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DIRECTRICES CLÍNICAS 27

Guía clínica de ACG para el diagnóstico y tratamiento de

la enfermedad por reflujo gastroesofágico
Dr. Philip O. Katz, MACG1, Kerry B. Dunbar, MD, PhD2,3, Felice H. Schnoll-Sussman, MD, FACG1, Katarina B. Greer, MD, MS, FACG4, Rena
Yadlapati, MD, MSHS5 y Stuart Jon Spechler, MD, FACG6,7

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) continúa estando entre las enfermedades más comunes que atienden los
Descargado de http://journals.lww.com/ajg por BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XMi0hCywCX1AWnYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdtwnfKZBYtws= el 06/02/2022

gastroenterólogos, cirujanos y médicos de atención primaria. Nuestra comprensión de las variadas presentaciones de GERD, las mejoras en
las pruebas de diagnóstico y el enfoque para el manejo del paciente han evolucionado. Durante este tiempo, el escrutinio de los inhibidores
de la bomba de protones (IBP) ha aumentado considerablemente. Aunque los IBP siguen siendo el tratamiento médico de elección para la
ERGE, múltiples publicaciones han planteado preguntas sobre los eventos adversos, suscitando dudas sobre la seguridad del uso a largo
plazo y aumentando la preocupación por la prescripción excesiva de IBP. Han surgido nuevos datos sobre el potencial de las intervenciones
quirúrgicas y endoscópicas. En este nuevo documento, brindamos recomendaciones actualizadas basadas en evidencia y orientación práctica
para la evaluación y el manejo de la ERGE. incluyendo manejo farmacológico, de estilo de vida, quirúrgico y endoscópico. Se utilizó el sistema
Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation para evaluar la evidencia y la fuerza de las recomendaciones.
También se brindan conceptos clave y sugerencias que a la fecha de este escrito no cuentan con suficiente evidencia para calificar.

Am J Gastroenterol 2022;117:27–56. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001538; publicado en línea el 22 de noviembre de 2021

INTRODUCCIÓN El resumen y la fuerza de las recomendaciones se pueden encontrar en la

Mucho ha cambiado, mucho sigue igual. La enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE) continúa estando entre las enfermedades más
comunes que atienden los gastroenterólogos, cirujanos y médicos de atención
primaria. Desde la publicación de la última guía del Colegio Americano de
Gastroenterología sobre el manejo del reflujo (1), han surgido avances
clínicamente importantes en la terapia quirúrgica y endoscópica de la ERGE.
Nuestra comprensión de las variadas presentaciones de GERD, las mejoras en
las pruebas de diagnóstico y el enfoque para el manejo del paciente han
evolucionado. Durante este tiempo, el escrutinio de los inhibidores de la
bomba de protones (IBP) ha aumentado considerablemente. Aunque los IBP
siguen siendo el tratamiento médico de elección para la ERGE, múltiples
publicaciones han planteado preguntas sobre los eventos adversos, suscitando
dudas sobre la seguridad del uso a largo plazo y aumentando la preocupación
por la prescripción excesiva de IBP. En este nuevo documento, brindamos
recomendaciones actualizadas basadas en evidencia y orientación práctica
para la evaluación y el manejo de la ERGE, incluido el manejo farmacológico, de
estilo de vida, quirúrgico y endoscópico. El manejo de la acidez estomacal
funcional y otros síntomas gastrointestinales (GI) superiores funcionales está
más allá del alcance de esta guía. Los detalles adicionales sobre las pruebas
fisiológicas esofágicas se tratan en otras pautas.
Tabla 1 con los conceptos clave resumidos en la Tabla 2.
MÉTODOS
La guía está estructurada en el formato de declaraciones
que los autores del contenido consideran clínicamente
importantes para la evaluación y el tratamiento de la ERGE.
Los autores desarrollaron preguntas PICO y realizaron una
búsqueda bibliográfica para cada pregunta con la ayuda de
un bibliotecario de investigación. Se utilizó el proceso de
Calificación de Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo y
Evaluación para evaluar la calidad de la evidencia para cada
declaración (3). La calidad de la evidencia se expresa como
alta (confiamos en la estimación del efecto para respaldar
una recomendación en particular), moderada, baja o muy
baja (tenemos muy poca confianza en la estimación del
efecto para respaldar una recomendación en particular)
según el riesgo de sesgo de los estudios, la evidencia del
sesgo de publicación, la heterogeneidad entre los estudios,
la franqueza de la evidencia y la precisión de la estimación
del efecto (4).

1Departamento de Medicina, División de Gastroenterología y Hepatología, Centro Jay Monahan para la Salud Gastrointestinal, Medicina Weill Cornell, Nueva York, Nueva York,

EE. UU.;2Departamento de Medicina, Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas, Centro Médico Dallas VA, Dallas, Texas, EE. UU.;
3Gastroenterología y Hepatología, Dallas VA Medical Center, Dallas, Texas, EE. UU.;4Departamento de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad Case Western Reserve,

Centro Médico VA Louis Stokes de Cleveland, Cleveland, Ohio, EE. UU.;5División de Gastroenterología, Departamento de Medicina, Universidad de California SanDiego, La Jolla,
California, EE. UU.;6División de Gastroenterología, Centro Médico de la Universidad de Baylor en Dallas, Dallas, Texas, EE. UU.;7Centro de Enfermedades del Esófago, Centro
Médico de la Universidad de Baylor en Dallas, Dallas, Texas, EE. UU.Correspondencia:Dr. Philip O. Katz, MACG. Correo electrónico: phk9009@med.cornell.edu .

Recibido el 4 de febrero de 2021; aceptado el 30 de agosto de 2021

© 2021 por el Colegio Americano de Gastroenterología El Diario Americano deGASTROENTEROLOGIA

Copyright © 2021 por el Colegio Americano de Gastroenterología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
28 Katz et al.
Además, un resumen narrativo de evidencia para cada sección proporciona
detalles importantes para los datos que respaldan las declaraciones.
Nuestro objetivo es mostrar un documento que ofrezca recomendaciones
de mejores prácticas para los médicos que atienden a pacientes con ERGE.
Estas pautas se establecen para respaldar la práctica clínica y sugieren enfoques
preferibles para un paciente típico con un problema médico particular según la
literatura publicada actualmente disponible. Al ejercer el juicio clínico,
particularmente cuando los tratamientos presentan riesgos significativos, los
proveedores de atención médica deben incorporar esta guía además de las
comorbilidades médicas específicas del paciente, el estado de salud y las preferencias
para llegar a un enfoque de atención centrado en el paciente.
DIAGNÓSTICO DE LA ERGE
Las siguientes recomendaciones para el diagnóstico de ERGE también se
ilustran en la Figura 1.
Recomendaciones
1. Para los pacientes con síntomas clásicos de ERGE de acidez estomacal y
regurgitación que no tienen síntomas de alarma, recomendamos una prueba
de 8 semanas con IBP empíricos una vez al día antes de una comida
(recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).
2. Recomendamos intentar suspender los IBP en pacientes cuyos síntomas
clásicos de ERGE respondan a un ensayo empírico de 8 semanas con IBP
(recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).
3. Recomendamos una endoscopia diagnóstica, idealmente después de suspender
los IBP durante 2 a 4 semanas, en pacientes cuyos síntomas clásicos de ERGE
no responden adecuadamente a un ensayo empírico de 8 semanas con IBP o
cuyos síntomas regresan cuando se interrumpen los IBP (recomendación
fuerte, baja). nivel de evidencia).
4. En pacientes con dolor torácico sin acidez estomacal y que hayan tenido
una evaluación adecuada para excluir enfermedad cardíaca, se
recomiendan pruebas objetivas para ERGE (endoscopia y/o monitoreo de
reflujo) (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).
5. No recomendamos el uso de un trago de bario únicamente como prueba
de diagnóstico para ERGE (recomendación condicional, bajo nivel de
evidencia).
6. Recomendamos la endoscopia como primera prueba para la evaluación de
pacientes que presentan disfagia u otros síntomas de alarma (pérdida de peso
y sangrado gastrointestinal) y para pacientes con múltiples factores de riesgo
para el esófago de Barrett (recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo).
7. En pacientes en los que se sospecha el diagnóstico de ERGE pero no está claro, y
la endoscopia no muestra evidencia objetiva de ERGE, recomendamos que se
realice una monitorización del reflujo fuera del tratamiento para establecer el
diagnóstico (recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo).
8. Recomendamos no realizar el monitoreo del reflujo fuera de la terapia
únicamente como prueba de diagnóstico para ERGE en pacientes que se sabe
que tienen evidencia endoscópica de esofagitis por reflujo grado C o D de Los
Ángeles (LA) o en pacientes con esófago de Barrett de segmento largo
(recomendación fuerte, baja). nivel de evidencia).
Concepto clave
1. No recomendamos la manometría de alta resolución (HRM) únicamente como
prueba de diagnóstico para GERD.
Definición de ERGE
Una sola definición unificadora de GERD es difícil. Al preparar esta
guía, hemos combinado las múltiples definiciones en la literatura
para crear lo siguiente: GERD es la condición en la cual el
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el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago produce síntomas y/o
complicaciones. La ERGE se define objetivamente por la presencia de una
lesión mucosa característica observada en la endoscopia y/o una
exposición anormal al ácido esofágico demostrada en un estudio de
control del reflujo.
Fisiopatología de la ERGE
La fisiopatología de la ERGE incluye una unión esofagogástrica que
funciona mal; la barrera antirreflujo compuesta por el EEI y el crural del
diafragma, junto con el deterioro del aclaramiento esofágico y
alteraciones en la integridad de la mucosa esofágica. La esofagitis por
reflujo se desarrolla cuando el jugo gástrico refluido desencadena la
liberación de citocinas y quimiocinas que atraen células inflamatorias y
que también pueden contribuir a los síntomas. Otros factores que
contribuyen a los síntomas de la ERGE pueden incluir la disminución de la
producción de saliva, el retraso en el vaciamiento gástrico y la
hipersensibilidad esofágica. Como tal, la ERGE ya no puede abordarse
como una sola enfermedad, sino como una con múltiples presentaciones
fenotípicas y diferentes consideraciones diagnósticas.
Síntomas
Los síntomas típicos de GERD incluyen acidez estomacal y
regurgitación. La acidez estomacal es el síntoma más común de
ERGE y se describe como una sensación de ardor subesternal
que se eleva desde el epigastrio hacia el cuello. La regurgitación
es el retorno sin esfuerzo del contenido gástrico hacia la boca, a
menudo acompañado de un sabor ácido o amargo. Aunque
tanto la acidez estomacal como la regurgitación son síntomas
importantes de la ERGE, la génesis de estos síntomas no es la
misma y los enfoques de diagnóstico y tratamiento varían según
el síntoma que predomine. El dolor torácico, indistinguible del
dolor cardíaco, puede presentarse junto con acidez estomacal y
regurgitación o como el único síntoma de ERGE. Los síntomas
de la ERGE son inespecíficos y pueden superponerse o
confundirse con los de otros trastornos como la rumiación, la
acalasia, la esofagitis eosinofílica (EoE),
Las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE pueden
incluir síntomas laríngeos y pulmonares como ronquera,
carraspeo y tos crónica y afecciones como laringitis, faringitis y
fibrosis pulmonar. También se ha propuesto que la ERGE podría
exacerbar el asma. Estas manifestaciones extraesofágicas son
un desafío para los pacientes y los médicos porque, aunque
pueden deberse a la ERGE, también pueden deberse a muchas
otras causas. Incluso en pacientes con ERGE establecida, puede
ser difícil establecer que la ERGE es la causa de estos problemas
extraesofágicos.
No existe un estándar de oro para el diagnóstico de la ERGE. Por lo
tanto, el diagnóstico se basa en una combinación de presentación de
síntomas, evaluación endoscópica de la mucosa esofágica, monitoreo del
reflujo y respuesta a la intervención terapéutica. La acidez estomacal y la
regurgitación siguen siendo los síntomas más sensibles y específicos de
la ERGE, aunque no tan fiables como podría creerse. Una revisión
sistemática bien realizada pero más antigua encontró una sensibilidad
variable de la acidez estomacal y la regurgitación para la esofagitis
erosiva (EE) (30 %–76 %), con una especificidad que oscila entre el 62 % y
el 96 % (6). La mayoría de las declaraciones de consenso y las guías
recomiendan una prueba de terapia con un PPI como una "prueba" de
diagnóstico en pacientes con los síntomas típicos de acidez estomacal y
regurgitación, con la suposición subyacente de que una respuesta a los
PPI establece el diagnóstico de ERGE.
VOLUMEN 117 | ENERO 2022www.amjgastro.com
 Diagnóstico y manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico 29

Tabla 1. Resumen y fuerza de las recomendaciones

CALIDAD DE GRADO GRADO fuerza de

de evidencia recomendación
Diagnóstico de ERGE

Para los pacientes con síntomas clásicos de GERD de acidez estomacal y regurgitación que no tienen síntomas de alarma, Moderar Fuerte
recomendamos una prueba de 8 semanas con IBP empíricos una vez al día antes de una comida.

Recomendamos intentar suspender los IBP en pacientes cuyos síntomas clásicos de ERGE respondan a un ensayo empírico Bajo Condicional
de 8 semanas con IBP.

En pacientes con dolor torácico que han tenido una evaluación adecuada para excluir enfermedad cardíaca, se recomiendan Bajo Condicional
pruebas objetivas para GERD (endoscopia y/o monitoreo de reflujo).

No recomendamos el uso de un trago de bario únicamente como prueba de diagnóstico para GERD. Bajo Condicional

Recomendamos la endoscopia como primera prueba para la evaluación de pacientes que presentan disfagia u otros síntomas de alarma Bajo Fuerte
(pérdida de peso y sangrado gastrointestinal) y para pacientes con múltiples factores de riesgo para el esófago de Barrett.

En pacientes en los que se sospecha pero no está claro el diagnóstico de ERGE, y la endoscopia no muestra evidencia objetiva de ERGE, Bajo Fuerte
recomendamos que se realice una monitorización del reflujo fuera del tratamiento para establecer el diagnóstico.

Sugerimos que no se realice la monitorización del reflujo fuera del tratamiento únicamente como prueba de diagnóstico de la ERGE en Bajo Fuerte
pacientes que se sabe que tienen evidencia endoscópica de esofagitis por reflujo de grado LA C o D o en pacientes que se sabe que

tienen esófago de Barrett de segmento largo.

Manejo de ERGE
Recomendamos la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso y obesos para mejorar los síntomas de ERGE. Moderar Fuerte

Sugerimos evitar las comidas dentro de las 2-3 horas antes de acostarse. Bajo Condicional

Sugerimos evitar los productos de tabaco/fumar en pacientes con síntomas de ERGE. Bajo Condicional

Sugerimos evitar los "alimentos desencadenantes" para el control de los síntomas de la ERGE. Bajo Condicional

Sugerimos elevar la cabecera de la cama para los síntomas de ERGE nocturnos. Bajo Condicional

Recomendamos el tratamiento con IBP sobre el tratamiento con H2RA para la curación de EE. Alto Fuerte

Recomendamos el tratamiento con PPI sobre H2RA para el mantenimiento de la cicatrización de EE. Moderar Fuerte

Recomendamos la administración de PPI 30 a 60 min antes de una comida en lugar de a la hora de acostarse para el control de los síntomas de GERD. Moderar Fuerte

Para los pacientes con ERGE que no tienen EE o esófago de Barrett, y cuyos síntomas se han resuelto con Bajo Condicional
la terapia con IBP, se debe intentar suspender los IBP.

Para los pacientes con GERD que requieren terapia de mantenimiento con PPI, los PPI deben administrarse en la dosis más Bajo Condicional
baja que controle de manera efectiva los síntomas de GERD y mantenga la curación de la esofagitis por reflujo.

No recomendamos la adición rutinaria de terapias médicas en pacientes que no responden a los IBP. Moderar Condicional

Recomendamos terapia de mantenimiento con IBP indefinidamente o cirugía antirreflujo para pacientes con esofagitis LA Moderar Fuerte
grado C o D.

No recomendamos baclofeno en ausencia de evidencia objetiva de ERGE. Moderar Fuerte

No recomendamos el tratamiento con un agente procinético de ningún tipo para la terapia de ERGE a menos que haya Bajo Fuerte
evidencia objetiva de gastroparesia.

No recomendamos el sucralfato para el tratamiento de la ERGE excepto durante el embarazo. Bajo Fuerte

Sugerimos la terapia con PPI a pedido o intermitente para el control de los síntomas de acidez estomacal en pacientes con NERD. Bajo Condicional

Síntomas de la ERGE extraesofágica

Recomendamos la evaluación de causas no relacionadas con la ERGE en pacientes con posibles manifestaciones Moderar Fuerte
extraesofágicas antes de atribuir síntomas a la ERGE.

Recomendamos que los pacientes que tienen manifestaciones extraesofágicas de ERGE sin síntomas típicos de ERGE (p. ej., Moderar Fuerte
acidez estomacal y regurgitación) se sometan a pruebas de reflujo para su evaluación antes de la terapia con IBP.

Para los pacientes que tienen síntomas de ERGE tanto extraesofágicos como típicos, sugerimos considerar una prueba de terapia con PPI Bajo Condicional
dos veces al día durante 8 a 12 semanas antes de realizar pruebas adicionales.

Sugerimos que la endoscopia superior no debe usarse como método para establecer un diagnóstico de asma, tos Bajo Condicional
crónica o LPR relacionados con ERGE.

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30 Katz et al.

Tabla 1. (continuado)

CALIDAD DE GRADO GRADO fuerza de

de evidencia recomendación
No sugerimos un diagnóstico de LPR basado solo en los hallazgos de la laringoscopia y recomendamos que se Bajo Condicional
consideren pruebas adicionales.

En pacientes tratados por enfermedad por reflujo extraesofágico, los procedimientos antirreflujo quirúrgicos o Bajo Condicional
endoscópicos solo se recomiendan en pacientes con evidencia objetiva de reflujo.

ERGE refractario

Recomendamos la optimización de la terapia con IBP como primer paso en el manejo de la ERGE refractaria. Moderar Fuerte

Recomendamos la monitorización del pH esofágico (Bravo, con catéter o monitorización combinada de impedancia-pH) Bajo Condicional
realizada sin IBP si el diagnóstico de ERGE no se ha establecido mediante un estudio previo de monitorización del pH o una
endoscopia que muestre esófago de Barrett de segmento largo o esofagitis por reflujo grave (LA grado C o D).

Recomendamos la monitorización del pH-impedancia esofágica realizada con IBP para pacientes con un diagnóstico Bajo Condicional
establecido de ERGE cuyos síntomas no han respondido adecuadamente a la terapia con IBP dos veces al día.

Para los pacientes que tienen regurgitación como su principal síntoma refractario a los IBP y que han tenido Bajo Condicional
reflujo gastroesofágico anormal documentado por pruebas objetivas, recomendamos considerar la cirugía
antirreflujo o TIF.

Opciones quirúrgicas y endoscópicas para GERD

Recomendamos la cirugía antirreflujo realizada por un cirujano experimentado como una opción para el tratamiento a largo Moderar Fuerte
plazo de pacientes con evidencia objetiva de ERGE. Aquellos que tienen esofagitis por reflujo severa (LA grado C o D), hernias
hiatales grandes y/o síntomas persistentes y molestos de ERGE que probablemente se beneficien más de la cirugía.

Recomendamos considerar la MSA como una alternativa a la fundoplicatura laparoscópica para pacientes con Moderar Fuerte
regurgitación que fracasan con el tratamiento médico.

Recomendamos considerar la RYGB como una opción para el tratamiento de la ERGE en pacientes obesos que sean candidatos a este Bajo Condicional
procedimiento y que estén dispuestos a aceptar sus riesgos y requerimientos de cambios en el estilo de vida.

Debido a que los datos sobre la eficacia de la energía de radiofrecuencia (Stretta) como procedimiento antirreflujo son Bajo Condicional
inconsistentes y muy variables, no podemos recomendar su uso como una alternativa a las terapias antirreflujo médicas o
quirúrgicas.

Sugerimos la consideración de TIF para pacientes con regurgitación problemática o acidez estomacal que no deseen Bajo Condicional
someterse a una cirugía antirreflujo y que no tengan esofagitis por reflujo grave (grado LA Cor D) o hernias de hiato. 2
centímetros

EE, esofagitis erosiva; ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; GI, gastrointestinal; GRADE, Graduación de Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluación; H2RA,
antagonistas del receptor de histamina-2; LA, Los Ángeles; LPR, reflujo laringofaríngeo; MSA, aumento magnético del esfínter; NERD, enfermedad por reflujo no erosiva; PPI, inhibidor de la
bomba de protones; TIF, fundoplicatura transoral sin incisión; BGYR, bypass gástrico en Y de Roux.

limitada por una sensibilidad combinada del 78 % y una especificidad de solo el
54 % (utilizando la endoscopia y la monitorización del pH como estándar de
referencia) según un metanálisis y un estudio prospectivo (7,8).
El dolor de pecho se menciona comúnmente como un síntoma de ERGE. Al igual
que con la acidez estomacal, a menudo se ha utilizado un ensayo con PPI para el
diagnóstico de sospecha de dolor torácico relacionado con la ERGE (9). Sin embargo,
una revisión sistemática del tratamiento con IBP del dolor torácico no cardiaco
encontró que la mejoría de los síntomas con un ensayo con IBP fue eficaz solo en
pacientes con EE o monitorización anormal del pH (10). No hubo una respuesta
significativa a los IBP en comparación con el placebo cuando la endoscopia y la
monitorización del pH eran normales, y los síntomas de dolor torácico y acidez
estomacal no predijeron de forma fiable una respuesta a los IBP (11).
Los síntomas extraesofágicos atípicos y las condiciones como tos
crónica, disfonía, asma, sinusitis, laringitis y erosiones dentales se
han asociado con ERGE. Sin embargo, estos síntomas y condiciones
tienen poca sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de ERGE.
Diagnósticos de ERGE por vía extraesofágica
los síntomas solos o por su respuesta a los PPI no son confiables
debido a la baja sensibilidad y especificidad para GERD y no se
recomiendan (consulte la discusión adicional en la sección "ERGE
extraesofágica" a continuación).
Radiografía con bario
Las radiografías con bario no deben usarse únicamente como prueba de
diagnóstico para la ERGE. La presencia de reflujo en un esofagograma de bario
o serie GI superior tiene poca sensibilidad y especificidad para GERD en
comparación con la prueba de pH. En un estudio prospectivo reciente, se
encontró que solo alrededor de la mitad de los pacientes con reflujo anormal
en un estudio de bario tenían un control anormal del pH (12,13). El hallazgo de
reflujo de bario por encima de la entrada torácica con o sin maniobras de
provocación (incluida la prueba del sifón de agua) aumenta un poco la
sensibilidad para el reflujo, pero no lo suficiente como para recomendar el
esofagograma con bario como prueba de diagnóstico para la ERGE (14).

