Modulo 2 Nutrición Clínica

NUTRICIÓN CLÍNICA
Clase 2: Proceso de atención nutricional

ÍNDICE
Objetivos 1
Introducción 1
Definiciones 1
• Malnutrición 1
• Desnutrición 2
• Inflamación crónica de bajo grado 7
• Sarcopenia, fragilidad y caquexia 8
Pronóstico y diagnóstico nutricional 10
Impacto de la malnutrición 11
Prevalencia de la malnutrición 11
Identificación de pacientes en riesgo 13
Proceso de atención nutricional 13
• Beneficios de la implantación de un proceso de atención nutricional y calidad de 14
la atención
• Etapas del proceso 15
Evaluación nutricional 17
• Primer paso 17
• Segundo paso 18
• Tercer paso 19
• Cuarto paso 21
Herramientas de evaluación nutricional 22
• Cribado 22
• Parámetros antropométricos 26
• Perímetros 27
• Pliegues 28
• Pruebas funcionales 29
NUTRICIÓN CLÍNICA | PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

ÍNDICE
• Examen físico 29
Métodos de valoración de la ingesta alimentaria 30
• Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos 32
• Métodos colectivos de valoración de ingesta 33
• Recordatorio de 24 horas 34
• Registro de la ingesta 36
• Historia dietética 37
• Registro por pesada de alimentos 39
Integración de tecnología innovadora para mejorar la ingesta alimentaria 40
• Integración de las cámaras digitales 41
• Registros de ingesta basados en imágenes 41
• Nutricam 42
• Herramienta visual de porciones y alimentos 43
Integración de programas informáticos en la valoración de la ingesta 43
Otros métodos de valoración 44
• Biomarcadores 44
• Estudios bioquímicos 45
Métodos de evaluación de la composición corporal 47
• Bioimpedancia 47
• Tomografía computarizada 48
• Absorciometría dual de rayos X 49
• Imagen de resonancia magnética 50
• Ultrasonido 50
Biomarcadores inmunológicos del estado nutricional 51
Factores circulantes y funcionalidad del sistema inmune 52

ÍNDICE
• Factores circulantes 52
--Moléculas 52
--Células inmunocompetentes 54
• Sistema inmunitario asociado a mucosas 53
Algunos ejemplos de evaluación nutricional 55
• Primer ejemplo 55
• Segundo ejemplo 55
• Tercer ejemplo 55
Conclusiones 56
Bibliografía 57

Objetivos
La lectura de este material teórico le permitirá:

• Analizar el proceso de atención nutricional.
• Considerar las herramientas para la evaluación nutricional.
• Reconocer los indicadores de valoración nutricional.
• Destacar el valor de la ingesta alimentaria.
Introducción
En este módulo, se desarrollará el proceso de atención nutricional que promueve un lenguaje estandarizado para
mejorar la calidad de la atención en los pacientes. Se abordarán los indicadores de la valoración nutricional. Estos
deben ser la herramienta principal para que los profesionales de la salud puedan llevar a cabo una intervención
nutricional adecuada en la práctica clínica.
El presente material cuenta con una puesta al día de los parámetros nutricionales que se deben considerar para
realizar la evaluación nutricional y para optimizar los recursos disponibles.
Definiciones
Es importante tener claro el significado de ciertos términos para la práctica nutricional y para las comunidades
de investigación. Aquí están incluidos licenciados en Nutrición, enfermeras, farmacéuticos, médicos, así como
también sus respectivas asociaciones científicas. La intención es llegar a un consenso sobre la terminología y los
criterios para ser utilizado en los trastornos nutricionales.
Una unificación de la terminología apropiada mejoraría la legitimidad, credibilidad y comparabilidad de las prácticas
nutricionales. Además, permitiría soportar futuras actualizaciones de enfermedades, procedimientos y sistemas de
clasificación relacionados, como el sistema ICD (International Classification of Diseases).
Es fundamental unificar criterios para el desarrollo de la práctica nutricional.
Malnutrición
En 1974, el doctor estadounidense Charles Edwin Butterworth publicó El esqueleto en el armario del hospital (The
skeleton in the Hospital closet), donde introdujo el término desnutrición iatrogénica. A partir de ese momento,
hubo un continuo interés en comprender la malnutrición (MN) en los pacientes hospitalizados.
NUTRICIÓN CLÍNICA | PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL 1

En 1987, el doctor canadiense Allan Detsky desarrolló la valoración global subjetiva (VGS), un método clínico de
valoración del riesgo nutricional de un paciente a través de la historia clínica y la exploración física. Se trató de una
variación significativa en la metodología de evaluación de la nutrición y fue la primera herramienta en introducir la
evaluación física en el proceso de atención nutricional.
Posteriormente, en 2009 surgió el término de malnutrición, que puede definirse como un estado patológico en
respuesta al déficit, exceso o desequilibrio de nutrientes. Esto permite que surja otro término importante: la
inflamación. Su mera presencia contribuye a la desnutrición y limita la efectividad de la intervención nutricional.
Desnutrición
La desnutrición se produce como consecuencia del déficit en la ingesta, absorción calórica o proteica y alteraciones
en la utilización (metabolismo), conocida bajo la denominación de desnutrición calórico-proteica.
Se caracteriza por la pérdida de masa grasa y muscular. También puede ocurrir en ausencia de depleción de
macronutrientes y generar un síndrome de deficiencia específico denominado hambre o desnutrición; en el que
se puede observar la carencia de vitaminas y minerales esenciales en la dieta, componentes que son claves para
potenciar la inmunidad y el desarrollo saludable. Las carencias de vitamina A, zinc, hierro y yodo son motivos de
gran preocupación para la salud pública.
En mayo de 2012, la Academia de Nutrición y Dietética (AND), antes llamada Asociación Americana de Dietética, y
la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) publicaron simultáneamente un consenso para
el diagnóstico y documentación sistemática de la MN del adulto. En respuesta a la falta de estandarización en la
definición de MN y frente al emergente papel de la inflamación como modificador de parámetros antes utilizados
para la evaluación nutricional, se propuso el uso de determinadas características para unificar el diagnóstico de
MN en el sistema de salud estadounidense (y, potencialmente, a nivel global). La AND aceptó estas definiciones
para el diagnóstico en la enfermedad aguda, en las enfermedades crónicas y en la MN por inanición.
Debido a que no hay un solo parámetro para la definición de MN, se recomienda la identificación de dos o más de
las siguientes seis características clínicas para su diagnóstico:
• Ingesta de energía insuficiente.
• Pérdida de peso.
• Pérdida de masa muscular.
• Pérdida de grasa subcutánea.
• Retención de líquidos localizada o generalizada.
• Disminución del estado funcional medido por fuerza de agarre (dinamometría).

Las características categorizan a la MN en:
• Grave.
• No grave.
La evidencia es todavía insuficiente para diferenciar entre formas leves y moderadas. Estas deben evaluarse
rutinariamente en el momento del ingreso y periódicamente durante la estancia del paciente en el hospital. Los
datos obtenidos deben compartirse con todos los miembros del equipo de salud y deberán incluirse al documentar
el diagnóstico de MN en la historia clínica.
Si no se documenta el estado nutricional del paciente en la historia clínica, el resto del equipo de atención del
paciente no estará informado del diagnóstico nutricional, así como tampoco de la intervención nutricional. Es decir,
no queda registrado del trabajo realizado por el licenciado en Nutrición.
Existen criterios estandarizados para diagnosticar y documentar la malnutrición de acuerdo con el contexto: ante
la presencia de al menos dos de las seis características clínicas, se considera al individuo con malnutrición.
Los expertos de ASPEN y la AND proponen características o marcadores que surgen del análisis de la historia clínica
y la enfermedad actual: los datos antropométricos, el examen físico, la ingesta dietética y la evaluación funcional.
Sin embargo, en muchas ocasiones algunas de estas características no son posibles de medir. No obstante, basta
que estén presentes dos de ellas para diagnosticar malnutrición.
Los próximos pasos que seguir consideran que los miembros claves del equipo de salud deberán reunirse para
desarrollar estrategias de implantación de las características recomendadas, de una manera compatible con las
prácticas y necesidades institucionales.
Actualmente, la AND y ASPEN están trabajando en colaboración para desarrollar un protocolo estandarizado de
recolección de datos que permita capturar información valiosa, así como también un sistema de seguimiento de
aquellas enfermedades asociadas a ella y el impacto negativo de la MN en la evolución clínica. Ambas sociedades
reconocen la necesidad de proveer entrenamiento adicional a sus miembros en técnicas de valoración nutricional y
en la síntesis y enunciado de un diagnóstico objetivo. Por eso, ofrecen oportunidades de educación continua según
sea necesario.
Un abordaje estandarizado y un uso apropiado de descriptores diagnósticos de la malnutrición deberían facilitar la

correlación de las mejores prácticas de tratamiento con los resultados esperados, la eficacia terapéutica, además
de servir como base para regulaciones y políticas públicas.

Se llevó a cabo una iniciativa para construir un consenso global alrededor de los criterios básicos de diagnóstico
para MN en adultos en entornos clínicos. En enero de 2016, la Global Leadership Initiative on Malnutrición (GLIM)
fue convocada por varias de las principales sociedades globales de nutrición en el mundo. Se nombró un comité
central de liderazgo y un grupo de trabajo de apoyo con representantes para aportar diversidad y experiencia
global adicional.
El consenso empírico se alcanzó a través de una serie de reuniones cara a cara, conferencias telefónicas y
comunicaciones por correo electrónico. Se seleccionó un enfoque de dos pasos para el diagnóstico de MN:
• Primera detección para identificar el estado de riesgo mediante el uso de cualquier herramienta de detección
validada.
• Evaluación para el diagnóstico y la clasificación de la gravedad de la MN.
Los criterios de MN para su consideración se obtuvieron de los enfoques existentes para la detección y evaluación.
Los criterios potenciales fueron sometidos a una votación entre los integrantes de GLIM, núcleo y miembros del
grupo de trabajo de apoyo. Los cinco criterios principales clasificados incluyeron:
• Tres fenotipos:
--Pérdida de peso involuntaria.
--Bajo índice de masa corporal.
--Masa muscular reducida.
• Dos etiológicos:
--Condición inflamatoria.
--Reducción de la ingesta.
Para diagnosticar la malnutrición, al menos deberían estar presentes un criterio fenotípico y un criterio etiológico.
El objetivo prioritario es adoptar un consenso global destinado a ser simple y fácilmente aplicado por los médicos
y otros profesionales de la salud, usando herramientas y métodos que están disponibles.
La MN, como ya mencionamos, puede ser causada por ingesta de energía insuficiente o asimilación de nutrientes.
Pero hay una línea creciente que considera que la MN también puede ser causada por inflamación asociada a la
enfermedad u otros mecanismos.
La MN que está asociada con enfermedad o lesión consiste en una combinación de reducción de la ingesta o
asimilación de alimentos y diversos grados de enfermedad/inflamación aguda o crónica, lo que lleva a una
composición corporal alterada.

La inflamación contribuye a la MN a través de la anorexia asociada y la disminución de la ingesta de
alimentos, así como el metabolismo alterado con elevación del gasto energético en reposo y aumento del
catabolismo muscular. Por lo tanto, se asocia con resultados funcionales y clínicos adversos.
Aunque la malnutrición es una preocupación global asociada a morbilidad, mortalidad y costo, ha habido una
fundamental falta de consenso sobre los criterios de diagnóstico para la aplicación en ajustes clínicos. Por lo tanto,
hay una necesidad urgente de establecer un consenso global para ser utilizado en entornos de atención clínica
para adultos.
Hubo un fuerte consenso en establecer dos pasos:

• Detección de riesgo de MN para identificar el estado de riesgo mediante el uso de cualquier herramienta de
detección validada.
• Evaluación para el diagnóstico y clasificación de la gravedad.
Los cinco mejores criterios clasificados por la mayoría de los participantes de GLIM fueron los siguientes:
• Pérdida de peso involuntaria.
• Bajo índice de masa corporal (IMC).
• Masa muscular reducida.
• Disminución de la ingesta o asimilación de alimentos.
• Carga/inflamación de la enfermedad.
La pérdida de peso involuntaria es considerada como un criterio fenotípico, donde la prioridad es obtener medidas
repetidas de peso a lo largo del tiempo. GLIM reconoce la importancia de obtener la información de la pérdida de
peso en el curso de la enfermedad o lesión.
El bajo IMC es considerado como criterio fenotípico para el diagnóstico de MN. Los representantes de GLIM
indicaron que el IMC bajo rara vez se usa como marcador de desnutrición clínica.
La masa muscular reducida es un criterio fenotípico con fuerte evidencia para apoyar su inclusión en los criterios
de consenso de GLIM. Sin embargo, no hay consenso sobre la mejor forma de medir. Por lo tanto, GLIM recomienda
la medición mediante medidas validadas de composición corporal, tales como impedancia bioeléctrica, ultrasonido,
tomografía computarizada o imágenes de resonancia magnética. Pero estos métodos todavía no están disponibles
en la mayoría de los entornos para la evaluación nutricional en todo el mundo.

El examen físico o medidas antropométricas de la pantorrilla o la circunferencia muscular del brazo se incluyen
como alternativas. Otra alternativa para la evaluación de la función muscular es la utilización de la fuerza de agarre
u otros procedimientos validados. En general, la disminución de la fuerza muscular excede los cambios en el tamaño
muscular. Sin embargo, independientemente de la etiología, la pérdida apreciable de masa muscular suele estar
acompañada de una función muscular reducida. En situaciones en las que la masa muscular no puede evaluarse
con facilidad, la fuerza de agarre de la mano es un soporte apropiado.
La disminución de la ingesta o asimilación de alimentos es un criterio etiológico bien establecido para MN y tiene una
fuerte validez. Puede tener múltiples causas, incluida la mala salud oral, los efectos secundarios de los medicamentos,
la depresión, la disfagia, las molestias gastrointestinales, la anorexia y el soporte nutricional inadecuado. Está
asociada con trastornos de malabsorción, como el síndrome del intestino corto, insuficiencia pancreática exocrina
y después de la cirugía bariátrica. También se asocia con trastornos como estenosis esofágica, gastroparesia y
seudobstrucción intestinal, así como con síntomas gastrointestinales como disfagia, náuseas, vómitos, diarrea,
estreñimiento y dolor abdominal. Estos síntomas se han incorporado como indicadores de apoyo en el criterio de
consenso GLIM para ayudar a identificar una pobre ingesta o asimilación de alimentos.
Por último, en relación con la carga/inflamación de la enfermedad, el grupo GLIM reconoce que se ha convertido
en un criterio etiológico ampliamente aceptado en las evaluaciones existentes y herramientas de evaluación. El
diagnóstico clínico proporciona un simple enfoque para el reconocimiento de enfermedades graves, crónicas o
inflamaciones con frecuencia recurrentes (p. ej., infecciones graves, quemaduras, traumas, etc.). Los indicadores
de inflamación pueden incluir fiebre, equilibrio negativo de nitrógeno y gasto de energía en reposo elevado. Algunas
enfermedades crónicas, como insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva, artritis
reumatoidea, enfermedad hepática y cáncer, están asociadas con enfermedades crónicas o inflamación recurrente
de un grado leve a moderado.
Como se mencionó anteriormente, mientras que la inflamación grave suele ser fácil de discernir, el juicio clínico es
a menudo requerido para reconocer el grado. Puede incluir indicadores de laboratorio, como la proteína C-reactiva
(PCR), albúmina o prealbúmina.
El enfoque propuesto abarca la detección de riesgo y el diagnóstico, pero no implica el detalle de la evaluación
nutricional integral. Proporcionará un diagnóstico de MN, que luego el profesional puede complementar con más
evaluaciones exhaustivas para proporcionar la base para la individualización de planes de cuidado y tratamiento.
El enfoque GLIM recomendado abarca criterios fenotípicos y etiológicos para el diagnóstico de MN. Pero solo utiliza
puntos de corte de criterios fenotípicos para proporcionar la clasificación de gravedad. Reconoce la diversidad y las
etiologías multifactoriales subyacentes al desarrollo del fenotipo desnutrido, independientemente de la morfología
del cuerpo delgado, normal u obeso.

