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INFORMACION GENERAL
NUMERO DE CEDULA /PASAPORTE: 0802504480
FOTOGRAFIA: SI
CONTACTO DE EMERGENCIA
APELLIDOS:
PARENTESCO:
NOMBRES:
TELEFONO CONVENCIONAL: TELEFONO CELULAR:
DECLARACION DE BIENES
PROVINCIA: ESMERALDAS
CANTON: ESMERALDAS
NUMERO DE NOTARIA:
DIRECCION DE LA NOTARIA:
FECHA DE DECLARACION DE BIENES:
INFORMACION BANCARIA
INSTITUCION FINANCIERA: BANCO DE PICHINCHA
INFORMACION ACADEMICA
INSTRUCCIÓN FORMAL TITULO OBTENIDO
NIVEL DE INSTRUCCIÓN: MARQUE CON UNA X INDIQUE EL TITULO OBTENIDO BACHICHER-TERCER NIVEL-CUARTO NIVEL
BACHILLER:
ESTUDIANTE UNIVERSITARIO:
TERCER NIVEL (COMPLETO): x INGENIERO FORESTAL
NUMERO DE REGISTRO:
INSTITUCION EDUCATIVA: UNIVERSIDAD TECNICA LUIS VARGAS TORES
PAIS: ECUADOR
EN CASO DE QUE LA O EL SERVIDOR PERCIBA EL VIATICO POR GASTOS DE RESIDENCIA , LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE FORMULARIO SERAN OBJETO DE VERIFICACION POR EL DIRECTOR
REGIONAL , DELEGADO PROVINCIAL O SU DELEGADO , PREVIA SOLICITUD DE LA UNIDAD DE ADMINISTRACION DE TALENTO HUMANO.
EN CASO DE VARIAR LOS DOMICILIOS CIVILES O LUGAR RESIDENCIA DONDE LA O EL SERVIDOR LABORA, DEBERA INFORMARSE DE MANERA INMEDIATA A LA UNIDAD DE ADMINISTRACION DEL TALENTO
HUMANO INSTITUCIONAL.
DDS12D01-UATH
f:
ESTUPIÑAN MONTES LEJZE ROBERTINO
INGRESE EL PUESTO INSTITUCIONAL
DIRECCION DISTRITAL DE SALUD N° 12D01
Yo, ESTUPIÑAN MONTES LEJZE ROBERTINO portador/a de la cédula de identidad número 0802504480 servidor(a) /
trabajador(a) de la Unidad Operativa DIRECCION DISTRITAL DE SALUD N° 12D01 perteneciente a la Dirección Distrital
12D01 Baba-Babahoyo-Montalvo-Salud , doy fé que la información suministrada en los presentes formularios es veraz y
fidedigna, y para constancia de los mismos adjunto la documentación de respaldo solicitada.
FICHA DE DATOS PERSONALES SIITH 003
INFORMACION DE CAPACITACION
Detalle todas las capacitaciones que tengan o no que ver con el puesto en los ultimos cinco años:
CAPACITACION 1
EVENTO:
TIPO:
AUSPISIANTE:
DURACION EN HORAS:
TIPO DE CERTIFICADO:
CERTIFICADO POR:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE FINALIZACION:
PAIS:
CAPACITACION 2
EVENTO:
TIPO:
AUSPISIANTE :
DURACION EN HORAS:
TIPO DE CERTIFICADO:
CERTIFICADO POR:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE FINALIZACION:
PAIS:
CAPACITACION 3
EVENTO:
TIPO:
AUSPISIANTE :
DURACION EN HORAS:
TIPO DE CERTIFICADO:
CERTIFICADO POR:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE FINALIZACION:
PAIS:
CAPACITACION 4
EVENTO:
TIPO:
AUSPISIANTE :
DURACION EN HORAS:
TIPO DE CERTIFICADO:
CERTIFICADO POR:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE FINALIZACION:
PAIS:
CAPACITACION 5
EVENTO:
TIPO:
AUSPISIANTE :
DURACION EN HORAS:
TIPO DE CERTIFICADO:
CERTIFICADO POR:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE FINALIZACION:
PAIS:
CAPACITACION 6
EVENTO:
TIPO:
AUSPISIANTE :
DURACION EN HORAS:
TIPO DE CERTIFICADO:
CERTIFICADO POR:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE FINALIZACION:
PAIS:
DDS12D01-UATH
NOTA: Todos los casilleros deberan estar llenos y en caso de existir algun cambio en los datos consignados , por favor notifique de manera inmediata a la direccion de Administracion de Talento Humano (UATH)
FICHA DE DATOS PERSONALES SIITH 004
INFORMACION DE TRAYECTORIA LABORAL
TRAYECTORIA 1
TIPO DE INSTITUCION: PRIVADA PUBLICA OTRO ESPECIFIQUE:
INSTITUCION /ORGANIZACIÓN :
UNIDAD ADMINISTRATIVA:
DENOMINACION DEL PUESTO:
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE SALIDA:
MOTIVO DE INGRESO
MOTIVO DE SALIDA:
TRAYECTORIA 2
TIPO DE INSTITUCION: PRIVADA PUBLICA OTRO ESPECIFIQUE:
INSTITUCION /ORGANIZACIÓN :
UNIDAD ADMINISTRATIVA:
DENOMINACION DEL PUESTO:
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE SALIDA:
MOTIVO DE INGRESO
MOTIVO DE SALIDA:
TRAYECTORIA 3
TIPO DE INSTITUCION: PRIVADA PUBLICA OTRO ESPECIFIQUE:
INSTITUCION /ORGANIZACIÓN :
UNIDAD ADMINISTRATIVA:
DENOMINACION DEL PUESTO:
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE SALIDA:
MOTIVO DE INGRESO
MOTIVO DE SALIDA:
TRAYECTORIA 4
TIPO DE INSTITUCION: PRIVADA PUBLICA OTRO ESPECIFIQUE:
INSTITUCION /ORGANIZACIÓN :
UNIDAD ADMINISTRATIVA:
DENOMINACION DEL PUESTO:
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE SALIDA:
MOTIVO DE INGRESO
MOTIVO DE SALIDA:
EVALUACION DE DESEMPEÑO
EVALUACION 1
PERIODO DE EVALUACION DESDE:
PERIODO DE EVALUACION HASTA:
PUNTAJE: CALIFICACION:
OBSERVACIONES:
EVALUACION 2
PERIODO DE EVALUACION DESDE:
PERIODO DE EVALUACION HASTA:
PUNTAJE: CALIFICACION:
OBSERVACIONES:
EVALUACION 3
PERIODO DE EVALUACION DESDE:
PERIODO DE EVALUACION HASTA:
PUNTAJE: CALIFICACION:
OBSERVACIONES:
DDS12D01-UATH
NOTA: Todos los casilleros deberan estar llenos y en caso de existir algun cambio en los datos consignados , por favor notifique de manera inmediata a la direccion de Administracion de Talento Humano (UATH)