientemente desde una perspectiva
psicoanalítica (Messer, 2002).

Con relación a los objetivos de la intervención, desde esta perspectiva no es suficiente empoderar o
reforzar las voces explícitas a favor del cambio (las únicas habitualmente conocidas por los
investigadores, terapeutas y muchas veces por el mismo paciente). Para que se genere un cambio
sostenible, las voces implícitas en contra del cambio no deben ser rechazadas o desafiadas, sino
reconocidas, integradas y asimiladas (Engle & Arkowitz, 2006; Honos-Webb & Stiles, 1998). Es sólo
después de escuchar y validar la voz anti-cambio que el terapeuta ayuda al paciente a reconocer ambas
voces, la a favor y la en contra del cambio, buscando juntos estrategias para que ambos aspectos del self
sean reconocidos y validados (Nir, 2011).

Veamos un ejemplo de intervención desde esta mirada:

Jaime es un paciente que tiene fobia social que quiere mejorar su asertividad y ser más extrovertido
en situaciones sociales. Asiste a un programa de desarrollo de habilidades sociales, sin embargo a
pesar de participar en los ejercicios, no mejora. Explorando qué podría estar dificultando su
“estancamiento” terapéutico, observamos que él tiene una asociación implícita entre las
características de extroversión y confianza que desea desarrollar, y otras cualidades no deseadas
como vanidad, insensibilidad, arrogancia, etc. Está en conflicto o ambivalencia frente al cambio y eso
estaría explicando su dificultad de avanzar en sus metas terapéuticas. Ante esto, la estrategia
psicoterapéutica pasa por reconocer y validar sus aprehensiones respecto a volverse vanidoso o
arrogante. Además, comprender cuáles son los valores que él quiere preservar (por ejemplo: la
humildad, o el no pasar a llevar a los demás) y luego co-construir objetivos terapéuticos y
herramientas de cambio que se hagan cargo tanto del deseo de aumentar la extraversión y confianza
(voz PRO cambio), como del deseo de mantener la humildad y no pasar a llevar a otros (voz ANTI
cambio).

3.2 INVESTIGACIÓN ACTUAL SOBRE LA RESISTENCIA AL CAMBIO

Antes de terminar, detengámonos un momento para conocer en qué está la investigación científica sobre
este tema.

3.2.1 OBSERVANDO LA RESISTENCIA EN LA TERAPIA

La resistencia suele estudiarse como algo estable o estático, por ejemplo usando el concepto de
reactancia (Brehm, 1966), que se refiere a la necesidad de proteger la propia autonomía a través de
oponerse a las órdenes o dirección de otros. Asimismo, la mayoría de los autores que hablan de pacientes
“difíciles” tienen una visión de la resistencia como algo estable, basado en rasgos y características “de
entrada” de los pacientes (Beutler et al., 2002; Herrera et al., 2009).

Recientemente, investigadores han planteado que el estudiar la resistencia como una variable estable o
“de entrada” es de utilidad restringida y entrega resultados contradictorios o de limitada aplicación
clínica (Aviram et al., 2016; Engle & Arkowitz, 2006). Proponen considerar la resistencia como un
fenómeno interaccional y dinámico, que debe ser estudiado observando el proceso de cambio a medida
que éste se desarrolla (Alves et al., 2015; Coutinho, Ribeiro, Sousa, & Safran, 2014; A. P. Ribeiro, Ribeiro,
et al., 2014b; Van Denburg & Kiesler, 2002). Entonces, desde una visión relacional estática (Beutler et al.,
2002) podríamos decir que un paciente “poco complaciente” sumado a un terapeuta “directivo”
generarán una interacción resistente. Sin embargo, si incorporamos la visión dinámica y procesal,
podemos explorar interacciones específicas que llevan en una sesión a un episodio de resistencia, o
también a observar que el paciente presenta ambivalencia respecto de cierto tema específico (y no otro),
lo que permitiría comprender más detalladamente el proceso de cambio.

Entre la década de los ’90 y 2000 surgieron algunas líneas de investigación que han aportado desde una
mirada procesal a la comprensión de la resistencia y ambivalencia (Fernández et al., 2012; Gonçalves et
al., 2011; Safran, Muran, & Eubanks-Carter, 2011). Veremos las principales en la sección siguiente.

3.2.2 INSTRUMENTOS PARA OBSERVAR LA RESISTENCIA

Cuando una investigación busca estudiar la resistencia al cambio, la mayoría de las veces el proceso parte
por identificar situaciones en las sesiones en que ésta aparece, para luego analizar qué ocurre, por qué
surge la resistencia, cómo se maneja, etc. Para esto, se han desarrollado distintas herramientas para
identificar la aparición de un episodio o momento de resistencia. Algunas de las principales:

(1) Ambivalence Markers: El equipo de investigación de la Universidad de Minho en Portugal ha

desarrollado un sistema en que un observador entrenado puede identificar momentos en que la
ambivalencia aparece en una sesión de terapia (Braga et al, 2018). Éstos “marcadores de ambivalencia”
se observan cuando aparece un indicador de cambio en el discurso de la paciente (ellos lo llaman
“innovative moment”; ej: “no es tan importante lo que opinen los demás, tengo derecho a tener mi propia
opinión”, dicho por un paciente que quiere desarrollar su asertividad), pero es seguido por un retorno a
su narrativa problemática, quitando fuerza al indicador de cambio previo (ej: “pero me da miedo de que
los demás me juzguen y me quede solo”). Ellos recientemente desarrollaron un instrumento de
autoreporte basado en su mismo modelo, que puede responder rápidamente el paciente (Oliveira,
Ribeiro & Gonçalves, 2020).

(2) Client Resistance Code: El equipo liderado por Henny Westra en Canadá usa un instrumento (adaptado
del desarrollado por Chamberlain y equipo en los ’80) que observa distintas conductas “resistentes” en
los clientes, basándose en la definición “tradicional” que mencioné arriba (ver Westra & Norouzian,
2018). Sirve también como entrenamiento para que los terapeutas las puedan identificar más fácilmente.

(3) Rupture Resolution Rating System: El equipo liderado por Safran & Muran ha desarrollado un sistema
para identificar momentos de quiebre de la alianza terapéutica, y cómo éstos se manejan o resuelven
(Eubanks, Safran & Muran, 2015).

(4) Episodios de Cambio y Estancamiento: En Chile, el equipo de investigación liderado por Mariane
Krause ha desarrollado un sistema para que observadores puedan identificar momentos en que aparece
un cambio terapéutico y también periodos en que la terapia se estanca y el cambio se detiene. Estos
episodios de “estancamiento” se pueden relacionar con periodos en que aparece resistencia al cambio
(Herrera et al, 2009).

3.2.3 RESOLUCIÓN DE LA RESISTENCIA: INVESTIGACIÓN INCIPIENTE

A pesar de la gran cantidad de autores que apoyan la idea de que la Resistencia tiene un sentido (Ecker &
Hulley, 1996; Engle & Arkowitz, 2006; Frankel & Levitt, 2006; L. S. Greenberg et al., 1996; Herrera, 2013;
Honos-Webb & Stiles, 1998; A. P. Ribeiro, Ribeiro, et al., 2014b; Winter, 1992), hay muy poca
investigación empírica asociada. Algunos de los principales desarrollos:

(1) Desde fuera del ámbito de la psicoterapia hay algunos estudios que exploran las razones de los
pacientes para no seguir el tratamiento. Por un lado, se ha planteado que no toda la resistencia al
tratamiento médico (no adherencia) es accidental, sino que un porcentaje es intencional, producto de
decisiones explícitas del paciente (Wroe, 2002). Complementariamente, diversos estudios han explorado
estas razones para no adherir usando metodologías cualitativas (Pound et al., 2005). La limitación de
estos estudios es que se centran en las razones explícitas y conscientes para no adherir, y no exploran
cómo resolver esa ambivalencia implícita o no consciente.