La alteración de la fuerza y la función muscular son fenómenos centrales en condiciones como sarcopenia, caquexia
y fragilidad. La evaluación de la fuerza muscular debe ser una medida integral en la evaluación de pacientes con
sospecha de sarcopenia desde el deterioro de la fuerza muscular. Ahora se reconoce como un componente clave
para diagnóstico de sarcopenia. Aunque están en juego mediadores inflamatorios y otros mecanismos, además de
la MN, se recomienda que los criterios de consenso GLIM se apliquen para diagnosticar desnutrición en personas
con sarcopenia, caquexia y fragilidad, de modo que pueda ser reconocida la prioridad de emprender intervenciones
nutricionales adecuadas. Sin embargo, requerirá intervenciones multimodales combinadas, más allá de suplementos
nutricionales, como agentes farmacológicos y ejercicio.
Como la iniciativa avanza en la creación de bases de datos que usan los criterios seleccionados, ellas facilitarán la
comparación de la prevalencia de MN, las intervenciones y los resultados en todo el mundo. Tales observaciones
pueden ser utilizadas para apoyar el desarrollo de estándares de cuidado que promoverán mejores resultados.
Tras del lanzamiento del consenso de GLIM, es importante que la comunidad de nutrición utilice los criterios, tanto
de manera perspectiva como en estudios retrospectivos de cohortes y ensayos clínicos, con el fin de validar su
relevancia para la práctica profesional.
Los siguientes pasos sirven para asegurar avales de las principales sociedades profesionales de nutrición y
promover la diseminación, las pruebas de validación y la retroalimentación. El consenso GLIM debería ser reevaluado
basándose en la revisión de estudios y avances en detección y evaluación cada tres años y medio. Cabe considerar
que es una prioridad, ya que este esquema de clasificación guía el diagnóstico clínico y el reembolso en gran
parte del mundo. Las propuestas en los criterios de consenso GLIM se dirigen a adultos en entornos clínicos, pero
también será una prioridad trabajar con la OMS y las Naciones Unidas para explorar el potencial de uso en otros
ajustes como hambruna.
Inflamación crónica de bajo grado

La inflamación crónica de bajo grado, como sucede en el paciente con obesidad o sobrepeso, es un proceso
sostenido por el aumento de citocinas circulantes, niveles altos de proteína C-reactiva, proteína secretada por los
hepatocitos en respuesta a la inflamación sistémica, y que representa una prueba de uso frecuente para detectar
el estado inflamatorio.
Las citocinas proinflamatorias son producidas por la grasa corporal, por lo que la acumulación de grasa corporal
representa un elemento esencial para la respuesta inflamatoria, contribuyendo al desarrollo de trastornos
metabólicos y enfermedad cerebrovascular.
Los adipocitos y la infiltración del tejido adiposo con células inflamatorias son una fuente importante de producción
de adipocitocinas, y su expansión, debido a la sobrenutrición, es responsable del aumento de la inflamación que
favorece la aparición de resistencia a la insulina, ateroesclerosis, enfermedades cardiovasculares, obesidad,
cáncer y enfermedades neurodegenerativas.

En sujetos obesos y con sobrepeso, la pérdida de peso inducida por una dieta restringida en energía o la cirugía
bariátrica es un factor determinante para reducir el nivel de marcadores proinflamatorios. Una dieta hipocalórica
tiene un efecto antiinflamatorio, independientemente de la composición de la dieta, que puede desempeñar un
papel importante en la prevención de ECNT.
Sarcopenia, fragilidad y caquexia

Otro concepto que se debe considerar es la sarcopenia, un síndrome caracterizado por la pérdida progresiva y
generalizada de masa muscular esquelética y la pérdida de fuerza, con resultados adversos (como discapacidad
física, deterioro de la calidad de vida y muerte).
La relevancia de la sarcopenia se debe al valor de la masa muscular y la fuerza como componentes críticos para
mantener la función física, la movilidad y la vitalidad. Se postula que la sarcopenia es un factor importante en la
disminución de la fuerza relacionada con la edad y el deterioro funcional, y se ha asociado con:
• Discapacidad física.
• Caídas.
• Fractura.
• Fragilidad.
En 2010, el Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia en Personas Adultas (EWGSOP) publicó una definición de
sarcopenia que fue ampliamente utilizada en todo el mundo. Esta definición fomentó avances en la identificación
y el cuidado de personas con sarcopenia o en riesgo de padecerla. Los investigadores y los clínicos han explorado
muchos aspectos del tema, se realizaron avances notables y hoy los profesionales de la salud la reconocen. Pero
este reconocimiento aún no ha sido traducido a la práctica clínica diaria. Para ello, EWGSOP2 utiliza evidencias
recientes para delinear criterios y herramientas claras que definan y caractericen la sarcopenia.
La sarcopenia en adultos mayores y en pacientes con diversas enfermedades se asocia con estancias hospitalarias
prolongadas, complicaciones infecciosas y no infecciosas, y mortalidad.
Es importante destacar que la sarcopenia no se limita a las personas que parecen delgadas o con bajo peso.
A menudo, el envejecimiento es paralelo al aumento de la pérdida muscular y al aumento de grasa, que puede
culminar en una condición denomina «obesidad sarcopénica», un síndrome que conlleva los riesgos combinados
tanto para la salud de la sarcopenia como de la obesidad.
La prevalencia de la obesidad sarcopénica está aumentando en todo el mundo, pues han comenzado a describirse
sus consecuencias en todos los aspectos de la función física y en los resultados de estudios de salud. No obstante,
existe una considerable evidencia que sugiere que la doble carga de sarcopenia y obesidad puede acentuar el
riesgo de resultados desfavorables, lo que conlleva morbilidad y discapacidad significativamente mayores que
cualquier forma aislada. La obesidad sarcopénica se vincula con una mayor discapacidad física, mayor riesgo de
síndrome metabólico, mayor duración de la estancia hospitalaria y mayor mortalidad.

Más recientemente, se ha propuesto el término obesidad osteosarcopénica para describir la aparición de obesidad
en individuos con baja masa ósea y muscular. Como la obesidad enmascara tanto la osteopenia/osteoporosis como
la sarcopenia, la detección y compresión de este fenotipo se limita a la disponibilidad de sofisticadas técnicas de
composición corporal. La triple carga de la obesidad osteosarcopénica puede acentuar el riesgo de desarrollar
enfermedades crónicas degenerativas. Pero lo más importante es que puede reducir la esperanza de vida sin
discapacidades y aumentar el riesgo de mortalidad.
Los criterios para el diagnóstico de la sarcopenia (2020) son:

• Baja fuerza muscular.
• Baja calidad y cantidad de masa muscular.
• Bajo rendimiento físico.
La sarcopenia se identifica con el primer criterio, el diagnóstico se confirma mediante documentación adicional del
segundo criterio. Por último, si se cumplen los tres criterios, la sarcopenia se considera grave.
Por otra parte, la caquexia es la pérdida de masa muscular asociada a una enfermedad subyacente.
El reconocimiento de la caquexia se basa en la pérdida de al menos 5% de peso corporal o IMC de menos de

20 kg/m2 y la presencia de, por lo menos, tres de los siguientes cinco criterios:
• Disminución de la fuerza muscular.
• Fatiga.
• Anorexia.
• Índice de masa muscular esquelético medido por DEXA (<7,26 kg/m2 en varones y <5,45 kg/m2 en mujeres).
• Bioquímica anormal, incluyendo aumento de proteína C-reactiva, reducción de albúmina y anemia.
Además, ocurre una reducción desproporcionada de la función muscular relacionada con la pérdida de masa
muscular y causa una profunda debilidad. Por el contrario, el desequilibrio de energía proteica no causa fatiga
temprana. Por ejemplo, los pacientes anoréxicos son hiperactivos y raramente presentan fatiga.
La definición de fragilidad está evolucionando, ya que este concepto emergente está todavía en discusión entre
expertos en gerontología y geriatría. La percepción general es que la fragilidad es un estado de vulnerabilidad y falta
de resiliencia.
Esto conduce a una capacidad reducida para resistir el estrés, como un traumatismo o una enfermedad. Por lo
tanto, la fragilidad es un factor de riesgo para la dependencia y discapacidad.

La fragilidad se relaciona principalmente con la edad avanzada. Sin embargo, se considera modificable con
intervenciones en estilo de vida. Esta condición contiene componentes relacionados con la nutrición (p. ej., la
pérdida de peso) y está vinculada a la sarcopenia.
La anorexia del envejecimiento es una disminución involuntaria de la ingesta de alimentos causada por factores
como el desequilibrio hormonal o de la neurotransmisión, que afecta al hambre y a la saciedad, los cuales pueden
contribuir a la pérdida de peso relacionada con la edad.
Si bien se mencionó que la fragilidad se puede observar en un paciente de edad avanzada, también puede
desarrollarse, por ejemplo, en un paciente de 20 años que sufre un accidente automovilístico y deberá permanecer
en cama durante un tiempo prolongado.
Se han sugerido varios criterios diagnósticos para la fragilidad física. El fenotipo de fragilidad, como lo definen
Fried et al., incluye el cumplimiento de tres de estos cinco criterios:
• Pérdida de peso.
• Agotamiento, fatiga.
• Baja actividad física.
• Lentitud (p. ej., reducida velocidad en la marcha).
• Debilidad (p. ej., baja fuerza de agarre).
Pronóstico y diagnóstico nutricional
El diagnóstico nutricional refleja el estado nutricional actual, en el momento de la valoración; es decir, la repercusión
que ha tenido la nutrición sobre el organismo. Este puede variar a lo largo del tiempo, aun manteniendo un mismo
diagnóstico médico. Por ejemplo, un paciente con diabetes puede tener diferentes tipos de diagnósticos nutricionales
a lo largo de su enfermedad: bajo peso, normopeso, sobrepeso, obesidad.
En todos los casos, es importante identificar y describir si se evidencia algún problema nutricional. Un diagnóstico
nutricional de sobrepeso e ingesta excesiva de grasas y azúcares es diferente al diagnóstico médico de dislipidemia.
Por su parte, el pronóstico nutricional evidencia la probabilidad de una mejor o peor evolución debido a factores
nutricionales que puede ser modificada mediante una intervención efectiva. Considera el riesgo y permite actuar
desde la prevención.

Impacto de la malnutrición
La MN no siempre es identificada como tal, lo que conduce a su agravamiento, con el consiguiente aumento de
la duración de la estancia hospitalaria, el tiempo de rehabilitación, el aumento de los costos hospitalarios y la
disminución de la calidad de vida.
En el caso del paciente hospitalizado, sufre cambios en su metabolismo asociados a la enfermedad que padece y a
los procedimientos terapéuticos, como cirugías, radioterapia, quimioterapia, trasplantes, etc. Esta situación puede
implicar una reducción de la ingesta de los alimentos.
Un ejemplo de ello fue el caso del joven africano Leroy, quien en el año 1976 se internó en un hospital de Boston
para ser sometido a una cirugía de pelvis. Permaneció internado en la Unidad de Cuidados Intensivos y, después
de 30 días, Leroy murió. Su certificado de defunción manifestó un paciente adelgazado y muerte por hambruna.
La autopsia reveló que su fractura estaba curada. Entonces, ¿por qué murió, si la operación fue un éxito? En el
momento de su muerte, había perdido un 24% del peso. Durante su hospitalización le indicaron dieta normal, pero
nadie observó que él consumía la mitad y recibía solo 510 calorías diarias a través del suero.
Prevalencia de la malnutrición
La prevalencia de MN asociada a enfermedades es elevada. Varía entre 20-50% según el Review de Correia, Perman
y Waitzberg, realizado en pacientes hospitalizados entre 1995 y 2014. En él se mencionan todas las herramientas
de valoración nutricional utilizadas y se concluye que la MN aumenta la estancia hospitalaria y la predisposición a
infecciones.
Los autores proponen que la MN necesita más investigaciones para caracterizar prácticas de detección/evaluación
e identificar soluciones basadas en la evidencia para este persistente y costoso problema de salud pública.
Es muy posible que la variación en los porcentajes (20-50%) se deba a las características de los pacientes, los
métodos de determinación, las definiciones y las complejidades de los establecimientos de salud, entre otros
factores. Esta cifra no se ha modificado sustancialmente en los últimos años, a pesar del avance tecnológico y
de las mejoras en el tratamiento observado en algunas enfermedades, con un importante impacto sobre el estado
nutricional (EN) (p. ej., pacientes con sida).
El Committee of Ministers of Council of Europe, basado en la Declaración Mundial de Derechos Humanos de 1948,
publicó una resolución reconociendo que la atención nutricional al paciente hospitalizado es un derecho humano
que necesita cumplirse. No obstante, aún estamos lejos de su implantación en condiciones óptimas.

En 2003, la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE) organizó
el Estudio Latinoamericano de Nutrición (ELAN). Este se llevó a cabo en trece países de América Latina, con 9.348
pacientes hospitalizados. Se encontró un 50,2% de MN.
En 2008, la FELANPE reunió a los presidentes de las sociedades y asociaciones de nutrición clínica y tratamiento
nutricional de América Latina y el Caribe, con objeto de crear una declaración conjunta que velara por el derecho
humano de los enfermos a recibir un tratamiento nutricional oportuno y óptimo en el hospital y en cualquier lugar
donde se encuentre. Denominada y firmada como Declaratoria latinoamericana sobre el derecho a la nutrición en
los hospitales, el documento se realizó con la finalidad de:
• Garantizar que todo paciente ingresado en un hospital del sector público, privado o social del mundo reciba una
atención nutricional oportuna, completa, suficiente y de calidad.
• Brindar una atención realizada por los profesionales de la salud capacitados.
• Prevenir el riesgo de desnutrición hospitalaria y reducir el número y la gravedad de las complicaciones relacionadas
con el proceso de la enfermedad que llevó al paciente a hospitalizarse.
• Mejorar la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes.
• Reducir los costos relacionados con la atención de la enfermedad en estos hospitales.
• Detectar aquellos casos en que el sobrepeso y la obesidad incrementan el riesgo de complicación hospitalaria
o el alta del paciente.
En el año 2015, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) desarrolló el Manual
de acreditación hospitalaria, en el que se señala que la calidad de atención y la seguridad de los pacientes son
fundamentales para el proceso de acreditación. Los hospitales son entornos complejos que deben tener un enfoque
integrado de la seguridad del paciente; deberán incluir una cultura en seguridad, métodos validados para mejorar
los procesos y formas estandarizadas para equipos interdisciplinarios, a fin de colaborar, comunicarse y contar con
una tecnología integrada. Los hospitales que se acrediten a través de esta entidad deberán realizar algún método
de cribado para conocer si el paciente necesita algún tipo de intervención nutricional.
La práctica clínica entendida como «el proceso de actuación profesional en relación con la atención de la salud
del paciente» se basa en información clínica, percepciones, razonamientos, juicios y decisiones clínicas. Los
procedimientos que se utilizan, sumados a una intervención nutricional temprana y automatizada, junto con la
clínica, son necesarios para abordar la malnutrición en los hospitales. Del mismo modo, tiene un gran potencial
para mejorar el cuidado del paciente, así como para reducir los costos hospitalarios.
En 2016, se llevó a cabo el estudio ENHOLA. Su objetivo era determinar la prevalencia de MN en Latinoamérica. Se
realizó en doce países, donde participaron 47 hospitales con 7.973 pacientes. El trabajo concluyó planteando que la
prevalencia de MN es elevada.

Para crear un cambio en las instituciones, los profesionales de la salud deben conocer los hechos acerca de
cómo la MN afecta la estancia hospitalaria, las tasas de morbilidad y la readmisión. Cada uno de ellos tendrá una
responsabilidad única en la prevención, detección y tratamiento de la desnutrición, y trabajará en colaboración
para su implantación exitosa.
Identificación de pacientes en riesgo
El tratamiento nutricional resulta crítico en la prevención y el abordaje de la MN. Cambios en la dieta y el estilo de
vida pueden mejorar el bienestar nutricional y la calidad de vida de los pacientes al reducir síntomas, consultas
médicas y costos asociados.
En 2013, la ASPEN, a través de Kelly Tuppenden, destacó la importancia de crear en cada hospital una política
institucional, redefinir los papeles clínicos para incluir un enfoque nutricional y reconocer y diagnosticar a los
pacientes en riesgo, implantar de forma rápida las intervenciones necesarias, la monitorización continua y,
finalmente, desarrollar un plan de cuidado nutricional y educativo.
Por ejemplo, en los pacientes con procesos patológicos gastrointestinales se presentan diferentes mecanismos
por los que se produce la MN:
• Disminución de la ingesta por vía oral:
--Náuseas y vómitos crónicos.
--Obstrucción del aparato gastrointestinal.
--Ulceración orofaríngea.
--Dolor abdominal.
--Se da indicación de no ingerir nada por vía oral (p. ej., en pacientes con pancreatitis aguda, reagudización,
enfermedad inflamatoria intestinal).
--Disfagia.
• Malabsorción: como en la enfermedad celíaca, resección en casos con síndrome de intestino corto, enfermedad
fistulizante, diarreas.
• Incremento energético: por ejemplo, en enfermedades inflamatorias intestinales, pancreatitis aguda. Todos los
pacientes con enfermedad gastrointestinal deben ser evaluados clínicamente para prevenir o tratar la MN.
Proceso de atención nutricional
Se define el proceso de atención nutricional como una concatenación de las decisiones, actividades y tareas
llevadas a cabo por diferentes profesionales en un orden lógico y secuencial para producir un resultado previsible
y satisfactorio. Es una secuencia lógica de actividades.

El proceso asistencial es el conjunto de actividades de los proveedores de la atención sanitaria (estrategias
preventivas, pruebas diagnósticas y actividades terapéuticas). En el proceso, se describe cómo se deben realizar
las actividades. En su desarrollo, se debe definir:
• ¿Quién?
• ¿Cuándo?
• ¿Dónde?
• ¿Cómo?
En este desarrollo, es importante tener en cuenta las guías de práctica clínica.
La finalidad de los procesos en salud es incrementar, a través de la mejora de la atención, la prevención y la

rehabilitación, el nivel de salud y el grado de satisfacción de la población que recibe los servicios.
Beneficios de la implantación de un proceso de atención nutricional y calidad de la atención

El proceso de atención nutricional (PAN) apoya la mejora continua de la calidad a través del sistema de gestión de
los resultados y el énfasis en la evidencia basada en la práctica. Ayuda a los profesionales de la salud a mejorar
las habilidades de pensamiento crítico y destacar su experiencia. Ofrece una mayor capacidad para medir la
calidad de la atención nutricional cuando se implanta este proceso. Tiene como objetivo mejorar los resultados del
paciente con claridad, identificando los problemas relacionados con la nutrición (diagnóstico) y la elección de las
intervenciones específicas para resolver cada problema. Además, el seguimiento y la evaluación del plan facilitan
la posibilidad de medir los resultados y demostrar el éxito de la intervención.
Tanto la ASPEN como la AND tienen recomendaciones para la atención del paciente hospitalizado. En 2003, la AND
desarrolló el Nutrition Care Process (NCP) o PAN, que promueve un lenguaje estandarizado a fin de beneficiar la
calidad de atención nutricional de los pacientes. El proceso está diseñado para mejorar la coherencia y la calidad
de la atención individualizada de los pacientes, utiliza un marco de evaluación, incluyendo la identificación de las
metas, el seguimiento que garantice la calidad y la eficacia del cuidado nutricional. Además, permite identificar
intervenciones que tienen más probabilidades de mejorar los resultados nutricionales, proporcionando un enfoque
sistemático que fomenta el pensamiento crítico y la resolución de los problemas.
Es indispensable que los servicios de nutrición y alimentación a nivel hospitalario cuenten con manuales de
organización y operación, donde se describan los subprocesos de cada intervención nutricional, enfocándose así
en el diseño de nuevos estándares de calidad que guíen a cualquier hospital a la estandarización de la seguridad y
satisfacción de sus usuarios.
Algunos autores han constatado que, mediante la utilización del proceso, cuando se ha instruido a los profesionales
de la nutrición respecto a esta metodología, se obtuvieron resultados significativamente positivos con respecto a
su no utilización.

Etapas del proceso
A continuación, se presenta un ejemplo de un PAN para pacientes internados en un hospital de agudos (Tablas
1 a 5):
• Definición: proceso que se desarrolla a partir de la atención de pacientes que concurren a la institución en los
distintos niveles de atención no ambulatorios.
• Entrada: ingreso a las salas de hospitalización de adultos (cuidados mínimos e intermedios).
• Límite final: alta institucional.
• Limite marginal: pases internos, internación en otro sector de hospital.
Tabla 1. Primera etapa: evaluación nutricional.

Tabla 2. Segunda etapa: diagnóstico nutricional.
Tabla 3. Tercera etapa: intervención nutricional.

Tabla 4. Cuarta etapa: monitorización y evaluación de los resultados.
Tabla 5. Actividades: evaluación de prealta.
Evaluación nutricional
Primer paso
El primer paso es la evaluación nutricional (EN). Esta debe realizarse dentro de las primeras 24-48 horas desde
la admisión del paciente y revaluarse en intervalos frecuentes durante la hospitalización. En el caso de que el
paciente concurra a un consultorio, deberá realizarse en cada consulta.
En la práctica clínica, es fundamental conocer o detectar de forma temprana el estado nutricional de las personas,
independientemente de su enfermedad, mediante un método de cribado rápido, capaz de detectar la malnutrición
o el riesgo de padecerla, lo cual va a influir en el resultado final de la atención.

La EN es un proceso sistemático de obtención, verificación e interpretación de datos para tomar decisiones
acerca de la naturaleza y causa de los problemas relacionados con la nutrición. Requiere comparaciones entre la
información obtenida y estándares confiables (metas ideales). Es un proceso continuo y dinámico que implica no
solo la recopilación de datos iniciales, sino también una evaluación permanente y el análisis de las necesidades del
paciente o del grupo. La EN proporciona las bases para el diagnóstico nutricional.
La EN debe constituirse como la herramienta principal del licenciado en Nutrición en la práctica clínica para
desarrollar las intervenciones adecuadas, optimizando los recursos disponibles. El objetivo es identificar aquellos
pacientes que se van a beneficiar con una intervención nutricional temprana.
Existen numerosos métodos de cribado nutricional validados en las publicaciones médicas. Además, cualquier
miembro del equipo de salud entrenado puede ejecutarlos.
Deben ser revaluados de forma periódica aquellos individuos que no presenten riesgo de desnutrición en el momento
de la evaluación.
Una vez detectados los individuos con riesgo de desnutrición, estos deben ser derivados para una valoración
nutricional más exhaustiva realizada por un profesional experto, en general un licenciado en Nutrición.
La valoración nutricional incluye:

• Evaluación de la ingesta dietética.
• Revisión de la historia clínica.
• Evaluación antropométrica, bioquímica y funcional.
La EN comprende dos tareas:

• Cribado: que es el uso de una prueba simple para identificar a enfermos desnutridos, en riesgo de desnutrirse
o casos asintomáticos. Intenta pronosticar el riesgo de desarrollar desnutrición para implantar a tiempo el
tratamiento que podría mejorar la situación del paciente.
• Diagnóstico nutricional para decidir la IN adecuada: es difícil de realizar, debido a que no hay un gold standard,
motivo por el que el licenciado en Nutrición deberá conocer una amplia variedad de medidas y poseer el
conocimiento necesario para aplicar la herramienta apropiada.
Segundo paso
El siguiente paso es la determinación del diagnóstico nutricional. La finalidad de este paso es identificar y describir
el problema nutricional específico, que pueda ser resuelto o mejorado a través de una IN, con un abordaje pensado
de forma individual. Esto revela un diagnóstico nutricional específico, que no debe confundirse con el diagnóstico
médico.

Se ha desarrollado un idioma estandarizado de nutrición para describir los problemas relacionados con la nutrición,
que deben establecerse en tres categorías, como se presenta en la tabla 6.
Tabla 6. Problemas relacionados con la nutrición.
La documentación sobre el diagnóstico nutricional requiere una terminología, organización y una documentación
particular. Necesita también ser claro, conciso y específico para cada paciente, y estar relacionado con una etiología
o factor que contribuya a la existencia del problema nutricional.
Este tema se desarrollará en el módulo de documentación de información nutricional en la historia clínica.
Tercer paso
El tercer paso es la intervención nutricional (IN) de pacientes con MN.
Se define como una serie de acciones previamente planificadas para cambiar positivamente una conducta
relacionada con la nutrición, condición ambiental o aspecto del estado de salud para un individuo (y su familia o
cuidadores), grupo «blanco» o la comunidad (en el caso de poblaciones).
Es una estrategia de bajo riesgo y costo. Además, es efectiva para mejorar la calidad del cuidado hospitalario. Un
profesional de la nutrición trabaja junto con el paciente y otros profesionales de la salud, programas o agencias
durante la fase de intervención Sus beneficios, en términos clave del mejoramiento del pronóstico clínico, están
bien documentados, pero se requiere la colaboración interdisciplinaria.

La IN posee dos componentes:
• Planificación. Formular y determinar un plan de acción:
--Dar prioridad a los diagnósticos nutricionales basados en la gravedad del problema, el impacto y la necesidad
del paciente.
--Definir tiempo y frecuencia de la atención (intensidad, duración y seguimiento) y los recursos necesarios.
--Establecer un plan de intervención y determinar resultados esperados.
--Seleccionar estrategias específicas de intervención que se centran en la etiología del problema y basadas en
el conocimiento actual y la evidencia actual (guías de práctica clínica).
• Implantación. Las acciones que se llevarán a cabo son:
--Comunicar el plan de IN.
--Continuar la recopilación de datos y modificar la IN según sea necesario.
--Otras características que definen la aplicación de la calidad incluyen: individualizar las intervenciones,
colaborar con otros colegas y profesionales de la salud, dar seguimiento y verificar que la aplicación se está
produciendo y se satisfagan las necesidades.
--Revisar las estrategias y los cambios que estas producen.
Asimismo, se recomienda aplicar el pensamiento crítico para:

• Determinar qué estrategias de intervención serán necesarias de aplicación en función de los datos de la
evaluación y diagnóstico nutricional.
• Fijar metas y priorizarlas.
• Realizar una definición del tratamiento (prescripción nutricional o plan básico). Especificación del tiempo y la
frecuencia de la atención.
• Trabajar en comunicación con el resto del equipo de salud.
Mediante el uso de los recursos basados en las guías de práctica clínica, las decisiones basadas en la evidencia se
pueden realizar de una manera enfocada y eficiente en el tiempo.
Para que los nutricionistas puedan mantener su competitividad dentro de los ámbitos de atención de salud, deben
incorporar la práctica basada en la evidencia en sus actividades y decisiones del día a día, sustentándose en esta
herramienta para aumentar la credibilidad con otros miembros del equipo de atención médica. Ello ayudará a los
nutricionistas a ser más eficaces y eficientes en su práctica.
Las estrategias de IN pueden clasificarse en cuatro componentes, como los que se presentan en la tabla 7.

Tabla 7. Clasificación de las estrategias de intervención nutricional según sus componentes.
Cuarto paso
Por último, el cuarto paso es la monitorización y evaluación de los resultados. Se trata de un componente crucial
del proceso, ya que identifica los resultados y sus posibles cambios en los pacientes o las poblaciones relevantes
al diagnóstico nutricional y la IN. Además, describe cómo se pueden evaluar y medir de la mejor manera estos
cambios.
En la definición de la evaluación y monitorización, se hace evidente la superposición a términos y aspectos entre el

examen nutricional, la evaluación y la monitorización. La diferencia radica en el uso y el propósito que se da a esta
información.
El propósito de la monitorización y la evaluación es determinar el grado en el que los avances se han cumplido y se
están alcanzado las metas o resultados deseados de la atención nutricional. Se trata de algo más que observar lo
que sucede. Se requiere un compromiso activo con la medición y registro de los resultados (indicadores) pertinentes
a las estrategias de diagnóstico e IN.
Los datos de este paso se utilizan para crear un sistema de gestión de resultados. Una vez determinado el plan de
control nutricional, será necesario llevarlo a cabo y evaluarlo por medio de la documentación diaria de la ingesta de
alimentos y registro del peso corporal (tres veces por semana, cuando sea posible). Los resultados de la IN deberán
incorporarse en la historia clínica para que permita la comunicación de estos indicadores con el equipo de salud.
Cabe recordar que las instituciones deben implantar procesos de atención, comenzando con una valoración
nutricional dentro de las primeras 24-48 horas a todos los pacientes ingresados.

El rápido reconocimiento de la MN en el ingreso requiere de la educación en el personal de salud, la implantación de
herramientas de detección validadas y la creación de un sistema de comunicación fiable entre todos para garantizar
el cuidado de la nutrición del paciente. Un enfoque de equipo interdisciplinario es importante para promover un
apropiado control y tratamiento de la MN.
Herramientas de evaluación nutricional
Cribado
Los sistemas de evaluación utilizados en el ámbito de la atención primaria de la salud son diferentes de los que
deben considerarse en la nutrición clínica. Cuando la valoración del estado nutricional se realiza en el contexto de
una determinada enfermedad o condición de salud, deberá adaptarse a esa condición.
El cribado nutricional ayuda a la prevención y a la asistencia oportuna, por lo que debe aplicarse a todos los
pacientes internados o población asistida. Las principales características para la elección de una herramienta
de cribado adecuada deben ser: sencilla, rápida, de bajo costo, confiable, válida, sensible y específica, fácil de
administrar, aplicable a la mayoría de los pacientes y diseñada para incorporar datos de rutina disponibles en el
momento de la admisión.
La ausencia de un patrón de oro aceptado es un punto de discusión en cada estudio de MN asociada a la

enfermedad. Las sociedades científicas dedicadas a la nutrición clínica recomiendan diferentes herramientas de
cribado nutricional:
• La Sociedad Británica de Nutrición Enteral y Parenteral (BAPEN) sugiere Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST). Contempla tres datos fundamentales:
- IMC.
- Pérdida de peso involuntaria durante 3-6 meses.
- Efecto de la enfermedad aguda: su gran utilidad se debe a que, además, incluye estrategias que permiten la
elaboración de un plan de acción nutricional según los resultados obtenidos.
• La ASPEN sugiere la VGS.
• La ESPEN sugiere el NRS-2002, MUST para adultos hospitalizados que incluye los mismos componentes del
sistema MUST, más los cambios en la ingesta en la última semana y Mini Nutritional Assessment (MNA) para
adultos mayores en cuidados domiciliarios, residencias asistenciales y hospitales.
En el caso de los pacientes con problemas gastrointestinales, puede utilizarse la VGS, ya que en los cinco
componentes de esta herramienta figuran los síntomas gastrointestinales. Para pacientes con problemas renales
también se ha realizado una adaptación de la VGS (la veremos en el módulo correspondiente) y para pacientes
oncológicos existe la VGS generada por el paciente (VGS-GP).

Se puede encuadrar al cribado nutricional como una estrategia de priorización que busca determinar la importancia
o la urgencia de la intervención nutricional. Se debe hacer hincapié en el empleo de herramientas validadas.
La elección del instrumento dependerá de las razones para su uso y de las características de la población que se
van a evaluar, el número de pacientes, los grupos etarios, así como de los recursos de cada institución. Por ejemplo,
la valoración global subjetiva es una herramienta desarrollada para establecer el estado nutricional en pacientes
en espera de una cirugía gastrointestinal.
En esta valoración, debemos tener en cuenta:

• Cambios del peso corporal: es la pérdida de peso en los 6 meses previos, expresados tanto en kilogramos como
en pérdida proporcional. A la hora de categorizar al paciente, se debe tener en cuenta que aquellos que han
tenido una pérdida de peso importante, pero han realizado una reciente estabilización o aumento de peso, se
consideran bien nutridos. Se considera la pérdida de peso:
--Poco significativa: menos del 5%.
--Potencialmente significativa: entre el 5-10%.
--Definitivamente significativa: mayor del 10%.
• Cambios en los hábitos alimentarios: evalúa la ingesta alimentaria en relación con el patrón habitual del paciente.
Los pacientes se clasifican primero con ingesta normal o anormal. Luego, se observa la duración y el grado de
consumo anormal (ayuno, líquidos hipocalóricos, dieta líquida completa, dieta sólida subóptima).
• Síntomas gastrointestinales: comprobar la presencia de importantes síntomas gastrointestinales, como la
anorexia, las náuseas, los vómitos y la diarrea. Se presupone significativo si estos síntomas persisten casi a diario
durante un período mayor a dos semanas. Diarrea de corta duración o vómitos intermitentes no se consideran
significativos.
• Capacidad funcional: refleja los cambios en la capacidad del paciente de enfrentar y resolver la carga de tareas
cotidianas que le impone la vida en familia, laboral y social.
• Impacto de la enfermedad: este punto concierne a las demandas metabólicas de la enfermedad. El estrés que
genera la enfermedad aguda no siempre es evaluado.
• Examen físico: hay cuatro puntos evaluables que hay que anotar. Se categoriza como:
--Normal: 0.
--Leve: 1+.
--Moderado: 2+.
--Grave: 3+.

→ Clasificación de la valoración global subjetiva
Es importante considerar la clasificación de la VGS en tres grupos (A, B y C):
VGS-A. Se considera normal o eunutrido cuando incluye a pacientes:
• Con menos del 5% de pérdida de peso, o más del 5% pero con reciente ganancia y mejoría del apetito en los
últimos 6 meses.
• Ausencia de síntomas gastrointestinales durante más de 15 días. La capacidad funcional del enfermo está
conservada.
• La enfermedad de base no ha provocado un incremento en las demandas metabólicas del paciente o, si lo ha
hecho, ha sido solo en una cuantía baja.
• No ha ocurrido pérdida de la grasa subcutánea en tríceps y tórax. En caso de que haya pasado, esta pérdida ha
sido leve.
• No se presentó pérdida de la masa muscular en cuádriceps, deltoides y temporales. En caso de que haya ocurrido,
esta pérdida ha sido leve.
• No hay:
--Edemas en los tobillos (en ausencia de enfermedad renal, cardiovascular o hepática).
--Edemas en el sacro (en ausencia de enfermedad renal, cardiovascular o hepática).
--Ascitis (en ausencia de enfermedad renal, cardiovascular o hepática).
VGS-B. Se sospecha desnutrición o desnutrición moderada cuando:

• La pérdida de peso ha sido, al menos, del 5% en los últimos 15 días antes de la entrevista.
• El paciente refiere no solo que no ha recuperado parte del peso habitual, sino que continúa perdiendo.
• Ha ocurrido una reducción significativa en las ingestas alimenticias. También hay pérdida moderada de la grasa
subcutánea en tríceps y tórax.
• Pérdida moderada de la masa muscular en cuádriceps, deltoides y temporales.
VGS-C. Se considera gravemente desnutrido cuando:

• La pérdida de peso es mayor del 10% en los últimos 6 meses.
• Ha ocurrido una pérdida neta de peso mayor del 5% en los últimos 15 días. El paciente continúa perdiendo peso
en los últimos 5 días.
• Se presenta una pérdida importante de la grasa subcutánea en tríceps y tórax.
• Hubo pérdida significativa de la masa muscular en cuádriceps, deltoides y temporales. Se observan edemas
moderados o importantes en los tobillos.
• Hay edemas moderados o importantes en el sacro.

Detsky propone ser menos sensible y más específico a la hora de asignar las clasificaciones. Es decir, si las
características que pudieran influir en el evaluador para asignar una categoría B (en oposición a una A) son equívocas
o dudosas, considera adecuada elegir la A. De manera similar, una VGS-C implica conclusiones definitivas de la
desnutrición grave. (Al final del módulo, se desarrollarán algunos ejemplos para una mejor compresión de esta
herramienta).
La VGS está validada con parámetros antropométricos, albuminemia, y se ha demostrado que tiene buena correlación
con el índice de riesgo nutricional. Además, el EN, como se define por la VGS, ha mostrado correlación significativa
con otros sistemas de puntuación nutricional en relación con la duración de la estancia hospitalaria.
La detección del riesgo debe ser un proceso rápido, con la finalidad de identificar pacientes en riesgo nutricional.
Cabe recordar que se entiende por riesgo nutricional la probabilidad de una mejor o peor evolución debido a factores
nutricionales y que puede ser modificada mediante una intervención nutricional.
La utilización de la VGS lleva algún tiempo y no es lo suficientemente sensible para identificar los cambios del estado
nutricional. Detecta aún más la desnutrición establecida que el riesgo de esta, por lo que se puede considerar una
herramienta de diagnóstico nutricional más que de cribado.
En una revisión sobre diferentes herramientas de cribado nutricional para pacientes hospitalizados, se analizaron
once estudios y compararon diferentes herramientas incluidas: VGS, MNA, MNA-SF, MST, NRS-2002, MUST, SNAQ
y CONUT. Los estudios resultaron ser heterogéneos en cuanto a las características de la población evaluada, número
de pacientes, análisis estadístico, herramientas empleadas y patrones de comparación. La revisión concluye que es
importante contar con una herramienta de cribado para detectar aquellos pacientes que se encuentren en riesgo
de MN y realizar una intervención temprana. El cribado nutricional es una estrategia de priorización que busca
determinar la importancia o la urgencia de la intervención nutricional. La aplicación de procesos sistemáticos de
detección de riesgo nutricional es esencial para poder realizar una intervención oportuna, tanto para disminuir la
morbimortalidad del paciente y mejorar su calidad de vida como para disminuir los costos que esta genera.
Según FELANPE, una herramienta eficiente debe ser:

• Sencilla, rápida y de bajo costo.
• Confiable, válida, sensible y específica.
• Fácil de administrar, con mínima experiencia nutricional (p. ej., por personal no profesional, por familiares o por
los mismos pacientes).
• Aplicable a la mayoría de los pacientes.
• Diseñada para incorporar solamente pruebas de rutina y datos disponibles en la admisión.

Las herramientas deben estar validadas para detectar pacientes desnutridos y, sobre todo, para detectar aquellos
con mayor probabilidad de presentar complicaciones relacionadas con la MN y que se beneficiarían de un
tratamiento. No obstante, muchas de estas herramientas se han desarrollado sin criterios metodológicos claros
y con una inadecuada valoración de su efectividad. Pocos estudios muestran que los pacientes identificados por
estos métodos son realmente quienes pueden beneficiarse del tratamiento nutricional.
Parámetros antropométricos
La antropometría estudia las mediciones de segmentos corporales (peso, talla, circunferencia craneana, perímetros
y pliegues, entre otras). A través de ellas, se puede establecer tamaño y composición corporal.
En la antropometría nutricional, a partir de estas mediciones se establecen índices o indicadores que, al ser
comparados con estándares de referencia, permiten clasificar y analizar la repercusión nutricional en individuos o
poblaciones. Su correlación con la composición corporal y el crecimiento la hace una herramienta primordial en la
valoración del estado nutricional.
Las mediciones son relativamente simples y fáciles; requieren un equipo sencillo (balanza, pediómetro, estadiómetro,
cinta métrica y calibre). Los observadores deben estar entrenados en la toma de las medidas estandarizadas, de
manera que los resultados sean reproducibles y su error predecible.
El registro de estas mediciones con la aplicación de distintas ecuaciones nos permite la vigilancia, la determinación
de la composición corporal (masa grasa y masa muscular) y la observación de estos aspectos en las tablas. Los
estándares de referencia de uso actual para valorar los datos antropométricos se basan en una muestra estadística
de una población. No siempre se dispone de una población de referencia nacional y se debe recurrir a referencias
de otros países que pueden no corresponderse al grupo en estudio.
El peso corporal es la medición más habitual. Provee una evaluación global de todos los componentes corporales.
La talla, al igual que el peso, es una de las dimensiones corporales más usadas debido a la sencillez y facilidad de
su registro.
El IMC (o índice de Quetelet) es un indicador global simple que compara el peso en relación con la altura. Se usa
habitualmente para la clasificación de bajo peso, sobrepeso y obesidad en adultos y niños.
Se define como el peso de una persona dividido por la talla al cuadrado de ese mismo individuo (kg/m2).
La correlación entre el IMC y la grasa corporal es bastante fuerte. Sin embargo, esta varía según el sexo, la raza y
la edad. Por ejemplo, con igual IMC, las mujeres tienden a tener más grasa corporal que los varones; las personas
mayores, de promedio, tienden a tener más grasa corporal que los adultos más jóvenes, y los atletas altamente
entrenados pueden tener un IMC elevado debido al aumento de la musculatura en lugar de aumentar la grasa
corporal.

→→ Porcentaje de desviación con respecto al peso habitual
El porcentaje de pérdida de peso valora la gravedad y significación de la variación producida al correlacionarlo con
el tiempo en que se produjo esta pérdida. Además, es necesario considerar el contexto de esta variación (voluntaria
o involuntaria). Para valorar de acuerdo con este indicador, es conveniente utilizar el peso previo al suceso agudo
en curso. Este parámetro es de gran utilidad en la determinación de riesgo nutricional y la toma de decisiones para
la acción terapéutica (Tabla 8).
Este se calcula así: porcentaje pérdida de peso = peso habitual – peso actual × 100
peso habitual
Tabla 8. Significado de la pérdida de peso según Blackburn.
Perímetros
Para la circunferencia media del brazo o perímetro braquial, se utiliza una cinta métrica no extensible, de acero
o fibra de vidrio. El brazo deberá colgar libremente al lado del cuerpo. Se mide la distancia entre el acromion de la
escápula y el olécranon del cúbito, se determina el punto medio y se mide la circunferencia en ese punto. Existen
tablas de referencia según edad y sexo expresadas en percentiles o se compara con valores estándares.
La circunferencia de la pantorrilla es el perímetro de la sección más ancha de la distancia entre el tobillo y la

rodilla, a la altura de los gemelos. Esta medición muestra una buena correlación con la masa libre de grasa y la
fuerza muscular.
Es importante tomar la medida con una cinta métrica flexible y no extensible.

La circunferencia de la cintura es el perímetro de la cintura y es un buen indicador de la grasa visceral (y de sus
cambios con la pérdida de peso), así como del riesgo cardiovascular según la relación cintura/cadera. Se determina
con una cinta métrica flexible, inextensible, milimetrada, con el sujeto en bipedestación, sin ropa y relajado. Se
debe localizar el borde superior de las crestas ilíacas y, por encima de ese punto, rodear la cintura con la cinta
métrica, de manera paralela al suelo, asegurando que la cinta esté ajustada, pero sin comprimir la piel. La lectura
se realiza al final de una espiración normal.
Pese a ser un parámetro aparentemente muy sencillo de determinar, en la práctica, la medición puede resultar
compleja. No siempre es fácil localizar las referencias anatómicas en pacientes obesos, lo que favorece una
variabilidad no despreciable entre los observadores. La OMS y la Federación Internacional de Diabetes recomiendan
como técnica de medición de la circunferencia de la cintura el punto medio entre la décima costilla y el borde
superior de la cresta ilíaca; presenta otros puntos de corte, debido a que existen diferentes técnicas para esta
medición y todas han mostrado una buena correlación.
Es necesario elegir un sitio de medición ubicado a través de la palpación y marcación de puntos óseos, pues de esta
manera se asegura medir siempre en el mismo lugar cuando se hagan seguimientos longitudinales. Por este motivo,
no se recomienda utilizar el punto umbilical como referencia.
Pliegues cutáneos
La medición de los pliegues cutáneos se utiliza cuando se desea conocer con mayor exactitud la composición
corporal y, más específicamente, la grasa corporal. Esta técnica se basa en el hecho de que existe una proporción
constante entre la grasa corporal total y la grasa subcutánea.
Los pliegues cutáneos se utilizan para estimar la reserva calórica. Son indicadores de masa grasa. Existen
diferencias en la distribución de grasa según el sexo, la edad o la raza, y por ello resulta más representativo tomar
los pliegues en varios sitios. Para la toma de pliegues se utiliza el cáliper, calibre o plicómetro. La medición no es
válida en pacientes con anasarca o con edemas en los miembros superiores.
Existen limitaciones que deben considerarse al usar la medición de pliegues en la valoración:

• Diferencias entre distintos observadores y en un mismo observador en distintas mediciones.
• No se debe considerar como factor predictivo importante en pacientes metabólicamente estresados.
• Las mediciones en pacientes internados tienen menos precisión que las de una gran población.
Utilizando la medición del pliegue tricipital y la circunferencia del brazo, se han desarrollado ecuaciones para
estimar el área grasa del brazo y la masa proteica, circunferencia media muscular del brazo y el área muscular del
brazo. Estas mediciones tienen limitaciones, debido a que evalúan la composición grasa o muscular en un lugar
determinado y, por ende, no representan el total de la masa corporal. Son útiles para la valoración de cambios en
pacientes individuales durante períodos prolongados.

