DIEZ TRAMPAS PARA TERAPEUTAS EN EL

TRATAMIENTO DE SUPERVIVIENTES DE TRAUMA

James A.Chu,M.D.

James A.Chu,M.D. es psiquiatra asociado en el Hospital McLean, Belmont, MA, y

Profesor de psiquiatría en Harvard Medical School, Boston, MA
Artículo original:

Ten traps for therapists in the treatment of trauma survivors. Dissociation,

1(4), 24-32, December 1988.

RESUMEN

Los pacientes que han sobrevivido al trauma, especialmente aquellos que han
vivido un maltrato en su infancia temprana, sobresalen en la experiencia clínica de
muchos terapeutas como los pacientes más difíciles de tratar. Estos pacientes
tienen patrones relacionales particulares, junto a una dependencia e intensa
necesidad que los hace grandes “probadores” de las habilidades de los terapeutas
que los atienden. A menudo llevan a los terapeutas a examinar la racionalidad y los
límites de sus habilidades terapéuticas, y con frecuencia los empujan a examinar
sus propias cuestiones y creencias éticas. En este artículo se presenta un marco
conceptual para el entendimiento de las trampas en el tratamiento, junto con diez
trampas que presentan estos pacientes, consciente o inconscientemente, en el
transcurso del tratamiento. Se trata de trampas basadas en la confianza, la
distancia, los límites, la responsabilidad, el control, la negación, la proyección, la
idealización y la motivación. Estas no son las únicas trampas que ocurren a lo
largo del tratamiento, pero destacan entre las dificultades que se encuentran
terapeuta y paciente durante la psicoterapia. Este artículo pretende ser clínico en
su orientación para ayudar a preparar y apoyar a los terapeutas en su trabajo.

Los supervivientes de trauma, especialmente aquellos con historias de

abuso físico y sexual en la niñez temprana, parecen estar entre los pacientes más
afligidos (Bryer, Nelson, Miller & Krol, 1987) y a menudo entre los más difíciles
de tratar. Se presentan de diversas maneras, con trastornos disociativos,
trastornos límite, abuso de sustancias, trastornos alimenticios y diversos
síndromes de ansiedad y depresión. Mi propia experiencia trabajando con estos
pacientes y en la consulta y supervisión de sus terapeutas, confirma que las
dificultades aparecen con frecuencia, repetidamente, y con una predictibilidad
remarcable. Otros investigadores como Kluft (1894), han descrito también cómo
los terapeutas experimentan "desconcierto, exasperación y una sensación de ser
consumidos (p.51.)" Este artículo describe la naturaleza de ciertos callejones sin
salida o "trampas" en la psicoterapia y describe un marco conceptual de por qué
estas trampas son particularmente difíciles con los supervivientes de trauma. Se
presentarán diez trampas clínicas frecuentes junto con sugerencias de
intervención. Una advertencia: el entendimiento de estas trampas no evita que
ocurran. De todas formas, el entendimiento puede prevenir que los terapeutas se
enreden en las trampas y les ayuda a tolerarlas con menor ansiedad.

LA NATURALEZA DE LAS TRAMPAS EN EL TRATAMIENTO

En las trampas o callejones sin salida del tratamiento, a menudo tanto el

paciente como el terapeuta se sienten inmovilizados. En estas difíciles
situaciones clínicas la terapia queda en pausa o incluso retrocede. Esta clase de
trampas en el tratamiento parecen surgir de las resistencias que traen los
pacientes a psicoterapia. De todas formas, dado que la psicoterapia implica una
interacción interpersonal, las trampas son solo activadas completamente si el
terapeuta responde de manera inapropiada o inadecuada a estas resistencias.
Las resistencias a lo largo de un tratamiento son normales y esperables. A no ser
que las mismas sean reconocidas tanto por el paciente como el terapeuta, el
resultado será el de un punto muerto o un resultado clínico desafortunado
(Glover, 1995; Greenson, 1967; Langs, 1981). Las respuestas apropiadas por
parte del terapeuta permiten que las resistencias sean entendidas y
solucionadas. Greenson (1967) define los pasos que a menudo son necesarios
para resolver resistencias tales como la confrontación, la clarificación, la
interpretación, y la resolución. En otras palabras, tanto el paciente como el
terapeuta necesitan entender y considerar las conductas de resistencia,
comprenderlas en un nivel consciente y hacer cambios progresivos. Si esto
ocurre, la terapia mejora, pero sin una resolución apropiada, la terapia tambalea.

¿Qué lleva a los terapeutas a responder de manera no terapéutica a las

manifestaciones de resistencia del paciente? Los terapeutas sin experiencia o
ingenuos a menudo pasan por alto la evidencia de la resistencia. Incluso los
terapeutas con experiencia, en ocasiones, pueden perderse o malinterpretar la
evidencia de resistencia y se pueden ver envueltos en problemas clínicos
difíciles. A menudo, de todas formas, la dificultad para tratar con las resistencias
del paciente es debida a dinámicas terapéuticas más complejas. La
contratransferencia de los terapeutas, es decir, los propios pensamientos del
terapeuta, sus sentimientos y los deseos que son proyectados en el paciente,
pueden interferir con la productividad de la intervención. Langs (1981) ha
comentado que: "es de la incumbencia del terapeuta el cerciorarse de sus
propias contribuciones a cada resistencia antes de afrontar esas fuentes que
nacen principalmente del paciente (p.540)". No entender las aportaciones de la
contratransferencia en relación a la resistencia del paciente (tanto en promover
la resistencia como en la respuesta a la resistencia) prácticamente lleva a
respuestas no terapéuticas. Tales respuestas pueden ir desde sentirse
inmovilizado, enfurecerse al sentirse atacado, hasta ser “sobregratificado” por el
paciente. Otra área del terapeuta que contribuye a las trampas del tratamiento
viene de la contra resistencia del terapeuta (Glover, 1955). Los pacientes en
terapia pueden activar pensamientos, sentimientos y fantasías en sus terapeutas
que éstos intentan rechazar. Por tanto, las contra resistencias del terapeuta,
especialmente al intentar lidiar con las reacciones de enfado o las fantasías
sádicas hacia los pacientes, pueden llevar a que los terapeutas usen defensas
tales como la formación reactiva, la evitación o el retraimiento. Strean (1985)
menciona las posibles formas que puede tomar la contra resistencia: "hiper
complacencia, consuelo innecesario; ... posponer las confrontaciones, preguntas
o interpretaciones relativas a la falta de puntualidad o ausencia del paciente;
pasar por alto... la transferencia negativa; el negar la existencia de la patología, el
conflicto, o la resistencia del paciente (p.85)."