(2) Por otro lado, la teoría del self dialógico reconoce que para entender la ambivalencia se requiere
atender a los significados emocionales, muchas veces implícitos, y no basta con el análisis del discurso
consciente y racional. Desde esta perspectiva, se han propuesto distintas formas de relación entre voces
o posiciones en conflicto (Valsiner, 2002), aunque solamente a nivel teórico. Los estudios empíricos
existentes se han enfocado en explorar el sentido subjetivo de estas voces internas, por ejemplo en
pacientes que presentan síndrome de fatiga crónica (Fuchs et al., 2013). Otros estudios empíricos
relacionados con este marco teórico son los que usan la escala de asimilación, que han observado en
diversos procesos psicoterapéuticos que la integración de una voz o aspecto del self disociado o
rechazado (como sería, por ejemplo, la voz que se resiste al cambio) se asocia al éxito terapéutico
(Mosher, Goldsmith, Stiles, & Greenberg, 2008; Stiles, 2001). No se han encontrado estudios empíricos
sobre cómo se resuelve la ambivalencia, desde este marco teórico.

(3) Desde la psicoterapia Gestalt, Greenberg (1983) buscó entender el proceso de cambio, desde el estado
de conflicto a su resolución, explicitando los 3 pasos esenciales en este proceso: oposición, unión e
integración. Sin embargo, este modelo no se ha aplicado directamente al estudio de la resistencia o
ambivalencia frente al cambio, y se basa solamente en la observación de psicoterapias de orientación
Gestalt.

(4) Recientemente (Braga, Oliveira, Ribeiro, & Gonçalves, 2016; Gonçalves et al., 2016; Oliveira,
Gonçalves, & Braga, 2016) el equipo de investigación dirigido por Miguel Goncalves en la universidad de
Minho, Portugal, ha desarrollado una metodología que permite el estudio empírico de la ambivalencia y
cómo ésta se resuelve. Dicha metodología comprende instrumentos para identificar momentos en que la
ambivalencia se presenta en el diálogo terapéutico, si ésta se logra resolver (evalúan “micro-
resoluciones” a corto plazo, lo que es relevante para el estudio propuesto) y qué estrategia de resolución
se ha empleado. Distinguen entre dos grandes estrategias: integración y dominio. Además de desarrollar
estos instrumentos, han empezado a ocuparlos para el estudio empírico de las estrategias de resolución
de la ambivalencia, algo nunca antes hecho observando directamente sesiones de psicoterapia. Sus
primeros resultados (tomados de estudios de caso) indicaron que tanto las estrategias de dominio como
de integración ayudaban a reducir la ambivalencia frente al cambio, pero su investigación más reciente
ha sugerido que las estrategias de integración parecen hacer la diferencia entre los casos que mejoran y
los que no (Braga et al, 2018).

En la misma línea de la investigación del equipo portugués, mi estudio de doctorado (Herrera, 2013), se
focalizó en pacientes con enfermedades crónicas con ambivalencia respecto de adherir al tratamiento
médico (que incluía fármacos, dieta, ejercicio y otros hábitos). Esta investigación mostró que los
pacientes con alta adherencia tendían a ocupar estrategias de negociación interna entre las voces “pro”
y “anti” adherencia, en que tanto las voces pro y anti cambio son atendidas satisfactoriamente. En cambio,
los pacientes que presentaban adherencia baja o inconstante tendían a presentar una voz que dominaba
a la otra, quedando esta última insatisfecha o no validada. Empero, este estudio se centró en muestra
médica en vez de psicoterapéutica y fue de carácter explícitamente exploratorio y preliminar, utilizando
solamente metodologías cualitativas.

3.2.4 PRINCIPALES LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS REVISADOS:

Hasta el momento existe muchísima más teoría que investigación empírica sobre la resistencia. Aunque
éste es un tema que se está indagando cada vez más, la investigación actual presenta varias limitaciones
importantes:

1) Hay muy pocos casos en que se haya estudiado la resolución de la ambivalencia, comparando las
estrategias de integración (o negociación) y dominio. Los casos hasta ahora estudiados no representan
la variedad de problemas que los pacientes traen a terapia, ni tampoco la variedad de modelos
psicoterapéuticos de los tratantes (Goncalves & Ribeiro 2011, Braga et al 2016).