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 Diagnóstico y manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico 31

Tabla 2.Declaraciones de conceptos clave

Diagnóstico de ERGE

No recomendamos HRM únicamente como una prueba de diagnóstico para GERD.

Manejo de ERGE
Existe una justificación conceptual para un ensayo de cambio de IBP para pacientes que no han respondido a un IBP. Para los pacientes que no han respondido a un PPI,
no se admite más de un cambio a otro PPI.

Se recomienda y es lógico el uso de la dosis eficaz más baja, pero debe individualizarse. Un área de controversia se relaciona con la interrupción abrupta de los PPI y la posible
hipersecreción ácida de rebote, lo que resulta en un aumento de los síntomas de reflujo. Aunque se ha demostrado que esto ocurre en controles sanos, faltan pruebas sólidas de un
aumento de los síntomas después de la suspensión abrupta de los IBP.

ERGE extraesofágica
Aunque la ERGE puede contribuir a los síntomas extraesofágicos en algunos pacientes, se debe considerar una evaluación cuidadosa de otras causas para los pacientes
con síntomas laríngeos, tos crónica y asma.

El diagnóstico, la evaluación y el manejo de los posibles síntomas extraesofágicos de la ERGE están limitados por la falta de una prueba estándar, síntomas variables y otros trastornos que
pueden causar síntomas similares.

La endoscopia no es suficiente para confirmar o refutar la presencia de ERGE extraesofágica.

Debido a la dificultad para distinguir entre pacientes con síntomas laríngeos y controles normales, no se recomienda la prueba de pepsina salival para la evaluación de
pacientes con síntomas de reflujo extraesofágico.

Para los pacientes cuyos síntomas extraesofágicos no han respondido a una prueba de PPI dos veces al día, recomendamos una endoscopia digestiva alta, idealmente sin PPI durante 2 a 4 semanas. Si la

endoscopia es normal, considere la monitorización del reflujo. Si EGD muestra EE, eso no confirma que los síntomas extraesofágicos sean de GERD. Los pacientes aún pueden necesitar pruebas de pH-

impedancia

Para los pacientes con síntomas extraesofágicos, no recomendamos de forma rutinaria la monitorización del pH orofaríngeo o faríngeo.

ERGE refractario

Es importante suspender el tratamiento con IBP en pacientes cuyas pruebas de reflujo fuera del tratamiento sean negativas, a menos que exista otra indicación para continuar con los IBP. En 1 estudio, el

42 % de los pacientes informaron que continuaron con el tratamiento con IBP después de una evaluación negativa de ERGE refractaria, que incluyó endoscopia negativa y monitoreo de pH-impedancia [2].

La manometría esofágica se debe considerar como parte de la evaluación de pacientes con ERGE refractaria en pacientes con endoscopia y estudio de monitoreo de pH normales y para
pacientes que se están considerando para tratamiento quirúrgico o endoscópico.

Si aún no se ha realizado sin IBP, recomendamos una endoscopia superior diagnóstica con biopsias esofágicas después de interrumpir el tratamiento con IBP, idealmente durante 2 a 4 semanas.

Para los pacientes con síntomas refractarios a los IBP que tienen una prueba de monitoreo de pH normal SIN IBP o una prueba de monitoreo de pH de impedancia normal CON IBP
(incluido un SI y SAP negativos), recomendamos la interrupción de los IBP a menos que haya una indicación para la terapia con IBP que no sea los síntomas refractarios.

Terapia quirúrgica y endoscópica

Recomendamos HRM antes de la cirugía antirreflujo o la terapia endoscópica para descartar acalasia y ausencia de contractilidad. Para los pacientes con motilidad esofágica ineficaz, la
HRM debe incluir pruebas de provocación para identificar la reserva contráctil (p. ej., múltiples degluciones rápidas).

Recomendamos una evaluación cuidadosa y precaución antes de proceder con una terapia invasiva para pacientes con síntomas de ERGE refractarios a los IBP distintos de la
regurgitación.

Antes de realizar una terapia invasiva para la ERGE, se requiere una evaluación cuidadosa para garantizar que la ERGE esté presente y, de la mejor manera posible, determinar la causa de
los síntomas que se abordarán con la terapia, para excluir la acalasia (que puede estar asociada con síntomas como acidez estomacal). y regurgitación que puede confundirse con ERGE), y
para excluir condiciones que podrían ser contraindicaciones para el tratamiento invasivo, como la falta de contractilidad.

Problemas de PPI a largo plazo

Con respecto a la seguridad del uso de PPI a largo plazo para la ERGE, sugerimos que se informe a los pacientes de la siguiente manera: “Los PPI son el tratamiento médico
más eficaz para la ERGE. Algunos estudios médicos han identificado una asociación entre el uso prolongado de PPI y el desarrollo de numerosas afecciones adversas, como
infecciones intestinales, neumonía, cáncer de estómago, fracturas óseas relacionadas con la osteoporosis, enfermedad renal crónica, deficiencias de ciertas vitaminas y
minerales, ataques cardíacos , accidentes cerebrovasculares, demencia y muerte prematura. Esos estudios tienen fallas, no se consideran definitivos y no establecen una
relación de causa y efecto entre los IBP y las condiciones adversas. Estudios de alta calidad han encontrado que los IBP no aumentan significativamente el riesgo de
ninguna de estas afecciones, excepto las infecciones intestinales. Sin embargo, no podemos excluir la posibilidad de que los IBP confieran un pequeño aumento en el
riesgo de desarrollar estas condiciones adversas. Para el tratamiento de la ERGE, los gastroenterólogos generalmente están de acuerdo en que los beneficios bien
establecidos de los PPI superan con creces sus riesgos teóricos”.

Se puede considerar el cambio de PPI para pacientes que experimentan efectos secundarios menores de PPI, como dolor de cabeza, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea,
estreñimiento y flatulencia.

Para los pacientes con ERGE que reciben IBP que no tienen otros factores de riesgo de enfermedad ósea, no recomendamos que aumenten su ingesta de calcio o vitamina D o que se
sometan a un control de rutina de la densidad mineral ósea.

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32 Katz et al.

Tabla 2.(continuado)

Para los pacientes con ERGE que toman IBP que no tienen otros factores de riesgo de deficiencia de vitamina B12, no recomendamos que aumenten su ingesta de vitamina B12 o que se sometan a un

control de rutina de los niveles séricos de B12.

Para los pacientes con ERGE que no tienen IBP que no tienen otros factores de riesgo de enfermedad renal, no recomendamos que tengan un control de rutina de los niveles de creatinina sérica.

Para los pacientes con RGEdonclopidogrel que tienen desofagitis cor LAgrade o cuyos síntomas de ERGE no se controlan adecuadamente con terapias médicas alternativas, los datos de
mayor calidad disponibles sugieren que los beneficios establecidos del tratamiento con IBP superan los riesgos cardiovasculares propuestos pero altamente cuestionables.

Los IBP se pueden usar para tratar la ERGE en pacientes con insuficiencia renal con un control estricto de la función renal o consulta con un nefrólogo.

EE, esofagitis erosiva; ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; HRM, manometría de alta resolución; LA, Los Ángeles; PPI, inhibidor de la bomba de protones; SAP, probabilidad de asociación de
síntomas; SI, índice de síntomas.

endoscopia Manometría esofágica

La endoscopia digestiva alta es la prueba objetiva más utilizada para evaluar la
mucosa esofágica. Para los pacientes con síntomas de ERGE que también
tienen síntomas de alarma como disfagia, pérdida de peso, sangrado, vómitos
y/o anemia, se debe realizar una endoscopia tan pronto como sea posible. Los
hallazgos endoscópicos de EE y esófago de Barrett son específicos para el
diagnóstico de ERGE. La clasificación LA de EE es el sistema de puntuación más
utilizado y validado (15). Recientes declaraciones de consenso de expertos
concluyeron que la EE de grado A de LA no es suficiente para un diagnóstico
definitivo de ERGE porque no se diferencia de manera confiable de lo normal
(16,17). La EE de grado B de LA puede ser diagnóstica de ERGE en presencia de
síntomas típicos de ERGE y respuesta a PPI, mientras que el grado C de LA es
prácticamente siempre diagnóstico de ERGE. En pacientes ambulatorios, LA
grado D EE es una manifestación de ERGE grave, pero LA gradeD EE podría no
ser un índice confiable de la gravedad de la ERGE en pacientes hospitalizados.
El hallazgo de cualquier segmento de esófago de Barrett de 0,3 cm con
metaplasia intestinal en la biopsia es diagnóstico de ERGE y evita la necesidad
de una prueba de pH simplemente para confirmar ese diagnóstico. En
pacientes con EE grado C y D de LA, se recomienda una endoscopia después
del tratamiento con IBP para asegurar la cicatrización y evaluar el esófago de
Barrett, que puede ser difícil de detectar cuando hay EE grave.
Para los pacientes que se someten a una endoscopia por síntomas típicos
de ERGE, la mucosa normal es el hallazgo más común. Hay datos limitados
sobre la frecuencia de encontrar EE en pacientes sometidos a endoscopia
mientras toman IBP, pero, debido a que los IBP son altamente efectivos para
curar la EE, la EE subyacente claramente puede pasarse por alto en este
contexto. En consecuencia, el diagnóstico de enfermedad por reflujo no erosiva
(ERNE) solo debe realizarse si la endoscopia se realiza sin IBP. Para maximizar
el rendimiento del diagnóstico de la ERGE y la evaluación de la EE, lo ideal es
realizar una endoscopia diagnóstica después de que se hayan interrumpido los
IBP durante 2 semanas y tal vez hasta 4 semanas si es posible. En un pequeño
estudio prospectivo que evaluó la recaída de EE en pacientes con EE de grado C
de LA que se curaron con IBP, la interrupción del tratamiento con IBP condujo
al retorno de EE en tan solo 1 semana (18). Suspender los IBP durante 2 a 4
semanas también facilitará el diagnóstico de EEo, que es una consideración
diagnóstica cuando se realiza una endoscopia en pacientes con síntomas que
se cree que se deben a la ERGE pero que no se eliminan con los IBP (19).
Aunque las biopsias esofágicas tienen poco valor como prueba diagnóstica
para GERD, son necesarias para establecer un diagnóstico de EoE. Debido a
que los IBP pueden eliminar las características endoscópicas e histológicas de
la EoE, no se puede excluir el diagnóstico de EoE si se realiza una endoscopia
mientras el paciente está tomando IBP (19). Se debe advertir a los pacientes
que pueden tomar antiácidos para el alivio de los síntomas durante este
período de 2 a 4 semanas sin IBP. Algunos pacientes no podrán tolerar la
interrupción de su tratamiento con IBP, pero las ventajas diagnósticas
discutidas anteriormente justifican un intento de suspender los IBP antes de
realizar una endoscopia diagnóstica para la ERGE.
La HRM se puede utilizar para evaluar las anomalías de la motilidad
asociadas con la ERGE, pero la HRM no es la única prueba de diagnóstico
para la ERGE. La presión débil del esfínter esofágico inferior (EEI) y la
motilidad esofágica ineficaz a menudo acompañan a la ERGE grave, pero
ninguna anomalía manométrica es específica de la ERGE. Para la
monitorización del pH por impedancia esofágica, se utiliza HRM para
ubicar el LES para colocar los catéteres transnasales de impedancia por
pH. HRM también tiene un papel en la evaluación de pacientes que
consideran procedimientos antirreflujo quirúrgicos o endoscópicos,
principalmente para evaluar la acalasia. Los pacientes con acalasia
pueden tener acidez estomacal y regurgitación que se confunden con
síntomas de ERGE, y los procedimientos antirreflujo realizados por un
diagnóstico tan erróneo de ERGE pueden provocar una disfagia
devastadora. Por lo tanto, idealmente, la HRM debería realizarse en todos
los pacientes antes de cualquier procedimiento antirreflujo. Aunque se ha
propuesto la manometría esofágica como un medio para “adaptar” las
operaciones antirreflujo, con la fundoplicatura de Nissen (completa)
reservada para pacientes con peristalsis normal y la fundoplicatura
parcial utilizada para aquellos con motilidad esofágica ineficaz, los
estudios sobre este tema no han respaldado la eficacia de esta técnica.
Acercarse. No obstante, la falta de contractilidad es para la mayoría una
contraindicación para la funduplicatura. Los desarrollos más nuevos en
HRM incluyen la evaluación fisiológica de la morfología de la unión
esofagogástrica y las pruebas de provocación con múltiples degluciones
rápidas o el desafío de bebida rápida. En pacientes sometidos a
tratamiento quirúrgico de ERGE, la reserva contráctil reducida
documentada por múltiples degluciones rápidas en HRM se asocia con
disfagia posoperatoria (20). Se necesitan más datos para aclarar el papel
de la motilidad alterada en los resultados después del aumento del
esfínter magnético (MSA) y la fundoplicatura transoral sin incisión (TIF).
Hasta que estén disponibles, se recomienda una HRM preoperatoria. La
HRM es parte del trabajo de diagnóstico para pacientes que no
responden a los IBP cuando no se puede demostrar la etiología de los
síntomas mediante la monitorización de impedanciapH y en pacientes
con dolor torácico no cardíaco, especialmente aquellos que no responden
a un ensayo con IBP para evaluar anomalías de la motilidad.
Monitoreo de reflujo
La monitorización ambulatoria del reflujo (pH o impedancia-pH) permite la
evaluación de la exposición esofágica al ácido para establecer o refutar un
diagnóstico de ERGE y para correlacionar los síntomas con los episodios de
reflujo utilizando el índice de síntomas (SI) o la probabilidad de asociación de
síntomas (SAP). Los principales métodos de prueba de reflujo incluyen una
cápsula de telemetría inalámbrica (Bravo Reflux Capsule; Medtronic,
Minneapolis, MN) adherida a la mucosa esofágica durante la endoscopia y la
prueba basada en un catéter transnasal, y existen fortalezas y debilidades en
cada enfoque. Con pH posicionado transnasalmente y pH/impedancia

