UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR

DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE PROMOCIÓN, PRESERVACIÓN Y
DESARROLLO DE LA SALUD
COORDINACIÓN DE CURSOS POSBÁSICOS EN ENFERMERÍA

CURSO POSBÁSICO DE ENFERMERÍA

MÉDICO-QUIRÚRGICA

ENFERMERÍA EN CIRUGÍA DE CORAZON Y GRANDES VASOS

AMEZQUITA AMEZQUITA ADRIANA BERENICE

REVASCULARIZACIÓN AL MIOCARDIO

07 JUNIO 2022
 REVASCULARIZACIÓN AL MIOCARDIO
DEFINICIÓN

La cirugía de revascularización miocárdica tradicional ("bypass" de arteria coronaria)

consiste en una toracotomía a través de una esternotomía en la línea media (mediana).
Debe utilizarse una bomba (máquina de corazón-pulmón) para establecer la circulación
extracorpórea, que permite detener el corazón y vaciarlo de sangre con el fin de lograr
una exposición quirúrgica máxima y facilitar la realización de las anastomosis
vasculares. Detener el corazón también reduce de manera significativa la demanda
miocárdica de oxígeno.

Antes de iniciar la circulación extracorpórea, el paciente debe recibir una dosis muy alta
de heparina para prevenir la coagulación en el circuito por el que va a circular la sangre
fuera del cuerpo. Luego se pinza la aorta y se detiene el corazón con una inyección de
solución cardiopléjica (cristaloide o, con mayor frecuencia, un hemoderivado) que
también contiene sustancias que ayudan a las células miocárdicas a tolerar la isquemia
y la reperfusión. En ocasiones, se indica el descenso leve de la temperatura de la
solución cardiopléjica y el corazón para aumentar la tolerancia a la isquemia, y la
temperatura del paciente también se reduce por un mecanismo dependiente de la
bomba de circulación extracorpórea para lograr los mismos fines.

La arteria torácica interna izquierda se usa en forma típica para crear un colgajo
pediculado que se anastomosa con la arteria coronaria descendente anterior izquierda.
Otros injertos pueden provenir de segmentos de vena safena procedentes de la piena.
En ocasiones, puede emplearse la arteria torácica interna derecha o la arteria radial del
brazo no dominante del paciente.

Una vez finalizadas las anastomosis vasculares, se

despinza la aorta, lo que permite la perfusión de las
arterias coronarias con sangre oxigenada, que
restablece de manera característica la actividad
cardíaca. La anticoagulación con heparina se revierte
con protamina. A pesar de las medidas
cardioprotectoras, detenerel corazón no está exento
de consecuencias. Durante la reperfusión, la
disfunción miocárdica es frecuente y puede provocar
bradicardia, arritmias (p. ej., fibrilación ventricular) y
disminución del gasto cardíaco; estos eventos se
tratan con las medidas convencionales, como la
colocación de un marcapasos, la desfibrilación y la
administración de inotrópicos.

En forma habitual, la hospitalización dura entre 4 y 5

días, salvo que deba prolongarse ante el surgimiento
de complicaciones o enfermedades concomitantes.
(Cascino & Shea, 2019).
 MATERIAL, SUTURAS E INSTRUMENTAL

• Charola de revascularización coronaria básica:

Mango para bisturí # 3 largo, bisturí quirúrgico mango largo # 7, bisturí quirúrgico
mango # 4, tijera metzenbaum curva, tijera mayo recta, tijera mayo curva, pinza
halsted mosquito curva sin dientes, pinzas foerster ballenger curva y recta, pinza
Rochester curva, pinza mixter, pinza Beck o debakey, pinza cooley, pinza bulldog de
debakey, pinza de tubo estándar, gancho Cushing, dilatador debakey, dilatador
Cooley, separador farabeuf, separador de Cushing, separador weitlaner, separador
Richardson, separador finochietto, separador de arteria mamaria interna automático,
cánula yankauer, alicate para cortar alambre grueso o fino, tijera para alambre
universal, cánula Ferguson, cánula debakey, clamp Edwards, pinza backhaus, pinza
Kelly curva, pinza Allis atraumática, pinza vascular de Reynolds, pinza clamp de
Reynolds, pinza Reynolds angulada, pinza cooley, pinza vascular Satinsky,
portaagujas Sarot, portaagujas de bakey, portaagujas Ryder, porta aguja mayo hegar,
pinza para doblar alambre, pinza de disección estándar, pinza de disección de
debakey, riñón de acero inoxidable, charola de mayo, pinza de disección de cooley,
pinza clamp de cooley, pinza clamp de kay, pinza derra curvatura chica, aguja de
heparina maleable de 3 mm, aguja de heparina de Bakey, pinza de cooley, disección
Gerald, tijera Potts, portaagujas Castroviejo (Instituto Mexicano del Seguro Social,
s.f.)
• Hule quirúrgico, guantes varias medidas, sonda nelaton# 8, 10, cinta umbilical,
Jeringas de 20 y 10cc, Hojas de bisturí #11,15,23, Agujas hipodérmicas, Cera para
hueso, electrodos para marcapasos, electrocauterio con lápiz y placa, tubo de
aspirador, abatelenguas, equipo para cardioplejia, catéter #22, venda 15cm.

