VERIFICACIÓN DOMICILIARIA

DATOS PERSONALES DEL EMPADRONADO

APELLIDOS Y NOMBRES: MANRIQUE QUITO CÉSAR VICTOR
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 40910563 FECHA DE NACIMIENTO: 22 – 02 – 1981
TELÉFONO FIJO: TELÉFONO MÓVIL: 981028590 OTRO:
ESPECIALIDAD: ING. ELECTRÓNICO CON FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: 01 – 01 – 2021
ESPECIALIZACIÓN EN TELECOMUNICACIONES
DATOS DEL DOMICILIO
DIRECCIÓN (Completar los espacios según los datos de su recibo de servicios):
Indicar si es Jr. / Av. / Calle / Psje / Otro:
Nro.: Mzna.: B Lote.: 09 Dpto.:
Zona: Sector: Otros:
Indicar si es Urbanización, Cooperativa, Asociación, PP.JJ, AA.HH, Unidad Vecinal, Otros: AA.HH.

Distrito: Puente Piedra Provincia: Lima Departamento: Lima

DIRECCIÓN COMPLETA: AA.HH. KEIKO SOFIA MZ B LT 09 PUENTE PIEDRA

VIVIENDA PROPIA: X VIVIENDA ALQUILADA: OTRO (especifique):

TIEMPO QUE RESIDE: AÑOS 23 MESES
SOLO: PADRES: CONYUGUE: SUEGROS: COMPAÑEROS:
CON QUIEN CONVIVE:
(MARQUE CON UN X) ABUELOS: X HERMANOS: X HIJOS: AMIGOS: OTROS: X
CASA: X DEPARTAMENTO: CONDOMINIO: QUINTA: CUARTO INTERIOR:
DESCRIPCIÓN DEL PREDIO: (MARQUE CON UN X) Indicar N° Indicar Torre: Indicar N° Indicar N°
N° DE PISOS: 3 PISO EN QUE HABITA: 2 COLOR DE LA FACHADA: MARRON
COORDENADAS DE DOMICILIO: 11°49'42.0"S 77°06'06.8"W ( -11.828328, -77.101890 )
REFERENCIA DEL DOMICILIO (INDICAR CRUCES, AVENIDAS CERCANAS): Ingreso por el Km 35 ½ de la
Panamericana norte paradero fundición. El domicilio se encuentra a ½ cuadra del I.E.I Cariñositos.

REFERENCIAS DOMICILIARIAS PERSONALES (02 Personas: Familiares-residencia )

N° Apellidos: Nombres: Parentesco: Teléfono:
1 MANRIQUE QUITO MASSY MINETT HERMANA 990133565
2 QUITO PONTE MARILYN ROSARIO DEL PILAR PRIMA 959355645

DIBUJAR CROQUIS DE DOMICILIO

(INDICAR AVENIDAS PRINCIPALES, CRUCES Y TODO LO QUE ESTE ALREDEDOR DE SU DOMICILIO QUE
PUEDA AYUDAR A IDENTIFICAR SU CASA)