TRAMPAS EN EL TRATAMIENTO DE LOS SUPERVIVIENTES AL TRAUMA

Las dolorosas dificultades que aparecen inevitablemente en el

tratamiento de supervivientes al trauma parecen ser el resultado de dos factores;
el primero tiene que ver con las características particulares de estos pacientes.
Muchos supervivientes del trauma que más tarde desarrollarán trastornos
psiquiátricos, vienen de entornos familiares altamente patológicos. Diversos
investigadores señalan al entorno social de las víctimas de trauma y las
reacciones (o falta de reacciones) ante el maltrato como [factores] críticos en las
secuelas a largo plazo (Finkelhor, 1984; Herman, 1981; Russell, 1986). La
psicopatología dentro de la familia, como es en el caso del incesto, la falta de
apoyo familiar, o la falta de respuesta por parte de la familia hacia el abuso,
todas parecen contribuir a las dificultades a largo plazo. Spiegel (1986) describe
el "doble vínculo" de los niños que sufrieron malos tratos y que más tarde
desarrollaron trastornos disociativos. El niño recibe mensajes totalmente
contradictorios (tales como ser "querido" y maltratado a la vez) y se le prohíbe
enfrentar las contradicciones. La familia que cría al niño es también la fuente del
abuso, el abandono, y la traición. No es por tanto de extrañar que los
supervivientes al trauma tengan afectadas las habilidades para involucrarse en
una relación terapéutica con un terapeuta que lo ayude a resolver sus
dificultades.

Como resultado de sus antecedentes de malos tratos, muchos

supervivientes de trauma tienen manifestaciones de resistencia extraordinarias
(Chu, 1998). Muchos de estos pacientes utilizan ampliamente la represión y la
disociación, lo que puede dificultar que el paciente reconozca sus dificultades
conscientemente, y mucho más que comunique la naturaleza de éstas. Además,
estos pacientes son comprensiblemente reticentes al necesario trabajo de
exploración y recuperación de experiencias muy dolorosas e intolerables. Las
fuertes resistencias de los supervivientes de trauma hacen que interaccionen con
el terapeuta de maneras particulares. Muchos de estos pacientes, que a menudo
son brillantes, se expresan con facilidad y son creativos, pueden ser
extremadamente persuasivos al discutir ciertas direcciones del tratamiento o en
la gratificación de ciertas necesidades. Aunque a menudo aciertan en la
valoración de sus propias necesidades, los pacientes pueden llevar a los
terapeutas a ignorar resistencias ocultas, vulnerabilidades, errores en los juicios,
consecuencias posiblemente perjudiciales, incluso las propias necesidades del
terapeuta.

El segundo factor que lleva a las trampas del tratamiento tiene que ver
con las contribuciones de los terapeutas. El extremo dolor de las experiencias
vividas y la acumulación del afecto abrumador pueden, a veces, ser casi tan
difíciles para el terapeuta como para el paciente. Además de esto, muchos
pacientes tienen una estructura de la personalidad altamente fragmentada y un
ego funcional pobre, lo que lleva a una profunda dependencia y necesidad. La
necesidad de no estar solo, la necesidad de saber más sobre el terapeuta para
sentirse seguro, la necesidad de sentirse querido y apreciado, son todas
[necesidades] demasiado urgentes y genuinas. Es norma para los terapeutas el
querer negar, distanciarse y retirarse por un lado, y querer gratificar las
necesidades, calmar, confortar y rescatar a los pacientes por el otro. Si los
terapeutas no reconocen estos sentimientos, se pueden convertir en compañeros
inconscientes de acciones que a menudo carecen de perspectiva y juicio, en
detrimento del paciente, el terapeuta, y el tratamiento.

Las trampas del tratamiento ocurren a menudo con la combinación de

una intensa angustia en el paciente, la aparición de abrumadoras experiencias
post traumáticas, y resistencias feroces en cuanto a que el paciente encuentra el
tratamiento en sí doloroso, y tiene una extrema dificultad para mantener una
alianza terapéutica. No es de extrañar que los terapeutas tengan dificultad para
manejar sus propias respuestas y reacciones a las crisis de los pacientes, y se
encuentren repetidamente con conflictos propios, confundidos, frustrados,
intimidados, ansiosos y asustados. No obstante, especialmente al principio del
tratamiento, cuando el paciente más carece de perspectiva global, recae en el
terapeuta la toma de decisiones informadas sobre el tratamiento. A pesar de que
la terapia no podría (y no debería) continuar si no hay una importante
contribución por parte del paciente, sigue siendo responsabilidad del terapeuta
evaluar y afrontar las necesidades del paciente, el conocimiento de cualquier
curso de acción a tomar, las consecuencias de tal acción, las realidades del
entorno, y las limitaciones de la terapia y el terapeuta. Las discusiones e
lustraciones clínicas que se describen a continuación pretenden aportar algún
marco de trabajo para tomar tales decisiones. En todos los casos, la identidad de
los pacientes y terapeutas ha sido ocultada. La referencia a los pacientes es en
género femenino, ya que la mayoría de los pacientes que se presentan para
tratamiento parecen ser mujeres.

