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Reumatología

11.ª Manual CTO


edición
de Medicina y Cirugía
Reumatología

11.ª Manual CTO


de Medicina y Cirugía
edición

Coordinador
Luis Cabeza Osorio

Autores
Pedro Alarcón Blanco Melania Martínez-Morillo Zulema Rosales Rosado
Ivette Casafont Solé Leyre Riancho Zarrabeitia Angel Torralba Morón
Jorge Juan Fragío Gil
Directores de la obra
Juan José Ríos Blanco
Luis Cabeza Osorio
NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los
editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo
por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento
de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan
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ISBN obra completa: 978-84-17861-76-6


ISBN Reumatología: 978-84-17861-66-7
Depósito legal: M-23234-2019
Reumatología

11.ª Manual CTO


de Medicina y Cirugía
edición
Índice
01. Aspectos generales 07. Artrosis....................................................................................................................53
de las enfermedades reumáticas......................................... 1 7.1. Definición................................................................................................................ 53
1.1. Estructura articular............................................................................................. 1 7.2. Clasificación......................................................................................................... 53
1.2. Historia clínica y exploración física........................................................ 2 7.3. Anatomía patológica...................................................................................... 53
1.3. Exámenes de laboratorio............................................................................... 2 7.4. Manifestaciones clínicas............................................................................. 53
1.4. Métodos de imagen en el diagnóstico 7.5. Diagnóstico .......................................................................................................... 54
de las enfermedades articulares............................................................... 4 7.6. Tratamiento........................................................................................................... 55
1.5. Tratamiento en reumatología..................................................................... 4

08. Vasculitis...............................................................................................................57
02. Enfermedades metabólicas óseas...................................... 7
8.1. Definición................................................................................................................ 57
2.1. Osteoporosis........................................................................................................... 7 8.2. Clasificación ........................................................................................................ 57
2.2. Raquitismo y osteomalacia....................................................................... 10 8.3. Patogenia................................................................................................................ 57
2.3. Enfermedad ósea de Paget....................................................................... 12 8.4. Diagnóstico........................................................................................................... 57
8.5. Panarteritis nodosa......................................................................................... 58
8.6. Vasculitis de pequeño vaso ANCA positivas ............................... 59
03. Artritis reumatoide.................................................................................16 8.7. Vasculitis de vaso grande ......................................................................... 61
3.1. Definición................................................................................................................ 16 8.8. Vasculitis IgA (púrpura de Schönlein-Henoch)............................ 63
3.2. Etiopatogenia y anatomía patológica................................................ 16 8.9. Vasculitis predominantemente cutáneas....................................... 64
3.3. Manifestaciones clínicas............................................................................. 17 8.10. Tromboangeítis obliterante
3.4. Evolución y pronóstico................................................................................. 19 (enfermedad de Buerger) .......................................................................... 64
3.5. Diagnóstico........................................................................................................... 19 8.11. Síndrome de Behçet....................................................................................... 65
3.6. Tratamiento........................................................................................................... 21 8.12. Vasculitis crioglobulinémica..................................................................... 65
3.7. Artritis idiopática juvenil.............................................................................. 23
3.8. Enfermedad de Still del adulto................................................................ 24
09. Lupus eritematoso sistémico..................................................69
9.1. Epidemiología...................................................................................................... 69
04. Espondiloartritis..........................................................................................27 9.2. Etiopatogenia ..................................................................................................... 69
4.1. Espondilitis anquilosante............................................................................ 27 9.3. Manifestaciones clínicas............................................................................. 69
4.2. Artritis reactiva................................................................................................... 31 9.4. Autoanticuerpos
4.3. Artropatía psoriásica...................................................................................... 33 y otras alteraciones séricas...................................................................... 72
4.4. Artritis asociada a la enfermedad 9.5. Diagnóstico .......................................................................................................... 73
inflamatoria intestinal.................................................................................... 34 9.6. Tratamiento........................................................................................................... 74
4.5. Espondiloartropatías en pacientes con el VIH............................. 36 9.7. Síndrome antifosfolípido............................................................................. 75
4.6. Otras espondiloartropatías ...................................................................... 36

10. Esclerosis sistémica.............................................................................79


05. Artritis por microcristales.............................................................38 10.1. Definición................................................................................................................ 79
5.1. Hiperuricemia y gota...................................................................................... 38 10.2. Epidemiología...................................................................................................... 79
5.2. Artritis debida a depósito 10.3. Etiopatogenia....................................................................................................... 79
de cristales de calcio..................................................................................... 42 10.4. Manifestaciones clínicas ........................................................................... 79
10.5. Clasificación ........................................................................................................ 81
10.6. Diagnóstico........................................................................................................... 82
06. Infecciones osteoarticulares....................................................47 10.7. Evolución y pronóstico................................................................................. 83
6.1. Artritis séptica ................................................................................................... 47 10.8. Tratamiento........................................................................................................... 83
6.2. Otras artritis infecciosas ............................................................................ 48 10.9. Síndromes esclerodermiformes............................................................ 83
6.3. Osteomielitis........................................................................................................ 50 10.10. Enfermedad mixta del tejido conjuntivo......................................... 84

VI
Índice |

11. Amiloidosis 14. Otras enfermedades............................................................................97


y síndromes autoinflamatorios.............................................87 14.1. Policondritis recidivante.............................................................................. 97
11.1. Amiloidosis............................................................................................................ 87 14.2. Fibromialgia.......................................................................................................... 97
11.2. Síndromes autoinflamatorios.................................................................. 89 14.3. Enfermedad relacionada con IgG4 (ER-IgG4)............................... 98
14.4. Artropatía neuropática (de Charcot).................................................. 99
14.5. Osteoartropatía hipertrófica..................................................................... 99
12. Síndrome de Sjögren...........................................................................91
12.1. Etiopatogenia....................................................................................................... 91
Bibliografía...................................................................................................................... 102
12.2. Manifestaciones clínicas............................................................................. 91
12.3. Diagnóstico........................................................................................................... 92
12.4. Tratamiento........................................................................................................... 92

13. Miopatías inflamatorias .................................................................94


13.1. Etiología................................................................................................................... 94
13.2. Manifestaciones clínicas............................................................................. 94
13.3. Diagnóstico........................................................................................................... 95
13.4. Tratamiento........................................................................................................... 96

VII
Aspectos generales

01
de las enfermedades
reumáticas

ORIENTACIÓN MIR
Recordar las diferentes características del líquido sinovial según la patología
y las indicaciones de artrocentesis y biopsia sinovial. Es conveniente utilizar
la Tabla 1 para repasar.

Se define articulación como el tejido o el conjunto de estructuras que sirven A. Cartílago articular
de unión a dos huesos adyacentes.
El cartílago articular que recubre las superficies óseas es liso, de color blanco
azulado y de un espesor de 2-4 mm. Sus funciones son amortiguar la sobre-
1.1. Estructura articular carga de presión de las superficies articulares y permitir el desplazamiento
de las superficies óseas sin que se produzca fricción entre ellas. Carece de
vascularización y de inervación.
Clasificación de las articulaciones
Está compuesto por una red de fibras de colágeno tipo II y proteoglucanos
Las articulaciones se clasifican en función de la movilidad que permiten producidos por los condrocitos. Las fibras de colágeno forman más del 50%
(sinartrosis, anfiartrosis o diartrosis), o bien por el tejido que las forman. del peso seco y se encargan del mantenimiento de la integridad del tejido.
Así, se pueden distinguir los siguientes tipos de articulaciones: Los proteoglucanos son muy viscosos e hidrófilos, lo que produce una gran
•• Fibrosas. Inmóviles o sinartrosis, como las suturas (craneales), las sin- resistencia a la compresión (MIR 10-11, 204).
desmosis (unión tibioperonea) o las gonfosis (unión de dientes con
mandíbula y maxilar). B. Membrana sinovial
•• Cartilaginosas. Con poca movilidad o anfiartrosis, como las sincondro-
sis (cartílago hialino): placa epifisaria en los huesos de crecimiento; La membrana sinovial es un tejido conjuntivo que reviste la cara interna de la
o las sínfisis (fibrocartílago): sínfisis púbica y discos intervertebrales. cavidad articular, excepto donde se encuentra el cartílago hialino. Se divide en
•• Sinoviales. Diartrodiales con gran movilidad, como son todas las arti- dos capas: la íntima, donde se encuentran los sinoviocitos; y la capa subíntima,
culaciones periféricas y las interapofisarias vertebrales y sacroilíacas. formada por un tejido fibroso (colágeno I y III), células adiposas, vasos sanguíneos
y linfáticos, y nervios, que se encuentra en contacto con la capa fibrosa externa.

Recuerda Interviene de forma activa en el transporte de sustancias desde el plasma


sanguíneo a la cavidad articular.
Al igual que la sínfisis del pubis y los huesos en crecimiento, los discos
intervertebrales son articulaciones cartilaginosas.
C. Líquido sinovial

El líquido sinovial es un ultrafiltrado del plasma al que se añade ácido hialuró-


Estructura de las articulaciones diartrodiales nico sintetizado por los sinoviocitos B. Es viscoso, transparente, amarillo pálido
o sinoviales y no coagula. Su concentración de electrólitos y glucosa es semejante al plasma.
No contiene proteínas de alto peso molecular, como el fibrinógeno y las inmu-
Los elementos fundamentales (Figura 1) que se deben conocer son los que noglobulinas, siendo la mayoría albúmina. El número de células es de 0-200
se desarrollan a continuación. células/mm3. El 25% son polimorfonucleares (PMN) y el resto mononucleares.

D. Fibrocartílagos interarticulares o meniscos


Hueso

Algunas articulaciones diartrodiales tienen fibrocartílagos o meniscos fir-


Ligamento
Cartílago memente fijados a la cápsula articular. Están formados, sobre todo, por
Líquido sinovial colágeno tipo I y carecen de vascularización e inervación. Sus funciones
Membrana sinovial
fundamentales son aportar estabilidad, soportar la carga y amortiguar los
aumentos de presión. Se localizan en la rodilla y las articulaciones temporo-
mandibular, esternoclavicular, acromioclavicular y radiocubital distal.
Hueso
E. Cápsula articular y ligamentos

Ambas estructuras están formadas por agua (70%), colágeno tipo I y elas-
Figura 1. Estructura de la articulación sinovial tina. Su función es aumentar la estabilidad de la articulación. Los ligamentos

1
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

tienen estructura cilíndrica o aplanada y se insertan en los dos extremos empeora con la actividad, mientras que el dolor inflamatorio (p.ej. en la AR,
articulares. las espondiloartritis o la gota) típicamente empeora con el reposo y mejora
con el ejercicio, pudiendo asociar signos inflamatorios locales (tumefac-
Articulaciones de los cuerpos vertebrales ción, calor, eritema) y rigidez prolongada tras periodos largos de inactividad
(característicamente, rigidez matutina tras el descanso nocturno).
Un tipo especial de articulación es la de los cuerpos vertebrales (Figura 2).
Está formada por los discos intervertebrales, que son 23. Éstos se interponen Patologías según la edad
entre los cuerpos vertebrales; son como una lente bicóncava fijada anterior Jóvenes Ancianos
y posteriormente a los ligamentos vertebrales comunes. La altura de estos •• LES •• Paget
discos aumenta en sentido descendente (son más altos en la columna lum- •• Enfermedad gonocócica •• Arteritis temporal
bar). Constan de un núcleo pulposo alrededor del cual se forma una estruc- diseminada •• Polimialgia reumática
•• Espondilitis anquilosante •• Hombro de Milwaukee
tura concéntrica denominada anillo fibroso. La superficie ósea del cuerpo •• Schönlein-Henoch
vertebral se encuentra recubierta por cartílago.
Patologías según el sexo

Los discos intervertebrales únicamente poseen vascularización en niños y Femenino Masculino

adolescentes. No tienen nervios. Hay terminaciones nerviosas en los puntos •• LES (9:1) •• Gota (9:1)
de unión de los ligamentos vertebrales comunes. Estos discos permiten los •• AR (3:1) •• Espondiloartropatías
movimientos de flexión y extensión, lateralización y rotación axial. Tabla 1. Enfermedades con afectación musculoesquelética, por edad
y sexo
Núcleo pulposo Anillo fibroso
Asimismo, es necesario identificar el número de articulaciones afectadas
y su distribución. Los trastornos articulares se clasifican en monoarticula-
res (1 articulación), oligoarticulares (2 o 3) y poliarticulares (4 o más).

Otros datos que se deben tener en cuenta en la historia clínica son la forma
de comienzo (aguda en artritis séptica y gota, lentamente progresiva en
artrosis); la distribución de las articulaciones afectadas (simétricas, en la
AR, o asimétricas, en espondiloartropatías); la localización característica en
extremidades superiores (AR) o inferiores (artritis reactiva [ARe], gota), la
afectación del esqueleto axial (espondilitis anquilosante); así como la evo-
lución crónica (artrosis), intermitente (gota), migratoria (fiebre reumática,
artritis gonocócica) o aditiva (ARe).

También pueden proporcionar información los signos y síntomas extraarti-


Cartílago culares, como la fiebre (LES), clínica cutánea característica (LES, ARe, derma-
tomiositis, esclerodermia), afectación ocular (enfermedad de Behçet, ARe),
Figura 2. Estructura del disco intervertebral digestiva o genitourinaria (ARe) o del sistema nervioso (vasculitis, enferme-
dad de Lyme), síntomas secos (síndrome de Sjögren), debilidad muscular
(miopatías inflamatorias), etc.
1.2. Historia clínica y exploración física
Exploración física
Historia clínica Su finalidad es determinar las estructuras afectadas, la naturaleza del pro-
ceso, la intensidad, las consecuencias funcionales y la presencia de manifes-
En la evaluación inicial de las enfermedades reumáticas, son importantes cier- taciones generales.
tos aspectos del paciente, como la edad, el sexo, la raza y los antecedentes
familiares. Algunas patologías, como el lupus eritematoso sistémico (LES) y
la espondilitis anquilosante son más frecuentes en personas jóvenes, mien- 1.3. Exámenes de laboratorio
tras que otras como la artrosis y la polimialgia reumática lo son en la pobla-
ción anciana. La gota y las espondiloartropatías predominan en hombres, y la A menudo es necesario realizar estudios de laboratorio en el paciente con
artritis reumatoide (AR) y, especialmente, las conectivopatías como el LES, la patología reumatológica. Éstos pueden permitir detectar la presencia o no
esclerosis sistémica y el síndrome de Sjögren en mujeres (Tabla 1). Algunas de inflamación (reactantes de fase aguda como VSG o proteína C reactiva
predominan en la raza caucásica (arteritis de células gigantes, Paget), mien- [PCR]), la afectación de diferentes órganos, la toxicidad derivada de los tra-
tras que otras son más frecuentes y graves en afroamericanos (sarcoidosis, tamientos o la frecuente comorbilidad que presentan los pacientes (deter-
LES). La agregación familiar se observa en las espondiloartritis, la gota, la AR… minaciones generales como hemograma, bioquímica con función hepática
o renal, coagulación, entre otros). Algunas determinaciones especiales son
Uno de los primeros datos que se debe recabar en el paciente que con- propias de algunas enfermedades reumáticas, en general, con sensibilidad y
sulta por síntomas musculoesqueléticos es el patrón del dolor: se deno- especificidad limitada, pero de gran utilidad en el diagnóstico (factor reuma-
mina dolor mecánico al que disminuye con el reposo (p.ej. en la artrosis) y toide, anticuerpos antinucleares, anticuerpos antifosfolípido…).

2
01. Aspectos generales de las enfermedades reumáticas | RM

Examen del líquido sinovial aparecen como agujas finas y largas con fuerte birrefringencia negativa y
son, con frecuencia, intracelulares. Los de pirofosfato cálcico dihidratado de
El análisis del líquido sinovial es una técnica sencilla que permite diferen- la condrocalcinosis suelen ser pequeños, romboidales y con birrefringencia
ciar el derrame causado por procesos inflamatorios de aquél provocado débilmente positiva.
por procesos no inflamatorios o mecánicos. Asimismo, permite confirmar o
descartar la naturaleza infecciosa de la artritis, por lo que es prioritario ante Cuando se sospecha una infección, se debe realizar la tinción de Gram y los
todo paciente con monoartritis aguda, especialmente febril, ya que ésta es cultivos apropiados (MIR 16-17, 191; MIR 15-16, 136).
la presentación habitual de la artritis séptica.
Pruebas serológicas específicas
Según las características estudiadas, el líquido sinovial se divide en no infla-
matorio, inflamatorio (Figura 3) o infeccioso (Tabla 2). Las pruebas serológicas para el factor reumatoide, anticuerpos antinuclea-
res, niveles de complemento, etc., únicamente deben realizarse cuando
existen datos clínicos que sugieran un diagnóstico específico. La positividad
de un autoanticuerpo en ausencia de clínica característica carece de valor
diagnóstico (pueden existir falsos positivos en otras enfermedades, incluso
en sujetos sanos), y al contrario, ante un cuadro clínico característico no
suele ser necesaria para el diagnóstico la presencia del autoanticuerpo
(pueden existir formas seronegativas):
•• Factor reumatoide (FR). Son anticuerpos, generalmente de clase
IgM, dirigidos contra la fracción constante (Fc) de la IgG. La deter-
minación por métodos de RIA (radioinmunoanálisis) y ELISA (Enzy-
me-Linked ImmunoSorbent Assay) es más sensible y permite el
estudio de otros factores reumatoides diferentes al de IgM. Los FR
no son específicos de la AR y pueden encontrarse en otras enfer-
medades, e incluso en el 1-5% de las personas sanas, aumentando
su frecuencia con la edad. Solamente el 30% de los sujetos con FR
poseen criterios para el diagnóstico de AR. En el momento del diag-
nóstico, aproximadamente el 70-80% de los pacientes con AR tienen
FR (IgM) positivo.
•• Anticuerpos antinucleares (ANA). Pueden detectarse por múltiples
métodos, pero el más utilizado es la inmunofluorescencia indirecta
sobre células Hep2. La positividad de los ANA en títulos bajos es ines-
pecífica, y puede aparecer en cualquier enfermedad del tejido conjun-
tivo, procesos infecciosos, e incluso en personas sanas. La positividad
en títulos altos es propia de los siguientes procesos: LES (95%), lupus
inducido por fármacos (100%), enfermedad mixta del tejido conjun-
Figura 3. Líquido sinovial inflamatorio tivo (100%) y esclerodermia (60-90%). La Tabla 3 resume los distintos
ANA y las asociaciones clínicas.
El líquido puede ser hemorrágico en la artrosis, en la artropatía •• Anticuerpos anticitoplasmáticos. Anticuerpos antipéptidos citru-
microcristalina por hidroxiapatita y en los traumatismos. Éste debe ser linados. Son muy específicos de la AR (98%) e identifican formas
analizado con microscopio de luz polarizada para investigar la presencia de agresivas de la enfermedad, apareciendo hasta en el 80% de estos
cristales. Los cristales de urato monosódico que se encuentran en la gota pacientes.

Mecánico Inflamatorio Séptico

Aspecto Transparente Turbio Muy turbio, opaco


Purulento
Viscosidad Alta Baja Muy baja
Glucosa Normal Normal-baja (↓ < 25% respecto a plasma) Muy baja (↓ > 50% respecto a plasma)
Células < 2.000 (mononucleares) 2.000-50.000* (PMN) > 50.000 (PMN)
PMN Hasta 30% 25-90% > 90%
Proteínas Normal Alto Muy alto
Láctico Normal Alto Alto
Ejemplos Artrosis, traumatismo AR, LES, gota, artritis inflamatoria Artritis séptica
* La artritis inflamatoria no infecciosa (p. ej., microcristalinas) pueden superar a veces las 50.000 células. Por el contrario, las infecciones crónicas no suelen superar este valor
(TBC, Brucella, hongos)
Tabla 2. Análisis del líquido sinovial

3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Asociaciones clínicas proceso inflamatorio, en sus fases iniciales, la radiología no suele mostrar
ANA: LES (98%) , lupus inducido (100%), EMTC (95-100%), esclerosis sistémica alteraciones (únicamente tumefacción de los tejidos blandos). En cuanto a
(70-95%), síndrome de Sjögren (70-90%) la especificidad, es baja porque diferentes procesos originan lesiones radio-
Anti-ADN ss LES, otras enfermedades del tejido conjuntivo, inespecífico lógicas similares. La radiología convencional permite apreciar lesiones óseas
establecidas, por lo que es útil en patología traumática o en secuelas estruc-
LES (70%) específico. Se correlaciona con la actividad
Anti-ADN ds turales de procesos inflamatorios crónicos (erosiones en AR, sindesmofitos
de la enfermedad y se asocia a lupus grave (nefritis, SNC)
o puentes óseos en sacroiliacas en espondilitis anquilosante).
Anti-Sm LES (30%). El más específico del LES
Antihistona LES inducido, pero también en LES espontáneo
La ecografía es una técnica no invasiva, rápida, barata, cómoda para el
Síndrome de Sjögren primario (60-70%), LES (30%), lupus paciente, no asociada a radiación y que permite la exploración “dinámica” de
Anti-Ro (SS-A)
neonatal, LCSA. Menor riesgo de nefritis
las estructuras. Su principal limitación es que es operador dependiente. Per-
Síndrome de Sjögren primario (50-60%), LES (10-15%) mite valorar con adecuada resolución las partes blandas intra y periarticulares
Anti-La (SS-B) Bajo riesgo de nefritis
(útil tanto en patología mecánica como inflamatoria: tendinopatías, sinovitis,
ESC difusa (70%), ESC limitada (15%), afectación intersticial bursitis…), como la cortical ósea, aunque no llega al hueso subcortical (por
Anti-Scl-70
pulmonar lo que puede detectar erosiones en patología inflamatoria como AR) (MIR
ESC limitada (75%), ESC difusa (15%), hipertensión 14-15, 16). Además, el examen de flujo Doppler es muy útil para detectar
Anticentrómero
pulmonar procesos inflamatorios activos cuando existe poca expresividad clínica.
Anti-RNP EMTC (100%), LES (30-50%)

Síndrome antisintetasa (miopatía, enfermedad pulmonar La gammagrafía isotópica es una técnica muy sensible, ya que detecta las
Anti-Jo1 alteraciones funcionales antes de que aparezca una lesión estructural. Sin
intersticial y manos de mecánico)
Tabla 3. Anticuerpos antinucleares y asociaciones clínicas (ESC: embargo, es poco específica al no tratarse de una técnica morfológica. El
esclerodermia; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; LCSA: isótopo más frecuentemente empleado son los compuestos de tecnecio. El
lupus cutáneo subagudo) galio (Ga-67) es útil para identificar las infecciones y los procesos neoplási-
cos, ya que es en estos tejidos en los que se localiza.
•• Anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA). Existen dos
patrones por inmunofluorescencia: citoplásmico (c-ANCA), habitual- Los leucocitos marcados con Indio-111 se utilizan para aumentar la
mente dirigido específicamente contra la proteinasa 3 (anti-PR3) y muy especificidad de los compuestos de tecnecio en las infecciones osteoar-
característico de la granulomatosis con poliangeítis de Wegener; y per- ticulares.
inuclear (p-ANCA), generalmente con especificidad contra la mielope-
roxidasa (anti-MPO) y más característicos de la poliangeitis microscópica La tomografía computarizada (TC) es la técnica de elección para visualizar el
y de la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis de Churg-Strauss, hueso, pero es inferior a la resonancia y a la ecografía para valorar las par-
aunque también pueden aparecer en otras enfermedades (enfermedad tes blandas, de ahí que su uso sea más limitado a patología traumatológica
inflamatoria intestinal, hepatitis autoinmunes, glomerulonefritis, etc.). (fracturas).
•• Anticuerpos antifosfolípido. Constituyen una familia notable-
mente heterogénea de autoanticuerpos. Se dirigen, en realidad, La resonancia magnética (RM) es excelente para visualizar las partes blan-
contra los complejos expresados en las membranas celulares das y muy sensible para valorar alteraciones inflamatorias a nivel óseo,
constituidos por fosfolípidos (cardiolipina) y por proteínas (β2-gli- por lo que es la técnica de elección para valorar patología compresiva de
coproteína 1). Parecen interferir en la función de varios compo- la columna, para el diagnóstico de patología meniscal o ligamentosa de la
nentes de la coagulación, lo que podría explicar su asociación a rodilla y para el diagnóstico radiológico de procesos tales como osteomieli-
fenómenos trombóticos. Los principales son la anticardiolipina, y tis, osteonecrosis o sinovitis vellonodular pigmentada. Además, es útil para
los anticuerpos anti-β2-glicoproteína 1, (aunque existen otros des- la valoración de patología muscular inflamatoria (miositis) y para el estudio
critos: anti-fosfatidilserina, anti-protrombina, etc.), que junto con de la inflamación precoz en sacroilíacas y columna en procesos inflamato-
el anticoagulante lúpico constituyen los criterios de laboratorio del rios (espondiloartritis).
síndrome antifosfolípido (SAF). El llamado anticoagulante lúpico
no constituye un anticuerpo reconocido contra ninguna estructura
determinada, sino que consiste en una alteración de determinados 1.5. Tratamiento en reumatología
parámetros de la coagulación (alargamiento del tiempo de cefalina
o tromboplastina activada, que no se corrige al añadir plasma en el Actualmente, el tratamiento en reumatología está sufriendo cambios y
control de un sujeto sano y que depende de la presencia de fosfo- avances constantes, sobre todo debido a las nuevas terapias biológicas.
lípidos en la determinación).
A grandes rasgos, el tratamiento puede diferenciarse según se trate de
pacientes con síntomas leves (se emplearán dosis bajas de corticoides o anti-
1.4. Métodos de imagen inflamatorios no esteroideos [AINE], según la patología) o de casos en los que
existe afectación grave (se usarán dosis más altas de corticoides y, con fre-
en el diagnóstico de las enfermedades cuencia, se asociarán inmunosupresores [Tabla 4]). No obstante, en ocasio-
articulares nes se utilizan inmunosupresores en casos de síntomas leves, especialmente
con finalidad corticoahorradora en pacientes que requieren corticoides a
La radiología convencional es la técnica más accesible, pero carece de sensi- largo plazo. Los inmunosupresores más comúnmente empleados son meto-
bilidad y especificidad. La escasa sensibilidad se traduce en que en cualquier trexato (MTX), azatioprina, ciclofosfamida y micofenolato. Por otra parte, en

4
01. Aspectos generales de las enfermedades reumáticas | RM

los casos de artropatías crónicas, se usarán fármacos como MTX, sulfasalazina Algunos de los fármacos biológicos más utilizados en las enfermedades reu-
(SSZ), leflunomida o antipalúdicos como la hidroxicloroquina, además de las matológicas son:
terapias biológicas. •• Anti-TNFα (etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab, certoli-
zumab pegol). Fueron los primeros que se desarrollaron, utilizados en
Síntomas leves Síntomas graves el tratamiento de múltiples patologías: AR, espondilitis anquilosante,
No daño de órganos vitales Daño de órganos vitales
artritis psoriásica, artritis idiopática juvenil (AIJ), enfermedad inflama-
AINE Corticoides dosis altas (bolos i.v.) toria intestinal, psoriasis cutánea, vasculitis… (MIR 15-16, 137).
± ± •• Anti-IL-6 (tocilizumab). Se utiliza en el tratamiento de la AR y de la AIJ,
Corticoides dosis bajas (< 10-15 mg/día) Inmunosupresores además de en vasculitis de grandes vasos.
Tabla 4. Bases del tratamiento en reumatología •• Inhibidor de la coestimulación de células T (abatacept). Se trata de
una proteína de fusión entre la IgG y el CTLA-4, un receptor de mem-
Los fármacos biológicos han supuesto una revolución en los últimos años brana de los linfocitos T, que interfiere en la estimulación de los mis-
en el tratamiento de las enfermedades inmunomediadas. Se trata de molé- mos. Se utiliza fundamentalmente en la AR.
culas producidas en sistemas celulares (de ahí su nombre), dirigidas de •• Anti-CD20 (rituximab). Induce la depleción de linfocitos B madu-
forma específica contra distintas citoquinas o sus receptores implicadas en ros que expresan CD20, por lo que es de utilidad en varios procesos
diferentes procesos inflamatorios o disinmunitarios. Suelen ser anticuerpos hematológicos (linfomas y leucemias B), además de en muchas enfer-
monoclonales (fármacos cuyo nombre contiene el sufijo –mab), aunque medades mediadas por inmunidad humoral (AR, vasculitis asociadas a
otros son proteínas de fusión que combinan diferentes receptores celula- ANCA, LES, síndrome de Sjögren, miopatías inflamatorias…).
res con fragmentos Fc de inmunoglobulinas (sufijo –cept), y otros son anta- •• Anti-IL-1. El antagonista de receptor de IL-1 anakinra se utiliza en
gonistas recombinantes de receptores celulares (sufijo –ra) (Tabla 5). En la AR y en la enfermedad de Still del adulto y del niño (AIJ sisté-
el caso de los anticuerpos monoclonales, pueden ser de origen completa- mica).
mente murino (-monab), quiméricos (-ximab, si incluyen regiones variables •• Inhibidores del eje de las interleukinas IL-23 e IL-17. Están implica-
murinas pero regiones constantes humanas), humanizados (-zumab, sólo la dos en la patogénesis de las espondiloartritis y enfermedades rela-
zona específica de unión al antígeno es de origen murino) o completamente cionadas, recientemente se han desarrollado varios fármacos contra
humanos (-mumab o –umab); siendo menos inmunogénicos y produciendo estas citocinas. El anticuerpo monoclonal anti-IL-17 secukinumab
menos rechazo (desarrollo de anticuerpos anti-fármaco por parte del sis- se utiliza en espondilitis anquilosante, artritis psoriásica y psoriasis
tema inmune del paciente) cuando mayor sea el grado de humanización cutánea, mientras que el ustekinumab (anticuerpo contra la subuni-
(Figura 4). dad común de las interleucinas 12 y 23) se utiliza en la artritis psoriá-
sica, la psoriasis y la enfermedad de Crohn.
Diana Origen Tipo de molécula

–osu: hueso –z(u): humanizado –ra: antagonista Rc Los corticoides son fármacos muy efectivos utilizados constantemente
en la patología inflamatoria articular o sistémica, pero con mucha fre-
–kin: interleukina –o: ratón –mab: anticuerpo
monoclonal cuencia causan efectos secundarios, en ocasiones graves, sobre todo
usados a dosis altas. Son efectos secundarios de los corticoides los
–li: sistema inmune –x(i): quimérico –cept: proteína fusión siguientes:
–tu: tumor –(m/h)u: humano •• Susceptibilidad al desarrollo de infecciones.
Ejemplo: Ri–tu–xi–mab: anticuerpo monoclonal quimérico frente a tumores •• Endocrinos: síndrome de Cushing; trastornos menstruales; impoten-
Tabla 5. Nomenclatura de biológicos cia; retraso del crecimiento; aumento de glucosa, lípidos y sodio; des-
censo de potasio y calcio.
•• Musculoesqueléticos: miopatía, osteoporosis, osteonecrosis.
•• Oculares: catarata, glaucoma.
•• Cardiovasculares: hipertensión arterial (HTA), insuficiencia cardíaca.
•• GastrointestinaIes: úlcera, pancreatitis, hemorragia.
•• Neuropsiquiátricos: hipertensión intracraneal benigna, convulsiones,
psicosis.
•• Dermatológicos: acné, hirsutismo, fragilidad capilar, estrías, mala cica-
trización.

Murino Quimérico Humanizado Completamente


–monab –ximab –zumab humano Preguntas
–mumab, –umab MIR MIR 16-17, 191
MIR 15-16, 136, 137
Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo: MIR 14-15, 16
Muromonab Rituximab Tocilizumab Adalimumab MIR 10-11, 204
(0KT3) Infliximab Belimumab
Secukinumab

Figura 4. Anticuerpos monoclonales

5
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Ideas

C l ave
 Las articulaciones más numerosas en el organismo son las sinoviales y  El FR es una inmunoglobulina (habitualmente IgM) dirigida contra IgG
constan de cartílago, membrana y líquido sinovial. que aparece en el 70% de los pacientes con AR. Puede observarse tam-
bién en otras enfermedades autoinmunitarias, síndrome de Sjögren o el
 El cartílago es avascular y se encarga de amortiguar la carga y disminuir LES, o de otra naturaleza.
la fricción.
 Los ANA en títulos elevados aparecen en el LES, lupus inducido por fár-
 Los sinoviocitos B de la membrana sinovial sintetizan ácido hialurónico que macos, enfermedad mixta del tejido conjuntivo y esclerodermia.
se añade al líquido sinovial, aumentando su viscosidad. El estudio del líquido
sinovial es especialmente útil en el estudio de la monoartritis aguda.  Los anticuerpos más específicos del LES son los anti-ADN de doble ca-
dena y los anti-Sm. Los pacientes con LES que presentan anti-Ro tienen
 En una monoartritis aguda es prioritario practicar una artrocentesis para habitualmente lupus cutáneo subagudo.
averiguar su causa.
 Los anticuerpos antifosfolípido se asocian a trombosis y abortos de repe-
 El líquido sinovial no inflamatorio (menos de 3.000 células/mm3, alta vis- tición, produciendo el SAF.
cosidad, glucosa normal y proteínas de bajo peso molecular del plasma)
es característico de la artrosis y de las articulaciones normales.  Los c-ANCA son anticuerpos muy específicos de la granulomatosis con
poliangeítis. Los p-ANCA aparecen en múltiples vasculitis sistémicas y
 El líquido infeccioso (más de 50.000 células, baja viscosidad, glucosa en otras enfermedades inflamatorias.
muy baja y elevación de proteínas) aparece en las infecciones bacte-
rianas agudas. El diagnóstico definitivo, en este caso, lo dará el estudio
microbiológico (gram y cultivo).

6
Enfermedades

02
metabólicas óseas

ORIENTACIÓN MIR
En este capítulo se estudian tres enfermedades:
•• Osteoporosis. Se debe recordar la actitud terapéutica y las características de los principales
fármacos que se emplean, así como diferenciar una fractura vertebral osteoporótica
de una tumoral.
•• Osteomalacia. Apartado poco importante. Hay que fijarse en su fisiopatología y saber
reconocerla en un caso clínico.
•• Enfermedad de Paget. Conviene revisar foto de la enfermedad, diagnóstico y tratamiento.

La naturaleza rígida del hueso hace pensar que se trata de una estructura basándose en el valor de T score (comparación del resultado con un adulto
inerte, lo cual no es cierto. El hueso es un tejido dinámico que desempeña joven del mismo sexo).
una función tanto de sostén como metabólica. Todo ello, gracias a un pro-
ceso continuo llamado remodelado óseo (Figura 1), cuyas funciones fun-
damentales son: reparación de las fracturas y microfacturas; adaptación del
esqueleto a las necesidades mecánicas en cada momento y mantenimiento
1,2
de la homeostasis de, entre otros, calcio, fósforo y magnesio.

1,0
El remodelado es un proceso muy complejo y no conocido aún en su totali-
dad. De manera muy simplificada, consta de tres fases que, cuando se alte-
0,8
ran, originan las enfermedades metabólicas óseas:

T-score
-1,0

DMO
1. Fase de resorción. Las células implicadas son los osteoclastos y sus 0,6 -2,5
marcadores fundamentales, la hidroxiprolina urinaria y la fosfatasa
ácida. 0,4
2. Fase de formación. Las células implicadas son los osteoblastos y su
marcador, la fosfatasa alcalina. 0,2
3. Fase de mineralización. Está regulada, entre otros, por el osteocito, y 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85
están implicados en ella la vitamina D, el calcio y el fósforo. Edad
Riesgo de fractura
Sin aumento Con aumento Alta

Figura 2. Ejemplo de DMO


Osteoblastos

T-score Interpretación
Microfisura
Entre +1 y -1 DS Normal

Entre -1 y -2,5 DS Osteopenia


< - 2,5 DS Osteoporosis

< - 2,5 DS + fractura por fragilidad Osteoporosis grave

Osteoclastos Tabla 1. Definiciones de masa ósea (DS = desviaciones estándar)

Figura 1. Remodelado óseo


La masa ósea se va incrementando a lo largo de la vida y adquiere su pico
máximo entre los 25-35 años. A partir de este momento, se produce un
2.1. Osteoporosis descenso progresivo que hará perder aproximadamente un 0,7% de masa
ósea al año.
La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente y se carac-
teriza por una reducción de masa ósea generalizada (mayor resorción que Clasificación
formación) y un deterioro de la arquitectura del hueso (disminución del
grosor cortical, así como del número y grosor de las trabéculas del hueso 1. Osteoporosis primaria o idiopática. Es la más frecuente. Aunque apa-
esponjoso). Esta situación condiciona un aumento de la fragilidad ósea y del rece en ambos sexos con la edad, lo hace antes y es más frecuente en
riesgo de fractura. mujeres, puesto que se ve acelerada tras la menopausia.
2. Osteoporosis secundaria. En la Tabla 2 se enumeran algunas de las
La Organización Mundial de la Salud emplea los valores de la densitometría enfermedades y medicaciones asociadas con la disminución de masa
ósea (DMO) (Figura 2) para definir diferentes conceptos (Tabla 1), siempre ósea.

7
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Enfermedades
•• Hipogonadismo, hiperparatiroidismo, Diagnóstico
hipercorticismo (exógeno o endógeno),
endocrinológicas hipertiroidismo, hipofosfatasia
y metabólicas •• Asociada a otras enfermedades metabólicas
A. Consideraciones generales
Osteogénesis imperfecta (MIR 10-11, 71),
Enfermedades genéticas homocistinuria, síndrome de Ehlers-Danlos,
•• Las indicaciones de la realización de un estudio hoy en día son muy
síndrome de Marfan
controvertidas, sobre todo por la ausencia de una técnica sencilla y
Enfermedades Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, exacta para diagnosticar la osteoporosis.
reumatológicas lupus eritematoso sistémico
•• Se dispone de la DMO que es la técnica de elección por su bajo coste,
Corticoides (MIR 14-15, 94; MIR 13-14, 160; fácil acceso y ausencia de daño al paciente. No obstante, tiene varios
Fármacos MIR 09-10, 83), anticoagulantes, anticonvulsivos, problemas, como verse interferida por diversas situaciones (delgadez,
antiestrógenos, ciclosporina, litio artrosis, presencia de prótesis…) o medir solo la densidad ósea y no la
Escorbuto, déficits nutricionales, mastocitosis actividad del remodelado óseo. Es una técnica poco sensible para pre-
Otras sistémica, enfermedades pulmonares crónicas, decir fracturas, por lo que no se recomienda de forma sistemática en
insuficiencia renal las pacientes durante la meno-
Estilo de vida Alcoholismo, fumadores, inmovilización pausia. La DMO que se realiza en
el estudio de osteoporosis es la de
Tabla 2. Causas de osteoporosis secundaria
columna lumbar y la de cadera. La
de antebrazo no está indicada de
rutina, sólo en aquellos pacientes
Recuerda en los que no pueda realizarse en
otras localizaciones o en casos de
La causa más frecuente de osteoporosis es la primaria. hiperparatiroidismo.
La osteogénesis imperfecta es una enfermedad genética que produce
•• La radiología convencional es un
un descenso difuso de la densidad ósea y se manifiesta por fracturas. Se
diagnostica mediante biopsia ósea. método poco sensible, puesto
que se precisa una pérdida mayor
del 30% de la masa ósea para que
Manifestaciones clínicas se detecte, aunque sí permite ver
la presencia de fracturas o de acu-
La osteoporosis por sí sola no produce ningún síntoma, estos aparecen ñamientos vertebrales (Figura 3).
cuando se presentan fracturas. Hay que tener muy presente que la apari- •• La prueba que permitiría diagnos- Figura 3. Múltiples
ción de fracturas por fragilidad afecta a la calidad de vida del paciente (dolor ticar con certeza una osteoporo- aplastamientos vertebrales
y pérdida de autonomía) y puede aumentar también la mortalidad. sis sería la biopsia ósea que, en dorsales en paciente con
esta enfermedad, se emplea sólo osteoporosis. Se observa,
Y no se debe olvidar el coste social y sanitario asociado. En cuanto a su loca- con fines de investigación. como hallazgo casual, un gran
lización, se distinguen las siguientes: aneurisma de aorta
•• Las fracturas más frecuentes son las vertebrales, y pueden ser espon- B. Indicaciones de estudio
táneas o aparecer tras un traumatismo de bajo impacto. Habitual-
mente aparecen entre D7 y L2 (hay que sospechar origen tumoral Las indicaciones de realización de un estudio de la densidad ósea actual-
por encima de D6), y suelen ser anteriores generando deformidad mente serían:
en cuña.Pueden ser asintomáticas o manifestarse como un dolor de •• Fractura por fragilidad.
espalda de inicio agudo con irradiación frecuente hacia el abdomen en •• Presencia de dos o más factores de riesgo de fractura.
cinturón y una duración variable que puede llegar a ser de hasta 4-6 •• Presencia de causas de osteoporosis secundaria.
meses. La consecuencia más inmediata es la disminución de la talla y
el desarrollo de cifosis dorsal. En pacientes con alto riesgo de fractura NO hay que retrasar el inicio del tra-
•• La fractura de cadera precisa hospitalización e intervención quirúr- tamiento por el estudio de osteoporosis. Primero se iniciará el tratamiento
gica en casi todos los casos. Según las series, la fractura de cadera y después se realizará el estudio.
implica el fallecimiento del 20% de los pacientes en los primeros 3-6
meses. Factores de riesgo elevado de fractura:
•• Las fracturas en húmero y antebrazo suelen tener una mejor curación •• Pacientes mayores de 65 años.
con menor morbimortalidad. •• Índice de masa corporal menor de 20.
•• Antecedente materno de fractura de fémur.
•• Uso de glucocorticoides (> 5 mg/día de prednisona o equivalente du-
Recuerda rante al menos 3 meses).

La osteoporosis es una enfermedad asintomática hasta que aparece la


C. Herramientas diagnósticas
fractura, siendo la fractura vertebral la más frecuente.
Las fracturas por fragilidad se asocian con un aumento de la morbimor-
talidad, la fractura de cadera es la que implica una mayor mortalidad. 1. Historia clínica completa recogiendo datos demográficos y factores de
riesgo.

8
02. Enfermedades metabólicas óseas | RM

2. Exploración física buscando deformidades y registrando peso y talla. de fractura por fragilidad reciente…) (MIR 16-17, 195; MIR 15-16,
3. Estudio de las pruebas de imagen que tenga realizadas el paciente 229; MIR 13-14, 160; MIR 09-10, 83); directamente se realizaría tra-
(fracturas, acuñamientos…). tamiento farmacológico. El estudio se podría realizar a posteriori sin
4. Analítica completa con sistemático de sangre y bioquímica (incluir cal- retrasar, en ningún caso, el inicio del tratamiento.
cio, fósforo, fosfatasa alcalina, función renal, VSG proteinograma, vita- •• Riesgo de fractura bajo o intermedio. Se deben valorar las indicacio-
mina D y PTH) para poder realizar un adecuado diagnóstico diferencial nes de la realización de estudio (véase Diagnóstico).
(véase Tabla 3). Si no está indicado (p. ej., mujer en la perimenopausia sin ningún otro
5. DMO de cadera, de cuello femoral o de columna lumbar. La densito- factor asociado), no sería preciso realizar un estudio, se darían reco-
metría de antebrazo sólo se emplea cuando las anteriores no pueden mendaciones generales.
ser usadas (prótesis, placas, clavos...) (MIR 18-19, 33). Si el cribado está indicado: analítica y DMO. De esta forma, se estable-
6. Índice FRAX si es necesario (Figura 4). Es una herramienta web que cerá de nuevo el riesgo de fractura de una forma más exacta.
permite predecir el riesgo absoluto de fractura osteoporótica de cadera -- Riesgo bajo: recomendaciones generales.
en ambos sexos a 10 años combinando factores clínicos de riesgo, con o -- Riesgo alto: medidas generales y tratamiento farmacológico
sin la DMO. Cada país establece su punto de corte. Su objetivo es ayudar activo.
a la toma de decisiones respecto al tratamiento farmacológico, pero hay
mucha controversia en cuanto a su aplicabilidad en la práctica clínica. Indicaciones de tratamiento farmacológico (alto riesgo de fractura):
•• Fractura por fragilidad vertebral o en cadera en pacientes mayores de
50 años, o en otras localizaciones si además asocian un T-score < -1 DS.
•• Presencia de un T-score < -2,5 DS en columna o cadera, pero teniendo
en cuenta otros factores de riesgo (edad, sexo, antecedentes y comor-
bilidades y cifra de la DMO).
•• Uso crónico de corticoides.

Historia Exploración Radiografías


clínica física

¿Tiene alto riesgo



de fractura?
Figura 4. Índice de FRAX
¿Tiene indicación
No
Diagnóstico diferencial de estudio?

El diagnóstico diferencial (Tabla 3) se debe realizar con aquellos proce-


sos que produzcan pérdida de masa ósea y fracturas, y con las causas de Analítica + DMO/FRAX Sí No
osteoporosis secundaria (véase Tabla 2).

VSG aumentada, hipercalcemia, componente Alto riesgo Bajo riesgo


Mieloma
monoclonal en suero y orina
•• Hipocalcemia, hipofosforemia y aumento de la FA +
Osteomalacia
•• Líneas de Looser-Milkman
VSG aumentada, afectación del pedículo y arco
Metástasis óseas posterior. Fundamentalmente por neoplasias de
pulmón, mama, próstata, riñón y aparato digestivo Tratamiento farmacológico Medidas generales
Elevación de los parámetros de resorción y formación
Enfermedad de Paget Figura 5. Algoritmo de decisión en osteoporosis, indicaciones
ósea. Gammagrafía
de tratamiento
Tabla 3. Diagnóstico diferencial de la osteoporosis

B. Medidas generales
Tratamiento
Se basan en tres pilares:
1. Reducir los factores de riesgo: abandonar el tabaco, moderar el con-
A. Algoritmo de decisión e indicaciones de tratamiento sumo de alcohol, realizar ejercicio de impacto de manera habitual
(Figura 5) (MIR 11-12, 74) y asegurarse una adecuada exposición al sol.
2. Prevención de caídas: adecuar el entorno del paciente, identificar
En primer lugar, se valorará la presencia de factores de riesgo de fractura fármacos que puedan aumentar su riesgo y corregir déficits visuales.
mediante los datos obtenidos a través de la historia clínica. La exploración 3. Aconsejar una alimentación adecuada con suficiente aporte de calcio
física y las pruebas de imagen, si se dispone de ellas. (800-1.200 mg/ día), vitamina D (800 UI/día) y proteínas. Si el paciente
•• Riesgo de fractura elevado (p. ej., paciente mayor que va a recibir no alcanza las necesidades mínimas, se proporcionarán suplementos
dosis altas o prolongadas en el tiempo de corticoides, antecedentes en forma de calcio con vitamina D. En pacientes con hipercalciuria sin

9
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

antecedentes de cólicos nefríticos cálcicos, en lugar de administrar cal- -- Odanacatib. Es un inhibidor reversible de la catepsina K que ten-
cio en suplementos, es posible pautar tiazidas, puesto que corrigen la dría eficacia antiresortiva.
hipercalciuria (MIR 12-13, 135). -- Romosozumab. Anticuerpo antiesclerostina con potencial efecto
osteoformador.
C. Tratamiento farmacológico -- Abaloparatide. Presenta eficacia como osteoformador.
-- Terapia combinada. Se están realizando estudios combinando
•• Antirresortivos: teriparatida con un fármaco antiresortivo (bifosfonato o denosu-
-- Bifosfonatos (alendronato, risedronato, zoledronato, ibandro- mab) con buenos resultados hasta el momento.
nato). Son análogos del pirofosfato inorgánico y potentes inhibi-
dores de la resorción ósea. Disminuyen la aparición de fracturas D. Elección del fármaco
vertebrales y del cuello de fémur. Se pueden administrar vía oral
o intravenosa en pauta diaria, semanal, mensual o anual. La selección de un fármaco u otro dependerá de las características de cada
›› Efectos secundarios: paciente, aunque en general el patrón de elección será el siguiente:
·· Frecuentes. Gastrointestinales (esofagitis, gastritis), •• Bifosfonato. Son los fármacos más utilizados y habitualmente la pri-
mialgias y dolor óseo. La administración intravenosa mera línea de tratamiento en osteoporosis postmenonpáusica vía oral
se asocia a síndrome pseudogripal. en pauta semanal. Si existe reflujo, problemas de adherencia al tra-
·· Raros: tamiento o alto riesgo de fractura, se puede optar por zoledronato
1. Osteonecrosis de mandíbula. Aparece tras un (intravenoso en pauta anual).
procedimiento dental donde se manipule el hueso. •• Denosumab. Mujeres postmenopáusicas con alto riesgo de fractura y
La mayoría de los casos descritos se producen en pacientes con insuficiencia renal.
pacientes oncológicos en los que los bifosfonatos •• Teriparatida. Osteoporosis grave durante un máximo de dos años.
se emplean para el tratamiento de la hipercalce- •• SERM (raloxifeno). Mujeres postmenopáusicas jóvenes con escaso
mia tumoral o de las metástasis óseas (con dosis riesgo de fractura extravertebral.
más elevadas y administración intravenosa) (MIR •• Ranelato de estroncio. Alto riesgo de fractura en pacientes con impo-
11-12, 165; MIR 10-11, 134; MIR 09-10, 128). sibilidad para utilizar otros fármacos.
2. Fractura atípica de fémur.
-- Modificadores selectivos de los receptores estrogénicos o E. Tratamiento de las fracturas
SERM (raloxifeno, tamoxifeno y bazedoxifeno). Actúan redu- producidas por osteoporosis
ciendo el remodelado. Previenen las fracturas vertebrales, no de
cuello femoral. El raloxifeno reduce la incidencia del cáncer de •• Fracturas de cadera. Generalmente requieren tratamiento quirúrgico
mama sin incremento en el riesgo de cáncer de útero (a diferen- asociado al rehabilitador.
cia del tamoxifeno). •• Fracturas vertebrales. Se tratan con analgesia y reposo, cuando hay
›› Efectos secundarios. Incrementan el riesgo de enfermedad dolor; se puede indicar un corsé. La inyección percutánea de cemento
tromboembólica, el raloxifeno aumenta la sintomatología artificial (vertebroplastia) logra mejoría del dolor, pero aumenta el
del climaterio (especialmente si se administra en los 2 años riesgo de fractura de las vértebras inmediatamente superiores e infe-
siguientes a la menopausia). riores, por lo que su uso en osteoposrosis es limitado.
-- Denosumab. Anticuerpo monoclonal humano inhibidor del
RANK ligando que inhibe la formación, la función y la superviven-
cia de los osteoclastos, disminuyendo la resorción ósea. Previene Recuerda
fracturas vertebrales y no vertebrales.Administración subcutá- La primera línea de tratamiento habitualmente son los bifosfonatos.
nea semestral. Siempre que se pauten corticoides (> 5 mg durante más de 3 meses)
›› Efectos secundarios raros. Osteonecrosis de mandíbula a un paciente, se debe asegurar una ingesta adecuada de calcio y vita-
(MIR 17-18, 123) y la fractura atípica de fémur, igual que mina D asociando bifosfonatos.
los bifosfonatos.
•• Osteoformador: PTH. Se utiliza la forma recombinante del fragmento
aminoterminal 1-34 de la hormona (teriparatida) por su efecto para- 2.2. Raquitismo y osteomalacia
dójico osteoformador cuando se administra en bolos diarios. Es eficaz
para fracturas vertebrales y de cuello de fémur. Administración sub- La osteomalacia es una enfermedad caracterizada por un defecto en la
cutánea diaria. mineralización ósea; cuando aparece en la infancia se denomina raqui-
•• Combinado (antirresortivo y osteoformador): ranelato de estroncio. tismo y en este caso se altera también el cartílago del crecimiento.
Actúa de forma dual, aumentando la formación y disminuyendo la
resorción. Actualmente, su uso está controlado por el aumento del La mineralización requiere una concentración adecuada de calcio y fósforo;
riesgo cardiovascular. por ello las dos principales causas de osteomalacia son las alteraciones en el
•• Otros tratamientos. Cuando la osteoporosis es secundaria, hay que metabolismo de la vitamina D y el fósforo.
tratar la enfermedad desencadenante (por ejemplo, si existe un hipo-
gonadismo se tratará con terapia hormonal sustitutiva). Fisiopatología
•• Futuros tratamientos. Hay una serie de fármacos que se encuentran
en fases muy avanzadas de investigación (ensayos fase III o más), y que La Figura 6 resume el metabolismo de la vitamina D y la Figura 7 los cambios
se espera estén disponibles próximamente. que aparecen en los pacientes con una osteomalacia por déficit de vitamina D.

10
02. Enfermedades metabólicas óseas | RM

La reducción de fosfato produce por sí misma osteomalacia, en estos casos Etiología (Tabla 4)
no se observa hiperparatiroidismo secundario. Esta situación se debe a
una disminución del fosfato extracelular. Puesto que el riñón es el principal Aporte Ingesta inadecuada, escasa exposición
órgano regulador de la homeostasis del fosfato, este tipo de osteomalacia insuficiente al sol (MIR 09-10, 77)
suele asociarse a alteraciones a este nivel. Malabsorción Resección intestinal (MIR 12-13, 66),
intestinal enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn...
Déficit
Aporte exógeno Síntesis endógena de vitamina D Alteraciones Insuficiencia renal, insuficiencia hepática,
en su tratamiento con anticonvulsivos
(luz solar) metabolismo (MIR 09-10, 77), raquitismo congénito tipo
Absorción digestiva I (déficit de 25(OH)) o tipo II (defectos
del receptor de la 1,25(OH)2 vitamina D)
Hidroxilación 25 Aporte Ingesta inadecuada, abuso de antiácidos
insuficiente con aluminio
Déficit Disminución Raquitismo resistente a la vitamina D
de fósforo de reabsorción ligado al cromosoma X, osteomalacia
tubular hipofosfatémica resistente a la vitamina D d
e aparición en el adulto, acidosis tubular renal,
ingesta de fármacos, síndrome de Fanconi
25(OH) vitamina D Tabla 4. Causas de osteomalacia
Hidroxilación 1

Manifestaciones clínicas
•• Raquitismo:
-- Deformidades óseas: abombamiento patológico del cráneo con
1,25(OH)2 vitamina D ensanchamiento de las suturas (cráneo tabes); prominencia de
las uniones condrocostales (rosario raquítico). Sin tratamiento
Receptores aparecen deformidades en pelvis y extremidades, arqueándose
la tibia, el fémur, el cúbito y el radio.
-- Fracturas patológicas.
Figura 6. Metabolismo de la vitamina D -- Debilidad e hipotonía derivadas de la hipocalcemia, en casos gra-
ves puede existir tetania.
-- Trastornos del crecimiento.
Recuerda •• Osteomalacia:
-- Deformidades óseas: muy raras hoy en día, incluirían el tórax en
La sola disminución del fosfato en sangre provoca osteomalacia, sin ne- campana y el esternón en quilla, entre otras.
cesidad de hiperparatiroidismo secundario. -- Fracturas patológicas: auténticas fracturas (por lo general, en el
cuello de fémur) y pseudofracturas o líneas de Looser-Milkman
(Figura 8) (bandas radiotransparentes que cruzan de forma per-
pendicular la cortical).
↓ Vitamina D
-- Lo más frecuente: dolor óseo, sordo y difuso que se exacerba a la
palpación, así como debilidad muscular, sobre todo proximal, afec-
Absorción +
intestinal + tando a cintura escapular y pelviana (con EMG y biopsia muscular
calcio normales).

Ca
Ca2+ Recuerda
La sintomatología más frecuente en la osteomalacia es el dolor óseo y la
Resorción debilidad muscular. Es típico en la radiografía observar las pseudofrac-
PTH turas o líneas de Looser-Milkman.

Calciuria Diagnóstico

Excreción fósforo A. Laboratorio (véase Figura 7):


(P )
•• Sangre: calcio normal o bajo, fósforo bajo, fosfatasa alcalina y PTH altas
Ca2+ N o RTP*
(hiperparatiroidismo secundario), 25 (OH) D baja con 1,25(OH)2D nor-
P Calciuria
PTH mal o alta.
F. alcalina •• Orina: calcio bajo, fósforo alto con disminución de los receptores tubula-
res de fósforo.
Figura 7. Déficit de vitamina D

11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Las alteraciones analíticas no se establecen todas a la vez. Según el tiempo de •• Osteomalacia. Se observan líneas de Looser-Milkman (véase Figura 8),
evolución se podrá tener todas las alteraciones o sólo parcialmente. Al princi- y alteración de los cuerpos vertebrales (forma bicóncava, borrándose el
pio el calcio suele estar normalizado con el desarrollo del hiperparatiroidismo, patrón trabecular y dando un aspecto de vidrio esmerilado).
y en fases muy precoces el fósforo en sangre es normal también (MIR 17-18,
159). Lo que primero aparece es la hiperfosfaturia que, tras un tiempo esta- C. Biopsia ósea
blecida, ocasiona la hipofosforemia.
Proporciona el diagnóstico definitivo (tejido osteoide de grosor aumentado, con
En los pacientes con insuficiencia renal crónica hay niveles normales de un tiempo de desfase en la mineralización > 100 días, detectado mediante el
25(OH)D y reducidos de 1,25(OH)2D, puesto que el problema está a nivel renal marcaje con tetraciclinas). Sin embargo, en la mayoría de los hospitales no se
(segunda hidroxilación). puede realizar esta técnica, por lo que el diagnóstico debe ser clínico y analítico.

Diagnóstico diferencial
Recuerda
Es importante realizarlo con procesos que producen dolor óseo (metástasis
El parámetro bioquímico más útil en la osteomalacia es el descenso de
óseas), debilidad muscular (miopatías), hipocalcemia (hipoparatiroidismo)
25(OH)D.
o elevación de la fosfatasa alcalina (hepatopatías y otras osteopatías, como
la enfermedad de Paget).

Tratamiento
En general, se basa en administrar vitamina D y/o fósforo si su déficit es la
causa de la osteomalacia.
Metatarsianos

Recuerda
Si la osteomalacia es secundaria a una causa renal, se debe administrar
la vitamina D en su forma activada 1,25(OH)2D3, puesto que no se puede
realizar la segunda hidroxilación.

2.3. Enfermedad ósea de Paget


La enfermedad de Paget es un trastorno esquelético crónico y focal de causa
Escápula
desconocida. Se presenta con mayor frecuencia en varones que en mujeres
y la prevalencia aumenta con la edad. Su distribución geográfica es irregular,
con fuerte tendencia a la agregación familiar (compatible con una herencia
autosómica dominante o con un mecanismo multifactorial, con varios genes
actuando de forma conjunta con agentes ambientales). En nuestro medio es
la osteopatía más frecuente tras la osteoporosis con una prevalencia de un
1,2% en mayores de 55 años. La presencia de inclusiones virales (paramixovi-
rus como el sarampión, virus respiratorio sincitial o del moquillo canino) en los
osteoclastos de estos pacientes hace sospechar que una infección viral, que
ocurriría en una edad temprana, y que podría producir la enfermedad en suje-
tos predispuestos genéticamente, al alterar la actividad de los osteoclastos.

Fisiopatología
Se distinguen tres fases en cada episodio de actividad:
1. Fase osteoporótica, osteolítica o destructiva. Se produce un aumento
de actividad de los osteoclastos (se observa aumento de producción
Cadera y pelvis Peroné de IL-6 en los focos de la enfermedad, que puede contribuir a la acti-
vación osteoclástica) y, por tanto, de la resorción ósea.
Figura 8. Localizaciones más frecuentes de pseudofracturas 2. Fase mixta. La formación ósea se acopla a la resorción, aunque el hueso
de Looser-Milkman
neoformado se deposita al “azar” y es diferente del hueso normal.
3. Fase osteoblástica o esclerótica. Disminuye la actividad osteoclástica
B. Radiología y aumenta la formación de hueso denso.

•• Raquitismo. Las alteraciones más evidentes aparecen en el cartílago El hueso afectado está aumentado de tamaño con mayor vascularización
de crecimiento epifisario, que aumenta de tamaño, con forma de copa. y susceptibilidad a la fractura o deformidad.

12
02. Enfermedades metabólicas óseas | RM

Manifestaciones clínicas Figura 9 y la Tabla 5 se presentan las manifestaciones clínicas cuando


aparecen.
El 60% de los pacientes se encuentran asintomáticos, y el diagnóstico se
realiza de forma casual por la elevación de los niveles de fosfatasa alca- La pelvis es la estructura ósea más afectada, seguida de la columna lumbo-
lina o por la aparición de alteraciones radiológicas características. En la sacra y dorsal, fémur, cráneo, tibia, costillas y clavícula.

Alteraciones auditivas
Alteraciones
de huesos del cráneo Lesiones osteoscleróticas
en el diploe craneal

Sordera de conducción y neurosensorial

Alteraciones de las costillas y las vértebras dorsales

Osteoporosis circunscritas
en los huesos del cráneo
e impresión basilar

Alteraciones cardíacas

• Insuficiencia cardíaca congestiva


de alto gasto
• Calcificación endocárdica
• Calcificación de la válvula aórtica
Vértebras en marco Gammagrafía: afectación
dorsal y costal intensa

Estenosis del canal medular


que predispone a neuropatías

Cuerpos vertebrales Imagen TC


cuadrados
Alteraciones renales

• Hipercalcemia con hipercalciura


Tibia “en sable” y otras
deformidades óseas

Fracturas de estrés
en las zonas de distensión

Osteosarcomas (1%)
Artrosis y dolor óseo

Figura 9. Enfermedad de Paget

13
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Dolor óseo (sordo, profundo, nocturno), Fase lítica Imagen de V invertida en huesos largos,
Manifestaciones propias deformidad ósea, aumento de calor local “osteoporosis circunscrita” en cráneo
de la enfermedad de Paget
Fase mixta Engrosamiento cortical, rarefacción de
Evolución
trabéculas, aumento del tamaño del hueso
Locales •• Artropatía secundaria de la lesión
•• Complicaciones neurológicas Fase Engrosamiento huesos largos, aumento
por compresión: pares craneales (sordera blástica de tamaño de los huesos (MIR 12-13, 104),
por VIII par), raíces nerviosas, medular áreas mixtas de esclerosis y líticas
•• Tumores óseos (osteosarcoma en < 0,5%
Engrosamiento del díploe con zonas
de los pacientes, suele localizarse
algodonosas, vértebras en marco, vértebra
en fémur, húmero, cráneo, huesos Imágenes características
de marfil, protrusión acetabular, incurvaciones
Complicaciones de la cara y pelvis)
y fracturas
derivadas de la
enfermedad de Sistémicas •• Cardíacas: aumento del gasto Tabla 6. Características radiológicas de la enfermedad de Paget
Paget (por aumento de retorno venoso
secundario a la neoformación vascular, Suelen coexistir lesiones líticas y blásticas (MIR 10-11, 17; MIR 10-11, 18).
en pacientes con cardiopatía previa
puede producir insuficiencia cardíaca)
•• Calcificaciones Para poder realizar un estudio de extensión de la enfermedad se emplea la
•• Hipercalcemia, hiperuricemia gammagrafía con bifosfonatos marcados con Tc-99.
•• Gota
El aumento del dolor y de la tumefacción, junto con un incremento exagerado de
Tabla 5. Manifestaciones clínicas de la enfermedad de Paget los niveles de fosfatasa alcalina, deben hacer sospechar osteosarcoma, para lo
que resulta de gran utilidad la RM y la TC (confirmación mediante biopsia ósea).
Diagnóstico
Tratamiento
A. Laboratorio En una gran parte de los pacientes no es necesario realizar un tratamiento.
Cuando está indicado, se emplean los bifosfonatos (zolendronato, el más
•• Elevación en sangre: fosfatasa alcalina, fosfatasa ácida (no se suele usado) y se controla la respuesta mediante la medición de la fosfatasa alca-
determinar) y calcio (muy raro, sólo en casos de enfermedad muy lina (MIR 16-17, 228).
activa).
•• Elevación en orina: hidroxiprolina, calcio (muy raro). A. Indicaciones

B. Radiología •• Indicaciones claras: dolor óseo persistente, compresión nerviosa,


deformidad ósea de progresión rápida que dificulta la marcha, insu-
Figura 10 y Tabla 6. Véase también Figura 9. ficiencia cardíaca, hipercalcemia e hipercalciuria, fracturas óseas y
preparación para cirugía ortopédica (para evitar sangrado quirúrgico).
•• Indicaciones dudosas (en prevención de futuras complicaciones): pacien-
tes asintomáticos con datos de actividad bioquímica (elevación de fos-
fatasa alcalina) o localizaciones problemáticas (huesos de carga, áreas
cercanas a articulaciones grandes, cuerpos vertebrales, base del cráneo).

Preguntas
MIR MIR 18-19, 33
MIR 17-18, 123, 159
MIR 16-17, 195, 228
MIR 15-16, 229
MIR 14-15, 94
MIR 13-14, 160
MIR 12-13, 66, 104, 135
MIR 11-12, 74, 165
MIR 10-11, 17, 18, 71, 134
MIR 09-10, 77, 83, 128

Atlas de
Figura 10. Aumento del fémur izquierdo, a expensas de imagen
engrosamiento de la cortical, y trabécula heterogénea compatible con
enfermedad de Paget. Protrusión acetabular. También hay afectación
de ambas ramas isquiopubianas

14
02. Enfermedades metabólicas óseas | RM

Ideas

C l ave
 La osteoporosis se define como la pérdida de masa ósea igual o supe-  La enfermedad de Paget suele presentarse en ancianos y descubrirse
rior a -2,5 DS, respecto a la masa ósea de sujetos jóvenes del mismo por alteraciones radiológicas en la estructura ósea o elevación de fosfa-
sexo. tasa alcalina. Su extensión se puede conocer con la gammagrafía ósea.
 La forma más habitual de osteoporosis es la primaria. Como patologías El tratamiento de elección en los pacientes sintomáticos son los bifos-
secundarias que pueden producirla, son importantes las enfermeda- fonatos.
des endocrinas, las reumatológicas y algunos fármacos como los cor-
ticoides.  La causa más frecuente de osteomalacia es el déficit de aporte de la
 El tratamiento actual de la osteoporosis incluye, sobre todo, los bifosfo- vitamina D. El patrón bioquímico característico es: hipocalcemia, hipo-
natos, el denosumab y la teriparatida. fosfatemia e hiperparatiroidismo secundario, elevación de la fosfatasa
alcalina y descenso de la 25(OH) vitamina D.

Casos

C l í n i co s
¿Cuál sería su actitud frente a una mujer de 60 años delgada, fumadora 1) Antiinflamatorios no esteroideos.
y en tratamiento con acenocumarol, que acude a su consulta muy preo- 2) Antiandrógenos.
cupada, habiendo sido remitida por su médico de Atención Primaria para 3) Alendronato.
valorar estudio de osteoporosis? 4) Calcio y vitamina D.

1) Tranquilizar a la paciente e indicarle que con su edad (< 65 años) no es RC: 3


preciso hacer nada en este momento, salvo asegurar un adecuado apor-
te de calcio con la dieta y el ejercicio. Una mujer de 78 años presenta dificultad para subir escaleras y levantarse
2) Iniciar tratamiento con teriparatida subcutánea, puesto que presenta un de una silla. Refiere anorexia y pérdida de 10 kg de peso desde un tiempo
alto riesgo de fractura. que no precisa. Ha estado deprimida desde el fallecimiento de su marido,
3) Tranquilizar a la paciente y solicitar un cribado de osteoporosis mediante saliendo poco de casa. En la exploración se observa una debilidad muscular
DMO; si se confirma, iniciar tratamiento con bifosfonatos junto con reco- señalada y dolor a la presión de la tibia. Las pruebas de laboratorio mues-
mendaciones generales. tran calcio sérico 8,8 mg/dl (N: 8,5-10,5) con 4 g/dl de albúmina (normal);
4) A pesar de la edad de la paciente, ésta presenta varios factores de riesgo, fósforo 2,2 mg/dl (normal 2,2-4,5); fosfatasa alcalina 312 U/l (N < 120).
por lo que solicitaría una analítica completa junto con una DMO. Si se ¿Qué prueba diagnóstica, de las siguientes, hay que seleccionar para orien-
confirma el diagnóstico, iniciaría tratamiento con bifosfonatos junto con tar la enfermedad?
medidas generales.
1) 25 hidroxicolecalciferol.
RC: 4 2) 1,25 dihidroxicolecalciferol.
3) Prueba de supresión con dexametasona.
Hombre de 86 años, con historia de dolor en rodilla derecha. En la ex- 4) Creatina-cinasa.
ploración, se observa que la pierna de ese lado es 3 cm más corta que la
izquierda, y que la tibia está ligeramente arqueada. Las pruebas de labo- RC: 1
ratorio son normales, excepto una fosfatasa alcalina de 382 U/l (normal
< 120 U/l). La radiografía de rodilla muestra cambios degenerativos y la de
la tibia constata el arqueamiento y revela una cortical engrosada, con zo-
nas esclerosadas y radiotransparentes entremezcladas. En la gammagrafía
ósea, captan la rodilla y la tibia. Entre las siguientes, la opción terapéutica
más apropiada es:

15
Artritis reumatoide

03 ORIENTACIÓN MIR
Tema fundamental en el estudio de la reumatología orientada hacia el MIR. Las preguntas
en forma de caso clínico son muy frecuentes, por lo que es imprescindible saber reconocer
el cuadro mediante el tipo de afectación articular y estudiar muy bien las manifestaciones
extraarticulares. Además, el tratamiento de la enfermedad es uno de los puntos clave y que
más ha variado en los últimos años, por la aparición de nuevos medicamentos. La artritis
idiopática juvenil casi nunca se ha preguntado, por lo que sólo se hará reseña de los tipos
más importantes.

3.1. Definición nil deaminasas), que promueve la citrulinización de proteínas del tejido
conectivo (fibronectina, vimentina etc.). Estas proteínas citrulinadas son
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria autoinmune presentadas como antígenos originando células T autorreactivas y linfoci-
crónica que afecta de forma predominante a las articulaciones periféricas, tos B productores de autoanticuerpos (anticuerpos antipéptido citrulinado,
produciendo una sinovitis inflamatoria de distribución simétrica que provoca [antiproteínas citrulinadas, ACPA]).
destrucción del cartílago, con erosiones óseas y deformidades articulares que
pueden aparecer desde el primer año de evolución. Por su carácter autoin- Anatomía patológica
mune sistémico, es causa de manifestaciones extraarticulares como nódulos,
aterosclerosis acelerada, enfermedad intersticial pulmonar o vasculitis. Por razones que se desconocen, ese proceso se traslada a la sinovial. La
inflamación crónica de la membrana sinovial en múltiples articulaciones y
El debut se produce habitualmente entre la cuarta y la sexta décadas de vainas tendinosas es la principal característica de la AR.
la vida, con una predisposición por el sexo femenino (3:1). La prevalencia
mundial es del 1% y en España se estima que se sitúa en torno al 0,82% de Los inmunocomplejos formados en la sinovial estimulan de forma intensa
la población, con una incidencia en aumento en los últimos años. Debuta a diferentes células. Los mastocitos producen vasodilatación y proliferación
habitualmente en torno a los 40-60 años y los dos factores de riesgo iden- de la sinovial, que se infiltra por las diferentes células, originándose así un
tificados son los antecedentes familiares (2-3 veces) y el tabaquismo (1,5-2 tejido conocido como pannus. En el pannus, la población celular mayori-
veces). taria son linfocitos CD4+ Th1 (productores de TNF-α), aunque también se
detectan linfocitos T de memoria (CD45RO) y células plasmáticas. Con la
evolución de la enfermedad, pueden detectarse formaciones similares a
Recuerda folículos linfoides en la sinovial. En el líquido sinovial, fundamentalmente
predominan los neutrófilos.
El primer diagnóstico a valorar ante una poliartritis crónica, simétrica
y erosiva, especialmente si afecta a las manos, es la artritis reumatoide.
Las erosiones están causadas por la activación de los osteoclastos y la
destrucción del cartílago, por los fibroblastos, neutrófilos y sinoviocitos,
mediante la producción de metaloproteasas y otras enzimas proteolíticas
3.2. Etiopatogenia (Figura 1).

y anatomía patológica
A B
Osteoclasto
Pannus
La AR es una enfermedad que se desencadena por estímulos ambientales Fibroblasto
Cápsula Macrófago
en individuos genéticamente predispuestos.
Neutrófilo
Célula dendrítica
Base genética Sinovial Célula T
Célula plasmática
Se conocen más de 100 genes asociados a AR, pero con diferencia desta- Cartílago Célula B
can dos alelos del complejo mayor de histocompatibilidad de clase 2 DRB1,
concretamente los haplotipos DR1 y DR4, que comparten una secuencia de Sinoviocitos Aumento
angiogénesis
aminoácidos conocida como el “epítopo compartido”. El HLA interviene en
la presentación de antígenos a los linfocitos T. También son frecuentes las Mastocito
alteraciones en el gen PTPN22, que media en la activación de dichas células. Revestimiento
Hueso sinovial
Estímulos ambientales hiperplásico

Figura 1. Alteración estructural articular en la artritis reumatoide


Los estímulos ambientales más reconocidos son el tabaco y las alteraciones
de la microbiota (Porphyriomonas gingivallis en las encías o la Prevotella En la AR pueden detectarse nódulos reumatoides. Al igual que los granulo-
copri en el colon). Se plantea que dichos agentes son los responsables de mas, su histología se basa en la presencia histiocitos en empalizada (macrófa-
la activación de una familia enzimática conocida como PAD (peptidilargi- gos residentes en los tejidos), que rodean a una zona central (MIR 18-19, 39).

16
03. Artritis reumatoide | RM

el diagnóstico de AR y pensar en las espondiloartritis (espondilitis anquilo-


3.3. Manifestaciones clínicas sante y artropatía psoriásica).

La AR es una enfermedad que se caracteriza por una poliartritis simétrica de


articulaciones periféricas. Tiene un carácter destructivo que se asocia con Recuerda
discapacidad, deterioro de la calidad de vida y aumento de la mortalidad a la
El patrón articular puede resultar muy útil para diferenciar las enferme-
que contribuyen también sus comorbilidades. En la Figura 2 se exponen las
dades. La AR respeta las IFD y el raquis axial, mientras que en las espon-
principales manifestaciones articulares y extraarticulares de la enfermedad.
diloartropatías y, en especial, en la artropatía psoriásica es frecuente la
afectación de estas articulaciones.
Manifestaciones articulares (MIR 17-18, 167)
Son las primeras manifestaciones de la enfermedad. El comienzo puede A la exploración física es frecuente que se detecte inflamación articu-
ser insidioso, con artralgias o artritis de curso subagudo, aunque también lar y derrame. Cuando esto ocurre, suele existir cierto componente de
hay pacientes que debutan de forma abrupta con poliartritis. El dolor atrofia muscular debido a la limitación funcional que condiciona la infla-
suele ser de ritmo inflamatorio, con importante rigidez matutina (> 1 h) y mación. Esto es habitual en la rodilla y el cuádriceps, donde además
la afectación casi siempre es simétrica, debido al carácter sistémico de la también es posible detectar la presencia de quiste de Baker en el hueco
enfermedad. poplíteo.

La región más frecuentemente afectada son las manos (metacarpofalángi- En las fases avanzadas se puede evidenciar la presencia de deformidades,
cas [MCF], interfalángicas proximales [IFP] y carpos), aunque resulta excep- con luxaciones y subluxaciones dependiendo del grado de afectación, cau-
cional que afecte a las interfalángicas distales (IFD). Con gran frecuencia, la sadas por la anquilosis, destrucción ósea y la afectación e incluso rotura de
AR afecta a bursas (bursitis) y a los tendones, inflamándolos intensamente los tendones y ligamentos que dan soporte a la articulación (MIR 14-15,
(tenosinovitis) y pudiendo derivar en rotura de los mismos. 15). Las deformidades más características de la enfermedad son la desvia-
ción en ráfaga cubital por subluxación de las MCF, los dedos “en ojal” (bou-
A nivel axial, solamente afecta a la columna cervical, concretamente a la tonnière) por hiperextensión de las IFP e hiperflexión de las IFD, dedos “en
articulación atloaxoidea (C1-C2), pudiendo llegar a producir subluxación o cuello de cisne” por hiperextensión de las IFP e hiperflexión de las IFD y el
luxación de la misma en pacientes con enfermedad evolucionada y mal con- pulgar en Z por la hiperextensión de la MCF con flexión de la IFP (Figura 3).
trolada. Típicamente respeta el resto de segmentos de la columna vertebral. En los pies, la lesión más característica es el hundimiento del antepié, pero
Cuando se afecten las sacroilíacas o la columna lumbar, se debe replantear también el ensanchamiento del metatarso y el hallux valgus, la subluxación

Manifestaciones articulares Manifestaciones extraarticulares


Respeta: • Síndrome de Sjögren
• IFD ATM (15%) • Aumento del RCV
• Columna cervical • Aterosclerosis/Resistencia insulínica
• Columna dorsal Art. atloaxoidea (10%) • Fibrosis pulmonar/Nódulos
• Columna lumbar • Anemia inflamatoria
• Sacroilíacas Hombro (47%) • Amiloidosis
• Hipergammaglobulinemia policlonal
• Riesgo de síndromes linfoproliferativos
• Osteoporosis
• Inmunocomplejos
• Vasculitis
Codo (20%)

Cadera (50%)

Carpos (80%)

MCF (90%)

IFP (90%)

Rodilla (60%)

Tobillos (55%)

MTF (50%)

Figura 2. Manifestaciones articulares y extraarticulares de la artritis reumatoide

17
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

plantar de la cabeza de los metatarsianos. La existencia de un dedo en mar-


tillo se presenta como una desviación lateral, de forma que el primero se Recuerda
sitúa sobre el segundo (o en ocasiones por debajo).
La AR no suele producir uveítis sino escleritis (MIR 18-19, 192). A dife-
rencia de otras enfermedades como las espondiloartropatías, el síndro-
me de Behçet o la artritis idiopática juvenil.

C. Manifestaciones pleuropulmonares

•• Pleuritis. Es la más frecuente, aunque es asintomática en la mayoría


Dedo “en ojal”
de los casos. El derrame pleural puede ser un trasudado o exudado,
con presencia sobre todo de linfocitos, consumo marcado de comple-
mento, glucosa baja, presencia de FR y aumento de proteínas, LDH
y ADA.
Dedo “en cuello •• Nódulos pulmonares. Pueden ser únicos o múltiples, y suelen locali-
de cisne”
zarse en situación periférica y lóbulos superiores. Generalmente son
asintomáticos, aunque pueden cavitarse y sobreinfectarse o provo-
car un neumotórax. Si aparecen en pacientes con neumoconiosis, se
denomina síndrome de Caplan.
•• Enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID). Presente hasta
en un 19% de los pacientes, siendo más frecuente en varones y en
Dedo “en martillo”
fumadores. El curso clínico es muy variable, desde formas asinto-
máticas hasta formas rápidamente progresivas. Puede cursar con
disnea de esfuerzo, tos y crepitantes a la auscultación. La forma
más frecuente es la neumonía intersticial usual (NIU), seguida de la
no específica (NINE). En raras ocasiones es causa de bronquiolitis
Figura 3. Deformidades características de la artritis reumatoide
obliterante, de mal pronóstico. La TC pulmonar es la técnica de
elección para su estudio y caracterización; la biopsia pocas veces
Manifestaciones extraarticulares es necesaria.

Las manifestaciones extraarticulares aparecen casi en el 50% de los pacien-


tes con AR, especialmente en aquéllos con títulos altos de FR y anti-CCP. Recuerda
Son, en su mayoría, leves, aunque tienen gran importancia en el pronóstico En la AR la afectación intersticial más frecuente es la NIU, mientras que
y calidad de vida del paciente. en el resto de las enfermedades autoinmunes sistémicas (lupus, sín-
drome de Sjögren, esclerosis sistémicas y miopatías inflamatorias) es la
A. Manifestaciones cutáneas NINE. La hipertensión pulmonar es infrecuente en la AR.

•• Nódulos subcutáneos. Presentes hasta en el 35% de los pacientes con


AR. Pueden aparecer en cualquier órgano, pero suelen localizarse en D. Manifestaciones cardiovasculares
zonas de presión, como codo, tendón de Aquiles, rodilla, occipucio,
etc. Surgen en pacientes habitualmente con FR positivo y en fumado- •• Pericarditis. Es la manifestación más frecuente, aunque suele ser asin-
res. Son de consistencia firme, están adheridos a planos profundos y, tomática. El derrame pericárdico tiene características similares al des-
salvo cuando se sobreinfectan, no suelen ser dolorosos. crito en la pleuritis. Raramente evoluciona a taponamiento.
•• Úlceras cutáneas. Aparecen en miembros inferiores y son de causa •• Enfermedad cardiovascular. Existe un aumento de la arterioesclerosis
multifactorial (estasis venosa, vasculitis, etc.). en la AR, en relación con la inflamación sistémica. Esto incrementa el
•• Atrofia cutánea. La piel se vuelve más fina con formación de hemo- riesgo de eventos cardiovasculares adversos, tales como la cardiopatía
rragias por rotura capilar, su causa más frecuente es por el uso crónico isquémica o los accidentes cerebrovasculares. Esto puede motivar un
de glucocorticoides. aumento de la mortalidad incluso 50% superior a la población general.
La AR se considera un factor de riesgo independiente para padecer
B. Manifestaciones oculares enfermedad cardiovascular. La remisión de la enfermedad con el tra-
tamiento disminuye la mortalidad cardiovascular.
•• Queratoconjuntivitis seca. Es la manifestación ocular más común (20%), •• Afectación cardíaca. La miocarditis y endocarditis son infrecuentes.
pudiendo asociar un síndrome de Sjögren secundario.
•• Escleritis. Es poco habitual, produce un dolor intenso y en algunos E. Manifestaciones neurológicas
casos puede evolucionar hacia una escleromalacia perforante por el
adelgazamiento de la esclera (una complicación grave que requiere Las manifestaciones neurológicas por actividad de la AR son raras, y cuando apa-
tratamiento intensivo). recen suelen corresponder a complicaciones graves de la enfermedad (mono-
•• Cataratas. Están relacionadas fundamentalmente con la toma de cor- neuritis múltiple en el contexto de una vasculitis reumatoide). La afectación del
ticoides. SNC resulta excepcional. Sí que son frecuentes la compresión de nervios perifé-

18
03. Artritis reumatoide | RM

ricos en regiones como el carpo (síndrome del túnel del carpo) causadas por la con AR grave, de larga evolución y con títulos altos de FR. Cursa con
sinovitis/pannus inflamatorio. En fases evolucionadas de la enfermedad puede afectación cutánea (livedo reticularis, púrpura palpable) especial-
haber compresión también por las deformidades articulares. A nivel cervical, es mente en MMII. Produce lesiones digitales isquémicas de gravedad
posible la subluxación atloaxoidea, que puede cursar con clínica de mielopatía variable (desde pequeños infartos ungueales hasta necrosis digital).
cervical (pérdida de fuerza en MMII, hiperreflexia y signo de Babinski positivo). Puede afectar al SNC (meningitis aséptica, paquimeningitis) o al SNP
en forma de polineuropatía o mononeuritis múltiple, e incluso invo-
lucrar a otros órganos como el pulmón o el intestino. Su curso clínico,
Recuerda histología (necrosis fibrinoide) y manejo es similar al de la PAN clásica.
•• Amiloidosis secundaria. Durante las fases activas de la enfermedad
La AR, la amiloidosis y el hipotiroidismo son causas de síndrome del
se produce proteína A amiloide sérica; su mal plegamiento y depósito
túnel del carpo bilateral.
en los tejidos puede conllevar amiloidosis secundaria. Es una compli-
cación infrecuente de los pacientes con AR de larga evolución y per-
F. Manifestaciones óseas sistencia de la actividad de la enfermedad (MIR 14-15, 110). Puede
ocasionar múltiples síntomas por afectarse cualquier órgano (coles-
Es habitual el desarrollo de una osteoporosis generalizada que puede provo- tasis por depósito en el hígado, diarrea por depósito en el intestino o
car fracturas vertebrales y no vertebrales, de causa multifactorial (inmovili- insuficiencia cardíaca), aunque el órgano más frecuentemente dañado
dad, tratamiento corticoideo y por la actividad de la enfermedad). La propia es el riñón, donde aparece proteinuria que suele alcanzar rango nefró-
AR aumenta la actividad de los osteoclastos, promoviéndose la resorción tico. Actualmente, es muy infrecuente debido a un mejor manejo de la
ósea, es por ello que la osteoporosis es la principal comorbilidad de la AR. enfermedad y una mejora de los tratamientos existentes.

G. Manifestaciones renales
Recuerda
Infrecuentes en la AR y fundamentalmente asociadas a toxicidad farmacológica
La amiloidosis de la AR es del tipo AA (secundaria). Suele detectarse en
(nefropatía por AINE). Cuando aparece proteinuria en un paciente de larga evo-
forma de proteinuria de nueva aparición. El diagnóstico se realiza por
lución, hay que considerar la posibilidad de una amiloidosis (MIR 10-11, 90). biopsia de grasa abdominal, rectal o, en casos excepcionales, renal.

H. Manifestaciones hepáticas

Durante los brotes de actividad de la AR pueden elevarse las enzimas hepá- 3.4. Evolución y pronóstico
ticas. Sin embargo, la disfunción hepática suele estar causada por toxicidad
farmacológica (metotrexato, leflunomida y AINE los más frecuentemente La evolución de la AR es variable, pero la mayoría tiene una actividad mante-
implicados). La colangitis biliar primaria, que cursa en sus primeras fases nida, fluctuante, con diferentes grados de gravedad. En los últimos años se
como colestasis, suele ocurrir en asociación con otros procesos (síndrome ha demostrado que una actitud terapéutica precoz y agresiva, en los prime-
de Sjögren o esclerosis sistémica). ros meses de la enfermedad, mejora el pronóstico a largo plazo en términos
de morbimortalidad.
I. Manifestaciones hematológicas
La esperanza de vida se acorta en la AR entre 5-10 años. La mayor parte
•• Anemia. Multifactorial, asociada tanto al proceso inflamatorio crónico de los pacientes fallecen por alguna comorbilidad, las más frecuentes son
(anemia normocítica-normocrómica) como a ferropenia. Se relaciona por enfermedad cardiovascular (40%), que puede disminuirse mediante un
con el grado de afectación articular y resulta la manifestación hemato- eficaz control de la actividad inflamatoria (MIR 09-10, 79), infecciones (15-
lógica más frecuente. 20%), patología respiratoria o algunos tipos de neoplasias sólidas.
•• Trombocitosis reactiva. Ocasionada por la inflamación (la trombopoyetina,
al igual que la PCR o la ferritina, es un reactante de fase aguda hepático). Determinados rasgos clínicos y analíticos se asocian a un peor pronóstico:
•• Eosinofilia. Sólo se detecta en casos graves. •• Sexo masculino.
•• Síndrome de Felty. Consiste en la aparición de esplenomegalia y neutrope- •• FR elevado y/o anti-CCP positivos.
nia en pacientes con AR. A veces presentan anemia, trombopenia, fiebre, •• PCR y/o VSG elevada.
astenia, etc. Es más frecuente en AR de larga evolución con niveles altos de •• Nódulos subcutáneos y otras comorbilidades extraarticulares.
FR, nódulos subcutáneos y otras afectaciones sistémicas. Suelen presen- •• Gravedad de la enfermedad articular.
tar inmunocomplejos circulantes y consumo sistémico del complemento. •• HLA-DR4.
Pueden producirse infecciones como consecuencia de la neutropenia. •• Bajo nivel socioeconómico.
•• Síndromes linfoproliferativos. Se ha relacionado a la AR con aumento
2-3 veces del riesgo de desarrollo de linfoma, sobre todo linfoma de
células grandes granulares. Existe la duda de que los tratamientos 3.5. Diagnóstico
puedan influir en el riesgo del desarrollo de los mismos.

J. Otras manifestaciones Datos de laboratorio


•• Vasculitis reumatoide. Su incidencia ha disminuido en los últimos No existe ninguna prueba definitiva para el diagnóstico de la AR. Los hallaz-
años debido al avance de la terapéutica. Es más frecuente en varones gos analíticos característicos son:

19
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

•• Factor reumatoide (FR). Los factores reumatoides son anticuerpos que bles ventajas como el bajo coste económico, mayor accesibilidad y
reaccionan con la porción Fc de la IgG. Generalmente el tipo de anti- ausencia de radiación.
cuerpo detectado es IgM. Aparece en algo más de 2/3 de los pacientes •• Resonancia magnética. La RM puede detectar muy precozmente ero-
con AR, pero su especificidad es baja (MIR 13-14, 156). Su positividad siones. Incluso con radiografías normales, descubre tempranamente
no establece el diagnóstico, pero sí tiene valor pronóstico (los pacientes las lesiones óseas. No suele usarse en el diagnóstico, salvo si existen
con títulos altos suelen tener formas más graves y con más manifesta- dudas. Igualmente es útil para detectar sinovitis, tendinopatías y rup-
ciones extraarticulares, especialmente los nódulos y la vasculitis). turas tendinosas.
•• Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP). Con una sen-
sibilidad similar al FR (80%) pero una elevada especificidad (98%).
Resultan muy útiles en el diagnóstico precoz pues se presentan desde
muchos años antes del debut clínico. Tienen un valor pronóstico, iden-
tificando formas más agresivas (MIR 12-13, 101).
•• Anticuerpos antiproteínas carbamiladas. De elevada especificidad.
Por el momento no empleados en la práctica clínica.
•• Anemia normocítica y normocrómica. Muy frecuente y relacionada
con la actividad de la enfermedad.
•• Reactantes de fase aguda (PCR y VSG). Suelen estar elevados en la AR
y se correlacionan con la actividad de la enfermedad. Son muy inespe-
cíficos (MIR 14-15, 15).
•• Líquido sinovial. Suele ser inflamatorio. Útil para el diagnóstico dife-
rencial con otras artropatías (especialmente artritis séptica).

Estudios de imagen
•• Radiografía simple. Inicialmente, únicamente existe tumefacción de
partes blandas, como en cualquier artritis. Cuando avanza la enferme-
Figura 5. Artritis reumatoide en fase evolucionada de la enfermedad.
dad, hay un patrón característico con afectación articular simétrica, Se aprecia desviación cubital del carpo y en ráfaga de MCF, luxación
osteopenia yuxtaarticular (“en banda”), pérdida de cartílago articular de MCF (flechas rojas), múltiples erosiones (flechas amarillas),
(“pinzamiento articular”) y erosiones óseas (subcondrales) (Figura 4, anquilosis e intensa resorción ósea (flechas blancas). (Fondo de
Figura 5) (MIR 14-15, 15). imagenes de la Sociedad Española de Reumatología)

Criterios
Los criterios de AR sólo se aplicarán a una determinada población diana que
debe tener las siguientes características:
•• Presentar al menos una articulación con sinovitis clínica (al menos una
articulación inflamada) y que dicha sinovitis no pueda explicarse por el
padecimiento de otra enfermedad.
•• Tener una puntuación igual o superior a 6 en el sistema de puntuación
que se presenta en la Tabla 1.

Afectación articular
1 articulación grande afectada 0
2-10 articulaciones grandes afectadas 1
1-3 articulaciones pequeñas afectadas 2
4-10 articulaciones pequeñas afectadas 3
> 10 articulaciones pequeñas afectadas 5

Figura 4. Artritis reumatoide en fase inicial de la enfermedad. Serología


Se aprecia osteopenia “en banda” (flechas rojas), erosiones FR y anticuerpos anti-CCP negativos 0
yuxtaarticulares (flechas amarillas), erosión del ligamento triangular FR y/o anticuerpos anti-CCP positivos bajos (< 3 valor normal) 2
del carpo (flecha blanca), disminución del espacio en carpo derecho y FR y/o anticuerpos anti-CCP positivos alto (> 3 valor normal) 3
aumento de partes blandas acusado en la muñeca derecha. (Fondo de
Reactantes de fase aguda
imagenes de la Sociedad Española de Reumatología).
VSG y PCR normales 0
VSG y/o PCR elevadas 1
•• Ecografía articular. Puede valorar el grado de sinovitis, visualizar
Duración
derrames y tiene mayor sensibilidad que la radiografía para detectar
< 6 semanas 0
erosiones, especialmente de forma precoz; hay que tener en cuenta
≥ 6 semanas 1
que no puede penetrar en el hueso, por lo que no aporta información
de esta estructura más allá de las erosiones corticales. Tiene induda- Tabla 1. Criterios diagnósticos de la artritis reumatoide (ACR/EULAR, 2010)

20
03. Artritis reumatoide | RM

Estos criterios también permiten hacer el diagnóstico en aquellos pacientes Tratamiento farmacológico
que presenten una AR evolucionada siempre que tengan erosiones típicas
de la AR, o en las artritis de reciente comienzo. A. Analgésicos y AINE

El diagnóstico diferencial en pacientes ancianos debe hacerse con la artrosis Su misión es disminuir la inflamación y el dolor, pero no alteran el curso de
de manos, la polimialgia reumática, la enfermedad por depósito de piro- la enfermedad, por lo que se usan siempre acompañando a los tratamientos
fosfato y el síndrome RS3PE (recurrent symetric synovitis seronegative with modificadores, siempre que sean precisos. El AAS y otros AINE poseen pro-
pitting edema), un síndrome en el cual el paciente anciano exhibe de forma piedades analgésicas y antiinflamatorias útiles en el control de los síntomas
aguda una tenosinovitis de extensores de la mano muy intensa con edema de la enfermedad, aunque tienen muchos efectos adversos relacionados
con fóvea, asociado un 30% de las veces a neoplasia oculta. En los jóvenes con la inhibición de la ciclooxigenasa-1 (irritación gástrica, hiperazoemia,
se efectuará con las espondiloartritis (espondilitis anquilosantes, artropa- disfunción plaquetaria, exacerbación de rinitis alérgica y asma). Los inhibi-
tía psoriásica, artritis reactiva o artritis asociada a enfermedad inflamatoria dores selectivos de la COX-2 ofrecen la ventaja de presentar menor riesgo
intestinal) y las artritis virales. de complicaciones gastrointestinales, aunque se debe tener cuidado con su
uso, debido a sus potenciales efectos secundarios cardiovasculares.
Índices de actividad
B. Corticoides
Se emplean en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. Existe una
gran cantidad de índices, pero los más empleados en la práctica clínica Se deben usar en dosis bajas (inferiores a 7,5 mg de prednisona al día) como
son los siguientes: fármaco antiinflamatorio y, en la mayoría de los casos, mejoran los sínto-
•• HAQ (Health Assesment Questionnaire). Se relaciona con el daño mas. Además se ha demostrado que retrasan la progresión radiológica. Sin
estructural y la discapacidad. embargo, debido a la frecuencia de efectos secundarios, incluso en dosis
•• DAS28 (Disease Activity Score). Se asocia con la actividad de la bajas, se deben emplear con precaución y, como los AINE, como apoyo de
enfermedad. Combina la exploración física (número de articulacio- los fármacos modificadores de la enfermedad (FAME). Se pueden usar tam-
nes dolorosas/tumefactas) con la VSG y la evaluación del dolor del bién infiltraciones locales intraarticulares.
paciente.
•• FRAX (véase capítulo de Osteoporosis). Una herramienta eficaz y C. Fármacos modificadores de la enfermedad
rápida para evaluar el riesgo de osteoporosis de los pacientes que
tiene en cuenta a la AR. Se incluyen dentro de este grupo los fármacos que frenan o retrasan la des-
trucción articular. El tratamiento con ellos debe iniciarse desde el primer
momento en que se diagnostica la enfermedad, pues han demostrado que
3.6. Tratamiento su uso temprano modifica el curso de ésta. Su efecto no empieza a notarse
hasta transcurridas semanas o meses desde su inicio.
El tratamiento de la AR tiene un enfoque global y su principal objetivo es
la supresión de la inflamación, obteniendo la remisión de la enfermedad. Si no se produce respuesta a uno de ellos, puede cambiarse por otro, o
En formas evolucionadas se considera aceptable obtener una baja activi- incluso utilizarse en terapia combinada. Se incluyen:
dad inflamatoria. Todo ello persigue el control de los síntomas (dolor) y •• FAME sintéticos o tradicionales:
la inflamación con las complicaciones que conlleva, tanto a nivel articu- -- Metotrexato (MTX). Actualmente es el fármaco de elección
lar (deformidades y discapacidad) como extraarticular (especialmente, el para el tratamiento de la AR debido a su eficacia y tolerancia
riesgo cardiovascular). (MIR 10-11, 93). Se administra en una única dosis semanal
de 7,5 a 25 mg. El uso simultáneo de ácido fólico o folínico
El tratamiento es fundamentalmente farmacológico, instaurado desde el disminuye algunos efectos adversos. Los efectos secundarios
momento del diagnóstico, apoyado por terapia física. La cirugía debe reser- que se deben tener en cuenta para su control son: molestias
varse para casos seleccionados en articulaciones en las que no exista una gastrointestinales (que disminuyen con la administración
solución médica. parenteral), úlceras orales, toxicidad hematológica, hepática
y desarrollo de neumonitis.
Medidas no farmacológicas -- Sulfasalazina (SSZ). Fármaco eficaz, aunque con frecuencia
presenta intolerancia gastrointestinal. Suele utilizarse en com-
Se debe de hacer hincapié en la recomendación de llevar un estilo de binación con otros medicamentos (MTX, fundamentalmente
vida saludable, en el cese del hábito tabáquico. El ejercicio físico es alta- ± hidroxicloroquina [HCQ]). Es de los pocos FAME que puede
mente aconsejable desde múltiples puntos de vista y resulta especial- emplearse con relativa seguridad durante el embarazo.
mente útil para preservar la funcionalidad articular y prevenir la atrofia -- Antimaláricos. Actualmente se emplea más la hidroxiclo-
muscular. En los brotes articulares se puede recomendar reposo, pero roquina que la cloroquina, debido a su menor frecuencia de
en cortos periodos de tiempo. La fisioterapia puede ser especialmente efectos secundarios (retinopatía, fundamentalmente). Se suele
útil en los pacientes con AR en cualquier estadio de la enfermedad. El usar en terapia combinada, sobre todo con MTX, habitual-
abordaje quirúrgico puede plantearse en enfermedades refractarias o mente ± SSZ).
en casos de destrucción severa de alguna articulación (artroplastia de -- Leflunomida (LEF). Inhibe la proliferación de linfocitos T, impi-
rodilla o cadera). La sinovectomía puede plantearse en algunos casos de diendo la síntesis de pirimidinas. Se puede administrar sola o en
artritis refractaria mejorando los síntomas, pero sin mostrar evidencia combinación con MTX, atendiendo a su principal efecto secun-
de retraso en la destrucción articular. dario, la hepatotoxicidad, que aparece más frecuentemente

21
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

cuando se usa en combinación con MTX. Constituye la principal + Mantoux o Quantiferon®, y si es posible, mediante ambos) debido
alternativa al tratamiento con MTX. a que estos fármacos pueden reactivar una tuberculosis latente (MIR
-- Sales de oro y D-penicilamina. Apenas se usan actualmente, 12-13, 228). También se debe solicitar serología frente al VHB y VHC
debido a su toxicidad hematológica y renal (desarrollo de glo- (opcionalmente VIH). Se recomienda vacunar frente al VHB en pacien-
merulonefritis membranosa). tes sin anticuerpos detectables. Igualmente se aconseja vacunación
-- Otros inmunosupresores (azatioprina, tacrolimus, ciclofosfamida antigripal anual y frente a encapsulados (generalmente neumococo).
y ciclosporina) se han utilizado en los pacientes con enfermedad
grave y parecen tan eficaces como otros FAME sintéticos, aunque, Estrategia terapéutica
dados sus efectos secundarios, han sido relegados a pacientes que
no responden a otros tratamientos o que presentan manifestacio- El fármaco de elección de la AR es MTX desde el diagnóstico de la enferme-
nes graves extraarticulares, como la vasculitis o EPID. dad (Figura 6). Cuando la respuesta a éste ha sido insuficiente (después de
•• FAME biológicos. Son sustancias dirigidas contra citocinas y otras 12-16 semanas), se puede:
moléculas implicadas en la patogenia de la AR. Han demostrado efica- •• Añadir un segundo FAME (generalmente leflunomida) o incluso triple
cia en pacientes en los que la terapia convencional con FAME sintéti- terapia (MTX + SSZ + HCQ). Si la asociación de FAME fracasa, se reco-
cos no ha resultado efectiva, y también al principio de la enfermedad: mienda iniciar terapia biológica o JAKi.
-- Fármacos anti-TNF-α (MIR 11-12, 68). Infliximab (anticuerpo •• Iniciar tratamiento con FAME biológico o JAKi, preferiblemente un anti-
monoclonal quimérico [humano/ratón]), dirigido contra el TNF-α, pero también están aprobados el abatacept y el tocilizumab
TNF-α),adalimumab (anticuerpo totalmente humano frente como primer biológico. Siempre que sea posible, se debe mantener
a TNF-α), etanercept (proteína de fusión recombinante del el tratamiento con MTX una vez iniciado el fármaco biológico, pues
receptor TNF-α),certolizumab (fragmento FAB de un anticuerpo aumenta su eficacia y disminuye la inmunogenicidad (respuesta inmune
humanizado) y golimumab (anticuerpo humano). El uso conco- contra el biológico que puede llegar a disminuir su acción). Ante la falta
mitante con FAME aumenta su eficacia y reduce la probabilidad de respuesta o efectos secundarios al FAME biológico, se aconseja
de que se desarrollen anticuerpos antifármaco. Como efectos cambiar éste por otro de los disponibles. En las guías clínicas para el
secundarios, cabe destacar: aumentan la posibilidad de padecer tratamiento de la AR también se acepta el cambio de tratamiento inicial-
infecciones y, sobre todo, de reactivar una tuberculosis latente; mente con MTX al uso de un fármaco biológico en casos de enfermedad
pueden inducir la formación de autoanticuerpos, aunque rara activa y refractaria al tratamiento convencional. Ni anakinra ni rituximab
vez se desarrolla un lupus inducido (el LES inducido por anti-TNF se recomiendan como biológicos de primera elección.
no tiene anticuerpos anti-histonas, sino ANA+ con anti-DNAdc+);
reacciones locales en el lugar de inyección o reacciones alérgi- Ambas opciones están aceptadas y se debe escoger según el perfil del
cas. Están contraindicados en la insuficiencia cardíaca avanzada. paciente (aquéllos con elevada actividad de la enfermedad o con erosiones
Rara vez pueden provocar una enfermedad desmielinizante o desde el diagnóstico, serían candidatos a iniciar precozmente terapia bioló-
empeorar una preexistente, como la esclerosis múltiple o el sín- gica o JAKi).
drome de Guillain-Barré.
-- Anti-CD20: rituximab. Anticuerpo monoclonal dirigido contra los
linfocitos B. Recuerda
-- Anti-IL-1: anakinra.
Antes de iniciar un tratamiento biológico o JAKi se debe descartar in-
-- Anti-IL-6: tocilizumab y sarilumab. Anticuerpos monoclonales
fección tuberculosa latente (Rx de tórax + Mantoux/Quantiferon®) y la
anti-IL-6. Pueden emplearse en monoterapia. infección por VHB y VHC (MIR 12-13, 228).
-- Inhibición de la coestimulación: abatacept. Inhibidor de la
coestimulación (CTLA4/
CD28) de los linfocitos T.
-- Inhibidores de JAK cina-
sas (JAKi). Son de admi- MTX Pueden asociarse corticoides
De elección
a dosis bajas durante los 6 primeros meses
nistración por vía oral.
Eficacia similar a las tera-
pias biológicas. Pueden
Si no hay factores Con factores Si no hay factores
emplearse en monotera- de riesgo de mal de riesgo de riesgo de mal pronóstico
pia. Actualmen-te están Fallo/respuesta pronóstico de mal pronóstico
aprobados tofacitinib insuficiente/
efectos adversos
y baricitinib. Su efecto Otro FAME Añadir terapia Combinación
secundario típico es el biológica o JAKi de FAME
herpes zóster. LFN o SSZ LFN, SSZ o HCQ
Precauciones previas al
tratamiento biológico. Pre-
viamente al inicio de una
2.ª elección Añadir terapia Cambio Añadir terapia
terapia biológica o un JAKi biológica de biológico biológica
debe realizarse el cribado de
infección tuberculosa latente
(mediante radiografía de tórax Figura 6. Tratamiento de la artritis reumatoide

22
03. Artritis reumatoide | RM

Se recomienda el empleo de corticoides a dosis bajas durante los primeros En los siguientes apartados se desarrollarán únicamente dos tipos, por su
6 meses de la enfermedad. importancia y frecuencia.

Otra situación posible es que el MTX deba ser retirado por efectos secun- Artritis idiopática juvenil, forma sistémica.
darios (intolerancia, hepatotoxicidad…). En tal caso, de forma similar al fra- Enfermedad de Still
caso terapéutico, se recomienda realizar prueba terapéutica con otro FAME
(generalmente LFN), aunque en pacientes con alto riesgo de progresión
también estaría aceptado el inicio de un biológico o un JAKi. Los fármacos La enfermedad de Still, que también tiene su forma de inicio en adul-
que tienen evidencia en monoterapia son los anti-IL-6 (tocilizumab y sarilu- tos (véase el apartado siguiente), afecta principalmente a niños meno-
mab) y los JAKi (baricitinib y tofacitinib). res de 5 años. Generalmente, cursa con episodios febriles recidivantes
acompañados de rash localizado en tronco y artralgias o artritis, lo que
constituye la tríada clásica. Pueden aparecer otras manifestaciones sis-
3.7. Artritis idiopática juvenil témicas asociadas que, a menudo, dominan el cuadro. Este grupo tiene
especialmente mal pronóstico. Las características de las manifestaciones
Se engloban bajo este término todas las artritis de causa no conocida, más frecuentes son:
de más de 6 semanas de duración, que aparecen en pacientes de menos •• Fiebre. Intermitente, con 1-2 picos diarios. No responde a antitérmicos.
de 16 años. Se habla de inicio poliarticular cuando se afectan 5 o más •• Rash maculopapular rosado. Localizado en el tronco y las extremida-
articulaciones en los primeros 6 meses de la enfermedad, mientras que des, evanescente (coincidiendo con la fiebre), migratorio, y no suele
se habla de inicio oligoarticular cuando se afectan 4 o menos articula- ser pruriginoso.
ciones en ese periodo. Se desconoce la etiopatogenia de esta enferme- •• Artritis. Afecta principalmente a rodillas, tobillos, muñecas y columna
dad. Se han valorado infecciones extraarticulares por patógenos como cervical; puede ser muy destructiva.
el virus de Epstein-Barr, parvovirus o rubéola, y también una cierta base •• Linfadenopatías generalizadas. En ocasiones la afectación mesenté-
hereditaria, aunque son excepcionales los casos dentro de una misma rica puede dar lugar a dolor abdominal.
familia. •• Esplenomegalia y/o hepatomegalia (menos frecuente).
•• Manifestaciones pleuropulmonares. Generalmente pericarditis sub-
Se clasifican en 8 grupos, según su evolución durante los 6 primeros meses clínica. La miocarditis y la endocarditis son excepcionales. Menos fre-
de enfermedad (Tabla 2): cuentemente se aprecia pleuritis aislada o asociada a pericarditis.
•• Artritis sistémica. •• Otras. Pueden evolucionar a amiloidosis (5%) (debe sospecharse si
•• Poliartritis seropositiva. existe proteinuria). También pueden desarrollar un síndrome de acti-
•• Poliartritis seronegativa. vación macrofágica (síndrome hemofagocítico) que es potencialmente
•• Oligoartritis persistente. mortal.
•• Oligoartritis extendida.
•• Artritis asociada a entesitis. Durante los periodos de actividad de la enfermedad, se produce retraso del
•• Artritis psoriásica. crecimiento. Los marcadores inespecíficos de inflamación (VSG, PCR, ferri-
•• Artritis indiferenciadas. tina, factores de complemento, IgG) se elevan, sobre todo, en fases de acti-

Formas clínicas Edad Sexo FR ANA HLA Afectación articular Complicaciones sistémicas

Sistémica <5 M=H _ _ DR4, DR5, DR8 Poliartritis/oligoartritis Fiebre, rash en cara, tronco
y extremidades evanescente,
adenopatías, hepatoesplenomegalia,
serositis

Poliartritis FR(+) > 14 M>H + 50-75% + DR4, DR5, DR7 Poliartritis simétrica similar al adulto Fiebre, síndrome de Felty…

Poliartritis FR(-) < 14 M>H _ 20% + DR8, DQ4 Poliartritis menos agresiva, Febrícula, anemia…
puede ser asimétrica
Oligoarticular <6 M>H _ 75-90% + DR5 Oligoarticular asimétrica con afectación Iridociclitis crónica
persistente de grandes y pequeñas articulaciones de las manos (sobre todo en ANA+)
Oligoarticular Oligoarticular asimétrica con afectación de grandes
extendida y pequeñas articulaciones de las manos
Artritis asociada >8 H>M _ _ HLA-B27 •• Se engloban las espondiloartropatías (EII, EA, ARe) •• EA: uveítis aguda anterior
a entesitis •• Oligoartritis asimétrica de MMII •• ARe: uretritis, conjuntivitis, lesiones
•• Suelen iniciarse como entesitis cutáneas excepcionales
•• Afectación axial posterior •• EII: síntomas, gastrointestinales,
eritema nodoso, aftas…
Artritis Variable H<M _ 25-50% + DR1 y DR6 Oligoartritis asimétrica de grandes y pequeñas Dactilitis, pitting, psoriasis
psoriásica HLA-B27 si articulaciones (o antecedentes familiares),
sacroileítis sacroileítis, entesitis
Tabla 2. Formas clínicas de la artritis idiopática juvenil

23
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

vidad. Característicamente se produce anemia, leucocitosis y trombocitosis. 3.8. Enfermedad de Still del adulto
El FR y los ANA son negativos.
Se trata de una enfermedad inflamatoria reumatológica de causa descono-
El curso de la enfermedad puede ser en un único o varios brotes en unos cida, con una incidencia aproximada en España de 0,1-0,4/100.000 habi-
años, para posteriormente entrar en remisión o evolucionar en forma cró- tantes/año. Se piensa que es de naturaleza autoinflamatoria. La edad de
nica recurrente. Evidentemente, esta última presenta peor pronóstico, y los comienzo habitual se encuentra entre los 16-35 años y muestra un ligero
pacientes pueden desarrollar destrucciones articulares y retrasos o altera- predominio hacia el sexo femenino. Al igual que en los niños, cursa con bro-
ciones graves del crecimiento. tes cíclicos de la tríada de fiebre asociada a rash y artritis. El diagnóstico es
de exclusión. Se debe descartar previamente todo tipo de enfermedades
Artritis idiopática juvenil, forma oligoarticular autoinmunes, infecciosas y hematooncológicas.

Es la forma más frecuente. Predomina en niñas menores de 6 años. La artri- Manifestaciones clínicas (MIR 16-17, 31):
tis afecta sobre todo a grandes articulaciones (rodillas, tobillos y codos), •• Fiebre alta en picos: de predominio vespertino.
respetando habitualmente la cadera. Es frecuente un patrón asimétrico. El •• Rash: evanescente y de color asalmonado. Acompaña a los episodios
FR suele ser negativo y la mayoría de los pacientes tiene ANA positivos (70- febriles.
90%). Hasta un tercio de los pacientes evolucionan a formas poliarticulares •• Poliartritis: de predominio en carpos y rodillas; inicialmente relacio-
con peor pronóstico funcional. La actividad clínica articular conduce a gra- nada con la fiebre. Puede evolucionar a artritis crónica destructiva.
ves secuelas si no se trata de forma adecuada. •• Odinofagia y faringitis no purulenta: 70-90% de pacientes.
•• Serositis: se detecta pleuropericarditis en el 25% de los pacientes.
En las formas oligoarticulares persistentes existe mayor riesgo de uveítis cró- •• Hepatoesplenomegalia y adenopatías: muy frecuentes.
nica, que puede llegar a evolucionar a ceguera (MIR 09-10, 138). La uveítis •• Manifestaciones renales: raramente se produce glomerulonefritis o
suele aparecer durante los 2 primeros años de evolución y en algunos casos nefritis intersticial. La proteinuria debe investigarse en busca de ami-
puede incluso preceder a la clínica articular. El pronóstico oftalmológico loidosis.
depende del diagnóstico y tratamiento precoz, por lo que se debe realizar •• Síndrome de activación macrofágica: en el 10-20% de pacientes. Com-
control oftalmológico sistemático en estos pacientes. El tratamiento se inicia plicación temible, potencialmente mortal. Es una forma de síndrome
con corticoides y midriáticos tópicos, reservándose según la evolución los hemofagocítico.
corticoides subconjuntivales, esteroides sistémicos, inmunosupresores o los •• Otras manifestaciones: menos frecuentemente se detecta miocarditis,
fármacos biológicos anti-TNF. meningitis aséptica o encefalitis.

El tratamiento es similar al del adulto, adecuando la dosis al peso del niño.


El objetivo es lograr la remisión de la enfermedad. Las medidas generales, Recuerda
previamente explicadas en el apartado de AR, son aplicables al paciente
El síndrome hemofagocítico es una entidad que puede ser prima-
pediátrico, especialmente la fisioterapia.
ria (genética) o secundaria (enfermedad de Still, artritis idiopática
•• AINE. Son la base del tratamiento inicial, sobre todo en las formas oli-
juvenil sistémica, infecciones víricas, leishmania…). Se caracteriza
goarticulares y en las de buen pronóstico, aunque en aquellas formas por fiebre alta, pancitopenia, disfunción hepática, esplenomegalia,
agresivas y poliarticulares se debe realizar un tratamiento precoz con hipertrigliceridemia, elevación de reactantes, con fibrinógeno bajo.
FAME, igual que en el adulto. Los salicilatos apenas se usan debido a Es típica la elevación del CD25 en sangre. El aspirado de médula ósea
los efectos secundarios hepáticos y al riesgo de síndrome de Reye. Se resulta de gran utilidad. Es potencialmente mortal y su tratamiento
prefieren otros como el naproxeno. incluye el TPH en formas primarias, el de la enfermedad de base en
•• Corticoides. Debido a la alta tasa de efectos secundarios, debe limi- formas secundarias ± inmunosupresión intensa en formas refracta-
rias (generalmente corticoides y ciclosporina. En ocasiones se em-
tarse su uso a las situaciones indiscutiblemente necesarias, fundamen-
plean también inmunoglobulinas).
talmente brotes de la forma sistémica. Sin embargo, los corticoides
intraarticulares resultan muy útiles, especialmente en las formas oli-
goarticulares. Datos de laboratorio:
•• FAME tradicionales. El más utilizado es el MTX y es el de primera elec- •• Elevación marcada de reactantes de fase aguda: PCR y VSG, acompa-
ción en formas poliarticulares o en aquellas con afectación persistente ñados de leucocitosis (> 10.000/mm3).
o grave. Incluso se emplea en uveítis crónica resistente a corticoides. •• Es muy característica la hiperferritinemia, que en estos pacientes
La LFN y la SSZ son también útiles en las formas AIJ-entesitis. La HCQ puede alcanzar cifras muy elevadas (superiores a 3.000-4.000 ng/ml).
se emplea habitualmente en combinación. Recientemente se ha incluido como criterio diagnóstico la determina-
•• FAME biológicos. Los anti-TNF más empleados son etanercept y ción de la ferritina glucosilada, muy específica de enfermedad de Still,
adalimumab. Se utilizan en formas poliarticulares refractarias a que debe estar por debajo del 20%.
MTX, especialmente en la forma sistémica. El tocilizumab, el ana- •• Autoinmunidad característicamente negativa (ANA, FR y anti-CCP).
kinra (anti-IL-1) y el canakinumab (anti-IL-1-β) se están empleando
en las artritis idiopáticas juveniles sistémicas. El abatacept también El tratamiento de estos pacientes es complejo y está dirigido al control de
puede emplearse ante fracaso o efectos adversos con anti-TNF. las manifestaciones articulares y sistémicas:
•• Inmunosupresores. De empleo muy limitado debido a los efectos •• AINE y glucocorticoides. Los AINE generalmente resultan insuficien-
adversos. Se consideran en formas graves sistémicas. La ciclosporina tes para el control de la enfermedad. Los síntomas suelen responder
se ha utilizado en el tratamiento de la uveítis crónica refractaria y en el bien al empleo de corticoides (aunque generalmente requieren dosis
síndrome de activación macrofágica (SAM). altas para el control inicial).

24
03. Artritis reumatoide | RM

•• FAME tradicionales. Se emplean como ahorradores de esteroides, Preguntas


siendo MTX el más utilizado (especialmente en formas poliarticulares MIR MIR 18-19, 39, 192
MIR 17-18, 167
crónicas).
MIR 16-17, 31
•• Inmunosupresores. Se ha empleado la ciclofosfamida, la azatioprina y MIR 14-15, 15, 110
el micofenolato para el control de los síntomas sistémicos. En caso de MIR 13-14, 156
SAM, es especialmente útil la ciclosporina A. MIR 12-13, 101, 228
•• FAME biológicos. Se han utilizado prácticamente todos con diversos MIR 11-12, 68
resultados de eficacia. Los que parece que muestran mayor eficacia MIR 10-11, 90, 93
son los anti-IL-1 (anakinra, canakinumab y rilonacept) y tocilizumab MIR 09-10, 79, 138
(de segunda elección).

Ideas

C l ave
 La AR es una enfermedad crónica sistémica, de etiología desconocida, que  Otras manifestaciones que hay que conocer son síndrome de Felty (es-
clínicamente se caracteriza por ser una poliartritis crónica simétrica, bilate- plenomegalia y neutropenia); pericarditis, osteoporosis, anemia de tras-
ral, destructiva y erosiva, que afecta prácticamente a cualquier articulación, tornos crónicos y, aunque poco frecuente, amiloidosis (se ha de pensar
pero de manera predominante a pequeñas articulaciones de las manos. en ella ante el desarrollo de proteinuria en un paciente con AR de larga
evolución con actividad mantenida).
 Se supone que, sobre un individuo genéticamente predispuesto (HLA-
DR4), a través de la estimulación de un antígeno ambiental no conocido,  En cuanto a la analítica, hay que saber que la VSG y la PCR son marca-
se produce una activación de linfocitos CD4 que generan citocinas pro- dores de actividad de la enfermedad, así como la anemia. El FR aparece
inflamatorias, con la consiguiente estimulación de macrófagos a nivel en el 70% de los pacientes, y es un factor pronóstico y uno de los crite-
sinovial que producen TNF-α e IL-1, responsables de perpetuar los sín- rios diagnósticos, pero no es en absoluto específico (aparece en indivi-
tomas inflamatorios y de la sintomatología sistémica, además de contri- duos sanos, infecciones, hepatopatías, vacunaciones, etc. y, con mucha
buir a la degradación del cartílago y del hueso por la activación de pro- frecuencia, en el síndrome de Sjögren). Otros más específicos son los
teasas y osteoclastos. En el infiltrado sinovial se encuentran sobre todo anticitrulina, que identifican formas con mal pronóstico y también son
CD4, pero también CD8, y macrófagos y linfocitos B (producción de FR). criterios diagnósticos.

 La AR puede provocar inflamación de cualquier articulación diartrodial,  El tratamiento persigue la remisión o una enfermedad de baja actividad
pero característicamente no se afectan articulaciones IFD, articulaciones inflamatoria. Es una enfermedad grave que deja secuelas muy serias, por
sacroilíacas ni de columna dorsal ni lumbar. En cervicales, puede pro- lo que deben instaurarse desde el principio fármacos modificadores de
ducirse subluxación atloaxoidea. Las articulaciones más frecuentemente la enfermedad. De ellos, el más utilizado por su eficacia y tolerancia es
afectadas al inicio son las MCF y IFP. el MTX. Una alternativa a este tratamiento es la leflunomida. Si falla este
tratamiento, se usan combinaciones de fármacos (MTX + HCQ + SSZ)
 La clínica consiste en dolor e inflamación articular, generalmente acom- y/o se pasa a terapias biológicas.
pañados de rigidez articular prolongada. Posteriormente, es frecuente el
desarrollo de deformidades. Afecta con más frecuencia a mujeres (3:1) y  Los fármacos biológicos más empleados actualmente en el tratamien-
en edad media, pero puede darse en cualquier sexo y edad. to de la enfermedad son los dirigidos contra el TNF-α (infliximab, eta-
nercept, adalimumab, certolizumab y golimumab). Si es posible, deben
 La AR puede dar manifestaciones extraarticulares, que suelen aparecer utilizarse en combinación con MTX. Su efecto secundario más frecuente
en los pacientes con FR positivo. son las infecciones (hay que hacer cribado y profilaxis en caso de tuber-
culosis). No deben usarse tampoco en pacientes con tumores, enferme-
 En la AR, la patogenia corre a cargo de la inmunidad celular. Por ello, hay dades desmielinizantes e insuficiencias cardíacas graves.
poco consumo de complemento; si se observa una gran disminución
del mismo, se estará ante una vasculitis reumatoide, crioglobulinemia  La forma más frecuente de artritis idiopática juvenil es la oligoarticular, que
o se debe descartar un LES. se caracteriza por afectar, sobre todo, a niñas pequeñas y con ANA positivo
en la mayoría, con alto riesgo de desarrollo de uveítis crónica que puede
 Las manifestaciones pulmonares aparecen más en varones. Las más im- evolucionar a ceguera. Otra forma importante es la sistémica, que se ca-
portantes son derrame pleural (con glucosa baja, adenosindeaminasa racteriza por manifestarse con fiebre en picos, rash, adenopatías, espleno-
alta y complemento bajo), nódulos (pueden cavitarse e infectarse), la megalia y artritis. En los niños, el tratamiento es similar al adulto, aunque
aparición en pacientes con neumoconiosis se llama síndrome de Ca- inicialmente las formas oligoarticulares suelen tratarse con AINE. El MTX y los
plan, y enfermedad intersticial. anti-TNF son los fármacos de fondo más empleados en las formas agresivas.

25
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

 La enfermedad de Still del adulto es análoga a la de la edad pediátrica. corticoides a dosis altas, el MTX para la actividad articular y pueden ser
Consiste en brotes cíclicos de fiebre, rash asalmonado en tronco y poliar- necesarios otros inmunosupresores para controlar otros síntomas o ante
tritis que típicamente puede cronificarse y ser muy destructiva. A nivel la falta de respuesta a los primeros.
de laboratorio, destaca la presencia de niveles de ferritina 5 - 6 veces por
encima de los valores normales. Para su tratamiento, están indicados los

Casos

C l í n i co s
Una paciente de 40 años presenta una historia de 4 meses de evolución de Paciente de 45 años, que fue diagnosticado de artritis reumatoide hace 5
dolor y tumefacción a nivel de las pequeñas articulaciones de ambas manos, años por un cuadro de poliartritis simétrica de manos con factor reumatoi-
de forma simétrica. Ante la sospecha de artritis reumatoide, elija de las si- de y péptido cíclico citrulinado positivos. Inicialmente, se indicó tratamiento
guientes respuestas la correcta: con metotrexato oral a dosis de 15 mg a la semana con buena respuesta,
pero desde hace 2 meses presenta actividad de la enfermedad a nivel arti-
1) Para su diagnóstico será imprescindible la positividad del factor reuma- cular, a pesar de haber iniciado tratamiento con AINE y corticoides a dosis
toide en la analítica de estudio. bajas y haber optimizado el tratamiento con metotrexato a sus dosis máxi-
2) La principal causa de muerte en estos pacientes son la infecciones deri- mas. De las siguientes respuestas, ¿cuál cree más correcta en relación con
vadas de los tratamientos inmunosupresores. la actitud a adoptar con el paciente?
3) La primera escala del tratamiento será el uso de AINE y corticoides a
dosis altas. 1) Está indicado un cambio de FAME sintético, preferiblemente leflunomi-
4) Se iniciará un tratamiento modificador de la enfermedad, preferente- da, ya que el metotrexato es claramente ineficaz para el control de la
mente metotrexato, con el diagnóstico de la enfermedad. enfermedad.
2) Presenta una clara indicación de FAME biológico, por lo que estaría indi-
RC: 4 cado añadir al tratamiento un fármaco anti-TNF.
3) Dado que el paciente es factor reumatoide positivo, el fármaco biológico
En relación con las manifestaciones extraarticulares de la artritis reumatoi- que se debe emplear junto con el metotrexato es tocilizumab.
de, es FALSO que: 4) Se iniciará, si no existe contraindicación, terapia combinada de dos FAME
sintéticos como la leflunomida. Si a pesar de ello continúa presentando
1) A nivel ocular, la uveítis es la principal complicación. actividad de la enfermedad, estará indicado el tratamiento con FAME
2) Los nódulos reumatoides suelen aparecer en zonas de presión. biológico.
3) La enfermedad pulmonar intersticial difusa se presenta en menos del
30% de los pacientes. RC: 4
4) La actividad de la enfermedad es un factor de riesgo para el desarrollo
de osteoporosis. En referencia a la enfermedad de Still (artritis idiopática juvenil sistémica),
¿cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?
RC: 1
1) Suele aparecer en niños menores de 10 años.
Ante un paciente diagnosticado de artritis reumatoide de larga evolución 2) Aunque puede presentar presentar una alta actividad inflamatoria a ni-
que presenta un síndrome nefrótico, ¿cuál de las siguientes exploraciones vel articular, raramente produce deformidades.
considera que estaría indicada inicialmente? 3) Es muy característica la aparición de un rash asalmonado coincidiendo
con los picos de fiebre, y desaparece con éstos.
1) Renograma isotópico. 4) Está indicado de inicio el tratamiento con corticoides a dosis de mg/kg/
2) Ecografía renovesical. día.
3) Aspirado de grasa subcutánea.
4) Ecocardiograma. RC: 2

RC: 3

26
Espondiloartritis

04 ORIENTACIÓN MIR
Se trata de un tema muy preguntado, en el que, además, las preguntas no entrañan excesiva
dificultad. Es primordial saber reconocer los casos clínicos que describen espondilitis
anquilosante o artritis reactiva. Las preguntas suelen tratar sobre aspectos clínicos, como las
manifestaciones extraarticulares, ya que los tratamientos son poco “floridos”.

Dentro del grupo de las espondiloartritis, se engloba un conjunto de enfer- de actividad en articulaciones sacroilíacas evaluado mediante
medades que comparten características clínicas, radiológicas, patogénicas y RM. En cuanto a la evolución, la mayoría de estos pacientes,
de predisposición genética. Las características comunes se hacen más evi- en torno al 85%, desarrollarán una sacroileítis radiográfica al
dentes en la espondilitis anquilosante (paradigma de estas enfermedades), cabo de los años.
y son las siguientes: •• Espondiloartritis con afectación periférica. Engloba todos los pacien-
•• Afectación axial (sacroilíacas, columna). tes con inflamación periférica (artritis, entesitis o dactilitis) con otras
•• Elevada frecuencia de entesitis (inflamación de la zona de unión de la características de espondiloartritis.
fascia, ligamento, tendón al hueso).
•• Asociación con el antígeno HLA-B27 y agregación familiar. Criterios ASAS de clasificación de espondiloartritis axiales
•• Mayor tendencia a producir oligoartritis de miembros inferiores cuando Diagnóstico: Criterios obligados:
•• Criterios obligados + sacroileítis •• Edad de inicio de síntomas < 45 años
hay artritis periférica.
en imagen + ≥ 1 característica •• Dolor lumbar > 3 meses
•• Presencia de manifestaciones características sistémicas (mucocutá- de espondiloartritis... Sacroileítis en imagen:
neas, genitourinarias, oculares e intestinales, sobre todo). o... •• Inflamación aguda en RM
•• Criterios obligados + HLA-B27 •• Sacroileítis radiológica según criterios
Dentro de las espondiloartritis se incluyen las siguientes enfermedades: positivo + ≥ 2 características de Nueva York
de espondiloartritis Características de espondiloartritis:
•• Espondilitis anquilosante.
•• Lumbalgia inflamatoria
•• Artritis reactiva. •• Artritis periférica
•• Artritis psoriásica. •• Entesitis
•• Artritis de la EII. •• Uveítis anterior
•• Dactilitis
•• Espondiloartritis de inicio en la infancia.
•• Psoriasis
•• Espondiloartropatías indiferenciadas (aquéllas que no pueden ser tipi- •• Enfermedad de Chron o colitis ulcerosa
ficadas dentro de una entidad nosológica concreta). •• Buena respuesta a AINE
•• Síndrome SAPHO (síndrome caracterizado por sinovitis, acné, pustu- •• Historia familiar de espondiloartritis
•• HLA-B27 positivo
losis, hiperostosis y osteítis, que es considerado una espondiloartritis •• PCR elevada
por algunos autores).
Tabla 1. Criterios ASAS de clasificación de espondiloartritis axiales
(MIR 17-18, 232)
Actualmente, se pretende clasificar a las espondiloartritis de manera con-
junta para intentar homogeneizar grupos y tratamientos, y para tratar de
evitar el retraso diagnóstico, sobre todo en las formas con afectación axial. 4.1. Espondilitis anquilosante
Para ello, se han desarrollado unos criterios ASAS:
•• Espondiloartritis con afectación axial. Incluye pacientes menores de Es la más frecuente de las espondiloartritis y la que más se relaciona con
45 años, con dolor lumbar inflamatorio y a) presencia de sacroileítis el HLA-B27. Se trata de una enfermedad crónica, inflamatoria y sistémica,
en técnicas de imagen (Rx o RM) y al menos uno de los rasgos clínicos que afecta predominantemente a esqueleto axial y entesis. Su hallazgo más
característicos, o b) presencia de HLA-B27 y al menos dos característi- característico es la sacroileítis.
cas propias de espondiloartritis (Tabla 1) (MIR 16-17, 193). Dentro de
las espondiloartritis axiales se incluyen la espondilitis anquilosante y la Epidemiología
espondilitis axial no radiográfica.
-- Espondiloartritis axial no radiográfica. Se diagnosticarían de es- La enfermedad es más frecuente en varones (2-3:1) y suele comenzar entre
pondilitis axial no radiográfica aquellos pacientes que cumplen los 20 y los 30 años (es infrecuente antes de los 9 o después de los 40 años).
criterios ASAS de espondiloartritis axial y que no cumplan cri- La prevalencia en Europa varía en torno al 0,1-1,4%, asociándose estrecha-
terios de sacroileítis en radiografía simple. Clínicamente, son mente a la frecuencia de HLA-B27 (siendo muy infrecuente en africanos o
indistinguibles de los pacientes con espondilitis anquilosante japoneses). En torno al 90% de los pacientes con EA muestran HLA-B27,
(EA); sin embargo, en este caso la relación varón/mujer es 1:1 frente al 6-9% en la población general española. Existen, sin embargo, otros
y presentan tasas ligeramente más bajas de HLA-B27 (en torno determinantes también genéticos que favorecen la aparición de la enferme-
al 75-85%). En cuanto al tratamiento es comparable al de la dad. Así, mientras que el 1-2% de la población HLA-B27+ padece espondilitis
EA; sin embargo, para el uso de fármacos anti-TNF es necesa- anquilosante, esta frecuencia se eleva al 10-30% cuando la población HLA-
rio que el paciente presente o bien elevación de PCR, o signos B27+ analizada es familiar de primer grado de pacientes con EA.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Otros genes que podrían estar implicados son los genes del complejo mayor
de histocompatibilidad como B 60 y DRB1 0101, el gen ERAP1, y el receptor
de la IL-23.

En la patogenia de la enfermedad, se sugiere un papel primordial del linfo- Uveítis anterior


cito T que reconocería péptidos propios o bacterianos presentados por el unilateral Dilatación de la raíz
aórtica Fibrosis pulmonar
HLA-B27 (dada la asociación con enfermedad inflamatoria intestinal, se ha de lóbulos
sugerido que la inflamación intestinal microscópica podría incrementar la Fractura-luxación superiores
de vértebras
exposición a bacterias intestinales y ser fuente de péptidos favorecedores
cervicales
de la enfermedad), habiéndose implicado citocinas como el TNF-ɑ, IL-17 C5, C6, C7
o IL-23, tanto en actividad inflamatoria como en daño estructural.

Manifestaciones articulares
Rigidez

A. Afectación axial Prostatitis crónica

Las principales manifestaciones clínicas son las referidas al esqueleto axial, donde
se puede producir afectación de cualquier segmento. El dolor lumbar es el sín-
toma inicial más frecuente y característico, acompañándose de rigidez matinal.

Entesopatía
Se trata de un dolor de características inflamatorias que lo diferencia de
otras causas de dolor lumbar más frecuente. Las características del dolor
axial inflamatorio son:
•• Debut por debajo de los 40-45 años.
•• Inicio insidioso.
•• Duración mayor de 3 meses. Inflamación intestinal
•• Rigidez matutina de al menos 30 min.
•• Mejoría con ejercicio, pero no con reposo. Sacroileítis
•• Mejoría con AINE.
•• Dolor nocturno.
•• Dolor alternante en nalgas.

Además, los pacientes suelen presentar dolor glúteo, sobre todo en el


tercio superior de la nalga, generalmente alternante y de perfil inflama-
torio por afectación de las sacroilíacas. A nivel de la columna vertebral,
además de la afectación lumbar (que es la más frecuente), puede haber Figura 1. Espondilitis anquilosante
dolor a nivel torácico o cervical que puede acompañarse de disminución
de la movilidad raquídea. Los pacientes suelen presentar rigidez matinal
prolongada. C. Artritis

La evolución de la enfermedad es variable, y el desarrollo de anquilosis se La afectación de las articulaciones periféricas se produce en el 35-50% de
produce sólo en algunos casos. Cuando esto ocurre, generalmente al cabo los pacientes con EA, siendo la forma de inicio de la mayoría de las espon-
de más de 10 años, llega a afectarse la columna cervical, de forma que el diloartritis juveniles. Las articulaciones que más frecuentemente se afec-
paciente adopta una postura inconfundible, con pérdida de la lordosis lum- tan son cadera y hombro y las articulaciones de los miembros inferiores.
bar, cifosis dorsal, aplanamiento torácico y cifosis cervical (Figura 1). La El patrón de afectación generalmente es en forma de oligoartritis asimé-
complicación más temida es la fractura, que se produce más habitualmente trica de predominio en miembros inferiores. Suele producir síntomas leves
a nivel cervical bajo y que puede provocar daño medular. y transitorios y puede ser erosiva. La afectación de la cadera, sin embargo,
suele presentar un curso insidioso, localización bilateral y carácter muy inva-
B. Entesitis lidante.

Entre el 40-70% de los pacientes presentaran entesitis en el curso de la La dactilitis o dedo “en salchicha” es una manifestación frecuente en pacien-
enfermedad. Se presentará con dolor, generalmente persistente y en oca- tes con EA con forma periférica predominante.
siones resistente a AINE, debido a la inflamación de las inserciones ten-
dinosas. La afectación más frecuente es en forma de talalgia crónica (por Manifestaciones extraarticulares
afectación de la inserción del Aquiles o de la fascia plantar), dolor perirotu-
liano, epicóndilo, y del trocánter mayor. También se puede presentar como Destacan las siguientes:
dolor torácico por afectación de las entesis costoesternales o manubrioes- •• Uveítis anterior aguda. Es la manifestación extraarticular más habitual
ternales. (25-40%) e incluso en algunos casos puede preceder a la espondilitis.

28
04. Espondiloartritis | RM

Es más común en los pacientes HLA-B27 +, no existiendo correlación -- Otros test empleados son la flexión lumbar lateral y la distancia
entre la afectación ocular y la actividad articular. Suele ser unilateral y dedo-suelo (el paciente de pie contra una pared, se le pide que
se manifiesta con dolor, fotofobia, lagrimeo y visión borrosa. Los ata- haga una flexión lateral del tronco y se mide la distancia entre el
ques de uveítis no duran más de 1-2 meses y por lo general curan sin dedo medio y el suelo).
dejar secuelas, aunque tienen gran tendencia a recurrir incluso en el •• Para valorar la movilidad de la columna torácica:
ojo contralateral. -- Expansión torácica. Se cuantifica midiendo la diferencia del perí-
•• Afectación cardiovascular. En pacientes con enfermedad evolucio- metro torácico entre la inspiración y la espiración forzadas.
nada puede encontrarse inflamación de la raíz aórtica que puede ser •• Para valorar la movilidad cervical:
clínica o hemodinámicamente significativa, produciendo insuficiencia -- Distancia occipucio-pared y las rotaciones cervicales entre otras.
aórtica. Asimismo, se puede encontrar fibrosis del tejido de excita- •• Valoración de sacroileítis. Puede demostrarse en la exploración en
ción-conducción que provoca diferentes grados de bloqueo AV. fases iniciales por la palpación directa de las sacroilíacas o con diferen-
•• Manifestaciones pleuropulmonares. Son poco habituales y se pro- tes maniobras de provocación que desencadenan dolor.
ducen tardíamente. La más frecuente y característica es la aparición
de fibrosis en los dos lóbulos superiores pulmonares, que puede ser B. Exploraciones complementarias
colonizada por Aspergillus. Los test de función pulmonar no suelen
estar alterados por la compensación que realiza el diafragma, pero La presencia de HLA-B27 se detecta en el 90% de los pacientes y puede ayu-
ocasionalmente puede producirse una enfermedad pulmonar restric- dar al diagnóstico en pacientes con clínica sugestiva, pero no hay pruebas
tiva secundaria a una disminución de la movilidad de la pared torá- de laboratorio diagnósticas. Como en cualquier enfermedad inflamatoria,
cica y vertebral (caracterizada por disminución de la capacidad vital y puede encontrarse elevación de la VSG y de la PCR, si bien en esta enferme-
aumento del volumen residual). dad son normales con mucha frecuencia (40%). Pueden encontrarse niveles
•• Alteraciones inflamatorias histológicas en colon e íleon. Muy fre- elevados de fosfatasa alcalina, y en algunos casos aumento de los niveles de
cuentes (30-60%), son similares a la enfermedad de Crohn, pero no IgA. Por su parte, el líquido articular es de características inflamatorias, sin
suelen presentar clínica. Mas infrecuente es la coexistencia de una ninguna peculiaridad respecto a otras artropatías inflamatorias.
auténtica EII con espondilitis anquilosante (5-10%).
•• Lesiones cutáneas. Aproximadamente el 10% de los pacientes con EA C. Radiología
tienen psoriasis. Generalmente, se asocia a formas de EA más graves y
a mayor afectación articular periférica. La presencia de sacroileítis radiológica habitualmente es bilateral y simé-
•• Manifestaciones neurológicas. Se pueden producir por fracturas y trica. Se produce borramiento de hueso subcondral, y aparición de ero-
luxaciones vertebrales, sobre todo cervicales (C5-C6, C6-C7) subluxa- siones y esclerosis en el hueso subyacente (MIR 13-14, 9). Estos cambios
ción atloaxoidea o síndrome de cola de caballo secundaria a aracnoi- aparecen en los dos tercios inferiores de la articulación y son el resultado
ditis crónica. de la condritis y osteítis adyacente. La afectación aparece inicialmente en
•• Manifestaciones genitourinarias. Las más frecuentes son las prostati- el borde ilíaco, ya que el cartílago es aquí mas fino que en la vertiente
tis crónicas y la nefropatía IgA. También puede producirse proteinuria, sacra.
deterioro de la función renal y necrosis papilar inducida por analgé-
sicos. Se distinguen cinco grados evolutivos de sacroileítis de 0 a 4 (normal, sospe-
•• Osteoporosis. La osteopenia es frecuente en estadios iniciales. La chosa, mínima, moderada y anquilosis).
valoración de osteoporosis mediante densitometría puede dar valores
falsamente elevados por la presencia de sindesmofitos y formación En la columna vertebral se afectan inicialmente las capas externas del
ósea. Los pacientes con osteopenia y osteoporosis presentan más anillo fibroso, allí donde se insertan en los bordes del cuerpo vertebral.
riesgo de fracturas, especialmente vertebrales. Se produce una esclerosis ósea reactiva, que se traduce radiológicamente
•• Amiloidosis secundaria. Es una complicación rara pero posible en for- como un realce óseo de los ángulos anterosuperior y anteroinferior de la
mas de larga evolución. vértebra (signo de Romanus), que condiciona un aspecto de cuadratura
de las vértebras (squaring). Posteriormente, se va desarrollando la gradual
Diagnóstico osificación de las capas superficiales del anillo fibroso, formando puen-
tes entre las vértebras en sentido vertical (denominados sindesmofitos).
Simultáneamente, se puede producir inflamación y posterior anquilosis de
A. Exploración física las articulaciones interapofisarias y osificación de algunos ligamentos, lo
que origina, en fases tardías, el aspecto de columna “en caña de bambú”.
Puesto que inicialmente las manifestaciones clínicas y radiológicas pueden Ocasionalmente, se puede ver afectación del disco intervertebral, dando
ser muy sutiles, resulta fundamental la demostración de la limitación de la lugar a una espondilodiscitis aséptica o lesión de Anderson, que se carac-
movilidad de la columna lumbar y el tórax, así como la presencia de sacro- teriza por esclerosis y erosiones en la porción central del margen superior
ileítis. o inferior de los platillos vertebrales, con reacción esclerosa adyacente
•• Para valorar la movilidad de la columna lumbar: (Tabla 2).
-- Test Schöber. Se realiza con el paciente de pie, midiendo a la
altura de L5 (a la altura de la espina ilíaca posterosuperior) y 10 cm A nivel de las entesis se pueden encontrar erosiones, esclerosis reactiva con
por encima. Cuando la movilidad esté conservada, al realizar el posterior calcificación y proliferación ósea.
paciente la flexión del tronco, la distancia establecida entre las
dos marcas aumentará más de 5 cm, mientras que en los pacien- La radiología simple es diagnóstica en fases avanzadas; sin embargo, los
tes con limitación será menor de 4 cm. hallazgos radiológicos pueden tardar años en aparecer. La RM es de utilidad

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

en fases precoces para detectar el edema óseo, reflejo de la inflamación de patrón de esclerosis limitado al hueso ilíaco y suele darse en mujeres pos-
las sacroilíacas o segmentos vertebrales. Además, es de especial utilidad en tparto que cursan con dolor lumbar crónico; en las fases precoces puede
los pacientes con síndrome de “cola de caballo” en los que puede identificar haber edema de médula ósea.
divertículos aracnoideos.
Espondilitis anquilosante Enfermedad de Forestier
Manifestaciones radiológicas
Inicio < 40 años >50 años
•• Sacroileítis bilateral Dolor +++ (inflamatorio) ± (mecánico)
•• Rectificación de la lordosis lumbar
•• Cuadratura vertebral Limitación +++ ±
•• Lesión de Romanus de la movilidad
•• Sindesmofitos Sacroileítis Siempre No
•• Columna “en caña de bambú”
•• Lesión de Anderson Hiperostosis --- ++ (“cera derretida”)

Tabla 2. Manifestaciones radiológicas en la espondilitis anquilosante Sindesmofitos +++ ---


(MIR 18-19, 194) Interapofisarias +++ ---
vertebrales

Criterios diagnósticos Tabla 4. Diagnóstico diferencial de la espondilitis anquilosante y la


enfermedad de Forestier (MIR 17-18, 170; MIR 10-11, 95)
Para el diagnóstico de la espondilitis anquilosante se utilizan, a pesar de las
limitaciones para el diagnóstico de formas tempranas, los criterios de Nueva Evolución y pronóstico
York modificados de 1984 (Tabla 3).
La enfermedad tiene un curso lento, con exacerbaciones y, sobre todo,
Criterios clínicos remisiones prolongadas. La evolución y el desenlace es muy variable, desde
1. Dolor lumbar inflamatorio > 3 meses formas muy leves con sacroileítis prácticamente asintomáticas y sin reper-
cusión funcional, hasta formas muy graves con anquilosis completa de la
2. Limitación de la movilidad lumbar en los planos sagital y frontal columna. Las formas invalidantes con anquilosis no son la norma, e incluso
3. Limitación de la expansión torácica muchos de los pacientes con cambios radiológicos muy acusados tienen
una capacidad funcional aceptable. Factores que se asocian con peor pro-
Criterio radiológico
nóstico son: comienzo precoz (antes de los 16 años), sexo masculino, afec-
Sacroileítis bilateral grado 2 o superior o sacroileítis unilateral grado 3 o 4 tación de articulaciones periféricas (caderas, sobre todo), limitación precoz
El diagnóstico se establece cuando el paciente cumple el criterio radiológico de movilidad lumbar, dactilitis, mantenimiento de VSG elevada, pobre res-
y al menos un criterio clínico puesta a AINE, tabaquismo y nivel socioeconómico bajo.
Tabla 3. Criterios diagnósticos de espondilitis anquilosante
Tratamiento
Para la identificación de formas precoces deben usarse los criterios ASAS
para clasificación de espondiloartritis axial. El objetivo del tratamiento es mejorar los síntomas, prevenir el daño estruc-
tural y preservar la función. Para ello, se dispone de medidas farmacológicas
Diagnóstico diferencial y no farmacológicas (Figura 3):
•• Medidas farmacológicas:
Debe realizarse el diagnóstico diferencial con otras causas de dolor inflama- -- Antiinflamatorios no esteroideos. Son la base del tratamiento,
torio, incluyendo tumores. fundamentalmente para la afectación axial. Se deben probar
dos tipos de AINE diferentes, a dosis plenas durante 4 semanas,
Asimismo, hay que diferenciarlo de la hiperostosis anquilosante vertebral antes de plantear el fallo de estos fármacos. En torno al 60% de
(enfermedad de Forestier), que afecta a indi-
viduos de edad más avanzada, suele ser asinto- A B
mática (si bien, en ocasiones es causa de dolor
axial de perfil mecánico) y no afecta a sacroi-
líacas ni articulaciones interapofisarias (MIR
11-12, 69). En ambas se producen puentes
óseos que pueden llegar a fusionar la columna
por completo, pero éstos son más gruesos y
exuberantes en la hiperostosis anquilosante
debidos a la calcificación y osificación del liga-
mento vertebral común anterior (Figura 2 y
Tabla 4).

Otra entidad a tener en cuenta es la osteítis


condensante del ilíaco, que puede confundirse
radiológicamente con sacroileítis. Cursa con un Figura 2. Diferencias radiológicas entre espondilitis anquilosante (A) y la hiperostosis anquilosante (B)

30
04. Espondiloartritis | RM

los pacientes sólo precisarán AINE. Se ha sugerido que la admi- Etiología y epidemiología
nistración de forma continua podría retrasar la progresión radio-
lógica. Existen dos formas principales de ARe:
-- Corticoides. Pueden ser de utilidad de forma intralesional en la •• ARe de origen entérico. Los principales gérmenes responsables son
entesopatía o en sinovitis persistente. El uso de corticoides ora- Shigella flexneri, Salmonella, Yersinia, Campylobacter (MIR 09-10, 25)
les no suele ser de utilidad (MIR 13-14, 10). y Clostridium difficile. Las formas de origen entérico no muestran pre-
-- Fármacos modificadores de la enfermedad convencionales. dominio sexual.
Los fármacos convencionales no han demostrado eficacia en las •• ARe de origen genitourinario. El principal agente desencadenante
formas axiales ni en entesitis. La SSZ o el MTX pueden tener un suele ser Chlamydia trachomatis y, con menor frecuencia, Ureaplasma
papel en la artritis periférica. urealyticum. Las formas de origen genitourinario son más frecuentes
-- Terapia biológica. Los fármacos anti-TNF, tales como etaner- en varones (quizá porque es más fácil de diagnosticar la uretritis que
cept, infliximab, adalimumab, certolizumab o golimumab, se la cervicitis).
emplean en casos refractarios con evidencia de actividad. Son Otros gérmenes implicados son Chlamydia pneumoniae causante de
eficaces en el control tanto de síntomas axiales, periféricos y infecciones respiratorias, Escherichia coli, Mycoplasma genitalium o
extraarticulares (algunos de ellos son eficaces en uveítis o enfer- Bacillus Calmette-Guerin.
medad inflamatoria intestinal), habiéndose sugerido una reduc-
ción de la progresión radiológica, si bien se precisan estudios a Se trata de una enfermedad propia de adultos jóvenes con un pico entre la
largo plazo para valorar el efecto. El secukinumab, un anticuerpo 3.a-4.a década, aunque se han descrito casos en ancianos y niños. Se ha des-
anti-IL-17A es otra terapia biológica que puede ser utilizada en crito una frecuencia de artritis reactiva entre el 5-10% de los casos tras la
pacientes refractarios. exposición a gérmenes patogénicos. La asociación con el HLA-B27 se estima
•• Medidas no farmacológicas. La rehabilitación y el ejercicio físico son en torno al 30-50%, si bien en aquellos casos más graves asciende hasta el
un pilar básico para mantener la movilidad espinal y mejorar el dolor 60-80%.
y la rigidez.
•• Tratamiento quirúrgico. La cirugía de cadera o espinal puede ser Patogenia
beneficiosa en ciertos pacientes en casos de limitación funcional grave
o subluxación atloaxoidea con afectación neurológica. Todas las bacterias involucradas en el desarrollo de la ARe son intracelula-
res y afectan característicamente a las mucosas, sugiriendo una respuesta
Sintomatología inmune anormal en éstas. Probablemente, el mecanismo sería la aparición
Axial Periférica: artritis, entesitis, dactilitis de una respuesta antibacteriana local, que posteriormente se reproduciría
predominante
en la sinovial, al existir en ésta componentes que guardarían una similitud
• AINE
morfológica con alguna estructura bacteriana.
Primera línea • Terapias no farmacológicas: ejercicio, fisioterapia,
rehabilitación
Aunque el papel del HLA-B27 no esté completamente desvelado, probable-
Sulfasalazina + metotrexato mente la molécula HLA jugaría un papel en la presentación del antígeno
bacteriano a los linfocitos T, en los que induciría una respuesta que produci-
ría la reacción cruzada entre un péptido bacteriano y otro estructuralmente
Corticoides intralesionales
similar, derivado del tejido articular normal.

Segunda línea
• Anti-TNF (etanercept, infliximab, adalimumab,
golimumab, certolizumab)
Manifestaciones clínicas
• Anti-IL-17A (secukinumab)
El antecedente de infección no se recoge en todos los casos de la enferme-
dad, e incluso la evidencia analítica de infección no se documenta siempre.
Figura 3. Esquema de tratamiento de la espondilitis anquilosante La infección precede en 1-4 semanas a los síntomas articulares. Éstos sue-
len ser los que dominan el cuadro clínico en forma de artritis de comienzo
abrupto monoarticular u oligoarticular, aditiva, asimétrica, y de predominio
4.2. Artritis reactiva en miembros inferiores, que afecta a rodillas, tobillos, metatarsofalángicas e
interfalángicas de los dedos de los pies.
La artritis reactiva (ARe) es una sinovitis estéril; es decir, una inflamación
articular aséptica (no se identifica germen en la articulación), que se pro- Al presentarse de forma aguda, la artritis suele ser inicialmente monoarti-
duce tras un proceso infeccioso (no siempre demostrado), generalmente cular y mostrar signos inflamatorios muy acusados (el líquido sinovial será
gastrointestinal o genitourinario, con un periodo de latencia no superior a inflamatorio con muy elevada celularidad, superando los 50.000 polimorfo-
un mes y que comparte rasgos clínicos propios de las espondiloartritis. Hay nucleares/mm3), lo que obliga al diagnóstico diferencial con artritis séptica
que distinguir la ARe de las artritis postinfecciosas; es decir, aquéllas que se o microcristalinas (MIR 14-15, 111).
producen tras algún tipo de infección, tales como la enfermedad de Lyme, la
fiebre reumática o las artritis virales, pero que no comparten características Otras manifestaciones periféricas incluyen la dactilitis, que es la tumefac-
clínicas de las espondiloartritis. El síndrome de Reiter (término en desuso) ción difusa de un dedo producida por afectación del aparato tendinoso, muy
definido por la tríada uretritis, artritis y conjuntivitis, representa sólo una típica de la ARe y de la artritis psoriásica. Puede acompañarse de entesitis
parte del espectro de la ARe, y por tanto, es más correcto utilizar esta última (siendo lo más común la afectación de la entesis aquílea o fascia plantar)
denominación. y menos frecuentemente de afectación del esqueleto axial, donde puede

31
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

manifestarse como dolor lumbar (espondilitis) y glúteo (sacroileítis) (MIR mente, los casos desencadenados por infección por Yersinia tengan menos
09-10, 23). La afectación axial ocurre con mayor frecuencia cuando la ARe tendencia a la cronicidad que los provocados por Shigella.
se cronifica, y se asocia con positividad para el HLA-B27.
Diagnóstico
Manifestaciones extraarticulares (MIR 11-12, 230)
La VSG y otros reactantes de fase aguda se elevan durante los periodos
•• Urogenitales. En las formas de origen entérico es posible que exista inflamatorios. Incluso puede aparecer anemia. La presencia de HLA-B27 (en
una uretritis estéril, como manifestación clínica de la fase reactiva de torno al 50% de los pacientes) se asocia con un peor pronóstico.
la enfermedad. En los varones es común el desarrollo de prostatitis,
mientras que en las mujeres se puede producir uretritis, cistitis y cervi- Cuando se presentan los síntomas articulares y, por tanto, se plantea el diagnós-
citis, tanto como manifestación desencadenante como manifestación tico, la infección desencadenante ya ha desaparecido, por lo que la rentabilidad
clínica acompañante, en ese caso estéril, durante la fase de estado. de los cultivos se reduce. Las serologías suelen ser el método de detección de
•• Lesiones en piel y mucosas. Se encuentran lesiones ungueales dis- la infección pasada; sin embargo, es aconsejable tomar muestras de heces y
tróficas, de aspecto hiperqueratósico similares a las de la psoriasis exudados uretrales, vaginales o faríngeos. Si se sospecha Chlamydia, se puede
ungueal. Asimismo, pueden aparecer úlceras orales, generalmente detectar mediante técnica de PCR en muestras de orina o frotis genitales. En
superficiales, transitorias e indoloras, por lo que suelen pasar desaper- más de la mitad de los casos no se consigue determinar el germen causante.
cibidas. El eritema nodoso se suele ver en aquellos casos cuyo origen
ha sido una infección por Yersinia. Otras manifestaciones mucocutá- El análisis del líquido sinovial muestra características inflamatorias inespecí-
neas son la queratodermia blenorrágica y la balanitis circinada. ficas. Las serologías son de utilidad para la detección de infecciones previas.
-- Queratodermia
blenorrágica (Fi‑ Las alteraciones radiológicas no suelen aparecer en las fases iniciales de la
gura 4). Lesiones en enfermedad, sino en las formas evolucionadas. Suelen producirse en esos
forma de vesícula momentos erosiones y disminución del espacio articular en las articulacio-
o pústula que se nes y pueden presentarse otras características típicas de las espondiloartri-
vuelven hiperquera- tis, como periostitis o irregularidades óseas y calcificaciones (entesofitos),
tósicas y son indis- que pueden darse sobre las zonas de entesopatía (como desarrollo de espo-
tinguibles, clínica e lón calcáneo).
histológicamente,
de la psoriasis pus- El diagnóstico es clínico y se establece ante la presencia de un cuadro arti-
tular. Suelen loca- cular compatible (oligoartritis asimétrica y de predominio en miembros
lizarse en palmas y inferiores), asociado a alguna de las manifestaciones extraarticulares carac-
plantas. terísticas (uretritis, cervicitis, diarrea, conjuntivitis, aftas orales, queratoder-
-- Balanitis circinada. mia o balanitis) con el antecedente de infección reciente.
Con lesiones vesicu-
lares localizadas en El principal diagnóstico diferencial se debe establecer con la artropatía
el glande, indoloras psoriásica, con la que comparte algunos rasgos clínicos (dactilitis, onico-
y que, al romperse, Figura 4. Queratodermia blenorrágica patía, lesiones cutáneas o uveítis). Las principales diferencias radican en la
producen una lesión distribución articular. La artropatía psoriásica no muestra predominio por
erosiva superficial, rodeada de un halo eritematoso. Se produce más los miembros inferiores, suele tener un comienzo progresivo y no abrupto,
frecuentemente en ARe secundaria a infección por Chlamydia. como la ARe, tampoco produce uretritis, úlceras orales ni síntomas gas-
•• Oculares. Es frecuente la presencia de una conjuntivitis leve que, a trointestinales. La asociación con el HLA-B27 únicamente se produce en la
menudo, suele pasar desapercibida, mientras que el desarrollo de una artropatía psoriásica cuando ésta presenta afectación del esqueleto axial.
uveítis anterior grave es menos habitual. En las formas de origen venéreo, se debe realizar el diagnóstico diferencial
•• Síntomas generales. Fiebre, astenia, anorexia o pérdida de peso. con la gonococemia diseminada, en la que también puede existir oligoar-
•• Síntomas cardiovasculares. En casos de enfermedad crónica se puede tritis, fiebre, uretritis, conjuntivitis y lesiones cutáneas. No obstante, en ésta
afectar el sistema cardiovascular en forma de aortitis, insuficiencia no se produce afectación del esqueleto axial. Participan con igual frecuencia
aórtica o afectación del sistema de conducción. las extremidades superiores como las inferiores, no se produce queratoder-
mia blenorrágica ni balanitis, no hay entesopatía, no se asocia al HLA-B27
Evolución y la respuesta al tratamiento antibiótico es espectacular.

El pronóstico de la artritis reactiva varía según el germen desencadenante Tratamiento


y la predisposición genética del individuo, la mitad de los pacientes pre-
sentarán un cuadro que se limitará en menos de 6 meses, y la mayoría se EL control de las manifestaciones articulares se consigue en la mayoría de
resolverá en un periodo de menos 12 meses; sin embargo, en el 15-20% de las ocasiones con AINE, por lo que éste es el tratamiento inicial, además
los casos, el cuadro podrá cronificarse, con un incremento en la frecuencia del uso de infiltraciones de corticoides, que pueden resultar especialmente
de la sintomatología axial (llegando a cumplir en algunos casos criterios de útiles en las entesitis. Se recomienda, además del tratamiento, fisioterapia.
espondilitis anquilosante). La presencia de HLA-B27 es el principal factor En las formas refractarias, en los pacientes con afectación crónica o en casos
predisponente a cronicidad o recurrencias, siendo otros factores la historia de enfermedad erosiva, puede resultar de utilidad el empleo de FAME con-
familiar de espondiloartritis y la inflamación intestinal crónica. Probable- vencionales, especialmente SSZ o MTX.

32
04. Espondiloartritis | RM

En casos graves y refractarios al tratamiento anterior o en aquéllos con rencias con la AR son la presencia de onicopatía, la afectación de las
desarrollo de sacroileítis/espondilitis cónicas, la alternativa de tratamiento IFD y la ausencia de nódulos subcutáneos.
son las terapias biológicas anti-TNF. •• Oligoartritis asimétrica. Aparece en el 30%, con afectación frecuente de
rodillas u otras grandes articulaciones de miembros superiores o inferiores
El uso de antibióticos frente a la infección desencadenante no ha sido •• Afectación aislada de articulaciones IFD. Se produce en el 15% de los
contrastado como útil para el tratamiento de la enfermedad. En casos de pacientes, y se acompaña de afectación de la uña correspondiente.
infecciones entéricas, el tratamiento antibiótico en fase aguda no reduce el •• Espondilitis/sacroileítis aislada. En el 5% de los pacientes la enfer-
riesgo de ARe, por lo que la indicación o no de tratamiento, vendrá deter- medad se localiza de forma exclusiva en el esqueleto axial (en forma
minada por el germen causal y las comorbilidades del paciente. En casos de de sacroileítis o espondilitis). Clínicamente, cursa de forma similar a
infección genitourinaria aguda por Chlamydia se recomienda el tratamiento una espondilitis anquilosante, con dolor inflamatorio, desarrollo de
antibiótico de la misma, si ésta no ha sido tratada previamente (se sugiere sacroileítis y espondilitis; sin embargo, la sacroileitis suele ser asimé-
que el tratamiento precoz de la infección por Chlamydia podría reducir el trica. La afectación axial, sin embargo, coexiste más frecuentemente
riesgo de ARe). Una vez la ARe está establecida, no se ha demostrado que con afectación periférica; aproximadamente la mitad de los pacien-
las pautas largas de antibioterapia sean beneficiosas en los casos de infec- tes con artritis periférica presentan además afectación espinal.
ción entérica, siendo controvertidos los resultados si la ARe era secundaria •• Forma mutilante. El 5% de los pacientes desarrolla una forma de artritis
a una infección por Chlamydia (rifampicina con doxcicilina o azitromicina) muy destructiva, con resorción de falanges, metacarpianos y metatarsia-
(MIR 09-10, 24). nos, observándose el fenómeno de “telescopaje” en ocasiones. Puede ser
una forma aislada, o bien la evolución de alguna de las otras formas clínicas.

4.3. Artropatía psoriásica La forma mutilante y la afectación aislada de IFD son los patrones más espe-
cíficos de artritis psoriásica.

Epidemiología y patogenia Otras manifestaciones


La artropatía psoriásica afecta hasta al 30% de pacientes con psoriasis. Se oca- •• Afectación ungueal. Es especialmente frecuente en psoriasis con afec-
siona, generalmente, en la cuarta o quinta década de la vida, pudiendo aparecer tación articular (80-90%), mientras que sólo aparece en el 40% de los
en la infancia y juventud. El comienzo de la enfermedad articular se produce en pacientes con psoriasis sin artritis. Es más común en los pacientes con
la mayoría de los pacientes (70%), posteriormente a la clínica cutánea. No obs- afectación de IFD. Puede encontrarse prácticamente cualquier tipo
tante, la afectación articular puede preceder (15%) o comenzar de forma más de onicopatía (piqueteado, estrías, mancha de aceite, onicodistrofia,
o menos simultánea (15%) a las manifestaciones cutáneas. Por lo general, la hiperqueratosis…). La gravedad de la onicopatía se ha relacionado con
gravedad de la afectación cutánea no se correlaciona con la afectación articular. la extensión y gravedad de tanto la afectación cutánea como articular.
Aunque globalmente no existe predominio sexual, las diferentes formas clínicas •• Dactilitis o “dedo en salchicha”. Es muy característico de esta enfer-
tienen mayor tendencia a producirse en varones (afectación aislada de las IFD o medad, y se encuentra en algún momento de la evolución en más del
del esqueleto axial) o en mujeres (formas poliarticulares). 40% de los pacientes.
•• Entesitis. Al igual que en el resto de espondiloartritis, es una hallazgos
Existe una predisposición genética a padecer la enfermedad, aunque las aso- muy habitual entre el 30-50% de los pacientes, aunque con frecuencia
ciaciones con haplotipos HLA son más complejas que en otras patologías. La infraestimado.
principal asociación genética en la psoriasis y, en menor medida en la artritis •• Manifestaciones extraarticulares similares a las de las demás espondi-
psoriásica, es con el alelo del gen HLA-CW6. La asociación con el HLA-B27 se loartritis (conjuntivitis, uveítis, insuficiencia aórtica, enfermedad infla-
limita a un porcentaje de pacientes con afectación axial, habiéndose impli- matoria intestinal).
cado también el B38 y B39, entre otros. Diversos alelos de genes de moléculas
MHC de clase II, como HLA-DR17, entre otras, también se han asociado a la Diagnóstico
susceptibilidad o a las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Además,
debe destacarse la asociación de esta enfermedad con diversos genes de cito-
cinas implicadas en la respuesta TH17, como los que codifican para una de las A. Exploraciones complementarias
subunidades de la IL-23 o su receptor. De hecho, en la patogenia de la enfer-
medad, las citocinas que se producen en la respuesta TH-1 y TH-17, como el No hay pruebas diagnósticas de APs. Además de la elevación de los reactan-
TNF-ɑ o la IL-17, desempeñan un papel importante. tes de fase aguda (VSG, PCR), se puede hallar FR (2-15%) y ANA positivos (a
título relevante en el 14% de los casos) e incluso APCC positivos (5-16%),
Manifestaciones clínicas sobre todo en enfermedad erosiva o poliarticular. Es frecuente la coexisten-
cia con hiperuricemia. Se encontrará HLA-B27 asociado únicamente a aque-
Clásicamente, se han diferenciado cinco patrones articulares diferentes llos casos con afectación axial (50-70% en estos casos). Las características
de la enfermedad (forma oligoarticular, poliarticular, axial, afectación ais- del líquido sinovial son inespecíficas.
lada de IFD y formas mutilantes). Sin embargo, en la actualidad, se tiende
a simplificar en poliarticular, oligoarticular o axial. También hay que tener En el contexto radiológico (Figura 5), esta entidad evoluciona general-
en cuenta que hay pacientes que con frecuencia mezclan varios patrones o mente como una artritis erosiva y destructiva, por lo que en las radiografías
evolucionan de una forma a otra. se encontrarán, sobre todo, erosiones y disminución del espacio articular
•• Poliartritis simétrica. La afectación articular simétrica se produce en similares a lo encontrado en la AR. A diferencia de ésta, en la artropatía pso-
el 40% de los pacientes, de forma similar a la AR. Las principales dife- riásica se encuentra más proliferación ósea, aparece periostitis, se tiende

33
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

a producir más anquilosis de pequeñas articulaciones, se pueden encon- Evolución y pronóstico


trar con frecuencia entesofitos o calcificaciones en las zonas de entesis y se
afectan las IFD con mucha frecuencia. Además, es posible encontrar imáge- En torno al 20% de los pacientes desarrolla formas graves y destructivas,
nes características en casos evolucionados en dedos por reabsorción de las presentando erosiones aproximadamente el 70% de los pacientes. Son
falanges distales o de una de las partes de una articulación IFD o IFP. En esas factores de mal pronóstico: mayor número de articulaciones inflamadas,
ocasiones, el otro extremo presenta una proliferación ósea, produciendo aumento de VSG o PCR, refractariedad a tratamientos previos, evidencia
una imagen característica de “lápiz-copa”; en otros casos se reabsorben los de daño articular y menor puntuación en escalas de calidad de vida. Los
dos extremos, produciendo una imagen de “lápiz-lápiz”. Las alteraciones pacientes con artritis psoriásica tienen un riesgo incrementado de enferme-
radiológicas en el esqueleto axial se presentan en forma de sacroileítis y dad cardiovascular y síndrome metabólico.
sindesmofitos, similares a las presentadas en las espondilitis anquilosantes,
salvo porque en esta enfermedad los hallazgos tienden a ser mas asimétri- Tratamiento
cos y quizás se afecta más el cuello y menos la zona dorsal. En la afectación
axial, la resonancia, al igual que en el resto de espondiloartritis, ha adqui- •• Tratamiento sintomático. Empleo de AINE o, si es preciso, corticoi-
rido un papel importante en los últimos años para el estudio de sacroileítis/ des, preferiblemente en infiltraciones locales. Se debe evitar el uso
espondilitis, así como la ecografía en el estudio de las entesis. de corticoides orales o utilizar la menor dosis posible y en el menor
tiempo, dado que se ha relacionado la suspensión de los mismos con
el rebrote de la psoriasis cutánea.
•• Tratamiento modificador de la enfermedad. Los FAME convencio-
nales son de utilidad en las manifestaciones periféricas, pero no han
mostrado eficacia en afectación axial. El MTX es de especial eficacia
frente a la afectación articular y cutánea, así como la leflunomida
y la sulfasalazina. A pesar de que los antipalúdicos (HOQ) pueden
mejorar los síntomas articulares, no se emplean por el riesgo de
empeorar las lesiones cutáneas. El apremilast, inhibidor de la fos-
fodiesterasa 4, puede usarse en pacientes con artritis psoriásica
(parece que podría ser de utilidad en pacientes con entesitis y dacti-
litis), y con otras comorbilidades en los que se prefiera evitar FAME
convencionales. No se debe emplear en pacientes con enfermedad
erosiva, dado que no ha mostrado capacidad de evitar daño articular.
Tiene un perfil de seguridad muy bueno, si bien aún no se dispone de
larga experiencia con este fármaco.
•• En los casos que no respondan a los tratamientos previos, o en los que
exista una afectación muy agresiva o afectación axial que no responda
a los AINE, debe plantearse tratamiento con terapias biológicas. El
tratamiento con anti-TNF (infliximab, etanercept, adalimumab, goli-
mumab, certolizumab) ha mostrado muy buenos resultados, tanto a
nivel articular como cutáneo (pese a que también hay descritos casos
paradójicos de aparición de psoriasis de novo en pacientes tratados
Figura 5. Artropatía psoriásica con estas terapias). El secukinumab y el recientemente aprobado ixe-
kizumab (ambos anticuerpos monoclonales contra la IL-17A) y uste-
kinumab (un anticuerpo monoclonal contra la subunidad p40 de la
Criterios diagnósticos IL-12 y de la IL-23) han mostrado eficacia tanto en el tratamiento de
la psoriasis como la artritis psoriásica.
El diagnóstico es clínico, al encontrar la existencia de artritis y psoriasis. Sin •• El tratamiento no farmacológico incluyendo fisioterapia, ejercicio, es
embargo, hay que recordar que las lesiones cutáneas de psoriasis pueden de gran importancia en estos pacientes.
ser mínimas y ocultas (cuero cabelludo, pliegue interglúteo). Actualmente
se emplean para el diagnóstico los criterios CASPAR (Tabla 5).
4.4. Artritis asociada a la enfermedad
Criterios CASPAR
inflamatoria intestinal
Patología articular (inflamación articular periférica, vertebral o de las entesis),
junto con los siguientes:
•• Psoriasis actual (2), historia de (1), historia familiar (1) Las manifestaciones articulares son frecuentes en la EII (tanto en la EC como en
•• Distrofia ungueal (1) la CU), afectando aproximadamente al 25% de los pacientes, aunque las cifras
•• FR negativo (1) varían bastante según las poblaciones estudiadas. Suponen la manifestación
•• Dactilitis actual (1), historia de (1) extraintestinal más frecuente, englobándose dentro de las espondiloartropa-
•• Rx (pie o mano) con formación de hueso (1) tías (Tabla 6). Otras patologías intestinales de carácter no necesariamente
inflamatorio como la enfermedad de Whipple, la enfermedad celíaca o la
Para cumplir los criterios debe presentar patología articular y 3 o más puntos en las categorías
anastomosis intestinal, se asocian a síntomas articulares, aunque en estos
Tabla 5. Criterios CASPAR para la artritis psoriásica casos no adoptan las características propias de las espondiloartropatías.

34
04. Espondiloartritis | RM

Artritis periférica Afectación axial culaciones más frecuentemente afectadas son las metacarpofalángicas. Se
Frecuencia 5-15 (algunas series hasta el 50%) 10-20% asocia con positividad para el HLA-B44.
Sexo No predominio Predominio
masculino La afectación axial (espondilitis/sacroileítis) se produce en torno al 10-20%
HLA-B27 •• Tipo I: 25% 50-75% de los pacientes con EII (se han reportado frecuencias del 1 al 26%). Es más
•• Tipo II: no asociación frecuente en varones y puede preceder a los síntomas gastrointestinales. El
curso clínico es independiente de la actividad de la enfermedad intestinal. Las
Extraarticulares Ocular, cutánea No
manifestaciones son similares a las que se producen en la espondilitis anqui-
Curso •• Tipo I: oligoartritis (paralelo a EII) Independiente losante, con dolor lumbar inflamatorio y rigidez (MIR 15-16, 141). Cuando
•• Tipo II: poliartritis (independiente de EII se afectan simultáneamente las articulaciones periféricas, suele localizarse en
de EII)
cadera y hombros. Existe una asociación con el HLA-B27 (50-75%). Los hallaz-
Tabla 6. Manifestaciones articulares en la EII
gos radiológicos son similares a los de la espondilitis anquilosante (sacroileítis
y sindesmofitos) Algunos pacientes (5-18%, aunque algunas series aportan
La afectación del intestino grueso, la actividad de la enfermedad intestinal, la cifras muy superiores) con EII presentan sacroileítis radiológica, sin clínica
presencia de otras manifestaciones extraintestinales (eritema nodoso, uveítis, asociada.
pioderma, etc.) o el tabaquismo son factores de riesgo para la afectación articular.
Por lo general, el tratamiento de la EII mejora la clínica articular. Desde el
La artritis periférica aparece en el 5-15% de los casos, si bien algunas punto de vista articular, se emplearía tratamiento sintomático con AINE
series han reportado frecuencias de hasta el 50% de los casos. Afecta de (siempre con precaución por la posibilidad de que desencadenen un brote
forma similar a ambos sexos. Se asocia con la aparición de otras manifes- intestinal) o corticoides, FAME convencionales (SSZ, MTX, azatioprina) para
taciones extraintestinales (uveítis, eritema nodoso). No es destructiva, no formas periféricas refractarias y finalmente los anti-TNF para casos perifé-
apareciendo erosiones en la radiología. Se distinguen dos patrones de afec- ricos refractarios a FAME convencionales o para afectación axial resistente
tación, tipo I u oligoarticular y tipo II o poliarticular. El tipo I se caracteriza a AINE (se debe recordar que el etanercept no está aprobado para el trata-
por afectar a menos de 5 articulaciones, siendo la rodilla la articulación más miento de EII).
frecuentemente afectada. Cursa en forma de episodios agudos autolimita-
dos, siendo el curso articular paralelo a la actividad intestinal. Se asocia con Otras manifestaciones que se pueden presentar en pacientes con EII son
positividad para HLA-B27, B35 y DRB1 0103. osteoartropatía hipertrófica, osteonecrosis, osteoporosis y osteomalacia.

El tipo II se caracteriza por afectar a más de cinco articulaciones, presenta A modo de resumen, la Tabla 7 muestra las características de las diferentes
un curso más persistente e independiente de la actividad intestinal. Las arti- espondiloartropatías vistas hasta el momento.

Asociación HLA-B27 Espondilitis/sacroileítis Artritis periférica Manifestaciones extraarticulares Tratamiento


Espondilitis 90% •• Predomina •• 30-50% •• Uveítis anterior: 30-50% (más frecuente) •• Fisioterapia
anquilosante sobre el resto de •• Afectación sobre todo •• Afectación del lóbulo superior del •• AINE
manifestaciones de cadera y hombro pulmón con sobreinfección por •• SSZ, MTX sólo en artritis
•• Precoz, simétrica Aspergillus periférica
•• Fase final: columna •• Insuficiencia aórtica •• Biológicos en casos
“en caña de bambú” •• Inflamación intestinal similar a EC refractarios: anti- TNF,
y anquilosis •• Nefropatía IgA secukinumab
sacroilíacas •• Prostatitis crónica •• Cirugía de cadera

ARe 30-50% •• 25% •• Monoarticular •• Conjuntivitis y uveítis anterior •• Indometacina


•• Más tardía u oligoarticular, •• Úlceras orales •• SSZ o MTX
(en casos asimétrica y aditiva •• Onicopatía •• Anti-TNF en casos
de cronicidad) •• Más frecuente MMII •• Uretritis, cervicitis refractarios
•• Dactilitis •• Balanitis circinada y queratodermia
•• Entesitis blenorrágica (más frecuente
•• Recidivas si origen genitourinario)

APs Sólo en las formas axiales •• 5% •• Varias formas, la más •• Afectación cutánea •• Similar a AR
(50-70) •• Sacroileítis asimétrica frecuente poliarticular •• Onicopatía (90%) •• Muy eficaz MTX para
simétrica afectación cutánea
•• Precedida por afectación y articular
cutánea (70%) •• Leflunomida, SSZ
•• Dactilitis •• Apremilast
•• Predominio MMSS •• Biológicos en casos
refractarios: anti-TNF,
anti-IL-17A, ustekinumab

Artritis •• 50-75% •• 2-20% de EII •• 10-25% casos de EII •• Acropaquias •• AINE (precaución brotes
asociada en espondilitis •• Curso no paralelo a EII •• Tipo I: paralelo a EII •• Amiloidosis EII)
a EII •• 25% en artritis tipo I •• Más frecuente •• Tipo II: independiente •• Osteomalacia •• MTX, SSZ o terapia
en varones •• Mayor frecuencia de •• Osteoporosis biológica (anti-TNF)
manifestaciones oculares
y cutáneas

Tabla 7. Características de las diferentes espondiloartropatías

35
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

4.5. Espondiloartropatías cumplir los criterios utilizados habitualmente para el diagnóstico de éstas
(psoriasis cutánea, infección desencadenante, EII o criterios de espondilitis
en pacientes con el VIH anquilosante). Podrían representar fases abortivas de dichas enfermedades,
formas de superposición o fases precoces que posteriormente se diferencia-
Los pacientes con infección por el VIH presentan formas de espondiloartro- rán a una entidad nosológica concreta. Se trata de un concepto de diagnóstico
patías especialmente agresivas, sobre todo en cuanto a lesiones cutáneas, provisional que se diferencia de otras enfermedades reumáticas (AR, conec-
que suelen ser las que protagonizan el cuadro clínico. La ARe es la forma tivopatías), con las implicaciones pronósticas y terapéuticas que esto implica.
más frecuente de artritis en estos pacientes. En este contexto, la ARe no se
asocia necesariamente al HLA-B27. En el tratamiento, se debe tener pre- Preguntas
caución con el uso de inmunosupresores; no obstante, el uso de zidovudina
puede ser de utilidad en el tratamiento de la psoriasis y la APs.
MIR MIR 18-19, 194
MIR 17-18, 33, 170, 232
MIR 16-17, 193
MIR 15-16, 141
4.6. Otras espondiloartropatías MIR 14-15, 111
MIR 13-14, 9, 10
MIR 11-12, 69, 230
MIR 10-11, 95
Artritis idiopática juvenil asociada a entesitis MIR 09-10, 23, 24, 25

Afecta a varones con edad superior a 7-8 años, con artritis asimétrica de articu-
laciones de extremidades inferiores y entesopatía. Se asocia al antígeno HLA-
B27 (80%) y puede evolucionar a una espondilitis anquilosante.

Espondiloartropatía indiferenciada Atlas de


imagen
Dentro de este grupo se incluyen pacientes que presentan rasgos clínicos,
radiológicos y biológicos propios de las espondiloartropatías, pero que no
pueden ser tipificados dentro de una entidad nosológica concreta por no

Ideas

C l ave
 Las espondiloartropatías se caracterizan por afectación periférica (oli-  La base del tratamiento son los AINE y la rehabilitación. Los anti-TNF y el
goartritis asimétrica de predomino en miembros inferiores), afectación secukinumab están mostrando resultados más que alentadores en estos
axial (sacroileítis o espondilitis), entesitis y asociación con el HLA-B27. pacientes.

 El síntoma más frecuente y común de la espondilitis anquilosante es el do-  La ARe es una sinovitis estéril que se produce como complicación de in-
lor lumbar inflamatorio, de comienzo insidioso por debajo de los 40 años, fecciones gastrointestinales (Shigella, Salmonella, Yersinia y Campylobacter)
que empeora con el reposo y se acompaña de rigidez tras la inactividad. o genitourinarias (Chlamydia), tras un periodo de latencia de 1-4 semanas.

 El criterio radiológico necesario para el diagnóstico de espondilitis an-  La dactilitis o “dedo en salchicha” producido por afectación del aparato ten-
quilosante es la presencia de sacroileítis en radiografía simple. dinoso del dedo es propia tanto de la ARe, como de la artropatía psoriásica.

 En la espondilitis anquilosante, la uveítis anterior aguda es la manifestación  La forma poliarticular simétrica de la APs se diferencia de la AR en que hay
extraarticular más frecuente. Suele ser unilateral, benigna y recurrente. afectación de las IFD, hay onicopatía y ausencia de nódulos subcutáneos.

36
04. Espondiloartritis | RM

Casos

C l í n i co s
Hombre de 25 años que consulta por inflamación en rodilla derecha y am- 3) TC de articulaciones sacroilíacas, para determinar la presencia de ero-
bos tobillos, así como conjuntivitis bilateral. Refiere 20 días antes episodio siones yuxtaarticulares, lo que establecería el diagnóstico de espondilitis
de gastroenteritis. ¿Cuál sería el diagnóstico más probable? anquilosante.
4) Radiografía anteroposterior de pelvis, para valorar la presencia de sa-
1) Enfermedad de Still. croileítis bilateral, que confirmaría el diagnóstico de espondilitis anqui-
2) Infección gonocócica. losante.
3) Artritis reactiva.
4) Sífilis. RC: 4

RC: 3 Mujer de 45 años con historia de psoriasis en placas que consulta por cua-
dro de poliartritis simétrica con evidencia de afectación de muñecas, me-
Un hombre de 32 años, con antecedentes familiares de espondilitis anqui- tacarpofalángicas, e interfalángicas distales. Respecto al diagnóstico que
losante, consulta por dolor lumbar de 6 meses de evolución, de presenta- sospecha, señale la respuesta FALSA:
ción durante el reposo nocturno, acompañado de rigidez matutina intensa
que mejora con la actividad, hasta desaparecer 2 h después de levantarse. 1) En el 90% de los casos asociarán onicopatía.
Refiere haber notado mejoría de los síntomas a partir del tratamiento con 2) Es frecuente la presencia de nódulos subcutáneos similares a los nódulos
diclofenaco. La exploración física únicamente muestra limitación ligera de reumatoideos.
la movilidad lumbar. ¿Cuál de las siguientes pruebas considera más ade- 3) La asociación con el HLA-B27 se da solamente en aquellos casos con
cuada, inicialmente, para establecer un diagnóstico? afectación axial.
4) Puede presentar erosiones en la radiología.
1) Resonancia magnética lumbar, para descartar proceso compresivo radi-
cular, infeccioso o neoplásico. RC: 2
2) Determinación del antígeno HLA-B27, para confirmar el diagnóstico de
espondilitis anquilosante.

37
Artritis por microcristales

05 ORIENTACIÓN MIR
Los temas más importantes son la artritis gotosa y la condrocalcinosis. Hay que aprender a
distinguirlas según sus antecedentes, localización, líquido sinovial y tratamiento. De la gota, lo más
importante es el tratamiento; es conveniente recordar también los factores desencadenantes. En la
condrocalcinosis, es muy útil hacer una lista con las enfermedades sistémicas asociadas. En el resto,
simplemente conviene recordar la foto típica de la enfermedad.

5.1. Hiperuricemia y gota -- Déficit de HGPRT (hipoxantina guamina fosforribosiltransfe-


rasa). Es un trastorno ligado al cromosoma X. El déficit puede ser
El ácido úrico es producto de la degradación de las purinas. Los uratos completo o parcial:
son la forma ionizada del ácido úrico y predominan en plasma, líquido ›› Déficit completo de HGPRT (síndrome de Lesch-Nyhan).
extracelular y líquido sinovial. Se denomina hiperuricemia a la concentra- Manifiesta hiperuricemia, hiperaciduria, cálculos de ácido
ción de ácido úrico en plasma a partir de la que éste se satura y, por tanto, úrico y gota debido a la sobreproducción de uratos. Asi-
puede precipitar en los tejidos; esto ocurre a partir de concentraciones mismo, conlleva automutilación, coreoatetosis y otros tras-
de 7 mg/dl. tornos neurológicos.
›› Déficit parcial de HGPRT (síndrome de Kelley-Seegmiller).
El urato únicamente se sintetiza en tejidos que contienen xantina oxidasa, Únicamente presenta gota y cálculos renales.
sobre todo, hígado e intestino delgado. La mayor parte del urato se eli-
mina por los riñones (60-75%) y gran parte del resto lo hace en el intes- B. Excreción disminuida de ácido úrico
tino.
Representa el 90% de las causas de hiperuricemia. En la práctica no
Los niveles séricos de ácido úrico se mantienen muy bajos antes de la siempre se identifica el mecanismo por el que se produce la disminu-
pubertad. Posteriormente, en los varones, aumentan progresivamente, y ción:
en las mujeres ascienden después de la menopausia, pero sin alcanzar los •• Aumento de la absorción renal. Se produce en situaciones de dismi-
niveles de los varones. Esto puede explicarse por el efecto uricosúrico de nución del volumen extracelular (diuréticos, diabetes insípida, etc.). El
los estrógenos (MIR 14-15, 206). empleo de diuréticos constituye la causa identificable más frecuente
de hiperuricemia.
Etiología de la hiperuricemia •• Disminución de la secreción renal. Se produce en aquellas situa-
ciones en las que hay ácidos que compiten con el úrico en el
sistema de transporte tubular (cetoacidosis diabética, acidosis lác-
A. Síntesis de urato aumentada tica…). Fármacos como el ácido aceltilsalicílico en dosis bajas, el
ácido nicotínico, el etambutol, pirazinamida, algunos retrovirales y
Representa el 10% de las causas de hiperuricemia: la ciclosporina A también pueden producir hiperuricemia por esta
•• Hiperuricemia por aumento del catabolismo de purinas. Se observa vía.
cuando hay un aumento de recambio/destrucción celular: enferme- •• Reducción de la filtración renal de urato. Contribuye a la hiperuri-
dades mielo y linfoproliferativas, mieloma y otros tumores, sobre todo cemia de la insuficiencia renal. A pesar de la presencia invariable de
si se tratan con quimioterapia por la gran destrucción celular que se hiperuricemia en la insuficiencia renal, el porcentaje de pacientes
deriva; hemólisis, policitemia vera, psoriasis extensa, enfermedad de con artritis gotosa sólo es discretamente superior al de la población
Paget, rabdomiolisis, etc. general (aparece en menos de un 1% de los pacientes con insuficien-
•• La dieta, que es también una fuente de purinas que se pueden cia renal crónica). Sin embargo, los pacientes en hemodiálisis pueden
metabolizar a ácido úrico, tiene menor importancia. La restricción presentar ataques recurrentes de artritis o periartritis aguda, tanto
estricta de la ingesta de purinas reduce la concentración plasmá- por cristales de urato, pirofosfato, como de hidroxiapatita cálcica u
tica media de urato en sólo 1 mg/dl (carne roja, marisco, refrescos, oxalato cálcico. En los pacientes con trasplante renal se pueden apre-
etc.). ciar frecuentemente ataques de gota, sobre todo, en los que reciben
•• Defectos hereditarios enzimáticos (causa extremadamente infre- ciclosporina.
cuente de hiperuricemia):
-- Aumento de la actividad de PRPP (fosforribosilpirofosfato)
sintetasa. Es un trastorno ligado al cromosoma X congénito. Recuerda
Se incrementa la síntesis de PRPP y la síntesis de novo de puri-
nas y, por tanto, se produce hiperuricemia e hiperaciduria, La causa de hiperuricemia identificable más habitual es el empleo de
por lo que presentan cálculos de ácido úrico y gota antes de diuréticos.
los 20 años.

38
05. Artritis por microcristales| RM

C. Mecanismos combinados A menudo, en los ataques se pueden identificar situaciones desencadenan-


tes: traumatismos, infecciones, hospitalización, cirugía, ayuno, disminución
Alcohol. Produce hiperuricemia por ambos mecanismos, aumenta la sínte- de peso, comidas copiosas, alcohol y medicamentos como los diuréticos. Los
sis de uratos y puede causar hiperlactacidemia que bloquea la secreción de cambios bruscos en la uricemia, tanto los ascensos como los descensos (p. ej.,
ácido úrico. Por este motivo, se desaconseja su consumo en pacientes con el inicio del tratamiento con fármacos que modifican la uricemia), pueden pre-
manifestaciones clínicas de hiperuricemia. cipitar crisis agudas.

Manifestaciones clínicas Tras el primer ataque de gota, lo habitual es que se produzca alguna recurrencia
en un tiempo que es variable, típicamente durante el primer año. No obstante,
La prevalencia de hiperuricemia oscila entre el 2-13,2%, mientras que la existen casos de un único episodio de gota.
prevalencia de gota varía entre el 1,3-3,7% de la población general. Cuanto
mayor es la concentración plasmática de urato, mayores son las probabi- C. Gota intercrítica
lidades de padecer gota. Sin embargo, se debe tener en cuenta que sólo
el 10% de los pacientes con hiperuricemia desarrollarán manifestaciones Se denomina así a los periodos asintomáticos entre los episodios de artritis
clínicas. gotosa aguda.

Las manifestaciones clínicas podrían seguir una secuencia que compren- D. Gota tofácea crónica
dería la progresión desde hiperuricemia asintomática, artritis gotosa
aguda, gota intercrítica (paciente asintomático, pero que ya ha presen- En algunas ocasiones, con el tiempo (años), y si no hay tratamiento, se
tado clínica atribuible a la hiperuricemia en alguna ocasión) y gota crónica puede desarrollar gota tofácea crónica (Figura 1).
con formación de tofos (gota tofácea crónica). No todos los pacientes con
artritis gotosa forman tofos, la mayoría sólo presentan ataques agudos. La Los tofos son granulomas que se forman progresivamente alrededor de crista-
nefrolitiasis puede aparecer antes o después del primer ataque de artritis les de urato monosódico. Se comportan como una enfermedad de depósito,
gotosa. poco inflamatoria. El depósito no es doloroso, por lo que el paciente en oca-
siones no consulta. Tienen gran capacidad erosiva en los huesos afectados. Sus
A. Hiperuricemia asintomática localizaciones más características son la primera articulación metatarsofalán-
gica, las articulaciones de manos, tendones como el aquíleo, bursas como la
Se denomina hiperuricemia asintomática a la presencia de cifras elevadas de del codo y en superficies cutáneas como los pabellones auriculares o el dorso
uricemia sin asociarse a ninguna manifestación clínica. El 90% de los pacientes de las manos.
con hiperuricemia asintomática nunca llegará a presentar manifestaciones clí-
nicas; por ello, en la mayoría de estos casos no está indicado el tratamiento La alteración radiológica típica que se aprecia en la gota es una ero-
de estos pacientes. En caso de aparecer manifestaciones, lo harán tras años sión ósea, que puede ser intraarticular, paraarticular o a distancia de la
de hiperuricemia, y lo más común es que se presente una artritis gotosa articulación. Las erosiones suelen ser redondeadas y con un borde bien
aguda. definido (“en sacabocados”) y están rodeadas de un borde esclerótico
(Figura 2).
B. Artritis gotosa aguda

Característicamente la gota empieza


a manifestarse clínicamente como
episodios de monoartritis aguda de
repetición, aunque a menudo se ven
implicadas otras estructuras sinoviales,
como las bursas o los tendones. En los
episodios, los signos inflamatorios son
muy intensos (tumefacción, aumento
de la temperatura, eritema y dolor), e
incluso puede asociarse febrícula. La
duración del cuadro es de unos días,
remitiendo incluso sin tratamiento
(que acelera esta remisión y disminuye
los síntomas). Ocasionalmente, el ata-
que de gota puede ser poliarticular.
Puede afectar a cualquier articulación,
pero las más comunes son las perifé-
ricas de las extremidades inferiores,
y de ellas, la que lo hace más típica y
frecuentemente es la primera meta-
tarsofalángica (podagra), seguida de la Figura 1. Tofos gotosos. (A) y (B) Codo y manos. (C) Oreja. (Autor: S. Castañeda. Fondo de imágenes
rodilla y el tobillo. de la Sociedad Española de Reumatología)

39
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

A en los leucocitos del líquido sinovial o en los agregados tofáceos obtenidos


mediante aspiración o artrocentesis. Los cristales tienen forma de aguja
con birrefringencia negativa (Figura 3). (MIR 13-14, 15; MIR 12-13, 102).

Recuerda
Ante una monoartritis aguda se debe realizar una artrocentesis con es-
tudio bioquímico, citológico y cultivos del líquido articular.

Figura 3. Cristales de urato en forma de aguja en microscopio con luz


polarizada. (Autor: C. Méndez Perles. Fondo de imágenes de la Sociedad
Española de Reumatología)

Tratamiento
Figura 2. Erosiones óseas que se producen en la gota. (A) Lesiones
radiológicas erosivas “en sacabocados” en ambas metatarsofalángicas
en paciente con gota tofácea crónica. (Autor: F. Manzano y M. Riesco. A. Tratamiento de la hiperuricemia asintomática
Fondo de imágenes de la Sociedad Española de Reumatología);
(B) Erosiones en manos de un paciente con gota tofácea crónica
Actualmente no está indicado el tratamiento de la hiperuricemia asinto-
mática, pues la mayoría de los sujetos con hiperuricemia nunca desarrollan
E. Otras manifestaciones clínicas gota. Si se diagnostica hiperuricemia asintomática, es necesario determinar
la causa. Si se trata de un trastorno secundario, se deben corregir los facto-
Igualmente, la hiperuricemia puede ocasionar diversos trastornos renales: res etiológicos y controlar los problemas metabólicos asociados: hiperten-
•• Nefrolitiasis. Las personas con hiperuricemia presentan litiasis con sión, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y obesidad.
frecuencia. Cuando los ataques de gota y la nefrolitiasis se producen
en un mismo paciente, el orden de aparición no es constante.
•• Nefropatía por urato. Es un tipo de nefropatía intersticial causada Recuerda
por el depósito de este material. Se produce en fases avanzadas de
la enfermedad, típicamente en pacientes con gota tofácea crónica, y La hiperuricemia asintomática no se trata.
no puede diagnosticarse en ausencia de artritis gotosa. El espectro de
afectación clínica es muy variable y de lenta instauración, ya que va
desde casos asintomáticos, hasta el desarrollo de proteinuria, hiper- B. Tratamiento de la artritis gotosa aguda
tensión e insuficiencia renal crónica con años de evolución.
•• Nefropatía por ácido úrico. Se presenta en situaciones de producción Una vez confirmado el diagnóstico de artritis gotosa, el tratamiento se rea-
intensa y aguda de ácido úrico (por ejemplo, citolisis por quimioterapia). liza con reposo de la articulación y crioterapia, y alguno de los siguientes
El urato se deposita en los túbulos distales y colectores, produciendo fármacos en combinación o en monoterapia:
insuficiencia renal aguda. Si se diagnostica de forma precoz, puede ser •• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La eficacia entre los dis-
reversible. tintos AINE es similar. El tratamiento es más eficaz cuanto más pre-
cozmente se inicie, y se mantiene durante 3-4 días después de la
Diagnóstico desaparición de los signos de inflamación. Están contraindicados en
pacientes con enfermedad péptica activa y se deben utilizar con pre-
El diagnóstico definitivo de gota aguda o tofácea es anatomopatológico caución en pacientes con insuficiencia cardíaca y renal. Pueden produ-
y se realiza mediante la demostración de cristales de urato intracelulares cir hiperpotasemia e insuficiencia renal (MIR 13-14, 16).

40
05. Artritis por microcristales| RM

•• Colchicina. Inhibe la liberación del factor quimiotáctico leucocitario ir aumentando progresivamente la dosis cada 2-4 semanas, si fuera
inducido por cristales. Su eficacia se ve limitada por el hecho de que preciso, hasta alcanzar un control adecuado de la uricemia hasta 900
las dosis necesarias en monoterapia se asocian a efectos secunda- mg/día. Los efectos colaterales más frecuentes son: erupción cutánea,
rios gastrointestinales frecuentes (diarrea, dolor abdominal), aunque malestar digestivo, diarrea y cefaleas. Los efectos adversos graves com-
puede presentarse en algunos casos toxicidad grave hematológica, prenden: alopecia, fiebre, linfadenopatías, supresión de la médula ósea,
renal o hepática. Por ello, se utiliza a dosis bajas (0,5-1 mg/12-24 toxicidad hepática, nefritis intersticial, insuficiencia renal, vasculitis por
h) que son mejor toleradas, sola o asociada a AINE para mejorar la hipersensibilidad y muerte. Esta toxicidad es excepcional, pero aparece
respuesta. con más frecuencia en pacientes con insuficiencia renal o tratamiento
•• Glucocorticoides (antiinflamatorios esteroideos). Si los AINE o la con diuréticos tiazídicos. Es conveniente tener en cuenta las posibles
colchicina están contraindicados (p. ej., insuficiencia renal) se pueden interacciones farmacológicas con el alopurinol. Dado que la 6-mercap-
usar glucocorticoides orales a dosis bajas (10-15 mg/día) como anti- topurina y la azatioprina se inactivan por la xantina oxidasa, el alopurinol
inflamatorios. También se ha recomendado la inyección intraarticular prolonga la vida media de ambos agentes y potencia sus efectos tera-
de glucocorticoides en pacientes que no pueden tomar medicación péuticos y tóxicos.
oral, cuando la colchicina o los AINE están contraindicados, o en los 2. Febuxostat. Fármaco de segunda línea inhibidor selectivo y
casos resistentes (MIR 16-17, 194). potente del receptor de la xantina oxidasa, de mayor potencia
•• Cabe mencionar que el tratamiento de la artritis aguda por cualquier que el alopurinol a dosis altas. El febuxostat debe considerarse en
microcristal (pirofosfato, hidroxiapatita u oxalato) se realiza de la pacientes con intolerancia a alopurinol, ineficacia o insuficiencia
misma forma. renal moderada-grave. No requiere ajuste de dosis en la insufi-
ciencia renal crónica. Está contraindicado en cardiopatía isqué-
Tan importante como llevar a cabo estas medidas, es evitar modificar los mica e insuficiencia cardíaca moderada o grave. También tiene las
niveles plasmáticos de ácido úrico durante el episodio agudo, por lo que el mismas interacciones farmacológicas que alopurinol (MIR 17-18,
tratamiento hipouricemiante o uricosúrico no debe iniciarse o bien retirarse 171).
o modificar la dosis, si ya se estaba realizándolo, durante el periodo sinto- 3. Uricosúricos. Fármacos de tercera línea; los comercializados en
mático (MIR 11-12, 73). nuestro país son benzbromarona y recientemente lesinurad. Están
indicados en hiperuricemia atribuible a un descenso de la excreción
C. Tratamiento de la gota intercrítica renal de ácido úrico (< 600 mg en 24 h) con función renal satisfacto-
y de la gota tofácea crónica ria (filtrado glomeular > 30) y ausencia de antecedentes de nefrolitia-
sis. Al favorecer la excreción de ácido úrico, los agentes uricosúricos
Debe tratarse la hiperuricemia en todos los pacientes con artritis aguda reci- pueden desencadenar la aparición de nefrolitiasis. Con la benzbro-
divante (> 2 episodios al año), los que han presentado artritis gotosa junto marona existe riesgo de aparición de toxicidad hepática grave por
con nefrolitiasis y los que padecen artropatía crónica tofácea. Los niveles de lo que es un fármaco poco usado, y requiere una estrecha monito-
uricemia pueden reducirse por dos mecanismos diferentes: disminución de rización de las pruebas de función hepática. Se puede plantear el
la síntesis de ácido úrico por inhibición de la xantina oxidasa (hiporurice- tratamiento combinado con alopurinol y uricosúricos en pacientes
miantes: alopurinol o febuxostat) o aumento de su eliminación renal (uri- normosecretores o hiposecretores con gota tofácea grave, y en los
cosúricos: benzbromarona, sulfinpirazona y probenecid) (MIR 11-12, 91). que tienen respuesta insuficiente a monoterapia con alopurinol o
febuxostat.

Recuerda
Los uricosúricos están contraindicados si ha habido nefrolitiasis y son
ineficaces en la insuficiencia renal. 1.º Aplurinol

Si efecto adverso
Antes de iniciar el tratamiento con fármacos modificadores de la uricemia, o ineficacia
el paciente no debe presentar signo alguno de inflamación y debe haber
Colchicina 6-12 meses

2.º Febuxostat
comenzado a tomar colchicina como profilaxis. El descenso brusco del
urato plasmático, como consecuencia del inicio del tratamiento con hipou- Si paciente cardiópata
ricemiantes o uricosúricos, puede prolongar o precipitar un ataque agudo, o efecto adverso o ineficacia
por este motivo se deben siempre iniciar con colchicina. El tratamiento con
Mirar uricosuria en 24 h
hipouricemiantes o uricosúricos se mantendrá de por vida, con dosis bajas
de colchicina durante los 6-12 primeros meses, hasta la normalización de la
uricemia. El papel de la dieta es limitado. Sin embargo, el consejo dietético < 600 mg > 600 mg
es importante para el control completo del paciente y se dirige contra los Otras opciones
3.º Benzbromarona
factores de riesgo cardiovascular, como obesidad, hiperlipidemia, diabetes terapéuticas
mellitus, hipertensión y consumo de alcohol. La elección del tipo de fár- No en insuficiencia renal grave infrecuentes
No en nefrolitiasis
maco modificador de la uricemia según las guías de práctica clínica de nues-
tro país se realiza en el siguiente orden (Figura 4):
1. Alopurinol. Es el fármaco de primera elección por su eficacia, bajo pre-
cio y buena tolerancia. Suele iniciarse a dosis de 100 mg/día, y se puede Figura 4. Actitud terapéutica en la gota intercrítica y tofácea crónica

41
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

D. Tratamiento de la nefrolitiasis Existen muy escasas situaciones en las que este depósito afecta a perso-
nas jóvenes, es entonces cuando habrá que sospechar una enfermedad
El tratamiento hipouricemiante es recomendable en pacientes con artritis metabólica o hereditaria subyacente. Entre los procesos metabólicos que
gotosa y nefrolitiasis. Se aconseja la ingesta de agua suficiente para crear un estimulan el depósito de PPCD cabe destacar: hiperparatiroidismo prima-
volumen de orina al día mayor de 2 litros, y alcalinizar la orina para aumen- rio, hemocromatosis, hipofosfatasia e hipomagnesemia. Otros procesos a
tar la solubilidad del ácido úrico. los que se ha asociado el depósito de pirofosfato con menor evidencia son
hipotiroidismo, enfermedad de Wilson, ocronosis (alcaptonuria) y gota tofá-
E. Tratamiento de la nefropatía por urato y ácido cea. Existen formas familiares que suelen iniciarse entre la tercera y la quinta
úrico década de la vida, con afectación poliarticular grave. El mecanismo de trans-
misión parece ser autosómico dominante. Por esta razón, en los pacientes
La nefropatía crónica por urato se trata como la gota tofácea (véase Tra- jóvenes que desarrollan la enfermedad (menos de 50 años) es necesario
tamiento de la gota intercrítica y de la gota tofácea crónica), para evitar el realizar pruebas para descartar las enfermedades antes mencionadas. Se
desarrollo de una insuficiencia renal crónica de lenta instauración. solicitarán niveles séricos de calcio, fósforo, PTH, fosfatasa alcalina, mag-
nesio y ferritina, y se realizarán estudios de agregación familiar (Tabla 2).
Por otro lado, el tratamiento del fracaso renal agudo por ácido úrico requiere
diversas estrategias. La hidratación intravenosa intensa y la furosemida dilu- Enfermedades predisponentes al depósito de calcio
yen el ácido úrico en los túbulos y aumentan el flujo de orina, minimizando las Enfermedad Determinación
posibilidades de que el soluto precipite. La administración de acetazolamida •• Hiperparatiroidismo primario •• Ca, P, PTH
y de bicarbonato sódico incrementa la alcalinidad de la orina y disminuye las •• Hemocromatosis •• Ferritina, estudio genético
posibilidades de que el ácido úrico precipite. Además, se debe administrar •• Hipofosfatasia •• Fostatasa alcalina
alopurinol de forma temporal para bloquear la síntesis de ácido úrico. La ras- •• Hipomagnesemia •• Magnesio
•• Ocronosis •• Ácido homogentítico (orina)
buricasa (urato oxidasa) sería una alternativa al alopurinol (Tabla 1). •• Gota tofácea •• Depósitos tisulares ácido úrico

Nefropatía Tabla 2. Enfermedades metabólicas asociadas al depósito


Nefropatía por urato Nefrolitiasis
por ácido úrico de pirofosfato
•• Gota tofácea •• Pacientes oncológicos •• Pacientes con
•• Insuficiencia renal •• Fracaso renal agudo cálculos renales
Afortunadamente, en la inmensa mayoría de las ocasiones el depósito es
crónica •• Depósito tubular de ácido úrico
•• Depósito intersticial un proceso asintomático; no obstante, al ser un proceso tan común, el
pequeño porcentaje de casos en los que se producen manifestaciones clí-
•• Tratamiento: •• Tratamiento: •• Tratamiento:
nicas basta para que se trate de un motivo de consulta habitual. Existen
alopurinol -- Hidratación -- Hidratación
-- Furosemida -- Bicarbonato diferentes manifestaciones clínicas provocadas por el depósito de piro-
-- Bicarbonato -- Antiinflamatorios fosfato:
-- Alopurinol •• Pseudogota. Es similar a la artritis gotosa aguda.
(o rasburicasa)
•• Artropatía crónica por pirofostato. Se asemeja a la artrosis.
Tabla 1. Diagnóstico diferencial y tratamiento de la afectación renal •• Depósito poliarticular. Se parece a la artritis reumatoide.
por ácido úrico •• Depósito intervertebral. Es similar a la espondilitis anquilosante.
•• Artropatía destructiva. Se parece a la artropatía neuropática.
F. Tratamiento de la HTA en pacientes con gota
A. Artritis aguda (pseudogota)
De acuerdo con sus efectos sobre los niveles séricos de ácido úrico, los blo-
queantes de los canales de calcio y el losartán se asocian con un menor Da lugar a episodios de monoartritis aguda de repetición como la artritis
riesgo de incidencia de gota, por lo que serían los fármacos de elección gotosa aguda, pero a diferencia de lo que ocurre en ésta, la pseudogota
en pacientes hipertensos con gota. En estos pacientes se deben evitar los afecta sobre todo a mujeres de edad avanzada. La articulación que más
diuréticos para el tratamiento de la hipertensión (MIR 12-13, 221). frecuentemente resulta implicada es la rodilla, seguida del carpo, pero
también suele afectar a hombros, tobillos, codos y pequeñas articula-
ciones de manos y pies. El diagnóstico se establece mediante el estudio
5.2. Artritis debida a depósito del líquido sinovial que muestra cristales romboidales con birrefringen-
cia débilmente positiva, en un líquido de características inflamatorias
de cristales de calcio (Figura 5). Puede acompañarse de febrícula o de fiebre.

Depósito de cristales Se han descrito los mismos desencadenantes (hospitalización, interven-


de pirofosfato cálcico dihidratado ciones quirúrgicas) que en la gota. El tratamiento es idéntico al de la artri-
tis gotosa aguda. En caso de episodios muy frecuentes de pseudogota, el
empleo de forma mantenida de dosis bajas de colchicina o AINE para evi-
El depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (PPCD) en estructuras tar el desarrollo de estos episodios puede ser de utilidad. Este tratamiento
articulares es un proceso muy frecuente, especialmente en edades avanzadas, disminuirá el número de ataques agudos, pero no se dispone de ningún
alcanzando entre el 30-60% de las personas de más de 80 años. Lo habitual es fármaco para disminuir o deshacer el depósito de estos cristales. Como es
que en las personas que presenten depósito de pirofosfato no exista ningún lógico, los modificadores de la uricemia no tendrán ningún papel en esta
proceso subyacente. enfermedad (MIR 15-16, 142).

42
05. Artritis por microcristales| RM

nismo son producidas por la hidroxiapatita. En la mayoría de los casos,


como ocurre con el depósito de cristales de pirofosfato, el depósito es
idiopático, pero existen una serie de enfermedades asociadas en las
que el depósito está favorecido; entre éstas se pueden mencionar las
siguientes:
•• Conectivopatías: lupus eritematosos sistémico, dermatomiositis
(especialmente infantil), esclerosis sistémica.
•• Enfermedades metabólicas: hiperparatiroidismo, insuficiencia renal
crónica, hiperfosfatemia, intoxicación por vitamina D, síndrome de
leche-alcalinos, hemodiálisis y diabetes mellitus.
Figura 5. Cristales de pirofosfato en el microscopio polarizado. (Autor:
N. Gómez Rodríguez. Fondo de imágenes de la Sociedad Española
A
de Reumatología)

B. Artropatía crónica (artropatía por pirofosfato)

Se trata de un cuadro muy parecido a la artrosis primaria; es decir, un


proceso escasamente inflamatorio, lentamente progresivo y fundamen-
talmente degenerativo. Incluso su radiología presenta muchos hallazgos
comunes con este proceso como la disminución irregular del espacio articu-
lar, la esclerosis subcondral y los osteofitos.

A diferencia de la artrosis muestra una distribución articular diferente, en la


que ambos procesos comparten la rodilla como una localización habitual, pero
la artropatía por pirofosfato afecta a las articulaciones metacarpofalángicas
(MCF), muñeca, codo, hombro y tobillo, localizaciones que son impropias de
B
la artrosis primaria. Radiológicamente se diferencian en que la artropatía por
pirofosfato muestra depósitos densos puntiformes, lineales o ambos, a los que
se denomina condrocalcinosis, y que se pueden apreciar en la rodilla, en el
ligamento triangular del carpo o en la sínfisis del pubis, entre otros (Figura 6).

Recuerda
La condrocalcinosis se aprecia característicamente en el ligamento
triangular del carpo, la rodilla y la sínfisis del pubis. Otros cristales cálci-
cos como el oxalato pueden producir una imagen idéntica, pero mucho
menos frecuente.

C. Otras formas clínicas C

Ocasionalmente, el depósito de pirofosfato se produce en las articulaciones


metacarpofalángicas dando lugar a un cuadro de poliartritis simétrica de
pequeñas articulaciones de manos, que remeda la artritis reumatoide. Esto
ocurre también cuando esta artropatía se asocia a la hemocromatosis.

Otras veces, el depósito predomina en el disco intervertebral originando sínto-


mas que pueden parecerse a los de la espondilitis anquilosante. Incluso están
descritos procesos inducidos por el pirofosfato en los que se produce una
intensa destrucción articular que puede parecerse a una artropatía neuropática.

Enfermedad por depósito


de hidroxiapatita cálcica

A. Patogenia Figura 6. Condrocalcinosis radiológica en la interlínea de la


articulación de la rodilla (A), sínfisis púbica (B) y carpo (C). (Autores: M.
Martínez-Morillo, JM. Pego, P. Vela. Fondo de imágenes de la Sociedad
La hidroxiapatita cálcica es el mineral principal del hueso y de los
Española de Reumatología)
dientes. La mayoría de las calcificaciones de partes blandas del orga-

43
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

B. Manifestaciones clínicas D. Tratamiento

Los depósitos articulares y periarticulares suelen ser asintomáticos, pero El episodio agudo se trata igual que la gota aguda. Puede ser necesaria la
cuando producen manifestaciones clínicas las más frecuentes son: cirugía ortopédica reparadora en los casos con graves cambios destructivos.
•• Periartritis calcificante. El hombro es la localización más habitual. En
la radiología suele observarse calcificación sobre la estructura afec- Enfermedad por depósito de cristales
tada: bursa subacromiodeltoidea o tendones del manguito rotador. de oxalato cálcico
Cuando estos se inflamen, cursarán con dolor a la movilización de
hombro (tendinitis o bursítica cálcica).
•• Artritis aguda. Es similar al cuadro de pseudogota descrito anterior- A. Patogenia
mente. La localización habitual suele ser el hombro.
•• Artropatía destructiva. Afecta preferentemente al hombro (“hombro El oxalato es un producto final del metabolismo del ácido ascórbico y de
de Milwaukee”), pero puede afectar a la rodilla. Predomina en muje- algunos aminoácidos. Se alcanzan concentraciones séricas de sobresatu-
res mayores de 60 años. Se caracteriza por la marcada destrucción ración como consecuencia de una excreción renal disminuida y de otros
articular con inestabilidad, debida a la degeneración del manguito factores, como ingesta elevada de vitamina C. Aunque existe una forma
de los rotadores. Se acompaña de derrame sinovial de características de oxalosis primaria, enfermedad hereditaria infrecuente asociada a hipe-
mecánicas y, en ocasiones, hemorrágico. roxalemia, nefrolitiasis, insuficiencia renal y muerte alrededor de los 20
•• Artrosis. Se han identificado cristales en el líquido sinovial en aproxi- años, la mayoría de los casos de oxalosis se asocia a insuficiencia renal ter-
madamente un 50% de los pacientes con artrosis. Se desconoce si son minal (oxalosis secundaria).
un fenómeno primario que favorece su desarrollo o son secundarios a
la degeneración del cartílago. B. Manifestaciones clínicas y diagnóstico

C. Diagnóstico Los agregados de oxalato cálcico pueden localizarse en el cartílago, la sino-


vial y los tejidos periarticulares, pudiendo producir artritis más o menos
La radiología puede mostrar calcificaciones intraarticulares o periarticula- agresiva y periartritis. Se afectan con más frecuencia las articulaciones de
res algo amorfas, con o sin cambios en el hueso vecino, como erosiones o rodillas y manos.
destrucción (Figura 7).
La radiografía puede mostrar condrocalcinosis, un rasgo común al depósito
El aspirado de líquido sinovial presenta un líquido con pocas células (menos de pirofosfato y oxalato. Los derrames sinoviales inducidos por oxalato no
de 1.000/mm3), mecánico en lugar de inflamatorio, que puede ser hemático. suelen ser inflamatorios, sino mecánicos, como en la hidroxiapatita. En el
microscopio óptico lo más frecuente es que sean bipiramidales y con birre-
El diagnóstico definitivo se basa en la identificación de los cristales en el fringencia muy positiva.
líquido o en el tejido sinovial. Los cristales son muy pequeños (no identi-
ficables en microscopia óptica), no birrefringentes, y solamente pueden C. Tratamiento
observarse con microscopia electrónica o con tinciones de calcio (púrpura
con la tinción de Wright y de rojo brillante con alizarina roja). El tratamiento del episodio agudo es igual al de la gota aguda. Actualmente,
se evitan los suplementos de vitamina C en los pacientes con insuficiencia
renal. El incremento de la frecuencia de la hemodiálisis únicamente pro-
duce mejoría parcial.

En la Tabla 3 se resume el contenido tratado sobre los distintos tipos de


artritis por microcristales.

Preguntas
MIR MIR 17-18, 171
MIR 16-17, 194
MIR 15-16, 142
MIR 14-15, 206
MIR 13-14, 15, 16
MIR 12-13, 102, 221
MIR 11-12, 73, 91

Figura 7. Tendinitis cálcica por hidroxiapatita en hombro izquierdo

44
05. Artritis por microcristales| RM

Urato monosódico Pirofosfato cálcico dihidratado Hidroxiapatita Oxalato cálcico


Edad Varón a partir 5.ª década •• Ancianos Ancianos •• Oxalosis secundaria a insuficiencia renal
más frecuente •• Si es menor de 50 años, hay que pensar terminal (IRT) en diálisis y vitamina C
en alteración metabólica o hereditaria •• Oxalosis primaria en paciente menor de 20 años

Localización •• 1.ª metatarsofalángica •• Rodilla •• Rodilla •• Rodilla


más frecuente •• Rodilla •• Muñeca •• Hombro •• Manos
•• Tobillo •• Tobillo
•• Tarso •• Carpo

Presentación Artritis gotosa aguda •• Asintomáticos •• Asintomática Sinovitis en paciente con insuficiencia renal
clínica •• Aguda: “pseudogota” •• Artritis aguda terminal
•• Crónica: artropatía por pirofosfato •• Periartritis
•• Otras: poliartritis simétrica •• Hombro de Milwaukee

Radiología •• Erosiones “en sacabocados” Condrocalcinosis Calcificaciones amorfas Condrocalcinosis


•• Geodas

Diagnóstico •• Microscopio •• Microscopio •• Microscopio •• Microscopio


•• Polarización •• Polarización electrónico •• Polarización
•• Se tiñe de rojo
con alizarina roja

Forma del cristal Aguja Romboidal Muy pequeños Bipiramidal

Birrefringencia Fuertemente negativa Débil + No tiene Fuertemente positiva

Líquido sinovial Inflamatorio •• Inflamatorio (pseudogota) Mecánico Mecánico


•• Mecánico (artropatía
por microcristales)

Tratamiento Reposo y frío


agudo Antiinflamatorios ± colchicina
Glucocorticoides intraarticulares si es necesario
Si las anteriores no son posibles, glucocorticoides orales

Tabla 3. Artritis por microcristales

Atlas de
imagen

Ideas

C l ave
 La hiperuricemia se define como ácido úrico en sangre superior a 7 mg/dl,  La hiperuricemia asintomática no se trata.
y es muy raro que aparezca antes de la pubertad en los varones, y de la
menopausia en las mujeres.  La artritis gotosa aguda se trata con reposo, crioterapia, AINE, corticoides
orales, colchicina o corticoides intraarticulares.
 La hiperuricemia por aumento de producción de ácido úrico se debe al
aumento del catabolismo de las purinas (enfermedades tumorales, pso-  El depósito de cristales de pirofosfato es muy habitual en ancianos, en su
riasis) o a trastornos hereditarios. mayoría asintomáticos.

45
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

 En las personas de menos de 50 años que presentan depósitos de cristales  El depósito de oxalato cálcico generalmente se manifiesta como una ar-
de pirofosfato, hay que descartar cuatro enfermedades metabólicas que fa- tritis en un paciente con insuficiencia renal terminal sometido a diálisis.
vorecen su depósito: hiperparatiroidismo, hemocromatosis, hipofosfatasia
e hipomagnesemia.  El tratamiento de un episodio inflamatorio articular agudo por microcris-
tales es independiente del tipo de cristal: colchicina o AINE o corticoides
 Los cristales de pirofosfato tienen forma romboidal y son débilmente orales o intraarticulares.
birrefringentes, mientras que los de urato tienen forma de aguja y fuerte
birrefringencia negativa.  La única forma de poder asegurar el diagnóstico de una artritis por mi-
crocristales es mediante el estudio del líquido sinovial, al visualizar los
 La hidroxiapatita es el único cristal que no se observa en el microscopio ópti- cristales en este medio.
co. Se deposita fundamentalmente en el hombro.

Casos

C l í n i co s
Una causa común de hiperuricemia es: 3) Determinación del índice de saturación de transferrina y ferritina.
4) Determinación de hormona paratiroidea.
1) Uso de diuréticos.
2) Administración de fármacos anticoagulantes. RC: 3
3) Esteatorrea.
4) Ingesta excesiva de líquidos. Un hombre de 58 años, diagnosticado de artritis gotosa tofácea y litiasis
ureteral por cálculos de ácido úrico no tratado previamente, consulta por
RC: 1 monoartritis aguda de rodilla. El análisis del líquido sinovial obtenido por
artrocentesis muestra abundantes microcristales de urato intraleucocita-
Una paciente de 66 años acude a su consulta por presentar dolor intenso rios. El ácido úrico sérico es de 9,4 mg/dl (valor normal < 7 mg/dl) y la
y tumefacción en su rodilla derecha desde el día anterior, confirmándose creatinina está en rango normal. ¿Cuál de las siguientes estrategias tera-
la presencia de un derrame sinovial en la exploración. Una radiografía de péuticas le parece más adecuada?
la articulación podrá aportar datos útiles para el diagnóstico solamente si
el paciente sufre: 1) AINE o colchicina durante el episodio de artritris aguda, profilaxis de
nuevos episodios de artritris con colchicina, 1 mg diario oral y dieta con
1) Artritis séptica. restricción de purinas. Una vez resuelto el episodio agudo, administrar
2) Espondiloartropatía. alopurinol, 300 mg diarios, como tratamiento hipouricemiante.
3) Artritis por pirofosfato cálcico. 2) Colchicina oral, 3 mg diarios, hasta la resolución del episodio agudo de
4) Ataque de gota. artritis; y dieta con restricción de purinas y fármacos uricosúricos, como
benzobromarona (100 mg diarios), como tratamiento hipouricemiante.
RC: 3 3) AINE durante el episodio de artritris aguda, y colchicina oral, 1 mg diario,
de forma ininterrumpida, como profilaxis de nuevos episodios de artritis.
Un varón de 36 años, con artritis de rodilla causada por microcristales de 4) Metilprednisolona intraarticular como tratamiento de la artritis aguda, y
pirofosfato cálcico, presenta una analítica sanguínea con glucemia basal de alopurinol, 300 mg diarios, como tratamiento hipouricemiante.
230 mg/dl (valor normal < de 90) y hepatomegalia. ¿Qué pruebas comple-
mentarias cree más específicas para valorar la presencia de alguna enfer- RC: 1
medad asociada a su artropatía?

1) Determinación de hormonas tiroideas.


2) Radiología de manos y rodillas.

46
Infecciones osteoarticulares

06 ORIENTACIÓN MIR
Es fundamental sospechar y diagnosticar la monoartritis séptica mediante artrocentesis
y evaluación de las características bioquímicas y microbiológicas del líquido sinovial. Además,
es importante conocer como subtipo particular la artritis gonocócica, vírica y la osteomielitis
vertebral.

Situación clínica Germen


6.1. Artritis séptica Lactantes < 1 año •• S. aureus
•• Enterobacterias
Es un proceso infeccioso de la articulación secundario a la colonización por •• Estreptococos grupo B
un microorganismo. Puede ser bacteriano, más frecuentemente piógeno, lo Niños de 1-5 años •• S. aureus
cual puede constituir una urgencia médica dada su tendencia a destruir la •• Estreptococos grupo A
articulación, aunque también puede ser producido por bacterias de creci- •• Haemophilus influenzae
(no vacunados)
miento lento, por virus o incluso por hongos.
> 5 años sin inmunodepresión •• S. aureus
•• Estreptococos en global
Patogenia •• Neisseria gonorrhoeae
•• UDVP •• S. aureus
La vía de infección más frecuente en cualquier edad es la hematógena, pues •• Inmunodepresión o CTC crónica •• Bacilos gramnegativos (incluye
la vascularización de la membrana sinovial favorece la colonización en caso •• Comorbilidades: diabetes, Pseudomonas)
de bacteriemia. Menos habituales son la extensión desde una infección hemodiálisis, AR •• Estreptococos, S. epidermidis
vecina (osteomielitis, bursitis), o por inoculación externa directa (infiltración Prótesis •• S. epidermidis
intraarticular, fracturas abiertas, cirugía, etc.). •• S. aureus
Inoculación directa •• S. aureus
Etiología y factores predisponentes •• S. epidermidis
Fracturas abiertas Polimicrobiana
El germen más frecuente en todos los grupos etarios, e independientemente •• Mordeduras humanas Anaerobios
de factores de riesgo, es Staphylococcus aureus (50-60% de los casos), con •• Úlceras por decúbito
importancia creciente de S. aureus resistente a meticilina (SARM) en el con- •• Abscesos intraabdominales

texto de infección nosocomial. El segundo microorganismo globalmente Arañazos o mordedura de gato Pasteurella multocida
más importante es Streptococcus sp. Poliartritis •• Virus (parvovirus B19, enterovirus, VHB)
•• S. aureus
•• Neisseria meningitidis o gonorrhoeae
En función de la edad:
•• En niños lactantes menores de 1 año cobran especial importancia Artritis crónicas •• Mycobacterium tuberculosis
•• Brucella
(aparte de S. aureus), estreptococos del grupo B (agalactiae) y las •• Borrelia burgdorferi
enterobacterias.
Tabla 1. Etiología de la artritis séptica
•• Por debajo de 5 años predominan S. aureus, estreptococos de grupo A
y, en caso de no haber sido vacunados, H. influenzae.
•• En adultos, además de los consabidos S. aureus y estreptococos, se
ha de considerar Neisseria gonorrhoeae pero con importancia decre- Manifestaciones clínicas
ciente en Europa.
Suele manifestarse como una artritis monoarticular. Afecta más frecuente-
S. epidermidis es el primer microorganismo en infecciones protésicas y mente a articulaciones de carga de miembros inferiores, siendo la rodilla la
segundo tras S. aureus asociadas a inoculación directa. En caso de fracturas más afectada seguida de la cadera (MIR 13-14, 228).
abiertas es habitual la infección polimicrobiana y, si se asocian a mordedu-
ras humanas, úlceras de decúbito o abscesos intraabdominales, es habitual El síntoma principal es dolor, con signos inflamatorios de la articulación
la participación de anaerobios. Los arañazos o mordeduras de gato pueden afecta, limitación de la movilidad y frecuente fiebre y malestar general. En
producir artritis por Pasteurella multocida. niños menores de 1 año la sintomatología más destacada es la sepsis más
que la inflamación local. La artritis por gramnegativos puede ser más indo-
Los bacilos gramnegativos, incluyendo Pseudomonas, deben consi- lente y, por tanto, más difícil de diagnosticar.
derarse en situaciones debilitantes como ancianos o comorbilidades:
diabetes, inmunodepresión, corticoterapia crónica, insuficiencia renal, Los pacientes UDVP presentan artritis séptica en el contexto de bacteriemia
artropatía previa, cirrosis, uso de antibioterapia previa y también en estafilocócica y es habitual la afectación de articulaciones axiales: vertebra-
UDVP (Tabla 1). les, esternoclaviculares y sacroilíacas.

47
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

culación no es accesible (cadera) o si la evolución clínica es desfavorable y


Recuerda existen complicaciones (material tabicado, absceso, prótesis) o cultivos per-
sistentemente positivos a los 5-7 días de tratamiento antibiótico correcto.
En la artritis séptica la presentación más frecuente es monoarticular,
localizada en rodilla.

Recuerda
Diagnóstico Ante la sospecha de artritis séptica debe iniciarse inmediatamente
antibioterapia, aunque las características del líquido no sean del todo
El examen fundamental es el estudio del líquido sinovial (MIR 09-10, 169), compatibles.
que es de características infecciosas: aspecto turbio o purulento, recuento
celular habitualmente superior a 50.000 leucocitos/mm3, de predominio La elección del antibiótico se basa en el resultado de la tinción de Gram
polimorfonuclear y consumo de glucosa. El punto de corte de 50.000 células del líquido articular y, en su defecto, empírico según características del
no permite, sin embargo, diferenciar entre artritis microcristalinas y sépticas paciente. En estos casos suele iniciarse un tratamiento antiestafilocócico y
pues las primeras pueden sobrepasar frecuentemente dicho umbral. estreptocócico con cloxacilina y ceftriaxona (Tabla 2).

Por otro lado, si hay sospecha clínica de infección se instaurará tratamiento No está clara la duración del tratamiento antimicrobiano. En general, se
antibiótico independientemente del recuento celular, hasta que los cultivos acepta que las artritis gonocócicas sean tratadas durante 7-10 días, los
sean negativos (MIR 17-18, 166; MIR 16-17, 191; MIR 15-16, 136). estreptococos o Haemophilus durante 2-3 semanas, estafilococos durante
4 semanas y bacilos gramnegativos hasta 6 semanas. Se aconseja que al
Para el diagnóstico etiológico debe realizarse una tinción de Gram, que es menos las 2 primeras semanas el tratamiento sea intravenoso.
positiva en el 75% de las artritis por cocos grampositivos, pero en menos
del 50% por bacilos gramnegativos. El cultivo del líquido es diagnóstico en La infección de una prótesis articular requiere, en general, la extracción de
más del 90% y permite, mediante el antibiograma, dirigir específicamente la misma, del cemento y del hueso necrótico. Sin embargo, si la infección es
el tratamiento. Se recomienda también la realización de hemocultivos pues precoz (menos de 3 meses desde la implantación de la prótesis) y la articu-
tienen una rentabilidad en el proceso febril en torno al 40-50% en artritis lación está estable, se puede realizar sólo limpieza quirúrgica sin sustitución
no gonocócicas y son de especial importancia en el diagnóstico de artritis protésica y tratamiento antibiótico prolongado.
de localización axial, por la dificultad de tomar muestra de forma directa.
Gram con gérmenes Antibiótico
Respecto a las pruebas de imagen: Cocos grampositivos Cloxacilina ± gentamicina
•• La radiología convencional no se utiliza para la evaluación inicial, pero Cocos grampositivos Linezolid/daptomicina/vancomicina/
puede ser útil para el seguimiento del proceso (aparición de lesiones (sospecha de SARM) dalbavancina
erosivas). Cocos gramnegativos (gonococo) Ceftriaxona/cefotaxima
•• La ecografía permite evaluar la presencia de líquido en articulaciones
Bacilos gramnegativos •• Ceftriaxona/cefotaxima ± amikacina
profundas de difícil acceso y guiar la artrocentesis.
•• Valorar antipseudomónico si existe
•• La TC y la RM permiten, aparte de evaluación diagnóstica, determinar sospecha
la presencia de osteítis o abscesos y, en consecuencia, evaluar la nece- Gram sin gérmenes o no realizado
sidad de cirugía.
No prótesis •• Cloxacilina + ceftriaxona/cefotaxima
•• Las técnicas isotópicas se utilizan menos por su menor especificidad, •• Ceftarolina
pero también tienen su utilidad en articulaciones profundas y ayudan
Infección protésica aguda Daptomicina/linezolid/dalbavancina/
a realizar un diagnóstico precoz en las primeras 24-48 h, especial- vancomicina + ceftazidima
mente en diagnósticos dudosos.
Infección protésica crónica Levofloxacino + rifampicina
Tabla 2. Tratamiento empírico de la artritis séptica
Recuerda
La presencia de un líquido sinovial de características infecciosas y el
Gram y cultivo del mismo, son fundamentales para el diagnóstico.
6.2. Otras artritis infecciosas
Se engloban distintos tipos de artritis infecciosas que tienen una presenta-
Tratamiento ción clínica con características propias.

Ante la sospecha de artritis séptica se debe ingresar al paciente y el trata- Artritis gonocócica
miento se debe iniciar de forma inmediata sin esperar a los resultados del
análisis. Se basa en la administración de antibioterapia sistémica y el dre- Se da en los jóvenes y adultos menores de 40 años siendo más habitual
naje de la articulación infectada (MIR 12-13, 100). en mujeres, ya que la infección genitourinaria cursa asintomática más
frecuentemente que en el varón y es más fácil que llegue a diseminarse
Cuando la articulación tiene un fácil acceso, como ocurre en la rodilla, el sin diagnóstico. Debe sospecharse en pacientes con promiscuidad sexual
drenaje del material purulento se puede realizar diariamente mediante o sospecha de infección de trasmisión sexual en el último mes (aunque
artrocentesis, mientras persista el derrame. En ocasiones es conveniente menos del 25% de los individuos con gonococemia presentan síntomas
recurrir al drenaje quirúrgico, mediante artrotomía o artroscopia, si la arti- genitourinarios).

48
06. Infecciones osteoarticulares | RM

En el curso clínico se identifican dos fases (Figura 1): De mayor a menor frecuencia es posible encontrar las siguientes formas
1. Inicial (enfermedad gonocócica diseminada). Se caracteriza por la clínicas:
presencia de artritis migratoria o poliartralgias con tenosinovitis, fie- •• Espondilitis tuberculosa o mal de Pott (véase Enfermedades infec-
bre y lesiones cutáneas (pápulas o pústulas en tronco o superficie de ciosas). Es la más frecuente (la mitad de las manifestaciones óseas)
extensión de las extremidades) (MIR 14-15, 120). En esta fase el líquido y se produce habitualmente en las vértebras dorsales bajas o lumbares
sinovial suele ser estéril, con bajo recuento leucocitario (10.000-20.000 altas. Afecta la zona anterior del espacio intervertebral con extensión
células) y los hemocultivos positivos en un 40% de los casos. posterior y puede producir una verdadera masa abscesificada (“abs-
2. Posteriormente, los síntomas evolucionan a una verdadera artritis u ceso frío”) y llegar a ocasionar compresión medular.
oligoartritis séptica sin lesiones cutáneas. En esta segunda fase los •• Artritis tuberculosa. Predominantemente monoarticular en el 90%
hemocultivos se negativizan y podría aislarse el gonococo en líquido y curso crónico, en articulaciones de carga como cadera o rodilla
sinovial, aun con una rentabilidad limitada del 40%. (Figura 2). El líquido sinovial contiene unas 20.000 células y el diag-
nóstico puede realizarse mediante cultivo en medio de Lowenstein
En cualquiera de estas fases debe realizarse un cultivo de exudado uretral o (80% positivos), pero al ser un diagnóstico tardío se puede optimizar
cervical en medio de Thayer Martin. mediante biopsia (aprecia la presencia de granulomas) o mediante
técnicas de amplificación del ADN (PCR). La tinción de Ziehl tiene baja
Si la sospecha persiste y los test microbiológicos son negativos, la excelente rentabilidad (20% de los casos).
respuesta al tratamiento con cefalosporinas de 3.ª generación permitiría •• Enfermedad de Poncet. Es una poliartritis inflamatoria simétrica de
asumir el diagnóstico. grandes y pequeñas articulaciones en el contexto de tuberculosis vis-
ceral. Suele ser aséptica y se piensa que está producida por un meca-
nismo inmunológico.
Recuerda
Las micobacterias atípicas (Mycobacterium kansasii, M. avium, M. marinum,
Ante una sospecha de artritis gonocócica debe solicitarse hemocultivos
etc.) pueden producir una artritis granulomatosa crónica. Su localización
y frotis de exudado genital.
más habitual son los dedos de las manos y se asocian generalmente a inmu-
nodepresión.
Artritis gonocócica

· Artritis migratoria/poliartralgias
1.ª fase · Tenosinovitis
Enfermedad Hemocultivo 40%+
· Lesiones cutáneas Cultivo sinovial-
gonocócica (pápula → pústula)
diseminada
Líquido sinovial: 10.000-20.000 cel.
Cultivo de exudado
uretral
2.ª fase Monoartritis/oligoartritis aguda
Artritis Hemocultivo-
gonocócica Líquido sinovial: > 50.000 cel. Cultivo sinovial 40%+

Figura 1. Curso clínico de la artritis gonocócica

Artritis vírica
Es la causa más frecuente de poliartritis aguda. La clínica es variable con
poliartralgias, oligoartritis, poliartritis o artritis migratoria. Generalmente
son autolimitadas. Se relaciona con una gran cantidad de virus: parvovirus
B19, enterovirus (coxsackie y echovirus), adenovirus, VEB, CMV. Asimismo, Figura 2. Sacroileítis tuberculosa. Radiografía simple de articulación
sacroilíaca donde se aprecia edema óseo de ambas articulaciones
es frecuente en el VHB (suele anteceder la aparición de ictericia). También
(flechas)
se relaciona con virus transmitidos por artrópodos como el dengue y chi-
kungunya.
Brucelosis
Los síntomas previos de tipo gastrointestinal, exantemático o respiratorios
y el contexto epidemiológico (contacto con niños, etc.) son los que darán la Inicialmente esta enfermedad se comporta a menudo como un episodio
clave para sospecharla (MIR 18-19, 193; MIR 09-10, 80). agudo de fiebre, sudoración y artromialgias, en un ambiente epidemioló-
gico compatible con relación con ganado. La afectación musculoesquelética
Tuberculosis ósea es la más habitual (40%) y los tipos más frecuentes son:
•• Espondilitis. La más frecuente; se ocasiona en pacientes mayores de
Suponen el 10% de las manifestaciones extratorácicas. Se produce tras la 40 años y presenta mayor duración del cuadro. Suele localizarse a nivel
reactivación de focos linfohematógenos latentes. Antes de la aparición de lumbar y radiológicamente se caracteriza por estrechamiento del disco
las lesiones radiológicas puede producirse dolor cronificado durante sema- intervertebral, erosión de las carillas articulares adyacentes y desprendi-
nas o meses, lo cual favorece el retraso diagnóstico. miento del ángulo epifisario anterosuperior (signo de Pedro Pons).

49
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

•• Sacroileítis. Con dolor de localización más baja que la anterior. Más •• Estadio I: osteomielitis medular. Metástasis hematógena en la médula
frecuente en jóvenes. ósea.
•• Artritis periférica. Suele localizarse en rodilla. Más frecuente en niños •• Estadio II: osteomielitis superficial. Invasión del periostio a partir de
y jóvenes. una infección contigua.
•• Estadio III: secuestro del hueso cortical bien delimitado que no com-
Muchas veces el diagnóstico se obtiene mediante pruebas serológicas (el promete la estabilidad del hueso.
rosa de bengala es el más utilizado precozmente). Idealmente debería rea- •• Estadio IV: osteomielitis difusa. Se extiende por la totalidad o gran
lizarse cultivo de una muestra en medio automatizado: los hemocultivos parte de la sección del hueso comprometiendo su estabilidad.
obtienen su máxima rentabilidad entre los días 7 a 21 (son frecuentemente
negativos la primera semana y en fase cronificada). El cultivo gold standard
continúa siendo el de médula ósea, especialmente en fase crónica (MIR
18-19, 191).

El tratamiento se basa en la combinación de doxiciclina durante 6 semanas


asociada a gentamicina o estreptomicina las 2 primeras semanas.

Artritis por espiroquetas


La enfermedad de Lyme está producida por Borrelia burdorgferi transmi-
tida por la garrapata Ixodes. En una primera fase se producen artromial- Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV
gias acompañando al eritema migratorio y en fase tardía, meses después
del comienzo de la clínica, se produce afectación articular en forma de
Figura 3. Estadios evolutivos de la osteomielitis
monoartritis u oligoartritis de grandes articulaciones como la rodilla. En
fase aguda el tratamiento es con doxiciclina y en fase crónica se pueden
emplear cefalosporinas de 3.ª generación. Clínica
Artritis micótica Se produce dolor de ritmo inflamatorio con hipersensibilidad a la palpación
y contractura muscular, que antecede a la aparición de signos radiológicos,
Cualquier micosis invasiva podría producir infecciones osteoarticulares, pero, con fiebre y afectación del estado general. En la espondilodiscitis se suele
con diferencia, la más frecuente es la Candida. Se ocasiona tras diseminación afectar la región subcondral anterior junto al disco vertebral y es posible el
hematógena en situaciones especiales como inmunodepresión (neutrope- compromiso mielorradicular (Figura 4).
nia, corticoterapia crónica), catéteres vasculares centrales crónicos o UDVP.
En estos últimos es típica la producción de osteomielitis vertebral, sacroilíaca
y otras articulaciones fibrocartilaginosas (esternoclavicular, etc.).

6.3. Osteomielitis
Es la infección de un hueso y suele implicar la presencia de un foco séptico
intraóseo (secuestro).

Etiopatogenia
Se pueden diferenciar las de origen hematógeno (las más habituales, nor-
malmente monomicrobianas), las secundarias a un foco contiguo y las
asociadas a enfermedad vascular, muy en relación con la diabetes (normal-
mente polimicrobianas). En niños es más habitual que la siembra hemató-
gena afecte a las metáfisis de huesos largos y en adultos (5.ª o 6.ª década)
a vértebras, produciendo espondilodiscitis.

Desde el punto de vista de los gérmenes implicados, es muy similar a la


artritis séptica, siendo Staphylococcus aureus el agente causal más impor-
tante. Los bacilos gramnegativos en pacientes de edad avanzada e inmuno-
debilitados están aumentando progresivamente, y en casos de compromiso
crónico hay que sospechar la presencia de Mycobacterium o Brucella, como
se ha visto previamente.
Figura 4. Espondilodiscitis. Se observan cambios de intensidad
Desde el punto de vista de la extensión anatómica, se distinguen cuatro de señal a nivel de las vértebras L1-L2 con afectación del disco
intervertebral. No hay compresión medular asociada
estadios (Figura 3):

50
06. Infecciones osteoarticulares | RM

Diagnóstico Preguntas
MIR MIR 18-19, 191, 193
MIR 17-18, 166
La biopsia ósea o punción-aspiración y cultivo de la muestra son la prueba
MIR 16-17, 191
de elección. La prueba de imagen con mayor sensibilidad es la RM, que tam- MIR 15-16, 136
bién es capaz de valorar el compromiso medular en las espondilodiscitis. MIR 14-15, 120
Analíticamente suelen presentar elevación de reactantes de fase aguda. MIR 13-14, 228
MIR 12-13, 100
MIR 09-10, 80, 169
Recuerda
La RM es la prueba de imagen de elección en una osteomielitis.

Tratamiento Atlas de
Debe retirarse el tejido necrótico en general, salvo en las osteomielitis imagen
estadio I (a menos que persista la fiebre a pesar de antibioterapia). Tam-
bién se indica cirugía cuando no es posible llegar al diagnóstico etioló-
gico o cuando en caso de espondilodiscitis hay abscesos de gran tamaño,
compromiso radicular rápidamente progresivo, deformidad cifoescolió-
tica o inestabilidad vertebral. Se utiliza la misma cobertura antibiótica
que las artritis sépticas con una duración prolongada (mínimo de 6
semanas).

Ideas

C l ave
 La vía de infección más habitual en la artritis séptica y osteomielitis es la  Deberán realizarse artrocentesis seriadas mientras exista derrame arti-
hematógena. cular. Se planteará drenaje quirúrgico en caso de afectación de cadera
o articulaciones no accesibles a artrocentesis, evolución desfavorable o
 El germen más habitual en producir artritis séptica y osteomielitis es S. cultivo positivo a los 5-7 días de tratamiento antibiótico correcto.
aureus. En niños lactantes hay que considerar también S. agalactiae y
enterobacterias, y en poblaciones no vacunadas cobra gran importancia  S. epidermidis y S. aureus son los gérmenes más implicados en la infec-
H. influenzae. En adultos sexualmente activos hay que considerar ade- ción protésica. Se deberá retirar la prótesis salvo en infecciones precoces
más gonococo. En inmunodeprimidos, con comorbilidades o ancianos, (< 3 meses) en que se intentará limpieza y preservación de la misma y
los bacilos gramnegativos son agentes patogénicos muy importantes. tratamiento antibiótico prolongado.

 La prueba fundamental para confirmar una artritis séptica es el estudio  Ante una poliartritis de corta data deberá sospecharse artritis vírica. En el
microbiológico del líquido sinovial (Gram y cultivo). Tiene características VHB la artritis precede a la aparición de ictericia.
infecciosas: > 50.000 células/mm3 de predominio neutrofílico y consu-
mo de glucosa.  La artritis tuberculosa tiene un curso crónico. Puede presentarse en for-
ma de monoartritis o espondilodiscitis. El cultivo en medio de Lowens-
 La artritis gonocócica suele mostrar, en su fase inicial, fiebre, tenosino- tein es positivo en un 80% de los casos, pudiendo aumentar su sensibili-
vitis, artritis migratoria y papulopústulas acrales. El análisis del líquido dad con la biopsia de la sinovial.
suele ser poco aparente y los hemocultivos son positivos en un 40%. En
una fase posterior evoluciona hacia artritis séptica. El diagnóstico se hará  La prueba de imagen más sensible para evaluación de osteomielitis y
mediante combinación de las diversas técnicas y el cultivo de exudado espondilodiscitis es la RM. Para el diagnóstico es de elección la toma de
uretral en medio de Thayer Martin. El tratamiento se basa en las cefalos- biopsia ósea o la punción-aspiración de material.
porinas de 3.a generación.

51
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Casos

C l í n i co s
En relación con la artritis gonocócica, ¿cuál de las siguientes afirmaciones Un varón de 27 años acude a urgencias por dolor y signos inflamatorios en
es FALSA? la rodilla derecha. No presentaba fiebre y el resto de la exploración era nor-
mal. Se practicó una artrocentesis. El análisis del líquido articular mostró:
1) La infección gonocócica diseminada suele cursar con artritis, tenosino- 52.000 células, 80% polimorfonucleares, glucosa 27 mg/dl. En la tinción
vitis y dermatitis. de Gram se observaron cocos gramnegativos. El tratamiento de elección
2) La mayoría de los pacientes con enfermedad gonocócica diseminada tie- inicial en este caso sería:
nen síntomas genitourinarios simultáneamente.
3) Las deficiencias de las proteínas de la secuencia final del complemento 1) Ceftriaxona.
(C5-C9) confieren un riesgo elevado de presentar artritis gonocócica. 2) Cloxacilina.
4) En pacientes con artritis gonocócica, la tasa de aislamiento en cultivo de 3) Drenaje articular más cloxacilina.
Neisseria gonorrhoeae es mayor en localizaciones genitourinarias que en 4) Gentamicina.
el líquido sinovial.
RC: 1
RC: 2
Una enfermera de 30 años, que trabaja en un hospital, refiere artralgias
Una paciente diabética, de 46 años, acude a consulta por presentar do- en rodillas, tobillos y muñecas desde una semana antes. Además, ha no-
lor intenso, impotencia funcional y tumefacción de tobillo derecho des- tado cierta hinchazón y enrojecimiento en una muñeca. El médico que le
de el día anterior, con fiebre de 38,4 oC. La exploración confirma la atendió le prescribió 6 g diarios de AAS. A los 5 días volvió porque se había
presencia de un derrame. Determinaciones analíticas: 17.300 leucocitos, puesto amarilla, pero refirió mejoría ostensible de sus dolores articulares.
Hb 13,5 g/l, VSG 44 mm, proteína C reactiva 14 mg/dl (normal 11,2), gluce- ¿Qué pruebas, de entre las siguientes, solicitaría a continuación?
mia 330 mg/dl, urea 34 mg/dl, creatinina 7 ng/dl, Na+ 138 y K+ 3,6. Indique
cuál de las siguientes conductas es prioritaria: 1) Anticuerpos antinucleares.
2) Transaminasas (ALT y AST) y HBsAg.
1) Iniciar tratamiento antibiótico por vía general. 3) Factor reumatoide.
2) Cultivar el líquido sinovial. 4) Niveles de AAS en sangre.
3) Evacuar el derrame sinovial y hacer lavado articular.
4) Indicar artrotomía y drenaje articular. RC: 2

RC: 2

52
Artrosis

07 ORIENTACIÓN MIR
Tema que en los últimos años ha cobrado importancia. Hay que recordar su clínica, radiología
(diferenciarla de la AR) y actitud terapéutica. Es probable encontrar preguntas de este tema en
la Sección de Traumatología en el Tratamiento quirúrgico de la artrosis.

7.1. Definición y pies (primera metatarsofalángicas). Si bien no existe acuerdo uná-


nime, se suele definir artrosis generalizada como la presencia de
La artrosis es la enfermedad articular con mayor prevalencia en la población artrosis en columna vertebral o manos, y en al menos otras dos loca-
adulta y con una incidencia que aumenta con la edad. lizaciones articulares.

Se calcula que más del 70% de la población mayor de 50 años tienen signos
radiológicos de artrosis, siendo la artrosis de rodilla la principal causa de 7.3. Anatomía patológica
discapacidad crónica en ancianos.
A nivel macroscópico, se observa una reducción del espacio articular por
La enfermedad es más frecuente en las mujeres quienes, globalmente, tie- adelgazamiento del cartílago, una reacción hipertrófica en el hueso subcon-
nen el doble de riesgo de padecer artrosis, especialmente a partir de los 50 dral (esclerosis) con formación de hueso (osteofitos) en los márgenes arti-
años. En cuanto a la distribución articular, la artrosis en manos y rodillas es culares y una inflamación de la membrana sinovial.
más frecuente en mujeres, mientras que la artrosis de cadera no muestra
un claro predominio sexual. A nivel histológico, en primer lugar, se produce el edema de la matriz
extracelular y el cartílago pierde su aspecto homogéneo. Hay zonas con
Entre los factores etiológicos destaca la edad que constituye el mayor factor pérdida de condrocitos y otras que presentan focos de proliferación. En
de riesgo, le siguen el sexo femenino, la obesidad (que supone el principal la segunda fase se forman fisuras en la matriz extracelular que pueden
factor de riesgo modificable habiéndose relacionado con la artrosis de rodilla llegar a alcanzar el hueso subcondral. Finalmente, se produce la erosión
y de manos, y de forma menos consistente con la artrosis de cadera), los trau- por desintegración del cartílago con exposición de hueso subcondral. Asi-
matismos y las deformidades (entre otras, el mal alineamiento articular), las mismo, se produce una respuesta inflamatoria en la sinovial caracterizada
cargas y el uso repetido de la articulación. Asimismo, existe un componente por un infiltrado linfoplasmocitario y macrofágico (de menor intensidad y
genético que tiene diferente influencia en función de las diferentes formas, con distribución más focal que en artritis reumatoide), y por la sobreex-
siendo la artrosis de manos en mujeres la que presenta mayor componente presión de mediadores proinflamatorios. Esta fase se caracteriza además
genético. por la esclerosis subcondral.

Los tejidos blandos, ligamentos, meniscos, también se afectan en la artro-


7.2. Clasificación sis, presentando daños a nivel de la matriz extracelular y pérdida celular.

•• Históricamente se ha clasificado en primaria o idiopática, que es la 7.4. Manifestaciones clínicas


forma más frecuente en la que no existe ningún factor predisponente
identificable, y secundaria, que es indistinguible de la idiopática, pero Los síntomas característicos son el dolor articular, la rigidez y la disminu-
con una causa subyacente. ción o pérdida de movilidad y función. Las manifestaciones se instauran
•• Las principales causas de artrosis secundaria son: metabólicas (artri- de forma insidiosa, durante meses o años. El dolor es el síntoma cardi-
tis por cristales tales como PPCD o hidroxiapatita, acromegalia, hemo- nal, es de carácter mecánico, empeorando con el uso y mejorando con el
cromatosis, ocronosis, enfermedad de Wilson, hiperparatiroidismo), reposo, si bien en fases avanzadas el dolor puede ser continuo. La rigidez
traumáticas (traumatismo previos, fracturas intraarticulares, cirugías articular es de breve duración (menos de 30 min), a diferencia de los pro-
previas), anatómicas (trastornos del alineamiento, asimetrías, mal- cesos inflamatorios, donde suele ser más prolongada (> 1 h) (MIR 14-15,
formaciones congénitas, displasias epifisarias, displasia de cadera), 114).
inflamatorias (artropatías inflamatorias, historia de artritis séptica),
mecánicas o locales (artropatía de Charcot, osteonecrosis avascular, La exploración física de la articulación con artrosis típicamente muestra
enfermedad de Paget). dolor a la palpación, tumefacción ósea (llegando a presentar deformidades
•• Asimismo, la artrosis puede clasificarse en función de la distribución. articulares en fases avanzadas) y limitación del rango de movilidad. La cre-
Las articulaciones más frecuentemente afectadas son las rodillas pitación a la palpación o movilización es característica y pueden existir epi-
(compartimento medial, lateral y femororrotuiano), caderas, manos sodios de derrame articular que no se acompaña de signos inflamatorios,
(interfalángicas, trapeciometacarpiana), columna cervical y lumbar siendo el líquido de carácter mecánico (MIR 16-17, 32).

53
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Las formas clínicas más frecuentes son las siguientes: la cara anterior de la rodilla, acentuándose en los movimientos como
•• Artrosis de manos. Afecta sobre todo a mujeres de edad media tras al subir y bajar escaleras. Los pacientes refieren además sensación de
la menopausia, con asociación familiar. Suele tener distribución simé- inestabilidad articular. Durante la evolución se producen deformidades
trica afectando principalmente a interfalángicas distales, proximales y y alteraciones del alineamiento, más frecuentemente genu varo.
trapeciometacarpiana. Se distingue la forma nodal y erosiva. La forma
nodal se caracteriza por la presencia de nódulos de Heberden (a nivel
de IFD) y de Bouchard (a nivel IFP) (Figura 1). Generalmente, una vez
aparecen la deformidad ósea, el dolor puede atenuarse. La forma ero-
siva es una forma poco frecuente y más agresiva, que generalmente
se da en mujeres de más edad, caracterizada por episodios de inflama-
ción articular, sobre todo a nivel de las articulaciones interfalángicas,
y presenta erosiones a nivel radiográfico (lo que obliga al diagnóstico
diferencial con la artritis reumatoide). La afectación de la trapeciome-
tacarpiana, rizartrosis, suele asociarse a la aparición de nódulos de
Heberden. Da a la mano un aspecto cuadrado y cursa con dolor y limi-
tación para coger objetos entre el índice y el pulgar.

Figura 3. Artrosis de rodilla


(B)

•• Artrosis vertebral. La artrosis de la columna puede aparecer a dos nive-


(H) les: en los discos intervertebrales y a nivel de las facetas posteriores o
articulaciones interapofisarias. Las regiones más frecuentemente afecta-
das son la columna cervical y lumbar, por ser las de mayor movilidad. En
caso de afectación cervical, cursa con dolor cervical pudiendo producirse
cuadros de cervicobraquialgia o mielopatía, los segmentos más afectados
Figura 1. Nódulos de Heberden (H) y Bouchard (B) son C5-C6 y C6-C7. En caso de afectación de columna lumbar, cursará
con dolor lumbar que puede irradiarse a extremidades inferiores en caso
•• Artrosis coxofemoral (Figura 2). Es una de las formas de artrosis más de compresión radicular. La espondilosis lumbar es un hallazgo muy fre-
incapacitante, junto con la de rodilla. La clínica característica es dolor cuente en pacientes mayores, sobre todo en los espacios L4-L5 y L5-S1.
inguinal, que en ocasiones se irradia hacia las nalgas o zona proximal de
los muslos, y se vuelve intenso con la marcha y mejora con el reposo.
La impotencia funcional se traduce en cojera o dificultad para sentarse 7.5. Diagnóstico
o levantarse de una silla. En la exploración física, el movimiento más
precozmente afectado es la rotación interna. Posteriormente, afecta a El diagnóstico de la artrosis es en la mayoría de las ocasiones un diagnóstico
la extensión, la rotación externa, la abducción y la flexión. clínico.

La radiografía sin embargo permite valorar la gravedad de la enfermedad, la


progresión y posibles complicaciones.

Los hallazgos característicos de la artrosis son (MIR 15-16, 140):


•• Pinzamiento asimétrico del espacio articular.
•• Esclerosis subcondral.
•• Osteofitos.
•• Quistes óseos o geodas en el hueso subcondral.

Figura 2. Coxartrosis izquierda En fases avanzadas se puede observar deformidad, subluxación y cuerpos
libre intraarticulares.
•• Artrosis de rodilla (Figura 3). Es la causa más frecuente de discapacidad
de miembros inferiores en adultos mayores de 50 años. Generalmente La graduación radiológica de la artrosis más empleada (Kellgren-Lawrence)
es bilateral, estando más afectado uno de los lados. La afectación más gradúa de 1 a 4 los estadios radiológicos, basándose principalmente en la
frecuente es el compartimento femorotibial medial y/o el femororro- presencia de osteofitos dando escaso valor a la disminución del espacio
tuliano. Si se afecta el compartimento femorotibial, el dolor se loca- articular. Un grado 2 se considera diagnóstico de artrosis. Se debe tener en
liza en la interlínea articular y se produce sobre todo en la marcha. Si cuenta que existe una disociación entre las alteraciones radiológicas y las
se afecta el compartimento femororrotuliano, el dolor se localiza en manifestaciones clínicas (MIR 14-15, 114).

54
07. Artrosis | RM

En la artrosis primaria, los exámenes de laboratorio son normales: con analgésicos opiáceos débiles y, en casos de episodios recurrentes
•• Hemograma y bioquímica elemental normal. de inflamación, tratamiento profiláctico con colchicina.
•• VSG y otros reactantes de fase aguda normales. •• Tratamiento quirúrgico. Incluye principalmente osteotomías correc-
•• Ausencia de FR y ANA. toras (principalmente pacientes menores de 65 años cuando hay alte-
•• Liquido sinovial de carácter mecánico. raciones de la alineación) y prótesis articulares, indicadas en casos de
dolor refractario y/o trastorno funcional grave de la articulación. Las
más empleadas son las de rodilla y cadera. Se suele recomendar en
7.6. Tratamiento pacientes mayores de 65 años.
•• Tratamientos en desarrollo. Entre los fármacos en investigación des-
Actualmente no se dispone de ningún tratamiento modificador de la enfer- tacan los anticuerpos dirigidos a bloquear el factor de crecimiento neu-
medad en el caso de la artrosis, por lo que el objetivo del tratamiento es ronal (anti-NGF), con buenos resultados en el control del dolor. Entre
disminuir el dolor y mantener la función articular. los fármacos con indicación como modificadores de la enfermedad o
•• Tratamiento no farmacológico. En primer lugar, se debe explicar al de la estructura destacan los tratamientos con factores que estimu-
paciente la naturaleza de la enfermedad. Se debe insistir en la reduc- lan la condrogénesis, inhibidores de interleucina 1, la administración
ción de la carga articular, ésto incluye la pérdida de peso sobre todo en intraarticular de factor de crecimiento fibroblástico o de plasma rico
pacientes obesos, y el empleo de bastones o muletas. Además, se debe en plaquetas, entre otros.
recomendar terapia física, sobre todo con ejercicio aeróbico de bajo
impacto (natación, bicicleta, caminar, tai-chi...) y ejercicios isométricos
que favorezcan el desarrollo de la musculatura próxima a la articulación. Recuerda
Se puede plantear el uso de ortesis como rodilleras o muñequeras, y el
uso de calzado adecuado. La aplicación de calor o frío puede ser útil en •• Las localizaciones más frecuentemente afectadas son la rodilla, ca-
dera y manos.
el alivio del dolor.
•• No se dispone de tratamiento modificador de la enfermedad, por lo
•• Tratamiento farmacológico. El tratamiento inicial se basa en el uso que el objetivo es controlar el dolor y mantener la función articular.
de analgésicos como el paracetamol. En casos de falta de respuesta a
paracetamol o cuando hay signos de inflamación, se utilizan los AINE.
También se emplean los tratamientos tópicos, tales como AINE tópico Preguntas
o capsaicina tópica, como alternativa en pacientes que no toleren
AINE o en aquéllos en que esté contraindicado o de forma conjunta
MIR MIR 16-17, 32
MIR 15-16, 140
con los fármacos orales. En aquellos casos en que no haya control MIR 14-15, 114
sintomático con paracetamol o AINE, o en aquéllos en que esté con-
traindicado su uso, se pueden emplear inyecciones intraarticulares de
corticoides (preferiblemente cuando los síntomas se localizan en una
o dos articulaciones). El empleo de fármacos considerados “condro-
protectores”, tales como glucosamina, o condroitín sulfato son de uso
controvertido, pudiendo producir una mejoría sintomática de acuerdo Atlas de
con algunos estudios. imagen
En pacientes refractarios a los tratamientos anteriores, pueden plan-
tearse inyecciones intraarticulares con ácido hialurónico (sobre todo,
ha sido estudiado en artrosis de rodilla), ciclos cortos de tratamiento

Ideas

C l ave
 La clínica típica de la artrosis es el dolor de características mecánicas y  Las características radiológicas típicas son la disminución irregular del
la limitación funcional, asociando en ocasiones derrame articular siendo espacio articular, la esclerosis del hueso subcondral, los osteofitos y las
el líquido sinovial de aspecto mecánico (alta viscosidad, pocas células, geodas.
glucosa normal y proteínas bajas).
 El tratamiento se inicia con medidas físicas y analgésicos como parace-
 La analítica no mostrará alteraciones. Los reactantes de fase aguda, tamol. El tratamiento quirúrgico se reserva para casos refractarios con
como la VSG o PCR son normales, a diferencia de los procesos infla- importante afectación funcional.
matorios.

55
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Casos

C l í n i co s
¿Cuál de los siguientes hallazgos radiográficos NO es característico de la Mujer de 70 años, hipertensa, que acude por gonalgia izquierda de perfil
artrosis? mecánico de 6 meses de evolución, que limita la deambulación. Niega trau-
matismo previo. Niega bloqueos ni inestabilidad articular. A la exploración
1) Disminución asimétrica del espacio articular. física se evidencia deformidad ósea con limitación del rango de movilidad,
2) Geodas subcondrales. crujido articular y dolor a la palpación de la interlínea articular. ¿Cuál sería
3) Formación de hueso. su sospecha diagnóstica?
4) Osteopenia yuxtaarticular (osteopenia en banda).
1) Gonartrosis.
RC: 4 2) Rotura de menisco interno.
3) Condromalacia.
¿En cuál de las siguientes localizaciones NO es frecuente la artrosis? 4) Tendinopatía rotuliana.

1) Rodilla. RC: 1
2) Cadera.
3) Codo.
4) Interfalángicas proximales.

RC: 3

56
Vasculitis

08 ORIENTACIÓN MIR
Tema muy preguntado en forma de casos clínicos, sobre todo la arteritis de células gigantes
y las vasculitis necrotizantes sistémicas. Deben evitarse las descripciones extensas y centrarse
en los aspectos que permiten diferenciar las diversas entidades.

•• El endotelio vascular interviene como regulador de la inmunidad, y


8.1. Definición existe una relación directa entre la expresión de móleculas de adhe-
sión y la vasculitis.
El término vasculitis engloba un grupo de enfermedades cuyo denomi- •• El depósito de inmunocomplejos en la pared vascular activaría los fac-
nador común es la inflamación de la pared vascular. La localización de tores del complemento y desencadenaría una reacción inflamatoria:
la inflamación en vasos de diverso calibre y el tropismo por uno u otro vasculitis de mediano vaso y vasculitis de pequeño vaso ANCA negativas.
órgano dan lugar a enfermedades de variada expresión clínica y diferente •• La presencia de anticuerpos dirigidos frente al citoplasma de los neu-
gravedad. trófilos (ANCA) es un hallazgo frecuente en algunas vasculitis: vasculi-
tis de pequeño vaso ANCA positivas.
•• La hipersensibilidad retardada e inmunidad celular también podrían
8.2. Clasificación estar implicadas como responsables de los granulomas que aparecen
en algunas formas de vasculitis: vasculitis de gran vaso y granulomato-
Aunque existen varias clasificaciones, la más aceptada es la que ordena las sis con poliangeítis y eosinofílica.
vasculitis en función del calibre del vaso afectado. Según está clasificación •• Cada vez hay más información de la importancia del patrón genético
las vasculitis se dividen en: gran, mediano y pequeño vaso. Se consideran en el desarrollo de las vasculitis.
vasos grandes la aorta y sus ramas; vasos medianos, las principales arterias y
venas viscerales y sus ramas iniciales; y vasos pequeños, las arterias, arterio-
las, capilares y vénulas intraparenquimatosas (Figura 1). Otra clasificación 8.4. Diagnóstico
que también puede ser útil, es la que divide algunas de las vasculitis según
los hallazgos histológicos (Tabla 1) (MIR 18-19, 39). El diagnóstico de las vasculitis generalmente se realiza mediante una clí-
nica compatible y una confirmación histológica. La rentabilidad será mayor
Granulomatosas cuando se obtenga la muestra de un órgano clínicamente afectado. Sin
Granulomatosas Necrotizantes
y necrotizantes
embargo, en algunos cuadros, el diagnóstico es clínico (Behçet, Kawasaki)
•• Arteritis de la temporal •• PAN •• Wegener o por técnicas de imagen (Takayasu). La vasculitis de Kawasaki se detalla en
(Horton, células gigantes)
la Sección de Pediatría, el resto de vasculitis se desarrollan en este capítulo.
•• Arteritis de Takayasu •• PAM •• Churg-Strauss

Tabla 1. Clasificación de las vasculitis según hallazgos histológicos Por sus similitudes clínicas se engloban como vasculitis necrotizantes sisté-
micas: la panarteritis nodosa clásica (PAN), la poliangeítis microscópica, la gra-
nulomatosis con poliangeítis y la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis.
8.3. Patogenia Es importante recordar que la PAN es la única de las 4 que es de mediano
vaso y ANCA negativa. Se explicará en primer lugar la PAN, ya que representa
Aunque su conocimiento es incompleto, se asume que en la patogenia de el paradigma de este tipo de vasculitis, y posteriormente se verán las caracte-
las vasculitis intervienen diversos mecanismos inmunopatogénicos: rísticas diferenciales del resto de vasculitis necrotizantes sistémicas.

Gran vaso Medio vaso Pequeño vaso

• Arteritis células gigantes • Panarteritis nodosa


• Arteritis Takayasu • Enfermedad de Kawasaki

ANCA positivas ANCA negativas

• Poliangeítis microscópica = PAM o microPAN • Vasculitis IgA = púrpura de Schönlein-Henoch


• Granulomatosis con poliangeítis = Wegener • Vasculitis crioglobulinémica
• Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis = Churg-Strauss • Vasculitis cutáneas leucocitoclásticas
• Vasculitis limitadas al riñón

Figura 1. Clasificación de las vasculitis según el tamaño del vaso

57
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

8.5. Panarteritis nodosa •• La enfermedad se asocia a otros procesos como hepatitis B (30%),
hepatitis C (5%) y, ocasionalmente, a la tricoleucemia.

Patogenia
Se caracteriza por la inflamación necrotizante de las arterias de mediano
calibre: hasta las arteriolas, respetando capilares y vénulas. La lesión carac-
terística es el infiltrado de PMN y la necrosis fibrinoide, que no es exclusiva
de esta vasculitis (MIR 09-10, 213). Todos estos cambios condicionan dis-
minución de la luz vascular y, por tanto, isquemia del territorio irrigado por
dichos vasos. Es característico de la PAN la ausencia de granulomas y eosi-
nófilos, y la formación de microaneurismas apreciables en la arteriografía.
Todas estas lesiones aparecen de forma parcheada y predominantemente
en las zonas de bifurcación de las arteriolas.

Manifestaciones clínicas
Las vasculitis necrotizantes sistémicas muestran una clínica abigarrada
donde coexiste un síndrome constitucional con astenia, anorexia, febrícula
y pérdida de peso junto con afectación multisistémica.
Figura 2. Lesiones cutáneas vasculíticas en la panarteritis nodosa

Recuerda Diagnóstico
Púrpura palpable, mononeuritis múltiple o fenómenos isquémicos
Los hallazgos analíticos son inespecíficos. Se puede encontrar elevación de
inexplicados deben plantear siempre el diagnóstico de vasculitis ne-
crotizante. la VSG y la PCR, leucocitosis, anemia de trastornos crónicos y alteraciones
propias de la afectación de diferentes órganos (CPK en la participación mus-
cular, transaminasas en la hepática, etc). Se considera una vasculitis ANCA
En el caso de la PAN las manifestaciones clínicas más frecuentes son: negativa, dato que permite diferenciarla del resto de vasculitis necrotizan-
•• La afectación renal se produce en el 70% de los pacientes, y se debe a tes sistémicas, que suelen ser positivas para ANCA.
la isquemia glomerular (sin glomerulonefritis), lo que provoca un dete-
rioro progresivo de la función renal e hipertensión arterial. La protei- El diagnóstico de certeza se realiza con la biopsia que, preferiblemente,
nuria no suele alcanzar el rango nefrótico. debe tomarse de un órgano afectado. La arteriografía puede resultar muy
•• Los síntomas musculoesqueléticos son habituales (50-60%), pero útil por la presencia de microaneurismas, cuando el territorio afectado
muy inespecíficos: artralgias, artritis y mialgias. sea de difícil acceso, como sucede con las arterias abdominales o en las
•• La afectación cutánea aparece en el 50% de los pacientes (Figura renales.
2). La púrpura palpable (que no desaparece con la vitropresión) es
la lesión cutánea más típica de las vasculitis. No obstante, también Tratamiento
pueden aparecer otras lesiones cutáneas: nódulos, livedo reticularis o
gangrena digital, entre otras. En todas las vasculitis necrotizantes sistémicas el tratamiento se divide en
•• El sistema nervioso periférico (SNP) resulta afectado en la mitad de una fase más intensa (de inducción de la remisión) y una fase de manteni-
los casos, y de forma característica en forma de una mononeuritis múl- miento. En la fase de inducción se administran corticoides en dosis altas
tiple: afectación de troncos nerviosos no contiguos que se produce de (1 mg/kg/día durante el primer mes), que se disminuirán progresivamente.
forma secuencial y asimétrica. Se suele añadirá al tratamiento ciclofosfamida si hay afectación de órganos
•• Los síntomas digestivos se deben a la isquemia de los órganos abdo- vitales o gravedad clínica, lo que es frecuente.
minales y, por tanto, se trata habitualmente de dolor abdominal difuso
sugestivo de angor intestinal, aunque también es posible encontrar La dosis de ciclofosfamida debe disminuirse en caso de que se produzca uno
síntomas debidos a la afectación de un órgano de forma aislada (cole- de sus efectos secundarios habituales, la leucopenia, de forma que deben
cistitis alitiásica, hepatitis, apendicitis…). mantenerse cifras de leucocitos superiores a 3.000 y más de 1.500 neutró-
•• La participación del corazón y del sistema nervioso central (SNC) es filos. La ciclofosfamida en la fase de inducción se puede administrar por vía
menos frecuente. oral o intravenosa. La administración de ciclofosfamida en bolos intraveno-
•• La afectación del aparato genitourinario en forma de dolor testicular sos permite alcanzar una dosis acumulada inferior y minimizar los efectos
es poco frecuente. secundarios a largo plazo.
•• La afectación pulmonar es excepcional en la PAN clásica, de forma
que su presencia debe hacer replantear el diagnóstico hacia las otras Los principales efectos secundarios de la ciclofosfamida son pancitopenia,
3 vasculitis necrotizantes sistémicas, que presentan manifestaciones mielodisplasia, aumento de la incidencia de infecciones, cistitis hemorrá-
parecidas, pero en las que la afectación pulmonar es habitual (polian- gica, cáncer vesical o toxicidad gonadal. Por este motivo, el tratamiento de
geítis microscópica, granulomatosis con poliangeítis o granulomatosis mantenimiento en todas las vasculitis necrotizantes sistémicas se suele
eosinofílica con poliangeítis). llevar a cabo con otro inmunosupresor de perfil más seguro, como meto-

58
08. Vasculitis | RM

trexato, azatioprina o micofenolato mofetilo. En las ANCA positivas rituxi- Poliangeítis microscópica
mab tiene un papel cada vez más importante, tanto en inducción como en
mantenimiento. La poliangeítis microscópica (microPAN) (Figura 3B) tiene unas carac-
terísticas histológicas y clínicas similares a la PAN, pero se afectan pre-
En los casos asociados a la hepatitis B, es conveniente tratar el virus. La plas- dominantemente los vasos de pequeño calibre, en especial capilares y
maféresis también puede ser de utilidad en las formas muy graves, especial- vénulas.
mente si existe afectación renal.
Las principales diferencias con la PAN son:
•• En la patogenia no hay depósito de inmunocomplejos.
8.6. Vasculitis de pequeño vaso •• No aparecen microaneurismas. A diferencia de las otras vasculitis
ANCA positivas, no forma granulomas.
ANCA positivas •• La afectación pulmonar (capilaritis pulmonar) es habitual, mientras
que resultaba excepcional en la PAN. La complicación más grave es la
Las vasculitis de pequeño vaso ANCA positivas incluyen: la poliangeítis hemorragia alveolar (MIR 14-15, 229).
microscópica, la granulomatosis con poliangeítis y la granulomatosis eosi- •• La afectación renal se produce en forma de glomerulonefritis, que es
nofílica con poliangeítis. Los ANCA son anticuerpos dirigidos contra deter- idéntica a la que se produce en la granulomatosis con poliangeítis. Es fre-
minadas proteínas presentes en el citoplasma de los neutrófilos (Tabla 2). cuente la glomerulonefritis rápidamente progresiva.
En función del patrón que adopte en la inmunofluorescencia indirecta, se •• La asociación con la hepatitis B es más débil.
habla de: •• Más de la mitad de los pacientes presentan ANCA; predominante-
•• c-ANCA (patrón citoplasmático), cuyo antígeno es la proteinasa 3. mente con patrón perinuclear (p-ANCA). Es la vasculitis en la que se
•• p-ANCA (patrón perinuclear), cuyo antígeno es la mieloperoxidasa. encuentra p-ANCA positivo con mayor frecuencia. En escasas ocasio-
nes puede ser c-ANCA positiva.
ANCA

(p-ANCA) perinuclear: elastasa, MPX (c- ANCA) citoplasmático:


proteinasa-3 Recuerda
•• MicroPAN Sensible y específico para La PAN es la única de las necrotizantes sistémicas que es de mediano
•• Granulomatosis eosinofílica granulomatosis con poliangeítis (90%) vaso, ANCA negativa y no afecta al pulmón.
•• Granulomatosis con poliangeítis (Figura 3A)
La diferencia entre la microPAN y la granulomatosis con poliangeítis es
•• Otros: colitis ulcerosa, Crohn, hepatitis También puede aparecer en:
autoinmunitarias, LES, lupus inducido, •• MicroPAN que, en la primera, no hay granulomas.
polimiositis, AR, artritis idiopática •• Policondritis recidivante
juvenil, espondiloartritis •• Algunas glomerulonefritis
En cuanto al tratamiento, como se ha comentado, se realiza con corticoides
Tabla 2. Anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA)
a dosis altas e inmunosupresores, especialmente la ciclofosfamida.

Se puede encontrar p-ANCA en varias vasculitis (granulomatosis alérgica Además, como alternativa, se ha demostrado eficacia del tratamiento con
con poliangeítis, microPAN, granulomatosis con poliangeítis) u otras enfer- rituximab, tanto para la fase de inducción como de mantenimiento.
medades. Sin embargo, la presencia de c-ANCA es muy específica (95%)
y sensible (88%) de la granulomatosis con poliangeítis. Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis
(enfermedad de Churg-Strauss) (Figura 3C)
A B C
Al igual que las demás vasculitis necrotizantes
sistémicas es muy poco habitual. Los rasgos
que la definen son:
•• Es característico el antecedente de algún
tipo de alergia (rinitis o sinusitis) hasta
en el 60% de los casos.
•• También es característica la presencia de
eosinofilia en sangre periférica (mayor
de 1.000 eosinófilos/ml).
•• El órgano más frecuentemente afec-
tado es el pulmón, en el que apare-
cen infiltrados bilaterales migratorios
no cavitados, y clínicamente da lugar
a episodios de broncoespasmo grave
(Figura 4).
•• La púrpura puede estar presente y es
Figura 3. Vasculitis de pequeño vaso ANCA positivas. (A) Granulomatosis con poliangeítis; (B) Poliangeítis indistinguible de la del resto de vascu-
microscópica y (C) Síndrome de Churg-Strauss litis.

59
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

que nasal y dar lugar a una nariz en “silla de montar” u obstruir la


trompa de Eustaquio, y provocar una otitis media. Asimismo, puede
aparecer estenosis traqueal subglótica.
•• El pulmón también se afecta de forma precoz y frecuente (85%).
Aunque la afectación pulmonar puede ser muy variada (pleuritis,
infiltrados alveolares, hemorragia, etc.), la manifestación caracterís-
tica son los infiltrados pulmonares cavitados, bilaterales y no migra-
torios.
•• La glomerulonefritis no suele estar presente en el momento del
diagnóstico, pero aparece en el 75% de los pacientes a lo largo de
la enfermedad. Se trata de una glomerulonefritis focal y segmenta-
ria que, sin tratamiento, puede transformarse en una forma rápida-
mente progresiva.

Además de esta tríada clásica, suelen presentarse síntomas inespecíficos


(astenia, anorexia, pérdida de peso…), afectación ocular (dacriocistitis,
Figura 4. Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. Radiografía de epiescleritis, esclerouveítis granulomatosa o proptosis), manifestaciones
tórax con infiltrados pulmonares difusos no cavitados. (Autor: musculoesqueléticas, cutáneas (púrpura) o neurológicas como la mononeu-
Dr. Miguel A. Belmonte. Fondo de imágenes de la Sociedad Española
ritis múltiple.
de Reumatología)

•• La segunda afección más frecuente es la mononeuritis múltiple, que C. Diagnóstico


puede aparecer hasta en el 60-70% de los casos.
•• La afectación renal es similar a la de la granulomatosis con poliangeítis Los datos analíticos son inespecíficos: aumento de la VSG, leucocitosis,
o la poliangeítis microscópica, en forma de glomerulonefritis, pero es anemia, trombocitosis e hipergammaglobulinemia. Sin embargo, la deter-
menos frecuente y grave. minación analítica de más trascendencia es la presencia de ANCA. Los
•• La histología muestra afectación de vasos de pequeño calibre como c-ANCA son muy específicos (95%) y sensibles (88%) en la granulomatosis
capilares y vénulas. Presentan un infiltrado de PMN y necrosis fibri- con poliangeítis. Es controvertida la relación que pueda guardar la concen-
noide, junto con granulomas y eosinófilos. tración de c-ANCA con la actividad de la enfermedad, así que la toma de
•• Algo menos de la mitad de los pacientes presentan ANCA con patrón decisiones se debe basar en la clínica (MIR 15-16, 144). Además, pese a la
perinuclear (p-ANCA). estrecha relación que existe entre la enfermedad de Wegener y los c-ANCA,
éstos se pueden encontrar ocasionalmente en otras situaciones como algu-
nas glomerulonefritis, ciertos casos de poliangeítis microscópica o la poli-
Recuerda condritis recidivante.

Típicamente se manifiesta como un asma resistente al tratamiento


Por otro lado, el título de c-ANCA, a pesar de su especificidad, no debe
y eosinofilia.
sustituir a la documentación histológica en el diagnóstico de la granulo-
matosis con poliangeítis. El órgano más rentable para documentar histoló-
El pronóstico es algo mejor que en el resto de vasculitis necrotizantes sisté- gicamente la enfermedad es el pulmón, ya que es en donde se encuentra
micas, por lo que a menudo permite prescindir de la ciclofosfamida y tra- la expresión anatomopatológica más completa, con vasculitis y granulo-
tarla exclusivamente con corticoides, con o sin otros inmunosupresores de mas. La biopsia de la vía respiratoria superior puede mostrar granulomas
menor toxicidad (azatioprina, metotrexato). Esto dependerá de la afecta- sin vasculitis, y en el riñón se encontrará una glomerulonefritis sin granu-
ción de órganos vitales, así como de la gravedad de dicha afectación. lomas.

Granulomatosis con poliangeítis


(granulomatosis de Wegener) Recuerda
La afectación otorrinolaringológica, pulmonar y la presencia de C-ANCA
son muy sugestivas de granulomatosis con poliangeítis.
A. Patogenia

Se afectan predominantemente vasos de pequeño calibre, especialmente D. Tratamiento


capilares y vénulas, en los que la lesión más característica es la presencia
de granulomas. La granulomatosis de Wegener es la vasculitis en la que la ciclofosfamida se
ha mostrado más eficaz y ha modificado de forma más drástica el pronóstico.
B. Manifestaciones clínicas Durante los primeros meses de tratamiento se añaden corticoides en dosis
altas (1 mg/kg/día durante el primer mes) a la ciclofosfamida, que se disminui-
•• El órgano más frecuente (95%) y más precozmente afectado es la rán progresivamente. Cierto porcentaje de las granulomatosis con poliangeítis
vía respiratoria superior, donde el tejido inflamatorio que ocupa los puede ser resistente al tratamiento convencional con glucocorticoides y ciclo-
senos paranasales da lugar a una secreción hemorrágica o purulenta. fosfamida; en estos casos se ha ensayado el tratamiento con rituximab. Es una
El carácter localmente agresivo de este tejido puede destruir el tabi- enfermedad con tendencia a la cronicidad y las recidivas (MIR 18-19, 196).

60
08. Vasculitis | RM

dios de pérdida de visión transitoria (amaurosis fugax) (MIR 11-12, 70).


Recuerda La importancia radica en que esta oclusión puede hacerse perma-
nente, desarrollándose una neuritis óptica isquémica, con la ceguera
El principal efecto secundario de la ciclofosfamida es la leucopenia. consecuente, que se puede prevenir con el tratamiento precoz.
Cuando ésta aparezca, se disminuirá la dosis o se ampliará la frecuencia
•• Otro síntoma es la claudicación mandibular, que se manifiesta como
de administración.
dolor al masticar o en la lengua.

Sin embargo, aunque éstos son los síntomas más habituales, el proceso
8.7. Vasculitis de vaso grande tiene una naturaleza sistémica, de forma que pueden encontrarse alteracio-
nes en otros territorios vasculares en forma de accidente cerebrovascular,
sordera o aortitis similar a la arteritis de Takayasu. En ocasiones, su clínica
Arteritis de células gigantes es más inespecífica y se presenta como un síndrome tóxico o una fiebre sin
(arteritis de la temporal) foco a estudio. En estos casos un PET-TC puede revelar aortitis e inflamación
de sus ramas, entre ellas la temporal.

La arteritis de células gigantes también se denomina arteritis de la tempo- Por otro lado, el 50% de los casos se asocian a polimialgia reumática.
ral o enfermedad de Horton. Compromete vasos de mediano y gran cali- La polimialgia reumática es un cuadro clínico exclusivo de pacientes por
bre, afectando a las ramas aórticas, con predilección por las ramas de la encima de 50 años caracterizado por dolor y rigidez de cintura escapular
carótida, en especial la arteria temporal (Figura 5A). y pelviana por periartritis de hombros y caderas, sin afectación muscular.
Suele tener un comienzo progresivo, en el que los síntomas de dolor, rigi-
Es mucho más común que las vasculitis necrotizantes sistémicas. Es casi dez e impotencia funcional van aumentando de intensidad hasta hacerse
exclusiva de pacientes con edad superior a los 55 años y mayoritariamente muy invalidantes. Los pacientes aquejan dificultad para elevar los brazos o
mujeres caucásicas, siendo excepcional en la raza afroamericana. Se han para incorporarse desde la sedestación, por dolor (impotencia funcional),
descrito casos de agregación familiar asociados con el HLA-DR4. no por pérdida de fuerza. Es una enfermedad frecuente, NO es una vascu-
litis, y en la mayoría de ocasiones NO se asocia a arteritis de la temporal;
A B sin embargo, el 50% de pacientes con arteritis de la temporal la sufren. La
polimialgia reumática por si sola suele elevar reactantes de fase aguda (VSG
y PCR), presenta anemia de trastornos crónicos y nunca elevará enzimas
musculares (CPK), ya que no es una miositis, sino una periartritis. Uno de
los hallazgos más recientes en esta enfermedad es la detección de bursitis
↑ VSG y sinovitis de hombros y caderas mediante ecografía. Dada la ausencia de
marcadores específicos, el diagnóstico será clínico, apoyado por elevación
↑ PCR
de PCR y/o VSG, descartando otras enfermedades que pueden producir un
Anemia ICT cuadro clínico parecido y apoyándose en la detección de bursitis o sinovitis
US
por ecografía. El tratamiento de elección es la administración de dosis bajas
de corticoides (15 mg/día) con bajada progresiva de la dosis. La respuesta a
los corticoides, al igual que en la arteritis de células gigantes, es espectacu-
lar y apoya el diagnóstico, pero son frecuentes las recidivas con la bajada de
la dosis de corticoides (MIR 17-18, 22; MIR 10-11, 89).

Figura 5. Vasculitis de vaso grande. (A) Arteritis de células gigantes;


(B) Arteritis de Takayasu
Recuerda
La mitad de los pacientes con arteritis de células gigantes presenta sín-
tomas de polimialgia reumática.
A. Manifestaciones clínicas

La edad media de comienzo de los síntomas se sitúa en torno a los 70 años. B. Diagnóstico
Los síntomas pueden comenzar tanto de forma brusca como insidiosa.
Como en todas las vasculitis, es común que aparezcan síntomas inespecífi- La VSG y la PCR están elevadas, y además permiten monitorizar la efica-
cos, como pérdida de peso, astenia, anorexia, artralgias, febrícula y malestar cia del tratamiento junto con la clínica. La anemia es también un hallazgo
general. Los síntomas más específicos son: frecuente; se trata de una anemia de trastornos crónicos, que responde
•• Cefalea (65%) durante las últimas semanas, no habitual en el paciente al tratamiento de la enfermedad (MIR 15-16, 139). Son frecuentes las alte-
y refractaria a los analgésicos habituales. En ocasiones se aprecian sig- raciones de la fosfatasa alcalina (70%).
nos inflamatorios sobre el cuero cabelludo, como engrosamiento de la
arteria afectada, nódulos subcutáneos o ausencia de pulso temporal. El diagnóstico de arteritis de la temporal se debe sospechar ante el cuadro
Asimismo, es habitual que la palpación superficial del cuero cabelludo clínico compatible, pero el diagnóstico definitivo se debe realizar por biop-
sobre la zona desencadene dolor. sia de la arteria afectada, habitualmente la temporal. Ésta se debe llevar a
•• La manifestación más grave es la ocular (25-50%), que se produce por cabo lo antes posible, ya que el tratamiento con corticoides puede enmas-
oclusión de diferentes arterias oculares u orbitarias, dando lugar a episo- carar algunos de los hallazgos histológicos.

61
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

En los casos en los que existe afectación ocular, se iniciarán los glucocor- o en formas refractarias al tratamiento, se combinan los glucocorticoides
ticoides antes de la realización de la biopsia, ya que el objetivo primordial con inhibidores de la IL-6 (tocilizumab) o metotrexato (MIR 13-14, 159;
no es sólo la mejoría sintomática, sino prevenir las complicaciones oculares MIR 12-13, 106).
que pueden conducir a la ceguera, pero posteriormente se hará la biopsia.
Si no existe afectación ocular, se puede realizar antes la biopsia, pero el Es importante tener en cuenta que todos los pacientes con arteritis de célu-
tratamiento debe instaurarse precozmente, sin esperar al resultado de la las gigantes son pacientes ancianos, y por ello tienen una masa ósea menor.
misma, que puede tardar días. El tratamiento con corticoides se mantendrá durante un largo periodo de
tiempo, y esto resulta osteopenizante, por lo que es imprescindible realizar
profilaxis para prevenir la osteoporosis. Dicha profilaxis se realizará con
Recuerda aportes de calcio y vitamina D (si por dieta no resulta suficiente) junto con
bifosfonatos. La profilaxis para la osteoporosis se efectuará independiente-
La polimialgia reumática se trata con corticoides a dosis bajas. Sin em-
mente de los resultados de la densitometría. Por todo ello, el tratamiento
bargo, en los casos en los que se asocia a arteritis de la temporal se
requieren dosis altas para prevenir la pérdida de visión. inicial de un paciente con arteritis de células gigantes se realizará con:

Corticoides mg/kg/día + calcio y vitamina D + bifosfonatos


La afectación patológica de la arteria temporal es parcheada, por lo que es
preciso obtener una muestra amplia de tejido, a pesar de lo cual la biopsia Conviene recordar que el tratamiento de la polimialgia reumática sin sínto-
normal no excluye definitivamente el diagnóstico. Histológicamente, se mas de arteritis se debe realizar con corticoides, pero en este caso sólo son
produce una inflamación de arterias de mediano y gran calibre, caracteri- precisas dosis bajas (15 mg/día), ya que esta entidad no es en sí misma una
zada por un infiltrado de células mononucleares. Es frecuente la presen- vasculitis y no existe el riesgo de complicaciones oculares, que son las que
cia de granulomas y células gigantes. Existe, asimismo, proliferación de la justifican las dosis elevadas.
íntima y disrupción de la lámina elástica.
Arteritis de Takayasu
En aquellos casos en que la histología no haya resultado concluyente (tra-
tamiento previo, falsos negativos por afectación parcheada…) la respuesta Se trata de una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a la aorta y
espectacular al tratamiento con glucocorticoides puede confirmar el diag- a sus ramas principales, produciendo fundamentalmente síntomas isqué-
nóstico. micos y lesiones aneurismáticas. Suele afectar a mujeres menores de 40
años. Es poco frecuente, siendo más común en Oriente y Sudamérica, y se
Otro método que puede contribuir al diagnóstico es la ecografía de las arte- ha descrito una relación con diferentes antígenos de histocompatibilidad
rias temporales, que puede mostrar hallazgos muy sugestivos como el halo (véase Figura 5B; Figura 7).
hipoecoico (Figura 6) alrededor de la arteria afectada o el engrosamiento
de la pared con disminución del flujo. Hay autores que proponen que la
presencia de halo bilateral podría sustituir a la biopsia.

A
*

*
Figura 6. Halo (*) hipoecoico en una ecografía de arteritis temporal (A)

C. Tratamiento

El tratamiento es con corticoides. No sólo son eficaces en el alivio sintomá-


tico, sino también en la prevención de las complicaciones oculares. La dosis
empleada es de 1 mg/kg/día durante las primeras semanas, pero cuando
existe afectación ocular se suelen realizar inicialmente tres bolos de 1 gramo
(1.000 mg) de metilprednisolona 3 días seguidos para posteriormente conti-
Figura 7. Arteritis de Takayasu con estenosis en troncos supraaórticos (*)
nuar con el mg/kg/día (MIR 16-17, 197; MIR 10-11, 227). Posteriormente,
se realiza un descenso gradual y progresivo de la dosis de corticoides, hasta
alcanzar la dosis mínima con la que se controlan los síntomas. Para monito- A. Manifestaciones clínicas
rizar la respuesta al tratamiento, son útiles la situación clínica del paciente,
la VSG y PCR. Suele ser preciso mantener la medicación durante un periodo En la fase inicial se pueden apreciar, como en otras vasculitis, síntomas
prolongado, a menudo superior a 1 año. En los escasos pacientes en los sistémicos que reflejan la presencia de una inflamación subyacente, como
que el descenso de corticoides resulta difícil por rebrote de la enfermedad, fiebre, malestar y astenia, que en ocasiones son lo primero en aparecer y

62
08. Vasculitis | RM

dificultan el diagnóstico (MIR 18-19, 32). Posteriormente, en la denominada por tanto, infrecuentemente confirmadas, son superponibles a las que se
“fase oclusiva”, se producen los síntomas derivados de la hipoperfusión de aprecian en la arteritis de células gigantes.
territorios distales a la arteria afectada:
•• Arteria subclavia: claudicación de miembros superiores, asimetría de
pulsos o tensión arterial asimétrica en ambos brazos. Recuerda
•• Arteria carótida y sus ramas: alteraciones visuales (visión borrosa, Ante un paciente joven que sufre un accidente cerebrovascular, además
diplopía o amaurosis fugax), déficit hemisféricos transitorios o esta- de una arteritis de Takayasu, se debe pensar en cardiopatías embolí-
blecidos (AIT o ictus). genas, disección carotídea, síndromes de hipercoagulabilidad como el
•• Arco aórtico y raíz aórtica: insuficiencia aórtica e insuficiencia car- antifosfolípido o vasoespasmo por cocaína.
díaca congestiva. Se puede producir afectación de la salida de las arte-
rias coronarias y cursar con un infarto agudo de miocardio, aunque es
poco frecuente. C. Tratamiento
•• Arterias renales: hipertensión y deterioro de la función renal.
El tratamiento se realiza con corticoides a dosis altas, y ocasionalmente se
Aunque éstas son las manifestaciones clínicas más frecuentes, se pueden deben asociar inmunosupresores como tocilizumab o metotrexato. Cuando
afectar vasos de gran calibre en cualquier localización. Hasta el 50% de las la estenosis ya está establecida, la medida más importante es la realización
pruebas de imagen muestra afectación simultánea de aorta descendente. de técnicas de cirugía vascular. Estas últimas deberían, de forma ideal, lle-
Las localizaciones más características se recogen en la Tabla 3. varse a cabo cuando la inflamación estuviese controlada.

Recuerda Recuerda
La arteria más afectada es la subclavia, dando lugar a claudicación de La aortitis no es exclusiva del Takayasu. También puede estar presente
miembros superiores y asimetría o ausencia de pulsos. en la sarcoidosis, la enfermedad por IgG4 y la arteritis de células gigan-
tes, entre otras.

Arteria (%) Clínica

Subclavia 93
Claudicación de los brazos, fenómeno
de Raynaud
8.8. Vasculitis IgA
Carótida común 58 Trastornos visuales, síncope, AIT, ictus
(púrpura de Schönlein-Henoch)
Aorta abdominal 47 Dolor abdominal, náuseas, vómitos
Arterias renales 38 Hipertensión, insuficiencia renal También denominada púrpura anafilactoide. En algunas de las clasificacio-
nes de vasculitis se incluye dentro de las vasculitis cutáneas, por la prepon-
Cayado y raíz de la aorta 35 Insuficiencia aórtica, IC
derancia de las manifestaciones cutáneas en ambas, la histología similar, la
Vertebrales 35 Alteraciones visuales, mareos
localización en vasos pequeños, y el excelente pronóstico que comparten.
Eje celíaco 18 Dolor abdominal, náuseas, vómitos La diferencia fundamental es que, en la vasculitis IgA, existe afectación vis-
Mesentérica superior 18 Dolor abdominal, náuseas, vómitos ceral (articular, renal y gastrointestinal) en la mayoría de los pacientes.
Ilíacas 17 Claudicación de las piernas
Afecta fundamentalmente a la población infantil y a adultos jóvenes, aun-
Pulmonares 10-40 Dolor torácico atípico, disnea
que puede llegar a encontrarse en cualquier edad. Es más frecuente en
Coronarias < 10 Dolor torácico, IAM
varones (1,5:1). Presenta un predominio estacional, siendo más frecuente
Tabla 3. Localización de vasos afectados en la arteritis de Takayasu en la primavera.

Patogenia
B. Diagnóstico
La enfermedad se produce por el depósito de inmunocomplejos forma-
La exploración física suele mostrar asimetría de pulsos, especialmente dos por IgA. Se desconoce el agente causal de este trastorno, aunque el
radiales, y soplos en las arterias afectadas. Los datos de laboratorio son hecho de que se produzca a menudo después de una infección respiratoria
inespecíficos: leucocitosis, anemia de trastornos crónicos y elevación de ha hecho plantearse que algún microorganismo (Streptococcus) esté impli-
la VSG y PCR. cado en la patogenia. Si bien se han relacionado otros antígenos desen-
cadenantes, como fármacos, alimentos, inmunizaciones, picaduras, etc. La
Dado el tamaño y la localización de los vasos afectados, el diagnóstico no lesión histológica subyacente es similar a la de otras vasculitis, predominan-
se suele realizar por biopsia sino por pruebas de imagen de la aorta y temente cutáneas pero con inmunohistoquímica positiva para IgA.
sus ramas, pues la extensión del proceso puede ser muy amplia. Aunque
la prueba de imagen clásica es la arteriografía, ha caído en desuso y últi- Manifestaciones clínicas
mamente se han impuesto pruebas menos invasivas como la angio-RM,
la TC o la tomografía por emisión de positrones (PET). Estas pruebas de Son las siguientes:
imagen mostrarán estenosis u oclusiones arteriales con dilataciones pos- •• La manifestación inicial y más constante es la púrpura palpable no
testenóticas aneurismáticas y circulación colateral, así como engrosamiento trombopénica en nalgas y miembros inferiores, clásicamente respe-
e inflamación de la pared arterial. Las alteraciones histológicas, que son, tando la piel del abdomen.

63
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

•• Entre el 60-90% de los pacientes desarrollan síntomas articula- y en algunos casos, de eosinófilos. Probablemente el mecanismo patogé-
res, generalmente limitados a artralgias, aunque algunos individuos nico es el depósito de inmunocomplejos.
presentan una poliartritis que afecta fundamentalmente a tobillos,
rodillas, carpos y pequeñas articulaciones de las manos. Suele ser Manifestaciones clínicas
transitoria y no es erosiva ni deja secuelas.
•• Las manifestaciones gastrointestinales se producen por vasculitis, La lesión cutánea más habitual y característica es la púrpura palpable, que
con la aparición de edema en la pared intestinal. Se manifiesta en normalmente aparece en las extremidades inferiores. No debe olvidarse que
forma de dolor abdominal de tipo cólico, náuseas y vómitos. Puede la púrpura se diferencia del eritema en que no desaparece con la vitropre-
cursar con diarrea o estreñimiento, y si se produce daño de la mucosa, sión. Igualmente, el hecho de que sea palpable (son pápulas y no máculas),
aparecerá rectorragia. La invaginación intestinal es una complicación permite diferenciar las vasculitis de otras púrpuras como la trombopénica.
poco usual.
•• La afectación renal es una glomerulonefritis usualmente leve, que Estas lesiones pueden convertirse en vesículas, ampollas o incluso úlceras.
mostrará la presencia de hematuria y proteinuria leve en el sedi- Otras manifestaciones cutáneas de vasculitis, además de la púrpura, pue-
mento. En la minoría de los casos aparecerá hematuria macroscópica den ser urticaria, nódulos, livedo reticularis, úlceras o vesículas.
y síndrome nefrótico. Es raro que curse con deterioro de la función
renal o evolucione a insuficiencia renal crónica. A nivel genitourinario Diagnóstico
destaca el edema escrotal (MIR 12-13, 164).
•• Las exploraciones complementarias mostrarán leucocitosis y rara- Es preciso realizar una biopsia cutánea para establecer el diagnóstico, que
mente elevación de la IgA, pero no coagulopatía ni alteraciones pla- suele ser sencillo en la mayoría de los casos, por lo característico de la lesión
quetarias. y por la accesibilidad para obtener tejido para la confirmación histológica.
Más difícil es determinar el supuesto antígeno desencadenante: fármacos,
Tratamiento y pronóstico infecciones, neoplasias, enfermedades autoinmunes, entre otros.

La enfermedad suele tener un curso benigno, incluso sin tratamiento. Tratamiento


Pueden aparecer nuevos brotes (10-30%) que al igual que el primero
se comportan de forma no agresiva. Si es preciso tratamiento (síntomas A menudo no requieren tratamiento, salvo reposo y elevación de las
abdominales o articulares intensos), se realiza con corticoides durante un extremidades. En los casos en los que se identifique el antígeno desen-
periodo de tiempo limitado. En todos los casos es obligatorio el reposo. cadenante o una enfermedad subyacente asociada, la eliminación de ese
antígeno o el tratamiento de dicha enfermedad es la primera medida, que
En casos aislados e infrecuentes, la enfermedad adopta un curso crónico puede ser suficiente para controlar las lesiones cutáneas. Si requieren tra-
y grave, y cuando es así, la causa de mal pronóstico o muerte es la afecta- tamiento, se suele realizar con corticoides a dosis bajas en pauta rápida-
ción renal, que presenta una mala respuesta a los corticoides. mente descendente.

Por otro lado, existen otros tipos de vasculitis predominantemente cutáneas


8.9. Vasculitis que tienen unas características peculiares:
•• Vasculitis urticariforme. Es aquélla en la que se produce un impor-
predominantemente cutáneas tante edema dérmico por el aumento de la permeabilidad de los
pequeños vasos de la piel. Los habones que aparecen son persisten-
Se caracterizan por afectar de manera primordial a la piel, generalmente en tes (duran más de 24 h, lo que los diferencia de la urticaria simple) y
forma de púrpura palpable (MIR 10-11, 21), y por presentar un pronóstico en muchas ocasiones dolorosos y poco pruriginosos; al desaparecer,
más favorable que el resto de las vasculitis al no producir daño visceral. Pre- dejan una púrpura residual.
viamente eran denominadas vasculitis leucocitoclásticas, haciendo referen- •• Eritema elevatum diutinum. Es una vasculitis leucocitoclástica de
cia a su hallazgo histológico más característico. También se conocen como curso crónico que se manifiesta por pápulas y placas eritematoviolá-
vasculitis por hipersensibilidad, aludiendo al teórico mecanismo patogénico ceas en las zonas de extensión de las extremidades (codos, rodillas,
que las desencadena. Son mucho más frecuentes que el resto y aparecen a dorso de las manos). Puede asociarse a lupus, AR, EII y gammapatías
cualquier edad, sin mostrar predominio sexual. monoclonales IgA. Su tratamiento se realiza con sulfona.

Recuerda 8.10. Tromboangeítis obliterante


Estas vasculitis son las más frecuentes y menos graves de todas. (enfermedad de Buerger) (Figura 8)
Es un proceso pseudovasculítico caracterizado por la isquemia de las extremi-
Patogenia dades, en la que la formación de trombos es el mecanismo fundamental. Se
incluye en la clasificación de las vasculitis por el intenso componente inflama-
Se afectan vasos de pequeño calibre, especialmente las vénulas poscapila- torio que rodea la formación del trombo. Afecta a varones jóvenes fumadores.
res, y la alteración más característica es la leucocitoclastia, esto es, la pre- A diferencia de las vasculitis “auténticas”, no se produce afectación visceral. La
sencia de restos nucleares de PMN en la pared vascular. Cuando las lesiones relación causal con el tabaco es tan importante que la abstinencia tabáquica
se cronifican, el infiltrado es predominantemente de células mononucleares, es el principal pilar del tratamiento. Algunos vasodilatadores pueden ayudar.

64
08. Vasculitis | RM

•• La afectación ocular representa la complicación más grave de la enfer-


medad de Behçet. La uveítis posterior, que suele ser bilateral, es una
manifestación grave que puede condicionar el desarrollo de pérdida
de visión (20%). La uveítis anterior aislada es menos frecuente.
•• Se puede producir fenómeno de patergia, es decir, el desarrollo de
una reacción inflamatoria (pústula) tras la administración de suero
salino intradérmico.
•• Las manifestaciones articulares suelen estar limitadas a la presencia de
artralgias (30-60%). Menos frecuente es la presencia de artritis franca,
que no es deformante ni erosiva y suele afectar a rodillas y tobillos.
•• Aunque la alteración patológica está fundamentalmente limitada
a vasos de pequeño calibre, en ocasiones se afectan vasos grandes,
habitualmente venas, que se manifiestan clínicamente como trombo-
flebitis superficiales (25%) y, con menos frecuencia, trombosis veno-
sas profundas. La afectación arterial es aún menos frecuente, con
aortitis, aneurismas y trombosis en arterias periféricas.
Figura 8. Enfermedad de Buerger con necrosis distal en paciente -- La afectación del SNC puede ser muy diversa, desde pseudotu-
fumador activo mores inflamatorios en el tronco del encéfalo a meningoencefa-
litis asépticas o hipertensión intracraneal.
-- Pueden aparecer otras manifestaciones clínicas con menos frecuen-
8.11. Síndrome de Behçet cia. A lo largo de todo el tracto digestivo, pueden aparecer úlceras
en la mucosa, sobre todo en la región ileocecal, que son parecidas
Es una enfermedad crónica, multisistémica y de carácter recidivante. La a las que aparecen en la enfermedad de Crohn. Otras manifestacio-
presencia de úlceras orales dolorosas recurrentes se presenta en todos los nes más inusuales son la epididimitis o el desarrollo de amiloidosis
casos y, por tanto, es condición indispensable para el diagnóstico. secundaria. La afectación pulmonar es poco frecuente y se puede
producir por vasculitis de las arterias pulmonares, ocasionando
La enfermedad es más frecuente en Japón y en los países más orientales disnea, hemoptisis, tos, dolor torácico e infiltrados radiológicos.
de la cuenca mediterránea. Afecta a adultos jóvenes, y en los varones, la Asimismo, es posible que se originen, como consecuencia de la
enfermedad es más frecuente y agresiva. Se desconoce la etiopatogenia, afectación venosa, tromboembolismos pulmonares.
aunque se ha sospechado predisposición genética por la aparición de casos
de agregación familiar y la asociación a los antígenos de histocompatibilidad Diagnóstico
HLA-DR5 y B51.
Puesto que los hallazgos de laboratorio únicamente muestran alteraciones
Manifestaciones clínicas inespecíficas, el diagnóstico es clínico (MIR 16-17, 192-DM) y, para ello, se
establecen los criterios diagnósticos que muestra la Tabla 4.
Son las siguientes:
•• La presencia de úlceras orales (3 o más episodios anuales) son Criterios diagnósticos
imprescindibles para el diagnóstico (Figura 9). Constituyen la primera Úlceras orales recurrentes imprescindibles para el diagnóstico, más 2 de los siguientes:
manifestación de la enfermedad, son dolorosas, pueden adoptar habi- •• Úlceras genitales recurrentes
tualmente cualquier localización en la mucosa oral, y a pesar de ser •• Lesión ocular (uveítis posterior o anterior)
•• Lesiones cutáneas (eritema nodoso, foliculitis…)
profundas y presentar una base necrótica amarillenta, curan en 1-2 •• Fenómeno de patergia positivo
semanas sin dejar cicatriz.
Tabla 4. Criterios diagnósticos de la enfermedad de Behçet

Tratamiento
Las úlceras orales pueden tratarse con corticoides tópicos, colchicina o cor-
ticoides orales. La afectación articular se maneja con AINE o corticoides en
dosis bajas. Las dosis altas de corticoides se reservan para las manifesta-
ciones graves, como la afectación del SNC. En ocasiones, es preciso añadir
inmunosupresores. La complicación más grave y frecuente, la uveítis poste-
rior, se trata con ciclosporina o metotrexato y en casos resistentes, anti-TNF.
Figura 9. Aftas orales en enfermedad de Behçet. (Autor: M. Fernández
Prada. Fondo de imágenes de la Sociedad Española de Reumatología)
8.12. Vasculitis crioglobulinémica
•• Las úlceras genitales (80%) tienen un aspecto similar a las orales, pero
en este caso sí dejan cicatriz. Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan de forma reversible
•• La afectación cutánea puede adoptar diferentes patrones: foliculitis con la exposición al frío. No todos los pacientes con crioglobulinas en sangre
(80%), eritema nodoso (50%) o erupciones “acneiformes”. periférica desarrollarán una vasculitis crioglobulinémica.

65
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Clasificación
Según el tipo de inmunoglobulinas que se encuentren en el crioprecipitado,
y su carácter monoclonal o policlonal, se pueden dividir en dos tipos:
•• Tipo I (no mixtas). Constituidas por una sola inmunoglobulina mono-
clonal, en general IgM. Se asocian a discrasias de células sanguíneas,
especialmente mieloma o macroglobulinemia de Waldenström.
•• Tipo II y III (mixtas). Constituidas al menos por dos clases de inmu-
noglobulinas (típicamente, una IgG y una IgM). La IgG es policlonal
en ambas formas mixtas; sin embargo, la IgM es policlonal en la tipo
III, y monoclonal en la tipo II, en las dos con actividad factor reuma-
toide. En el 90% de los casos, las crioglobulinemias mixtas se asocian
con la infección por el virus de la hepatitis C. Otras enfermedades
asociadas a este tipo de crioglobulinemia son las enfermedades
autoinmunitarias (lupus, AR, síndrome de Sjögren), otras enferme-
dades infecciosas (VIH, mononucleosis, virus de la hepatitis B), algu-
nas hepatopatías crónicas y procesos linfoproliferativos. En algunos Figura 10. Lesiones papulovesiculosas sobre una base eritematosa
casos, no se encuentra la causa y reciben el nombre de vasculitis en paciente con vasculitis crioglobulinémica (MIR 10-11, 21)
crioglobulinémica esencial.

Preguntas
Manifestaciones clínicas
MIR MIR 18-19, 32, 39, 196
MIR 17-18, 22
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son las cutáneas, en forma MIR 16-17, 192-DM, 197
de vasculitis purpúrica de extremidades inferiores (Figura 10) o de fenó- MIR 15-16, 139, 144
menos por la exposición al frío como el de Raynaud, acrocianosis o livedo MIR 14-15, 229
reticularis (MIR 10-11, 22). También pueden presentar artralgias, mono- MIR 13-14, 159
MIR 12-13, 106, 164
neuritis múltiple o glomerulonefritis.
MIR 11-12, 70
MIR 10-11, 21, 22, 89, 227
Diagnóstico MIR 09-10, 213

El dato analítico característico es la presencia de crioglobulinas, y es típico el


FR positivo y el consumo del complemento. El diagnóstico de confirmación
es histológico.

Tratamiento Atlas de
El tratamiento debe ser el de la enfermedad desencadenante, la mayoría
imagen
de las veces el virus de la hepatitis C. La terapia con corticoides e inmunosu-
presores (como rituximab), asociados o no a plasmaféresis, se reserva para
las vasculitis graves.

Ideas

C l ave
 La PAN y la microPAN son vasculitis exclusivamente necrotizantes; la ar-  En general, las vasculitis se diagnostican mediante biopsia, aunque en
teritis de células gigantes y de Takayasu son principalmente granuloma- algunos casos, como la vasculitis del intestino o de vasos de gran calibre,
tosas, mientras que la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis y la se utiliza la arteriografía u otras pruebas de imagen.
granulomatosis con poliangeítis son tanto necrotizantes, como granulo-
matosas (aunque predomina esta última característica).  La PAN no afecta al pulmón y esto la diferencia del resto de vasculitis
necrotizantes sistémicas. No afecta a capilares y vénulas, ya que es una
 Las vasculitis necrotizantes sistémicas se presentan como síndrome vasculitis de mediano calibre.
constitucional (astenia, anorexia y pérdida de peso) con afectación mul-
tisistémica (renal, cutánea y musculoesquelética).  La PAN se relaciona característicamente con el VHB, y en mucha me-
nor medida con el VHC (es más típica su asociación con crioglobu-
 La presencia de púrpura palpable o mononeuritis múltiple debe hacer linemia).
pensar en vasculitis.

66
08. Vasculitis | RM

 En la microPAN, más del 50% de los pacientes presentan ANCA, la mayor  En la arteritis de células gigantes, la manifestación más grave es la ocular,
parte de ellos p-ANCA, y una pequeña proporción c-ANCA. pudiendo dar lugar a una neuritis óptica isquémica. Se debe tratar pre-
cozmente con glucocorticoides en dosis altas para evitar el desarrollo de
 La microPAN inflama capilares y vénulas, y afecta, sobre todo, al pulmón. ceguera por dicha complicación.

 La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis se caracteriza por el an-  La arteritis de Takayasu afecta a ramas de la aorta, y da lugar a síntomas
tecedente de alergia, clínica de asma y eosinofilia en sangre periférica. isquémicos del SNC en mujeres jóvenes, en las que suele apreciarse au-
sencia de pulso radial y soplo de insuficiencia aórtica.
 La granulomatosis con poliangeítis combina la afectación de la vía res-
piratoria superior (sinusitis crónica), pulmonar (nódulos cavitados) y glo-  La vasculitis IgA afecta sobre todo a niños que presentan púrpura palpa-
merulonefritis. Se asocia estrechamente a los c-ANCA. ble en miembros inferiores, artromialgias y dolor abdominal tipo cólico.
La afectación renal no suele ser grave.
 Todas las vasculitis necrotizantes sistémicas (especialmente la granulo-
matosis con poliangeítis) se tratan con ciclofosfamida y corticoides en  Las vasculitis predominantemente cutáneas sólo afectan a la piel y tie-
dosis altas. El tratamiento suele ser prolongado. nen un pronóstico excelente.

 Los anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos pueden mostrar pa-  Si, en un episodio de urticaria, los habones persisten más de 24 h, habrá
trón perinuclear (p-ANCA) cuando el antígeno al que se dirigen es la que realizar una biopsia cutánea, ya que seguramente se trate de una
mieloperoxidasa. Se encuentran en la microPAN, granulomatosis eo- vasculitis urticariforme.
sinofílica con poliangeítis y procesos distintos a las vasculitis. Cuando
muestran un patrón citoplasmático (c-ANCA), el antígeno es la proteina-  En la enfermedad de Behçet, es obligatoria la presencia de úlceras orales.
sa-3 y son típicos de la granulomatosis con poliangeítis. La manifestación más grave es la uveitis posterior.

 La arteritis de células gigantes afecta a personas ancianas que presentan  La crioglobulinemia mixta se asocia casi siempre a la infección por el
cefalea, pérdidas de visión, dolor facial y síntomas de polimialgia reumática. virus de la hepatitis C. Su manifestación más común es la púrpura en
Tienen VSG y PCR muy elevadas, anemia y elevación de la fosfatasa alcalina. miembros inferiores.

Casos

C l í n i co s
Respecto a la poliarteritis nodosa (PAN), señale cuál de las siguientes afir- 3) Síndrome de Churg-Strauss.
maciones es FALSA: 4) Linfangioleiomiomatosis.

1) La lesión vascular es de distribución segmentaria y se localiza, sobre RC: 3


todo, en la bifurcación de los vasos.
2) Riñón y sistema nervioso periférico son 2 de los órganos más afectados. ¿Qué prueba resultaría más definitiva para el diagnóstico en un pa-
3) La afectación hepática es más frecuente en los casos asociados a los virus ciente de 60 años que presenta sinusitis, disnea, tos, mononeuritis
B o C de la hepatitis. múltiple, insuficiencia renal rápidamente progresiva con hematuria y
4) El 98% de los casos presenta anticuerpos c-ANCA positivos. proteinuria?

RC: 4 1) Anticuerpos antinucleares.


2) Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos.
Mujer de 30 años, con historia de 15 años de rinitis alérgica y de 10 años de 3) Anticuerpos antimitocondriales.
asma extrínseco. Un estudio médico, 5 años atrás, demostró eosinofilia pe- 4) Poblaciones de linfocitos CD4/CD8.
riférica notable mantenida desde entonces. En el momento actual, refiere
dolor abdominal, presenta un rash cutáneo y signos clínicos de mononeu- RC: 2
ritis múltiple, así como infiltrados pulmonares en la radiología simple de
tórax. Con más probabilidad, esta paciente tendrá: En el caso anterior, ¿qué tratamiento sería el más adecuado?

1) Granulomatosis de Wegener. 1) Micofenolato mofetilo y glucocorticoides a dosis bajas.


2) Lupus eritematoso sistémico. 2) Metotrexato y glucocorticoides a dosis altas.

67
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

3) Glucocorticoides a dosis altas y añadir ciclofosfamida oral si no responde. Un paciente de 50 años desarrolla una púrpura palpable en extremidades
4) Glucocorticoides a dosis altas y ciclofosfamida endovenosa. inferiores poco después de tomar alopurinol. Se toma muestra de biopsia
cutánea y se retira el fármaco. Señale cuál será el hallazgo más probable
RC: 4 en la biopsia cutánea:

La actitud diagnóstica inicial más correcta en un paciente de 65 años con 1) Vasculitis necrotizante.
un cuadro clínico de cefalea frontoparietal rebelde a analgésicos habitua- 2) Vasculitis eosinófila.
les, de 2 meses de evolución, acompañada de astenia, anorexia, pérdida de 3) Vasculitis granulomatosa.
peso, fiebre y debilidad en cinturas escapular y pelviana, con anemia y VSG 4) Vasculitis leucocitoclástica.
de 110 mm en la primera hora, debe ser realizar:
RC: 4
1) TC craneal.
2) Biopsia de la arteria temporal. Varón de 28 años que presenta, en su ojo izquierdo, un cuadro de vasculitis
3) Radiografía de senos paranasales. retiniana grave y edema macular con una agudeza visual 0,1. El paciente
4) Determinación de ANCA (anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos). refiere historia de aftas bucales y genitales recidivantes. En virtud de los
hallazgos clínicos y de la historia del paciente, ¿cuál considera, de los si-
RC: 2 guientes, el diagnóstico más probable?

En el caso anterior, la actitud terapéutica más adecuada sería: 1) Sarcoidosis.


2) Enfermedad de Behçet.
1) Glucocorticoides 15 mg día, calcio y vitamina D, bifosfonatos. 3) Esclerosis múltiple.
2) Naproxeno 500 mg cada 12 h, calcio y vitamina D, bifosfonatos. 4) Tuberculosis.
3) Glucocorticoides mg/kg de peso/día, calcio y vitamina D, bifosfonatos,
AAS dosis antiagregantes. RC: 2
4) Glucocorticoides mg/kg de peso/día, calcio y vitamina D, bifosfonatos.
Una mujer de 45 años consulta por fiebre, disnea, tos, rash cutáneo, dia-
RC: 4 rrea y disminución de sensibilidad en la pierna derecha, de 2 meses de du-
ración. Tiene antecedentes de rinitis y asma con control difícil desde hace
Mujer de 35 años, sin antecedentes cardiovasculares, que presenta cua- 15 años; sigue tratamiento con corticoesteroides orales frecuentemente,
dro de 3 meses de evolución de fiebre, pérdida de peso, artralgias y ano- con buena respuesta. En la exploración, presenta nódulos subcutáneos en
rexia. Acude a Urgencias por accidente cerebrovascular isquémico. En la superficies extensoras de miembros superiores, sibilancias en la ausculta-
exploración se detecta discrepancia de presión arterial entre los miembros ción respiratoria y déficit sensitivo en pierna derecha. En el hemograma
superiores, con disminución marcada de pulsos en el miembro superior presenta: hematocrito 36%, leucocitos 12.500 con un 38% de eosinófilos;
derecho. En la analítica, presenta anemia moderada y elevación de la velo- la función renal y el análisis de orina son normales. En la radiografía de
cidad de sedimentación globular. El diagnóstico más probable es: tórax, se aprecian infiltrados alveolares parcheados. ¿Cuál de los siguientes
diagnósticos es el más probable?
1) Disección aórtica.
2) Enfermedad de Takayasu. 1) Granulomatosis alérgica de Churg-Strauss.
3) Enfermedad de Marfan. 2) Neumonía eosinófila crónica.
4) Endocarditis bacteriana. 3) Síndrome hipereosinófilo.
4) Poliarteritis nodosa.
RC: 2
RC: 1

68
Lupus eritematoso sistémico

09 ORIENTACIÓN MIR
Es un tema importante. Es fundamental conocer los criterios clasificatorios, las principales
manifestaciones clínicas, los anticuerpos más frecuentes y sus implicaciones en cuanto
a pronóstico; así como y el tratamiento de las formas leves y graves de la enfermedad.
El síndrome antifosfolípido ha sido preguntado en los últimos años, en especial la actitud
terapéutica y el manejo en la mujer embarazada.

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune en y un fallo en la capacidad para retirar antígenos propios de la circulación
la que existe un daño crónico mediado por autoanticuerpos y depósito de de forma eficiente. Sobre la superficie de las células apoptóticas podrían
inmunocomplejos, que puede afectar prácticamente a cualquier órgano o exponerse autoantígenos (ADN, ARN o fosfolípidos), de forma prolongada,
sistema. El grado de afectación, el curso y el pronóstico son extremada- lo que permitiría la formación de anticuerpos específicos contra ellos y la
mente variables, predominando las formas leves de la enfermedad. formación de complejos antígeno-anticuerpo que podrían precipitar en los
vasos y diferentes tejidos, con la activación de diferentes vías inflamatorias y
la producción de múltiples citocinas (TNF, IL-1, IL-6, INFα o BLyS). Todo esto
9.1. Epidemiología llevaría a la perpetuación del fenómeno inflamatorio mediante la atracción
y activación de células de la inmunidad innata y adaptativa.
Se trata de una enfermedad típica de mujeres (9:1) en edad fértil (90%), aun-
que se puede dar en todos los rangos de edad. Tiene distribución mundial
y existe predisposición en todas las etnias, aunque es más frecuente y agre-
Factores genéticos
siva en la afroamericana. Su prevalencia varía entre 20-150 casos/100.000
(HLA-DR2, DR3)
en Estados Unidos, y 9/100.000 en España. Gracias a los avances en los últi-
mos años, la supervivencia es aproximadamente del 95% a los 5 años, del Factores hormonales
90% a los 10 años y del 78% a los 20. (entorno estrogénico) Alteración
linfocitos CD8

Factores ambientales
9.2. Etiopatogenia (fármacos, Rx, UV) Pérdida supresión
linfocitos B
Como se postula en otras enfermedades autoinmunes, determinados facto-
res ambientales con capacidad para actuar en individuos con características Pérdida supresión
genéticas predisponentes pueden desencadenar la enfermedad. La carga linfocitos CD8
genética se pone de manifiesto si se tiene en cuenta la concordancia entre Producción exagerada
de anticuerpos
gemelos univitelinos (25-59%). Entre estos factores, existen algunos bien
descritos (Figura 1):.
•• Factores genéticos e inmunológicos:
-- Mayor incidencia en personas portadoras de HLA-DR2, DR3 y B8. Figura 1. Patogenia del lupus eritematoso sistémico
-- Asociación con déficits congénitos del complemento: principal-
mente de C1q, también C2 y C4.
-- Hiperactivación de la inmunidad innata (células dendríticas plas- Recuerda
mocitoides, con hiperproducción de INFα, y de los neutrófilos).
En el lupus el daño tisular se produce por 2 mecanismos: depósito de
-- Alteración de la inmunidad adquirida (activación excesiva de lin-
inmunocomplejos (hipersensibilidad tipo III) y daño directo por anti-
focitos B y T, y fallos en la capacidad moduladora de las células cuerpos específicos.
T reguladoras).
-- Alteración de la apoptosis.
•• Factores desencadenantes:
-- Radiación ultravioleta. Produce apoptosis de las células cutáneas 9.3. Manifestaciones clínicas
y, posiblemente, tiene la capacidad de alterar el ARN y otras pro-
teínas intracelulares haciéndolas antigénicas. El curso clínico y la gravedad son muy variables. Un 85% de los pacientes
-- Estrógenos. Es conocida su capacidad para activar y aumentar la presenta clínica de forma continua o en forma de brotes, alternando perio-
supervivencia de linfocitos T y B. dos de actividad y remisión. La remisión completa es muy rara.
-- Otros. Infecciones (se ha asociado especialmente el VEB). Taba-
quismo. Como se puede apreciar en la Tabla 1, las manifestaciones más frecuen-
tes son inespecíficas como febrícula, malestar, astenia, anorexia, artralgias
De este modo, en un individuo genéticamente predispuesto, pueden darse o pérdida de peso, típicamente en relación con enfermedad activa (hasta el
las condiciones para que exista una activación del sistema inmune excesiva 95% las presentan).

69
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Sistémicas (95%) Fatiga, malestar, fiebre, anorexia, náuseas, “cuello de cisne” de los dedos y pulgar en “Z”. Se debe a hiperlaxitud
pérdida de peso ligamentosa, ocasionando una deformidad reductible, por la ausencia
Musculoesqueléticas •• Artralgias/mialgias 95 de erosiones óseas.
(95%) •• Poliartritis no erosiva 60 •• Osteonecrosis aséptica o necrosis avascular. Es especialmente rele-
•• Deformidades 10
vante en pacientes con LES por su frecuencia (15-30%). Siempre que
•• Necrosis ósea isquémica 15/30
•• Miositis 5 un paciente tenga dolor mecánico intenso y limitante en una sola
articulación, especialmente en el hombro, la rodilla o la cadera, debe
Hematológicas •• Anemia (en la enfermedad crónica) 70
(85%) •• Anemia hemolítica 10
descartarse con una prueba de imagen. Dado que los cambios en
•• Leucopenia (< 4.000/mm3) 65 radiografía simple se instauran a las 6-8 semanas del inicio de la clínica,
•• Linfopenia (< 1.500/mm3) 50 la prueba de elección a realizar en fase inicial y para un diagnóstico
•• Trombopenia (< 100.000/mm3) 15 precoz es una RM ósea. También se puede realizar una gammagrafía
•• Esplenomegalia 15
•• Linfadenopatía 20 ósea. El uso continuado de corticoides y la presencia de anticuerpos
antifosfolipídicos predisponen a esta complicación (MIR 10-11, 91).
Cutáneas •• Lupus cutáneo agudo 50
•• Afectación muscular. Suele producirse en forma de mialgias inespecíficas,
(80%) •• Lupus cutáneo crónico 20
•• Lupus cutáneo subagudo 20 aunque el 5% de los pacientes presenta una auténtica miopatía inflamato-
•• Fotosensibilidad 70 ria. Se debe considerar también la posibilidad de una miopatía secundaria a
•• Úlceras orales 40 fármacos (esteroides principalmente, y también hidroxicloroquina [HCQ]).
•• Otras erupciones: maculopapular, 40
urticante, ampollosa, lupus cutáneo
subagudo Alteraciones hematológicas
•• Alopecia 40
•• Vasculitis 20
Presentes en el 85% de los casos, afectan a las 3 series y suelen ser leves
•• Paniculitis 5
y asintomáticas:
Neurológicas •• Disfunción cognitiva 50 •• Anemia de trastornos crónicos (70%). Es la manifestación hematoló-
(60%) •• Síndrome neural orgánico 35
•• Convulsiones 20
gica más habitual. Se trata habitualmente de una anemia normocítica
•• Neuropatía periférica 15 y normocrómica, cuya intensidad se correlaciona con la actividad de la
enfermedad. La presencia de un test de Coombs positivo se produce
Cardiopulmonares •• Pleuritis 50 60
(60%) •• Pericarditis 30 en el 25% de los casos, aunque sólo el 10% desarrollará hemólisis.
•• Miocarditis 10 •• Leucopenia (60%). Suele ser leve. No se asocia a infecciones y no pre-
•• Endocarditis de Libman-Sacks 10 cisa tratamiento. Generalmente, se acompaña de linfopenia y sugiere
•• Derrames pleurales 30
actividad de la enfermedad.
•• Neumonitis lúpica 10
•• Fibrosis intersticial 5 •• Trombopenia (15%). Puede ser una manifestación grave. Lo habitual
•• Hipertensión pulmonar <5 es que se trate de formas leves o moderadas (> 40.000 plaquetas/μl),
•• SDRA/hemorragia <5 sin relevancia clínica. Sin embargo, hasta un 5% de los casos puede ser
Renales (50%) •• Proteinuria > 500 mg/24 h 30 50 grave y acompañarse de diátesis hemorrágica.
•• Cilindros celulares 50
•• Síndrome nefrótico 25
•• Insuficiencia renal terminal 5-10
Recuerda
Gastrointestinales •• Inespecíficas (anorexia, náuseas, dolor 30 45
(45%) leve, diarrea) La asociación de trombopenia y anemia hemolítica autoinmunes recibe
•• Vasculitis con hemorragia o perforación 5 el nombre de síndrome de Evans, y es muy característico del LES.
•• Ascitis <5
•• Alteraciones en la concentración 40
de enzimas hepáticas Manifestaciones cutáneas
Trombosis (15%) •• Venosa 10 15
•• Arterial 5 Se producen en el 80% de los pacientes en algún momento de la enferme-
Tabla 1. Manifestaciones clínicas del lupus eritematoso sistémico dad. Se pueden dividir en manifestaciones específicas, si existen alteracio-
nes típicas en la unión dermoepidérmica, e inespecíficas si carecen de ellas
(Tabla 2). Las más relevantes, por su implicación y relación con síntomas
Manifestaciones musculoesqueléticas sistémicos, son las específicas.
(MIR 15-16, 27)
Específicas Inespecíficas
Son las más habituales junto con las generales. Lo más frecuente son artral- Agudas •• Eritema malar •• Telangiectasias
gias y mialgias inespecíficas, que ocurren hasta en el 95% de los casos. •• Exantemas fotosensibles •• Livedo reticularis
•• Lupus bulloso •• Nódulos subcutáneos
•• Necrólisis epidérmica tóxica •• Vasculitis livedoide
Otras manifestaciones relevantes de este grupo son: •• Alopecia no cicatricial
Subagudas •• Lupus anular policíclico •• Vasculitis
•• Artritis (60%) migratoria e intermitente, no deformante, que puede •• Lupus psoriasiforme leucocitoclástica
ser poliarticular y simétrica. Suele localizarse en articulaciones inter- •• Fenómeno de Raynaud
Crónicas •• Lupus discoide localizado
falángicas proximales (IFP), metacarpofalángicas (MCF), carpos y rodi- •• Lupus discoide generalizado
llas. Sólo el 10% llega a desarrollar deformidad (artropatía de Jaccoud), •• Lupus profundo (paniculitis lúpica)
que consiste en desviación cubital en ráfaga, junto con deformidad en Tabla 2. Manifestaciones cutáneas del lupus eritematoso sistémico

70
09. Lupus eritematoso sistémico | RM

•• Manifestaciones específicas:
-- Lupus cutáneo agudo (LCA, 50%). Se trata de lesiones eritematosas
que aparecen en zonas fotoexpuestas (cara, escote, brazos), coinci-
diendo, generalmente, con un brote de la enfermedad a otros niveles.
La más característica es el eritema “en alas de mariposa” (Figura 2)
(rash malar). Se trata de un exantema eritematoso que se localiza
sobre las mejillas y dorso de la nariz, respetando el surco nasoge-
niano y las áreas periorbitarias. Se incluyen también en este grupo el
lupus bulloso, el rash fotosensible o la necrólisis epidérmica tóxica.

Recuerda Figura 4. Paciente con lupus discoide con afectación facial. Nótese
las cicatrices atróficas residuales en zona malar, probablemente
En las manos, las lesiones lúpicas tienden a respetar los nudillos, a di- secundarias a lesiones discoides previas (Autor: Dr. Didac Barco)
ferencia de lo que ocurre en la dermatomiositis, donde la afectación se
produce a ese nivel (pápulas de Gottron).
Manifestaciones neurológicas
-- Lupus cutáneo subagudo (LECS, 15%). Se trata de la aparición, en Presentes en el 50-60% de los casos, pueden ser muy variadas (véase Tabla 1),
zonas fotoexpuestas como cuello, escote o dorso de los brazos, de y afectar a cualquier parte del SNC o del SNP, ya que los posibles mecanismos
lesiones eritematosas anulares confluentes (LECS anular policíclico) patogénicos son múltiples. El diagnóstico de neurolupus debe ser clínico, ya que
(MIR 16-17, 69), en las que en ocasiones predomina la descama- no existen pruebas específicas. Las principales manifestaciones son:
ción (LECS psoriasiforme). No son cicatriciales, pero pueden dejar •• Síndrome cognitivo leve. Se produce dificultad para concentrarse o
hipopigmentación residual. A menudo presentan anticuerpos SSA pérdida de memoria. Son las más frecuentes (50%).
(Ro) positivos (70%), y asocian manifestaciones articulares más per- •• Crisis convulsivas. Una vez descartadas otras causas, deben ser trata-
sistentes. Es un grupo de menor riesgo de nefritis (Figura 3). das con una combinación de anticomiciales e inmunosupresores.
-- Lupus cutáneo crónico (20%). El lupus discoide es la forma más •• Psicosis. Es la manifestación de neurolupus grave más frecuente
frecuente. Sólo un 5-10% del total presenta un lupus sistémico, si (35%). Hay que descartar otra causa de psicosis habitual, como la cau-
bien el 50% son ANA-positivos. Afecta preferentemente a la cara sada por corticoides.
y el cuero cabelludo. Pueden adoptar diferentes morfologías y •• Otras manifestaciones. Meningitis aséptica, pseudotumor cerebral,
puede ser particularmente desfigurante por su capacidad de hemorragias o accidentes cerebrovasculares, neuritis craneal o poli-
dejar una cicatriz central deprimida, hipopigmentación y afectar neuropatías sensitivomotoras. Aunque infrecuentes, por su impor-
a los anejos, dando lugar a alopecia cicatricial (Figura 4). tancia hay que saber identificar la vasculitis retiniana y la mielitis
transversa, ya que requieren un tratamiento inmunosupresor agresivo
para evitar sus terribles consecuencias.

Recuerda
Para diferenciar la psicosis lúpica de la esteroidea, ha de pensarse que
esta última se produce en las primeras semanas tras iniciar tratamiento,
con altas dosis de medicación (más de 40 mg/día de prednisona), y que
Figura 2. Lesiones cutáneas en lupus cutáneo agudo. Eritema malar mejora tras la suspensión del fármaco.
típico, que respeta ambos surcos nasogenianos y las áreas periorbitarias

Manifestaciones cardiopulmonares
Se presentan en el 60% de los pacientes:
•• La pleuritis (50%), con frecuencia bilateral y que puede producir o no
derrame pleural (30%), es la más habitual. Pueden aparecer infiltrados
pulmonares dentro de un brote, aunque la causa más frecuente de
infiltrados es la infecciosa. Otras manifestaciones son la neumonitis
lúpica, que resulta una complicación grave y poco frecuente (10%), la
hipertensión pulmonar, el síndrome del “pulmón encogido” y la hemo-
rragia alveolar masiva (de mortalidad muy elevada).

Recuerda
Figura 3. Lesiones cutáneas de lupus cutáneo subagudo subtipo La causa más frecuente de infiltrado pulmonar en el lupus es la infección.
anular policíclico. Lesiones circinadas con centro atrófico

71
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

•• En cuanto la afectación cardíaca, la pericarditis (30%) es la más común. darse la transformación de un tipo a otro a lo largo de la evolución de la
La miocarditis (15%) se debe sospechar ante la existencia de cardiomega- enfermedad.
lia, fallo cardíaco izquierdo, arritmias o alteraciones de la conducción sin
causa que lo justifique. La endocarditis de Libman-Sacks (10%), que habi- Hasta en un 5-20% de los pacientes con LES termina con insuficiencia renal
tualmente es asintomática, puede producir insuficiencia aórtica o mitral. terminal. Entre los datos de mal pronóstico se encuentran:
En fases avanzadas, como consecuencia de la corticoterapia prolongada, •• HTA.
se produce un aumento de la incidencia de cardiopatía isquémica de •• Creatinina > 1,4 mg/dl.
origen arteriosclerótico, tanto por efecto secundario de estos fármacos •• Nefritis lúpica clase IV.
como por un probable aumento de la velocidad de crecimiento y número •• Cambios irreversibles en la biopsia renal.
de placas vulnerables por el ambiente inflamatorio del LES.
Otras manifestaciones renales son:
•• Tubulopatía intersticial. Es infrecuente y suele ser asintomática.
Recuerda •• Microangiopatía trombótica. Se asocia a anticuerpos antifosfolípido
y anemia hemolítica microangiopática. Cursa con proteinuria intensa,
La endocarditis de Libman-Sacks suele ser asintomática y puede produ- fallo renal e HTA.
cir una insuficiencia aórtica o mitral.
Manifestaciones gastrointestinales
Manifestaciones renales Presentes en el 30% de los casos, suelen ser inespecíficas (diarrea, náuseas…),
y a menudo derivadas de la toxicidad del tratamiento. Pueden presentar cua-
La nefritis es, junto con las infecciones, la principal causa de morbilidad y dros tan variados como ascitis, pancreatitis aguda (por la enfermedad o far-
mortalidad en la primera década de la enfermedad. Aunque puede afec- macológica) o síndromes suboclusivos. La complicación intestinal más grave
tarse cualquier estructura, lo principal es el daño glomerular, producido por es la vasculitis.
el depósito de inmunocomplejos y complemento. En función de la locali-
zación de los mismos dentro del glomérulo y su extensión, se distinguen Manifestaciones vasculares
distintas formas histológicas con pronóstico muy diferente (Tabla 3). Así,
en pacientes con LES, es fundamental monitorizar la función renal y el sedi- Es frecuente la afectación vascular por varias causas: anticuerpos antifosfo-
mento urinario, cociente proteinuria/creatinina, proteinuria en orina de 24 h lípido, vasculitis, alteraciones degenerativas vasculares por exposición pro-
y, ante la sospecha de nefritis, realizar una biopsia renal. longada a inmunocomplejos o hiperlipidemia por el tratamiento esteroideo
crónico.
En cuanto a la valoración histológica, es muy importante valorar si las lesio-
nes son reversibles (y con ello tratables) o irreversibles, así como la clase de
nefritis, puesto que determina la actitud terapéutica a adoptar. Son lesiones 9.4. Autoanticuerpos
irreversibles la presencia de esclerosis, fibrosis y atrofia graves, mientras
que hay que recordar que la presencia de necrosis, dado el alto recambio
y otras alteraciones séricas
celular renal, sí es reversible. En caso de presentar predominio de lesiones
irreversibles (habitualmente se trata de una clase IV) el manejo sería con-
servador, mediante diálisis y trasplante renal, que fracasa 2 veces más que Recuerda
en pacientes con nefritis de otras etiologías, pero no está contraindicado.
Los anticuerpos más específicos son los anti-Sm y los anti-ADN de doble
A pesar de tratarse de clases bien diferenciadas, la separación entre un tipo cadena. Los primeros no tienen otro significado clínico, mientras que los
histológico y otro no es tan neta, siendo habitual la presencia de formas mix- segundos se asocian a peor pronóstico y riesgo de nefritis.
tas con afectación mesangial, subendotelial o subepitelial. Además, puede

Microscopia electrónica
Microscopia óptica Clínica
e inmunofluorescencia
Nefritis lúpica mensangial •• Cursa de forma asintomática, no suele producir
Clase I Normal Escasos depósitos mesangiales
con cambios mínimos (2-25%) alteraciones en el sedimento
Nefritis lúpica mesangial •• Proteinuria y/o hematuria leve
Clase II Proliferación celular mesangial Depósitos mesangiales
proliferativa (10-20%) •• Función renal normal
•• Sedimento alterado
Depósitos subendoteliales •• Proteinuria > 1 g, no suele alcanzar rango
Clase III Nefritis lúpica focal 15-30%) Proliferación celular subendotelial
en < 50% glomérulos nefrótico
•• Filtrado glomerular normal
•• Sedimento alterado
•• Depósitos subendoteliales
•• Proteinuria que puede alcanzar rango nefrótico
Clase IV Nefritis lúpica difusa (30-40%) Proliferación celular subendotelial en > 50% glomérulos
•• Insuficiencia renal
•• Lesiones en “asa de alambre”
•• HTA
Clase V Nefritis lúpica membranosa (10-25%) Proliferación celular subepitelial Depósitos subepiteliales Sd. nefrótico franco
Nefritis lúpica con esclerótica > 90% glomérulos con esclerosis
Clase VI Esclerosis global Insuficiencia renal crónica
avanzada global
Tabla 3. Nefritis lúpica. Formas histológicas y perfil clínico y analítico más frecuentemente asociado a cada una de ellas

72
09. Lupus eritematoso sistémico | RM

Los principales autoanticuerpos presentes en el LES se resumen en la 4. Mucocutáneos: alopecia no cicatricial (2 puntos), úlceras orales (2
Tabla 4. Pero, además, pueden existir anticuerpos dirigidos prácticamente puntos), lupus cutáneo subagudo o discoide (4 puntos), lupus cutáneo
a cualquier diana del organismo con menor interés en diagnóstico y relevan- agudo (6 puntos).
cia clínica: antineuronales (60%), antiplaquetarios (30%) o antieritrocitarios 5. Serositis: derrame pleural o pericárdico (5 puntos), pericarditis aguda
(60%), que se correlacionan con afectación del SNC, trombopenia o anemia (6 puntos).
hemolítica, respectivamente. 6. Musculoesqueléticos: artritis (6 puntos).
7. Renal: proteinuria > 0,5 g/24 h (4 puntos), biopsia renal con nefritis
Otras alteraciones habituales son la presencia de FR (25%), crioglobulinas lúpica clase II o V (8 puntos), biopsia renal con nefritis lúpica clase III
(20%), hipergammaglobulinemia o déficit de IgA. o IV (10 puntos).

Además de la presencia o no de determinados síntomas, para medir la acti- Criterios inmunológicos


vidad de un paciente con LES hay que basarse en:
•• Aumento de VSG, PCR o presencia de anemia de trastornos crónicos. Los criterios inmunológicos son:
•• Aumento de títulos de anticuerpos anti-ADN de doble cadena. 1. Anticuerpos antifosfolípido: anticuerpos anticardiolipina o anticuerpos
•• Consumo de complemento (C3 y C4). anti-B2-glicoproteína 1 o anticoagulante lúpico (2 puntos).
•• Presencia de proteinuria o hematuria en el sedimento de orina. 2. Complemento: C3 bajo o C4 bajo (3 puntos), C3 bajo y C4 bajo (4 pun-
tos).
Anticuerpo Prevalencia Utilidad 3. Anticuerpos específicos de LES: anti-ADN de doble cadena o anti-Sm
ANA 98% Su ausencia hace casi imposible la enfermedad
(6 puntos).

Anti-ADN ds Muy específico. Se correlaciona con riesgo


(doble cadena) 70% de nefritis y afectación del SNC, brote de la
enfermedad y peor pronóstico Situaciones clínicas especiales
Anti-Sm 25% Los más específicos junto con los anti-ADN ds
Anti-Ro
30%
Asociación con LECS, lupus congénito A. Lupus inducido
y síndrome seco. Menor riesgo de nefritis
por fármacos (Tabla 5)
Antihistona Puede aparecer en el lupus inducido
70%
por fármacos Los fármacos más claramente relacionados con el desarrollo de esta enfer-
Antifosfolípido 50% Asociado a SAF en presencia de síntomas medad son la hidralacina y la procainamida, aunque también se ha rela-
Tabla 4. Autoanticuerpos presentes en el lupus eritematoso sistémico cionado con isoniacida, clorpromacina, D-penicilamina y fármacos anti-TNF
(utilizados para tratar otras enfermedades autoinmunitarias), entre otros.
Es muy común el desarrollo de ANA sin llegar a producir clínica.

Recuerda Los pacientes presentan, semanas o meses desde el inicio del trata-
Hay que tener en cuenta que los títulos de ANA, una vez empleados miento, desarrollo de ANA, en la mayoría de tipo antihistonas. La apari-
para el diagnóstico, no tienen valor como predictor de actividad o mar- ción de las manifestaciones clínicas suele ser brusca, con clínica cutánea,
cador de mal pronóstico. articular o serosa.

La principal diferencia con el lupus espontáneo es la negatividad de los


anticuerpos anti-ADN ds y la ausencia de afectación renal o del SNC.
9.5. Diagnóstico (MIR 11-12, 71)
El tratamiento consiste en la retirada del fármaco y corticoides en caso de
El diagnóstico del LES se realiza, al igual que en otras enfermedades reu- persistir los síntomas.
matológicas, en base a las manifestaciones clínicas y los hallazgos de labo-
ratorio del paciente (como la presencia de determinados autoanticuerpos Epidemiología Clínica Anticuerpos Inicio
o el consumo de complemento). Existen unos criterios de clasificación
Lupus Predominio Articular, •• ANA (98%) Inicio
(SLICC: Systemic Lupus International Collaborating Clinics). Debe cum-
eritematoso femenino (9:1) serosa, •• Anti-ADN progresivo
plirse un mínimo de 4 criterios (al menos uno clínico y otro de laborato- sistémico Edad fértil cutánea, ds, anti-Sm
rio). Actualmente, son 17 criterios, y cada ítem cuenta como 1 punto en renal,
la suma final. pulmonar,
SNC

Criterios clínicos (MIR 14-15, 113)


Lupus No predominio No afectación •• ANA 100% Inicio abrupto
inducido sexual SNC, ni renal •• No anti- (semanas
Los criterios clínicos son: por ADN ds ni o meses
1. Constitucionales: fiebre (2 puntos). fármacos anti-Sm después
2. Hematológicos: leucopenia (3 puntos), trombocitopenia (4 puntos) •• Anti- del consumo
histona+ del fármaco)
y hemólisis autoinmune (4 puntos).
3. Neuropsiquiátricos: delirium (2 puntos), psicosis (3 puntos), convulsio-
nes (5 puntos). Tabla 5. Lupus inducido por fármacos frente a LES

73
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

B. Lupus y embarazo Mortalidad

La fertilidad es normal en las pacientes con LES. Sin embargo, los abortos espon- Corto plazo Largo plazo
táneos, prematuridad y muertes fetales alcanzan el 30-40%, especialmente en
las portadoras de anticuerpos antifosfolípido, o en las pacientes con nefritis INFECCIÓN
Riñón Arterioesclerosis
activa durante la gestación. Aunque no está completamente demostrado que
el embarazo suponga un empeoramiento para el curso clínico del LES, se acon-
Mortalidad 10 años 25%
seja que éste se produzca cuando la enfermedad esté inactiva. En este sentido,
se recomiendan como método anticonceptivo las medidas físicas, evitando los
dispositivos intrauterinos y los anticonceptivos orales (evitar sobrecarga estro- Figura 5. Pronóstico del lupus
génica por aumento del riesgo cardiovascular y de trombosis).

Durante el embarazo, si se precisan corticoides, deben evitarse los de vida 9.6. Tratamiento (Tabla 6)
media prolongada (dexametasona, betametasona), ya que no son inactivados
por la 11-B-deshidrogenasa 2 placentaria y, por tanto, atraviesan la barrera El tratamiento debe ser individualizado, dada la variabilidad clínica de la
placentaria; sólo estarían indicados cuando se pretendiera que éstos tuviesen enfermedad. Como concepto general, se manejarán los brotes con corti-
algún efecto terapéutico sobre el feto (miocarditis y bloqueo cardíaco fetal). coides, con diferentes dosificaciones en función del grado de afectación.
Se debe procurar evitar durante el embarazo AINE e inmunosupresores: uso Dados los terribles efectos adversos de estos fármacos a largo plazo, se
de dexametasona. La HCQ se recomienda durante el embarazo, ya que dismi- debe minimizar su dosis acumulada, con lo que se tenderá a utilizar la dosis
nuye el número de brotes y mejora el pronóstico. En general, el resto de los mínima que permita controlar los síntomas y, si es necesario, otros fárma-
tratamientos inmunosupresores están contraindicados durante el embarazo cos ahorradores de esteroides, menos tóxicos a largo plazo, pero de acción
por ficha técnica (en algunos casos se podría usar azatioprina). más lenta que permitan controlar la enfermedad. Para ello, es útil distinguir
entre aquellas manifestaciones que suponen compromiso vital (graves), y
En algunos casos se desarrollan brotes de la enfermedad, o incluso el debut aquellas que no lo suponen (leves).
de la misma, durante el periodo posparto.
Manifestaciones Tratamiento
C. Lupus neonatal Leves (artritis, fiebre, serositis)
AINE ± corticoides en dosis bajas
± HCQ
Se produce en un pequeño porcentaje (menos del 5%) de los recién naci- •• Evitar la exposición solar
Cutáneas
dos de madres portadoras de anticuerpos anti-Ro y/o anti-La, ya se trate •• Corticoides tópicos ± HCQ
de síndrome de Sjögren o LES, y hasta el 17% se produce en recién nacidos
de madres sanas con anticuerpos anti-Ro circulantes (MIR 17-18, 168). Graves (afectación neurológica, renal...) Corticoides + inmunosupresores
Las manifestaciones clínicas consisten en la aparición de lesiones cutáneas
Tabla 6. Tratamiento de las manifestaciones del lupus eritematoso
similares a las del LECS en áreas fotoexpuestas a partir de los 2 meses
sistémico
de vida, bloqueo AV permanente y alteraciones hematológicas (predo-
minantemente trombopenia). La causa es el paso de anticuerpos desde
la madre al feto. Éstos se mantienen durante 6 meses, negativizándose Tratamiento de las manifestaciones leves
posteriormente, momento en que las lesiones cutáneas desaparecen. Es
excepcional que estos niños desarrollen una enfermedad autoinmunitaria Los fármacos más empleados son los AINE (teniendo en cuenta el aumento
en la edad adulta. de riesgo cardiovascular y su toxicidad gastrointestinal y renal) o los corticoi-
des a dosis bajas (≤ 20 mg/día de prednisona o equivalente). El fármaco de
Mientras que las lesiones cutáneas y las alteraciones hematológicas son fondo para el mantenimiento de estos pacientes y tratar de ahorrar esteroi-
reversibles, el bloqueo AV es irreversible. des y AINE son los antipalúdicos (especialmente, HCQ en dosis de 200-400
mg/día), recomendados prácticamente en todos los pacientes (MIR 15-16,
138). Hay que tener en cuenta su toxicidad retiniana, que requiere controles
Recuerda oftalmológicos al menos una vez al año. Raramente, se ha asociado a lesio-
nes cutáneas y miopatía farmacológica. En el caso de los síntomas cutáneos,
El lupus neonatal únicamente aparece en el 5% de los casos de madres
es fundamental la fotoprotección, y pueden administrarse corticoides tópi-
con anticuerpos anti-Ro y/o anti-La, aun sin que estas presenten sínto-
mas compatibles con ningún trastorno autoinmune. cos. La HCQ es también útil en este contexto clínico.

Pronóstico (Figura 5) Recuerda


Para el tratamiento de la artritis del LES son útiles los AINE, los corticoi-
El principal factor que condiciona la supervivencia del paciente durante la
des en dosis bajas y los antipalúdicos. En casos persistentes, al igual que
primera década de la enfermedad es la afectación renal (MIR 10-11, 94) en la AR, puede emplearse el metotrexato.
y las complicaciones infecciosas, aunque el riesgo de infección está presente
a lo largo de todo el curso de la enfermedad. Según pasan los años, se incre-
menta el riesgo cardiovascular derivado de la arteriosclerosis secundaria al Para aquellos pacientes con síntomas leves persistentes a pesar de las medi-
tratamiento corticoideo prolongado y a la inflamación crónica. das convencionales, se dispone de un anticuerpo monoclonal anti-BLyS

74
09. Lupus eritematoso sistémico | RM

(inhibidor del factor estimulador de los linfocitos B), que es capaz de inac- general. Se define por la coexistencia de trombosis y/o patología obsté-
tivar la función linfocitaria y reducir la producción de autoanticuerpos, lla- trica y la presencia de dichos anticuerpos, lo que ocurre en menos de 1/3
mado belimumab. de los casos. Cuando aparece de forma aislada, se puede hablar de SAF
primario, pero lo más habitual es que se encuentre dentro de otra enfer-
medad (lo más frecuente es en pacientes con LES), tratándose entonces
Recuerda de SAF secundario. Es más usual en mujeres.

El belimumab (anticuerpo monoclonal anti-BLyS) está aprobado en for- Manifestaciones clínicas


mas leves de la enfermedad con síntomas refractarios al tratamiento
convencional. NO será de elección para el tratamiento de las manifes-
taciones graves. Destacan las siguientes:
•• Trombosis. Pueden ser tanto arteriales como venosas. Las más comu-
nes son las trombosis venosas profundas de los miembros inferiores,
Tratamiento de las manifestaciones graves que pueden generar tromboembolismos pulmonares. Son también
frecuentes los fenómenos trombóticos arteriales cerebrales.
Si existe compromiso vital, es preciso un tratamiento agresivo. Inicialmente •• Abortos. Pueden producirse en cualquier momento del embarazo. Al
se emplearán dosis altas de corticoides (1-2 mg/kg/día de prednisona o igual que en las mujeres sanas, son más frecuentes en el primer tri-
equivalente); los bolos de corticoides en dosis muy altas (500-1.000 mg i.v. mestre de gestación, aunque a partir de la semana 10 son más espe-
de metilprednisolona durante 3-5 días) son probablemente mejor alterna- cíficos. Se incluyen los abortos debidos a eclampsia o preeclampsia
tiva en complicaciones graves. grave.
•• Otras manifestaciones clínicas asociadas son: livedo reticularis, val-
En la mayoría de ocasiones se asociarán otros inmunosupresores con el vulopatía, migrañas, artralgias y/o artritis, trombopenia o anemia
objetivo de poder bajar la dosis de corticoide de forma más rápida y efec- hemolítica.
tiva, evitando rebrotes. El más utilizado es la ciclofosfamida en pulsos i.v., •• Síndrome antifosfolípido catastrófico. Se trata de una emergencia.
por su rapidez de acción y potencia. Una vez inducida una remisión, se bus- Se define como aquella patología que se manifiesta como múltiples
cará cambiar éste por otros inmunosupresores menos tóxicos a largo plazo trombosis orgánicas (3 o más órganos afectos) con afectación micro-
como la ciclosporina, el tacrolimus, la azatioprina o el micofenolato mofe- trombótica de al menos un órgano, la cual se desarrolla a lo largo de 7
tilo. La lesión donde más eficacia ha mostrado la ciclofosfamida asociada a días en un paciente con anticuerpos antifosfolípido persistentemente
glucocorticoides es en la nefritis clase IV. El micofenolato es una alternativa positivos. En ocasiones es la forma de debut y presenta una alta mor-
eficaz al tratamiento con ciclofosfamida de la nefritis lúpica. La azatioprina bimortalidad. Se puede manifestar en forma de distrés respiratorio
parece menos eficaz, por lo que se reserva para el mantenimiento de la con insuficiencia renal aguda, hemorragia alveolar difusa, encefalopa-
remisión. El rituximab está empezando a tener un papel en la afectación tía y hemorragia suprarrenal. Su tratamiento se basa en dosis altas
organoespecífica del LES. A pesar de que la mayoría de datos publicados de corticosteroides, anticoagulación, inmunoglobulinas intravenosas
aparecen en nefropatía, suelen abordarse todas las manifestaciones graves y plasmaféresis.
con un esquema terapéutico similar.
Diagnóstico (MIR 14-15, 85; MIR 09-10, 111)
No obstante, existen otras manifestaciones clínicas que no responden a la
inmunosupresión: El diagnóstico se establece mediante los criterios que se muestran en la
•• El manejo de las manifestaciones trombóticas o los abortos de repe- Tabla 7, requiriendo la presencia de al menos 1 criterio clínico y otro ana-
tición asociados a la presencia de anticuerpos antifosfolípido suelen lítico.
precisar tratamiento anticoagulante o antiagregante asociado.
•• Algunas manifestaciones neuropsiquiátricas no son sensibles al trata- Manifestaciones clínicas Alteraciones analíticas
miento corticoideo o inmunosupresor. De hecho, los corticoides pue- •• Trombosis arterial o venosa En 2 o más ocasiones con al menos
•• Abortos: 12 semanas de diferencia:
den producir o empeorar las alteraciones de tipo psicótico.
-- ≥ 1 aborto después •• Anticuerpos anticardiolipina IgG
•• En la afectación renal, en sus fases avanzadas, cuando las altera- de la semana 10 o IgM
ciones histológicas son crónicas y, por tanto, no reversibles, los -- ≥ 3 abortos consecutivos •• Anticoagulante lúpico
tratamientos que resultaban eficaces en las fases iniciales de la glo- antes de la semana 9 •• Anti-B2-glicoproteína 1 (IgG o IgM)
-- ≥ 1 aborto después
merulonefritis proliferativa difusa (corticoides en dosis altas y ciclo- de la semana 34 debido
fosfamida) no son útiles. En esa fase, el tratamiento debe dirigirse a a eclampsia o preeclampsia
las manifestaciones extrarrenales. Cuando se alcance la insuficiencia El diagnóstico se establece cuando se presente un criterio clínico acompañado
renal terminal, se tratará con diálisis o trasplante renal. La supervi- de un criterio analítico
vencia de los pacientes con LES tratados con estos procedimientos es Tabla 7. Criterios diagnósticos del síndrome antifosfolípido
similar a la de los pacientes con insuficiencia renal derivada de otras
glomerulonefritis.
Recuerda
9.7. Síndrome antifosfolípido Si un paciente con aumento del TTPA no responde a la infusión de plas-
ma (como sería de esperar, si la causa fuese un déficit de factores de
la coagulación), habría que investigar la presencia de anticoagulante
El síndrome antifosfolípido (SAF) es una trombofilia mediada por anticuer-
lúpico.
pos antifosfolípido, que son detectables hasta en un 1-5% de la población

75
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Tratamiento Preguntas
MIR MIR 17-18, 168
MIR 16-17, 69
Existe controversia en cuanto al tratamiento de personas con presencia de 1
MIR 15-16, 27, 138
o más de los anticuerpos correspondientes en ausencia de manifestaciones MIR 14-15, 85, 113
clínicas. En general, se tiende a no antiagregar a estas personas, ya que no MIR 11-12, 71
se ha demostrado que la antiagregación disminuya el riesgo de trombosis. MIR 10-11, 91, 94
En casos de positividad simultánea para los 3 anticuerpos o con LES aso- MIR 09-10, 111
ciado, la antiagregación parece beneficiosa. De hecho, en aquellos pacien-
tes con LES, parece que el tratamiento con HCQ también es beneficioso.

La Tabla 8 muestra la actitud terapéutica más habitual.


Atlas de
No embarazada
•• Presencia de anticuerpos •• Nada o AAS
imagen
antifosfolípido sin clínica asociada
•• Trombosis •• Anticoagulación mantenida con
INR :
-- 2-3 si trombosis venosa
-- 2,5-3,5 si eventos arteriales
Embarazada
•• Presencia de anticuerpos •• Nada o AAS
antifosfolípido sin clínica asociada
(trombosis o abortos previos)
•• Trombosis o abortos previos •• HBPM ± AAS
Tabla 8. Tratamiento del síndrome antifosfolípido

Ideas

C l ave
 El lupus es la enfermedad autoinmune por excelencia. La mayoría de los cicatriz. Las subagudas (lupus anular policíclico o psoriasiforme) no sue-
casos se producen en mujeres en edad fértil. Factores genéticos, hormo- len presentar manifestaciones viscerales (sí artritis). Las crónicas (lupus
nales, la luz ultravioleta y alteraciones en la función de los linfocitos B y T discoide) generalmente son un problema exclusivamente cutáneo, aun-
están implicados en la patogenia. que pueden aparecer en formas sistémicas y dejan cicatriz. Excepcional-
mente, el lupus discoide evoluciona a lupus sistémico, y si lo hace, será a
 Las manifestaciones más frecuentes son las musculoesqueléticas, fun- una forma de buen pronóstico.
damentalmente artralgias, mialgias y artritis. La artritis es intermitente
y no erosiva. La deformidad articular sólo se produce en un 10% de los  La afectación fisiopalotógica renal aparece en el 50% de los pacientes.
casos (artropatía de Jaccoud). Ante la existencia de un dolor persistente La forma proliferativa difusa es la más grave, por su evolución sin trata-
localizado en rodilla, hombro o cadera, hay que considerar la posibilidad miento a insuficiencia renal. Es la principal causa de mortalidad en los
de una osteonecrosis. primeros años de enfermedad junto con las infecciones.

 Las manifestaciones hematológicas suelen ser asintomáticas. La más fre-  La alteración fisiopatológica más característica del LES es la presencia de
cuente es la anemia de trastornos crónicos. La leucopenia leve que no autoanticuerpos. Los anticuerpos más frecuentemente detectados son
precisa tratamiento y la linfopenia son habituales. La anemia hemolítica los ANA. Los más específicos son los anti-ADN ds y anti-Sm. Los anti-ADN
es infrecuente y grave. ds se relacionan con el desarrollo de nefritis lúpica y su título con la acti-
vidad de la enfermedad. Los anti-SSA (Ro) se relacionan con la aparición
 La manifestación pulmonar más frecuente es la pleuritis, y algo menos el de lupus cutáneo subagudo y lupus neonatal.
derrame pleural. La causa más frecuente de infiltrados son las infeccio-
nes. Otras causas de afectación pulmonar más raras, pero mucho más  El lupus inducido aparece, sobre todo, secundario a hidralacina y pro-
graves, son la neumonitis lúpica y la hemorragia alveolar. cainamida. Los pacientes desarrollan prácticamente siempre ANA, la
mayoría de ellos antihistona. La clínica suele consistir en alteracio-
 Las manifestaciones cutáneas pueden ser inespecíficas o específicas. nes cutáneas, articulares y serositis, sin afectación renal ni del SNC ni
Dentro de estas últimas, las agudas (rash malar) son las más frecuentes. anti-ADN ds.
Suelen acompañar a otras manifestaciones sistémicas y curan sin dejar

76
09. Lupus eritematoso sistémico | RM

 La base del tratamiento del LES cuando aparecen síntomas leves (serosi- to, pueden emplearse micofenolato o azatioprina. El rituximab está empe-
tis, artritis, fiebre u otros síntomas generales) es HCQ, pudiendo utilizarse zando a tener un papel en el tratamiento del LES con afectación orgánica.
dosis puntuales de AINE o glucocorticoides, si es necesario. En caso de
artritis persistente, puede añadirse MTX.  El síndrome antifosfolipídico se diagnostica mediante la existencia de un
criterio clínico (trombosis o patología obstétrica) y uno analítico (anti-
 Las manifestaciones cutáneas precisan fotoprotección, y pueden usarse cuerpos anticardiolipina, antiB2-glicoproteína I o anticoagulante lúpico).
corticoides tópicos y antipalúdicos. Puede ser primario o secundario (generalmente a lupus). Precisa trata-
miento con anticoagulación oral, en caso de trombosis, y con heparina
 Las manifestaciones graves requieren generalmente el uso de inmunosu- de bajo peso y AAS, en caso de una embarazada con abortos de repeti-
presores y corticoides en dosis altas. En el caso de la nefritis grave, puede ción o trombosis previos. En el caso de presentar anticuerpos sin clínica,
utilizarse ciclofosfamida en pulsos intravenosos o micofenolato, junto con puede administrarse AAS (aunque no se ha demostrado claramente que
corticoides en dosis altas para el tratamiento inicial. Para el mantenimien- disminuya el riesgo de trombosis).

Casos

C l í n i co s
Respecto a los anticuerpos anti-Ro, señale la respuesta INCORRECTA: habitual con hidroxicloroquina con buen control, pero lo ha suspendido
durante seis meses por haber estado fuera del país por motivos laborales.
1) Se asocian con síndrome de Sjögren. Acude a consulta para revisión, refiriendo encontrarse mal con astenia y
2) Se asocian con trombosis venosas y arteriales. febrícula diaria desde hace un mes, junto con aparición de rash malar y
3) Se asocian con lupus cutáneo subagudo. dolor articular progresivo. Asocia una disnea de pequeños esfuerzos de
4) Se asocian con lupus neonatal y bloqueo cardíaco. aparición paulatina en los últimos tres meses. A la exploración física se
objetiva eritema facial que respeta el surco nasogeniano, junto con una
RC: 2 poliartritis en manos, y llama la atención la presencia de crepitantes en
ambas bases pulmonares a la auscultación. Se realiza una analítica urgente
Paciente varón de 48 años que acude a consultas de Reumatología refi- donde se pueden ver 1.200 leucocitos con linfopenia, hemoglobina 10,3,
riendo sensación de manos hinchadas con dificultad para movilizarlas por plaquetas 100.000 y marcada elevación de VSG y PCR. En la inmunología se
las mañanas desde hace 2 semanas. El cuadro comenzó después de pasar aprecia un consumo de complemento, y en la radiografía de tórax urgente
un día soleado en el campo y recuerda haber presentado tres episodios un patrón pulmonar intersticial en ambas bases, que no estaba presente
previos similares el último año que se resolvieron con el uso de AINE; en en la radiografía de hace un año. ¿Qué le está sucediendo a esta paciente y
algunos de ellos, también recuerda exposición solar previa. Asocia un eri- cómo la trataría en este momento?
tema en cara que respeta los surcos nasogenianos, así como dificultad para
concentrarse en el trabajo en los últimos meses con frecuentes olvidos. A 1) Se trata de una pleuritis como manifestación de su LES y le administraría
la exploración física se objetiva la presencia de artritis leve en las articula- AINE, reintroduciendo hidroxicloroquina.
ciones MCF e IFP de ambas manos. ¿Cuál sería el diagnóstico más proba- 2) Probablemente se trata de una neumonía bilateral y le iniciaría trata-
ble, qué prueba inmunológica solicitaría para apoyar dicho diagnóstico y miento con levofloxacino.
que tratamiento instauraría en este momento de la evolución? 3) Es probable que se trate un brote grave de LES con desarrollo de neu-
monitis, por lo que le administro prednisona a dosis altas y me planteo
1) Porfiria cutánea tarda, biopsia cutánea, metotrexato. un fármaco más potente como azatioprina o micofenolato, además de
2) Lupus eritematoso sistémico, ANA y complemento, prednisona a dosis reintroducir su hidroxicloroquina.
de 60 mg diarios y azatioprina. 4) Se trata de un brote grave de LES con desarrollo de neumonitis, por lo
3) Lupus eritematoso sistémico, ANA y complemento, prednisona a dosis que le administro prednisona a dosis altas y belimumab intravenoso.
< 20 mg diarios e hidroxicloroquina 400 mg diarios.
4) Dermatopolimiositis, enzimas de destrucción muscular, prednisona a do- RC: 3
sis altas y metotrexato.
Mujer de 35 años sin factores de riesgo cardiovascular, con historia de una
RC: 3 muerte fetal de 20 semanas, que presenta un infarto de la cerebral media
derecha. En la exploración física, llama la atención la presencia de livedo
Mujer de 30 años diagnosticada de LES en base a artritis intermitente, rash reticularis. En el estudio de coagulación se observa un alargamiento del
malar, trombopenia y leucopenia persistentes, e inmunología compatible APTT. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
(ANA con anti-Ro, anti-Sm y anti-Histona); recibe tratamiento de forma

77
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

1) Poliarteritis nodosa. 3) Dada la edad, se trata de una enfermedad desmielinizante. Solicitaría


2) Micropoliangitis. una resonancia magnética cerebral.
3) Hemofilia. 4) El primer diagnóstico sería el de síndrome antifosfolípido. Solicitaría una
4) Síndrome antifosfolípido. determinación de anticuerpos anticardiolipina.

RC: 4 RC: 4

Una mujer de 32 años consulta por un episodio de hemiparesia izquierda Paciente de 36 años, con antecedentes de esplenectomía por trombocito-
sugerente de ictus. Entre sus antecedentes, refiere un hábito tabáquico, no penia a los 22 años y 4 abortos, el último seguido de un cuadro de trom-
se ha documentado hipertensión ni hiperglucemia, ha tenido un episodio bosis venosa profunda. Desde hace unas 8 semanas, presenta un cuadro
previo de amaurosis fugax y 2 episodios de tromboflebitis en extremidades de artralgias generalizadas, astenia, abultamientos ganglionares y fiebre.
inferiores. No refiere antecedentes quirúrgicos, ni ingesta de medicación. ¿Cuál de las siguientes pruebas de laboratorio cree de mayor utilidad para
Ha tenido 3 abortos espontáneos. El hemograma y el estudio de coagula- llegar al diagnóstico?
ción son normales. La función hepática y renal y los electrólitos son norma-
les. El colesterol total es de 260 mg/dl (normal < 240) y los triglicéridos de 1) Factor reumatoide y anticuerpos antinucleares.
160 mg/dl (normal < 150). La TC en la fase aguda no aporta datos significa- 2) Anticuerpos antinucleares y anticardiolipina.
tivos. ¿Cuál sería su planteamiento? 3) Anticuerpo anti-ADN nativo y anti-Ro (SSA).
4) Anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA) y antihistonas.
1) Se trata de una endocarditis infecciosa a partir de una tromboflebitis sép-
tica. Iniciaría tratamiento antibiótico empírico, en espera de los cultivos. RC: 2
2) El cuadro corresponde a un accidente aterotrombótico en una pacien-
te con una hiperlipemia familiar. El origen más probable es la carótida.
Solicitaría un estudio de troncos supraaórticos. Iniciaría tratamiento hi-
polipemiante.

78
Esclerosis sistémica

10 ORIENTACIÓN MIR
De este tema suele caer de forma regular una pregunta que habitualmente se contesta
conociendo la tabla que diferencia la forma difusa de la limitada y el tratamiento
de las principales complicaciones.

el tejido conjuntivo (aumento de la síntesis de colágeno) y la alteración


10.1. Definición inmunológica.

La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad multiorgánica que se carac- En resumen, un agente nocivo, desconocido, actuaría frente a la célula
teriza por la fibrosis de la piel y múltiples órganos internos, y por alteracio- endotelial y desencadenaría la activación de diferentes tipos celulares
nes de la microcirculación. Una de sus manifestaciones más constantes es el (linfocitos, plaquetas, mastocitos, monocitos y células endoteliales), que
engrosamiento cutáneo por lo que, a menudo, se la denomina escleroder- sintetizarían factores que exacerbarían el daño endotelial (TNF, óxido
mia. Entre los órganos que pueden verse afectados se encuentran el tubo nítrico, endotelina 1, granzima A, factor VII de la coagulación y factor de
digestivo, el pulmón y el riñón, entre otros. crecimiento plaquetario), manteniendo a los fibroblastos en una situación
de activación permanente, produciendo colágeno de características nor-
males, pero en cantidad exagerada. Además, el endotelio dañado produce
10.2. Epidemiología menor cantidad de prostaciclina y, por tanto, favorece la vasoconstricción
y la isquemia.
Suele aparecer en la quinta década de la vida y es más frecuente en mujeres
(3:1), especialmente durante la edad fértil (15:1). En la infancia es excepcio-
nal. La enfermedad tiene una distribución mundial con diferencias en la inci- 10.4. Manifestaciones clínicas
dencia en determinados grupos étnicos, de causa desconocida. Se muestra
más agresiva en la raza negra y en la hispánica.
Fenómeno de Raynaud
10.3. Etiopatogenia El fenómeno de Raynaud es una manifestación muy frecuente (90-95%),
en la mayoría de los casos es el síntoma inicial de la enfermedad y puede
Aunque su etiopatogenia es desconocida, parece que, al igual que en estar presente años antes de que se desarrolle el resto de las manifesta-
otras enfermedades reumáticas, intervienen varios factores (hereditarios, ciones clínicas. La localización más habitual es los dedos de las manos,
ambientales e inmunológicos), cuya conjunción podría dar lugar a la apari- pero puede estar presente en pies, orejas, nariz o lengua. Éste se suele
ción de la enfermedad: desencadenar ante estímulos emocionales y, sobre todo, ante la exposi-
•• Factores genéticos. La presencia de casos familiares de la enfermedad ción al frío (Figura 1).
y la asociación con diferentes haplotipos del sistema HLA, así como la
mayor prevalencia en algunos grupos étnicos, son argumentos a favor A B
de la existencia de una predisposición genética.
•• Factores ambientales. La sospecha de que determinados factores
ambientales puedan estar implicados en la aparición de la enferme-
dad se basa en el hecho de que la exposición a diferentes agentes
puede generar manifestaciones clínicas parecidas a la ES (cloruro
de polivinilo, hidrocarburos, resinas epoxi, bleomicina, pentazocina,
implantes de silicona, etc.). Dos situaciones peculiares son el síndrome
del aceite tóxico y el síndrome de eosinofilia-mialgia (SEM) producido
por la ingesta de L-triptófano.
•• Factores inmunológicos. Aunque existe una alteración de la inmuni-
dad humoral, que queda reflejada en la presencia de anticuerpos en
gran parte de los pacientes (incluyendo los dirigidos contra compo-
nentes habituales de la membrana basal del endotelio, como los anti-
cuerpos antilaminina o los anticuerpos frente al colágeno tipo IV), la
principal alteración se encuentra en la inmunidad celular. Figura 1. Fenómeno de Raynaud, con palidez (A) y cianosis (B)

En cuanto a la patogenia de la enfermedad, los tres procesos fundamentales Se caracteriza por el desarrollo de palidez, cianosis (que puede acompa-
son: el daño vascular (predominantemente endotelial), las alteraciones en ñarse de parestesias) y eritema (acompañado de dolor) de forma consecu-

79
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

tiva, aunque algunos pacientes no presentan las tres fases del fenómeno. ducir erosiones. En fases relativamente precoces se pueden producir engro-
La isquemia digital crónica lleva con el tiempo a la aparición de lesiones samientos tendinosos, lo que se manifiesta por la aparición de crepitación y
tróficas en el pulpejo de los dedos (en mordedura de rata) y úlceras dolo- dolor con el movimiento, e incluso por un síndrome del túnel del carpo.
rosas que pueden evolucionar tórpidamente, a menudo se sobreinfectan y
pueden llegar a necrosis que requiera la amputación de los dedos afectados En fases avanzadas, las alteraciones musculares son secundarias a la afec-
(Figura 2). tación cutánea, de forma que se produce una atrofia muscular secundaria
a la limitación de la movilidad, que genera las contracturas por flexión. Es
menos habitual el desarrollo de una auténtica miopatía inflamatoria.

Las alteraciones radiológicas más características son las calcificaciones de


partes blandas y, sobre todo, la acroosteólisis (reabsorción de los penachos
de las falanges distales).

Manifestaciones gastrointestinales
Son las manifestaciones viscerales más frecuentes (75-90%):
•• Esófago. Es la porción del tubo más frecuentemente afectada. La
mayoría de los pacientes presentan disfunción esofágica con hipomo-
tilidad en los dos tercios inferiores y disfunción del esfínter esofágico
inferior, lo que se traduce en esofagitis por reflujo, que puede producir
metaplasia y en fases avanzadas esófago de Barrett y estenosis esofá-
Figura 2. Úlceras digitales y amputación digital secundaria
gica inferior. Los síntomas que origina son disfagia, pirosis, plenitud
epigástrica y dolor retroesternal. La manometría objetiva la afectación
Manifestaciones cutáneas esofágica y la pHmetría constata la presencia de reflujo.
•• Estómago. La mayoría de las veces es asintomática. Consiste en una dis-
La afectación cutánea es una constante de la enfermedad (a excepción de minución del peristaltismo, que conduce a un retraso del vaciado gás-
los casos de ES sin esclerodermia), y afecta al 95% de los pacientes. Tiene trico y provoca vómitos y sensación de plenitud pospandrial. Cuando
lugar inicialmente una fase edematosa, en la que se produce una tumefac- se localizan en el antro gástrico, las ectasias vasculares se denominan
ción de las manos (puffy fingers) que se acompaña de eritema y progresa “watermelon stomach”, y pueden producir hemorragias digestivas.
en sentido proximal. Este edema va adquiriendo una consistencia progresi- •• Intestino delgado. La alteración de la motilidad del intestino delgado
vamente mayor, de forma que se alcanza la fase indurativa, en la que la piel, produce un cuadro clínico que puede semejar una obstrucción intes-
además de engrosada, se vuelve tirante. Después de años de evolución, tinal o un íleo paralítico (produciendo náuseas, vómitos, distensión y
la piel se adelgaza en la denominada fase atrófica. El curso de estas fases dolor abdominal) y que, además, se puede asociar a la aparición de
es gradual y lentamente progresivo en las formas con afectación cutánea malabsorción por sobrecrecimiento bacteriano (de forma que aparez-
limitada. Cuando se ven afectados los dedos de las manos, se denomina can diarrea, pérdida de peso y anemia). Una manifestación menos fre-
esclerodactilia. La rapidez en la evolución de los cambios cutáneos se corre- cuente es la neumatosis cistoide, que se aprecia radiológicamente por
laciona con la gravedad de la afectación visceral. la presencia de quistes radiolucentes en la pared del intestino delgado.
La rotura de estos quistes puede producir neumoperitoneo.
Estas alteraciones hacen que en las extremidades se limite la movilidad y •• Intestino grueso. Su afectación se manifiesta como estreñimiento y, con
aparezcan contracturas en flexión. En la cara se produce falta de expre- menos frecuencia, como incontinencia o prolapso anal. La radiología mues-
sividad y limitación de la apertura bucal (microstomía) con surcos peri- tra dilatación y atonía de las asas intestinales y divertículos de boca ancha.
bucales marcados, perpendiculares a los labios. Las alteraciones cutáneas •• Alteración hepática. No es común. La asociación de ES y colangitis
afectan a los anejos, produciendo alopecia y desaparición de las glándulas biliar primaria se denomina síndrome de Reynolds. Está descrito en las
sudoríparas, originando una piel áspera y seca y, a menudo, con prurito. formas de afectación cutánea limitada.

También se pueden encontrar hiperpigmentación o hipopigmentación y


telangiectasias (75%). Otra manifestación cutánea es la calcinosis en forma Recuerda
de depósitos cálcicos localizados en tejido celular subcutáneo. Estos depósi-
La manifestación visceral más frecuente es la gastrointestinal (disfagia,
tos pueden romperse, permitiendo la salida de material cálcico.
pirosis, íleo y estreñimiento).

Anatomopatológicamente, aparece una epidermis adelgazada con una


dermis donde unos haces compactos de colágeno emiten unas proyeccio- Manifestaciones pulmonares
nes digitiformes que unen firmemente la dermis a los tejidos subyacentes.
Las segundas en frecuencia y la principal causa de muerte de la ES:
Manifestaciones musculoesqueléticas •• Enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID). Se presenta con
mayor frecuencia en las formas de afectación cutánea difusa. Clíni-
Más de la mitad de los pacientes presentan dolor, tumefacción y rigidez, e camente estos pacientes presentan disnea, tos seca y crepitantes de
incluso algunos desarrollan una poliartritis simétrica similar a la AR, aunque predominio en las bases pulmonares (evoluciona a fibrosis). La radio-
con un carácter menos inflamatorio y, por tanto, con menor tendencia a pro- logía puede ser normal en fases iniciales, en las que, sin embargo, se

80
10. Esclerosis sistémica | RM

pueden encontrar alteraciones de las pruebas de función respiratoria enfermedad. Se pueden encontrar también hipotiroidismo o hiperti-
(muestra un patrón restrictivo con disminución de la FVC y disminu- roidismo, así como tiroiditis autoinmune, hipogonadismo, disfunción
ción de la capacidad de difusión de CO). La realización de tomografía eréctil por fibrosis de los cuerpos cavernosos, neuropatía periférica y
de alta resolución permitirá objetivar precozmente el daño intersti- neuralgia del trigémino.
cial, y valorar su naturaleza y grado de extensión.
•• Hipertensión arterial pulmonar primaria, en ausencia de fibrosis
pulmonar (HAP). Se produce en el 20% de los casos, sobre todo en 10.5. Clasificación
aquéllos con afectación cutánea limitada. Se puede valorar mediante
ecocardiografía, pero su diagnóstico de certeza requiere el estudio En la ES se diferencian principalmente tres formas clínicas, según el patrón
hemodinámico de cavidades derechas. Se usa el péptido cerebral de afectación cutánea (Tabla 1):
natriurético o BNP (brain natriuretic peptid) para el cribado de estos
pacientes, así como para valorar su respuesta a tratamiento, ya que •• Esclerosis sistémica cutánea difusa
•• Esclerosis sistémica cutánea limitada
está elevado.
•• Esclerosis sistémica sin esclerodermia
Esclerosis sistémica
•• Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
En la ES existe un aumento de la incidencia de carcinoma bronquioloalveo- •• Enfermedad indiferenciada del tejido
lar. Se pueden producir también neumonías aspirativas (secundarias a la conjuntivo
afectación esofágica). Lo que no es habitual es que la afectación cutánea •• Morfea en placas
extensa del tórax condicione una insuficiencia ventilatoria. •• Morfea lineal (coup de sabre)
Esclerodermia localizada •• Morfea generalizada
•• Morfea panesclerosante invalidante
Manifestaciones cardíacas del niño
•• Síndrome del aceite tóxico
No suelen ser clínicamente llamativas, aunque cuando aparecen se asocian Trastornos afines inducidos por •• Síndrome de eosinofilia-mialgia
a mal pronóstico. Se puede encontrar pericarditis, con o sin derrame peri- productos químicos •• Fibrosis inducida por bleomicina,
cárdico, insuficiencia cardíaca y diferentes tipos de arritmias o bloqueos. o desencadenante inmunitario pentazocina, cloruro de vinilo…
La alteración vascular propia de la enfermedad es la responsable de que, •• Enfermedad injerto contra huesped

incluso sin alteración de las coronarias, se produzca angina de pecho por Otros síndromes •• Fascitis eosinofílica
esclerodermiformes •• Escleromixedema
vasoespasmo (fenómeno similar al de Raynaud, pero a nivel coronario), lo
que da lugar a una alteración patológica característica denominada “necro- Tabla 1. Clasificación de la esclerodermia
sis en banda”.
•• Con afectación cutánea difusa, tanto distal como proximal
Manifestaciones renales (MIR 14-15, 112) (a codos y rodillas) en las extremidades y que puede afectar al
tronco; suele ser rápidamente progresiva, y puede acompañarse
La crisis renal esclerodérmica consiste en una insuficiencia renal rápi- de afectación visceral extensa y, por tanto, de mayor gravedad.
damente progresiva asociada a hipertensión arterial maligna con la Su marcador serológico son los anticuerpos antitopoisomerasa 1
repercusión visceral correspondiente (encefalopatía, cefalea, convul- (anti-SCL-70), que se asocian especialmente a la afectación pul-
siones, retinopatía e insuficiencia cardíaca), ésta es más frecuente en monar intersticial.
las formas en las que la afectación cutánea es difusa y rápidamente •• Con afectación cutánea limitada (zonas distales de las extremidades
progresiva. El mecanismo de este proceso es la activación del sistema y cara), que tiene un pronóstico más favorable ya que la afectación
renina-angiotensina. Por ello, se dispone de un tratamiento eficaz visceral suele ser menos grave. Sin embargo, el pronóstico empeora
gracias a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina cuando aparece alguna de las dos complicaciones a las que se aso-
(IECA), lo que ha permitido que la afectación renal haya dejado de ser cia, la hipertensión pulmonar y la colangitis biliar primarias. El anti-
la principal causa de muerte en estos pacientes, pasando la afectación guo síndrome de CREST, hoy en desuso, se englobaba en esta forma
pulmonar a ocupar ese puesto. Estos cambios pueden encontrarse en e incluía calcicosis, Raynaud, alteración esofágica, esclerodactilia y
ausencia de hipertensión en el 11% de los pacientes. La toma de cor- telangiectasias. Su marcador serológico son los anticuerpos anticen-
ticoides a dosis altas es un factor de riesgo para el desarrollo de crisis trómero.
renal esclerodérmica, por lo que su uso en esta patología queda limi- •• Sin afectación cutánea (esclerosis sistémica sine esclerodermia), es
tado a dosis bajas. un cuadro menos frecuente. No presenta esclerosis cutánea asociada
(solamente manifestaciones viscerales) y es un diagnóstico de ex-
clusión.
Recuerda
A continuación, se expone un cuadro-resumen de las dos formas clínicas
Las crisis renales consisten en episodios de hipertensión arterial malig-
más importantes (Tabla 2).
na con aumento de la renina.

Otras manifestaciones Recuerda


El síndrome seco, que en ocasiones aparece en la enfermedad, puede La rapidez en la evolución de los cambios cutáneos se relaciona con la
estar causado por un síndrome de Sjögren secundario o por la atro- gravedad de la afectación visceral.
fia de las glándulas exocrinas producida por la fibrosis propia de la

81
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Limitada Difusa cular. Como en el resto de formas localizadas,


Piel •• 90% progresión lenta •• 100 % progresión rápida no hay afectación sistémica.
•• Cara y extremidades distales •• Cara, tronco y extremidades proximal y distal
Raynaud 100% larga evolución 90% reciente aparición
Curso clínico Lentamente progresivo Rápidamente progresivo 10.6. Diagnóstico
Esófago 90% 80%
Afectación pulmonar •• 1.º  Hipertensión pulmonar
•• 2.º  EPID
•• 1.º  EPID (60%)
•• 2.º  Hipertensión pulmonar
Datos de laboratorio
Crisis renal < 5% 15%
Casi todos los pacientes presentan ANA (95%),
con diferentes especificidades en función del
Otra clínica •• Sd. CREST: Calcinosis Raynaud Esófago Afectación cardíaca
eSclerodactilia Telangiectasias cuadro clínico asociado:
•• CBP •• Antitopoisomerasa 1 (anti-SCL-70). Apa-
Anticuerpos Anti-centrómero Anti-Scl 70 (topoisomerasa) rece en el 40% de los pacientes con afecta-
ción cutánea difusa y mucho menos en las
Pronóstico Condicionado por afectación visceral Malo
formas limitadas. Se asocia a la enfermedad
Tabla 2. Principales manifestaciones clínicas de la esclerosis sistémica
pulmonar intersticial y a las manifestaciones
cardíacas.
Esclerodermias localizadas •• Anticentrómero. Es el marcador de las formas con afectación cutánea
(exclusivamente cutáneas) limitada (40-80%), mientras que aparece solamente en el 2-5% de las
formas con afectación cutánea difusa. Se asocia a la hipertensión arte-
rial pulmonar.
Hay un grupo de enfermedades que muestran únicamente afectación cutá- •• Anti-ARN polimerasa (III, sobre todo). Afectación difusa con participa-
nea (esclerodermia localizada) y hay que diferenciarlas de las que muestran ción renal. Aumenta el riesgo de crisis renal.
afectación visceral (esclerosis sistémica), esta última es en la que se basa •• Otros anticuerpos:
este capítulo. -- Th/To. Afectación pulmonar, más en formas limitadas.
-- Pm-SCL. Síndromes de superposición con miositis.
Se describen brevemente, a continuación, las principales formas clínicas con -- U3-RNP (antifibrilarina). Muy específicos de ES. Asociados a HTP
afectación exclusivamente cutánea: y afectación musculoesquelética.
•• Morfea en placas (Figura 3). Es la forma más frecuente. Son placas
nacaradas, escleróticas, de tamaño variable, que afectan fundamen- Otros hallazgos habituales pueden ser la elevación de la VSG y anemia por
talmente a zonas de presión como el tronco. Alrededor de ellas se diferentes causas (siendo la anemia de trastornos crónicos la más común).
puede observar un halo violáceo (lilac ring). Pueden ser edematosas al
inicio, y no se adhieren a estructuras profundas. Se resuelven dejando La afectación digestiva puede ocasionar sangrado crónico, que origina una
atrofia, alteraciones de la pigmentación y ausencia de anejos. anemia ferropénica. En los casos en que se produzca una malabsorción, el
déficit de vitamina B12 o de ácido fólico puede ser la causa de una anemia
macrocítica. Asimismo, se puede encontrar una anemia hemolítica microan-
giopática, sobre todo en los pacientes con crisis renal esclerodérmica.

En ocasiones, se puede encontrar hipergammaglobulinemia y, en el 25% de


los casos, factor reumatoide.

Capilaroscopia periungueal
Es una técnica no invasiva, que es útil para el estudio de la microcirculación
del lecho ungueal. Resulta una herramienta muy útil en el diagnóstico pre-
coz de la enfermedad y, en general, en el diagnóstico de los pacientes con
Figura 3. Morfea en placas fenómeno de Raynaud, ya que, en aquellos casos de Raynaud primario sin
enfermedad del tejido conjuntivo asociada, habitualmente la capilarosco-
•• Morfea o esclerodermia lineal. Es más frecuente en los niños. Puede pia será normal (Figura 4).
afectar al cuero cabelludo y frente (coup de sabre) o bien a las extre-
midades, como una banda lineal unilateral que ocupa toda la longitud En la esclerosis sistémica se observan generalmente dilataciones capilares
del miembro. Puede fijarse a planos profundos, limitando la movilidad, (megacapilares) con desestructuración y zonas de pérdida completa de
provocando atrofias musculares y, en ocasiones, produce lesiones en capilares (áreas avasculares). Estas últimas son más características de las
la cortical del hueso. formas difusas (MIR 13-14, 11).
•• Morfea en gotas. Múltiples lesiones de pequeño tamaño que afectan
al cuello y el tronco, y sólo están discretamente engrosadas. Se denomina preesclerodermia a la asociación de fenómeno de Ray-
•• Morfea generalizada. Placas diseminadas por toda la superficie cutá- naud, capilaroscopia patológica y presencia de ANA sin ninguna otra
nea. Es una forma grave, con dificultad para la movilidad y atrofia mus- clínica asociada.

82
10. Esclerosis sistémica | RM

•• Escleredema. Se trata de un cuadro auto-


limitado (en meses) que afecta a la pobla-
ción infantil, a menudo tras padecer una
infección estreptocócica. Se produce un
edema indurado e indoloro de predomi-
nio proximal (en cara, cuero cabelludo,
cuello y tronco).
•• Escleromixedema. Constituye una enfer-
medad poco común que se caracteriza por
la aparición de pápulas amarillentas o roji-
zas, acompañadas de engrosamiento cutá-
neo difuso en la cara y las manos.

10.7. Evolución
y pronóstico
La evolución es variable en las diferentes for-
mas clínicas. Mientras que es favorable para las
formas con afectación cutánea limitada (super-
Figura 4. Imágenes de capilaroscopia normal (normal), patológica en fase precoz (early), patológica en vivencia a los 10 años del 75%), exceptuando
fase activa (active) y patológica en fase tardía (late). (Autora: Dra. Ojeda. Fondo de imágenes aquellos casos en que se produce hipertensión
de la Sociedad Española de Reumatología) pulmonar primaria o cirrosis biliar primaria, el
pronóstico es peor en las formas con afectación
Criterios diagnósticos cutánea difusa y afectación visceral (supervivencia a los 10 años del 55%), a
pesar de que se disponga de un tratamiento eficaz para el tratamiento de las
Los pacientes deben obtener una puntuación de 9 o superior para ser clasi- crisis renales (IECA), lo que ha hecho que éstas hayan dejado de ser la principal
ficados como esclerosis sistémica (Tabla 3). causa de mortalidad en dichos pacientes. La principal causa de muerte en estos
pacientes es la afectación pulmonar en forma de EPID.
Ítem Subítem Puntuación
Engrosamiento de la piel 9
proximal a la articulación
MCF de las manos (criterio
10.8. Tratamiento
suficiente)
Se trata de una enfermedad crónica debilitante para la que no se dispone
Engrosamiento de la piel •• Puffy fingers 2 de un tratamiento curativo. El objetivo de las diferentes medidas terapéuti-
de los dedos (escoger •• Esclerodactilia (distal a MCF 4
subítem con mayor y proximal a IFP) cas está encaminado a aliviar los síntomas, atenuar la disfunción orgánica e
puntuación) intentar lentificar la progresión de la enfermedad. Las medidas específicas
empleadas para el tratamiento de la afectación de cada órgano afectado
Lesiones en pulpejo de los •• Úlceras cutáneas 2
dedos (escoger subítem •• Lesiones cicatriciales ofrecen una eficacia más objetivable, aunque no modifiquen la progresión
3
con mayor puntuación) (mordedura de rata) de la enfermedad de forma global (Tabla 4).

Telangiectasias 2

Capilaroscopia patológica 2 10.9. Síndromes esclerodermiformes


Manifestación pulmonar HAP y/o EPID 2
•• Síndrome de eosinofilia-mialgia. Descrito en 1989, se relaciona con
Fenómeno de Raynaud 3
el consumo de productos que contenían L-triptófano adulterado.
Consta de una fase inicial donde aparecían manifestaciones como la
Anticuerpos específicos Anticentrómero/ 3
antitopoisomerasa 1/anti-ARN febrícula, astenia, disnea y tos, en ocasiones con infiltrados pulmo-
polimerasa III nares, artralgias, artritis, lesiones cutáneas eritematosas, calambres
musculares y mialgias. Posteriormente, se producían síntomas de
Tabla 3. Criterios de clasificación de la esclerosis sistémica ACR/EULAR
naturaleza más crónica, como cambios cutáneos esclerodermiformes,
2013
polineuropatía ascendente que podía llegar a producir parálisis de la
musculatura respiratoria, alteraciones cognitivas, especialmente en
No se pueden incluir en el diagnóstico a pacientes con enfermedades que forma de trastornos de la memoria, miocarditis y arritmias. La mayoría
expliquen mejor los síntomas, dentro del diagnóstico diferencial se deben de los pacientes presentaba una eosinofilia periférica marcada (supe-
incluir algunas entidades que producen lesiones cutáneas esclerodermifor- rior a 1.000/ml). Se describieron unos 1.500 casos con una mortalidad
mes sin afectación visceral: en torno al 3%.

83
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

•• Evitar factores desencadenantes (frío y fármacos vasoconstrictores)


Fenómeno •• Fármacos vasodilatadores: losartán, nifedipino u otros calcioantagonistas
de Raynaud •• Otros fármacos eficaces: fluoxetina, iloprost (análogo de la prostaciclina), sildenafilo (inhibidor de la fosfodiesterasa) y bosentán
(MIR 13-14, 12) (antagonista de los receptores de la endotelina 1)
•• El bloqueo del ganglio estrellado o la simpatectomía ofrecen un beneficio temporal
•• Hidratación y fisioterapia para mantener la funcionalidad
Afectación cutánea
•• Fármacos para formas extensas y rápidamente progresivas: metotrexato, ciclofosfamida y mofetil micofenolato
•• Limpieza, desbridamiento quirúrgico y antibioterapia si existe sobreinfección
Úlceras digitales •• Evitar reaparición: bosentán
•• Otros fármacos eficaces: iloprost y sildenafilo
•• Afectación esofágica: medidas generales como elevar la cabecera de la cama, evitar tumbarse tras la ingesta, realizar comidas no copiosas y evitar
alimentos que disminuyan el tono del esfínter esofágico. A nivel farmacológico los antiácidos y los inhibidores de la bomba de protones en casos
Manifestaciones digestivas de esofagitis y la metoclopramida o cisaprida que aumentan el tono del esfínter
•• Malabsorción: antibióticos para el sobrecrecimiento bacteriano
•• Alteración de la motilidad del intestino grueso: laxantes suaves
Manifestaciones articulares AINE y/o corticoides a dosis bajas
Manifestaciones •• EPID: corticoides a dosis bajas + inmunosupresores (ciclofosfamida, micofenolato o azatioprina) ± antifibróticos (nintedanib)
pulmonares •• HAP: vasodilatadores (bosentán, ambrisentán, sildenafilo, tadalafilo, epoprostenol, iloprost, riociguat)
Crisis renal esclerodérmica IECA
Tabla 4. Tratamiento de la esclerosis sistémica por complicaciones

•• Síndrome del aceite tóxico. En 1981 se describió en España una del tejido conjuntivo (AR, LES, ES, síndrome de Sjögren o dermatomiositis),
enfermedad multisistémica producida por la ingesta de aceite de colza presenta un perfil más definido y cuenta con un marcador serológico espe-
desnaturalizado con anilinas. Se produjeron aproximadamente 20.000 cífico, los anticuerpos anti-RNP, denominándose esta entidad enfermedad
casos del denominado síndrome del aceite tóxico (SAT), que ocasionó mixta del tejido conjuntivo.
una mortalidad cercana al 4%. En la fase crónica se producían cam-
bios esclerodermiformes junto a calambres musculares, dolor gene- Las manifestaciones clínicas características del cuadro son: fenómeno de
ralizado, polineuropatía, afectación pulmonar crónica e hipertensión Raynaud, cambios cutáneos esclerodermiformes, miopatía inflamatoria,
pulmonar. artritis de IFP, MCF, rodillas y codos, afectación esofágica y la presencia de
Ambos cuadros, SEM y SAT, comparten algunas características, como daño pulmonar similar al que se puede hallar en la ES, aunque la manifesta-
son su carácter epidémico y tóxico con una evolución en fases, que ción más grave es la hipertensión pulmonar. Se pueden encontrar también
a menudo lleva a la cronicidad. En ambas enfermedades se produ- otras lesiones cutáneas, como rash malar, lupus discoide, fotosensibilidad,
cen ANA en el 50% de los pacientes y hay eosinofilia. En el SAT es úlceras orales, telangiectasias o calcinosis. A diferencia de lo que ocurre en
frecuente el fenómeno de Raynaud, así como las alteraciones trom- el LES, las manifestaciones renales no son ni tan frecuentes (25%) ni tan
boembólicas, que no se presentan en el SEM. Las manifestaciones graves. Otras alteraciones propias de la enfermedad son la neuralgia del
pulmonares son menos habituales en el SEM, a diferencia de las trigémino, la neuropatía periférica, la pericarditis, el síndrome de Sjögren
amiotrofias y la neuropatía, que son más graves y más frecuentes y la meningitis aséptica.
en esta entidad.
•• Fascitis eosinofílica. Se trata de una enfermedad caracterizada por El hallazgo característico imprescindible para establecer el diagnóstico es la
la fascitis (inflamación y posteriormente esclerosis de la dermis, presencia de anticuerpos anti-RNP en títulos elevados (superiores a 1.600).
tejido subcutáneo y fascia profunda), eosinofilia periférica e hiper- Otros hallazgos menos específicos son la elevación de la VSG, la anemia de
gammaglobulinemia sin manifestaciones sistémicas. Este trastorno trastornos crónicos, la leucopenia y la trombopenia. Casi todos los pacien-
debuta en la edad media de la vida, en ocasiones después de un tes presentan ANA con patrón moteado, y el 25% FR. Para su diagnóstico se
esfuerzo físico extenuante. Se produce una fase inicial inflamatoria utilizan los criterios reflejados en la Tabla 5. No existe tratamiento especí-
que rápidamente se transforma en induración, que puede producir fico para la enfermedad. El control de cada síntoma concreto se realiza de
contracturas en flexión, síndromes compartimentales o síndrome del forma similar a como se ha descrito en cada patología del tejido conjuntivo
túnel del carpo. El diagnóstico de la enfermedad requiere confirma- determinada.
ción histológica.
Serológicos
Anticuerpos anti-RNP > 1/1.600
10.10. Enfermedad mixta Clínicos
del tejido conjuntivo •• Edema de manos •• Fenómeno •• Sinovitis
•• Esclerodactilia de Raynaud
•• Miositis
Algunos pacientes con enfermedades del tejido conjuntivo presentan rasgos
propios de varias enfermedades, sin que se pueda definir como una entidad El diagnóstico se establece mediante la coexistencia del criterio serológico
nosológica concreta. En muchos de estos pacientes se habla de enfermedad con 3 criterios clínicos
indiferenciada del tejido conjuntivo. En otras ocasiones, estos presentan Tabla 5. Criterios diagnósticos de la enfermedad mixta del tejido
un cuadro clínico que, aunque comparte rasgos de diferentes alteraciones conjuntivo

84
10. Esclerosis sistémica | RM

Preguntas
MIR MIR 14-15, 112
MIR 13-14, 11, 12
Atlas de
imagen

Ideas

C l ave
 Existen formas de esclerodermia exclusivamente cutáneas. La más fre-  La forma limitada tiene un curso lentamente progresivo y mejor pronós-
cuente es la morfea en placas, mientras que la forma lineal es la que tico, excepto en aquellos casos en los que se desarrolle una cirrosis biliar
produce adherencia a planos profundos. primaria o hipertensión pulmonar primaria. Se asocia a los anticuerpos
anticentrómero.
 La diferencia entre forma difusa y limitada se establece por lo extenso de
la afectación cutánea: cara y distal a los codos y rodillas en la limitada, y  La principal causa de muerte es el daño pulmonar, ya que la afectación
proximal a estas localizaciones en la difusa. renal se puede controlar aceptablemente con IECA.

 La forma difusa tiene un curso rápidamente progresivo, extensa y grave  Los anticuerpos característicos e imprescindibles para diagnosticar una
afectación cutánea, y afectación sistémica especialmente pulmonar en enfermedad mixta del tejido conjuntivo son los anti-RNP.
forma de EPID. Se asocia a los anticuerpos antitopoisomerasa 1.

Casos

C l í n i co s
De los siguientes anticuerpos, ¿cuál no esperaría encontrar en un paciente los dedos. Dos meses antes, su TA era de 110/80 mmHg. Consulta por
con sospecha de esclerosis sistémica? oliguria, con orina de aspecto normal en los días previos y TA de 190/130
mmHg. Niega ingesta previa de fármacos, y se observa, junto a secuelas
1) Antitopoisomerasa I (antiScl-70). de las lesiones referidas en dedos, hinchazón de las manos y cierto en-
2) Anti Th/To. durecimiento cutáneo en brazos y antebrazos. Con mayor probabilidad,
3) Péptido cíclico citrulinado. la paciente tendrá:
4) Anti-ARN polimerasa III.
1) Granulomatosis de Wegener.
RC: 3 2) Crisis renal de la esclerodermia.
3) Nefroesclerosis arterial maligna.
¿Cuál es la principal afectación pulmonar que hay que sospechar ante un 4) Nefropatía por hipersensibilidad.
paciente diagnosticado de esclerosis sistémica difusa que presenta un cua-
dro progresivo de disnea? RC: 2

1) Enfisema pulmonar. Una paciente de 55 años comienza con disnea progresiva y edema en las
2) Enfermedad pulmonar intersticial difusa. extremidades inferiores. Diez años antes, había sido diagnosticada de es-
3) Neumonía atípica. clerosis sistémica debido a la presencia de fenómeno de Raynaud, esclero-
4) Hipertensión arterial pulmonar. dermia localizada y la detección de anticuerpos anticentrómero en sangre.
Estaba controlada con 7,5 mg de prednisona diarios y cremas vasodilatado-
RC: 2 ras aplicadas en las manos. En su evaluación en el momento de la disnea, la
gosometría arterial demostraba hipoxia, y en la radiografía de tórax no se
Mujer de 53 años que padece, desde hace 20, un cuadro no diagnos- apreciaba afectación parenquimatosa. ¿Cuál es la causa más probable del
ticado caracterizado por episodios de dolor en manos, con cambios de cuadro actual de esta paciente?
coloración y aparición de lesiones ulceradas recidivantes en pulpejo de

85
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

1) Insuficiencia respiratoria restrictiva muscular. 1) Se descarta el diagnostico de esclerosis sistémica limitada, dado la afec-
2) Endocarditis de Libmann-Sachs de la tricúspide. tación articular tan característica que presenta.
3) Insuficiencia cardíaca congestiva secundaria a la miocardiopatía de la ES. 2) La positividad del anticuerpo U1-RNP a títulos altos permitirá el diagnós-
4) Hipertensión pulmonar. tico de enfermedad mixta del tejido conjuntivo.
3) Será de ayuda la realización de una capilaroscopia para el diagnóstico
RC: 4 del paciente.
4) En el estudio analítico se añadirán enzimas de daño muscular.
Hombre de 37 años que consulta por episodios de poliartritis de manos en
los últimos 7 meses. A la anamnesis dirigida, el paciente explica cambios de RC: 1
coloraciones de los dedos de las manos en relación con el frío desde hace
pocos años, y a la exploración se objetiva un endurecimiento de la piel en
los dedos de ambas manos. Teniendo en cuenta el cuadro que presenta el
paciente, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?

86
Amiloidosis y síndromes autoinflamatorios

11 ORIENTACIÓN MIR
Tema del que se pregunta fundamentalmente sobre la fiebre mediterránea familiar y sobre
el tipo de material amiloide en las distintas formas de amiloidosis. Se deben conocer las
manifestaciones clínicas de la amiloidosis. Es un capítulo que no debe llevar mucho tiempo.

11.1. Amiloidosis •• Corazón. Es la primera causa de muerte en la amiloidosis primaria:


-- Miocardiopatía infiltrativa que da lugar a una insuficiencia car-
díaca por disfunción diastólica, refractaria, con arritmias y, en
Definición ocasiones, angor. Hay que tener cuidado porque los pacientes
con amiloidosis presentan especial sensibilidad a la digital.
La amiloidosis agrupa a un conjunto de entidades que tienen en común el -- En el ecocardiograma es característica la imagen de “centelleo
depósito en el espacio extracelular de proteínas insolubles de estructura granular”, y en el ECG las ondas de bajo voltaje (la combinación
fibrilar: la sustancia amiloide. Esta sustancia está compuesta por un compo- de una imagen de hipertrofia en la ecografía y bajo voltaje en el
nente P, que es común a todas las variedades, y una proteína fibrilar, distinta ECG sugieren amiloidosis) y diferentes grados de bloqueo.
según cada tipo de amiloidosis. •• Aparato digestivo:
-- La sustancia amiloide se deposita en la capa submucosa a lo
Clasificación largo del tubo digestivo pudiendo obstruir la luz, provocar san-
grado (los capilares son frágiles por la presencia del amiloide)
La amiloidosis se clasifica según dos criterios: la distribución de los depósi- y, si el depósito es extenso, malabsorción, diarrea y pérdida
tos (sistémica o localizada) y la proteína fibrilar constituyente. En la Tabla 1 de proteínas. A veces, la amiloidosis gástrica puede simular
se exponen los tipos más importantes. un carcinoma gástrico, produciendo obstrucción, aclorhidria
y proliferaciones que radiológicamente pueden simular masas
Manifestaciones clínicas tumorales.
-- Es característica la infiltración de la lengua en la forma primaria,
Conviene centrarse en la amiloidosis primaria y secundaria que son las más que puede producir macroglosia (Figura 1A) (MIR 10-11, 138).
frecuentes y con mayor importancia para el examen. La amiloidosis prima- -- La afectación del hígado es frecuente, pero en la mayoría de los
ria comienza habitualmente a partir de los 40 años, y la secundaria nor- casos irrelevante desde el punto de vista clínico. Puede apare-
malmente aparece tras varios años de evolución de la inflamación crónica cer hepatomegalia en un tercio de los casos, así como elevación
causante, pero podría comenzar incluso un año después del diagnóstico. moderada de la FA y la GGT.
•• Aparato locomotor. El material amiloide puede dañar de forma
Estas son las manifestaciones según el órgano afectado: directa las estructuras articulares, produciendo artralgias y artritis. Las
•• Riñón. Constituye la primera causa de muerte en la amiloidosis secun- articulaciones más frecuentemente afectadas son los hombros (“hom-
daria y segunda causa en la primaria: bro de jugador de rugby”), rodillas, carpos, MCF e IF.
-- Proteinuria leve que empeora hasta producir un síndrome nefró- •• Piel:
tico y, finalmente, insuficiencia renal. -- Pequeñas placas o pápulas de aspecto céreo, localizadas con
-- Clínicamente, los pacientes presentan edemas maleolares y, ana- mayor frecuencia en la región anal o inguinal, pliegues de las axi-
líticamente, hipoalbuminemia. las, cara y cuello, oído y lengua.

Localización de depósitos Proteína fibrilar Enfermedad asociada

Sistémicas Primaria o asociada a discrasia de células plasmáticas Cadenas ligeras de Ig (AL) Primaria o asociada a mieloma múltiple

•• Enfermedades inflamatorias crónicas (AR, AIJ, espondiloartropatías,


síndromes autoinflamatorios, Behçet)
Secundaria o reactiva Amiloide A sérico (AA) •• Enfermedades infecciosas (lepra, tuberculosis, bronquiectasias, Whipple).
•• Neoplasias (Hodgkin, carcinoma renal, intestinal, de pulmón
y urogenital)

Heredofamiliar Transtiretina (ATTR) Síndromes neuropáticos, cardiovasculares, renales…


Secundaria a la hemodiálisis crónica β2 microglobulina (Aβ2M) Hemodiálisis

Localizadas Endocrinológica Calcitonina, prolactina… Carcinoma tiroides, prolactinoma…


Proteína precursora de amiloide,
Cerebral Alzheimer hereditario, demencias hereditarias…
producto del gen BRI2B…
Tabla 1. Clasificación de la amiloidosis (AR: artritis reumatoide; AIJ: artritis idiopática juvenil)

87
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

-- La fragilidad capilar produce en ocasiones lesiones purpúricas, mente con una arteritis de células gigantes pudiendo el paciente llegar
sobre todo, en la región periorbitaria (“síndrome del ojo negro”) a presentar clínica oftalmológica o, más frecuentemente, claudicación
(Figura 1B). mandibular (MIR 18-19, 5).

A B En la Tabla 3 se detalla la frecuencia de las manifestaciones clínicas según


el tipo de amiloidosis.

Diagnóstico (Figura 2)
El diagnóstico de amiloidosis requiere la demostración histológica del ami-
loide, así como la caracterización específica de las fibras. Por tanto, cuando
se sospecha la presencia de amiloidosis sistémica (por la clínica y las carac-
terísticas del paciente), lo más adecuado es realizar una aspiración de la
grasa subcutánea abdominal, o una biopsia rectal.
Figura 1. Manifestaciones de la amiloidosis (A) Macroglosia.
(B) Síndrome del ojo negro
Todas las muestras tisulares obtenidas deben teñirse con rojo Congo y exa-
•• Sistema nervioso. No es frecuente la afectación de los pares cra- minarse bajo luz polarizada para observar la típica birrefringencia verde. Si
neales: estos métodos diagnósticos fallan, la biopsia directa del órgano afectado
-- SNP. Neuropatía periférica (especialmente frecuente en la ATTR, permite en la mayoría de los casos llegar al diagnóstico. Una vez demostrada
AL y Aβ2M), fundamentalmente síndrome del túnel del carpo; la presencia de sustancia amiloide, se realizan técnicas de inmunohistoquí-
la Tabla 2 muestra un resumen de las enfermedades en las que mica para determinar el tipo exacto de amiloidosis.
aparece esta complicación.
-- Sistema nervioso autónomo (SNA). Hipotensión ortostática, inca- Sospecha
pacidad para sudar, pupila de Adie e incontinencia de enfínteres.
· Síndrome nefrótico (especialmente en AR evolucionada)
Lesiones ocupantes · Miocardiopatía
Hemangioma, osteoma osteoide, lipoma, etc. · Polineuropatía, neuropatía por atrapamiento
de espacio
· Malabsorción
Enfermedades del tejido Artritis reumatoide, esclerosis sistémica, · Macroglosia
conjuntivo polimiositis, polimialgia reumática

Enfermedades
Gota, PPCD, hidroxiapatita Confirmación
por depósito de cristales

Enfermedad ocupacional Músicos… Biopsia de:


· Grasa subcutánea abdominal
Enfermedades Diabetes, mixedema, acromegalia, · Mucosa rectal
metabólicas y endocrinas · Renal, hepática (riesgo de sangrado,
mucopolisacaridosis
sólo si las anteriores son negativas)
· Material birrefringente rojo Congo+
Osteomielitis (huesos del carpo), tenosinovitis,
Infección
tuberculosis, hongos

Iatrógenas Flebitis, hematoma Clasificación

Miscelánea Embarazo, amiloidosis, diálisis, fracturas · Proteína monoclonal suero u orina


· Discrasia de células sanguíneas médula ósea
Tabla 2. Enfermedades asociadas al síndrome del túnel del carpo · Inmunohistoquímica en médula ósea
(PPCD: pirofosfato cálcico dihidratado)
Figura 2. Diagnóstico de la amiloidosis
•• Aparato respiratorio:
-- Infiltración de las vías aéreas superiores. Favorece la aparición
de infecciones. Factores que guían la sospecha de amiloidosis:
-- Afectación de vías respiratorias inferiores (AL). Puede encon- •• Amiloidosis primaria. En un paciente con gammapatía monoclonal
trarse infiltración pulmonar difusa con disnea e insuficiencia res- en suero o en orina que presente síndrome nefrótico, hepatomega-
piratoria restrictiva y nódulos pulmonares. lia, síndrome del túnel del carpo, macroglosia, malabsorción o diarrea
•• Arteria temporal. En raras ocasiones se puede producir un depósito crónica, neuropatía periférica o miocardiopatía. En estos casos será
de sustancia amiloide que infiltre la totalidad de las ramas de la arteria necesaria la realización de un aspirado de médula ósea para confirmar
temporal. En estos casos el cuadro clínico se puede confundir inicial- la enfermedad hematológica subyacente (MIR 09-10, 229).

Renal Corazón Hígado Bazo Tubo digestivo Lengua Locomotor Piel SNA SNP Respiratorio
AL +++ +++ ++ + ++ +++ ++ ± ++ ++ ++
AA +++ + ++ ++ + ± - - ++ - +
Tabla 3. Frecuencia de las manifestaciones clínicas según el tipo de amiloidosis (AL: amiloidosis primaria, AA: amiloidosis secundaria; SNA: sistema
nervioso autónomo; SNP: sistema nervioso periférico)

88
11. Amiloidosis y síndromes autoinflamatorios | RM

•• Amiloidosis secundaria. En un paciente con infección inflamación Fiebre mediterránea familiar


crónicas (véase Tabla 1) que presente proteinuria o síntomas gas- (poliserositis familiar recurrente)
trointestinales como malabsorción, diarrea o hepatomegalia que no
se expliquen por otra causa (MIR 14-15, 110).
•• Amiloidosis hereditaria. Cuando existan antecedentes familiares de A. Etiología
neuropatía y ante la asociación de síntomas de afectación del sistema
nervioso autónomo, enfermedad cardíaca, renal o gastrointestinal. Es el SAI más frecuente con una prevalencia especialmente elevada en
Oriente Medio y la cuenca mediterránea. Su herencia es autosómica rece-
siva, ligada a un defecto en el cromosoma 16, aunque existen casos de
Recuerda aparición espontánea. El gen alterado, MEFV/16p13.3 (MIR 12-13, 103),
Se debe sospechar amiloidosis secundaria en todo paciente con una en- codifica una proteína llamada pirina (marenostrina).
fermedad reumatológica crónica, muy importante la AR, de larga evolu-
ción, que presente un deterioro de la función renal con proteinuria en B. Manifestaciones clínicas
rango nefrótico.
Episodios recurrentes de 24-72 horas de duración de:
•• Fiebre elevada.
Tratamiento •• Dolor abdominal (en hipocondrio y fosa ilíaca derechos). Puede acom-
pañarse de irritación peritoneal y una pequeña cantidad de líquido
•• Amiloidosis AL. Se han utilizado tratamientos citostáticos (incluso en libre.
la amiloidosis no asociada a mieloma) con resultados variables. La •• Artritis de grandes articulaciones.
administración de prednisona con melfalán y colchicina puede mejo- •• En aproximadamente el 50% de los casos, aparece dolor torácico por
rar la supervivencia. pleuritis o pericarditis.
•• Amiloidosis AA. Lo fundamental es el control de la enfermedad de •• Manifestaciones cutáneas. Consisten en eritema erisipeloide en pies,
base. En el caso de la amiloidosis secundaria a enfermedades reumá- tobillos y piernas.
ticas, el tratamiento se basa en aumentar la inmunosupresión aso-
ciando más FAME o fármacos biológicos.
•• Amiloidosis ATTR. Es importante el consejo genético. Se admite la Recuerda
posibilidad de realizar trasplante hepático, lo que eliminaría la produc- La fiebre mediterránea familiar se sospechará ante un paciente joven
ción de la proteína mutante. de un país mediterráneo e historia familiar, que padece brotes de fiebre
•• Amiloidosis Aβ2M. El trasplante renal suele resolver el cuadro, hoy en y serositis.
día se emplean filtros de diálisis especiales para impedir su aparición.
La complicación característica de la enfermedad es el desarrollo de amiloi-
En todas las formas de amiloidosis, una vez establecida la insuficiencia renal, dosis secundaria.
está indicada la hemodiálisis y el trasplante renal. El trasplante cardíaco se
ha empleado en formas seleccionadas de amiloidosis AL y de amiloidosis
familiar. Recuerda
La complicación más grave de la fiebre mediterránea familiar es el de-
11.2. Síndromes autoinflamatorios sarrollo de una amiloidosis secundaria, y su tratamiento y prevención
es la colchicina.

Los síndromes autoinflamatorios (SAI) son un grupo de enfermedades gené-


ticas habitualmente monogénicas secundarias a la mutación de un gen que C. Diagnóstico
codifica para alguna proteína con un papel importante en la regulación de
la respuesta inflamatoria. En estas enfermedades es el sistema inmunitario El diagnóstico es clínico. Los métodos genéticos pueden ser de utilidad
innato el responsable del proceso inflamatorio, a diferencia de lo que sucede cuando existen dudas diagnósticas o presentación clínica incompleta, detec-
en las enfermedades autoinmunes donde el responsable es el sistema inmune tando alguna de las mutaciones propias de la enfermedad.
adaptativo.
D. Tratamiento
Al tratarse de enfermedades genéticas, habitualmente debutan muy pronto
(incluso a las pocas horas de vida) aunque, dado que se trata de patologías La colchicina es eficaz tanto para disminuir el número de brotes y su intensi-
muy raras, su diagnóstico puede retrasarse. Se caracterizan por episodios dad, como para prevenir la amiloidosis. En casos refractarios podrían llegar
recurrentes autolimitados de inflamación sistémica, que producen fiebre a utilizarse otros fármacos como metotrexato o los inhibidores de la IL-1.
con elevación muy marcada de los reactantes de fase aguda junto con rash,
serositis, linfadenopatías o artritis. Entre cada episodio los pacientes se Preguntas
encuentran asintomáticos.
MIR MIR 18-19, 5
MIR 14-15, 110
Se han descrito varios SAI como el TRAPS (síndrome periódico asociado a MIR 12-13, 103
los receptores del TNF) o el síndrome de Muckle-Wells (criopirinas), de ellos MIR 10-11, 138
MIR 09-10, 229
el más frecuente y representativo es la fiebre mediterránea familiar (FMF).

89
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Atlas de
imagen

Ideas

C l ave
 La amiloidosis primaria y la asociada al mieloma múltiple tienen depósi-  El diagnóstico se realiza mediante biopsia, generalmente de la grasa
to de amiloide AL; la amiloidosis secundaria en enfermedades inflama- subcutánea abdominal o en ocasiones rectal. Es preciso realizar en el
torias crónicas como la fiebre mediterránea familiar, de AA; y la asociada material, tinción con rojo Congo.
a hemodiálisis crónica, de Aβ2 microglobulina.
 La fiebre mediterránea familiar se caracteriza por fiebre recurrente, se-
 Un paciente con un proceso infeccioso o inflamatorio crónico que de- rositis (dolor abdominal o torácico) y oligoartritis, pudiendo desarrollar
sarrolla un síndrome nefrótico seguramente padecerá una amiloidosis amiloidosis AA. El tratamiento se realiza con colchicina.
renal secundaria.

 A nivel cardíaco, produce insuficiencia cardíaca congestiva. A nivel di-


gestivo, hepatomegalia, macroglosia y diarrea o malabsorción.

Casos

C l í n i co s
Paciente varón de 50 años de edad sin antecedentes personales de interés, 3) Puede tratarse de un síndrome autoinflamatorio (posiblemente una fie-
salvo ser fumador desde los 17 años. Acude al servicio de urgencias por bre mediterránea familiar) con una amiloidosis secundaria, por lo que
un cuadro de fiebre (39,8 oC) con postración, sin foco. El paciente refiere solicitaría una biopsia de grasa abdominal.
que desde niño presenta episodios de fiebre de 1 a 3 días de duración, 4) Puede tratarse de una enfermedad de Behçet, solicitaría una valoración
que ceden espontáneamente, acompañados habitualmente de dolor en oftalmológica y determinación del HLA-B51.
el hipocondrio derecho y se repiten de forma periódica cada 2 meses. En
esta ocasión ha consultado porque se encuentra de vacaciones y no tenía RC: 3
antitérmicos para tomar. El interrogatorio por aparatos es negativo y a la
exploración física llama la atención la presencia de un edema maleolar muy Un paciente de 39 años, con insuficiencia renal crónica en tratamiento con
llamativo. Al preguntarle al paciente, refiere que lleva ya unas semanas con hemodiálisis desde hace 12 años, consulta por presentar poliartritis simé-
él, pero que no había consultado puesto que pensaba que era “cosa de la trica de hombros, carpos y rodillas y síndrome de túnel carpiano bilateral
circulación”. En las pruebas complementarias que se realizan lo único que confirmado en estudio neurofisiológico. El recuento celular del líquido si-
destaca es un incremento en los reactantes de fase aguda (VSG: 120 y PCR: novial muestra 100 células/mm3. ¿Cuál de las siguientes considera que es
7,5) junto con un sutil deterioro de la función renal (creatinina 1,5) con pro- la causa más probable de su artritis?
teinuria en el sedimento de orina ¿Qué diagnóstico de sospecha se plantea
en este paciente y qué prueba solicitaría para su confirmación? 1) Artritis por depósitos de pirofostato cálcico.
2) Amiloidosis por depósito de β2 microglobulina.
1) El paciente presenta una enfermedad de Still, solicitaría una determina- 3) Gota úrica poliarticular.
ción de ferritina sérica. 4) Osteodistrofia renal.
2) Se sospecha que el paciente tiene un lupus eritematoso sistémico y ha-
bría que solicitar una determinación de ANA, especialmente del anti- RC: 2
ADN ds por un posible episodio de nefritis lúpica.

90
Síndrome de Sjögren

12 ORIENTACIÓN MIR
Es un tema muy poco preguntado, y seguramente el menos importante para el MIR.
Hay que aprender a diferenciar una forma primaria de una secundaria, y recordar su clínica
más característica.

El síndrome de Sjögren es una exocrinopatía autoinmunitaria, en la que se (esta última cada vez menos empleada). La biopsia de glándulas salivales
produce una insuficiencia de las glándulas exocrinas originada por la infiltra- menores (labiales) es una técnica poco cruenta que, aunque no permite
ción de éstas por linfocitos CD4. Las glándulas más comúnmente afectadas demostrar xerostomía, sirve para diferenciar el síndrome de Sjögren de
son las salivales y las lacrimales, por lo que las manifestaciones caracterís- otras causas de sequedad oral.
ticas de la enfermedad son la xerostomía y xeroftalmía. Puede presentarse
de forma aislada (síndrome de Sjögren primario) o asociado a otras enfer-
medades autoinmunitarias como la AR, el LES o la ES (síndrome de Sjögren Recuerda
secundario). Afecta fundamentalmente a mujeres de mediana edad (9:1). La manifestación más frecuente del síndrome de Sjögren es la sequedad
La prevalencia del síndrome de Sjögren primario es del 0,5-4%, mientras de boca.
que hasta un 20% aproximadamente de los pacientes con enfermedad
autoinmune sistémica presentan un síndrome de Sjögren secundario.

12.1. Etiopatogenia
Se desconoce la etiología de la enfermedad. Se cree que un agente ambien-
tal, probablemente una infección viral, desencadena la enfermedad en un
individuo genéticamente predispuesto. La alteración de la respuesta inmu-
nitaria, innata y adaptativa, conlleva autoinmunidad e inflamación crónica,
ambas determinantes de la enfermedad.

Histológicamente, la alteración fundamental es el infiltrado de las glándulas


por una población de linfocitos T con fenotipo CD4 que secretan citoqui-
nas proinflamatorias como interleucina 2 e interferón γ. También existe una Figura 1. Xerostomía
hiperreactividad de las células B que se traduce en la presencia de autoan-
ticuerpos. Las propias células del epitelio glandular parecen jugar un papel La xeroftalmía o sequedad ocular produce la queratoconjuntivitis seca
importante en el origen del proceso inmunológico, demostrándose un (QCS). Se manifiesta por la sensación de “arenilla” en los ojos, enrojeci-
aumento de la expresión de moléculas del complejo mayor de histocompa- miento, ardor y picor conjuntival, fatiga ocular y fotosensibilidad. Para
tibilidad (CMH) tipo II y de otras moléculas de coestimulación por parte de determinar la hiposecreción lagrimal se puede utilizar el test de Schirmer
las mismas, que contribuirían a la activación de los linfocitos. (Figura 2) (que únicamente diagnostica hiposecreción lacrimal) o el examen
con lámpara de hendidura tras tinción con rosa de Bengala (que demuestra
erosiones puntiformes corneales), fluoresceína y verde lisamina.
12.2. Manifestaciones clínicas

Manifestaciones glandulares
El cuadro clínico está dominado por la afectación glandular. La xerostomía
o sequedad bucal está causada por la hipofunción de las glándulas salivares
(Figura 1), produciendo dificultad para masticar alimentos secos, sensación
urente, alteración en la percepción del sabor de los alimentos e incluso
dificultad para hablar de forma prolongada. Se trata de manifestación más
frecuente. El aumento de tamaño de las glándulas salivares (sobre todo las
parótidas) se produce hasta en el 60% de los casos de Sjögren primario y,
sin embargo, no es frecuente en las formas secundarias. Para objetivar la
hiposecreción se puede realizar una sialometría (medición del flujo salival,
ya sea basal o estimulado), una gammagrafía con tecnecio o una sialografía Figura 2. Test de Schirmer

91
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Aunque de forma menos característica, también pueden resultar afectadas •• Pruebas de laboratorio. Es habitual la hipergammaglobulinemia poli-
otras glándulas exocrinas, que producen manifestaciones clínicas variables, clonal, la elevación de la VSG y la presencia de anemia de trastornos
como la aparición de infecciones del árbol traqueobronquial (por disminu- crónicos. La mayoría de los pacientes tienen ANA pero no anti-ADN.
ción de la producción de secreciones respiratorias), la atrofia de la mucosa El factor reumatoide (FR) aparece en el 80% de ellos. Los anticuerpos
esofágica, la gastritis atrófica y la pancreatitis subclínica (por disminución más característicos de la enfermedad son los anti-Ro (SS-A) y anti-La
de la producción de secreciones del tracto gastrointestinal), la dispareunia (SS-B), que aparecen en torno al 50% de los casos, respectivamente.
(debida a la sequedad vaginal) o la xerosis cutánea. Se presentan con más frecuencia en las formas primarias, y su presen-
cia se asocia a un comienzo más precoz, mayor duración de la enfer-
Manifestaciones extraglandulares medad, afectación extraglandular, tumefacción parotídea y aumento
del riesgo de linfoma.
Las manifestaciones extraglandulares •• Histología. La biopsia de glándula salival menor confirmará el diagnós-
(o sistémicas) son propias del síndrome tico mediante la identificación de infiltrado linfocitario. En general, se
de Sjögren primario y no suelen apare- reserva para casos dudosos o en los que predominen las manifestacio-
cer en las formas secundarias. Son las nes extraglandulares.
que marcan el pronóstico. Las manifes-
taciones más frecuentes son astenia, Los principales diagnósticos diferenciales se deben establecer con aquellos
artralgias, mialgias y fenómeno de cuadros clínicos que pueden producir tumefacción de las glándulas sali-
Raynaud. En caso de presentar artri- vares, principalmente enfermedades infiltrativas como enfermedad rela-
tis, ésta es característicamente no ero- cionada con IgG4, amiloidosis, sarcoidosis o linfomas. Algunas infecciones
siva (excepto en las formas de Sjögren víricas de curso crónico, como la hepatitis C y, sobre todo, la infección por
secundario a artritis reumatoide, en las VIH, también pueden producir un síndrome seco similar.
que puede ser erosiva y deformante). Figura 3. Vasculitis cutánea
De forma menos frecuente, puede en paciente con síndrome Evaluación de las manifestaciones glandulares
producirse afectación pulmonar (con de Sjögren primario
enfermedad pulmonar intersticial
difusa), renal (con nefritis intersticial o acidosis tubular), neurológica (típi- Xerostomía Xeroftalmia
camente neuropatía periférica aunque también se puede afectar el sistema
nervioso central) o vasculitis de pequeño o mediano vaso (Figura 3).
Evaluar secreción salival: Evaluar secreción lagrimal:
· Sialometría (basal y/o estimulada) · Test Schirmer
· Gammagrafía glándula salival · Examen con lámpara de hendidura
Recuerda · Sialografía

Si la artritis es erosiva, se habla de formas de Sjögren secundario a ar-


tritis reumatoide. • Biopsia glándula salival menor
• Eco/RM como prueba adicional

En los individuos con síndrome de Sjögren se produce una mayor incidencia Figura 4. Diagnóstico del síndrome de Sjögren
de linfomas (más frecuentemente linfomas no Hodgkin de células B de tipo
MALT, seguido del linfoma difuso de células B grandes). La incidencia acu-
mulada es de hasta el 10% a los 15 años. La presencia de un linfoma debe 12.4. Tratamiento (Figura 5)
sospecharse específicamente cuando un paciente con síndrome de Sjögren
presente tumefacción parotídea de forma prolongada. Asimismo, la presen- La primera medida consiste en modificar factores ambientales (emplear
cia de adenopatías periféricas, nódulos pulmonares y adenopatías hiliares humidificadores, evitar el aire acondicionado o la excesiva calefacción),
o mediastínicas, obliga a descartar esta complicación. Desde el punto de asegurar una correcta hidratación, evitar el uso de lentillas, así como, en
vista analítico, la negativización del FR previamente positivo, de los autoan- la medida de lo posible, los fármacos que puedan empeorar la sequedad
ticuerpos o de la hipergammaglobulinemia, así como la elevación de la b2 como aquellos con efectos anticolinérgicos, algunos psicofármacos como
microglobulina o de la LDH, o el desarrollo de crioglobulinemia, linfopenia o los ISRS o los diuréticos.
hipocomplementemia C4 deben hacer pensar en el desarrollo de un linfoma.
El tratamiento depende de las manifestaciones clínicas que aparezcan. La
xeroftalmía se trata con lágrimas artificiales. El tratamiento de la xerosto-
Recuerda mía se basa principalmente en la hidratación oral abundante y en estímulos
mecánicos que promuevan la secreción salival (chupar o masticar caramelos
Los individuos con síndrome de Sjögren tienen más tendencia a desarrollar
linfomas no Hodgkin de células B, siendo el más frecuente el linfoma MALT. o chicles de sabores ácidos no azucarados), además de el uso de enjuagues
con clorhexidina o bicarbonato para evitar las infecciones bucodentales
favorecidas por la hiposialia. En caso de sequedad ocular o bucal muy invali-
12.3. Diagnóstico (Figura 4) dante, pueden utilizarse fármacos procolinérgicos por vía oral estimulantes
de la secreción, como la pilocarpina.
El diagnóstico se realiza principalmente por la detección de signos y sínto-
mas de sequedad oral y ocular, junto con la presencia de anticuerpos carac- Las manifestaciones articulares pueden responder a la hidroxicloroquina o
terísticos (anti-Ro y/o anti-La) y hallazgos histológicos de la biopsia glandular. el metotrexato. El empleo de corticoides se debe reservar para la afectación

92
12. Síndrome de Sjögren | RM

Tratamiento síndrome Sjögren

Xerostomía Xeroftalmia Manifestaciones extraglandulares

Evitar ambientes secos/fármacos xerogénicos Leves: Moderadas o graves:


artralgias/artritis, mialgias, fatiga pulmonar, renal, SN, vasculitis sistémica

· Higiene bucal · Lágrimas artificiales Corticoides + inmunosupresores


· AINE
· Caramelos sin azúcar · Pilocarpina (micofenolato, azatioprina, ciclofosfamida,
· Hidroxicloroquina
· Saliva artificial · Oclusión conducto rituximab*)
· Pilocarpina nasolagrimal

*Fuera de ficha técnica

Figura 5. Diagnóstico y tratamiento del síndrome de Sjögren

visceral grave, como son la vasculitis sistémica, la afectación pulmonar con


repercusión clínica o la afectación renal. En casos de afectación visceral
refractaria a corticoides, pueden utilizarse inmunosupresores como la ciclo-
fosfamida o el rituximab (fuera de ficha técnica).
Atlas de
Preguntas
imagen
MIR  No hay preguntas MIR representativas.

Ideas

C l ave
 El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmunitaria caracteri-  En la forma primaria, es característica la presencia de anticuerpos anti-Ro
zada por el infiltrado inflamatorio (predominantemente linfocitos CD4) y anti-La.
de las glándulas exocrinas. Produce sequedad oral y conjuntival, con au-
mento del tamaño de las glándulas afectadas.  La causa más frecuente de síndrome de Sjögren secundario es la AR.

Casos

C l í n i co s
En un paciente que consulta por xerostomía y xeroftalmia, ¿cuál de los si- 3) Ulceraciones orales con apariencia de aftas.
guientes resultados de las exploraciones complementarias NO es concor- 4) Biopsia de glándula salival menor con presencia de acúmulos focales lin-
dante con un diagnóstico de síndrome de Sjögren primario? foplasmocitarios.

1) Presencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La positivos en suero. RC: 3


2) Test de Schirmer patológico que demuestra la presencia de hiposecre-
ción lacrimal.

93
Miopatías inflamatorias

13 ORIENTACIÓN MIR
Tema poco preguntado. Es importante identificarlo en un caso clínico, recordar
las lesiones cutáneas características, y la actitud diagnóstica y terapéutica básicas.
Es importante el diagnóstico diferencial con polimialgia reumática y fibromialgia.

Las miopatías inflamatorias idiopáticas agrupan un conjunto de enfermeda- levemente edematosa. Con frecuencia, aparece también en otras
des caracterizadas por la presencia de debilidad muscular, como resultado partes del cuerpo, siendo típica la afectación de hombros y espalda
de un proceso inflamatorio en el que prevalece la inflamación linfocitaria (“signo del chal”), o la zona del escote (signo de la “V”). Se aprecia en
y la necrosis muscular. Las tres enfermedades más características de este las manos la aparición de placas eritematosas afectando sólo al dorso
grupo son la polimiositis (PM), la dermatomiositis (DM) y la miopatía por de los nudillos (pápulas de Gottron) (Figura 1) que, cuando apare-
cuerpos de inclusión. cen, son muy típicas de la enfermedad. En las manos también pueden
observarse, en ocasiones, grietas de aspecto sucio en los laterales de
los dedos y de las palmas, que asemejan a las “manos de mecánico”.
13.1. Etiología La presencia de mialgias es más propia de estas formas con afectación
cutánea, que de las formas puramente musculares. En ocasiones, se
La causa de estas enfermedades se desconoce pero, como es habitual, pueden identificar pacientes con las alteraciones cutáneas caracterís-
parece que contribuyen una predisposición genética y uno o varios factores ticas pero sin clínica muscular, esto se conoce como DM amiopática.
desencadenantes: Es fundamental recordar que hasta en un 15% de los pacientes existe
•• Factores genéticos e inmunológicos. Prevalencia del antígeno HLA-DR3, una neoplasia asociada, siendo las más frecuentes en el ovario, la
principalmente. Es frecuente la presencia de anticuerpos séricos como mama, el colon, melanoma y el linfoma no Hodgkin. Se debe sospe-
los antisintetasa (Jo-1 principalmente), anti-SRP o anti-Mi-2. char neoplasia subyacente cuando comience a edades avanzadas. La
•• Virus. Fundamentalmente se han implicado virus como Coxackie y DM, a diferencia de la PM, suele aparecer como entidad aislada.
retrovirus (HTLV-1 y VIH). Sin embargo, CMV, VEB o influenza también
se han visto asociados.
•• Mecanismos inmunopatológicos:
-- Dermatomiositis. Predomina la respuesta humoral, generando una
auténtica microangiopatía y necrosis muscular por isquemia. Se han
encontrado linfocitos B y T-CD4 en la biopsia muscular de la DM, que
sugieren una reacción de citotoxicidad dependiente de anticuerpos.
-- Polimiositis y miopatía por cuerpos de inclusión. La inmunidad
celular y el daño citotóxico directo sobre la célula muscular es el
mecanismo fundamental. En la biopsia existe predominio de linfoci-
tos T-CD8 y de macrófagos que invaden y destruyen la fibra muscular.

13.2. Manifestaciones clínicas


Figura 1. Paciente con dermatomiositis. Se observan lesiones
•• Polimiositis (PM). Se trata de una miopatía subaguda. Supone un cua- eritematosas en la zona suprayacente a las articulaciones
dro de debilidad muscular proximal y simétrico, de inicio insidioso. El metacarpofalángicas de la mano, compatibles con pápulas de Gottron
comienzo del cuadro viene marcado por la presencia de dificultad inicial
para la realización de actividades diarias, tales como levantarse de una
silla, subir escaleras o levantar los brazos. Aparece disfagia por afectación Recuerda
de la musculatura estriada de la faringe y del tercio superior del esófago.
La afectación ocular en la PM y la DM es tan infrecuente que, si aparece,
La afectación de los músculos oculares y faciales es excepcional. La PM se debe considerar otro diagnóstico.
como entidad aislada es rara, siendo más frecuente que aparezca asociada
a alguna otra conectivopatía (LES, ES…), o infección vírica o bacteriana. •• Miopatía por cuerpos de inclusión. Se trata de una miopatía poco pre-
•• Dermatomiositis (DM) (MIR 13-14, 13). Clínicamente se manifiesta valente, que aparece en varones de más de 50 años. Es una miopatía
de forma superponible a la PM. Lo característico es que viene acompa- inflamatoria de curso crónico (años), donde ya en las fases iniciales de la
ñada de lesiones cutáneas que pueden ser inespecíficas o específicas. enfermedad puede apreciarse debilidad de la musculatura distal (dificultad
Dentro de estas últimas, destaca una erupción eritematoedematosa de para abrochar botones, escribir, etc.) y de la musculatura facial, a diferencia
coloración violácea en la parte superior de los ojos (eritema en helio- de lo que ocurre en PM y DM. Además de afectarse la musculatura proxi-
tropo), que también puede afectar a otras regiones de la cara y ser mal, al igual que en las anteriores, aunque de forma más asimétrica.

94
13. Miopatías inflamatorias | RM

•• Otras manifestaciones: 13.3. Diagnóstico


-- Neumonitis intersticial. Es especialmente frecuente en el sín-
drome antisintetasa, y puede aparecer precozmente o llegar a Se basa en cuatro pilares (Tabla 1):
preceder a las manifestaciones musculares. •• Clínica característica, según lo referido previamente.
-- Calcinosis. En la DM puede llegar a provocar ulceraciones y •• Laboratorio. Con elevación de enzimas musculares. La enzima más
drenaje de material blanquecino con riesgo de sobreinfección sensible es la CK. Otros parámetros como la LDH, GOT, mioglobina o
(Figura 2). Es más frecuente en formas infantiles. aldolasa [MIR 11-12, 72]), también son útiles. Los ANA aparecen en el
-- Afectación cardíaca con alteraciones de la conducción, miocar- 20% de los pacientes; entre ellos, los anticuerpos anti-Jo1. Los anticuer-
ditis e insuficiencia cardíaca. pos anti-SRP se asocian a enfermedad muscular grave y en ocasiones
-- Otros: fiebre, síntomas constitucionales, artralgias, artritis o fenó- rápidamente progresiva, que puede cursar con afectación cardíaca. Los
meno de Raynaud. Son más típicas en formas de solapamiento anti-Mi 2 se asocian a la DM clásica, y son de buen pronóstico.
con otras enfermedades autoinmunes. •• Electromiograma. Constituye una prueba fundamental en el diag-
nóstico de cualquier miopatía. El hallazgo más característico en las de
tipo inflamatorio, a diferencia de los procesos de denervación, es la
Recuerda presencia de ondas miopáticas (ondas breves y de bajo voltaje), con
Los pacientes anti-Jo1 positivos pueden cursar clínicamente con mio- aumento de la actividad espontánea y potenciales de fibrilación (MIR
sitis, neumonitis intersticial, artritis no erosiva, manos de mecánico y 09-10, 65).
fenómeno de Raynaud. Esta agrupación de síntomas se conoce como •• Biopsia (MIR 13-14, 14). Es la pieza clave en el diagnóstico definitivo.
síndrome antisintetasa. Hay que tener en cuenta que la afectación muscular suele ser par-
cheada, por lo que, para aumentar el rendimiento diagnóstico, se ha de
realizar sobre un músculo que esté afectado clínicamente (Figura 3).
En los últimos años se ha puesto de manifiesto la utilidad de la RM
muscular, que es capaz de revelar áreas con mayor edema muscular y,
por lo tanto, guiar la biopsia de forma muy específica.

Figura 2. Radiografía de manos en proyección palmo-placa. Se


observan depósitos cálcicos en varias articulaciones (flecha) y
articulaciones con pinzamiento del espacio articular y presencia de
erosiones, hallazgos compatibles con artritis erosiva (mano derecha:
IFP 5.º, 4.º dedo, IFD 2.º dedo; mano izquierda: 2.ª MCF, IFP 4.º dedo).
Se trata de depósitos de hidroxiapatita, típicos de la calcinosis en la
dermatomiositis. Dichos depósitos provocan artritis por contigüidad. Figura 3. Biopsia muscular en la polimiositis. Se observa un intenso
Igualmente llama la atención el aumento de partes blandas alrededor infiltrado inflamatorio (*) dentro del fascículo muscular (a recordar,
de dichas articulaciones predominantemente compuesto por LT CD8+)

Dermatomiositis Polimiositis Miopatía por cuerpos de inclusión


Relación V:H 1:2 1:2 3:1
Edad debut Niños-adultos Más de 18 años > 50 años
Localización Proximal simétrica Proximal simétrica Proximal y distal, asimétrica
Disfagia/disfonía 10-20% 10-20% 60%
Lesiones cutáneas Sí (patognomónico) No No
Niveles CPK Elevados Elevados A menudo normales
Anticuerpos •• Anti-Mi-2 (DM clásica) 30-40% Negativos
•• Anti-MDAS (DM asociada a EPID grave)
•• Anti-p155/140 (DM asociada a neoplasia)
Biopsia Infiltrado perimisial y perivascular de linfocitos B y Infiltrado endomisial de linfocitos T (CD8) •• Infiltrado endomisial de linfocitos T (CD8)
T (CD4) •• Vacuolas ribeteadas
EMG Miopático Miopático Miopático/neuropático
Tabla 1. Características de las miopatías inflamatorias

95
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

-- En la PM, el infiltrado inflamatorio permanece dentro de los fascí- puede reducir la dosis. Azatioprina, ciclosporina, tacrolimus y metotrexato
culos musculares, y está formado fundamentalmente por LT CD8. son los fármacos que más se utilizan. Últimamente, en los casos refracta-
-- En la DM el infiltrado es perivascular y está alrededor, más que rios el rituximab se ha convertido en una opción cada vez más empleada.
en el interior del músculo. Los vasos sanguíneos musculares •• Inmunoglobulina humana intravenosa. Se utiliza en casos corticorre-
muestran una auténtica microangiopatía. La atrofia perifascicu- fractarios o en situaciones de gravedad inmediata como las citadas
lar es diagnóstica de DM, aún en ausencia de inflamación. previamente.
-- En la miopatía por cuerpos de inclusión existen infiltrados inflama-
torios endomisiales con invasión de las fibras musculares. Es típica En casos asociados a neoplasia, el tratamiento de ésta mejora el cuadro
la presencia de inclusiones granulares basófilas en los bordes de muscular, pero también suelen responder al tratamiento con corticoides.
vacuolizaciones de las fibras musculares (vacuolas ribeteadas).
Preguntas
MIR MIR 13-14, 13, 14
13.4. Tratamiento MIR 11-12, 72
MIR 09-10, 65

Tanto la PM como la DM son enfermedades potencialmente mortales, por


lo que el tratamiento con esteroides por vía oral en altas dosis, asociados
casi siempre a inmunosupresores, está justificado. Son situaciones de espe-
cial riesgo la disfagia por afectación de la musculatura faríngea y esofágica,
la afectación diafragmática y la neumonitis intersticial. Atlas de
•• Corticoides. Es el tratamiento de elección. Las dosis establecidas son
de 1 a 2 mg/kg/día. La HCQ es capaz de mejorar el rash cutáneo resis-
imagen
tente a esteroides.
•• Inmunosupresores. Se suelen adminsitrar de forma conjunta a los cor-
ticoides, si los efectos secundarios de éstos son intolerables, o si no se

Ideas

C l ave
 La PM es una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por un infil-  Si además hay manifestaciones cutáneas, se habla de DM. En este caso,
trado inflamatorio de la musculatura estriada que la destruye. Hay que en adultos, se debe descartar la presencia de neoplasias.
sospecharla ante una debilidad muscular proximal. Se caracteriza por
debilidad muscular, elevación de enzimas musculares (CPK), alteración  El síndrome antisintetasa se caracteriza por miositis, fibrosis pulmonar,
del EMG y biopsia muscular patológica con infiltrado inflamatorio y des- artritis no erosiva, fenómeno de Raynaud y manos de mecánico.
trucción de fibras.

Casos

C l í n i co s
Paciente de 45 años que, desde hace 1 mes, presenta debilidad a nivel de sangre muestra un valor de CPK de 2.520 U/l (valor normal < 200) y de
cintura escapular y pelviana. En la piel, se observa edema palpebral y colora- transaminasas elevadas. Un estudio electromiográfico presenta poten-
ción eritematoviolácea periorbitaria, así como lesiones eritematodescama- ciales de unidad motora de baja amplitud y polifásicos. Una biopsia mus-
tivas sobre prominencias óseas en el dorso de manos. El diagnóstico sería: cular muestra necrosis de las fibras musculares e infiltrados inflamatorios
linfocitarios. ¿Qué diagnóstico le parece más probable en esta paciente?
1) Lupus eritematoso sistémico.
2) Artritis reumatoide. 1) Déficit de miofosforilasa (enfermedad de McArdle).
3) Dermatomiositis. 2) Miastenia gravis.
4) Eritema polimorfo. 3) Distrofia muscular de Duchenne.
4) Polimiositis.
RC: 3
RC: 4
Una mujer de 45 años consulta por presentar debilidad muscular en las
cinturas escapular y pelviana, de 2 meses de evolución. La analítica en

96
Otras enfermedades

14 ORIENTACIÓN MIR
Hay que dominar la presentación típica de la policondritis recidivante
y la osteoartropatía hipertrófica. También se deben recordar las enfermedades
que producen artropatía neuropática.

14.1. Policondritis recidivante como, por ejemplo, el síndrome MAGIC (mouth and genital ulcers with infla-
med cartilage), en el que se solapan policondritis y enfermedad de Behçet.
Se trata de una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida,
caracterizada por la afectación del cartílago, especialmente auricular, y que,
en ocasiones, se acompaña de manifestaciones renales, cardíacas o de vas-
culitis. Es poco frecuente y se puede producir a cualquier edad, aunque es
más tipica entre los 40-60 años. No muestra predominio sexual, se ha des-
crito en todas las razas y se asocia al HLA-DR4.

Patogenia
La alteración fundamental es la pérdida de proteoglucanos, que se mani-
fiesta histológicamente por la ausencia de basofilia. Se produce un infiltrado
inflamatorio formado por PMN en las fases iniciales y células mononuclea-
res posteriormente. Progresivamente, el tejido cartilaginoso afectado se
sustituye por tejido de granulación y, finalmente, por fibrosis y calcificación.
El 30% de los pacientes presenta otra enfermedad autoinmune asociada
(vasculitis sistémica, AR, LES y síndrome de Sjögren).
Figura 1. Policondritis. Afectación de pabellón auricular. La imagen
pequeña muestra la oreja normal. (Autor: Dr. Eugenio de Miguel.
Manifestaciones clínicas Fondo de imágenes de la Sociedad Española de Reumatología)

La clínica suele aparecer de forma aguda y en ocasiones viene precedida de


un síndrome constitucional de semanas de duración. Las manifestaciones Diagnóstico
más frecuentes son:
•• Condritis auricular (85% de los pacientes). Suele ser bilateral y se carac- El diagnóstico es clínico y sólo es necesaria una confirmación histológica
teriza por dolor, tumefacción y eritema de la zona cartilaginosa de la en las formas de presentación clínica atípica. Las pruebas complementarias
oreja (respeta los lóbulos) (Figura 1). Los brotes inflamatorios repetidos suelen dar un resultado inespecífico: anemia de trastornos crónicos, ele-
deforman el pabellón auricular produciendo la “oreja en coliflor”. vación de la VSG, FR o ANA positivos a título bajo, e incluso ANCA positivo
•• Afectación nasal (60% de los pacientes). Con dolor, tumefacción y (tanto con patrón citoplasmático como perinuclear).
eritema en el puente nasal, junto con congestión nasal, epistaxis o
rinorrea. La inflamación persistente del cartílago puede originar una El diagnóstico diferencial se plantea fundamentalmente con las enferme-
destrucción del tabique y producir una nariz en “silla de montar”. dades en las que se produce afectación destructiva nasal, hay que recordar
•• Artralgias o artritis (70% de los pacientes). que el principal rasgo diferencial es la condritis auricular.
•• Manifestaciones oftalmológicas (50% de los pacientes). Produce con-
juntivitis, queratitis, escleritis, epiescleritis, iritis, uveítis y queratitis. Tratamiento
Pueden ser graves y llegar a causar ceguera.
•• Afectación de cartílago traqueal y laríngeo (50% de los pacientes). El tratamiento de los brotes de esta enfermedad se realiza con corticoides
Cursa con ronquera, dolor a la palpación de la laringe y tos seca. Puede en dosis altas (1 mg/kg/día). En los casos en los que no haya respuesta,
llegar a obstruir la vía aérea obligando a realizar una traqueostomía. pueden ser necesarios otros inmunosupresores.
•• Afectación cardíaca (5-10% de los pacientes). Se manifiesta con insu-
ficiencia aórtica, y menos frecuentemente, pericarditis, miocarditis o
aneurismas de la aorta torácica o abdominal. 14.2. Fibromialgia
•• Otras manifestaciones: cutáneas (púrpura, eritema nodoso, eritema
multiforme, urticaria o livedo reticularis), renales o incluso vasculíticas. Es un proceso frecuente, de naturaleza no inflamatoria, que afecta predo-
minantemente a mujeres en torno a los 30-50 años, y que se caracteriza por
La enfermedad suele cursar de forma episódica y recidivante en la mayoría dolor musculoesquelético crónico generalizado. El curso de la enfermedad
de los casos. Puede aparecer asociada a otras enfermedades autoinmunes, es crónico con fases de mejoría y empeoramiento.

97
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Etiología
Recuerda
Se desconoce cuál es su etiología concreta, a pesar de que se han propuesto
diferentes mecanismos, entre ellos la alteración de la fase 4 del sueño (no Los fármacos más eficaces son los ansiolíticos y los antidepresivos.
REM), factores psicológicos (ansiedad, depresión, rasgos hipocondríacos),
alteraciones del sistema nervioso autónomo o anomalías musculares.
14.3. Enfermedad relacionada
Determinadas enfermedades se encuentran asociadas a la fibromialgia,
compartiendo con ella la influencia de las alteraciones psicológicas en su
con IgG4 (ER-IgG4)
desarrollo, como el colon irritable, las cefaleas migrañosas, el síndrome
seco, la dismenorrea o el síndrome premenstrual. La ER-IgG4 es una entidad reconocida como tal muy recientemente y tiene
una etiología desconocida. Comprende una serie de trastornos que com-
Manifestaciones clínicas parten características patológicas, serológicas (elevación de IgG4) y clínicas
específicas. Aplicando el concepto de ER-IgG4 a patologías ya descritas, se
•• Dolor muscular generalizado afectando también al esqueleto axial han podido incluir como parte de esta enfermedad múltiples casos de pseu-
acompañado de impotencia funcional. Presentan dolor selectivo a la dotumores, pancreatitis autoinmune tipo I, enfermedad de Mikulicz, tiroidi-
palpación de determinados puntos (“puntos gatillo”) (Figura 2). tis de Riedel, colangitis esclerosante o fibrosis retroperitoneal, entre otros.
•• Fatiga, insomnio y sueño no reparador, dificultad para la concentra-
ción, ansiedad y depresión. Clínica
•• Mala tolerancia al ejercicio, que además suele exacerbar el dolor.
Se presenta con mayor frecuencia en hombres de mediana edad y mayores,
pudiendo afectar a uno o varios órganos. Las manifestaciones clínicas más
frecuentes son:
•• Desarrollo subagudo de una masa en el órgano afectado o un aumento
difuso del mismo, incluyendo los vasos como, por ejemplo, la aorta
con desarrollo de aortitis (MIR 18-19, 32).
•• Linfadenopatías.
•• Sialoadenitis submandibular.
•• Pancreatitis autoinmune y fibrosis retroperitoneal.
•• Síntomas de asma o alergia.
•• Síndrome constitucional. Generalmente está ausente, pero es más fre-
cuente en los pacientes con enfermedad multiorgánica.

Hay que tener en cuenta que puede imitar a otras enfermedades autoin-
munes como el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de Sjögren o la
granulomatosis con poliangeítis.

Diagnóstico
Figura 2. Puntos dolorosos en fibromialgia
El diagnóstico es histológico (infiltrado linfoplasmocitario rico en células plasmáticas
Diagnóstico productoras de IgG4 en los órganos afectados, junto con una forma típica de fibroes-
clerosis (estoriforme) flebitis obliterativa en venas de mediano y pequeño calibre).
El diagnóstico se realiza mediante historia clínica y exploración física (ausen-
cia de signos inflamatorios), una vez descartadas otras posibles causas. Las Pueden determinarse los niveles séricos de IgG4, aunque su elevación por
exploraciones complementarias son característicamente normales. sí sola no es diagnóstica. Una vez realizado el diagnóstico, se completa el
estudio de extensión mediante historia clínica, exploración física, analítica
Tratamiento básica de sangre y las pruebas de imagen que se consideren necesarias.

Lo más importante es explicar a los pacientes su enfermedad y las opciones Es frecuente que el diagnóstico de la enfermedad se lleve a cabo como un
terapéuticas posibles. La terapia cognitivoconductual ha demostrado efica- hallazgo casual.
cia en el tratamiento de esta enfermedad.
•• No farmacológico. Es muy recomendable la realización de ejercicio físico Tratamiento
aeróbico. Adaptado a la condición de la paciente y con pausas frecuentes.
•• Farmacológico. El empleo de los AINE sólo alivia parcialmente los sínto- Se basa fundamentalmente en el uso de corticoides a dosis altas con un des-
mas y se deben evitar otras medidas más agresivas como corticoides (MIR censo lento posterior. De hecho, la respuesta a los corticoides es también
17-18, 169) o analgésicos opiáceos (MIR 10-11, 97). En casos de síntomas una forma de confirmar el diagnóstico.
de ansiedad, alteraciones del sueño o síntomas depresivos concomitan-
tes, puede resultar de utilidad el uso de algunos antidepresivos (amitripti- En casos refractarios a corticoides, o en los que no es posible bajar la dosis,
lina, duloxetina) y anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina). se ha empleado rituximab.

98
14. Otras enfermedades | RM

14.4. Artropatía neuropática Patogenia


(de Charcot) Suelen afectarse principalmente las diáfisis de los huesos largos de las extre-
midades. El periostio se eleva y se deposita hueso neoformado por debajo
Se trata de una forma agresiva de artropatía degenerativa que se produce del mismo. Posteriormente, se van asentando sucesivas capas que radioló-
en articulaciones de miembros que, por diferentes causas, han perdido la gicamente se manifiestan como engrosamiento cortical.
sensibilidad algésica, propioceptiva o ambas junto con los reflejos. Al no
tener los mecanismos de protección natural, las articulaciones de la extre- Etiología
midad afectada están sometidas a repetidos traumatismos desarrollando un
daño progresivo que acaba produciendo su destrucción. La forma primaria puede ser idiopática (en raras ocasiones) o familiar
(enfermedad de Touraine-Solente-Golé), también denominada paquider-
La distribución de la artropatía neuropática depende del proceso que la des- moperiostitis por la tendencia a producir hipertrofia cutánea generalizada.
encadene. En el siglo pasado, la tabes dorsal era la causa más frecuente y Se hereda con un patrón autosómico dominante y las manifestaciones arti-
la artropatía se localizaba en cadera, rodilla y tobillo. Actualmente, la causa culares aparecen años después de la afectación cutánea.
más común es la polineuropatía diabética, que produce una artropatía neu-
ropática en el tarso y metatarsofalángicas. La forma secundaria aparece relacionada con múltiples enfermedades, siendo
las más habituales las neoplasias torácicas (carcinoma broncogénico y tumores
pleurales), aunque las infecciones pulmonares crónicas, la fibrosis quística, la
Recuerda neumonitis intersticial crónica y la sarcoidosis pueden producirla. Asimismo, se
puede encontrar en casos de cardiopatía congénita con cortocircuito derecha
Suele aparecer en el pie del diabético debido a la polineuropatía sensi- izquierda, endocarditis bacteriana, EII y neoplasias de tracto gastrointestinal.
tiva y a la alteración vascular periférica.

En la población infantil, la causa más habitual es el mielomeningocele. Asi- Recuerda


mismo, se puede producir en la siringomielia (glenohumeral, codo y carpo),
Las formas secundarias no sólo lo son a patología respiratoria, sino tam-
la amiloidois, la lepra o las inyecciones intraarticulares repetidas de forma
bién a patología gastrointestinal y cardíaca.
excesiva (MIR 09-10, 81).

El tratamiento se limita a la estabilización de la articulación afectada, ya que La afectación unilateral debe hacer sospechar la presencia de una alteración
el tratamiento del proceso neurológico causal no suele mejorar la altera- vascular subyacente, como las fístulas arteriovenosas de los vasos braquia-
ción articular y la descarga e inmovilización de las articulaciones afectadas les o los aneurismas de aorta o arteria subclavia. La afectación aislada de los
suelen ser insuficientes. La fusión de una articulación inestable puede mejo- dedos de los pies puede encontrarse en los aneurismas de aorta abdominal.
rar la funcionalidad y el dolor, pero con frecuencia puede no producirse la
unión si la inmovilización no es la correcta. Manifestaciones clínicas
Los síntomas musculoesqueléticos pueden preceder en meses a los síntomas
14.5. Osteoartropatía hipertrófica de la enfermedad subyacente. Se produce más rápidamente si se asocia a
tumores malignos. La periostitis produce dolor o quemazón en las extremida-
Se caracteriza por la deformidad de los dedos en “palillo de tambor”, perios- des. La artritis o las artralgias suelen ser muy dolorosas, aunque el líquido
titis y artritis. La forma secundaria, que se produce en diferentes procesos sinovial es poco abundante y de características escasamente inflamatorias.
patológicos, especialmente pulmonares, es la más habitual y afecta a adultos. La deformidad de los dedos no se acompaña de dolor, y se caracteriza por la
pérdida del ángulo normal de la uña y por el ensanchamiento de los dedos
Aunque la presencia de dedos “en palillo de tambor” casi siempre es expresión debido a tumefacción de los tejidos blandos.
de la osteoartropatía hipertrófica, pueden aparecer de forma aislada (Figura 3).
Diagnóstico
La radiología muestra el engrosamiento de la cortical producido por la aposición
perióstica y, en fases más avanzadas, la reabsorción de los extremos distales de las
falanges. Los estudios radioisotópicos ponen de manifiesto una captación lineal
en las diáfisis que puede preceder a los cambios en la radiología convencional.

Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad subyacente, de ser eficaz, es posible que
consiga la reversión de ésta. Los AINE pueden ser eficaces en el control del
dolor. Las formas primarias son, en la mayoría de los casos, autolimitadas.
Figura 3. Osteoartropatía hipertrófica, dedos “en palillo de tambor”.
(Autor: Jenaro Graña. Fondo de imágenes de la Sociedad Española La Figura 4 sintetiza las enfermedades que afectan a las articulaciones
de Reumatología) según la localización.

99
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Artropatías con afectación ocular

· Sjögren: queratoconjuntivitis seca, xerostomía, úlceras corneales…


· Behçet: uveítis, úlceras genitales y orales, patergia (+), oligoartritis…
· Reiter: conjuntivitis, uretritis, artritis, balanitis circinada…
· Artritis reumatoide: escleritis y epiescleritis
· Espondilitis esclerosante: uveítis anterior

Hombro doloroso
Erosiones Osteoporosis Artritis
· Tendinitis del manguito de los rotadores subcondrales en banda reumatoide
· Tendinitis bicipital
· Bursitis subacromial Sinovitis
· Cervicobraquialgia Simétricas, mujer joven
· Depósito de hidroxiapatita FR (+), rigidez matutina
(hombro de Milwaukee) Pequeñas articulaciones
Muñeca, MCF, IFP, no IFD
Bolsa subacromial Miembro superior e inferior
Bolsa subacromial Nódulos subcutáneos: codo
Luxación atloaxoidea

Deltoides Cápsula
articular
Espondilitis anquilosante
Tendón cabeza larga m. bíceps Sacroileítis
Entesitis
Osteomalacia Asimétrica, varón joven
FR (-), HLA-B27 (+)
Grandes articulaciones
Miembro inferior
Columna Sindesmofitos
Sindesmofitos
en “caña de bambú” Sacroileítis

Geodas Osteofitos
Pseudofracturas Artrosis
de Looser-Milkman
Esclerosis Destrucción del cartílago hialino
subcondral Edad avanzada
Líquido sinovial mecánico
Artropatía psoriásica Dolor se alivia con el reposo
IFD: nódulos de Heberden
Entesitis Disminución IFP: nódulos de Bouchard
Falange distal
FR (-) del espacio articular
Psoriasis
Tipos:
· Poliarticular
· Asimétrica Condrocalcinosis
“Lápiz
· IFD
en copa” Cristales romboidales
· Mutilante
Falange proximal Birrefringencia positiva
Ligamento triangular del carpo
Sínfisis del pubis
Enfermedad de Paget Rodilla

· Edad avanzada
· Recambio óseo aumentado
· Fosfatasa alcalina e hidroxiprolina ­
· Ca2+ y VSG normal
· Sordera
· Nefrolitiasis
· Sarcoma
· Compresión medular
· Fracturas patológicas
Gota

Cristales en forma de aguja


Birrefringencia negativa
1.ª metatarsofalángica

Vértebra “en marco” Tibia “en sable”

Figura 4. Resumen de las principales enfermedades reumatológicas

100
14. Otras enfermedades | RM

Preguntas
MIR MIR 18-19, 32
MIR 17-18, 169
MIR 10-11, 97 Atlas de
MIR 09-10, 81
imagen

Ideas

C l ave
 La policondritis recidivante es una enfermedad inflamatoria caracteriza-  La osteoartropatía hipertrófica se caracteriza por la presencia de dedos
da por la afectación del cartílago (auricular y nasal) con manifestaciones en palillo de tambor con uñas en vidrio de reloj, artritis y periostitis. Se
viscerales renales, cardíacas y vasculitis. asocia a patología inflamatoria crónica y tumoral de la cavidad torácica.

 La enfermedad que con más frecuencia produce artropatía neuropática es  La fibromialgia es una enfermedad no inflamatoria que produce dolor
la diabetes mellitus, estando localizada en el pie. La artropatía se localiza generalizado, fatiga, alteraciones del sueño y cognitivas. Típicamente, las
en el hombro en la siringomielia, y en caderas y rodillas en la tabes dorsal. pruebas complementarias son normales.

Casos

C l í n i co s
Un fumador de 68 años consulta por presentar, en los últimos 2 meses, fuerzas para hacer nada”. Además, presenta una sensación de sueño no re-
dolor intenso en ambas regiones tibiales anteriores, artritis de rodilla y to- parador acompañado de insomnio de conciliación en ocasiones. Toda esta
billo, y acropaquias. Una radiografía muestra periostitis en ambas tibias. situación le está suponiendo un gran impacto tanto en su vida laboral como
¿Qué estudio complementario, entre los siguientes, estaría indicado reali- personal, por tener gran incapacidad para realizar las actividades que antes
zar, en primer lugar, al paciente? hacía. Relata que se siente triste y angustiada todo el tiempo, y no percibe
comprensión por parte de la gente de su entorno. Antes de acudir a su
1) Determinación de factor reumatoide. consulta ha visitado a múltiples especialistas y aporta numerosas pruebas
2) Radiografía simple de tórax. (analíticas completas, inmunologías, radiografías y RM de varias localiza-
3) Gammagrafía ósea. ciones, electromiogramas e incluso una biopsia muscular) con resultado
4) Medición de hormona paratiroidea. completamente normal, las entrega afirmando que es “su última esperan-
za” de conseguir un diagnóstico y recuperarse. Respecto a la patología que
RC: 2 sospecha en esta paciente ¿qué medidas considera más adecuadas para
su manejo?
¿Qué diagnóstico le parece más probable en un varón de 45 años que
presenta condritis auricular, oligoartritis no erosiva, insuficiencia aórtica, 1) Solicitar una nueva RM de sacroilíacas, porque claramente esta paciente
epiescleritis y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos negativos? presenta algún tipo de espondiloartropatía.
2) Remitir a la paciente a urgencias de Psiquiatría porque presenta un tras-
1) Síndrome de Cogan. torno somatomorfo.
2) Granulomatosis de Wegener. 3) Decirle a la paciente que presenta un cuadro compatible con fibromial-
3) Síndrome de Reiter. gia y pautarle tramadol a dosis bajas, junto con relajantes musculares y
4) Policondritis recidivante. recomendación de realizar reposo.
4) Diagnosticar a la paciente de fibromialgia y dedicar el tiempo necesario
RC: 4 para explicarle a ella y a su familia en qué consiste la enfermedad. Reco-
mendarle a la paciente alguna terapia psicológica complementada con
Una mujer de 42 años acude a tu consulta por un cuadro de dolor de rit- ejercicio suave habitual y recetarle algún fármaco para ayudarla con su
mo mecánico, tanto a nivel axial como periférico, que describe “como agu- estado de ánimo como, por ejemplo, duloxetina.
jetas” y no consigue calmar con analgésicos pautados por su médico de
Atención Primaria. Refiere que el cuadro lleva varios meses de evolución RC: 4
y asocia un cansancio extremo que le dura todo el día, se encuentra “sin

101
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