Equipo electro médico: Máquina de anestesia, Bomba de circulación extracorpórea,

Electrocauterio.

Medicamentos del campo quirúrgico: Custodiol, Heparina, Vasodilatador.

Textil: Bultos de ropa estéril A y B, gasas con trama larga

Suturas:
• Seda libre 1, 2, 2-0, 3-0 • Monocryl 3-0
• Seda con aguja 1-0, 2-0, 3-0 • Sutura de alambre #5
• Prolene 2-0, 5-0, 6-0, 7-0
• Nylon 2-0
• Vicryl 1
• Hemoclips
 TECNICAS

Anestesia: General.
Isquemia: 4 horas.
Abordaje: Media esternal desde horquilla esternal hasta
apéndice xifoides.
Posición: Decúbito dorsal con rossier.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRURGICA

CIRUJANO INSTRUMENTISTA
1. Delimitación de campo quirúrgico. 1. Sabana de podálica y hule estéril
(debajo de ambas piernas) se reciben
miembros inferiores cubriéndolos con
campo triangular, campo sencillo en
genitales, sabana cefálica en pelvis del
paciente sin desdoblar, 4 campos,
steridrape, sabana cefálica doblada por
mitad, 2 sabana hendida.
2. Instala y acomoda equipo. 2. Manerales, bolsas de campo (2) se
suturan a sabana hendida con seda 2/0
con aguja viuda (en caso de no contar con
el material se podrá realizar con vicryl 1)
montado en porta agujar hegar, tijera
mayo. tubo de aspirador, lápiz de cauterio.
SE REALIZA CONTEO DE INSTRUMENTAL Y MATERIAL TEXTIL
3. Incisión media esternal desde horquilla 3. Mango de bisturí# 4 hoja #23, gasa
esternal hasta apéndice xifoides. larga
4. Profundiza incisión. 4. Electrocauterio, separadores farabeuf,
pinza disección sin dientes.
5. Realiza esternotomía. 5. Esternotomo.
6. Hemostasia. 6. Cera para hueso, electrocauterio, gasa
larga.
DISECCIÓN DE ARTERIA MAMARIA INTERNA
7. Colocación de separador de mamaria. 7. Separador de mamaria.
8. Disección de arteria mamaria interna 8. Pinza disección Debakey, tijera
metzenbaum fina larga, electrocauterio,
liga clip con hemoclips.
9. Hemostasia y ligadura de AMI. 9. Liga clip con hemoclips, tijera
metzenbaum fina.
10. Protección de AMI. 10. Gasa chica húmeda, disección
Debakey, jeringa 10cc con vasodilatador.
11. Retira separador de mamaria. 11. Recibe separador de mamaria.
EXERESIS DE VENA SAFENA
12. Incisión a nivel maleolar. 12. Mango de bisturí# 3 hoja #10. gasa
larga.
13. Prolongación y profundización de 13. Tijera metzenbaum fina, disección
incisión por el trayecto de la vena safena c/dientes, electrocauterio.
en segmentos.
14. hemostasia y ligadura de ramas. 14. Pinza mosco con seda libre 3/0, tijera
mayo recta.
15. Se pinza el extremo proximal 15. Pinza sweet.
16. Se pinza y corta el extremo distal. 16. Pinza mosco curva, tijera metzenbaum
fina.
17. Colocación de aguja bola. 17. Aguja bola, seda libre 2/0, tijera mayo,
jeringa 20cc con solución con heparina.
18. Verifica y liga fugas existentes. 18. Campo limpio para colocar vena
safena, jeringa 20cc con solución con
heparina, seda libre 3/0, pinza mosco
curva, tijera mayo.
19. Ligadura del muñón distal y proximal. 19. Porta aguja hegar con seda con aguja
2/0, disección con dientes, tijera mayo
recta.
20. Entrega el injerto. 20. Recibe el injerto en vaso metálico.
21. Revisión de hemostasia. 21. Separadores farabeuf, adson sin
dientes, electrocauterio.
22. Suturan tejido celular subcutáneo. 22. Porta aguja hegar con vicryl 2/0,
disección con dientes, tijera mayo.
23. Sutura piel. 23. Porta aguja hegar con monocryl 3/0,
disección con dientes, tijera mayo recta.
24. Limpieza y colocación de apósito en 24. Gasa larga húmeda y seca, compresa
herida. y venda de 15cm. (se cubre con sabana
cerrada)
INICIA CANULACIÓN PARA CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA
25. Protección y separación de esternón. 25. Compresas y separador CTS
26. Disección de pericardio 26. Electrocauterio, pinzas disección
Debakey finas (2).
27. Referencia de pericardio. 27. Porta agujas hegar con seda #2/0 (en
caso de no contar con la seda se podrá
realizar con vicryl 1), disección sin dientes,
tijera mayo.
28. Elaboración de jareta en aorta 28. Porta aguja vascular con prolene 2/0
ascendente (se coloca doble jareta por la disección Debakey, torniquete montado
presión que se maneja en la aorta) en pasa hilos, tijera metzenbaum fina y
28.1 jareta en cava pinza mosco. Repite procedimiento hasta
28.2 jareta para cardioplejía en raíz terminar las jaretas.
aortica
29. Heparinización sistémica. 29. Jeringa de 20cc con heparina sin diluir.