TRAMPA #1: LA CONFIANZA

La trampa más común para los terapeutas, especialmente para los que no
están familiarizados con el tratamiento de supervivientes del trauma, es asumir
la presencia de confianza. Es crucial reconocer que los pacientes con historiales
de malos tratos, abusos, desatención, y abandono, a menudo a manos de sus
cuidadores, no conocen el significado de relaciones humanas de confianza. De
hecho, la incapacidad para establecer y mantener relaciones sanas basadas en la
mutualidad es una limitación primaria en muchos de estos pacientes. Muchas
discusiones sobre el tratamiento en la literatura del trastorno de personalidad
múltiple (que a menudo implican el tratamiento de pacientes que han sufrido
malos tratos severos y continuados) apuntan explícitamente a la necesidad de
establecer una confianza (Braun, 1986; Wilbur, 1984). No obstante, desarrollar
un nivel de confianza razonable, a menudo lleva semanas o meses, y
normalmente solo cuando el tratamiento está llegando a su fin existe un nivel
normal de confianza. A lo largo de la terapia los pacientes prueban
repetidamente a los terapeutas y éstos tratan de demostrar, verbalmente y con
su conducta, que la confianza es posible. El problema es particularmente
doloroso ya que el paciente no solo no tiene una noción razonable de confianza,
sino que espera que ésta sea traicionada, y buscará cualquier evidencia de
desconfianza por parte del terapeuta. Cuando inevitablemente ocurre una crisis
porque el paciente percibe algún motivo, basado en la realidad o no, para
desconfiar del terapeuta, se requiere que el terapeuta amaine la tormenta en
lugar de hacer esfuerzos sobrehumanos para demostrar que es confiable, o para
retirarse frustrado. En el lado positivo, los pacientes a menudo desean
desesperadamente ser capaces de confiar, y son conscientes de que las personas
que los rodean son capaces de confiar y comprometerse con los demás de una
manera en la que ellos no son capaces. De todas formas, esto también puede
llevarles a presentar una fachada de confianza, y el desarrollo de la confianza se
debe medir siempre tanto por las acciones del paciente como por sus palabras.

Ejemplo clínico. Una mujer joven estaba progresando en terapia a lo largo

de los seis primeros meses con su terapeuta y había tenido una marcada
reducción de conductas de automutilación. Esto se consiguió en gran parte por
acuerdos semanales con el terapeuta para no cortarse. A pesar de que ella habló
con su terapeuta, no dejó salir su lado más rabioso y regresivo. Todavía era
imprecisa y reservada sobre los detalles de su historia, solo daba pistas sobre
numerosos episodios de malos tratos en la infancia. De todas formas, la paciente
mostraba síntomas de mejoría, parecía más cómoda en casa y en el trabajo, y
hablaba de manera optimista acerca de su futuro. Una semana, luego de una
sesión de terapia, el terapeuta se dio cuenta de que había olvidado renovar el
acuerdo semanal, pero decidió no hacer nada al sentir que ya se había
establecido la suficiente confianza para que el contrato no fuese necesario. La
paciente, por otro lado, sintiendo con certeza que este despiste era un signo de
que el terapeuta estaba perdiendo interés y que pronto planeaba terminar con
ella, realizó un intento de suicidio severo, que resultó en un ingreso hospitalario.
El terapeuta se sintió bastante frustrado y enfadado e hizo comentarios al
personal del hospital sobre el "comportamiento de búsqueda de atención" y la
falta de motivación para mejorar.

TRAMPA #2: LA DISTANCIA

Como respuesta a la resistencia del paciente a confiar, los terapeutas

pueden responder volviéndose distantes. Claro que al tener que afrontar la
abrumadora necesidad y las constantes peticiones de consuelo, los terapeutas
comprensiblemente pueden sentir la urgencia de retirarse. Los terapeutas que
han sido entrenados en la tradición psicoanalítica, donde la distancia y la
pasividad son usadas deliberadamente para reforzar el fenómeno de
contratransferencia, pueden ser especialmente vulnerables a retirarse. De todas
formas, vale la pena considerar si la distancia es apropiada para pacientes que
tienen grandes problemas para mantener relaciones básicas. Para pacientes que
han sido traumatizados y abandonados previamente, la distancia puede ser
simplemente una reiteración de su experiencia previa de ser abandonados. Mays
y Franks (1985), discutiendo los resultados negativos en quienes ellos definen
como "pacientes de alto riesgo" (muchos de los cuales comparten características
de los supervivientes al trauma), recomiendan ubicar a tales pacientes con
"terapeutas que son capaces de sostener los niveles más altos de empatía,
calidez, y genuinidad (p.294)." La clasificación de "alianza existencial" de
Chessick (1982) parece más apropiada para pacientes con historiales
traumáticos, en los que el terapeuta aporta un compartir interpersonal real de
las experiencias del paciente. En este sentido, el terapeuta debe ser un
participante así como un observador en la relación terapéutica. Es de gran ayuda
para los terapeutas ver la relación terapéutica como un medio dinámico,
interpersonal, en el que ambas partes participan, en vez de ver solo al paciente y
su conducta como aquello que determina la naturaleza de la relación. En la
práctica clínica, durante los momentos de crisis en la relación, muy a menudo lo
que se necesita es que el terapeuta se acerque al paciente en vez de volverse más
distante. Esto a menudo tiene el efecto de reducir o eliminar la crisis en el
tratamiento. De todas formas, los terapeutas se ven a menudo alejándose de lo
que ellos ven como una necesidad y dependencia inapropiadas por parte de sus
pacientes. Esto lleva frecuentemente a dañar al paciente, la terapia, y a una huida
del tratamiento.

Ejemplo clínico. Una mujer de cuarenta años había acudido a psicoterapia

la mayor parte de su vida adulta. Se supo que tenía una historia de abusos
sexuales, pero esto fue ignorado en la mayoría de las terapias. Su terapia actual
consistía en una cita semanal con un terapeuta hombre que trabajaba de manera
muy tradicional. Todos los intentos por parte de la paciente para involucrar más
al terapeuta en el tratamiento resultaban en un incremento de la distancia. La
paciente estaba crónicamente enfadada con su terapeuta, se sentía tan
dependiente de él que reprimía su enfado. A nivel sintomático ella no mejoraba y
continuaba teniendo episodios de ansiedad, depresión y rabia, a veces
desencadenando en conductas autodestructivas. Comenzó a discutir con el
terapeuta sobre las citas y las llamadas de teléfono durante las sesiones. El
terapeuta parecía responder volviéndose más errático a la hora de fijar las citas e
insistiendo en atender llamadas de teléfono durante las sesiones. Finalmente,
casi al final de una cita, la paciente tuvo la abrumadora sensación de ser
estrangulada por su padre. Sintió ahogo físicamente y entró en pánico. Mientras
se esforzaba en hacer saber al terapeuta lo que estaba experimentando, el
terapeuta se levantó de la silla, se dio la vuelta y anunció que se había acabado el
tiempo. La paciente abandonó la terapia poco después de este incidente.

