INSTRUCTIVO DE LA HISTORIA CLINICA

I PARTE : Datos de Ingreso

1.- Identificación
1.1.- Nombres y Apellidos completo del usuario
1.2.- Lugar donde habita el usuario.
1.3.- Área donde ingresa o es tratado.
1.4.- Edad en Años ó en meses (si es menor de un año)
1.5.- Número de Expediente Clínico
1.6.- M- Masculino. F – Femenino.
1.7.- Diagnostico Medico actualizado.

2.- Antecedentes:
2.1.- Historia patológica y genética de referencia materna y paterna.
2.2.- Historia patológica, genética, obstétrica u otras complicaciones de referencia personal.
2.3.- Consumo de café, tabaco, alcohol u otros, Indicar cantidad, frecuencia y tiempo de consumo.
2.4.- Vacunas aplicadas.

3.- Situación económica.

3.1.- Estado Civil: Casado, viudo, soltero, unión libre, divorciado.
3.2.- Religión que practica.
3.3.- Empleo o trabajo que desempeña, Desempleado.
3.4.- Grado de instrucción alcanzado, Especificar título obtenido cuando corresponda (primaria, bachiller, universitario, otro).
3.5.- Personas que viven con el usuario (pareja, hijos, amigos, otros) Especificar cantidad.
3.6.- Tipo de Vivienda : casa, apartamento, rancho, Propia, alquilada, cedida, pagando.
3.7.- Servicios Básicas: Completos e incompletos. Adecuados e inadecuado ( luz eléctrica, agua potable, empotramiento de aguas negras, aseo
Urbano, telecomunicaciones).
3.8.- Fuente de Ingreso: Especificar cantidad en bolívares.

4.- Motivo de la Consulta o ingreso:

4.1.- Inicio del problema o situación, evolución, terapéutica recibida.

II PARTE: Valoración por sistema y patrones de funcionalidad.

5.- Respiratorio
5.1.- Numero de respiraciones por minuto.
5.2.- Presente o ausente.
5.3.- DLN = Dentro de Límites Normales (limpios, audibles). Anormales (disminuidos, agregados anormales, especificar tipo y lugar)
5.4.- Ausentes, Presentes (especificar las características).
5.5.- DLN: (Simétrico, normo expansible, sin puntos dolorosos) Anormal (tiraje, drenaje, asimetría, dolor).
5.6.- Resultado en número.
5.7.- Resultado en número.
5.8.- Registro de parámetros normales y anormales que requieran mayor explicación en el momento de la valoración.

6.- Cardiovascular.
6.1.- Numero de latidos cardiacos por minuto.
6.2.- Sistólica, diastólica y media.
6.3.- Normal (palpable y regular), anormal (saltón, débil, irregular) ausente. Especificar sitio.
6.4.- DLN (rítmicos) Anormales (arrítmicos).
6.5.- Ausente. Presente (especificar si es necesario)
6.6.- Llenado capilar en segundos.
6.7.- Ausente. Presente (especificar).
6.8.- Normal ( audible, sin agregados) Anormales ( soplos) Lugar anatómico.
6.9.- Valor en número.
6.10.- Registro de parámetros normales y anormales que requieran mayor explicación en el momento de la valoración.

7.- Digestivo / Nutrición.

7.1.- Tipo de dieta prescrita.
7.2.- Balanceada (cantidad y calidad) No balanceada (especificar).
7.3.- No Indicados. Indicados (especificar)
7.4.- Normal. Anormal (especificar)
7.5.- Completa o acorde a su edad. Incompleta (superior, parcial o total) Deteriorada (especificar).
7.6.- DLN. Aumentados, disminuidos, abolidos.
7.7.- Normal o acorde a su edad. (Aumentado, disminuido, abolido)
7.8.- Número y apreciación (acorde a edad / talla, sobrepeso, bajo peso).
7.9.- Frecuencia (numero de evacuaciones por día) cantidad ( en número y cualitativamente) color (especificar) olor.
7.10.- Registro de parámetros normales y anormales que requieran mayor explicación en el momento de la valoración.
8.- Genito / Urinario.
8.1.- DLN ó Anormalidad (especificar).
8.2.- Frecuencia (número de micciones por día), cantidad (en ml) color (especificar) densidad (valor de la medición).
8.3.- Valor en número (cada 4,6 o 12 horas).
8.4.- Ausente ó Presente (especificar)
8.5.- Ausente ó Presente (especificar)
8.6.- Ausentes ó Presentes (especificar).
8.7.- Ausente ó Presente (especificar características).
8.8.- Ausente ó Presente.
8.9.- Ausente ó Presente (especificar).
8.10.- Registro de parámetros normales y anormales que requieran mayor explicación en el momento de la valoración.

9.- Cognitivo perceptivo

9.1.- Tranquilo, ansioso, enfadado, introvertido, temeroso, irritable, inquieto, eufórico, Otros (especificar).
9.2.- Ninguna, Leve, moderada, intensa, pánico.
9.3.- DLN ó Anormalidad (Ojo izquierdo, Ojo derecho, tipo de deterioro o daño)
9.4.- DLN ó Anormalidad (Oído izquierdo, Oído derecho, tipo de deterioro o daño.
9.5.- Ausente ó Presente (Visual o auditiva)
9.6.- Ausente ó Presente (Lingüística) otro idioma. Lenguaje sin barreras, titubeante, confuso, afasia expresiva, otros.
9.7.- Ninguno, agudo, crónico, magnitud.
9.8.- Normal ó Anormal (disminuida, aumentada, ausencia, ausente) Especificar lugar anatómico.
9.9.- Registro de parámetros normales y anormales que requieran mayor explicación en el momento de la valoración.

10.- Motora:
10.1.- Capacidad de auto cuidado independiente, dependiente (especificar tipo de ayuda).
10.2.- Activo, ligeramente limitado, muy limitado – Inmóvil.
10.3.- Normal ó Anormal (especificar)
10.4.- Deambulación independiente, deambula con ayuda, postrado. Temporal o parcial.
10.5.- Estable ó Inestable.
10.6.- Normal, débil, ausente.
10.7.- Normal, débil, ausente.
10.8.- Registro de parámetros normales y anormales que requieran mayor explicación en el momento de la valoración.

11.- Integridad Cutánea / Linfática.

11.1.- DLN ó Anormal (especificar).
11.2.- Temperatura en ºC DLN ó Anormal (especificar).
11.3.- DLN ó anormalidad (especificar).
11.4.- Ausente ó Presente (especificar características)
11.5.- Ausente ó Presente (especificar lugar anatómico).
11.6.- Registro de parámetros normales y anormales que requieran mayor en el momento de la valoración

12.- Neurosensoriales-
12.1.- Alerta, confuso, somnoliento, estuporoso, e inconsciente o comatoso
12.2.- Responde ordenes (Si , No).
12.3.- Pupilas Tamaño (normal, miótica, ó midriática) Forma (especificar) Reactivas, no reactivas (especificar).
12.4.- Fuerza de presión: Normal, débil, ausente.
12.5.- DLN ó Anormal (especificar)
12.6.- Normal. Anormal (especificar grado y localización
12.7.- Registro de parámetros normales y anormales que requieran mayor explicación en el momento de la valoración

13.- Afrontamiento / Relaciones

13.1.- Aceptación de su enfermedad, conciencia de riesgo, expectativas hacia su salud personal y familiar.
13.2.- Hábitos saludables. Aceptación o no del régimen terapéutico.
13.3.- Breve descripción de la preocupación manifestada por el usuario.
13.4.- Hechos positivos o negativos relacionados con el problema actual.
13.5.- Grupos familia u otros que el usuario manifieste recibir apoyo, Ninguno
13.6.- Registro de parámetros normales y anormales que requieran mayor explicación en el momento de la valoración

14.- Sexualidad/Reproducción
14.1.- Edad de la primera menstruación. Edad de la primera relación sexual
14.2.- Presentes (Especificar)
14.3.-No la realiza. La realiza (DLN. Si es normal especificar)
14.4.- Especificar
14.5.- Especificar vivos o muertos
14.6.- Características de la relación, Número
14.7.- Describir brevemente lo que manifieste el usuario-Ninguna, Rehúsa a hablar
14.8.- Ninguno. Si usa (especificar tipo, tiempo y si presenta complicación)
14.9.- Registro de parámetros normales y anormales que requieran mayor explicación en el momento de la valoración
 HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA
I PARTE: 1. DATOS DE INGRESO
1.1 Nombre y Apellido:
1.2 Procedencia: 1.3 Servicio: 1.4 Edad:
1.5 Nª de Expediente Clínico: 1.6 Genero: M F
1.7 Diagnostico Medico actualizado:

2 .ANTECEDENTES
2.1.- Familiares: Línea Materna/Paterna 2.2 Personales: Patológicos; Quirúrgicos, 2.3 Hábitos Psicosociales:
Obstétricos, Alergias y Otros.

2.4 Inmunidad (vacunas aplicadas):

3. SITUACIÒN SOCIOECONÒMICA
3.1 Estado Civil: 3.2 Religión: 3.3 Ocupación:
3.4 Nivel Educativo: 3.5 Grupo de Convivencia: 3.6 Tipo de vivienda:
3.7 Servicio Básico: Completos: Incompletos: Especifique:
3.8 Ingresos:
4.- MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO (Breve descripción de la enfermedad o problema de salud actual)

II PARTE: VALORACIÒN POR SISTEMA Y PATRONES DE FUNCIONALIDAD

5. RESPIRATORIO
5.1 Frecuencia Respiratoria
5.2 TOS
5.3 Ruidos Respiratorios
5.4 Secreciones
5.5 Tórax
5.6 PC02
5.7 PO2
5.8 Descripción de parámetros
normales/anormales
7. DIGESTIÒN/NUTRICIÒN
7.1 Dieta Recomendada
7.2 Alimentación Habitual
7.3 Suplemento Dietéticos
7.4 Deglución
F/H 6.CARDIOVASCULAR F/H
6.1 Frecuencia Cardiaca
6.2 Presión Arterial
6.3 Pulso
6.4 Ritmo
6.5 Edema
6.6 Llenado Capilar
6.7 Dolor Torácico
6.8 Sonidos Cardiacos
6.9 PVC
6.10 Descripción de parám.
normales/anormales
7.6 Ruidos Intestinales
7.7 Apetito
7.8 Peso
7.9 Evacuaciones
Frecuencia/Cantidad/Olor
7.10 Parám. normales/
7.5 Dentadura anorm./estado nutricional
8. GENITO/URINARIO F/H 9. COGNOSCITIVO F/H
PERCEPTIVO
8.1 Aspecto Anatómico 9.1 Estado Emocional
8.2 Retención 9.2 Nivel de Ansiedad
8.3 Balance Hídrico 9.3 Vista
8.4 Dolor 9.4 Oído
8.5 Incontinencia 9.5 Uso de Próstesis
8.6 Sondas – Otros. 9.6 Barreras Lingüísticas
8.7 Secreciones 9.7 Molestia / Dolor
8.8 Edema 9.8. Sensibilidad
8.9 Diuresis 9.9 Parámetros
Frecuencia/Cantidad/color/Densidad normales/anormales
8.10 Descripción de parámetros
normales/anormales
10. MOTORA F/H 11. INTEGRIDAD F/H
CUTANEA/LINFATICO
10.1 Capacidad de Autocuidado 11.1 Mucosa (Oral/Conjuntiva)
10.2 Patrón Actividad / Ejercicio 11.2 Características de la piel.
10.3 Hábitos de descanso (Color, temperatura, turgencia
Otros.)
10.4 Deambulación 11.3 Anexos (Cabellos, uñas)
10.5 Marcha 11.4 Presencia de catéteres,
10.6 Fuerza de miembros Superiores Drenes, otros
10.7 Fuerza de miembros Inferiores 11.5 Adenomegalias
10.8 Parámetros 11.6 Descripción de parámetros
normales/anormales normales/anormales
12 NEUROSENSORIAL F/H F/H
12.1 Estado Mental 12.5 Valoración Pares Craneal
12.2 Responde órdenes 12.6 Reflejos
12.3 Pupilas (tamaño, forma, reactividad) 12.7 Escala de Glasgow
12.4 Fuerza de Presión 12.8 Parámetros
normales/anormales
13 AFRONTAMIENTO / RELACIONES
13.1 Percepción de la Salud
13.2 Mantenimiento de la Salud
13.3 Preocupaciones (trabajo, familia,
espiritual,Económicas y otras.
13.4 Experiencias relacionadas con el
problema Actual.
13.5 Sistema de Apoyo
13.6 Descripción de parámetros
normales//anormales
14. SEXUALIDAD / REPRODUCCION
14.1 Menarquía / Sexarquia
14.2 Problemas Menstruales/ Hormonales
14.3 Autoexploración Mamaria/ Testicular
14.4 Gestaciones (Número de Partos y Abortos
14.5 Número de Hijos
14.6 Pareja
14.7 Preocupación Sexual
 14.8 Uso de Anticonceptivos
14.9 Descripción de param. normales / Anormales

15. VALORACION DE RIESGO:

16.RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO Y PRUEBAS ESPECIALES:(FECHA Y HORA)

MEDICAMENTO / VIA DE ADM./MECANISMO DE ACCCION/ FECHA

7/1 1/7 7/7

H.P. cc/h /GOTEO por min/

Código: Cumplido =C Pendiente = P No Existe = NE Rehúsa= R

VALORACION DE SITUACIONES ESPECIALES; (Según ciclo evolutivo, dinámica familiar, situación

clínica del usuario y normas del servicio).

FECHA HORA: EVOLUCION ENFERMERIA:

 PLAN DE ATENCION ENFERMERO:
DIAGNOSTICO ENFERMERO RESULTADO ESPERADO INTERVENCIONES EJECUCION EVALUACION
USUARIO/ ENFERMERO (HORARIO)
RH:

FR:

IE:

CODIGO DE EJECUCION: CUMPLIDO = C PENDIENTE = P EN PROCESO = EP

CODIGO DEEVALUACION.
RESPUESTA HUMANA: (MEJORIA, PROGRESA, NO PREOGRESA, EN VIA DE CAMBIO)FACTOR RELACIONADO; (ABOLIDO, DISMINUIDO, SE MANTIENE),INTERVENCION: (APROPIADA, INAPROPIADA)
NOTA: DESCRIBIR EL INDICADOR DE EVALUACION ESPECIFICO EN FUNCION DE DIRECCION, CALIDAD, CANTIDAD Y PLAZO DEL LOGRO.
FIRMA DE LA PERSONA ENFERMA: ______________________________________________ FECHA: ___________________________