Solicitud de Tarjeta de Crédito Datos Personales

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido o De Casada

Cédula de Identidad / Pasaporte
V E

Sexo F M Soltero(a) Lugar de Nacimiento Casado(a)

Estado Civil Divorciado(a) Fecha de Nacimiento Viudo(a) Concubino(a)

N° de Hijos

Carga Familiar

Nacionalidad

Si es Naturalizado, N°. Cédula Anterior

Tiempo en el país

Número de Celular

Correo Electrónico Básica Profesión

Grado de Instrucción Universitaria Postgrado

Actividad u Oficio

Datos del Cónyuge
Nombres Apellidos Cédula de Identidad / Pasaporte
V E

Número de Celular

Número de Teléfono Fijo

Trabaja Si No

Empresa donde Trabaja

Número de Teléfono Oficina

Actividad u Oficio

Ingreso Mensual (Bs.)

Domicilio del Solicitante
Urbanización Calle / Carrera / Avenida Edicio / Conjunto / Quinta

N°. de Piso / Apartamento / Casa

Parroquia

Municipio

Ciudad

Estado

Zona Postal

Número de Teléfono Fijo Propia Alquilada

Tipo de Vivienda De un Familiar Hipotecada Otro

Años en esta Dirección

Cuota Mensual o Alquiler

¿Posee documentos de la vivenda? Si No

Acreedor Hipotecario o Arrendador

Actividad Económica del Solicitante
Relación Laboral Dependiente Antigüedad Independiente Empleado Administración Pública Administración Privada Ingresos Principales Otros Ingresos Empresa donde Trabaja

Cargo que ocupa

Otra Actividad Económica Si No Especifique:

Empresa Propia Si No

Empresa Registrada Si No

R.I.F.

Dirección de la Oficina
Urbanización Calle / Carrera / Avenida Edicio / Conjunto / Quinta

N°. de Piso / Apartamento / Casa

Parroquia

Municipio

Ciudad

Estado

Zona Postal

Número de Teléfono 1

Número de Teléfono 2 / Fax

Datos Trabajo Anterior
Nombre de la Empresa Fecha de Ingreso Fecha de Egreso Número de Teléfono Fijo

Indique Dos Familiares que no Vivan con Usted
Nombres Apellidos Número de Teléfono Fijo Número de Celular

Referencias Personales
Nombres Apellidos Número de Teléfono Fijo Número de Celular

Referencias de Otras Tarjetas de Créditos
Banco Emisor Número de Tarjeta Límite (Bs.)
Clásica Clásica Dorada Dorada

Tipo de Tarjeta Aprobada
Platinum Platinum MasterCard Black MasterCard Black Visa Signature Visa Signature

Condición
Titular Titular Adicional Adicional

Antigüedad

Referencias Bancarias
Banco Tipo de Cuenta Número de Cuenta

FO-VDNE-027-2/12-2010

De ser aprobada esta solicitud. C. N° en caso de error o falsedad en el suministro de la información. con estricto apego a la Legislación Venezolana y a la del país donde se remitan o donde provengan. Por último.) Alquiler o Hipoteca Crédito Automotríz Tarjeta de Crédito Otros Egresos Total Egresos Concepto Monto (Bs. Otros Activos 5.) / / Pasivos y Patrimonios 6.) Balance Personal Activos 1. Banco Universal. Total Activos (1+2+3+4) Al: Monto (Bs. Tarjetas de Crédito 8. C. para valorar mi riesgo crediticio global. C. Créditos a Corto Plazo (Menores a 5 años) 7. Total Pasivo y Patrimonio (9+10) Monto (Bs.) Saldo Deudor (Bs. bajo las siguientes instruccioines: Número de Cuenta Saldo a Cargar Mínimo Captado Agencia Evento Promoción Especial Firma del Cliente verificada por: Nombre y Apellido del Funcionario Total Ahorro Nombre de la Agencia / Banca Tipo de Cuenta Corriente Para uso de la Agencia o Banca Especializada Número de Agencia / Banca Cliente Captado por: Nombre y Apellido del Funcionario Cédula de Identidad Firma y Sello Recomendación Cédula de Identidad Firma y Sello Decisión Aprobada Franquicia Visa Master Negada Fecha Para uso de la Unidad de Crédito Límite (Bs.Créditos con la Banca Banco Tipo de Crédito Mensual Mensual Trimestral Trimestral Forma de Pago Semestral Semestral Anual Anual Otro Otro Monto de la Cuota (Bs. en especial a las Centrales de Información de Riesgo o cualquier otra. se considerará nula la presente solicitud con las respectivas consecuencias legales. Banco Universal. Total Pasivos (6+7+8) 10. La información que he suministrado y que consta en el presente formulario y sus anexos es verídica. C.) Clásica Dorada Tipo de Tarjeta Aprobada Platinum MasterCard Black Visa Signature Autorizado por Firma FO-VDNE-027-2/12-2010 . Banco Universal. declaro que los fondos empleados para la ejecución de cualquier operación con Banco Bicentenario. y autorizo expresa e irrevocablemente a Banco Bicentenario. Activos Fijo 4...A. Cuentas por Cobrar 3. Firma del Solicitante Principal Parentesco del Adicional Sexo F F Firma Adicional 2 M M Edad Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es) Nombres Adicional Apellidos Adicional V E V E Cédula de Identidad Firma Adicional 1 Autorización de Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crédito Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crédito en mi cuenta. acudiendo a las fuentes de información adecuadas.I. capacidad de pago y/o endeudamiento. Créditos a Largo Plazo (Mayor a 5 años) 9. Bancos 2. se originan y utilizarán en operaciones lícitas. a consultar y corroborar toda la información de mi historial crediticio.A. titular de la C. la misma quedará sujeta a los términos y condiciones del contrato de afiliación de la tarjeta de crédito (franquicias) y Banco Bicentenario.) Enviar Correspondencia Mensual a Casa Oficina Correo Electrónico Apartado Postal Casa Enviar Tarjeta a Oficina Formalización de la Solicitud / Autorización "Yo.) Relación de Ingresos y Egresos Mensuales Concepto Sueldo Libre Ejercicio Alquileres Otros Ingresos Total Ingresos Monto (Bs.A.I. bajo fe de juramento.

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