TRAMPA #3: LOS LÍMITES INTERPERSONALES

Los niños que sufren malos tratos a menudo vienen de familias que
proveen una crianza extremadamente inconsistente (Spiegel, 1986) y donde los
roles familiares están altamente distorsionados (Herman, 1981). Los límites
interpersonales en la terapia son extremadamente importantes ya que el
paciente tiene muy poca idea de qué esperar del terapeuta. Por ejemplo, en la
transferencia, una paciente puede esperar incluso que un terapeuta cálido
cambie y la ataque o puede estar constantemente en guardia a la espera de una
inversión de roles, donde el terapeuta busque cuidados de la paciente. Es esta
falta de confianza y el no saber qué esperar lo que lleva a menudo a estos
pacientes a forzar los límites interpersonales. El paciente puede sentir con fuerza
que saber más y participar más en la vida del terapeuta le llevará a una mayor
seguridad y confianza, y puede intentar convencer o coaccionar al terapeuta a
revelar detalles personales. Estar dispuesto a realizar un cierto grado de auto
revelación y reflejo de los sentimientos puede ser de gran ayuda para algunos
pacientes (Richert, 1983). Sin embargo, los límites interpersonales son
esenciales estén donde estén. Los terapeutas pueden elegir dónde colocarlos, de
acuerdo a su estilo y comodidad, pero deben reconocer que son esenciales para
ayudar al paciente a mantener el control y la perspectiva. La necesidad de
consuelo percibida por el paciente no tiene fin, y los temas de confianza saldrán
sin que importe dónde están esos límites. El terapeuta sabio se da cuenta de que
ser claro acerca de los límites interpersonales es estabilizador a la larga, y sirve
para que los pacientes entiendan realmente la naturaleza de la relación. Es más,
los terapeutas necesitan sentirse cómodos con los límites interpersonales que
protegen su intimidad para funcionar de manera efectiva.

Ejemplo clínico. A lo largo de varios meses una paciente presionaba a su

terapeuta a contarle más sobre su vida personal para sentirse más segura en la
relación. La paciente le pedía repetidamente al terapeuta que le dijera cómo
manejaba sus propios problemas para que ella pudiera tener una mejor idea de
cómo manejar los suyos. A lo largo del tiempo, la paciente conoció detalles
íntimos de la vida del terapeuta, incluida su relación matrimonial. A pesar de que
la terapeuta se sentía cada vez más incómoda con las intrusiones en su vida
personal, permitió que continuara, sintiéndose fuertemente comprometida a
mostrar a su paciente que le importaba y que se podía confiar en ella. Ella temía
decir cualquier cosa que pudiese enfadar a la paciente, y en ocasiones también se
sentía gratificada cuando tenía la oportunidad de hablar sobre algunos de sus
propios problemas. Sin embargo, cuando la paciente comenzó a aparecer en casa
de la terapeuta, ésta le informó que no iba a permitir eso y que no iba a discutir
más sobre temas de su vida personal. El resultado fue un tormentoso
intercambio donde la paciente acusaba a la terapeuta de abusar de ella por
llevarla a creer que podría ser parte de su vida privada. Cuestionó la habilidad de
la terapeuta para llevar a cabo cualquiera de sus promesas, y su competencia, su
disposición y su preocupación. Sabiendo bastante de la vida personal de la
terapeuta, la paciente sugirió que la vida conyugal de la terapeuta era inestable, y
que la terapeuta la estaba usando para satisfacer sus propias necesidades no
satisfechas. La terapeuta estaba inmovilizada por la rabia, la ansiedad y la
confusión.
TRAMPA #4: LOS LÍMITES1

Muy relacionado con la trampa de no establecer bien los límites

interpersonales está la falla para marcar los límites generales. Parte del
tratamiento de muchos pacientes y especialmente de los pacientes
traumatizados con conductas disfuncionales, es aportar un entorno contenedor.
"Una contención [holding en inglés] suficientemente buena" (Winnicott, 1965) a
menudo implica límites apropiados que contengan a las conductas
disfuncionales. Aunque el tratamiento de estos pacientes requiere una
flexibilidad muy meditada, no hay necesidad de satisfacer continuamente sus
demandas. Esto no solo lleva a conductas potencialmente peligrosas, sino que
también demuestra al paciente que satisfacer necesidades excesivas es posible y
que no hace falta ningún cambio para alcanzar las demandas de la realidad.
Demasiado a menudo los terapeutas se encuentran tan identificados con las
experiencias del paciente que se quedan inmovilizados junto a éste. Los
terapeutas también pueden estar dedicados a proporcionar experiencias
emocionales correctoras en pacientes con historial de carencias, y por lo tanto,
pueden temer repetir lo que los pacientes entienden como experiencias abusivas
o de privación. Incluso los esfuerzos extremos para cumplir las demandas del
paciente y evitar su enfado suelen fallar. Con demasiada frecuencia, los
terapeutas descuidan sus propias necesidades y se encuentran prometiendo
implícitamente cubrir necesidades que no pueden cumplir. A la larga, los límites
son tan importantes como la flexibilidad para establecer un entorno terapéutico
seguro, y para que quede claro qué es lo necesario para vivir en el mundo real.
Ejemplo clínico. Un terapeuta con gran experiencia, orgulloso de ser capaz
de atender hasta las necesidades más extremas de sus pacientes, se involucró en
el tratamiento de varios pacientes con historias de abuso sexual. Como producto
de una exitosa educación y práctica médica, el terapeuta llegó a creer que debía
responder a cualquier hora, día o noche, incluso si le costaba horas de sueño, la
salud, la estabilidad mental y la familia. Pronto comenzó a ser despertado con
regularidad por las noches, a menudo entrando en largas discusiones sobre el
suicidio. Comenzó a sentir aprensión por el timbre del teléfono y apenas dormía,
esperando que lo despertasen. La llegada de una nueva mascota a la casa y la
responsabilidad de tener que levantarse a primera hora del día para pasearla, lo
llevaron al borde de la extenuación. Contradiciendo las enseñanzas de no
comentar a los pacientes las propias necesidades, el terapeuta comentó a cada
uno de sus pacientes que se acostaba temprano y que esperaba que todos
respetasen esta necesidad. A pesar de que dejó muy claro que estaba disponible
para emergencias serias, también remarcó que no le gustaban las llamadas a
media noche y que sería mucho más capaz de atender a los pacientes en horario
laboral. Después de un período tormentoso de protestas e ira por parte de sus
pacientes, las llamadas de tarde y noche decrecieron dramáticamente a una o dos
llamadas por mes. Una de sus pacientes más tarde exploró cómo estaba
exteriorizando su ira (sádicamente) a través de las llamadas repetidas a su casa.