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Figura 1.Diagnóstico de ERGE. EGD, esofagogastroduodenoscopia; ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; LA, Los Ángeles; PPI, inhibidor de la bomba de protones; CDV, calidad de vida.
catéteres, el período de monitoreo generalmente se limita a 24 horas, mientras que el
monitoreo de la cápsula de telemetría inalámbrica de pH puede durar de 48 a 96
horas. Además, la cápsula evita la incomodidad física y la vergüenza de un catéter
transnasal y, por lo tanto, es más probable que los pacientes lleven a cabo sus
actividades diarias normales durante la monitorización del pH de la cápsula (21,22).
No hay un sistema de cápsula disponible para el control de la impedancia, que
requiere un catéter transnasal. Los catéteres transnasales con sensor de pH dual y
una sonda de pH hipofaríngeo también están disponibles para documentar el reflujo
ácido hacia el esófago proximal y la orofaringe, pero la utilidad de estas técnicas es
muy cuestionable con estudios que informan resultados muy dispares (consulte la
sección "extraesofágico"). Se evalúan varios factores durante la prueba de reflujo,
incluido el tiempo de exposición al ácido, el número de eventos de reflujo y la
correlación de síntomas. La prueba de impedancia-pH también permite la medición
del reflujo débilmente ácido y no ácido, la evaluación del aclaramiento del bolo y la
extensión del reflujo proximal. La asociación de síntomas de reflujo en la prueba de
impedancia-pH puede ayudar a predecir la respuesta de los síntomas a la terapia y
puede ayudar a diagnosticar la hipersensibilidad al reflujo (23). Tanto con las pruebas
de reflujo con cápsula inalámbrica como con catéter, las variables confiables más
consistentes incluyen el tiempo total de exposición al ácido y la puntuación
compuesta de DeMeester.
La relación entre los síntomas y los eventos de reflujo se puede
evaluar mediante el SI o el SAP. Para calcular el SI, el número total de
episodios de reflujo asociados con episodios de síntomas se divide por el
número total de episodios de síntomas durante todo el período de
seguimiento; un SI $ 50% se considera positivo. Para determinar el SAP, el
período de monitoreo de 24 horas se divide en 720 incrementos de dos
minutos, y cada incremento se evalúa para detectar episodios de reflujo y
síntomas.PAGSvalor para la probabilidad de que los eventos de reflujo y
síntomas se distribuyan aleatoriamente, y el SAP se determina restando
el valor calculadoPAGSvalor de 1 y multiplicando el resto por 100%; un
SAP.95% se considera positivo. Se ha cuestionado la validez de estos dos
índices, y
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Diagnóstico y manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico 33
ninguno ha demostrado ser superior al otro con fines clínicos. La sensibilidad y
especificidad de la monitorización del reflujo es alta en pacientes con ERGE con
EE, aunque tal vez no sea tan precisa en aquellos con una endoscopia normal.
Se ha demostrado que la monitorización de impedancia que permite la
detección de reflujo débilmente ácido y no ácido es útil para identificar
pacientes con hipersensibilidad al reflujo que podrían responder a la cirugía
antirreflujo (24).
Un problema que surge con frecuencia es si la monitorización del pH
esofágico debe realizarse durante o fuera del tratamiento con IBP. En general,
se recomienda monitorear después de suspender los IBP durante 7 días si el
diagnóstico de ERGE no está claro y antes de la cirugía antirreflujo o la terapia
endoscópica para ERGE para documentar el reflujo ácido anormal (17). Esta
recomendación incluye la prueba con la cápsula de telemetría (48 a 96 horas) o
el catéter de impedancia-pH. Se sugiere monitorear el reflujo mientras reciben
terapia con IBP en pacientes que han tenido el diagnóstico de ERGE establecido
por evidencia objetiva previa (es decir, EE, esófago de Barrett y pruebas previas
de pH sin IBP) pero que tienen síntomas potencialmente relacionados con el
reflujo que no han respondido a los IBP. En estos pacientes, se recomienda la
prueba de impedancia/pH para documentar la hipersensibilidad al reflujo para
el reflujo débilmente ácido o no ácido y para el reflujo ácido.
Diagnóstico de ERGE en el embarazo
Aproximadamente dos tercios de las mujeres embarazadas experimentan acidez
estomacal, que puede comenzar en cualquier trimestre (25). La mayoría de los
pacientes no tienen un diagnóstico previo de ERGE(26), aunque un historial de ERGE
puede aumentar la probabilidad de que ocurra ERGE durante el embarazo. A pesar de
que ocurre con frecuencia durante el embarazo, la acidez estomacal generalmente se
resuelve después del parto (27). El embarazo y la cantidad de aumento de peso
durante el embarazo son factores de riesgo de síntomas frecuentes de ERGE 1 año
después del parto (27). La acidez estomacal es el único síntoma de ERGE que se ha
estudiado durante el embarazo y
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34 Katz et al.
el diagnóstico de GERD casi siempre se basa en los síntomas. La
endoscopia y el control del pH rara vez son necesarios.
Nuevos desarrollos
Un dispositivo aprobado recientemente para la evaluación de la ERGE utiliza un
globo basado en un catéter revestido por sensores que miden la impedancia
de la mucosa durante la endoscopia. Esta técnica se ha mostrado prometedora
para diferenciar la ERGE de la EoE y puede convertirse en un complemento útil
de la endoscopia en el diagnóstico de la ERGE (28).
MANEJO MÉDICO DE ERGE
Recomendaciones
1. Recomendamos la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso y
obesidad para mejorar los síntomas de ERGE (recomendación fuerte,
nivel de evidencia moderado).
2. Sugerimos evitar las comidas dentro de las 2-3 horas antes de
acostarse (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).
3. Sugerimos evitar productos de tabaco/fumar en pacientes con
síntomas de ERGE (recomendación condicional, bajo nivel de
evidencia).
4. Sugerimos evitar los “alimentos desencadenantes” para el control de los
síntomas de ERGE (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).
5. Sugerimos elevar la cabecera de la cama para los síntomas de ERGE
nocturnos (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).
6. Recomendamos el tratamiento con IBP frente al tratamiento con antagonistas
de los receptores de histamina 2 (H2RA) para la curación de EE (recomendación
fuerte, nivel de evidencia alto).
7. Recomendamos tratamiento con IBP sobre H2RA para el
mantenimiento de la cicatrización de EE (recomendación fuerte,
nivel de evidencia moderado).
8. Recomendamos la administración de IBP de 30 a 60 minutos antes de una comida en
lugar de a la hora de acostarse para el control de los síntomas de ERGE
(recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).
9. Para los pacientes con ERGE que no tienen EE ni esófago de Barrett, y
cuyos síntomas se han resuelto con la terapia con IBP, se debe
intentar suspender los IBP o cambiar a una terapia a demanda en la
que los IBP se toman solo cuando se presentan síntomas y
discontinuar cuando se alivian (recomendación condicional, bajo
nivel de evidencia).
10. Para los pacientes con ERGE que requieren terapia de mantenimiento
con PPI, los PPI deben administrarse en la dosis más baja que controle
de manera efectiva los síntomas de ERGE y mantenga la curación de la
esofagitis por reflujo (recomendación condicional, bajo nivel de
evidencia).
11. No recomendamos la adición rutinaria de terapias médicas en pacientes
que no responden a los IBP (recomendación condicional, nivel de
evidencia moderado).
12. Recomendamos terapia de mantenimiento con IBP por tiempo
indefinido o cirugía antirreflujo para pacientes con esofagitis LA grado
C o D (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).
13. No recomendamos baclofeno en ausencia de evidencia
objetiva de ERGE (recomendación fuerte, nivel de evidencia
moderado).
14. No recomendamos el tratamiento con un agente procinético de ningún
tipo para la terapia de ERGE a menos que haya evidencia objetiva de
gastroparesia (recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo).
15. No recomendamos el sucralfato para el tratamiento de la ERGE excepto durante
el embarazo (recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo).
16. Sugerimos terapia con IBP a demanda o intermitente para el control de los
síntomas de acidez estomacal en pacientes con NERD (condicional
recomendación, bajo nivel de evidencia).
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Conceptos clave
1. Existe una justificación conceptual para un ensayo de cambio de IBP
para pacientes que no han respondido a un IBP. Para los pacientes
que no han respondido a un PPI, no se admite más de un cambio a
otro PPI.
2. Se recomienda y es lógico el uso de la dosis efectiva más baja de IBP, pero debe
individualizarse. Un área de controversia se relaciona con la interrupción
abrupta de los PPI y la posible hipersecreción ácida de rebote, lo que resulta en
un aumento de los síntomas de reflujo. Aunque se ha demostrado que esto
ocurre en controles sanos, faltan pruebas sólidas de un aumento de los
síntomas después de la suspensión abrupta de los IBP.
El manejo de la ERGE requiere un enfoque multifacético, teniendo en
cuenta la presentación de los síntomas, los hallazgos endoscópicos y las
posibles anomalías fisiológicas. Las decisiones de manejo pueden diferir
según el tipo y el tamaño de la hernia hiatal, la presencia de EE y/o
esófago de Barrett, el índice de masa corporal (IMC) y las anomalías
fisiológicas acompañantes, como gastroparesia o motilidad ineficaz con
ausencia de reserva contráctil. El manejo médico incluye modificaciones
en el estilo de vida y terapia farmacológica, principalmente con
medicamentos que reducen la secreción de ácido gástrico. Las opciones
quirúrgicas y endoscópicas se analizan en otras secciones. Las
modificaciones no farmacológicas del estilo de vida incluyen
recomendaciones para la modificación de la dieta (contenido y tiempo), la
posición del cuerpo con las comidas y mientras se duerme, y el control
del peso (Tabla 3).
Cambios en la dieta y el estilo de vida
Las recomendaciones comunes incluyen la pérdida de peso para los pacientes
con sobrepeso, elevar la cabecera de la cama, dejar de fumar y de beber
alcohol, evitar las comidas nocturnas y los refrigerios antes de acostarse,
permanecer erguido durante y después de las comidas y dejar de comer
alimentos que potencialmente agraven los síntomas del reflujo como el café,
chocolate, bebidas carbonatadas, alimentos picantes, alimentos ácidos como
cítricos y tomates, y alimentos con alto contenido de grasas (29). Los datos de
apoyo para estas recomendaciones son limitados y variables, a menudo
involucran solo estudios pequeños y no controlados, y rara vez como la única
intervención, lo que dificulta la interpretación y las recomendaciones
definitivas. Sin embargo, múltiples estudios, incluidos varios ensayos
controlados aleatorios (ECA), han demostrado una mejoría en los síntomas de
ERGE nocturnos y la exposición nocturna al ácido esofágico con la elevación de
la cabecera de la cama o durmiendo en una cuña. Además, en comparación
con acostarse del lado izquierdo, acostarse del lado derecho aumenta el reflujo
nocturno y el reflujo después de las comidas, presumiblemente porque la
decúbito del lado derecho coloca a la UGE en una posición dependiente en
relación con el contenido gástrico que favorece el reflujo (30,31). ). Por lo tanto,
se puede recomendar a los pacientes que eviten dormir boca abajo (32–35).
Varios estudios han evaluado los efectos de varios alimentos sobre la
presión del EEI para tratar de determinar qué elementos podrían provocar
ERGE. En estudios de laboratorio, el café, la cafeína, los cítricos y los alimentos
picantes tuvieron poco o ningún efecto sobre la presión del EEI (36,37). Sin
embargo, algunos de estos elementos pueden tener efectos irritantes que
pueden provocar síntomas de ERGE sin influir en el reflujo. El consumo de
alcohol, el tabaquismo, el chocolate, la menta y los alimentos ricos en grasas
reducen la presión del EEI en el laboratorio, pero pocos estudios documentan
los beneficios de evitar estos alimentos y prácticas. Se demostró que dejar de
fumar mejora los síntomas de la ERGE en un gran estudio de cohortes (38). Los
pacientes en un estudio para dejar de fumar tenían síntomas de ERGE medidos
mediante un cuestionario validado, y aquellos que dejaron de fumar con éxito
durante un año tenían un 44 %
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Tabla 3. Recomendaciones basadas en los resultados de una revisión de estudios que involucran modificaciones en el estilo de vida
Modificación del estilo de vida Fuerza de la evidencia científica
Evita las comidas grasosas Equívoco
Evite las bebidas carbonatadas Moderar
Seleccione bebidas descafeinadas Equívoco
Evita los cítricos Débil
Coma comidas más pequeñas Débil
Perder peso Equívoco
Evite las bebidas alcohólicas Débil
bebidas alcohólicas tienen diferentes efectos
Deja de fumar Débil
Evita el ejercicio excesivo Débil
Dormir con la cabeza elevada Equívoco
Dormir del lado izquierdo Inequívoco
aLa obesidad y el tabaquismo parecen ser factores de riesgo para el cáncer del esófago distal.
mejoría en los síntomas de ERGE, en comparación con el 18% en aquellos
que continuaron fumando (39).
Un artículo reciente, utilizando datos recopilados del Estudio
prospectivo de Salud de Enfermeras, evaluó a mujeres sin antecedentes
conocidos de ERGE en cuanto al impacto del café, té, refrescos, leche,
agua y jugo en los síntomas de reflujo. Seis porciones de café, té y
refrescos se asociaron con un aumento de los síntomas de reflujo en
comparación con cero porciones por día. Por el contrario, la leche y el
jugo no se asociaron con un aumento de los síntomas de reflujo, a pesar
de la naturaleza ácida de algunas de estas bebidas (40). La sustitución de
agua por 2 porciones de café, té y refrescos se asoció con una
disminución de los síntomas de ERGE, lo que sugiere que la sustitución de
agua por estas bebidas podría ser útil en el tratamiento de la ERGE.
El momento de la ingesta de alimentos también puede afectar los síntomas
de la ERGE. Un intervalo corto (<3 horas) entre la comida y la hora de acostarse
o acostarse en decúbito supino se asocia con un aumento de los síntomas de
ERGE y la necesidad de medicación (41). El aumento de peso se ha asociado con
una nueva aparición de síntomas de ERGE (42), incluso en aquellos con un IMC
normal al inicio del estudio. La obesidad aumenta el riesgo de ERGE,
posiblemente debido a una combinación de comer alimentos ricos en grasa y
otros alimentos que promueven el reflujo, aumento de la presión
intraabdominal que promueve el reflujo debido al aumento de la grasa
intraabdominal y cambios fisiológicos inducidos por productos de la grasa
visceral (43). Varios estudios han examinado el papel del peso y la pérdida de
peso en la ERGE. Un estudio basado en la población en Noruega evaluó el peso
y los síntomas de ERGE al inicio y 10 años más tarde e identificó una mejora
dependiente de la dosis en los síntomas de ERGE con la pérdida de peso (44).
Los estudios prospectivos y de cohortes también han mostrado mejoras en la
ERGE con la pérdida de peso. Un estudio documentó una reducción del 40 % en
los síntomas frecuentes de ERGE en mujeres que redujeron su IMC en 3,5 o
más en comparación con los controles (45). Un metaanálisis sugiere que la
pérdida de peso en pacientes con sobrepeso, evitar comer antes de dormir y
dejar de fumar son efectivos en el alivio de los síntomas de la ERGE (46).
medicamentos
La columna vertebral de la terapia farmacológica para la ERGE son los medicamentos
que están dirigidos a la neutralización o reducción del ácido gástrico. Los agentes de
esta clase incluyen antiácidos, H2RA y PPI. Los antiácidos se utilizan exclusivamente
para el alivio de los síntomas a demanda con poca evidencia
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Diagnóstico y manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico 35
¿Fisiopatología concluyente? ¿Recomendable?
Equívoco sí
sí sí
Equívoco no generalmente
sí Sí, si los cítricos desencadenan síntomas.
sí sí
Equívoco sía
Mecanismos no entendidos; diferentes no generalmente
sí sía
sí sí
Equívoco sí
sí sí
para favorecer 1 tipo sobre otro. Los estudios con preparados de ácido
analgínico fabricados en el Reino Unido sugieren una posible eficacia en el
alivio de los síntomas en comparación con otros productos, pero el contenido
de alginato de los preparados vendidos en otros países es variable (47).
Inhibidores de la bomba de protones
Los IBP son los medicamentos recetados con mayor frecuencia según una amplia cantidad de
datos que demuestran un alivio consistentemente superior de la acidez estomacal y la
regurgitación, así como una mejor curación en comparación con los H2RA. Un metanálisis
(publicado cuando solo había 2 IBP disponibles) proporciona información importante sobre la
eficacia de los IBP. Los PPI mostraron una tasa de curación significativamente más rápida (12
%/semana) frente a los H2RA (6 %/semana) y un alivio más rápido y completo de la acidez
estomacal (11,5 %/semana) frente a los H2RA (6,4 %/semana) (48,49).
Los estudios sobre el tratamiento de la ERGE generalmente duran solo de 8 a 12
semanas, en parte porque el alivio de los síntomas y la curación parecen alcanzar su punto
máximo en ese período de tiempo. Las tasas de curación de EE no son lineales; por lo tanto,
los médicos y los pacientes deben comprender que el alivio de los síntomas y la curación
pueden no ser rápidos. Los IBP están asociados con una mayor tasa de alivio “completo” de
los síntomas (generalmente evaluado a las 4 semanas) en pacientes con EE (70 %–80 %) en
comparación con pacientes con la llamada ERNE en los que el alivio de los síntomas se
aproxima al 50 %–60 % (50). Los ensayos en pacientes con NERD se basan en los síntomas de
acidez estomacal frecuente y la ausencia de erosiones en una endoscopia índice sin
documentación objetiva de GERD mediante el control del reflujo. Probablemente hay muchos
pacientes incluidos en NERD que tienen acidez estomacal funcional y, por lo tanto, es poco
probable que respondan a los IBP.
Los metanálisis sugieren que el alivio general de los síntomas de
la ERGE y las tasas de curación difieren poco entre los 7 IBP
disponibles, a pesar de que los estudios demuestran diferencias en
el control del pH. Un metanálisis que examinó la eficacia de
diferentes IBP para la curación de EE incluyó 10 estudios (15 316
pacientes) (51). A las 8 semanas, hubo un 5 % (riesgo relativo [RR],
1,05; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,02– 1.08) aumento
relativo en la probabilidad de curación de EE con algo de prazol, lo
que produce una reducción del riesgo absoluto del 4% y el número
necesario a tratar de 25, un número que probablemente no sea
clínicamente significativo. Aunque todos los PPI son efectivos para
curar la esofagitis por reflujo cuando se administran en sus dosis
estándar, existen amplias variaciones en la potencia de supresión de
ácido de las diferentes preparaciones de PPI.
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36 Katz et al.
omeprazol con un EO de 1,00), las potencias relativas de
pantoprazol, lansoprazol, omeprazol, esomeprazol y rabeprazol en
dosis estándar se han estimado en 0,23, 0,90, 1,00, 1,60 y 1,82 OE,
respectivamente (52, 53).
Los PPI pueden unirse solo a las bombas de protones que secretan ácido
activamente. Debido a que las comidas estimulan la actividad de la bomba de
protones, los PPI con cubierta entérica controlan mejor el pH intragástrico cuando se
administran antes de una comida (30 a 60 minutos antes del desayuno para una dosis
diaria y de 30 a 60 minutos antes del desayuno y la cena para una dosis dos veces al
día (54,55)). Se desaconseja la dosificación a la hora de acostarse porque es menos
eficaz que una dosis antes de la cena en el control del ácido (56).
El dexlansoprazol, un inhibidor de la bomba de protones de liberación retardada
dual, en el que la primera absorción es en el duodeno y luego parcialmente en el
intestino delgado, parece tener una eficacia similar en el control del pH
independientemente del horario de las comidas. Una combinación de bicarbonato de
sodio y omeprazol que no tiene cubierta entérica proporciona un buen control del pH
intragástrico en las primeras 4 horas de sueño cuando se administra a la hora de
acostarse (57). Parece haber una amplia variación en el control del pH intragástrico
individual entre los IBP, una justificación para considerar el cambio de IBP en
pacientes con respuesta incompleta (58). En un estudio de 282 pacientes con acidez
estomacal persistente que tomaban lansoprazol 30 mg diariamente y que fueron
aleatorizados para duplicar la dosis de lansoprazol o cambiar a esomeprazol 40 mg
una vez al día, las 2 estrategias fueron igualmente efectivas. con aproximadamente el
55% de los pacientes en ambos grupos experimentando una disminución en el
porcentaje de días libres de acidez estomacal (59). Los estudios sugieren que las
diferencias genéticas en el metabolismo de CYP2C19 afectan la respuesta de los PPI;
sin embargo, las pruebas genéticas a este respecto no tienen un papel establecido en
la práctica. Si se está considerando un cambio de PPI, se podría considerar cambiar a
un PPI que no dependa de CYP2C19 para el metabolismo primario (rabeprazol).
La terapia de mantenimiento con IBP se debe administrar a los pacientes
con complicaciones por ERGE, incluida la EE grave (LAgradeCorD) y el esófago
de Barrett (60). Para los pacientes sin EE o esófago de Barrett que continúan
teniendo síntomas cuando se suspende la terapia con IBP, se puede considerar
la terapia a demanda en la que los IBP se toman solo cuando se presentan los
síntomas y se suspenden cuando se alivian (61,62). Dos tercios de los pacientes
con enfermedad no erosiva que respondieron a los PPI demostrarán una
recaída sintomática cuando se suspendan los PPI. Con esofagitis LA grado C,
casi el 100% recaerá dentro de los 6 meses (63). La recurrencia de EE después
de la interrupción puede ocurrir en tan solo 1 a 2 semanas, particularmente en
pacientes con EE de grado C de LA anterior (18). Los pacientes con LA de grado
C o D EE deben permanecer en tratamiento con IBP a largo plazo para
mantener la cicatrización.
En algunos casos, los pacientes con ERNE y ERGE sin otras complicaciones
pueden manejarse con éxito con terapia con IBP a pedido o intermitente. En 1
ECA, el 83 % de los pacientes con ERNE asignados al azar a 20 mg de omeprazol
bajo demanda estaban en remisión a los 6 meses en comparación con el 56 %
de los pacientes con placebo (64). En una revisión sistemática de ECA que
compararon IBP a demanda versus placebo, los días sin síntomas para los
pacientes con ERNE en el brazo a demanda fueron equivalentes a las tasas de
los pacientes con terapia continua con IBP, y tanto los IBP a demanda como los
continuos fueron superiores al placebo. Terapia con IBP a demanda no fue
mejor que la terapia continua con IBP para pacientes con EE. La terapia
reductora de H2RA es otra opción aceptable para el manejo, particularmente
en pacientes con ERNE (65,66).
Se recomienda y es lógico el uso de la dosis eficaz más baja, pero
debe individualizarse. Un área de controversia se relaciona con la
interrupción abrupta de los PPI y la posible hipersecreción ácida de
rebote, lo que resulta en un aumento de los síntomas de reflujo. Aunque
se ha demostrado que la hipersecreción ácida de rebote ocurre en
controles sanos, faltan pruebas sólidas de un aumento de los síntomas
después de la suspensión abrupta de los PPI (67–69).
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H2RA tomado a la hora de acostarse
Las opciones médicas para pacientes con ERGE con respuesta incompleta de
los síntomas en la terapia con IBP son limitadas. Se ha sugerido la adición de
H2RA a la hora de acostarse para pacientes con IBP con síntomas nocturnos
persistentes. Este enfoque ganó popularidad después de que varios estudios
demostraron un mejor control del pH intragástrico durante la noche con la
adición de un H2RA (70), aunque un estudio bien realizado demostró la pérdida
del control del pH (taquifilaxia) después de un mes de terapia con H2RA a la
hora de acostarse (71). Con base en estos datos, el uso de un H2RA a la hora de
acostarse puede ser beneficioso si se dosifica según sea necesario para
pacientes con síntomas nocturnos y para pacientes con evidencia objetiva de
reflujo ácido nocturno en la monitorización del pH a pesar del tratamiento con
IBP.
procinéticos
Hay datos limitados sobre el uso de agentes procinéticos para
pacientes con ERGE. Se ha demostrado que la metoclopramida
aumenta la presión del EEI, mejora el peristaltismo esofágico y
aumenta el vaciado gástrico. Sin embargo, los datos sobre su
eficacia en la ERGE son escasos y se han informado eventos
adversos significativos con el uso de metoclopramida a largo plazo y
en dosis altas, incluidos efectos secundarios del sistema nervioso
central como somnolencia, agitación, irritabilidad, depresión,
reacciones distónicas y retraso. discinesia (72,73). Por lo tanto, no
recomendamos usar metoclopramida únicamente para el
tratamiento de la ERGE. Prucaloprida, un agonista de 5 HT aprobado
por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA)
para el tratamiento del estreñimiento, se demostró en 1 estudio de
uso no aprobado para mejorar el vaciado gástrico y reducir la
exposición al ácido esofágico en pacientes con ERGE. En el futuro,
baclofeno
Baclofeno, un GABABagonista, reduce las relajaciones transitorias del EEI que
permiten los episodios de reflujo. El baclofeno disminuye el número de
episodios de reflujo posprandial ácido y no ácido, la actividad del reflujo
nocturno y los episodios de eructos (75–77). Se puede considerar una prueba
de baclofeno en dosis de 5 a 20 mg 3 veces al día en pacientes con
documentación objetiva de reflujo sintomático continuo a pesar de la terapia
óptima con PPI. Los ECA a corto plazo han demostrado una mejoría sintomática
con baclofeno (75–77). Un ensayo aleatorizado, controlado con placebo de
terapia médica (que incluye baclofeno) versus cirugía antirreflujo para la acidez
estomacal refractaria a los IBP no encontró un beneficio significativo para el
baclofeno en comparación con el placebo al cabo de 1 año, pero el estudio no
tuvo la potencia suficiente para detectar un efecto pequeño pero
potencialmente importante para baclofeno (24). El uso está limitado por los
efectos secundarios de mareos, somnolencia,
sucralfato
El sucralfato es un agente protector amucosal, pero pocos datos
documentan su eficacia en la ERGE. Estudios limitados han sugerido una
eficacia similar a los H2RA, pero no hay datos comparativos con los IBP ni
estudios de combinación con estos agentes. El sucralfato no se absorbe
en gran medida y no tiene toxicidad sistémica. Hay poco que recomendar
para este agente en GERD fuera del embarazo.
Tratamiento de la ERGE durante el embarazo
Un pequeño ECA encontró que el sucralfato era superior a las modificaciones
dietéticas y de estilo de vida para aliviar la acidez estomacal y la regurgitación en
mujeres embarazadas (78). Aproximadamente dos tercios de las mujeres
embarazadas experimentan acidez estomacal. Se ha recomendado que el tratamiento
de la ERGE durante el embarazo debe comenzar con el estilo de vida
VOLUMEN 117 | ENERO 2022www.amjgastro.com