Por último, se puede realizar la estimación del porcentaje de grasa corporal con la suma del resultado de las
mediciones del pliegue tricipital, bicipital, subescapular y suprailíaco.
Pruebas funcionales
La desnutrición se asocia con disminución de la función inmunológica, debilidad muscular, fatiga, poca movilidad
y disfunción cognitiva. Por este motivo, la evaluación de estas funciones se ha incorporado en la valoración
del estado nutricional y se han diseñado métodos para evaluar disfunciones que puedan correlacionarse con el
diagnóstico o pronóstico nutricional. Entre estas pruebas funcionales destacan la dinamometría (fuerza muscular
de los miembros), la espirometría (músculos respiratorios) y diversas pruebas inmunológicas.
→→ Fuerza de prensión de la mano

La dinamometría de mano (o fuerza de empuñadura, o agarre de la mano) se correlaciona fuertemente con la salud
en general. Es una de las pruebas funcionales, siempre consideradas por ser simple de aplicar, de bajo costo y
objetiva. Es influenciable por el sexo y por la edad. Los varones tienen un valor más alto que las mujeres.
Se han determinado estándares de referencia para su evaluación. Los resultados se han correlacionado con la
función de la masa muscular y con la condición clínica general.
Puede estar influida por factores no relacionados con la fuerza muscular, como estado de conciencia y colaboración
del paciente, presencia de artritis u otra alteración neuromuscular, cualquier condición que produzca dolor al
realizar la prueba (como heridas) y medicación (como relajantes o sedantes). También puede influir la motivación
del paciente.
La medición de fuerza de prensión de la mano ha mostrado proporcionar una estimación de riesgo de mortalidad
similar a la de fuerza de cuádriceps, y esta asociación es independiente del IMC. En adultos mayores, se ha
demostrado que la función muscular es más importante que el tamaño de la masa muscular, y se ha validado esta
medición como un indicador de funcionalidad.
Hay diferencia a favor de la mano dominante (aproximadamente, un 10%) sobre la mano no dominante en individuos
diestros. La prueba deberá realizarse tres veces, con períodos de reposo de 30 segundos entre cada uno de ellos,
y se calcula el valor promedio.
Examen físico
El examen físico es muy importante a la hora de realizar la evaluación nutricional, buscando signos de deficiencia de
nutrientes. Debe recordarse que algunos signos pueden ser leves o no específicos y que pueden ser consecuencia
de deficiencias nutricionales variables. Además, muchas de las anomalías observadas pueden deberse a factores
no nutricionales.

El examen físico es un indicador tardío de depleción nutricional. La manifestación a través de signos y síntomas se
produce después de un período preclínico en el que se agotan las reservas y se producen alteraciones metabólicas
y fisiológicas previas a esta manifestación clínica. Por lo tanto, son indicadores muy tardíos de estas deficiencias.
En la valoración nutricional, la incorporación de la evaluación de ingesta alimentaria y pruebas bioquímicas

adecuadas permitirá un diagnóstico nutricional por debajo del horizonte clínico. La piel y, en particular, la cabeza y
el rostro, son puntos claves en el físico para detectar carencias nutricionales.
Métodos de valoración de la ingesta alimentaria
Las intervenciones nutricionales basadas en la educación alimentaria se asocian con mejoras en la adherencia al
tratamiento, control de la ingesta y modificaciones del patrón alimentario hacia un modelo de alimentación más
saludable.
Entonces, la valoración de la ingesta sigue siendo en la actualidad una herramienta necesaria y de apoyo para
conocer el patrón de alimentación y el aporte de macro- y micronutrientes, tanto a nivel individual como colectivo,
y comparar con las recomendaciones dietéticas internacionales.
Conocer la ingesta poblacional es útil para el desarrollo de políticas de salud pública en materia alimentaria y para
formular recomendaciones nutricionales con la mayor precisión posible. La valoración de la ingesta y nutrientes
permite establecer asociaciones entre ingesta y variables como la edad, el sexo, los marcadores bioquímicos, el
estado de salud o la presencia de enfermedad, que forman parte de la evaluación nutricional.
La medición de la ingesta con la mayor precisión posible es esencial para la investigación nutricional de todo
tipo, incluidos los estudios de vigilancia epidemiológicos y de intervención, relevantes para diversas afecciones
relacionadas con la nutrición. Sin embargo, evaluar con precisión la ingesta es un desafío.
Los patrones de consumo varían de un día a otro y según las estaciones y el ciclo de vida. Además, los individuos
comen y beben con diferentes perfiles de nutrientes, y también pueden consumir suplementos dietéticos.
El patrón de oro para la determinación de las características nutricionales de la ingesta es el análisis químico directo,
aunque es una metodología reservada a técnicas de investigación por su elevado costo y el tiempo prolongado
que conlleva su realización. Por tal motivo, se han desarrollado tablas de composición de alimentos que permiten
estimar la ingesta de nutrientes en un ámbito geográfico determinado, de una forma más rápida, económica y
sencilla. La valoración del consumo individual o colectivo se realiza a través de encuestas alimentarias que, tras su
análisis con tablas de composición de alimentos, nos permiten estimar la ingesta de nutrientes.

Los investigadores suelen confiar en las herramientas de autoinforme que se ven afectadas por diversos tipos
y grados de error de medición. El alcance de este error ha llevado a debates sobre el valor de tales datos y la
sugerencia de que se abandonen, a favor de medidas objetivas. Sin embargo, los biomarcadores que reflejan la
ingesta verdadera son conocidos por unos pocos componentes dietéticos y son costosos y onerosos, mientras que
la observación no se aplica fácilmente fuera de ambientes controlados. Además, las medidas objetivas a menudo
no proporcionan información sobre lo que las personas comen o beben en realidad y los factores contextuales
relacionados. Por lo tanto, se reconoce que hay un valor claro en el uso continuo de las herramientas de autoinforme,
con el reconocimiento de las fortalezas y limitaciones de cada una de ellas.
Cabe considerar que el uso de herramientas de evaluación dietética que no son óptimas para la pregunta de
investigación, el diseño del estudio y la población, sin duda, contribuye a los errores en las estimaciones de ingesta y
los resultados inexactos y contradictorios. Se necesita una mejor comprensión de cómo los investigadores evalúan
la dieta para informar los enfoques con el fin de fortalecer la evidencia sobre nutrición y salud.
El registro de la ingesta es un componente importante del éxito de estas intervenciones, ya que proporciona un
recurso muy útil para la autoevaluación, el autocontrol y la motivación para el cambio del comportamiento/patrón
alimentario.
La evaluación de la ingesta debe incluir el análisis de tres aspectos:

• Ingesta propiamente dicha o análisis del aporte de macro- y micronutrientes.
• Evaluación de la conducta alimentaria.
• Análisis de los factores clínicos que la modifican (p. ej., pérdida de la memoria o del apetito).
El cálculo de la ingesta alimentaria permite:

• Conocer si la ingesta es inapropiada (suficiente, completa, armónica y adecuada).
• Revelar si hay interrelación entre la alimentación y la aparición de enfermedades.
• Identificar patrones de alimentación o determinar carencias.
• Aplicar en individuos o en poblaciones.
Para elegir el método que utilizar, se deberán tener en cuenta los objetivos que conseguir, el grado de
precisión requerida y el período de tiempo.
Los diferentes métodos empleados para analizar la ingesta tienen ventajas e inconvenientes, sesgos y limitaciones.
No hay un método ideal, por lo que debe tenerse en cuenta en función de cada caso, objetivos, población de estudio
y recursos disponibles, entre otros factores. Se pueden encontrar métodos directos e indirectos, como los que se
presentan en la tabla 9.

Tabla 9. Métodos para valoración de la ingesta.
Los objetivos y el tipo de método que utilizar dependerán de los siguientes factores:
• ¿Cuál es la población de interés?
• ¿Desea recopilar información sobre nutrientes específicos, alimentos, grupos de alimentos o dietas generales?
• ¿Cuál es el objetivo de la recopilación de datos? Por ejemplo, clasificar a los encuestados de bajas a altas
ingestas o proporcionar una medida de la ingesta estimada.
• ¿Cuál es la población objetivo (ancianos, niños, adolescentes, etc.), nivel de alfabetización y habilidad cognitiva?
• ¿Cuáles son las categorías de frecuencia en el cuestionario que realizar (tiempos por día, tiempos por semana,
tiempos por mes, raramente, nunca, etc.)?
A fin de estimar el consumo habitual de nutrientes, es necesario un número variable de días de registro. A
continuación, se presentan algunos ejemplos:
• Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos.
• Recordatorio de 24 horas.
• Registro de la ingesta o de consumo de alimentos.
• Historia dietética.
• Registro por pesada de alimentos.
Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos

Es un método cualitativo que pide a los entrevistados que informen sobre su frecuencia usual de consumo de cada
alimento en una lista durante un período específico.

Tiene como objetivo conocer, a partir de un listado estructurado de alimentos, la frecuencia de consumo de un
alimento o grupo de alimentos en el período determinado (Tabla 10). En consecuencia, informa del consumo habitual
de alimentos en la población de estudio durante un período pasado.
Puede contener tres partes:

• Lista de alimentos.
• Sección en donde se sistematiza la frecuencia de consumo en unidades de tiempo.
• Una ración/porción estándar de referencia para cada alimento.
Para algunas situaciones de evaluación, un cuestionario completo de frecuencia de consumo de alimentos no es

práctico. Por lo tanto, los instrumentos dietéticos breves, a veces referidos como cribadores o cortos instrumentos
dietéticos, pueden ser empleados en estas circunstancias.
Tabla 10. Frecuencia de consumo.
Métodos colectivos de valoración de ingesta

Los métodos colectivos tienen como objetivo valorar el consumo de alimentos y nutrientes por parte de colectivos
y grupos. Para ello, se dispone de herramientas específicas, como las hojas de equilibrio alimentario, que reflejan
la disponibilidad de alimentos a escala nacional, o los registros de la compra de familias.
Con los datos obtenidos, resulta difícil establecer relaciones directas entre la dieta y aspectos como la edad, el
sexo y las enfermedades específicas.

Un ejemplo fue el gran ensayo de campo realizado en España. El estudio PREDIMED (Prevención con Dieta
Mediterránea) era un ensayo clínico nutricional, multicéntrico y aleatorizado para la prevención primaria de las
enfermedades cardiovasculares (ECV).
La información del ensayo se obtenía a partir de diferentes cuestionarios validados, entre los que se destacaba un
cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos de 137 ítems y un cuestionario de 14 puntos para ir evaluando
cuál era el grado de adherencia a la dieta mediterránea. Durante una media de 5 años, los participantes recibían
cada 3 meses la visita de un dietista-nutricionista y participaban en sesiones de educación nutricional grupal.
El cuestionario de adherencia es un breve instrumento de valoración dietética cuya evaluación pretende ofrecer
información sobre la adherencia al patrón de dieta mediterránea.
Los participantes del estudio PREDIMED, según el grupo en el que fueron aleatorizados, recibieron gratuitamente
frutos secos (30 g diarios, la mitad de ellos nueces y la otra mitad repartida entre avellanas y almendras), o un total
de 15 l de aceite de oliva virgen extra de forma gratuita cada 3 meses. En cambio, los participantes del grupo de
control recibieron artículos o incentivos no alimentarios durante el transcurso del ensayo clínico para aumentar su
retención en el estudio y su adherencia a las recomendaciones nutricionales. En las visitas individuales, se realizaba
una valoración antropométrica y se obtenían diferentes muestras, que fueron almacenadas en los biobancos para
posteriores análisis.
Recordatorio de 24 horas
Es el método más empleado para estudios de consumo alimentario. Consiste en la realización de una entrevista, en
la que se invita al sujeto entrevistado a recordar todos los alimentos y bebidas ingeridos en las últimas 24 horas.
Generalmente, suele referirse al día anterior para facilitar al encuestado recordar su consumo. Para determinar las
cantidades y conseguir más precisión, se emplean medidas caseras, modelos tridimensionales de los alimentos y
fotografías. La duración aproximada de la entrevista es de 20-30 minutos. Debe preguntarse acerca del alimento
ingerido, cantidad y forma de preparación (ya que, según la receta, puede variar significativamente el aporte de
energía y nutrientes). No obstante, debe tenerse en cuenta que algunas personas omiten de forma consciente
alguna de sus respuestas, con lo cual el método es menos informativo de lo que es en realidad. Puede realizarse
por entrevista personal, por vía telefónica, etc.
Se trata de un método con un coste medio-bajo y su ejecución es fácil una vez que se lleva a cabo el entrenamiento
adecuado. Dado que se trata de una entrevista con preguntas abiertas, puede recopilarse una gran cantidad de
información. No es muy molesto para el entrevistado y, bien administrado, no altera el patrón habitual de ingesta.
Además, es rápido y simple, siempre y cuando se cumplan unos criterios mínimos de calidad. Al limitarse a las
24 horas previas, no es útil para obtener la variabilidad intraindividual, que puede ser bastante significativa de días
laborables a días no laborables o aquellos días de celebraciones especiales, sobre todo en países desarrollados, en
los que el acceso a la comida es fácil y casi durante las 24 horas del día (Tabla 11).

Tabla 11. Ventajas y desventajas del método de recordatorio de 24 horas.
Una adaptación del recordatorio de 24 horas es el modelo empleado en el Nutrition Day, actividad organizada por
ESPEN en la que se toma la ingesta realizada durante 24 horas y permite conocer las causas de rechazo.
Nutrition Day es un proyecto internacional cuya sede se encuentra en Austria. El objetivo es obtener un mapa preciso
de la prevalencia de la MN en instituciones hospitalarias y medir la ingesta de nutrientes según los factores de
riesgo por especialidad médica y la estructura organizativa. Los datos que se recolectan son trabajados de manera
anónima y los resultados alcanzados en cada institución de salud están accesibles solo para ella. El proyecto está
disponible en treinta idiomas. La participación para los pacientes es muy simple. Solo se necesita un consentimiento
verbal (Tabla 12). Nutrition Day se lleva a cabo un jueves de noviembre de cada año (p. ej., 19 de noviembre de 2015,
10 de noviembre de 2016).
Tabla 12. Nutrition Day.

Registro de la ingesta
Un registro alimentario es solamente válido si incluye de manera completa y exacta todo lo consumido en el período
objeto de estudio. Son múltiples las causas que pueden interferir en la validez de la estimación de la ingesta, siendo
el principal motivo el error de registro; es decir, que el encuestado registre más o menos alimentos o cantidad de
alimento de lo que realmente consume, llevando a errores de sobrestimación o subestimación.
Es un método objetivo de valoración de ingesta en el que se recopila información sobre los ingredientes y la
preparación culinaria de los alimentos ingeridos. Por lo tanto, es un método de observación directa que precisa de
personal entrenado.
Este método es especialmente útil para países en desarrollo, para poblaciones con baja tasa de alfabetización
y para encuestados que realizan la mayoría de sus comidas en casa. El consumo de cada miembro de la unidad
familiar se estima a partir del número de convivientes, sexo y edad. No se registran los alimentos consumidos fuera
del hogar.
La aplicación práctica de este método directo de valoración de ingesta individual consiste en que la persona
encuestada (o un representante de esta) anote en un formulario predefinido todos los alimentos y bebidas
consumidos durante un período determinado.
El registro puede llevarse a cabo sin cuantificar de forma exacta la ingesta de alimentos y bebidas (utilizando
modelos, fotografías o medidas caseras de referencia). Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones se busca
una precisa cuantificación, por lo que el registro se apoya en la pesada o doble pesada. Ello consiste en anotar el
peso real de cada uno de los alimentos antes de consumirlos y los desperdicios tras el consumo, de manera que
puedan estimarse las cantidades reales consumidas. Este método ha sido considerado tradicionalmente como el
gold standard para validar otros métodos, y se ha contrastado en múltiples ocasiones con la historia dietética, el
recordatorio de 24 horas o el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos (Tabla 13).
El método tiene una serie de limitaciones:

• Necesidad de que la persona (o su representante) que participa en el estudio sepa leer, escribir y contar/pesar
con razonable rigor.
• Tiempo y dedicación, sobre todo en el caso de llevar a cabo el registro por pesada. La precisión disminuye al
aumentar el número de días consecutivos de recopilación de información dietética.
• El coste elevado de codificación y análisis de los datos recopilados.
• Tendencia del sujeto a declarar consumos de alimentos próximos a lo que él considera correcto.
• Dificultades para describir los alimentos, las porciones consumidas y los riesgos de olvido, cuando el registro no
se realiza en el momento de la ingesta.
Es importante recordar que los datos de registro de un solo día no deben tomarse como representativos de la
ingesta habitual.

