Solicitud de Tarjeta de Crédito

Persona Natural

✘ ✘ Vivir Bien
Datos Personales del Solicitante
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido o de casada

Danny Daniel Salazar Oronoz

Cédula de Identidad / pasaporte Sexo Estado civil Cargas familiares
✘ V F
E 12,599,217 ✘ M
✘ Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Concubino(a) 6
Nacionalidad Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Si es naturalizado, N° Cédula anterior Tiempo en el país

venezolana Ciudad Bolívar 09/07/1976

Número de teléfono celular Correo electrónico (Para el Envío de Estado de Cuenta) Grado de instrucción

04249252474 salazardanny550@gmail.com No Posee Bachiller Técnico Superior ✘ Universitario

Actividad u oficio Profesión

Secretario de Sala Abogado

Datos del Cónyuge
Nombres Apellidos Cédula de Identidad / pasaporte Número de teléfono celular Número de teléfono fijo
V
E
Trabaja Empresa donde trabaja Número de teléfono oficina Actividad u oficio Ingreso mensual (Bs.)
SI
NO
Domicilio del Solicitante
Urbanización Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N°. de piso / apartamento / casa Parroquia

Calle11 de abril casa No. 26 Marhuanta

Municipio Ciudad Estado Zona postal Número de teléfono fijo

Heres Bolívar Bolívar 8001

Tipo de vivienda
Propia Alquilada De un familiar
✘ Hipotecada Otra (Especifique):
Años en esta dirección Cuota mensual o alquiler Acreedor hipotecario o arrendador

05 años 0
Actividad Económica del Solicitante
Relación Laboral Empleado Empresa donde trabaja
✘ Dependiente Independiente ✘ Administración pública Administración Privada Circuito Laboral de Ciudad Bolívar
Antigüedad Cargo que ocupa Ingresos principales Otros ingresos

Secretario de Sala 2,511,061.40

Otra actividad económica Empresa propia registrada Libre ejercicio Registro Información Fiscal (RIF)

SI ✘ NO Especifique: SI ✘ NO SI ✘ NO

Dirección de la Oficina
Urbanización Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N° de piso / apartamento / casa
prologancion avenida germania, c/c
Palacio de Justicia piso 1
Toledo,
Parroquia Municipio Ciudad Estado

Catedral Heres Bolívar Bolívar

Zona postal Número de teléfono 1 Número de teléfono 2 / Fax Correo electrónico

8001 02856327505 02856327505

Datos del Empleo Anterior
Nombre de la empresa Fecha de ingreso Fecha de egreso Número de teléfono fijo

Poder Judicial (Circuito Laboral) 01/09/2007 07/05/2012 02856327505

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante
Nombres Apellidos Número de teléfono fijo Número de teléfono celular

Dioger David Salazar Oronoz 04268900312

Referencias Personales
Nombres Apellidos Número de teléfono fijo Número de teléfono celular

Magly Mayol 04142601250

Joanna Carolina Gutierrez 04148509187

Referencias de otras Tarjetas de Crédito
Banco emisor Antigüedad Límite (Bs.) Tipo de tarjeta aprobada Condición

Clásica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

Clásica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

Clásica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

Clásica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

FO-AC1012-002-00/10-15
 Solicitud de Tarjeta de Crédito
Persona Natural

Referencias Bancarias
Banco Tipo de cuenta Número de cuenta

Venezuela corriente 01020427550000307415

Bicentenario corriente 01750077510070204379
Balance Personal
Al: 3/23/2018
Activos Monto (Bs.) Pasivo y patrimonio Monto (Bs.)

1.  Bancos Bs. l 3,600,000.00 6.    Créditos a corto plazo (menor a 5 años) Bs. l 200,000.00
2.  Cuentas por cobrar Bs. l 0.00 7.    Tarjetas de crédito Bs. l 300,000.00
3.  Activos fijo Bs. l 534,689,000.00 8.    Créditos a largo plazo (mayor a 5 años) Bs. l 0.00
4.  Otros activos Bs. l 0.00 9.    Total pasivos (6+7+8) Bs. l 500,000.00
5.  Total activos (1+2+3+4) Bs. l 538,289,000.00 10.  Total patrimonio (5-9) Bs. l 533,289,000.00
11.  Total pasivo y patrimonio (9+10) Bs. l 538,289,000.00
Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)
Nombre de adicional N° 1 Apellidos de adicional N° 1 Nombre de adicional N° 2 Apellidos de adicional N° 2

Cédula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad Cédula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad
V F V F
E M E M
Firma de adicional N° 1 Firma de adicional N° 2

Autorización para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crédito (En caso de poseer cuenta en la Institución)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crédito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Número de cuenta Tipo de cuenta Saldo a cargar

Ahorro Corriente Mínimo Total

Formalización de la Solicitud / Autorización

Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y

aceptar que la emisión y uso de las tarjetas de crédito de Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., que se rige por las estipulaciones
contenidas en los documentos de ofertas públicas, protocolizados ante el Registro Público del Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011,
inscrito bajo en N° 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, así como por las eventuales modificaciones que El Banco efectúe a los identificados documentos. Asimismo,
manifiesto que la información aquí contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la información necesaria para validar dichos datos, mi desempeño como deudor, así
como, mi capacidad de pago; b) reportar a las centrales de información crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, información atinente al cumplimiento o no
de obligaciones crediticias y demás datos relacionados con mi desempeño como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de información crediticia, la
información a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujeción de las normas.

Lugar Fecha Firma del solicitante Huella dactilar

Nota: La entrega de las Tarjetas de Crédito se hará al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Para uso de la Red de Oficinas o Unidad Especializada

Captado en Código de Oficina Nombre de la Oficina / Unidad

Oficina Evento Promoción Especial

Cliente captado por Recomendado por
Nombres Apellidos Nombres Apellidos

Cédula de Identidad / Pasaporte Cargo Cédula de Identidad / Pasaporte Cargo

V V
E E
Firma y Sello Fecha Firma y Sello Fecha

Observaciones

FO-AC1012-002-00/10-15