DATOS DEL ALUMNO PARA LA MATRICULA CON EL SIAGIE 202

DATOS DEL ALUMNO :

CODIGO MODULAR O DNI : 79979757

NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
Ángel Fernando BARAZORDA HUAYLLANI
LUGAR DE NACIMIENTO : CUSCO HOSPITAL REGIONAL FECHA DE NACIMIENTO : 12/12/2017
DEPARTAMENTO DE NACIMIENTO PROVINCIA DISTRITO
CUSCO CUSCO CUSCO
LUGAR DE HERMANOS : CUSCO DOMICILIO : VILLA LOS CAPULIES C-05 DESDE QUE AÑO RESIDE :
LENGUA MATERNA : ESPAÑOL SEGUNDA LENGUA : X RELIGION : CATOLICO
PROVINCIA DE DOMICILIO DISTRITO DE DOMICILIO CENTRO POBLADO
CUSCO SAN SEBASTIAN CUSCO
TIPO DE SANGRE : O+ PESO ACTUAL : 25 TALLA ACTUAL : 1.06
PARTIDA DE NACIMIENTO : DNI : 79979757
TIPO DE PARTO NORMAL : (X ) COMPLIADO : ( ) DESCCRIBE :
TIPO DE DESCCAPACIDAD : D. AUDITIVA ( ) D. INTELECTUAL: ( ) D. MOTORA : ( ) D. VISUAL : ( ) OTRO : NO TIENE
SE SENTO : ( ) SE PARO : ( ) CAMINO : ( ) CONTROL DE ESFINTERES : ( ) HABLO PRIMERAS PALABRAS : ( )
HABLO LAS PRIMERAS PALABRAS : MAMA HABLO CON FLUIDEZ : SI LEVANTO LA CABEZA :SI
Son datos opcionales del proceso de matricula los demás son indispensables sin ellos NO se podrán matricular

DATOS DE LOS FAMILIARES DEL EDUCANDO

DATOS DE LA MADRE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

JUANITA
ES APODERADO : SI (X) NO ( )
FECHA DE NACIMIENTO : 31/01/1981
LUGAR DE NACIMIENTO :ACOPIA
ESTADO CIVIL : SOLTERO: ( ) CASADO: ( X ) CONVIVIENTE: ( ) DIVORCIADO/ SEPARADO ( ) VIUDO : ( )
DNI : 42344370
NIVEL DE INSTRUCION :
SECUNDARIA INCOMPLETA ( )
SUPERIOR. NO. UNIV. COMPLETA ( )
SUP. POST GRADO ( )
HUAYLLANI CONDORI
FALLECIDO : SI ( ) NO (X ) VIVE CON EL EDUCANDO : SI (X ) NO ( )
DOMICILIO : VILLA LOS CAPULIES C-05
PROVINCIA : ACOMAYO DISTRITO :ACOPIA
OTRO ESPECIFICA :
PRIMARIA INCOMPLETA ( ) PRIMARIA COMPLETA ( X )
SECUNDARIA COMPLETA ( ) SUP. NO INCOMPLETA ( )
SUP. UNIV. INCOMPLETA ( ) SUP. UNIV. COMPLETA ( )

CELULAR :992779210 EMAIL:

CENTRO DE TRABAJO : MERCADO DE WANCHAQ
OCUPACION : COMERCIANTE
DATOS DE LA PADRE:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

MODESTO
ES APODERADO : SI ( X ) NO ( )
FECHA DE NACIMIENTO : 22/08/1974
LUGAR DE NACIMIENTO : CURAHUASI
ESTADO CIVIL : SOLTERO: ( ) CASADO: (X) CONVIVIENTE: ( ) DIVORCIADO/ SEPARADO ( ) VIUDO : ( )
DNI :10687748
NIVEL DE INSTRUCION :
SECUNDARIA INCOMPLETA ( )
SUPERIOR. NO. UNIV. COMPLETA ( )
SUP. POST GRADO ( )
BARAZORDA JULLUNI
FALLECIDO : SI ( ) NO ( X) VIVE CON EL EDUCANDO : SI ( X) NO ( )
DOMICILIO : VILLA LOS CAPULIES C-05
PROVINCIA : APURIMAC DISTRITO : CURAHUASI
OTRO ESPECIFICA :
PRIMARIA INCOMPLETA ( ) PRIMARIA COMPLETA ( )
SECUNDARIA COMPLETA (X) SUP. NO INCOMPLETA ( )
SUP. UNIV. INCOMPLETA ( ) SUP. UNIV. COMPLETA ( )

CELULAR : 946890508 EMAIL: X

CENTRO DE TRABAJO : CUSCO – LIMA
OCUPACION : TRANSPORTISTA

DATOS DEL APODERADO :

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

HUYALLANI
ES APODERADO : SI ( X ) NO ( )
FECHA DE NACIMIENTO : 31/01/1981
LUGAR DE NACIMIENTO : ACOPIA
ESTADO CIVIL : SOLTERO: ( ) CASADO: (X ) CONVIVIENTE: ( ) DIVORCIADO/ SEPARADO ( ) VIUDO : ( )
DNI :42344370
NIVEL DE INSTRUCION :
SECUNDARIA INCOMPLETA ( )
SUPERIOR. NO. UNIV. COMPLETA ( )
SUP. POST GRADO ( )
CONDORI JUANITA
FALLECIDO : SI ( ) NO (X ) VIVE CON EL EDUCANDO : SI (X ) NO ( )
DOMICILIO : VILLA LOS CAPULIES C-05
PROVINCIA : ACOMAYO DISTRITO : ACOPIA
OTRO ESPECIFICA :
PRIMARIA INCOMPLETA ( ) PRIMARIA COMPLETA ( X )
SECUNDARIA COMPLETA ( ) SUP. NO INCOMPLETA ( )
SUP. UNIV. INCOMPLETA ( ) SUP. UNIV. COMPLETA ( )

CELULAR :992779210 EMAIL:

CENTRO DE TRABAJO : MERCADO WANCHAQ
OCUPACION : COMERCIANTE

OBSERVACIONES :
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NOTA : Los datos consignados en el presente son confidenciales y adquieren el valor de una DECLARACION JURADA en caso de no
reportar estos , datos el alumno será considerado como NO existente en nuestro PRONOEI .