modificaciones Cuando fallan las modificaciones del estilo de vida, los antiácidos (que
contienen aluminio, calcio o magnesio), los alginatos y el sucralfato son los agentes
terapéuticos de primera línea. Todos los bloqueadores H2 de la histamina están en la
categoría B de la FDA y todos los PPI están en la categoría B de la FDA, excepto el
omeprazol, que está en la categoría C de la FDA.
SÍNTOMAS DE LA ERGE EXTRAESOFÁGICA
Las siguientes recomendaciones para el diagnóstico de la ERGE
extraesofágica también se ilustran en la Figura 2.
Recomendaciones
1. Recomendamos la evaluación de causas no relacionadas con la ERGE en
pacientes con posibles manifestaciones extraesofágicas antes de atribuir
síntomas a la ERGE (recomendación fuerte, nivel de evidencia
moderado).
2. Recomendamos que los pacientes que tienen manifestaciones extraesofágicas de
ERGE sin síntomas típicos de ERGE (p. ej., acidez estomacal y regurgitación) se
sometan a una prueba de reflujo para su evaluación antes de la terapia con IBP
(recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).
3. Para los pacientes que tienen síntomas de ERGE tanto extraesofágicos como
típicos, sugerimos considerar una prueba de terapia con IBP dos veces al día
durante 8 a 12 semanas antes de realizar pruebas adicionales (recomendación
condicional, bajo nivel de evidencia).
4. Sugerimos que la endoscopia digestiva alta no se utilice como
método para establecer un diagnóstico de asma, tos crónica o
reflujo laringofaríngeo (LPR) relacionados con ERGE
(recomendación condicional, nivel de evidencia bajo).
5. No sugerimos un diagnóstico de LPR basado solo en los hallazgos de
la laringoscopia y recomendamos que se consideren pruebas
adicionales (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).
6. En pacientes tratados por enfermedad por reflujo extraesofágico, los
procedimientos antirreflujo quirúrgicos o endoscópicos solo se recomiendan en
pacientes con evidencia objetiva de reflujo (condicional
recomendación, bajo nivel de evidencia).
Conceptos clave
1. Aunque la ERGE puede contribuir a los síntomas
extraesofágicos en algunos pacientes, se debe considerar
una evaluación cuidadosa de otras causas para los
pacientes con síntomas laríngeos, tos crónica y asma.
2. El diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de los posibles síntomas
extraesofágicos de la ERGE están limitados por la falta de una prueba de
referencia, los síntomas variables y otros trastornos que pueden causar
síntomas similares.
3. Debido a la dificultad para distinguir entre pacientes con síntomas
laríngeos y controles normales, no se recomienda la prueba de
pepsina salival para la evaluación de pacientes con
Síntomas de reflujo extraesofágico.
4. Para los pacientes cuyos síntomas extraesofágicos no han respondido a una prueba de
IBP dos veces al día, recomendamos una endoscopia digestiva alta, idealmente sin IBP
durante 2 a 4 semanas. Si la endoscopia es normal, considere la monitorización del
reflujo. La demostración de EE por endoscopia establece un diagnóstico de ERGE, pero
no confirma que la ERGE sea la causa de los síntomas extraesofágicos. La confirmación
puede requerir pruebas de pH/impedancia.
5. Para los pacientes con síntomas extraesofágicos, no recomendamos de
forma rutinaria la monitorización del pH orofaríngeo o faríngeo.
Numerosos síntomas y afecciones extraesofágicos se han
atribuido a la ERGE, como tos crónica, carraspera, ronquera,
globo ocular, asma y laringitis. Estos son molestos tanto para los
pacientes como para los médicos porque los síntomas
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Diagnóstico y manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico 37
atribuidos a la ERGE extraesofágica a menudo son inespecíficos y se
superponen con otros trastornos. En estos pacientes se debe considerar la
evaluación por parte de especialistas en otorrinolaringología, alergias y
neumología, según la constelación de síntomas. Las herramientas diagnósticas
disponibles actualmente para establecer la ERGE como la causa de los síntomas
extraesofágicos tienen limitaciones sustanciales. Se confía en el tratamiento
con IBP como herramienta de diagnóstico y tratamiento para los síntomas de
ERGE extraesofágicos, pero a menudo es ineficaz y los ensayos prolongados de
tratamiento con IBP pueden retrasar el diagnóstico y la atención de pacientes
con trastornos laríngeos y pulmonares sin reflujo.
Síntomas
La asociación entre la ERGE y los síntomas extraesofágicos se ha
examinado en múltiples estudios. En un estudio de casos y controles de
veteranos, los pacientes con esofagitis o estenosis esofágica tenían más
probabilidades de tener un diagnóstico de laringitis (odds ratio [OR] 2,01),
afonía (OR 1,81), asma (OR 1,51) y faringitis (OR
1,48) en comparación con los pacientes control (79). En un estudio de encuesta
realizado en los EE. UU., el 26 % de los pacientes informaron tanto ERGE como
síntomas laríngeos (80). De este grupo con ERGE y molestias laríngeas, el 38 %
informó trastornos de la voz y el 44 % tenía dificultades respiratorias
ocasionales. Algunos estudios han sugerido que la tos crónica puede deberse a
ERGE en el 21 % al 41 % de los casos (81).
Sin embargo, debido a la amplia variedad de causas de la tos
crónica, la guía del American College of Chest Physicians para la
evaluación de la tos crónica sugiere buscar otras fuentes antes
de atribuir la tos crónica a la ERGE (82).
La ERGE también puede tener un papel en el asma, con 1 revisión
sistemática de 28 estudios que identificaron síntomas de ERGE en el 59 % de
los pacientes con asma y pruebas de pH anormales en el 51 % (83). Sin
embargo, los datos de varios ECA sugieren que el tratamiento con IBP es
ineficaz para muchos pacientes con asma, lo que cuestiona el papel del reflujo
ácido en los síntomas del asma (84,85).
endoscopia
La endoscopia se usa con frecuencia para evaluar los síntomas clásicos de la
ERGE, como la acidez estomacal y la regurgitación, pero su función en la
evaluación de los síntomas de la ERGE extraesofágica es menos clara. En
pacientes con síntomas de ERGE extraesofágicos, la frecuencia notificada de EE
oscila entre el 18 % y el 52 % (86,87). Sin embargo, la presencia de EE no
confirma que la ERGE sea causa de síntomas extraesofágicos, ya que se ha
encontrado EE en el 16% de los pacientes sin síntomas típicos o
extraesofágicos de ERGE en una población general que se sometía a un control
periódico de salud (88). Sin embargo, si hay presencia de DEE Cor grado LA, se
establece un diagnóstico de ERGE grave y se justifica una prueba de
tratamiento con IBP.
laringoscopia
La laringoscopia realizada por un otorrinolaringólogo (ENT) se usa
comúnmente para evaluar signos de ERGE extraesofágica, en particular,
LPR. Los hallazgos en la laringoscopia que se asocian con reflujo incluyen
hipertrofia de la comisura posterior, inflamación laríngea y aritenoidea,
edema de las cuerdas vocales y mucosidad endolaríngea. Se han
desarrollado varios sistemas de puntuación para calificar los hallazgos
laringoscópicos, el más común de los cuales es la puntuación de hallazgo
de reflujo (RFS) (89). Sin embargo, la correlación entre los síntomas, los
hallazgos laringoscópicos y otras pruebas objetivas, como el pH y la
monitorización de la impedancia del pH, es baja. En una revisión
sistemática que evaluó diferentes signos informados de LPR y
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38 Katz et al.
Figura 2.Algoritmo diagnóstico para los síntomas de ERGE extraesofágicos. BID, dos veces al día; ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; PPI, inhibidor de la bomba de protones.
Se evaluaron los resultados clínicos, 29 signos LPR diferentes y múltiples sistemas de puntuación. Se encontró que
los signos de LPR en la laringoscopia tenían baja especificidad, y la validación se vio obstaculizada por la falta de
un estándar de oro para el diagnóstico (90). También se encontró que la confiabilidad entre evaluadores para los
hallazgos laríngeos era baja para múltiples características laringoscópicas atribuidas a LPR (91). En un estudio de
pacientes que originalmente se creía que tenían LPR, una revisión cuidadosa de los hallazgos laringoscópicos por
parte de los investigadores del estudio identificó otras causas de las molestias laríngeas, como cáncer, disfonía
por tensión muscular, paresia de las cuerdas vocales y lesiones mucosas benignas (92). En un estudio pediátrico
reciente, la RFS laringoscópica no se correlacionó con los hallazgos de impedancia de pH, la presencia de EE o la
calidad de vida (93). Esta falta de correlación entre los hallazgos laringoscópicos y los síntomas también se ha
documentado en adultos. En 1 estudio de 105 voluntarios asintomáticos normales, el 86 % tuvo hallazgos
asociados con reflujo en la laringoscopia, y se observaron algunos signos de LPR en el 70 % de los participantes
(94). Un segundo estudio de voluntarios asintomáticos normales encontró al menos 1 signo de inflamación en el
93 % de los participantes que se sometieron a una laringoscopia flexible (95). El uso de la laringoscopia para el
diagnóstico de LPR tiene limitaciones sustanciales, con inflamación observada en voluntarios asintomáticos, baja
reproducibilidad y falta de correlación entre la laringoscopia voluntarios asintomáticos encontraron al menos 1
signo de inflamación en el 93 % de los participantes que se sometieron a una laringoscopia flexible (95). El uso de
la laringoscopia para el diagnóstico de LPR tiene limitaciones sustanciales, con inflamación observada en
voluntarios asintomáticos, baja reproducibilidad y falta de correlación entre la laringoscopia voluntarios
asintomáticos encontraron al menos 1 signo de inflamación en el 93 % de los participantes que se sometieron a
una laringoscopia flexible (95). El uso de la laringoscopia para el diagnóstico de LPR tiene limitaciones
sustanciales, con inflamación observada en voluntarios asintomáticos, baja reproducibilidad y falta de correlación
entre la laringoscopia
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hallazgos y síntomas. Aunque los otorrinolaringólogos a menudo tratan la LPR
en función de los hallazgos de la laringoscopia, no debería sorprender una
mala respuesta al tratamiento médico.
Prueba de reflujo
La prueba de impedancia de pH multicanal, la prueba de pH tradicional basada
en catéter y la prueba de pH inalámbrica se han utilizado para evaluar a los
pacientes con síntomas de ERGE extraesofágicos. La prueba de reflujo con pH-
impedancia puede detectar reflujo ácido (pH ≤ 4), débilmente ácido (pH 4–7) y
no ácido (pH ≤ 7) y determinar la extensión del reflujo proximal, lo que puede
ser importante en la evaluación de los síntomas de la ERGE extraesofágica . La
prueba de pH-impedancia en pacientes con síntomas de LPR es anormal en el
40% de los casos (96). La monitorización de pH-impedancia se ha utilizado en
varios estudios de pacientes con síntomas de LPR, y se encontró que aquellos
con resultados anormales de pH-impedancia tenían más probabilidades de
responder al tratamiento con PPI que los pacientes con pruebas normales
(97,98). Los estudios en los que se utilizó la monitorización de la impedancia del
pH para identificar la relación entre los eventos de reflujo y los episodios de tos
han demostrado que la tos crónica puede estar asociada con eventos de reflujo
débilmente ácidos y no ácidos (99,100). En un estudio de 21 pacientes con
globo y 12 con acidez estomacal sola que fueron evaluados mediante pruebas
de pH-impedancia realizadas en terapia con IBP, proximal
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Se observó que el reflujo era más común en los pacientes con globo (101). El