1 Nota de traducción: En el original se usa la palabra boundaries para la trampa #3 y limits para la
trampa #4. Dados sus significados similares y el uso en español de la palabra “límites” en ambos
casos, corresponde aclarar que en el primer caso se refiere a los límites interpersonales en la
relación terapéutica, mientras que en el segundo, se refiere a los límites del encuadre terapéutico.
TRAMPA #5: LA RESPONSABILIDAD

El contrato inicial para la psicoterapia (tanto implícito como explícito)

entre paciente y terapeuta conlleva un acuerdo mutuo para buscar un
tratamiento que con el tiempo pueda resultar en un beneficio positivo para el
paciente. Sin embargo, a medida que la terapia transcurre, esta situación se
vuelve menos clara. La terapia es en sí misma ardua para el paciente, implica un
aumento de la confianza que puede parecer una invitación al sufrimiento.
También implica destapar y revivir experiencias traumáticas que a veces son
abrumadoras e intolerables. Como resultado, los pacientes pueden querer huir,
interrumpiendo la terapia e incluso a través del suicidio. En tales ocasiones la
responsabilidad por el tratamiento parece desviarse de una responsabilidad
mutua hacia una responsabilidad del terapeuta. Los terapeutas a menudo se ven
en la postura de tener que presionar para que los pacientes sigan con el
tratamiento, o para intentar convencer a los pacientes de que no se suiciden. Los
pacientes a menudo responden a este tipo de intervenciones con razonamientos
lógicos y de peso sobre por qué deberían dejar el tratamiento o suicidarse. Estas
situaciones dejan al terapeuta en una situación terapéutica insostenible donde
parece tener toda la responsabilidad de la vida del paciente y de la continuidad
del tratamiento. Es más, en este tipo de situaciones, el paciente no tiene que
tratar con su propia ambivalencia acerca del tratamiento. Como el terapeuta
mantiene la postura positiva, el paciente se siente más libre para ser más
negativo. Langs (1973) argumenta que incluso los cambios más pequeños en el
contrato terapéutico son dañinos para la terapia; en la práctica clínica actual, el
contrato terapéutico se desarrolla a lo largo de la terapia, pero deben
permanecer ciertos principios básicos. Mientras que los terapeutas deben
empatizar con la experiencia y dificultades del paciente en la terapia, también
deben aclarar con frecuencia la naturaleza de la terapia y el porcentaje de
responsabilidad en el trabajo. Aunque a veces corresponde al terapeuta la
necesidad de ser el que mantiene la esperanza y el que preserva la seguridad del
paciente, los terapeutas también deben entender la necesidad de dar un paso
atrás y dejar que los pacientes asuman su parte de responsabilidad en el
tratamiento y la mejoría.

Ejemplo clínico. Casi a los seis meses de terapia de una paciente que había
sufrido abusos sexuales brutales de pequeña, ésta se enfadó mucho con su
terapeuta por lo que le pareció una observación intrusiva y no empática.
Despidió a su terapeuta quien (probablemente de forma correcta) insistió en que
continuase la terapia con él. Ella rechazó ir a las citas y llegado a este punto el
terapeuta comenzó a llamarla a casa continuamente y a veces antes de la cita
para recordarle en qué habían quedado. La paciente comenzó a decirle muy
enfadada a su terapeuta que quería matarse y que él no lo podría evitar. Ella
argumentó de manera muy convincente que cada día de su vida acarreaba un
gran dolor emocional y que si él realmente quería ayudarla que la ayudase a
morir. El terapeuta, que se sentía frustrado y confuso, se preguntaba en silencio
si la paciente tenía razón. Podía ver con facilidad que la paciente estaba llevando
una existencia tortuosa y se preguntaba si debería hospitalizarla. Después de
consultar el caso con un colega, el terapeuta tuvo una sesión con la paciente en la
que exploraba sus posibilidades sobre el tratamiento. Le explicó que si era
necesario tomaría medidas para velar por su seguridad, pero que era suya la
decisión final de seguir con el tratamiento con él e incluso de seguir con vida.
Señaló que parecía que él estaba en la posición de tener que intentar persuadirla
para seguir viva, mientras que el acuerdo original era de trabajar en las maneras
en las que ella pudiese mejorar su vida y no suicidarse. Tras esta discusión la
paciente parecía estar un poquito más calmada, y fue capaz de hablar sobre
cómo se sentía de atrapada en la relación, la cual reflejaba relaciones de abuso
previas. La terapia continuó desde ese punto.

TRAMPA #6: EL CONTROL

Los pacientes con un pasado traumático, especialmente los que tienen

historias de abuso severo en la infancia, muestran la respuesta bifásica descrita
por investigadores del trastorno de estrés postraumático (Horowitz, 1976). Van
der Kolk (1987, p.3) describe esta respuesta bifásica como "respuestas intrusivas
(que consisten en) hiperactividad, explosiones de agresividad, respuestas de
sobresalto, recuerdos intrusivos en forma de pesadillas y flashbacks y la re
experimentación de situaciones recordatorias del trauma" alternando con "la
respuesta de entumecimiento que consiste en una constricción emocional,
aislamiento social, abandono de las obligaciones familiares, anhedonia, y un
sentido de extrañeza". En otras palabras, muchos pacientes parecen existir
alternando entre estados de pérdida sobrecogedora de control e intentos de
mantener un control rígido de sí mismos y de sus sentimientos, algo parecido a
un interruptor de una lámpara que se enciende y se apaga. Parece ser que al
haber estado en la posición de indefensión frente al maltrato, y habiendo sido
controlados por figuras abusivas, estos pacientes a menudo intentan tener un
control rígido de sus propias vidas e intentan controlar los eventos que suceden
a su alrededor. De todas formas, dada la "inestabilidad interna" de estos
pacientes y su desadaptada confianza en sí mismos, este control es tenue y se
rompe con frecuencia, llevando a períodos de pérdida de control e incapacidad
para retomarlo, para mayor frustración de los terapeutas. El terapeuta con
experiencia insiste en que [el paciente] pueda soltar algunas medidas de control
de maneras que puedan ser productivas, y no acepta que el paciente permanezca
cerrado por largos períodos como si eso fuera algo inevitable. De manera similar,
los terapeutas no deben ponerse en la posición de tolerar flashbacks
interminables y deberían pedir al paciente demandas realistas para controlar
estos episodios. A menudo parece que el paciente consciente o
inconscientemente manipula las circunstancias para permitir que los flashbacks
continúen, lo que libera las presiones internas por un tiempo, pero no resulta en
una verdadera abreacción o integración de las experiencias. Aunque el
sobrecontrol y la pérdida de control son inherentes a la experiencia de los
pacientes traumatizados, los terapeutas necesitan buscar un incremento en las
habilidades para que los pacientes logren tanto ceder el control como estar en
control, como un objetivo mayor del tratamiento

