ASESOR:____________

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PERSONA FISICA

Calidad de Contratista  Calidad de Inversionista  Nacional  Extranjero  Fecha___/___/_______
Datos del Cliente
Nombre Completo: Sexo: M F

Cédula / Pasaporte: Nacionalidad: Estado Civil:

Soltero
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
Casado
Constancia Migratoria: Divorciado
Unión Libre
Viudo
Nivel Académico: Profesión:
Primaria Secundaria Universitario Postgrado Maestría
Datos del Cónyuge (si
aplica)
Nombre Completo: Cédula / Pasaporte:

Nacionalidad: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:

Datos del Domicilio

Calle: Residencial/Condominio: No. Casa/Apto.:

Sector: Tel. Casa: Tel. Celular: Correo Electrónico:

Ocupación
Empleado: Público Privado Independiente/Empresari Retirado Otro
o
Datos Laborales
Nombre de la Empresa o Institución:

Dirección de la Empresa o Institución:

Cargo que Ocupa: Fecha de Ingreso:

Tel. Oficina: Ext.: Fax: E-Mail Oficina:

Ingresos Anuales: Otros Ingresos:

Persona Expuesta Políticamente (PEP)

Figuras públicas políticas se refieren a la implementación o se han implementado, En los últimos tres (3) años, haber desempeñado
funciones públicas de alto nivel a través de elecciones o nombramientos administrativos, En el país y en el extranjero, incluidos
altos funcionarios de organizaciones internacionales, Altos funcionarios gubernamentales, judiciales o militares, altos directivos
Empresas de propiedad estatal y todos los funcionarios que necesiten presentar declaraciones juradas.

Es usted una Persona Expuesta Políticamente: Si No

 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PERSONA FISICA

Institución: País: Cargo actual o anterior:

Es usted cónyuge, pariente, pareja o concubino, socio o apoderado En caso de marcar sí, indicar nombre y cargo de la PEP:
de una Persona Expuesta Políticamente:

Si No

Origen de los fondos

Por medio del presente documento declaro bajo fe de juramento que la cantidad de dinero, así como, las inversiones, acciones y
bonos que manejaré con INVESTOR WINNER IW, provienen del desarrollo de las actividades lícitas que marcadas con una (X) se
indicarán a continuación:

Ingresos por Ventas Ordinarias □ Inversiones □

Ventas de Bienes Inmuebles □ Aportes de Capital □
Ventas de Bienes Muebles □ Actividades propias del Negocio □
Nota: Investor Winner IW se reserva el derecho de solicitar cualquier medio de soporte de las actividades y transacciones que puedan derivarse de este apartado. En el caso
de dedicarse a una actividad distinta, por favor, llenar el recuadro que aparece a continuación:

Monto Que Desea Invertir:

Otras Actividades: (Especifique con el mayor detalle posible).

Declaración de beneficiarios finales

directos en caso de fallecimiento
Nombres y Apellidos Nacionalidad No. Documento de identidad No. De Teléfono

Referencias Personales
Nombre: Tel.:

Dirección: Correo:

Nombre: Tel.:

Dirección: Correo:
 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PERSONA FISICA
Referencias Comerciales / Laborales
Nombre: Tel.:

Dirección: Correo:

Nombre: Tel.:

Dirección: Correo:

NO. DE CUENTA: BANCO: TIPO:

1. ¿Como supo de Investor Winner?

2. ¿En caso de que su solicitud sea aprobada, Cuál es meta en Investor Winner?

3. ¿Con cuales aportes podríamos contar de su parte?

Yo, , afirmo que todas las informaciones que he declarado

en este formulario son ciertas y le doy libertad a la entidad comercial INVESTOR WINNER IW, S.R.L. de comprobar, por
cualquier medio, la veracidad de las mismas. Con su firma, El Cliente, autoriza a INVESTOR WINNER IW, S.R.L. y sus
representantes, a suministrar y solicitar a los Buró de Información Crediticia instituidos conforme a las disposiciones de
la Ley 172-13, la información crediticia disponible, asimismo declara y reconoce que la empresa puede ser requerida por
las instituciones y autoridades correspondientes, en cumplimiento de la ley de transparencia patrimonial y asimismo de
las disposiciones de la ley 155-17 sobre lavado de activos y financiamiento del terrorismo.

___________________________________
Firma del Cliente