SD-SIG-SSOMA-FR-03

SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO Versión: 01

(ATS) F. Elab. : 01-08-2020

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Los abajo Firmantes declaramos haber sido informados acerca de cada uno de los Riesgos a los cuales vamos a estar expuestos durante la actividad, así como de los equipos de protección personal
a utilizar y las medidas de control requeridas para manejar los riesgos identificados en la tarea.

Nº NOMBRES Y APELLIDOS CODIGO CARGO FIRMA

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

AREA DE TRABAJO PETAR EPP HERRAMIENTAS Y EQUIPOS ORDEN Y LIMPIEZA

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Extintor Altura Casco Estandarizados Pasadizos Libres

Lentes de
Botiquín En Perfecto Estado Punto Limpio
Espacio Confinado Seguridad

Señalización Tapón de Oídos Cinta de Inspección Área Limpia

Excavaciones

Delimitación Respirador Adecuados Herramientas en su Lugar

Izaje
Punto de Reunión Ropa de Trabajo Equipos Bien Ubicados
Eléctrico

Correcta Segregación de
Lava ojos Guantes
Residuos
Perforación Voladura
Caja de Agua Caliente Arnés
Servicio Higiénico Fuente Radiactivas Careta
Zapato de
Tarea Critica del Área Seguridad
Barbiquejo

ORDEN DE TRABAJO
Trabajo / Tarea: Fecha:

Capataz y / o Responsable del

Área
Trabajo / Tarea

Breve Descripción de la Tarea:

Observaciones :

Responsable de Ejecutar la Tarea : Firma

Código :
Supervisor Responsable Firma
Código :

Subterránea Drilling S.A.C. - RUC 20492100863 – Actividad de Arquitectura e Ingeniería, Construcción Edificios Completos.
Jr. El Amauta Nº 213, Urb. San Juan Bautista, Chorrillos - Lima.
 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
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Versión: 01

El siguiente formato debe ser llenado antes del inicio de cada actividad, con todos los trabajadores involucrados en la labor. Analizado por todo el personal a cargo y firmado F. Elab. : 01-08-2020

por cada uno de ellos en la parte posterior. Página 1 de 1

Fecha : Hora : Descripción del trabajo o tarea:

Empresa o Subcontratista: Cant. de trabajadores que realizan la tarea:

Capataz o Encargado de la tarea: Área : Progresiva:

RIESGOS
Sev. Prob.
ACTIVIDAD / ETAPA PELIGROS RIESGOS ACCION CORRECTIVA / CONTROL DE RIESGO CRL / CRA
(A) (B)
(AxB)

Sev.: Severidad Prob.: Probabilidad CRL: Categoría de Riesgo Laboral CRA: Categoría de Riesgo Ambiental
PROBABILIDAD

Prácticamente
Raro que suceda
EQUIPO DE ANALISIS DE RIESGO SEVERIDAD imposible que Podría Suceder (5) Ha sucedido (9) Común (13)
(3)
suceda(2)

Catastrófico
Identificación Sup. Ejecutante Sup. Solicitante Sup. Autorizante Otros MEDIO (32) ALTO (48) ALTO (80) ALTO (144) ALTO (208)
(16)

Fatalidad
MEDIO (16) MEDIO (24) ALTO (40) ALTO (72) ALTO (104)
(8)
Firma

Grave (4) BAJO (8) BAJO (12) MEDIO (20) ALTO (36) ALTO (52)

Moderado (2) BAJO (4) BAJO (6) BAJO (10) MEDIO (18) MEDIO (26)
Apellidos y Nombres

Leve (1) BAJO (2) BAJO (3) BAJO (5) BAJO (9) MEDIO (13)