2) Hasta la fecha los estudios no consideran tanto la relación inter-subjetiva (paciente y terapeuta) como
intra-subjetiva (aspectos en conflicto del propio paciente). Algunos se enfocan en el vínculo terapéutico
(Aviram et al., 2016) mientras que otros en el conflicto interno (Braga et al., 2016), perdiéndose la posible
relación entre ambos aspectos.

3) La investigación sobre la forma de resolver la ambivalencia considera solamente “micro-resoluciones”

de la ambivalencia observadas inmediatamente después del momento en que ésta se presenta en el
diálogo terapéutico, sin considerar la resolución más estable del conflicto del paciente (Braga et al., 2016;
Oliveira et al., 2016). Esta resolución a mediano o largo plazo, o “macro-resolución” es importante de
estudiar porque se ha explorado que en situaciones de ambivalencia pueden aparecer dos o más
momentos de “micro-resolución” que en realidad son parte de una situación extensa de ambivalencia.
Por ejemplo, un paciente con un conflicto entre cuidarse y atender a los demás puede llegar una sesión
planteando “estoy claro, necesito empezar a decir lo que pienso sin que me importe la opinión de los
demás”; y a la sesión siguiente señalar “no soy una persona egoísta, me importan los sentimientos de los
demás”. Al limitar el análisis a las micro-resoluciones, se puede confundir una expresión de ambivalencia
y conflicto no resuelto, con dos momentos de conflicto resuelto (Herrera, 2013).

4) Los estudios actuales no diferencian entre psicoterapias orientadas a la integración del conflicto (ej:
Terapia Gestalt) y orientadas al debate o confrontación de la resistencia (ej: terapia cognitivo-
conductual). Esto es importante porque es posible que la estrategia de dominio sea necesaria en
psicoterapias orientadas a la integración pero no en modelos basados en la confrontación y debate (Braga
et al., 2016; Gonçalves et al., 2016).

5) Los estudios actuales (ej: Braga et al, 2016), al identificar episodios de ambivalencia en los procesos
terapéuticos, tampoco diferencian entre momentos de desmoralización (sentimientos de incapacidad
para cambiar) y momentos de vacilación (ambivalencia entre una parte que desea cambiar y otra que se
opone al cambio). El incluir momentos de desmoralización genera ruido y confunde el análisis, ya que
nunca se ha planteado teóricamente que la estrategia de integración se aplique a la experiencia de “no
poder cambiar”, sino sólo a la ambivalencia entre una parte que quiere cambiar y otra que no. De hecho,
Arkowitz y Engle plantean explícitamente que la desmoralización no se considera ambivalencia (2006).
3.3 CIERRE DEL CAPÍTULO
Así llegamos al final del capítulo. Como adivinarán por el título de este apartado, mi creatividad está
agotándose rápidamente. Entonces, sólo quiero recalcar un punto clave antes de terminar:

Hay muchas teorías que nos ayudan a hipotetizar lo que podría explicar la resistencia de nuestra
paciente. Estas teorías son útiles para tener la mente abierta a múltiples posibilidades. Sin embargo,
tenemos que dejarlas “entre paréntesis”, para mantenernos abiertos a la escucha fenomenológica. Sólo
la exploración del “aquí y ahora” del encuentro terapéutico (lo que está ocurriendo en el momento entre
paciente y terapeuta) nos dará certezas sobre qué sentido tiene la resistencia al cambio y cómo abordarla
de forma terapéutica.

Todos los modelos aquí expuestos no nos servirán si los queremos usar para encasillar a nuestro
paciente. Pero sí nos serán muy útiles para expandir nuestra mente a todas las diversas posibilidades
que se han observado desde distintos enfoques teóricos. Lo que nos será más útil clínicamente es conocer
estas teorías, pero no memorizarlas ni tenerlas en mente todas las sesiones, sino ser muy hábiles con la
exploración fenomenológica y experiencial con nuestros pacientes.

4 BIBLIOGRAFÍA
Aviram, A., & Alice Westra, H. (2011). The impact of motivational interviewing on resistance in cognitive
behavioural therapy for generalized anxiety disorder, 21(6), 698–708.
http://doi.org/10.1080/10503307.2011.610832

Bandler, R., & Grinder, J. (1982). De sapos a príncipes. Santiago: Cuatro Vientos.

Braga, C., Oliveira, J. T., Ribeiro, A. P., & Gonçalves, M. M. (2016). Ambivalence resolution in emotion-
focused therapy: The successful case of Sarah. Psychotherapy Research, 369–377.
http://doi.org/10.1080/10503307.2016.1169331

Braga, C., Ribeiro, A. P., Gonçalves, M. M., Oliveira, J. T., Botelho, A., Ferreira, H., & Sousa, I. (2018).
Ambivalence resolution in brief psychotherapy for depression. Clinical Psychology & Psychotherapy,
25(3), 369–377. http://doi.org/10.1002/cpp.2169

Braga, C., Ribeiro, A. P., Gonçalves, M. M., Oliveira, J. T., Botelho, A., Ferreira, H., & Sousa, I. (2018).
Ambivalence resolution in brief psychotherapy for depression. Clinical Psychology & Psychotherapy,
25(3), 369–377. http://doi.org/10.1002/cpp.2169

Corsi, P. (2002). Aproximación preliminar al concepto de pulsión de muerte en Freud. Revista Chilena De
Neuro-Psiquiatría, 40(4), 361–370.

de Shazer, S. (1984). The death of resistance. Family Process; 23, pp. 11-21.

de Shazer, S. (1988). Clues. Investigating solutions in brief therapy. New York: Norton.

Dimaggio, G., & Stiles, W. B. (2007). Psychotherapy in light of internal multiplicity. Journal of Clinical
Psychology, 63(2), 119–127. http://doi.org/10.1002/jclp.20335
Feixas, G., Bados, A., García-Grau, E., Paz, C., Montesano, A., Compañ, V., et al. (2016). A DILEMMA-
FOCUSED INTERVENTION FOR DEPRESSION: A MULTICENTER, RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
WITH A 3-MONTH FOLLOW-UP. Depression and Anxiety, 33(9), 862–869.
http://doi.org/10.1002/da.22510

Fisch, R., Weakland, J. H., & Segal, L. (1984). La táctica del cambio. Barcelona: Herder.

Ford, J. D., Ford, L. W., & D'Amelio, A. (2008). Resistance to Change: The Rest of the Story. Academy of
Management Review, 33(2), 362–377. http://doi.org/10.5465/AMR.2008.31193235

Frankel, Z., & Levitt, H. M. (2006). Postmodern Strategies for Working with Resistance: Problem
Resolution or Self-Revolution? Journal of Constructivist Psychology, 19(3), 219–250.
http://doi.org/10.1080/13854040600689141

Freud, S. (1926, 2001). Inhibición, síntoma y angustia. En: Obras Completas. Buenos Aires: Amorrortu.

Hermans, H., Kempen, H. J., & Van Loon, R. J. (1992). The dialogical self: Beyond individualism and
rationalism. American Psychologist, 47(1), 23–33.

Honos-Webb, L., & Stiles, W. B. (1998). Reformulation of assimilation analysis in terms of voices.
Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 35(1), 23–33.

Lambert, M. J. (2013). Bergin and Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. John
Wiley & Sons.

Janis, I. L., & Mann, L. (1977). Decision making: A psychological analysis of conflict, choice, and
commitment. New York: Free Press.

Martínez, A. (2012, April 24). Interrupción: La visión Gestáltica de las resistencias. Retrieved April 28,
2015, from http://www.gestalt.cl/articulo.php?textoId=10

Mahoney, M. J. (1991). Human Change Processes. New York: Basic Books.