Ejemplo clínico. Incluso después de muchos meses de tratamiento, una

paciente continuaba teniendo largos períodos en los que se distanciaba del
terapeuta, interrumpidos por episodios donde estaba fuera de control por largos
períodos, teniendo flashbacks de experiencias traumáticas pasadas y
volviéndose extremadamente regresiva. Estos episodios resultaban en largas
sesiones a menudo de más de dos horas en la consulta del terapeuta, o en
llamadas en las que el terapeuta era requerido en casa de la paciente, por
episodios que a veces se extendían hasta altas horas de la madrugada. A menudo
los episodios carecían de un valor terapéutico válido, ya que los flashbacks eran
demasiados para que la paciente los integrara y así eran meramente vueltos a
reprimir. También parecía que la paciente extendía los episodios, insistiendo en
bajar la luz, evitando el contacto visual, y rehusando centrarse en el entorno real
actual. Después de discutir la situación con la paciente, el terapeuta comenzó a
insistir en parar las experiencias de flashbacks después de un período corto de
tiempo, y en que la paciente usase técnicas que le permitiesen conseguir alguna
sensación de control. La paciente pronto admitió que evitaba tener experiencias
abreactivas en general, pero que cuando finalmente ocurrían los flashbacks, ella
los prolongaba, pensando que esto le permitiría pasar otro largo período de
tiempo sin tales experiencias.

TRAMPA #7: LA NEGACIÓN

La negación es una defensa natural para los pacientes con historial de

trauma. La necesidad de creer que ciertas experiencias no han ocurrido, o que
ciertos afectos no están presentes, nos lleva a usar la represión y la disociación.
La confabulación con la negación de los pacientes es una trampa peligrosa en el
tratamiento de pacientes traumatizados. Una larga tradición de negación social y
profesional sobre la existencia de malos trastos en niños y sus secuelas a largo
plazo (Goodwin, 1985; Masson, 1984) ha fomentado tales confabulaciones, en
detrimento de los pacientes. Goodwin (1985), escribe acerca de la incredulidad
profesional en relación a pacientes con personalidad múltiple y al abuso infantil:
Cuando los profesionales se unen a la familia insistiendo que nada ha pasado,...
se refuerzan las defensas disociativas... Observamos, en interacciones con pacientes con
trastornos de personalidad múltiple y con niños que han sufrido malos tratos y con sus
familias, una alucinación compartida de negación... El paciente con personalidad múltiple
y el terapeuta se aferran a la serie de falsos síntomas y diagnósticos en proporción a la
necesidad mutua de ocultar la realidad de la multiplicidad, y de borrar las insoportables
experiencias de auténtico dolor que la provocaron. (pp. 13-14)

La complicidad en la negación de los historiales de abusos terribles de los

pacientes traumatizados hace imposible comenzar a afrontar estas experiencias
y por lo tanto a neutralizarlas. Los pacientes a menudo argumentan con
convicción que se han imaginado las historias de su pasado. Aunque esto ocurre
(rara vez), tales declaraciones deben ser revisadas con escepticismo ya que es
bastante más frecuente que los pacientes fabriquen historias sobre buenas
infancias y niñez tranquila, que admitir que sus padres abusaron de ellos
(Goodwin, Sahd & Rada, 1979). De manera similar, los pacientes pueden
reconocer la historia de trauma o abuso, pero negar su importancia (Chu, 1987).
Pueden debatir con convicción que son conscientes de lo que les ha ocurrido y
que ya han superado tales experiencias. De todas formas, el terapeuta debe
examinar claramente si el paciente posee un entendimiento afectivo de las
experiencias traumáticas y si las ha superado, o si el paciente solo tiene
memorias cognitivas del trauma y continúa siendo vulnerable a una reaparición
del viejo sentimiento. En cualquier instancia en la que el terapeuta confabule con
la negación por parte del paciente, probablemente habrá un resultado no
terapéutico y quizás peligroso.

Ejemplo clínico. Al comienzo de la terapia de una paciente, de la cual se

sospechaba que tenía un trastorno de personalidad múltiple, un terapeuta
comenzó a escuchar vagas memorias de un abuso físico y sexual en la niñez.
Aparecieron personalidades enfadadas y llorosas que comenzaron a relatar
detalles de abuso sádico y persistente durante años. El terapeuta escuchaba con
compasión la historia, pero mantuvo un sano grado de escepticismo. Entrevistó
al padre de la paciente, el supuesto abusador, un pastor, miembro respetado de
la iglesia del pueblo, quien negó enfáticamente cualquier abuso y le contó al
terapeuta que la paciente ya era una mentirosa cuando era niña. Posteriormente,
al discutir el terapeuta ésto con la paciente, ésta declaró que había mentido
sobre el abuso para captar la atención del terapeuta y que había fingido
múltiples personalidades. Continuó entonces comentando las buenas cualidades
de su padre como miembro de la iglesia y como padre, y que estaba arrepentida
de calumniar a una persona tan inocente. El terapeuta, sintiéndose enormemente
aliviado de la carga de tener que llevar el asunto de los abusos más lejos, habló
con la paciente sobre la necesidad de obtener atención por cosas positivas y no a
través de falsas acusaciones. Posteriormente la paciente no estaba preparada
para visitar a su padre en su casa, donde había sido atacada y violada, lo que fue
confirmado por los exámenes médicos.