Para estimar la ingesta habitual de un individuo, se necesitan generalmente los registros de entre tres a diez días,
pudiendo variar dependiendo del nutriente de interés.
Tabla 13. Registro de la ingesta.
→→ Principales problemas en el análisis de registros de ingesta

La evaluación dietética es un procedimiento complejo en el que hay multitud de variables que pueden causar
controversia cuando se realiza el análisis de los datos.
La mayor parte de los alimentos consumidos sufren transformaciones, alteraciones o se ingieren acompañados
de otros alimentos que modifican su aporte nutricional. A esto se suma que hay ciertos alimentos especialmente
difíciles para realizar una cuantificación exacta. Tal es el caso de las bebidas, cantidad de sal utilizada, uso de grasas
y aceites, consumo de pan o la adición de diversos ingredientes durante la confección culinaria no mencionados a
la hora de hacer el registro.
Historia dietética
La historia dietética es un elemento primario en la detección y prevención de los problemas nutricionales. Si son
identificados y corregidos precozmente, se puede evitar o minimizar la repercusión sobre el estado nutricional.
Cada uno de estos métodos de recopilación de información sobre la ingesta dietética tiene puntos fuertes y
débiles. Utilizados de forma correcta, contribuyen a generar una evaluación razonablemente precisa de los hábitos
alimentarios, consumo de alimentos o la ingesta de nutrientes de las personas o grupos de población evaluados.

Por sus limitaciones y errores inherentes, muchas veces es difícil lograr una evaluación alimentaria confiable o válida.
En general, los métodos autorreferidos presentan un desafío, ya que los evaluados pueden olvidar registrar algunos
de los alimentos que consumen, muchas veces no conocen los ingredientes de las preparaciones consumidas
y suele resultar difícil determinar con precisión el tamaño de la porción. Además, se han podido correlacionar
factores como el sexo y el peso de la persona con algunos de los sesgos observados en los informes de la dieta.
Está destinada a valorar cuantitativamente la ingesta global de un individuo y sus hábitos de consumo de alimentos
en relación con cualquier período pasado. Es el método más completo de evaluación de la ingesta de un individuo
y, por ello, el procedimiento más complejo y costoso (Tabla 14).
La historia dietética es una evaluación detallada que contiene la ingesta habitual de alimentos y su variación en un
largo período (de seis meses a un año).
La historia dietética original diseñada por Burke en 1947 constaba de tres partes (Biro et al., 2002; Gibson, 2005):
• Entrevista con profundidad para evaluar los alimentos habituales, la ingesta y los patrones de alimentación.
• Lista de alimentos.
• Registro de tres días con estimaciones del tamaño de la porción utilizado como controles cruzados.
La historia dietética se desarrolló originalmente para uso clínico; por ejemplo, el asesoramiento dietético. A menudo,
no se utiliza en estudios de bajos recursos porque requiere nutricionistas bien entrenados y con experiencia en la
valoración dietética, dieta computarizada, cuestionarios de historia (como el dietético software de entrevista para
examen de salud), etc.
Tabla 14. Historia dietética.

Registro por pesada de alimentos
El registro por pesada de alimentos se considera a menudo como el método más preciso para estimar la comida y
la ingesta de nutrientes de los individuos. Adopta los mismos principios metodológicos que el método estimado de
registro de alimentos. Sin embargo, en este caso se pide a los encuestados que pesen utilizando balanzas de peso
(p. ej., una balanza electrónica digital con un botón de tara para facilitar el peso de los alimentos).
Todos los alimentos y bebidas consumidos son pesados y grabados, junto con una descripción de tamaño de la
porción, nombres de marcas y detalles de los alimentos, preparación y métodos de valoración de ingesta basados
en imágenes.
Una vez que se ha finalizado el registro con toda la información de alimentos pesados, los datos deberán ser
convertidos en ingesta de nutrientes que requiere una base de datos de composición de alimentos y un programa
de análisis.
Un estudio transversal de julio 2010-2011 estableció como objetivo evaluar la validez de un cuestionario
semicuantitativo de evaluación del consumo comparado con una técnica de registro de alimentos por observación
y pesada de platos incluidos en la dieta hospitalaria.
Fueron realizadas un total de 1.980 valoraciones de 201 pacientes (adultos con un período de hospitalización
superior a 24 horas y con capacidad de entendimiento para comprender el consentimiento informado). Se excluyó
a pacientes ingresados en los servicios de pediatría, obstetricia, psiquiatría y unidades de cuidados críticos. Se
evaluó el primer y segundo plato (no se incluyó desayuno, merienda, postre ni pan).
El cuestionario semicuantitativo para valorar la ingesta de alimentos en pacientes hospitalizados fue una herramienta
muy sencilla de implantar. Hubo un acuerdo positivo entre la técnica de doble pesada y valoración visual del consumo
con índice de Kappa con ponderación cuadrática de 0,907 (IC 95%: 0,894-0,925), según criterios de Scognamiglio.
Se evidenció que:
• En más del 50% de los registros aparecía desperdicio de comida que no se consumía. Estos datos coinciden
con otros estudios, como Nutrition Day, que registró que más del 50% de los pacientes no consumían todo el
alimento.
• El segundo plato fue mejor consumido que el primero.
• El índice de Kappa fue satisfactorio.
• La escala visual posibilitó una mejor cuantificación y evaluación.
Para la detección de un paciente de riesgo nutricional, es clave el desarrollo de una herramienta simple que permita
registrar, cuantificar y evaluar la ingesta alimenticia.

En Dietary Assessment, de Food and Agriculture Organization of the United Nations (FOA), se pueden encontrar
muchos ejemplos prácticos que pueden resultar de interés para el profesional.
Integración de tecnología innovadora para mejorar la ingesta alimentaria
A partir de lo anteriormente expuesto, se deduce que son necesarias las mejoras en los métodos de valoración de
ingesta. El principal sesgo que presentan estos métodos es la infradeclaración de ingesta, sobre todo en personas
con sobrepeso y obesidad.
Acompañar la información aportada por los registros con imágenes mejora la objetividad de la valoración y ha sido
la base para el desarrollo de nuevos métodos apoyados en el uso de imágenes.
Los métodos de valoración de ingesta mediante imágenes hacen referencia a todos aquellos que emplean imágenes
o vídeos de la comida ingerida para completar la información aportada por los métodos tradicionales o utilizan la
imagen o vídeo como principal fuente de información.
Las imágenes pueden ser captadas con diferentes dispositivos y existen dos tipos de captura: activa y pasiva.
En la captura activa, es el propio individuo quien la realiza. Para ello, suelen emplearse dispositivos de fácil control,
como cámaras digitales o smartphones. Las imágenes son tomadas antes y después de la ingesta y suelen incluir
un marcador de referencia para ofrecer una idea más exacta de las medidas. Lo habitual es que, además, se
acompañen de un comentario (tanto en forma de texto como en forma de voz) que aclare determinados aspectos de
la ingesta, como ingredientes o tipo de comida. Este tipo de captura facilita un análisis muy potente de la imagen,
pero está limitado a que el paciente recuerde realizar la captura de forma activa en cada ingesta.
En la captura pasiva se emplean cámaras integradas en dispositivos tipo wearable, que captan las ingestas desde
el punto de vista del individuo, sin ningún input por parte de este. No contienen marcas de referencia ni tampoco
aclaraciones respecto a diferentes aspectos de la ingesta. Como no exige participación activa, se evitan errores
de omisión de ingesta (tanto voluntarios como involuntarios). Además, posibilita un recuerdo de ingesta a posteriori
tras examinar las imágenes, sin necesidad de hacer un registro manual en el período de estudio.
En la actualidad, se dispone de varios métodos de registro de ingesta basados en imágenes. No todos ellos están
validados.
Los métodos de valoración de ingesta basados en imágenes pueden agruparse en tres categorías:
• Registros de ingesta basados en imágenes.
• Registro de ingesta complementados con el uso de imágenes.
• Registro de 24 horas apoyados en imágenes.

Integración de las cámaras digitales
En este caso, también se utilizan las cámaras digitales para capturar fotografías antes y después de la ingesta,
disponiendo los alimentos sobre la mesa y con un ángulo de 45°. También pueden añadirse carteles para describir
mejor la ingesta e incluso apoyar la imagen con grabaciones de voz de corta duración.
Lassen et al. emplearon cámaras digitales para el registro de ingesta. En total, participaron 19 personas, que registran
durante 5 días seguidos sus cenas (se excluyeron las bebidas). Para ello, el individuo debía tomar fotografías de su
ingesta sobre una mesa, a 45°, tanto antes como después de ella. Como referencia de estimación de las porciones
para las fotografías, se empleó una regla detrás de los alimentos. Además, estos debían disponerse de forma que
pudieran apreciarse bien todos los ingredientes. Asimismo, en un cuaderno se registraban todos los ingredientes,
en gramos o bien en medidas caseras.
El análisis de las imágenes fue realizado por dos personas entrenadas. En comparación con el registro de ingesta,
el registro digital de imágenes infraestimó el consumo calórico (526 ± 178 kcal frente a 471 ± 167 kcal; p <0,001).
Entre las limitaciones del estudio, se encontraron la falta de registro de algunas comidas (sobre todo, las hechas
fuera de casa), las ingestas de comidas directamente sin emplatar y el olvido de separar los distintos ingredientes.
Registros de ingesta basados en imágenes
Figura 1. Imagen de porción de alimentos.
El primer método validado de esta categoría es el método Wellnavi. Su particularidad reside en que la toma de
imágenes se hace con una cámara ligada a una PDA (Personal Digital Assistant).

Este método implica que el individuo debe realizar una fotografía pre- y posingesta, con una inclinación de 45°.
La comida se dispone de forma habitual, sobre una mesa, y detrás se sitúa el bolígrafo de la PDA para que sirva
de referencia del tamaño de las porciones. Una vez que las imágenes son tomadas, la PDA muestra un mensaje
para que el sujeto escriba las aclaraciones que crea oportunas respecto a su ingesta. Desde la PDA, los datos son
transmitidos vía wireless a un servidor para ser procesados.
Kikunaga et al. pusieron en marcha un estudio con 75 personas, haciendo un doble registro de ingesta (método
Wellnavi y registro por pesada) durante 7 días. El método Wellnavi infraestimó la ingesta energética en un 13,1%
(1.977 ± 405 kcal frente a 1.718 ± 361 kcal; p <0,001) al igual que los macronutrientes, también de forma estadísticamente
significativa.
Este estudio tenía dos particularidades: a) estaba hecho sobre una población japonesa, por lo que mayor parte de
la ingesta se refería a la comida típica, y b) en la mayoría de las fotografías no aparecía ningún comentario. Ambas
circunstancias dificultaban el análisis. Otras limitaciones de este método fueron el volumen de la PDA, la duración
de la batería y la calidad de las imágenes.
Otro ejemplo de la tecnología innovadora es el registro de alimentos móvil (mFR) basado en la aplicación móvil mFR-
Tecnología Asistida Dietética Evaluación (TADA).
El método mFR-TADA tiene el potencial de identificar los alimentos automáticamente y estimar el tamaño de las
porciones a través de la estimación del volumen de alimentos de antes y después de la ingesta.
Nutricam
Se trata de un método de valoración de ingesta que emplea imágenes tomadas con un teléfono celular que tiene
instalada la aplicación Nutricam.
Al igual que los métodos anteriores, hay que realizar fotografías antes y después de la ingesta, disponiendo los
alimentos sobre la mesa y con un ángulo de 45°. También pueden añadirse carteles para describir mejor la ingesta,
e incluso apoyar la imagen con grabaciones de voz de corta duración.
Rollo et al. llevaron a cabo un estudio con pacientes con diabetes tipo 2, empleando este método durante 3 días.
Comparado con el registro de ingesta, el método Nutricam subestimó de media un 9,3% menos (1.660 ± 439 kcal
frente a 1.505 ± 469; p <0,05). De todas las imágenes analizadas, solo el 71% tenían la calidad suficiente para poder
ser evaluadas y solo el 66% se acompañaban de un archivo de voz explicando el tipo de comida, preparación y
otros datos. Ello puede explicar la subestimación de la ingesta calórica. También se constataron olvidos a la hora
de realizar las fotografías.

Herramienta visual de porciones y alimentos
La Guía visual de porciones y pesos de alimentos fue validada con 2.400 registros alimentarios de países de América
Latina. Como parte del estudio ELANS, se diseñó para asistir al profesional en investigación sobre nutrición y
soporte en la consulta clínica. Facilita la tarea de recolección de datos de ingesta y equilibrio nutricional en estudios
poblacionales o en individuos.
Para adaptar la cantidad de los alimentos según la constitución física, se puede utilizar una herramienta sencilla
y práctica llamada el método de la mano. Las manos suelen ser proporcionales al tamaño del cuerpo, resultando
curiosamente una buena guía para orientar sobre la cantidad de alimentos que debe ingerir cada uno:
• Verduras: tanto crudas como cocidas, deben ocupar el espacio que incluyen las dos manos juntas en forma de
cuenco.
• Hidratos de carbono: este grupo de alimentos incluye la pasta, el arroz, la patata y el pan, y la cantidad que le
corresponde es el puño cerrado.
• Proteína: cuando nos referimos a un filete de carne o pescado, habrá que elegir el que sea del tamaño de la
palma de la mano, que va desde la muñeca hasta donde empiezan los dedos. El grosor de la pieza debe ser más
o menos el del dedo meñique.
• Legumbres: su contenido nutricional se destaca en proteínas de alta calidad biológica, aunque resultan también
una buena fuente de hidratos de carbono, por lo que podrá contarlo como aporte proteico o como aporte de
hidratos de carbonos.
• Fruta: toda la que quepa en una mano abierta en forma de cuenco.
• Queso: un pedazo de queso no debe ser superior al tamaño que ocupan, tanto a lo ancho como a lo largo, los
dedos índice y corazón juntos.
• Grasas y azúcares: la proporción de grasas (mantequilla y aceite) y azúcares debe limitarse al tamaño de la
primera falange del dedo índice, es decir, el segmento donde este dedo se dobla por primera vez.
Además, los cinco dedos recuerdan que hay que realizar cinco comidas al día e ingerir cinco raciones diarias de
frutas y verduras. Para disfrutar de una buena salud y sentirse con una actitud positiva y enérgica, es imprescindible
alimentarse de forma equilibrada, aportar variedad y color a los platos y comer según el tamaño de las manos.
Integración de programas informáticos en la valoración de la ingesta
Aunque muchas de estas técnicas aún están en fase de desarrollo, se han producido grandes avances. Las
tecnologías informáticas interactivas que se introdujeron relativamente pronto en el desarrollo de métodos de
evaluación dietética tienen como objetivo ser un sistema integral para la recopilación de datos, la codificación, la
entrada y el cálculo de la ingesta.

Ejemplos de estos nuevos recursos son:
• Automated Múltiple Método Pass41 (AMPM), para administrar el recordatorio de 24 horas en Estados Unidos.
• Encuesta Nacional de Salud y Nutrición.
• Programa recordatorio de 24 horas estandarizado por menús (llamado EPIC-Soft).
Otros métodos de valoración
Biomarcadores
En los estudios de epidemiología nutricional, uno de los principales problemas es conocer la ingesta de alimentos y
sus componentes de manera válida y precisa. Para ayudar en este proceso, en varias ocasiones se ha planteado la
necesidad de contar con buenos biomarcadores que permitan conocer la dieta consumida de forma más objetiva,
estandarizada, válida y precisa.
Como se observó anteriormente, el registro de la ingesta de alimentos presenta debilidades. El uso de biomarcadores
de ingesta de alimentos medido en muestras biológicas puede proporcionar una estimación más objetiva de la
ingesta real, representando un complemento prometedor a las herramientas actuales de autoinforme.
En general, un biomarcador es una característica que se puede medir objetivamente, en distintas muestras biológicas,
y que se puede evaluar como indicador de exposiciones, de procesos biológicos normales o patogénicos o de
respuestas a una intervención determinada. Las muestras biológicas más utilizadas en epidemiología nutricional
son:
• Sangre total.
• Eritrocitos.
• Plasma.
• Suero.
• Orina.
• Uñas.
• Saliva.
• Heces.
• Muestras de distintos tejidos.
En estas muestras, se pueden determinar biomarcadores de:

• Exposición (ingesta dietética).
• Efectos.
• Estado de enfermedad.

A su vez, los biomarcadores de exposición pueden categorizarse temporalmente en biomarcadores de efectos
agudos, medio plazo y crónicos.
Existen muchas dificultades en la identificación de buenos biomarcadores. Actualmente, los avances en las nuevas
ómicas están abriendo posibilidades para la obtención de nuevos biomarcadores de distintos tipos utilizando
genómica, epigenómica, transcriptómica, lipidómica, proteómica y metabolómica.
Las limitaciones de las actuales herramientas de medición dietética han motivado a muchos investigadores a
buscar biomarcadores nutricionales como complemento o medida alternativa de la ingesta dietética. Los alimentos
biológicos objetivo de los biomarcadores de ingesta y de ingesta de nutrientes pueden proporcionar información
valiosa más allá de los datos de ingesta de alimentos autoinformados, y son particularmente valiosos cuando los
datos sobre la composición de los alimentos no están disponibles o son limitados.
Lamentablemente, hay todavía muy pocos biomarcadores de ingesta nutricional validados, con la excepción del
nitrógeno urinario para proteínas, potasio y sodio; carotenoides para verduras y frutas, y ácidos grasos n-3 para
grasa de pescado.
Todos los biomarcadores son constituyentes naturales de los alimentos. Los investigadores también pueden
explorar el valor de los biomarcadores nutricionales reflejando los aditivos alimentarios, biomarcadores
nutricionales que son el resultado de la digestión o absorción de los alimentos, y metabolitos endógenos que se ven
afectados por el consumo de ciertos alimentos y, como tales, pueden actuar como biomarcadores nutricionales.
Algunas investigaciones han destacado, por ejemplo, asociaciones significativas entre el consumo de pescado y
biomarcadores de mercurio, arsénico y policlorados bifenilo.
En la identificación de nuevos biomarcadores potenciales de la ingesta de alimentos, se deben considerar muchos

factores, tales como el metabolismo y el estilo de vida. Adicionalmente, necesita evaluarse la especificidad del
metabolito para el alimento en estudio; también deben ser considerados el uso creciente de alimentos fortificados
y los suplementos. En última instancia, este esfuerzo tiene como objetivo facilitar tres principales aplicaciones:
• Validación/ajuste de herramientas de evaluación dietética autoinformadas.
• Marcadores de cumplimiento en estudios de intervención.
• Mejorar el valor de muchos estudios observacionales que investigan las asociaciones de nutrición y salud al
proporcionar menos sesgos en la estimación de ingesta.
Estudios bioquímicos
El uso de estudios bioquímicos para la evaluación nutricional forma parte de la evaluación objetiva y deberían ser
utilizados fundamentalmente para encontrar deficiencias subclínicas. Pero también, en el ámbito de la nutrición
clínica, pueden aplicarse para confirmar un diagnóstico nutricional por deficiencia o exceso, utilizarse para evaluar
el resultado de un tratamiento nutricional o establecer el punto de recuperación de un paciente. En el ámbito de la
nutrición comunitaria, se pueden detectar deficiencias prevalentes, cuantificar los individuos en estado de riesgo
o también evaluar la eficacia de intervenciones nutricionales.

Como parte de la tendencia de realizar prevención en salud, los indicadores bioquímicos son útiles, dado que
pueden proveer un resultado objetivo e independiente de otros factores subjetivos y pueden complementarse con
otros indicadores, como los antropométricos, alimentarios y clínicos.
Las proteínas plasmáticas han sido siempre de interés por su potencial utilidad en la evaluación de la MN proteica.
Debido a la fácil obtención de la muestra y del desarrollo alcanzado en las técnicas de laboratorio, sus modificaciones
cuantitativas reflejarían las alteraciones del metabolismo que se producen como consecuencia de la deficiencia
de la proteína en la dieta. Sin embargo, al analizar las publicaciones médicas internacionales se observa que los
hallazgos son contradictorios. Esto lleva a la necesidad de diferenciar cuáles son las fracciones plasmáticas que
responden rigurosamente a problemas nutricionales de aquellas cuyos cambios dependen de infecciones y otros
procesos patológicos que habitualmente concurren en el desnutrido.
Las proteínas de rápido recambio son las que primero se afectan y más rápidamente responden a cambios en la
ingesta proteica. Por ello, las fracciones plasmáticas de vida media corta se utilizan en el diagnóstico y en los
estudios de seguimiento de la recuperación del estado nutricional. Dentro de estas, se pueden mencionar:
• Transferrina: tiene una vida media de 8-9 días. La síntesis de transferrina no solo es dependiente del aporte
proteico, sino también de la disponibilidad de hierro en el organismo.
• Prealbúmina: la velocidad de rotación de esta proteína es rápida, con una vida media de 2-3 días. Es sintetizada por
el hígado y parcialmente catabolizada en los riñones. La MN calórico-proteica reduce los niveles de prealbúmina
y la realimentación restaura los niveles. Los niveles de prealbúmina están influidos por una serie de factores
distintos de desnutrición, incluidas infecciones, insuficiencia renal e insuficiencia hepática. Aunque la prealbúmina
responde a los cambios nutricionales, está influida por varios factores relacionados con la enfermedad, por lo
que es poco confiable como un índice de estado nutricional en pacientes. Similar a la albúmina, la inflamación
aguda causa una disminución en los niveles de prealbúmina.
• Transtiretina: tiene una vida media 2 días.
• Proteína transportadora de la vitamina A: RBP, con una vida media 12 horas.
• Albúmina: debido a su larga vida media (18 días), es la de menor sensibilidad como indicador precoz de estado
nutricional. Su baja concentración se asocia con el aumento de la morbimortalidad. Varios estudios han demostrado
que una baja concentración de albúmina sérica se correlaciona con una mayor incidencia de complicaciones
médicas. En estados de inflamación aguda, los niveles de albúmina disminuyen en gran parte debido al aumento
de permeabilidad vascular y cambio hacia la producción de proteínas inflamatorias en el hígado.
Así como en los parámetros antropométricos no existe un parámetro ideal, en los parámetros bioquímicos sucede
lo mismo. Por este motivo, también es necesario reafirmar la necesidad de establecer valores de referencia
conociendo las condiciones y los métodos para su obtención, con el fin de utilizar el propio criterio para su elección
y en función de la operación habitual de cada laboratorio. Esto permitirá realizar un exhaustivo análisis y una
correcta interpretación de los resultados hallados en general y, en particular, en los estudios de nutrición.

Métodos de evaluación de la composición corporal
La composición corporal puede evaluarse con técnicas sencillas, como la antropometría o la bioimpedancia
eléctrica, o bien mediante técnicas mucho más sofisticadas. Algunas modalidades son las siguientes:
• Antropometría: longitudes y diámetros, circunferencias y grosores de pliegues cutáneos.
• Volumen/densidad corporal: hidrodensitometría/pesaje submarino y pletismografía de desplazamiento de aire,
así como imágenes tridimensionales (3D) de la superficie corporal.
• Agua corporal total o hidrometría: técnicas de trazador que utilizan principios de dilución.
• Elementos principales del cuerpo: recuento de todo el cuerpo y análisis de activación de neutrones.
• Impedancia: análisis de bioimpedancia (BI).
• Imagen/atenuación de rayos X: absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA), tomografía computarizada
(TC), imágenes por resonancia magnética (RM), resonancia magnética cuantitativa (QMR), imágenes por
tomografía computarizada y ecografía.
• Modelos de compartimentos múltiples: combinación de métodos que pueden incluir agua corporal total, volumen
corporal y contenido mineral óseo.
Bioimpedancia
La bioimpedancia se basa en que, al paso de una corriente alterna, los tejidos ofrecen una resistencia que se
denomina impedancia.
Mediante ecuaciones que se relacionan con el peso, la talla, la edad, el sexo y la impedancia, se puede conocer el
agua corporal total y estimar la masa grasa, la masa libre de grasa y la masa celular corporal del individuo.
Según las guías de práctica clínica de ESPEN, la BI es de utilidad en personas sanas y en pacientes sin alteraciones
en el equilibrio de líquidos y electrólitos, cuando se utilizan ecuaciones validadas para la población, la edad y la
enfermedad específica.
No debe ser usada para la valoración nutricional en personas con intervalos extremos de índice de masa corporal
o con un estado de hidratación anormal hasta que se haya comprobado que las ecuaciones de bioimpedancia son
seguras en estas situaciones.
El seguimiento de los cambios en la composición corporal mediante BI es posible en sujetos con IMC entre
16-34 kg/m2 sin alteraciones en el estado de hidratación. La BI multifrecuencia o segmentaria puede tener ventajas
sobre la monofrecuencia en estas situaciones clínicas.

Este estudio requiere de determinadas condiciones específicas:
• Ayuno de 12 horas.
• No ingerir líquidos al menos las 3 horas previas al examen.
• No hacer ejercicio fuerte el día previo.
• No ingerir alcohol el día previo.
• Mujeres: no deben estar en período menstrual.
• Temperatura ambiente.
Tomografía computarizada
La tomografía computadarizada (TC) es un método diagnóstico radiográfico que consiste en irradiar un segmento del
individuo con haces de rayos X, cuya atenuación después de haber atravesado el cuerpo está en relación directa
con la densidad de los tejidos que encuentran en su trayecto.
El uso de imágenes por TC en el entorno clínico se ha incrementado en los últimos años debido a la precisión,
confiabilidad y disponibilidad de las imágenes obtenidas en ciertos escenarios clínicos. Esta técnica se ha utilizado
para evaluar la composición corporal, principalmente para determinar el contenido en masa grasa y masa libre de
grasa de determinados segmentos corporales.
La dosis de radiación generada por la TC es alta; por tanto, no se considera seguro para mediciones repetidas. La
exposición de individuos con el único propósito de realizar una investigación de la composición corporal puede
considerarse no ética. Las imágenes de la TC se pueden utilizar de forma oportunista cuando se obtienen como
parte del diagnóstico médico y se han almacenado digitalmente en la historia clínica del paciente. La tercera
vértebra lumbar (L3) ha sido el punto de referencia de interés para el estudio de la composición corporal mediante
TC.
La mejor correlación que encontraron para el músculo esquelético fue de 5 cm por encima de L4/L5, que está
alrededor de la región L3. Una vez que se identifica la región L3, se usa un software de análisis (p. ej., SliceOmatic;
TomoVision, Montreal, Quebec, Canadá) para identificar la demarcación específica del tejido, utilizando umbrales de
unidad de Hounsfield establecidos para el músculo esquelético, tejido adiposo visceral, tejido adiposo subcutáneo y
adiposo intramuscular tejido. Después se calculan áreas transversales (cm2) para cada tejido, sumando los píxeles
del tejido y multiplicando por el área de superficie del píxel. Se pueden usar imágenes con contraste o sin contraste.
Es importante considerar que esta técnica se usa para medir el área de la sección transversal del músculo esquelético
(cm2), que, a su vez, también se puede usar para estimar la masa muscular esquelética de todo el cuerpo, usando
una ecuación de predicción desarrollada por Shen et al.

Absorciometría dual de rayos X
Figura 2. Método de rayos X (DEXA).
La absorciometría dual de rayos X (DEXA) es un método ampliamente utilizado que evalúa la composición corporal a
nivel molecular, la masa y densidad mineral ósea, masa libre de grasa no ósea y masa grasa. Una ventaja importante
del uso de DEXA es su capacidad para estimar la masa del músculo esquelético apendicular.
Además, el tamaño real de un individuo presenta una limitación para algunos escaneos DEXA, ya que las personas
grandes no caben con facilidad dentro del área de escaneo. No obstante, los sistemas DEXA desarrollados
recientemente han ampliado los límites para que ahora se pueda acomodar a un paciente con obesidad mórbida.
El estado de hidratación puede afectar la precisión de DEXA, los cambios en la hidratación (+5%) pueden cambiar
la atenuación de los tejidos blandos sin grasa, causando sobrestimación. Sin embargo, los pequeños cambios en
los niveles de hidratación no alteran en gran medida las estimaciones de DEXA.
Por último, la incapacidad de DEXA para descifrar los diferentes tipos de grasa (visceral, subcutánea e intramuscular)
y tejidos blandos magros (músculo y órganos) también puede representar una limitación práctica de esta modalidad
en entornos clínicos.
Una limitación importante de la absorciometría dual de rayos X es la variabilidad de los paquetes de hardware y
software entre los fabricantes. Esta inconstancia en la tecnología limita la capacidad de los profesionales de la
salud para comparar mediciones entre diferentes máquinas y minimizar los errores de calibración residual. Es
muy necesaria una calibración universal de las máquinas de absorciometría dual de rayos X para avanzar en la
investigación en este campo.

A pesar de estas limitaciones, las exploraciones DEXA están asumiendo un papel cada vez más importante en
entornos clínicos, debido a su costo decreciente y a su disponibilidad para medir la densidad ósea. Dado que las
máquinas DEXA se utilizan en todo el mundo para evaluar la osteoporosis, el profesional de la salud puede buscar
su uso secundario (es decir, realizar evaluaciones de la composición corporal), siempre que esté disponible el
software y la calibración del espectro adecuado.
Imagen de resonancia magnética

Una ventaja de la imagen de resonancia magnética (RM) sobre la TC es que las imágenes para RM no se adquieren
mediante radiación ionizante. La adquisición de datos se basa en un campo magnético generado que dirige la
alineación de los núcleos de hidrógeno. Luego, se aplica un pulso de radiofrecuencia que conduce a la absorción
de energía por los protones de hidrógeno, que liberan energía cuando el pulso se apaga y los protones regresan a
su posición original. La energía liberada es detectada por un receptor en forma de una señal de radiofrecuencia,
utilizada para crear imágenes de cuerpo entero o regionales.
Debido a que la técnica de RM no se basa en la radiación ionizante, es segura en todos los grupos de edades
y permite realizar evaluaciones en serie (estudios longitudinales). Su excelente resolución de imagen también
contribuye a ser el método más preciso para determinar la composición corporal en órgano de tejido, tanto a nivel
regional como de cuerpo entero.
Esta técnica ha sido útil en la evaluación de los cambios en la composición corporal en estudios transversales
o intervencionistas en obesidad, sarcopenia, viajes espaciales, obesidad infantil, hemodiálisis y virus de
inmunodeficiencia humana (VIH).
Las limitaciones en el uso en entornos clínicos y de investigación se relacionan, en gran medida, con el alto costo
y la experiencia técnica requerida para el análisis y el efecto del movimiento respiratorio en la calidad de imagen
para las evaluaciones de todo el cuerpo.
Aunque la resonancia magnética ha demostrado una excelente precisión en la medición del músculo esquelético
en comparación con los estudios de validación de cadáveres, es poco práctica en un entorno clínico o en grandes
estudios epidemiológicos; por tanto, la absorciometría dual de rayos X es la herramienta de imagen más utilizada
en el ámbito clínico.
Ultrasonido
El uso del ultrasonido en la investigación de la composición corporal es posible debido a su capacidad para
cuantificar el grosor del tejido. Por ejemplo, cuando el haz de ultrasonido se propaga a través de la piel, se refleja
parcialmente en el transductor como un eco cuando se encuentra con tejidos subyacentes, como el tejido adiposo
subcutáneo y el músculo esquelético.