30. Canulación aortica. 30. Mango de bisturí # 7 hoja ##15,
disección Debakey, cánula aortica
húmeda, seda libre #2 montada en pinza
sweet, tijera metzenbaum fina, pinza
mosco.
31. Canulación de cardioplejía. 31. Mango de bisturí # 7 hoja #15,
disección Debakey, cánula de cardioplejía
húmeda montada con aguja de
cardioplejía, seda libre #2 montada en
pinza sweet, tijera metzenbaum fina, pinza
mosco.
32. Canulación venosa. 32. Mango de bisturí #7 hoja #15,
disección Debakey, cánula venosa
húmeda, seda libre #2 montada en pinza
sweet, tijera metzenbaum fina, pinza
mosco.
INICIA DERIVACION CARDIOPULMONAR
33. Pinzamiento aórtico. 33. Pinza total de aorta.
34. Protección miocárdica e hipotermia 34. Solución Hartman en frapé y solución
local. de cardioplejía (esta la infunde medico
anestesiólogo).
35. Posiciona el corazón y explora lechos 35. De manera manual ayudado con gasa
vasculares larga enrollada y embebecida con solución
frapé.
36. Verifica y prepara injerto venoso 36. Pinza disección Gerald tijera
(acondiciona el extremo libre de la vena metzenbaum fina, tijera potts avance,
(bisel)). jeringa 20cc con solución con heparina.
37. Localiza e identifica el segmento del 37. Gasa larga húmeda.
vaso a revascularizar
38. Arteriotomía y ampliación del lecho 38. Disección Gerald sin dientes, mango
vascular. #3L hoja #15, tijera potts avance
39. Verifica permeabilidad proximal y 39. Dilatador coronario.
distal del lecho.
40. Anastomosis de injerto venoso a 40. Disección de Gerald sin dientes, porta
arteria coronaria con súrgete continuo. agujas castro viejo, prolene 7/0, pinza
mosco protegida, tijera metzenbaum.
41. Verifica fugas en las anastomosis, 41. Jeringa de 20cc con solución de
permeabilidad del injerto y determina su cardioplejía.
diámetro.
42. Corte de injerto de acuerdo con la 42. Tijera metzenbaum fina. (se repiten
longitud necesaria. los pasos el 37/42 para cada injerto
venoso a anastomosar).
43. Pinzamiento, corte y ligadura de AMI 43. Pinza sweet, tijera metzenbaum fina,
en su extremo distal, quedando ocluida. seda libre 2/0 montada en sweet, clamp
bulldog.
44. Preparación del lecho receptor (DA o 44. Disección Gerald con dientes, mango
diagonal) de bisturí# 3L hoja #15.
45. Acondicionamiento del extremo distal 45. Disección Gerald sin dientes, tijera
de la Arteria mamaria interna metzenbaum fina.
46.Se levante corazón y se da posición. 46. Gasa larga embebecida con solución
fría.
47. Arteriotomía y ampliación de incisión. 47. Disección Gerald sin dientes mango
#3L hoja # 15, tijera potts avance.
48. Realiza anastomosis con sutura 48. Disección Gerald sin dientes, porta
continua, al finalizar anastomosis se retira aguja Castroviejo, prolene 7/0, mosco
el bulldog e instantáneamente se protegida, tijera metzenbaum.
perfunde el vaso.
49. Inicia elevación de temperatura 49. Perfusionistas inician a elevar
simultáneamente con la realización de temperatura del paciente.
anastomosis.
50. Despinzamiento aórtico. 50. Recibe pinza total de aorta.
51. Retira cánula de cardioplejía. 51. Recibe cánula.
52. Pinzamiento parcial de aorta. 52. Pinza parcial de aorta, pinza allis.
53. Prepara aorta para anastomosis 53. Tijera metzenbaum fina, disección
proximales, disecando la adventicia. Debakey, gasa larga.
54. Incisión punzante y perforación para 54. Punch aórtico, gasa larga.
crear agujero de la porción ocluida.
55. Llena la vena con solución tibia para 55. Jeringa de 20cc con solución tibia.
asegurarse de que no esté torcida, no
haya fugas y determinar la longitud
necesaria para alcanzar la aorta.
56. Corte y preparación de injerto 56. Tijera metzenbaum fina y disección
Debakey.
57. Anastomosis de injerto a la aorta con 57. Porta agujas vascular con prolene 6/0,
sutura continúa. disección Gerald pinza mosco protegida,
tijera metzenbaum (este procedimiento se
repetirá de acuerdo con el número de
puentes a anastomosar)
DESPINZAMIENTO AÓRTICO (PARCIAL), CON LO CUAL SE ELIMINA EL AIRE
DE LA AORTA Y DE LOS INJERTOS E INICIA EL RIEGO SANGUÍNEO AL
MIOCARDIO.
58. Verificación de cada anastomosis en 58. Disección Gerald, gasa larga, solución
busca de posibles pérdidas. tibia en jeringa de 20cc con camisa de
yelco.
RECUENTO DE GASAS E INSTRUMENTAL
59. Colocación de marcapasos 59. Electrodo de marcapasos montado en
epicárdico. portaagujas hegar, tijera de mayo.