TRAMPA #8: LA PROYECCIÓN

El paciente traumatizado se defiende contra las experiencias intolerables,

conflictos y sentimientos, rechazándolos o negándolos. A través de la
disociación y de la fragmentación de la personalidad estos fenómenos pueden
ser apropiados por diferentes partes del yo, o pueden ser proyectados al entorno
exterior. Aunque es más extremo en el caso del trastorno de personalidad
múltiple, el mundo interno de muchos pacientes traumatizados está
fragmentado y en conflicto. La resolución de los conflictos internos implica una
exploración de la génesis del trauma y malos tratos en la infancia y es mucho
más fácil para el paciente ver el mundo exterior como una proyección de su
fragmentación interna. Así, el terapeuta se convierte en el objeto de muchas
transferencias confusas (Wilbur, 1984, 1986). Él o ella son vistos de manera
cambiante como cuidadores, abusivos, amistosos, hostiles, empáticos, fríos, etc.
La incapacidad del paciente para enfrentar lo que para él es intolerable e
insoportable, a menudo resulta en una incapacidad para progresar en el
tratamiento, pero es al terapeuta al que se le culpa por no ser lo suficiente, por
no saber lo suficiente o no hacer lo suficiente. La experiencia de ser considerado
de maneras tan distintas (a veces en el transcurso de una hora) y la tendencia del
paciente a culpar al terapeuta, provocan una gran variedad de sentimientos y
respuestas en los terapeutas. Los terapeutas deben evitar llevar al acto sus
propios sentimientos como la rabia o el sadismo, y deben entender e interpretar
la transferencia. Los terapeutas deben también evitar ser cómplices de la
resistencia, ya que ésto llevará tanto a paciente como a terapeuta a bloquearse y
a culpar al terapeuta. La hospitalización de estos pacientes a menudo conlleva
aún más confusión, ya que varios miembros del hospital pueden ser objeto de
proyecciones, viendo a algunos miembros del personal como cuidadores, buenos
y serviciales y a otros, como insensibles, rígidos e incompetentes. Combinado con
los inevitables esfuerzos por el control, la tendencia de estos pacientes a
proyectar puede hacer que las hospitalizaciones sean grandes batallas en vez de
experiencias útiles.

Ejemplo clínico. Durante un momento de pánico de la paciente, su

terapeuta hizo un comentario que reflejaba una experiencia propia, y que sentía
que la paciente podía ver como empático y confortable. Para su sorpresa, la
paciente se puso furiosa y tuvo una escalada hasta el punto de necesitar ser
hospitalizada. En el hospital, la paciente se empezó a quejar de que el personal se
las ´daba de jefe´ y que intentaban controlarla. Decía que ciertos miembros del
personal eran contradictorios con otros, y que algunos eran hostiles con ella y la
maltrataban. La terapeuta se reunió con los miembros del personal, quienes, en
realidad, estaban frustrados y enfadados con la paciente y entre ellos, y les ayudó
a entender cómo estaban reaccionando a la visión que tenía la paciente de ellos
como proyección de su propio caos interior y ambivalencia; sugirió una
estructura de control no punitivo de los síntomas y trabajar alrededor de
cuestiones relacionadas con el seguimiento post internación. Después se reunió
con la paciente, instándola a explorar las razones de la hospitalización en vez de
pelearse con el personal. Solo después de varias comprensivas interpretaciones
acerca de la necesidad de la paciente de ver el mundo exterior en conflicto, en
vez de afrontar sus propios conflictos internos, fue capaz de hablar sobre cómo
la terapeuta se había acercado demasiado con sus comentarios empáticos y
cómo tal intimidad se había vuelto una amenaza enorme e intrusiva en vista de
las experiencias abusivas del pasado. La paciente habló de cómo era más fácil
distanciarse a través de la rabia, viendo a la terapeuta como alguien que había
violado su intimidad, que afrontar sus experiencias pasadas, que la llevaban a
estar aislada.

TRAMPA #9: LA IDEALIZACIÓN

Hay pocos terapeutas a quienes no les gratifique que sus pacientes los
vean como sensibles, inteligentes, astutos y superiores en sus habilidades. La
trampa es creer que esto representa la suma total de la visión que tiene el
paciente del terapeuta. Como ya se comentó en la trampa de la proyección, la
transferencia idealizada es solo una de las maneras fragmentadas en las que el
paciente ve al terapeuta (Wilbur, 1984). El terapeuta ingenuo puede ignorar
fácilmente las transferencias negativas y se puede enfadar o sentir confundido
cuando es tratado como un maltratador hostil. Un escenario aún más
desafortunado ocurre cuando ambos, de manera inconsciente, confabulan para
evitar la transferencia negativa, a menudo desencadenando una actividad
autodestructiva y no permitiendo la resolución de la inevitable hostilidad y la
rabia resultantes del maltrato. La ambivalencia hacia los demás, incluido el
terapeuta, es un sello de los pacientes traumatizados; después de todo, estos
pacientes carecen de un sentido integrado de ellos mismos y por lo tanto ven a
los demás en una variedad de maneras divergentes y fragmentadas. Los
terapeutas necesitan tener un buen sentido de autoconciencia de qué y de quién
son, para mantener la cabeza cuando los pacientes presentan cambios en la
transferencia. Una forma de transferencia idealizada, la transferencia erotizada,
es particularmente difícil. La dependencia intensa del paciente a menudo se
refleja en la intensidad de los sentimientos erotizados y los terapeutas deben ser
conscientes de la ambivalencia que subyace en la relación, así como de las
resistencias que se ocultan tras los sentimientos románticos o sexualizados
(Wilbur, 1984).
Ejemplo clínico. Una paciente brillante y con una manera de expresarse
muy adecuada comenzó la terapia discutiendo la ignorancia y rigidez de su
anterior terapeuta. Al terapeuta le pareció que el anterior profesional no había
sido sensible a las necesidades de la paciente, y se sintió halagado por la
comparación. Mientras avanzaba la terapia, la paciente halagaba la manera
experta de manejar ciertas situaciones, por lo que el terapeuta se sentía
enormemente gratificado. Después de varios meses de trabajo más o menos
armonioso, la paciente finalmente reveló que está enamorada del terapeuta y
que sentía que él era el único que sería capaz de comprenderla a ella y a sus
necesidades. El terapeuta, que desconocía las transferencias negativas
simultáneas, se sintió incómodo con la situación, viéndola como un resultado
desafortunado de la respuesta de la paciente a su calidez y a su atrayente
personalidad. Respondió que no sentía lo mismo por la paciente, lo que desató
un ataque de ira en ésta, que tiró todos los muebles del despacho. Más tarde
llamó al terapeuta para hacerle saber que pensaba suicidarse porque no había
esperanza de tenerle como ella quería. Tras consultarlo, el terapeuta comenzó a
explicar la transferencia a la paciente y a explorar todo el rango de sentimientos
de ella hacia él. Las conductas autodestructivas y de ira disminuyeron de alguna
forma, aunque la paciente seguía sintiéndose "estúpida" por revelar sus
sentimientos al terapeuta. Por otro lado, la paciente comenzó a entender cómo
sus inseguridades habían focalizado sus necesidades y afectos en su terapeuta.

TRAMPA #10: LA MOTIVACIÓN

Dado el extremo dolor emocional que habitualmente forma parte de la

terapia en pacientes con pasados abusivos, a menudo parece bastante
asombroso que los pacientes puedan tolerar su propio tratamiento. Sin duda, la
naturaleza y la cantidad de malos tratos en el pasado (y el correspondiente nivel
de perturbación) influye en la evolución terapéutica; en algunos casos, el trauma
psicológico producido por la traumatización repetida simplemente es demasiado
para reparar. De todas formas, factores como la fortaleza del ego, la capacidad
para mantener incluso relaciones conflictivas y la motivación, juegan un papel
importante en la evolución del tratamiento. La presencia de una patología
arraigada de carácter severo, una marcada rigidez en los mecanismos de
afrontamiento, o una motivación insuficiente, sugieren un peor pronóstico. La
motivación es un fenómeno complejo y está sin duda influenciado tanto por las
características internas del paciente como por el entorno exterior. Por ejemplo,
un historial de fracasos personales que llevan a pensar firmemente que uno está
incapacitado para cambiar, la necesidad de mantener sus habilidades
funcionales, o la necesidad de mantener relaciones cruciales, todo puede influir
en la cantidad de motivación que el paciente trae a terapia. Para la mayoría de
los pacientes, la motivación es evaluada por las acciones y conductas a lo largo
del tiempo. Aunque generalmente es difícil evaluar los progresos en unas pocas
semanas o meses, es realista esperar un avance general después de varios meses.
La verbalización es mucho menos fiable que la conducta. Todos los pacientes
verbalizan ambivalencia sobre la terapia. Algunos avanzan mientras que otros
parecen tener el objetivo consciente o inconsciente de mantener el status quo.
Los pacientes "atascados" pueden verbalizar un deseo de progreso pero pueden
en realidad estar usando al terapeuta como un recurso del ego para afrontar la
realidad. Los terapeutas necesitan estar al tanto de que los pacientes varían
mucho en su motivación y habilidad para mejorar y es prudente marcar
objetivos realistas. No todos los pacientes están interesados en resolver eventos
pasados o en realizar cambios en la personalidad o en lograr la integración, y es
sin duda aceptable ayudar al paciente a conseguir cierto nivel de estabilidad y un
funcionamiento y relaciones interpersonales más armoniosos.
Ejemplo clínico. Tras tres años de psicoterapia individual con un terapeuta
competente y experimentado, una mujer joven parecía estar más estable. El
tratamiento había consistido en terapia individual hasta tres veces por semana, y
hospitalizaciones intermitentes por intentos de suicidio, incluido un ingreso
durante más de un año. A pesar de que la paciente seguía expresando su deseo
de entender los eventos traumáticos pasados, seguía resistiéndose a afrontar su
pasado de muchas maneras distintas. Tras la discusión sobre su resistencia, la
paciente admitió de mala gana que sentía que no podría tolerar los sentimientos
que acompañaban la discusión de los viejos traumas. Sentía que su objetivo final
era simplemente encontrar gente que fuese sensible a sus necesidades y que
cuidase de ella. Expresó poco o ningún interés en funcionar de manera
independiente. Temía la psicoterapia exploratoria pero se sentía obligada a decir
que quería continuarla para complacer a su terapeuta. También temía que
cualquier progreso que hiciese llevaría a un abandono por parte del terapeuta. El
terapeuta y la paciente acordaron limitar los objetivos del tratamiento y que la
relación se centraría en intervenciones de apoyo para ayudarla a que funcionase
mejor en la vida. El terapeuta también sentía que la terapia con él, un hombre, la
podría haber hecho más difícil el tratamiento, y sugirió que la paciente se uniera
a un grupo de apoyo de mujeres. Con estos cambios, el tratamiento continuó con
menos actividades de auto sabotaje y con más signos claros de progreso.

CONCLUSIONES

Las trampas, atascos, dilemas y conflictos en el tratamiento son comunes

en las psicoterapias de muchos tipos, pero parecen tener un drama añadido en la
intensa relación entre terapeuta y superviviente al trauma. Los pacientes que
sobreviven al trauma se presentan con varias resistencias como la resistencia a
luchar contra las experiencias de abusos, la incapacidad para confiar
adecuadamente en el terapeuta, y la incapacidad para hacer uso de sus
recuerdos. Los terapeutas responden de varias formas dependiendo de su nivel
de habilidades y experiencia, y de su contratransferencia y su contra resistencia.
La experiencia y comprensión tienden a reducir la ansiedad inherente a estas
situaciones, pero incluso los terapeutas con experiencia se encuentran con
trampas en el tratamiento, ya que éstas son parte intrínseca de la terapia con
pacientes traumatizados.

Los ejemplos y discusiones de las trampas en el tratamiento se explican

por sí mismos. Este artículo no pretende cubrir todas las trampas del
tratamiento o establecer reglas de qué hay que hacer, o no hacer, en cualquier
situación concreta. Más bien, el artículo está diseñado para alentar a los
terapeutas a reflexionar en torno a la toma de decisiones a través del
entendimiento de la dinámica del tratamiento. Encontrar un equilibrio en estos
casos como flexibilidad versus límites, aceptación versus confrontación, o incluso
las necesidades del paciente versus contra las del terapeuta, todo esto forma
parte de las habilidades, del juicio y del arte de la psicoterapia. Finalmente, es
importante ser conscientes de que las cuestiones tratadas en este artículo son
cuestiones centrales en el tratamiento mismo y la manera en que se manejan es
una parte crucial del proceso terapéutico. El conocimiento, el entendimiento, la
paciencia y la compasión por parte del terapeuta mejorarán el proceso
terapéutico y lo pueden hacer más productivo para el paciente y para el
terapeuta.

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