Fecha

Solicitud de Tarjeta de Crédito - Persona Natural

Tipo de Tarjeta

Datos Personales del Solicitante

Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido o de casada

JOSE GREGORIO VILLARROEL ARIAS

Cédula de Identidad / pasaporte Sexo Estado civil Número de hijos Cargas familiares
V F
15520429 Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Concubino(a) 0 4
E M
Nacionalidad Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Si es naturalizado, N° Cédula anterior Tiempo en el país
VENEZOLANO SAN FELIX 9/8/1980 N/A 41 AÑOS

Civil Militar Rango Componente

SI NO SI NO SARGENTO PRIMERO MILICIA BOLIVARIANA

Número de teléfono celular Correo electrónico Grado de instrucción

4263903581 josevilla20046@gmail.com No profesional Estudiante Técnico superior Universitario

Actividad u oficio Profesión

PROGRAMADOR DE SISTEMA ANALISTA PROGRAMADOR

Datos del Cónyuge

Nombres Apellidos Cédula de Identidad / pasaporte Número de teléfono celular Número de teléfono fijo
V
E
Trabaja Empresa donde trabaja Número de teléfono oficina Actividad u oficio Ingreso mensual (Bs.)
SI
     
NO
Domicilio del Solicitante
Urbanización Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N°. de piso / apartamento / casa Parroquia

NUEVA CHIRICA I CASA 25-02 CHIRICA

Municipio Ciudad Estado Zona postal Número de teléfono fijo

CARONI SAN FELIX BOLIVAR 8051 2869749147

Tipo de vivienda Años en esta dirección Cuota mensual o alquiler Acreedor hipotecario o arrendador
Propia Alquilada
De un familiar Hipotecada Otra ________________ 15 0 N/A

Actividad Económica del Solicitante

Relación Laboral Empleado Empresa donde trabaja
Dependiente Independiente Administración pública Administración privada GOBERNACION DE BOLIVAR

Antigüedad Cargo que ocupa Ingresos principales Otros ingresos

16 AÑOS ANALISTA PROGRAMADOR DE SISTEMAS I 192.00 150.00

Otra actividad económica Empresa propia registrada Libre ejercicio RIF

SI NO Especifique ___________________________________ SI NO SI NO N/A     

Dirección de la Oficina
Urbanización Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N° de piso / apartamento / casa

AEROPUERRTO MANUEL CARLOS PIAR AV. GUAYANA TERMINAL AEREO 0

Parroquia Municipio Ciudad Estado

UNARE CARONI PUERTO ORDAZ BOLIVAR

Zona postal Número de teléfono 1 Número de teléfono 2 / Fax Correo electrónico

8050 2869518881 N/A telematica.saarbolivar@gmail.com

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante
Nombres Apellidos Número de teléfono fijo Número de teléfono celular

IRENE DEL VALLE ARIAS DE VILLARROEL 2869340239 4163909194

JOSE NICOLAS VILLARROEL ARIAS 2869340239 4163909194

Referencias Personales
Nombres Apellidos Número de teléfono fijo Número de teléfono celular
LIUNTIS LISBEIDA BERMUDEZ BOLIVAR N/A 4128583079

JHOANYELYS DEL VALLE MOYA SALAZAR N/A 4163246250

Referencias de otras Tarjetas de Crédito

Banco emisor Antigüedad Límite (Bs.) Tipo de tarjeta aprobada Condición Cantidad de tarjetas
Clásica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

Clásica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

Clásica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

Clásica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

Referencias Bancarias
Banco Tipo de cuenta Número de cuenta
VENEZUELA AHORRO 01020636780100001712     

BICENTENARIO CORRIENTE 01750130530072297384     

VPCR-FO-036-0/04-18
 Relación de Ingreso y Egreso Mensuales
Concepto Monto (Bs.) Concepto Monto (Bs.)

Sueldo Bs 192.00 Alquiler o hipoteca Bs 0.00

Libre ejercicio Bs 50.00 Crédito automotriz Bs 0.00

Alquileres Bs 0.00 Tarjeta de crédito Bs 0.00

Otros ingresos Bs 126.00 Otros egresos Bs 0.00

Total ingresos Bs 368.00 Total egresos Bs 0.00

Balance Personal
Al:       /        /      
Activos Monto Pasivo y patrimonio Monto (Bs.)

1.  Bancos Bs 126.00 6.    Créditos a corto plazo (menor a 5 años) Bs 0.00

2.  Cuentas por cobrar Bs 0.00 7.    Tarjetas de crédito Bs 0.00

3.  Activos fijo Bs 126.00 8.    Créditos a largo plazo (mayor a 5 años) Bs 0.00

4.  Otros activos Bs 0.00 9.    Total pasivos (6+7+8) Bs 0.00

5.  Total activos (1+2+3+4) Bs 252.00 10.  Total patrimonio (5-9) Bs 252.00

11.  Total pasivo y patrimonio (9+10) Bs 0.00

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)

Nombre de adicional N° 1 Apellidos de adicional N° 1 Nombre de adicional N° 2 Apellidos de adicional N° 2

Cédula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad Cédula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad
V F V F
E M E M
Firma de adicional N° 1 Firma de adicional N° 2

Autorización para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crédito

Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crédito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Número de cuenta Tipo de cuenta Saldo a cargar
Ahorro Corriente Mínimo Total

Enviar Estados de Cuenta a Enviar Tarjeta a

Casa Oficina Correo electrónico Apartado postal _____________________________ Casa Oficina

Formalización de la Solicitud / Autorización

Yo, _JOSE GREGORIO VILLARROEL ARIAS_ titular de la CI _15520429___, declaro conocer y aceptar que la emisión y uso de las tarjetas de crédito de Firma del solicitante
Banco de la Fuerza Armada Nacional Bolivariana, Banco Universal, C.A., se rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas públicas, Fecha
protocolizados ante el Registro Público del municipio Chacao, en fecha 15 de enero de 2018, inscrito bajo en N° 1, Tomo 2 del protocolo respectivo, así como
por las eventuales modificaciones que El Banco efectúe a los identificados documentos. Asimismo, manifiesto que la información aquí contenida es cierta y
autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la información necesaria para validar dichos datos, mi desempeño como deudor, así como, mi capacidad de pago;
b) reportar a las centrales de información crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, información atinente al cumplimiento o no de
obligaciones crediticias y demás datos relacionados con mi desempeño como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de
información crediticia, la información a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujeción de las normas.
Para uso de la Agencia o Unidad Especializada
Captado en Número de Agencia Nombre de la Agencia / Unidad
Agencia Evento Promoción Especial

Cliente captado por Recomendado por

Nombres Apellidos Nombres Apellidos

Cédula de Identidad / Pasaporte Cargo Cédula de Identidad / Pasaporte Cargo

V V
E E
Firma y Sello Fecha Firma y Sello Fecha

Observaciones

Para uso de la Vicepresidencia de Crédito Bancario

Decisión Límite (Bs.) Tipo de tarjeta aprobada Franquicia
Aprobada Negada Clásica Dorada Platinum Black Signature Visa Mastercard

Autorizado por Cargo Firma Fecha

VPCR-FO-036-0/04-18