60. Fijación de marcapasos epicárdico. 60. Portaagujas hegar con seda 2/0,
disección con dientes, tijera mayo.
61. Decanulación venosa y arterial 61. Se reciben cánulas, proporciona tijera
mayo para cortar cabos de sutura y se
irrigan manos de médico para hacer nudos
de jaretas.
62. Colocación de sondas de drenaje 62. Mango de bisturí#4 hoja 23, pinza
torácico. Rochester, tubo pleural húmedo.
63. Fijación de sondas de drenaje 63. Portaagujas hegar con seda 2/0,
torácico. disección con dientes, tijera mayo.
64. Cierre de esternón 64. Sutura de alambre montada en porta
alambre y referida con pinza Kelly.
65. Cierre de tejido celular subcutáneo. 65. Porta agujas hegar con vicryl 1,
disección con dientes, tijera mayo.
66. Cierre de piel. (Valdovinos, s.f.) 66. Porta agujas hegar con monocryl 3/0,
disección con dientes, tijera mayo.
 BIBLIOGRAFIA

Cascino, T., & Shea, M. (2019). Manual MSD. Obtenido de

https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/trastornos-
cardiovasculares/pruebas-y-procedimientos-cardiovasculares/cirug%C3%ADa-
de-revascularizaci%C3%B3n-mioc%C3%A1rdica-cabg-coronary-artery-bypass-
grafting
Instituto Mexicano del Seguro Social. (s.f.). Instituto Mexicano del Seguro
SocialInstrumental y Equipo Médico. Obtenido de
https://www.imss.gob.mx/profesionales-salud/cuadros-basicos/instrumental
Valdovinos, R. (s.f.). Calameo. Obtenido de Introducción técnicas quirurgicas:
https://es.calameo.com/books/005676805ea672f4588b7