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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SALTA Documento de Identidad: LE LC DNI

Dirección General de Personal
Nº
Cédula de Identidad

ANTECEDENTES PERSONALES Nº Policía

Otros Documentos
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Apellidos: Paterno: Nombres: Sexo: Masculino
Materno: Femenino
Domicilio: Calle: Nº

Localidad: Provincia: Teléfono:

Lugar de nacimiento Fecha de nac. Estado Civil

Separado
Soltero
Nativo legalmente
(indique con una X)
NACIONALIDAD

Argentino

Provincia Localidad Separado

Casado
de hecho
Pais de Nacimiento Viudo
Divorciado
Naturalizado
Fecha en que obtuvo la cuidadania Fecha de casamiento

Pais de Nacimiento Fecha de separación matrimonial

Extranjero
de hecho o legal

INSTRUCCIÓN Y CONOCIMIENTO
Lee? Escri Primario Estudios Secundarios o especiales cursados Año Aprobado
be? Aprobado? (especifique sus caracteristicas)

Estudios Universitarios cursados Carrera Rama Año Aprobado

(indique rama y carrera):

Otra clase de enseñanza Idiomas Inglés Francés Italiano Alemán Otros Idiomas
Recibida en Instituciones Habla
Oficiales o Privados
Traduce o Lee
Títulos que posee: Expedido por: Profesión u Oficio: Especialidad:

INSTRUCCION MILITAR
Forma en que la adquirió. Armas o Servicios
Indique si la adquirió en el Servicio Militar,
Colegio Militar o en otra forma

Grado o Situación actual Causas de excepción.

Especifique los motivos
REFERENCIA DE FAMILIA
Padre, Madre, Cónyuge, Hijos, incluya aunque no estuviesen a cargo
Apellido y Nombre Parentesco Sexo Vive? Nacimiento LE-LC-CI-DNI Estado A Impe- Emple- Pais
(dd/mm/aa) Civil Cargo? dido? ado? Origen

Para percibir salario familiar

Percibe Actualmente subsidio Si No Opta por percibir Salario es necesario presentar
certificados de casamiento
y nacimiento de hijos
Familiar en otro empleo o cargo Si No Familiar Si No
Actividades e Ingresos en Relación de Dependencia (Anteriores y Actuales con exclusion de la actividad motivo de esta documentacion. Para percibir
bonificación por antigüedad debe presentar antecedentes de antiguedaden los empleos públicos demunciados en este rubro

Nacional, FUNCIÓN-OCUPACIÓN FECHA DE INGRESO FECHA DE EGRESO

Mensu
R e p a r t i c i ó n Provincial o
CARGO CONDICIÓN DEDICACIÓN Dia Mes Año Dia Mes Año al?
Municipal
EN REPARTICIONES OFICIALES RENTADAS
AD-HONOREN

Actualmente ejerce alguna profesión arte u oficio por cuenta propia:

Si No Lugar Funciones
EN REPARTICIONES PRIVADAS

FECHA DE INGRESO FECHA DE EGRESO

Mensu
EMPLEADOR Lugar Funciones
Dia Mes Año Dia Mes Año al?

Es beneficiario de Carácter del Beneficiario

Ley previsional Si No Jubilación Pensión Retiro Otros Nº de Beneficiario
REGIMEN JUBILATORIO
Cajas a las que aporta Nº de afiliado Caja a la que efectuó mayor aporte

SEGURO DE VIDA Capital adicional por el que opta

Beneficiaro: Parentesco:

Declaro bajo juramento que todos los datos consignados son veraces y exactos de acuerdo a mi leal saber y entender.

Lugar y fecha Firma del declarante..............................................

DATOS RELATIVOS AL CARGO EN QUE INGRESA EL DECLARANTE.

Dependencia
Nombrado por Resolución Nº.................del......./....../......
Denominación del cargo
Función u ocupación que desempeña
Imputación Presupuestaria
Fecha de posesión del cargo
Encargado de personal: .................................................

Observaciones: