NEONATOLOGÍA

Residentado Médico
Autor: Dr. Jhon Ortiz Peceros
Colaborador: Dr. Jaime Torres Arias

Grupo Qx Medic
® 2021
®Grupo Qx MEDIC
Dr. Jhon Ortiz
Lima. Perú
www.qxmedic.com
UNIDAD 04. ASFIXIA PERINATAL 01

UNIDAD 05. ICTERICIA NEONATAL 05

UNIDAD 06. CONVULSIÓN NEONATAL 09

Residentado Médico 2022 Dr. Jhon Ortiz

UNIDAD 04: ASFIXIA PERINATAL

1.1 ASPECTOS GENERALES
La asfixia perinatal es una agresión producida al feto o
al recién nacido alrededor del momento del
nacimiento por la falta de oxígeno y/o de una perfusión
tisular adecuada, por lo tanto, afecta a toda la
economía del recién nacido, especialmente el sistema
nervioso central (encefalopatía hipóxica isquémica -
EHI). Las causas para que se presente pueden ser:
intraparto (56-80%), preparto (4-20%) y postparto
(10%). Clásicamente se le puede clasificar según el
puntaje de APGAR al minuto 0-3 (severa) y 4-6
(moderada). La asfixia se caracteriza por una triada
bioquímica de hipoxia, hipercapnia y acidosis Figura 1. La asfixia perinatal sigue una secuencia de
eventos que se detallan en este esquema
metabólica/mixta que se agravan según pasa el
tiempo.
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3
(leve) (leve) (leve)
Nivel de Hiperalerta e Letargia Estupor o
conciencia irritable coma
CRITERIOS ACOG (Colegio Estadounidense de
Tono Normal Hipotonía Flacidez
Obstetras y Ginecólogos): muscular
Postura Ligera flexión Fuerte flexión Descerebración
• Puntuación de Apgar < 3 a los 5 minutos. distal distal
Reflejo de Hiperreactivo Débil, Ausente
• PH de la arteria umbilical fetal < 7.0. Moro incompleto
Reflejo Débil Débil o Ausente
• Presencia de insuficiencia orgánica succión ausente
multisistémica compatible con Función Simpática Parasimpática Disminuida
autonómica
encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI). Pupilas Midriasis Miosis Posición media
Convulsiones Ausentes Frecuentes Raras
La encefalopatía hipóxico isquémica (EHI) es un EEG Normal Alterado Anormal
Duración ≤24 horas De 2 a 14 días Horas a
síndrome clínico de disfunción neurológica aguda de semana
gravedad variable que acontece tras un episodio de Tabla 1. Clasificación de SARNAT de los estadios clínicos de
la EHI
asfixia al nacimiento. Para determinar la gravedad de la
EHI existe la clasificación de SARNAT.

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Los efectos sistémicos de la asfixia perinatal u El tratamiento inicial de un lactante tras un

órganos afectados incluyen: episodio de asfixia perinatal incluye la
estabilización cardiorrespiratoria en la sala de
• Cerebro: es el principal órgano afectado
partos y la evaluación del grado de afectación de
por el pronóstico que conlleva, después de
los órganos diana. La hipotermia terapéutica es el
un evento hipóxico-isquémico perinatal.
estándar de atención para tratar la EHI y la asfixia
• Respiratorio: aunque la insuficiencia
perinatal en recién nacidos a término y prematuros
respiratoria grave se observa con
tardíos.
frecuencia en bebés con asfixia perinatal
grave, es más comúnmente el resultado de La hipotermia reduce el metabolismo cerebral, que
un trastorno subyacente o concomitante es neuroprotector. También da como resultado
(Sepsis, neumonía, síndrome de aspiración una disminución del gasto cardíaco debido a la
de meconio) caída tanto de la frecuencia cardíaca como del

• Corazón: la isquemia miocárdica da como volumen sistólico, aumenta la presión parcial de

resultado una contractilidad miocárdica dióxido de carbono (PCO 2 ), disminuye la
alterada que se manifiesta clínicamente utilización de glucosa y disminuye el metabolismo

por un gasto cardíaco reducido e hepático, lo que afecta la vida media y la

hipotensión. Los cambios dosificación del fármaco.

electrocardiográficos pueden incluir
La hipotermia terapéutica se inicia en:
depresión del ST e inversión de la onda T
• Edad gestacional (EG) de ≥35 semanas.
como evidencia de isquemia miocárdica.
• Un pH de ≤7.0 o déficit de bases de
• Riñón: incluyen oliguria (debido a un gasto
≥16 mmol / L
cardíaco reducido o necrosis tubular
• Encefalopatía de moderada a grave y
aguda) y elevación de la creatinina sérica.
necesidad de esfuerzos de
• Hepático: se manifiesta por un aumento
reanimación continuos.
en el nivel sérico de alanina transaminasa
• La atención de estos bebés debe
(ALT) y aspartato aminotransferasa (AST),
realizarse en centros con experiencia
y un mayor riesgo de hiperbilirrubinemia,
en hipotermia terapéutica neonatal.
hipoalbuminemia y reducción de la
• Si la hipotermia no está disponible en
producción de factores de coagulación.
el centro de maternidad, es imperativo
• Hematológicas: incluyen alteraciones de la
que los bebés que cumplan con los
coagulación y trombocitopenia. La pérdida
criterios de hipotermia sean
aguda de sangre puede contribuir a la
transferidos de inmediato, ya que la
asfixia perinatal.
hipotermia debe iniciarse dentro de las

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primeras seis horas después del parto
para que sea neuroprotectora.
1.2 MANEJO CON RCP NEONATAL
El RCP neonatal comprende una secuencia de
pasos estructurados que tienen su última versión
de la AHA en el año 2020, aunque se mantienen
varias características de la guía del 2015. El
porcentaje de recién nacidos que requerirá
verdaderas maniobras de RCP es 1%.
A continuación, se menciona un resumen de las
recomendaciones de soporte vital básico (SVB) y de
soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA)
neonatal 2020.
• Se hace énfasis en la anticipación y
preparación por parte de la personal
salud que se entrena individualmente
y como equipos.

Figura 2: RCP neonatal AHA 2015

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• Menciona que la mayoría de los recién • Las compresiones torácicas se

nacidos no requiere pinzamiento del proporcionan si hay una respuesta
cordón inmediato o reanimación y se deficiente de la frecuencia cardíaca a la
puede evaluar y controlar durante el ventilación después de los pasos
contacto piel a piel con sus madres correctivos de ventilación, que
después del nacimiento. preferentemente incluyen la
• Prevenir la hipotermia es un punto intubación endotraqueal.
importante para la reanimación • Se debe controlar
neonatal. La importancia del contacto electrocardiográficamente la
piel a piel en los recién nacidos sanos respuesta de la frecuencia cardíaca a
está reforzada como un medio para las compresiones torácicas y los
promover la vinculación parental, la medicamentos.
lactancia y la normotermia. • Se prefiere la vía venosa umbilical.
• Ventilar de los pulmones son la Cuando el acceso IV (intravenoso) no
prioridad en los recién nacidos que es factible, se puede considerar el
necesitan soporte después del acceso IO (intraóseo).
nacimiento. • Si la respuesta a las compresiones
• El aumento en la frecuencia cardíaca es torácicas es deficiente, puede ser
el indicador más importante de la razonable proporcionar adrenalina,
ventilación efectiva y la respuesta a preferentemente a través de la vía
intervenciones de reanimación. intravenosa.
• La saturación de oxígeno (oximetría • Los recién nacidos que no responden a
pulso) se usa para guiar la terapia con la adrenalina y que tienen
oxígeno y cumplir los objetivos de antecedentes o sospecha de pérdida
saturación de oxígeno. de sangre pueden requerir una
• No se recomienda la aspiración expansión del volumen.
endotraqueal de rutina para lactantes • Se debe analizar la redirección de la
(vigorosos o no vigorosos) que nacen atención con el equipo y la familia, si
con líquido amniótico teñido con estos pasos de reanimación se realizan
meconio. La aspiración endotraqueal eficazmente y no hay una respuesta de
se realiza solo si se sospecha una frecuencia cardíaca en 20 minutos.
obstrucción de la vía aérea después de
proporcionar ventilación con presión
positiva (VPP).

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UNIDAD 05: ICTERICIA NEONATAL
2.1 ASPECTOS GENERALES
La ictericia es un signo clínico de coloración
amarilla en la piel y mucosas. La ictericia puede
deberse a una elevación de bilirrubinas en sangre
(BT>5mg/dl en neonatos), que puede ser a
predominio indirecto o directo. La
hiperbilirrubinemia se puede definir como la
elevación de bilirrubina total por encima del
percentil 95 de acuerdo a la edad postnatal. Antes
de continuar, es importante recordar los pasos en
la formación y metabolismo de las bilirrubinas para
poder entenderlo mejor.
Figura 3. Diagrama esquemático que demuestra la
producción, el metabolismo y la excreción de
bilirrubina
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Dr. Jhon Ortiz
ICTERICIA FISIOLÓGICA
Es causado por cambios neonatales normales en el
metabolismo de la bilirrubina resultante en un
aumento de la producción de bilirrubina (ya que el
RN-AT tiene 2-3veces más producción de
bilirrubina que el adulto por: 1)tienen más GR
[Hcto 50-60%], 2)tienen una vida ½ más corta
[aprox. 85 días]), disminución del aclaramiento de
bilirrubina (debido a la deficiencia de
UridinedifosfoGlucoronosilTranasferasa [UDPGA-
el más importante de ellos es la UGT1A1], su
actividad a los 7 días de vida es 1% la del adulto y
lo iguala a las 14ss de vida), y el aumento de la
circulación enterohepática (por la presencia de la
beta-glucoronidasa en el intestino que convierte la
B conjugada en No Conjugada, dando más carga de
bilirrubina). Tiene como principales características:
no aparece en el 1er día de vida, los valores no
aumentan > 5mg/día o >0.5mg/dl/h, la BD no es >
2.5mg/dl o 10% de BT, los valores superiores no
son mayores de 16mg/dl en RNT alimentados con
pecho, de 13mg/dl en RNT alimentados con
Formula, de 12mg/dl en RNPT. Su presentación
clínica clásica suele ser de inicio al 2-3 día de vida
con un pico máximo al 5° día y que suele
desaparecer aproximadamente entre el 7-10° día
de vida. La gravedad generalmente es leve sin estar
asociado a otra sintomatología, por tal motivo el
manejo de estos suele ser expectante.
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ICTERICIA PATOLÓGICA fototerapia y/o exanguineotransfusión (con Grupo

del RN y Rh negativo).
Estas pueden ser por causas patológicas per se o
por exageración de la fisiológica. Estas se pueden
dividir por tres mecanismos: aumento de la
Ictericia por lactancia materna: se debe al pobre
producción (hemolisis, policitemia, secuestro de
consumo de leche materna haciendo que aumente
sangre, macrosomia), disminución de la excreción
la circulación enterohepática y así aumenta los
(Sd Crigler-Najjar, Sd Gilbert, Diabetes materna,
niveles sanguíneos de bilirrubina, suele asociarse a
hipotiroidismo congénito, galactosemia), aumento
signos de deshidratación, suele requerir
de la circulación enterohepática (por pobre
fototerapia y técnicas para mejorar la lactancia.
consumo de leche materna, por mucho consumo
de leche materna, obstrucción intestinal mecánica
o funcional). Un tipo especial de patológico es la Ictericia por leche materna: se debe al exceso de
ictericia colestásica que esta se define por tener consumo de leche materna haciendo también que
BD>1mg/dl si la BT es <5mg/dl o BD>20%BT si la BT aumente la circulación enterohepática y de esa
es >5mg/dl. Mencionaremos las más importantes: manera que aumente los niveles de bilirrubina en

Incompatibilidad de grupo: para que se presente, sangre, no se acompaña de otra sintomatológica

la madre debe ser grupo O y el RN debe ser grupo más que la ictericia, su manejo se basa

A o sino B (son las más frecuentes en ese orden), actualmente en una conducta expectante. Este

se presenta desde el primer día de vida y no también se le conoce con el nombre de Síndrome

requiere inmunización previa; la clínica suele ser de Arias.

más leve que la incompatibilidad Rh pero sí más

frecuente. Su base fisiopatológica es la hemolisis.
Colestasis neonatal: utiliza a menudo para
Suele requerir fototerapia y/o
referirse a la enfermedad hepática colestásica que
exanguineotransfusión (con Grupo O y Rh del RN).
está presente al nacer y / o se desarrolla durante
los primeros meses de vida, en lugar de referirse

Incompatibilidad Rh: para que se presente, la estrictamente al período neonatal (los primeros 28

madre debe ser Rh negativo y el RN debe ser Rh días de vida). Las causas de la colestasis en recién

positivo, también se presenta desde el primer día nacidos y lactantes pequeños incluyen varios tipos

de vida y si requiere inmunización previa; la clínica de obstrucción biliar, infección hepática o

suele ser más severa que la incompatibilidad de sistémica, enfermedades metabólicas y lesiones

grupo pero menos frecuente. Su base tóxicas o aloinmunes. La atresia biliar y la hepatitis

fisiopatológica es la hemolisis. Suele requerir neonatal explican la mayoría de los casos de

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colestasis en recién nacidos a término. En los bebés mecanismos la fotooxidación y la

prematuros, la colestasis se debe con mayor fotoisomerización (vía principal). Por otro lado, la
frecuencia a la nutrición parenteral total o la exanguineotransfusión se base en un hecho
sepsis. mecánico de retiro de sangre con bilirrubinas y
administración de sangre sin bilirrubinas. Para
2.2 DIAGNÓSTICO determinar el uso de fototerapia o
Una manera de apreciar clínicamente la ictericia y exanguineotransfusión depende de muchos
su compromiso es con la escala de KRAMER que factores como son la edad gestacional, el nivel de
brinda una correlación entre lo que se observa y el bilirrubina, el tiempo de vida y los factores
nivel de bilirrubina probable que puede llegar a asociados; por lo que existen tablas para poder
tener. Pero debe solicitarse niveles de bilirrubina determinar si lo requieren o no, como por ejemplo
total y fraccionadas para poder confirmar de Bhutani y de las Guías NICE.
elevación de bilirrubina.

Figura 4. Escala de KRAMER

Figura 5. Directrices para la fototerapia en lactantes

2.3 TRATAMIENTO hospitalizados de 35 semanas o más de gestación
El tratamiento de la ictericia neonatal dependerá
del nivel y tipo de bilirrubina elevada, y de la causa
La fototerapia intensiva, que debe utilizarse
desencadenante. Aquí detallaremos el manejo de
cuando la bilirrubina sérica total exceda la línea
las ictericias a predominio indirecto en la cual el
indicada para cada categoría de riesgo según la
manejo tiene por objetivo evitar la neurotoxicidad
figura 4. Los factores de riesgo incluyen
causada por la BI. Se tiene dos armas importantes
enfermedades hemolíticas isoinmunes, deficiencia
en dicho manejo: fototerapia y
de G6PD, asfixia, letargo significativo, inestabilidad
exanguineotransfusión. La fototerapia tiene dos

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Residentado Médico 2022
de temperatura, sepsis, acidosis, albúmina <3 g / dl
(si se mide) o edad gestacional más baja.
Figura 6. Fototerapia para recién nacidos con ictericia
neonatal
Figura 7. Directrices para la exanguinotransfusión en
lactantes de 35 semanas o más de gestación
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Dr. Jhon Ortiz
Las líneas discontinuas de la figura 6. durante las
primeras 24 horas indican incertidumbre debido a
una amplia gama de circunstancias clínicas y una
gama de respuestas a la fototerapia. Se
recomienda una exanguinotransfusión inmediata
si el lactante muestra signos de encefalopatía
aguda por bilirrubina (hipertonía, opistótonos,
fiebre, llanto agudo) o si la bilirrubina sérica es ≥ 5
mg / dL (85 micromol / L) por encima de estas
líneas de la figura 6. Los factores de riesgo son los
mismos que ya se describieron.
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UNIDAD 06: CONVULSIÓN NEONATAL
3.1 ETIOLOGÍA
Casi todas las convulsiones neonatales pueden
clasificarse como convulsiones "sintomáticas"
(agudas y reactivas), que se producen como
consecuencia de una etiología identificable
específica. La encefalopatía neonatal que se
produce como resultado de hipoxia-isquemia es la
causa más común de convulsiones neonatales
sintomáticas. Otras causas comunes son accidente
cerebrovascular isquémico o hemorrágico,
alteraciones metabólicas e infección del sistema
nervioso central. Los errores innatos
metabolismo, aunque raros, son importantes de
identificar, ya que puede estar disponible una
terapia modificadora de la enfermedad.
Se conocen bien tres síndromes de epilepsia
neonatal raros pero distintos: epilepsia neonatal
familiar benigna, encefalopatía mioclónica
temprana y encefalopatía epiléptica infantil
temprana.
3.2 DIAGNÓSTICO
Los tipos de convulsiones clínicas más comunes en
los recién nacidos son clónicos focales, tónicos
focales, algunos tipos de espasmos mioclónicos y
epilépticos. El diagnóstico de convulsiones
neonatales se basa en la observación clínica
combinada con la monitorización EEG.
Dr. Jhon Ortiz
3.3. TRATAMIENTO
En el recién nacido, las convulsiones constituyen
una emergencia médica. Deben impulsar una
evaluación inmediata para determinar la causa e
instituir una terapia específica de etiología. El
tratamiento de la causa subyacente de las
convulsiones neonatales (para trastornos
metabólicos, infección sistémica o del sistema
nervioso central o encefalopatía isquémica
hipóxica) es fundamental, ya que puede prevenir
una mayor lesión cerebral. Los factores que deben
del tenerse en cuenta al decidir el tratamiento
anticonvulsivo incluyen la etiología, la duración y la
gravedad de las convulsiones. Cuando se toma la
decisión de iniciar la medicación anticonvulsivante,
se recomienda un tratamiento de primera línea
con fenobarbital en lugar de fenitoína. Las
convulsiones neonatales resistentes al
fenobarbital a menudo responden mal a los
medicamentos anticonvulsivos de segunda línea.
Los fármacos más utilizados en este contexto son
la fenitoína, el levetiracetam , la lidocaína y el
midazolam. Piridoxina (100 mg por infusión
intravenosa) y piridoxal 5'-fosfato (PLP, 60 mg / kg
por día por vía oral en tres dosis divididas) deben
administrarse secuencialmente a los recién
nacidos con convulsiones que no responden a los
medicamentos anticonvulsivos convencionales,
especialmente si se desconoce la causa de las
convulsiones.
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Tipo Clínica Características

Movimientos buco-linguales, succión, deglución, Las segundas en frecuencia
chupeteo Dificultad diagnóstica
Motilidad ocular anormal, fijación de la mirada, Escasa correlación EEG
nistagmo, parpadeo
Sutil Movimientos estereotipados: remo, boxeo, pedaleo
Posturas anómalas
Disfunción autonómica: cianosis, apnea, bradicardia

Sacudidas musculares lentas Las más frecuentes.

Clónicas Focales, multifocales, migratorias Nivel de vigilia conservado
Raro: alteraciones autonómicas

Sacudidas musculares rápidas en flexión Infrecuentes

Mioclónicas Repetidas o en salva Asociadas a clonias
Suelen ser unilaterales Mala correlación con EEG

Extensión de extremidades Las focales con alteración en EEG,

Tónicas Actitudes catatónicas inexistente en las generalizadas
Más frecuentes generalizadas
Tabla 2. Formas de presentación de las crisis neonatales

3.4. PRONÓSTICO
Los factores predominantes más probables que
afectan el resultado a largo plazo son la etiología
de las convulsiones y el grado y distribución de la
lesión cerebral causada por la alteración
subyacente. La electroencefalografía interictal
(EEG) también puede ser útil para ayudar a
predecir el pronóstico a largo plazo.

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Figura 8. Algoritmo del manejo de la convulsiones

neonatales

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