YM - FOR-SSOMA-010

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO

Rev.00
(ATS) Fecha: / /

OBRA: LUGAR:

HORA:
EMPRESA: TURNO ( DIA/NOCHE) :

FIRMA:
TRABAJO A REALIZAR: RESPONSABLE / LÍDER DEL TRABAJO:

EPP ESPECÍFICO SISTEMAS DE PROTECCIÓN COLECTIVA EQUIPOS DE EMERGENCIA

EPP BÁSICO
(Marcar si aplica) (Marcar si aplica) (Marcar si aplica)
Otros: Otros: Otros:
Mascarilla Tapones de oído Barandas Redes Extintor
Casco, zapatos de seguridad, lentes de seguridad,
uniforme de trabajo
Arnés y doble línea Guantes Señalización Guardas Botiquín

PERMISOS DE TRABAJO REQUERIDOS

HERRAMIENTAS DE PODER Y/O EQUIPOS A UTILIZAR
(Marcar si aplica)

Excavaciones / Demoliciones Trabajos con Izaje de cargas Señalización y Aislamiento de Energía

Trabajos en Altura Trabajos en Caliente Otros:

EPP ESPECÍFICO
SITUACIONES DE RIESGO MEDIDAS DE CONTROL ¿Qué debo usar además del EPP
SECUENCIA PASOS DEL TRABAJO
¿Qué situaciones pudieran acontecer que generarían lesiones? ¿Qué debo hacer para evitar la lesión? básico?
 YM -FOR-SSOMA-010
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO Rev.00
(ATS) Fecha: / /

EPP ESPECÍFICO
SITUACIONES DE RIESGO MEDIDAS DE CONTROL ¿Qué debo usar además del EPP
SECUENCIA PASOS DEL TRABAJO
¿Qué situaciones pudieran acontecer que generarían lesiones? ¿Qué debo hacer para evitar la lesión? básico?

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

PERSONAL QUE REALIZA EL TRABAJO: Con la firma de este documento, aseguro que conozco los riesgos relacionados a las actividades que voy a realizar así como las medidas de prevención y control de los mismos

NOMBRE Y APELLIDOS DNI FIRMA NOMBRE Y APELLIDOS DNI FIRMA

1.- 7.-

2.- 8.-

3.- 9.-

4.- 10.-

5.- 11.-

6.- 12.-

CIERRE DEL ATS

SUPERVISOR DE OBRA:

FIRMA: COMENTARIOS:

SUPERVISOR SSOMA OBRA:

FIRMA: COMENTARIOS:

GERENTE DE SITIO:
FIRMA: COMENTARIOS:

RESPONSABLE SSOMA:
FIRMA: COMENTARIOS: