INSTITUTO DE CAPACITACIÓN PARA EL TRABAJO

DEL ESTADO DE HIDALGO

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN (SI)

Lugar y fecha:

DATOS PARA EL LLENADO DEL PLANTEL

NOMBRE DEL PLANTEL: ACTOPAN

ACTOPAN
CLAVE DGCFT: 129129
DATOS PARA EL LLENADO DE LA PERSONA ASPIRANTE

NOMBRE:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

SEXO: M ( ) F ( ) FECHA DE NACIMIENTO: / / CURP :

DD / MM / AAAA
ENTIDAD (ESTADO O CIUDAD) DE NACIMIENTO: Estado: Municipio: Localidad:

CURSO QUE SOLICITA:

FECHA SOLICITADA DE INICIO: HORARIO SOLICITADO:

¿HA RECIBIDO CURSOS EN EL ICATHI? SI ( ) NO ( )

SI SU RESPUESTA ES AFIRMATIVA, ESPECIFIQUE EL AÑO EN QUE LO TOMÓ

NOMBRE DEL CURSO: MATRÍCULA(opcional):

SI SU RESPUESTA ES NEGATIVA, PROCEDA A CONTESTAR Y/O DESEA ACTUALIZAR SUS DATOS:

ESTADO CIVIL: SOLTERO (A) ( ) CASADO (A) ( ) VIUDO (A) ( ) UNIÓN LIBRE ( ) DIVORCIADO(A) ( )

DOMICILIO:
CALLE NÚMERO COLONIA O LOCALIDAD

TEL CASA:
MUNICIPIO C.P. ESTADO LADA NÚMERO
CORREO ELECTRÓNICO: SABE LEER Y ESCRIBIR: SI( ) NO( )

INDIQUE CUAL ES SU ÚLTIMO GRADO DE ESTUDIOS (ÚNICAMENTE DEL QUE TENGA COMPROBANTE): Primaria☐ Secundaria ☐

Preparatoria o Bachillerato ☐ Educación Superior ☐ Especialidad ☐ Maestría ☐ Doctorado ☐ ASÍ MISMO, ESPECIFIQUE SI ES:

COMPLETO ( ) INCOMPLETO ( )

PRESENTA ALGUNA DISCAPACIDAD: SI ( ) NO ( )

EN CASO DE SER POSITIVA SU RESPUESTA, ESPECIFIQUE DE QUE TIPO: CEGUERA ( ) SORDERA ( ) MOTRIZ ( ) AUTISMO ( ) LENGUAJE ( )

INTELECTUAL ( )DISCAPACIDAD MÚLTIPLE (dos o más discapacidades) ( ) OTRA (ESPECIFIQUE):

¿ES JEFE (A) DE FAMILIA? SI ( ) NO ( )

¿CUÁNTOS DEPENDIENTES TIENE?

¿CUÁL ES SU INGRESO MENSUAL APROXIMADO?$ 750.00 O MENOS ( ) DE $ 751.00 A $1,500.00 ( ) DE $1,501.00 A $3,000.00 ( )
DE $ 3,001.00 A $6,000.00 ( ) DE $ 6,001.00 A $9,000.00 ( ) DE $ 9,001.00 A 12,000.00 ( ) MAS DE 12,000.00 ( )

¿CUÁL ES EL INGRESO FAMILIAR MENSUAL APROXIMADO? (suma de los ingresos de los miembros de la familia)
$ 750.00 O MENOS ( ) DE $ 751.00 A $1,500.00 ( ) DE $1,501.00 A $3,000.00 ( ) DE $ 3,001.00 A $6,000.00 ( ) DE $ 6,001.00 A $9,000.00 ( )
DE $ 9,001.00 A 12,000.00 ( ) MAS DE 12,000.00 ( )

VIVE EN CASA: PROPIA ( )RENTADA ( ) CON LOS PADRES ( ) OTRO

¿CUÁNTAS HABITACIONES TIENE? (no tomar en cuenta la cocina y los baños)

¿DE QUE MATERIAL ES LA CONSTRUCCIÓN? BLOCK O TABIQUE ( ) MADERA ( ) CARTÓN ( ) ADOBE ( )PALMA ( )

¿PARA QUE DESEA CAPACITARSE? EMPLEARSE ( ) AUTOEMPLEARSE ( ) POR DISPOSICIÓN DE TIEMPO LIBRE ( ) POR ESTAR EN
ESPERA DE INGRESAR A OTRA INSTITUCIÓN EDUCATIVA ( ) CREAR UNA EMPRESA ( )MEJORAR SU SITUACIÓN LABORAL ( )
ACTUALIZAR CONOCIMIENTOS ( )

¿CUÁL ES SU SITUACIÓN ACTUAL EN EL TRABAJO? EMPLEADO (A) U OBRERO(A) ( ) JORNALERO(A) O PEÓN ( ) TRABAJADOR (A) POR SU
CUENTA ( ) DESEMPLEADO (A( ) PATRÓN(A) O EMPRESARIO (A( ) TRABAJADOR(A) FAMILIAR NO REMUNERADO ( ) NO ESPECIFICADO( )

La o el usuario es responsable de consultar e imprimir la versión vigente de este formato

l 2
DE LA SIGUIENTE LISTA, INDIQUE SU PERFIL, CON EL No. CORRESPONDIENTE:
1-PROFESIONAL, 2-TÉCNICO, 3-TRABAJADOR(A) DE LA EDUCACIÓN, 4-TRABAJADOR (A) DE ARTE, 5-FUNCIONARIO (A) O DIRECTIVO, 6-
TRABAJADOR (A) AGROPECUARIO, 7-INSPECTOR (A) O SUPERVISOR (A), 8-ARTESANO (A), 9-OBRERO (A), 10-OPERADOR (A) DE MAQUINARIA, 11-
AYUDANTES Y SIMILARES, 12-OPERADOR (A) DE TRANSPORTE, 13-OFICINISTA, 14-COMERCIANTE O DEPENDIENTE, 15-TRABAJADOR(A)
AMBULANTE, 16-TRABAJADOR (A) EN SERVICIO PÚBLICO (LUZ, AGUA, DRENAJE, TELÉFONO), 17-TRABAJADOR (A) DOMESTICO, 18-PROTECCIÓN
Y VIGILANCIA, 19-ESTUDIANTE, 20-AMA DE CASA

¿CON QUE EXPERIENCIA LABORAL CUENTA EN LA ACTIVIDAD QUE REALIZA ACTUALMENTE?

SIN EXPERIENCIA ( ) MENOS DE 1 AÑO ( ) DE 1 A 2 AÑOS ( ) DE 3 A 5 AÑOS ( ) MÁS DE 5 AÑOS ( )

IDENTIFICACIÓN DEL GRUPO VULNERABLE AL QUE PERTENECE

¿ES MADRE O PADRE SOLTERA (O)? SI ( ) NO ( )

¿ES ADOLESCENTE SIN HOGAR? SI ( ) NO ( )

¿PERTENECE A ALGÚN GRUPO ÉTNICO? SI ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE

¿HA SALIDO DEL PAÍS EN BUSCA DE UN MEJOR EMPLEO? SI ( ) NO ( )

¿ES TRABAJADOR ARTESANO? SI ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE

¿ES TRABAJADOR DEL CAMPO? SI ( ) NO ( )

¿ES JUBILADO (A)? SI ( ) NO ( )

¿POR QUÉ MEDIO SE ENTERÓ DEL CURSO QUE DESEA TOMAR?

RADIO ( ) PERIODICO Y REVISTA ( ) T.V. ( ) FOLLETOS, CARTELES, VOLANTES ( ) PERIFONEO ( ) AMIGOS (AS) O FAMILIARES ( )

ESPECTACULARES O BARDAS ( ) PÁGINA WEB ( ) FACEBOOK ( ) TWITTER ( ) OTROS, ESPECIFIQUE:

AVISO DE PRIVACIDAD

Se establece en cumplimiento de lo dispuesto en la Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados del Estado
de Hidalgo.
El Instituto de Capacitación para el Trabajo del Estado de Hidalgo (ICATHI), con domicilio en Circuito Ex Hacienda la Concepción, Lote 17
Edificio C, San Juan Tilcuautla, San Agustín Tlaxiaca Hidalgo, es la responsable del uso y protección de sus datos personales con
fundamento en el Artículo 67 de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública para el Estado de Hidalgo así como a la
Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados para el Estado de Hidalgo en sus artículos 1°, 3° frac. I, 34
y 35 informándole lo siguiente: Los datos solicitados en el presente formato serán utilizados para proveer la información de los servicios y
productos del Instituto, de otras dependencias del poder ejecutivo del Estado y de la Federación, así como evaluar la calidad en el
servicio.

AL FIRMAR ESTA SOLICITUD, ME COMPROMETO A CUMPLIR CON LA NORMATIVIDAD VIGENTE DEL INSTITUTO Y ATENDER
LAS INDICACIONES DEL PERSONAL E INSTRUCTORES DEL PLANTEL O ACCIÓN MÓVIL DE CAPACITACIÓN

NOMBRE Y FIRMA DE LA O DEL ASPIRANTE NOMBRE Y FIRMA DE LA PERSONA

QUE RECIBE LA SOLICITUD

Deslindo de toda responsabilidad a la Institución de cualquier accidente o suceso que atente mi integridad física durante el desarrollo de
mi capacitación.

En caso de alguna emergencia llamar al o la C. Tel:

IMPORTANTE: EN CASO DE CUALQUIER ANOMALÍA, FAVOR DE REPORTARLA AL TELÉFÓNO: 771 71 7450 AL 55 EXT, 305 Y/O EN EL BUZÓN DE
QUEJAS O SUGERENCIAS.

“El pago de la cuota de recuperación del curso se realizará el primer día de la

capacitación al personal administrativo”

La o el usuario es responsable de consultar e imprimir la versión vigente de este formato

l 2