Minuchin, S. (1998). Familias y terapia familiar. Gedisa Editorial S A.

Moyers, T. B., & Rollnick, S. (2002). A motivational interviewing perspective on resistance in

psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 58(2), 185–193. http://doi.org/10.1002/jclp.1142

Nardone, G., & Watzlawick, P. (1995). El arte del cambio. Barcelona: Herder.

Newman, C. F. (2002 b). A cognitive perspective on resistance in psychotherapy. Journal of Clinical

Psychology, 58(2), 165–174.

Newman, C. F. (2002). A case illustration of resistance from a cognitive perspective. Journal of Clinical
Psychology, 58(2), 145–149.

Nir, D. (2011). Voicing inner conflict: from a dialogical to a negotiational self. In Handbook of Dialogical
Self Theory (pp. 284–300). Cambridge University Press.

Palazzoli, M. S., Boscolo, L., & Cecchin, G. (1985). Paradox and counterparadox: A new model in the
therapy of the family in schizophrenic transaction. New York: Jason Aronson.

Papp, P. (1980). The Greek Chorus and Other Techniques of Paradoxical Therapy. Fam Process, 19, 1–10.
Reich, A. (1973). Empathy and Countertransference. En: Psychoanalytic Contributions. New York:
International University Press. 324-360

Reich, W. (1949). Análisis del Carácter. Barcelona: Paidós.

Ribeiro, A. P., Ribeiro, E., Loura, J., Gonçalves, M. M., Stiles, W. B., Horvath, A. O., & Sousa, I. (2014).
Therapeutic collaboration and resistance: Describing the nature and quality of the therapeutic
relationship within ambivalence events using the Therapeutic Collaboration Coding System, 24(3), 346–
359. http://doi.org/10.1080/10503307.2013.856042

Roudinesco, É., & Plon, M. (1998). Diccionario de psicoanálisis. Buenos Aires: Paidós.

Safran, J. D., & Muran, J. C. (1996). The resolution of ruptures in the therapeutic alliance. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 64(3), 447–458. http://doi.org/10.1037/0022-006X.64.3.447

Schlesinger, H. (2003). The Texture of Treatment: On the Matter of Psychoanalytic Technique. New
Jersey: The Analytic Press.
 Schwartz, R. C. (1995). Internal Family Systems Therapy (The Guilford
Family Therapy Series) (pp. 1–280). New York: Guilford Publications.

Selvini-Palazzoli, M., Boscolo, L., & Cecchin, G. (1985). Paradox and counterparadox: A new model in the
therapy of the family in schizophrenic transaction. New York: Jason Aronson.

Van Denburg, T. F., & Kiesler, D. J. (2002). An interpersonal communication perspective on resistance in
psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 58(2), 195–205. http://doi.org/10.1002/jclp.1143

Watzlawick, P. (1994). El lenguaje del cambio. Barcelona: Herder.

Watzlawick, P., Beavin, J., & Jackson, D. (1989). Teoría de la comunicación humana. Barcelona: Herder.

Watzlawick, P., Weakland, J., & Fisch, R. (1985). Cambio (pp. 1–24). Barcelona: Herder.

Westra, H. A., & Norouzian, N. (2018). Using Motivational Interviewing to Manage Process Markers of
Ambivalence and Resistance in Cognitive Behavioral Therapy. Cognitive Therapy and Research, 42(2),
193–203. http://doi.org/10.1007/s10608-017-9857-6

Westra, H. A., Constantino, M. J., & Antony, M. M. (2016). Integrating motivational interviewing with
cognitive-behavioral therapy for severe generalized anxiety disorder: An allegiance-controlled
randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 84(9), 768–782.
http://doi.org/10.1037/ccp0000098

Winter, D. (1992). Personal Construct Psychology in Clinical Practice. London: Routledge.

[2] Según pude ver acá: https://foundationifs.org/news-articles/79-ifs-an-evidence-based-practice