Se realiza con la técnica de ecografía comúnmente disponible que se utiliza en entornos clínicos para fines de
diagnóstico y seguimiento. Una vez que se han determinado los límites del tejido en la imagen de ultrasonido, se
utilizan calibradores para establecer el grosor del tejido. El uso de calibradores también se basa en la práctica y la
estandarización del protocolo.
No obstante, la ecografía es una técnica simple, portátil, segura y de baja carga para el paciente. Se ha utilizado
más extensamente en la evaluación del tejido adiposo subcutáneo, seguido del tejido adiposo visceral.
La medición del músculo mediante ecografía es más propensa a los errores técnicos causados por la compresibilidad
muscular, la selección de un sitio confiable, el control óptimo de la posición del transductor, la capacidad de asegurar
un estado de relajación o contracción total y el estado de reposo e hidratación del paciente.
El uso de mediciones de ultrasonido del tamaño muscular en entornos clínicos es prometedor porque es seguro,
no invasivo, portátil y permite la simplicidad de las mediciones. El ultrasonido se ha utilizado para medir el grosor
muscular como un índice de LST en pacientes con insuficiencia de múltiples órganos propensos a la pérdida
muscular, con fibrosis quística, ancianos, pacientes confinados a reposo en cama, en estado crítico, con esclerosis
lateral amiotrófica y supervivientes de accidente cerebrovascular.
Muchas características de la composición corporal se enmascaran considerando el peso corporal como un cambio
de peso total o corporal. El examen de la composición corporal basado en imágenes es altamente diferenciado, lo
que permite la discriminación por separado de muchas de sus facetas.
Como tal, existen muchas anomalías en la composición corporal, entre las que se encuentran la masa/densidad ósea
baja (osteopenia/osteoporosis), el exceso de grasa (obesidad), la masa muscular baja (sarcopenia) y la combinación
del exceso de grasa con músculo bajo (obesidad sarcopénica), entre otros.
Biomarcadores inmunológicos del estado nutricional
Es bien conocida la relación entre la nutrición y la inmunidad. En los últimos años, la inmunonutrición (estudio de
las interacciones entre la nutrición y la inmunidad en toda su extensión) es una materia emergente. Por este motivo,
a esta nueva disciplina se la conoce como «la nutrición y las cuatro íes», por la relación entre la nutrición con:
• El sistema inmunitario.
• La infección.
• La inflamación.
• La injuria o el daño tisular.

Un estado nutricional adecuado es sinónimo de una buena función de defensa del organismo. Así, podría considerarse
al sistema inmunitario como un paraguas capaz de proteger al organismo del ataque de microorganismos (bacterias,
virus, parásitos), alérgenos, toxinas o células malignas, entre otras, frente al desarrollo de infecciones, alergias,
toxicidad, cáncer y procesos inflamatorios.
La MN calórico-proteica produce una atrofia generalizada de los tejidos linfoides. El timo, el bazo, las amígdalas,
las placas de Peyer y los nódulos linfáticos se ven seriamente afectados en estas situaciones, con evidencias
histológicas de atrofia significativa, específicamente en las áreas de linfocitos T.
Factores circulantes y funcionalidad del sistema inmune
Las defensas del individuo se ven afectadas por su alimentación y situación nutricional. Entre los marcadores que
se pueden utilizar para detectar posibles alteraciones, se mencionan:
• Factores circulantes.
• Sistema inmunitario asociado a mucosas.
Factores circulantes
Moléculas
→→ Inmunoglobulinas
Las inmunoglobulinas (Ig) son proteínas que se encuentran en distintos fluidos del organismo y, concretamente, en
la sangre. Se producen a partir de los linfocitos B y su función principal es reconocer a los antígenos o sustancias
extrañas al organismo para su posterior neutralización.
Las Ig son conocidas también como anticuerpos. Algunas son: IgM, IgA, IgG. Su determinación se puede realizar
mediante distintos inmunoanálisis. La concentración de estos anticuerpos circulantes en sangre permite conocer
el estado basal del individuo.
→→ Proteínas del complemento

Son factores incluidos en el sistema inmunitario innato, que estimulan la fagocitosis de los agentes extraños y
activan, en cierta medida, algún proceso de inflamación en el organismo. Sus niveles se encuentran disminuidos
en caso de MN. En estudios de inmunonutrición destacan los factores C3 y C4, que se miden en el plasma.

→→ Proteínas de fase aguda
Es una proteína C-reactiva (PCR) que por sí sola no permite conocer la funcionalidad del sistema inmunitario global.
Es el marcador por excelencia para poder pronosticar un estado de infección o inflamación. Esta proteína suele
estar aumentada en situaciones de MN, como es la obesidad (por su condición de estado de inflamación crónica
de bajo grado que presentan los individuos).
→→ Concentración de citocinas
Las citocinas son proteínas que regulan la función de las células que producen sobre otras células. Se ven afectadas
por la MN, tanto por defecto como por exceso de nutrientes. Se pueden clasificar como:
• Proinflamatorias: IL-1, IL6, TNFα se encuentran elevados en estado de MN, lo que da una mayor susceptibilidad
a la inflamación, aunque estos niveles mejoran con la rehabilitación nutricional.
• Antiinflamatorias: IL-2, que puede permanecer atenuada.
Es importante considerar que la concentración de estas moléculas es altamente dependiente del individuo.
Células inmunocompetentes
→→ Recuento linfocitario
Debido a la atrofia de los órganos linfoides, es obvio que la inmunidad celular se encuentre seriamente alterada en
MN. Según el recuento total de linfocitos:
• Entre 1.200-2.000 células/mm3, demuestra desnutrición leve.
• Entre 800-1.200 células/mm3, demuestra desnutrición moderada.
• Por debajo de 800 células/mm3, demuestra desnutrición grave.
Por otro lado, el recuento de neutrófilos y de monocitos, principales células fagocíticas, ayuda a entender cómo
puede ser la respuesta del sistema inmunitario ante una agresión. Sin embargo, es necesario no solo conocer el
número de células, sino también su funcionalidad, para que el estudio sea completo.
→→ Subpoblaciones linfocitarias
Entre las más importantes desde el punto de vista nutricional, podemos mencionar:
• T: CD2+ (linfocitos T totales que incluyen las células natural killer).
• CD3+ (linfocitos T maduros).
• CD4* (linfocitos helper o colaboradores).
• CD8+ (linfocitos citotóxicos o supresores).
• Células B (CD19+).
• Células natural killer.

Este tipo de análisis permite distinguir entre aquellas subpoblaciones activas, utilizando distintos marcadores,
como es el CD69+, para ser utilizadas en la funcionalidad del sistema de defensa.
El papel de natural killer es muy importante en la defensa contra los virus y otros patógenos intracelulares, y está
mediado por citocinas.
Sistema inmunitario asociado a mucosas

Desempeña un papel importante, no solo en el intestino (que es el más conocido), sino también en el sistema
respiratorio, digestivo, ojos y aparato reproductivo. El sistema inmunitario del intestino se divide en la barrera
física del intestino y los componentes inmunitarios activos, que incluyen respuesta inmunitaria, tanto innata como
adaptativa.
El ácido del estómago, el peristaltismo activo, la secreción de moco, la monocapa del epitelio y la microbiota
intestinal desempeñan un papel esencial en la defensa del organismo. Se pueden encontrar todos los marcadores
del sistema inmunitario sistémico en la tabla 15.
Tabla 15. Marcadores del sistema inmunitario.
No hay un marcador inmunológico único que informe sobre el estado nutricional del individuo. Sin embargo, hay una
gama de análisis y determinaciones en sangre que pueden ser utilizados, como la imagen de la inmunocompetencia
del individuo, y que pueden permitir la valoración del estado nutricional. El estudio de estos mismos marcadores en
las mucosas, junto con el análisis de la microbiota, permite conocer el estado de bienestar de un sujeto y el efecto
de las distintas intervenciones nutricionales personalizadas.

Algunos ejemplos de evaluación nutricional
A continuación, se presentan tres ejemplos de cómo se evaluaría a un paciente según la VGS.
Primer ejemplo
Paciente de 62 años de edad, sin antecedentes de importancia. Ingresa para una cirugía electiva por cáncer de
colon. Ha notado períodos alternativos de diarreas y estreñimiento. La pérdida de peso llegó a ser del 8%. Sin
embargo, el peso se ha mantenido estable en los últimos 2 meses. Incluso, ha llegado a aumentar 2 kg en los últimos
15 días antes de la entrevista, después de indicársele soporte nutricional oral hipercalórico e hiperproteico. Estuvo
trabajando hasta el momento mismo del ingreso. La ingesta alimenticia no se ha modificado en los últimos 2 meses.
No se comprobaron pérdidas de masa muscular ni de grasa subcutánea. Tampoco edemas, ni ascitis.
Diagnóstico nutricional: A (bien nutrido).

Justificación: el paciente ha perdido peso, pero se mantiene estable, logró aumentar 2 kg. No presenta pérdida de
masa muscular ni grasa, no presenta edemas.
Segundo ejemplo
Paciente de 47 años de edad con antecedentes de alcoholismo en quien se sospecha un seudoquiste pancreático.
Se recopilan antecedentes de un episodio de pancreatitis aguda 15 días antes del ingreso. Su estado de salud era
bueno antes del episodio mencionado. El tratamiento de la pancreatitis aguda comprendió la no utilización de la
vía oral por un período de 5 días. Se le colocó una sonda nasogástrica, aspiraciones nasogástricas frecuentes e
hidratación parenteral con cristaloides. La pérdida de peso fue del 8% y no se ha detenido. Aunque se siente débil,
el paciente es capaz de deambular sin ayuda. Se observan pérdidas moderadas de grasa subcutánea en el tórax
y de masas musculares en los deltoides. Se constataron edemas leves en el sacro y los tobillos. No había ascitis.
Diagnóstico nutricional: B (moderadamente desnutrido).

Justificación: pérdida moderada (>5%) y continua de peso, suspensión de la vía oral durante 5 días, infusión de
líquidos parenterales de baja densidad energética, pérdidas moderadas de grasa subcutánea, pérdida moderada
de masa muscular.
Tercer ejemplo
Paciente de 75 años de edad con antecedentes de buena salud. Ingresa para cirugía electiva por cáncer de esófago.
Hace 4 meses que experimenta una disfagia que ha progresado hasta el punto de no poder ingerir ningún tipo de
alimento. La pérdida de peso es del 12% y no se ha detenido. Aunque puede deambular sin dificultad, se siente
débil y ha tenido que abandonar algunas de sus actividades cotidianas. El paciente presenta un aspecto emaciado,
con pérdida importante de grasa subcutánea en tórax y tríceps y de las masas musculares de los deltoides y los
cuádriceps. Se comprobaron edemas leves en los tobillos.

Diagnóstico nutricional: C (gravemente desnutrido).
Justificación: pérdida importante (>10%) y continua de peso, cambios en la ingesta alimenticia y hallazgos físicos
graves.
Conclusiones
Es importante aplicar herramientas de detección de riesgo nutricional para poder realizar una intervención oportuna,
tanto desde el punto de vista clínico como de gestión. El primer paso clave en la evaluación del estado nutricional
es la detección de riesgo de MN para identificar el estado de riesgo mediante el uso de cualquier herramienta de
detección validada. El segundo paso es de evaluación, para diagnosticar y clasificar la gravedad.
La herramienta utilizada para la evaluación nutricional deberá ser validada, considerando su confiabilidad y valorando
su aplicabilidad. La metodología de evaluación más adecuada depende del conocimiento de los procedimientos, las
técnicas de evaluación y las características de la población que asistir. Para diagnosticar la MN, al menos deberían
estar presentes un criterio fenotípico y un criterio etiológico.
La evaluación de la ingesta alimentaria es fundamental para una evaluación nutricional integral. El empleo de
herramientas validadas para su evaluación y su análisis posterior, empleando una tabla de composición de alimentos
del área geográfica del individuo evaluado, permite estimar la ingesta del individuo evaluado.
Por último, hay que considerar que la valoración nutricional debe constituirse como la herramienta principal del
licenciado en Nutrición en la práctica clínica para desarrollar intervenciones adecuadas y optimizando los recursos
disponibles.

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NUTRICIÓN CLÍNICA | INTRODUCCIÓN A LA NUTRICIÓN CLÍNICA 59

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NUTRICIÓN CLÍNICA

Clase 2: Proceso de atención nutricional

NUTRICIÓN CLÍNICA | PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

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La lectura de este material teórico le permitirá:

Es fundamental unificar criterios para el desarrollo de la práctica nutricional.

NUTRICIÓN CLÍNICA | PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL 1

NUTRICIÓN CLÍNICA | PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL 2

Un abordaje estandarizado y un uso apropiado de descriptores diagnósticos de la malnutrición deberían facilitar la

NUTRICIÓN CLÍNICA | PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL 3

NUTRICIÓN CLÍNICA | PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL 4

Hubo un fuerte consenso en establecer dos pasos:

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NUTRICIÓN CLÍNICA | PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL 6

Inflamación crónica de bajo grado

NUTRICIÓN CLÍNICA | PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL 7

Sarcopenia, fragilidad y caquexia

NUTRICIÓN CLÍNICA | PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL 8

Los criterios para el diagnóstico de la sarcopenia (2020) son:

El reconocimiento de la caquexia se basa en la pérdida de al menos 5% de peso corporal o IMC de menos de

NUTRICIÓN CLÍNICA | PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL 9

Pronóstico y diagnóstico nutricional

NUTRICIÓN CLÍNICA | PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL 10

NUTRICIÓN CLÍNICA | PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL 11

NUTRICIÓN CLÍNICA | PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL 12

Identificación de pacientes en riesgo

Proceso de atención nutricional

NUTRICIÓN CLÍNICA | PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL 13

En este desarrollo, es importante tener en cuenta las guías de práctica clínica.

La finalidad de los procesos en salud es incrementar, a través de la mejora de la atención, la prevención y la

Beneficios de la implantación de un proceso de atención nutricional y calidad de la atención

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Tabla 1. Primera etapa: evaluación nutricional.

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Tabla 3. Tercera etapa: intervención nutricional.

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Tabla 5. Actividades: evaluación de prealta.

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La valoración nutricional incluye:

La EN comprende dos tareas:

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Tabla 6. Problemas relacionados con la nutrición.

Este tema se desarrollará en el módulo de documentación de información nutricional en la historia clínica.

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Asimismo, se recomienda aplicar el pensamiento crítico para:

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En la definición de la evaluación y monitorización, se hace evidente la superposición a términos y aspectos entre el

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Herramientas de evaluación nutricional

La ausencia de un patrón de oro aceptado es un punto de discusión en cada estudio de MN asociada a la

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En esta valoración, debemos tener en cuenta:

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VGS-A. Se considera normal o eunutrido cuando incluye a pacientes:

VGS-B. Se sospecha desnutrición o desnutrición moderada cuando:

VGS-C. Se considera gravemente desnutrido cuando:

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Según FELANPE, una herramienta eficiente debe ser:

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Tabla 8. Significado de la pérdida de peso según Blackburn.