uso de la impedancia del pH en este estudio aumentó el rendimiento de las
pruebas de pH estándar en un 28 % e identificó el reflujo esofágico proximal
como un predictor significativo de globus.
Actualmente, la importancia clínica del reflujo proximal no está clara y los
estudios han variado en sus criterios para definir esta entidad (102). Un estudio
encontró que los síntomas extraesofágicos no se asociaron más
frecuentemente con el reflujo esofágico proximal que con los síntomas típicos
de ERGE y que, independientemente de los síntomas, la mitad de todos los
eventos de reflujo se extendieron al esófago proximal (103). En un estudio de
237 pacientes con síntomas extraesofágicos refractarios a la terapia médica,
los parámetros de reflujo tradicionales fueron mejores predictores del
resultado de la fundoplicatura que las pruebas de impedancia, con la presencia
de acidez estomacal y tiempos de exposición al ácido .12% aumentando la
probabilidad de éxito quirúrgico (104). En un estudio retrospectivo de 33
pacientes con síntomas de reflujo refractario (típicos y atípicos) evaluados
mediante monitorización de pH-impedancia con IBP, sólo un SAP positivo para
acidez estomacal o regurgitación se asoció con una mejoría después de la
cirugía (105). En ausencia de una definición clara de reflujo esofágico proximal
“normal”, la interpretación de los resultados de la impedancia para la ERGE
extraesofágica es problemática y los resultados quirúrgicos parecen predecirse
mejor con los parámetros de reflujo tradicionales.
La elección de probar con o sin IBP en pacientes con síntomas extraesofágicos no tiene una respuesta clara. Las pruebas
con PPI se pueden usar para determinar si existe una exposición patológica al ácido esofágico y se deben considerar cuando la
probabilidad previa a la prueba de ERGE es baja. Se puede considerar la realización de pruebas con IBP en pacientes que ya se
sabe que tienen una exposición patológica al ácido, como aquellos con esófago de Barrett o con LA grado C o D EE (106). Se
desarrolló un modelo propuesto para determinar qué pacientes deberían someterse a pruebas de pH con o sin un IBP utilizando
una población de 471 pacientes con pirosis refractaria o ERGE extraesofágica (107). Los factores de riesgo para la exposición
anormal al ácido esofágico en pacientes con sospecha de reflujo extraesofágico incluyeron el IMC. 25, hernia de hiato, y
presencia de pirosis. En pacientes con síntomas extraesofágicos persistentes después de 2 meses de PPI dos veces al día, los
investigadores sugieren el cálculo de la puntuación de reflujo extraesofágico de acidez estomacal, asma e IMC: 1 punto cada uno
para el IMC. 25, asma y acidez estomacal, pero sin puntos por tos o ronquera. Se recomendó la prueba de impedancia de pH con
PPI para pacientes con una puntuación de reflujo extraesofágico de acidez estomacal, asma y BMI de 3, mientras que se
recomendó la prueba sin PPI para aquellos con puntuaciones #2. Otros estudios que intentaron abordar la cuestión de las
pruebas con o sin IBP encontraron que el número total de episodios de reflujo detectados por impedancia es similar entre las
pruebas con y sin IBP (108,109), mientras que 1 estudio encontró que los pacientes tenían más probabilidades de tener un
resultado positivo. SAP fuera de PPI (108). y puntuación de reflujo extraesofágico del IMC: 1 punto para cada IMC. 25, asma y
acidez estomacal, pero sin puntos por tos o ronquera. Se recomendó la prueba de impedancia de pH con PPI para pacientes con
una puntuación de reflujo extraesofágico de acidez estomacal, asma y BMI de 3, mientras que se recomendó la prueba sin PPI
para aquellos con puntuaciones #2. Otros estudios que intentaron abordar la cuestión de las pruebas con o sin IBP encontraron
que el número total de episodios de reflujo detectados por impedancia es similar entre las pruebas con y sin IBP (108,109),
mientras que 1 estudio encontró que los pacientes tenían más probabilidades de tener un resultado positivo. SAP fuera de PPI
(108). y puntuación de reflujo extraesofágico del IMC: 1 punto para cada IMC. 25, asma y acidez estomacal, pero sin puntos por
tos o ronquera. Se recomendó la prueba de impedancia de pH con PPI para pacientes con una puntuación de reflujo
extraesofágico de acidez estomacal, asma y BMI de 3, mientras que se recomendó la prueba sin PPI para aquellos con
puntuaciones #2. Otros estudios que intentaron abordar la cuestión de las pruebas con o sin IBP encontraron que el número
total de episodios de reflujo detectados por impedancia es similar entre las pruebas con y sin IBP (108,109), mientras que 1 estudio encontró que los pacientes tenían más probabilidades de tener un resultado positivo. SAP fuera de PPI (108). mientras que se recomendó probar PPI para aquellos
La prueba inalámbrica de pH también se ha utilizado para la evaluación de
pacientes con síntomas extraesofágicos. En una serie de pacientes con
síntomas de ERGE extraesofágicos que se sometieron a pruebas de pH
inalámbricas, el 81 % tuvo una exposición anormal al ácido, por lo general
reflujo de leve a moderado, y más a menudo en posición erguida (110). Sin
embargo, debido a que la prueba inalámbrica de pH se enfoca solo en el reflujo
ácido distal, no es un índice confiable para la exposición al ácido laríngeo. Sin
embargo, si es normal durante 96 horas de prueba, proporciona evidencia
contra el reflujo ácido como causa de los síntomas.
Monitorización del reflujo faríngeo y orofaríngeo El monitoreo del pH
faríngeo basado en catéter con sondas de sensor dual y el monitoreo del
pH orofaríngeo se han propuesto como métodos para detectar mejor la
LPR en comparación con el monitoreo tradicional del pH y
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Diagnóstico y manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico 39
pH-impedancia. Sin embargo, se ha cuestionado la confiabilidad de la medición
del pH faríngeo y los datos del sensor proximal pueden no ser confiables
debido a problemas de ubicación (111–114). De manera similar a la prueba de
impedancia de pH, la cantidad de reflujo proximal que se considera anormal
varía según el estudio (115–118). Una revisión sistemática no encontró
diferencias significativas en los resultados de la prueba de pH de doble canal
entre los controles normales y los pacientes con síntomas laríngeos (119).
Los primeros estudios de pruebas de pH orofaríngeo
fueron prometedores y parecían predecir el éxito de la
cirugía antirreflujo (120,121). Sin embargo, estudios
posteriores no lograron identificar una correlación
significativa entre los eventos de reflujo orofaríngeo y los
eventos de reflujo de impedancia del pH, lo que sugiere
que las disminuciones en el pH orofaríngeo pueden
deberse a a factores distintos del reflujo gastroesofágico
(122-126). Un estudio de adultos con síntomas laríngeos
evaluó a los pacientes mediante el SI de reflujo, la
videolaringoscopia y la monitorización del pH
orofaríngeo, seguido de un ensayo con PPI (127). No
hubo diferencias significativas en la exposición al ácido
orofaríngeo entre los que respondieron a los IBP, los que
respondieron parcialmente y los que no respondieron.
Prueba de pepsina salival
La prueba de pepsina salival se ha propuesto como un método no invasivo
para detectar LPR. Un metanálisis reciente de 11 estudios observacionales
examinó el papel de la prueba de pepsina salival en el diagnóstico de LPR (129).
Se encontró heterogeneidad significativa, con diferentes estándares de
referencia para el diagnóstico de LPR (monitoreo de pH, síntomas y signos
laringoscópicos), diferentes ensayos de pepsina, definiciones variables de
pruebas anormales y número de pruebas de pepsina realizadas. Otro estudio
encontró que la sensibilidad combinada de la prueba de pepsina para LPR fue
del 64 % y la especificidad del 68 %, con un área bajo la curva de 0,71 (130).
Otro metaanálisis de la pepsina como marcador de LPR llegó a conclusiones
similares y observó que los pacientes de control a menudo tenían niveles
elevados de pepsina en la saliva (131). Los niveles de pepsina salival también
pueden variar según la hora del día, con niveles más altos por la mañana, lo
que limita la interpretación (132). Un estudio de niños con ERGE no encontró
correlación entre la impedancia de pH multicanal y los resultados de las
pruebas de pepsina salival (130). En un estudio de adultos con molestias
laríngeas, se encontró pepsina en la saliva del 78% de aquellos con signos
laringoscópicos de inflamación laríngea, pero en el 47% de los pacientes con
laringoscopia normal (131). En otro estudio, la prueba de pepsina no pudo
distinguir entre voluntarios adultos sanos y pacientes con síntomas de reflujo
extraesofágico (133).
IBP y síntomas extraesofágicos
Se ha propuesto una respuesta clínica al tratamiento con IBP como
método tanto para diagnosticar como para tratar la ERGE extraesofágica
(134–136), y se ha evaluado en numerosos estudios observacionales y
ECA, con 4 metanálisis y 1 revisión sistemática que recopilan los
resultados. La eficacia de los IBP en LPR sigue sin estar clara porque 2
metanálisis no encontraron un beneficio significativo de los IBP (137,138),
mientras que 2 encontraron algún beneficio (139,140). En 1 metanálisis
reciente de 10 ECA del tratamiento con IBP para LPR, el RR combinado de
mejoría con cualquier tratamiento con IBP fue de 1,31, y se observó un
efecto de IBP más fuerte en estudios que excluyeron el tratamiento
dietético de LPR (RR 1,42) (139). Otro metanálisis encontró una mejora de
los síntomas en pacientes con LPR tratados con IBP en comparación con
placebo, con mejoras en SI, pero no en la laringoscopia RFS (140). Estos
análisis mostraron que la
El Diario Americano deGASTROENTEROLOGIA
40 Katz et al.
los criterios de diagnóstico para LPR variaron sustancialmente entre los estudios, al
igual que los resultados clínicos, los regímenes de tratamiento y la duración del
tratamiento, lo que hace que las recomendaciones para el uso de IBP en LPR sean
desafiantes (139,141).
Aunque el tratamiento con PPI es a menudo el primer paso en el manejo
de LPR, es posible que sea necesario reconsiderar este enfoque. Un estudio
que comparó la prueba de reflujo inicial para pacientes con LPR en lugar de
comenzar con la terapia empírica con IBP encontró que la evaluación general y
los costos del tratamiento fueron más bajos con la prueba inicial de pH-
impedancia y manometría esofágica (142). Además, una comparación de varios
algoritmos que procesan LPR reveló que los costos totales de la terapia fueron
más bajos en pacientes con LPR tratados con dosificación inicial de IBP dos
veces al día en lugar de dosificación de IBP una vez al día (142).
Estudios recientes han cuestionado el papel de la terapia con IBP para
pacientes con asma. Dos ECA, 1 en adultos y 1 en niños, no mostraron ningún
beneficio en el control de los síntomas de asma en pacientes que tomaban IBP
dos veces al día (84,85). Una revisión sistemática sobre el papel de los IBP en el
asma encontró una pequeña mejoría en el flujo espiratorio máximo matutino
que era poco probable que fuera clínicamente significativa (143). Un ECA
mostró una mejora de los síntomas de asma en pacientes que tomaban IBP
dos veces al día, pero solo en pacientes con ERGE con síntomas respiratorios
nocturnos (144). La tos crónica también se ha atribuido a la ERGE, pero
estudios recientes y revisiones sistemáticas sugieren que los IBP no son
efectivos para tratar la tos crónica en la mayoría de los pacientes (82,145–147).
Cirugía
La cirugía antirreflujo se ha utilizado para tratar a pacientes con síntomas
de ERGE extraesofágicos, pero los resultados son inferiores a los de la
cirugía antirreflujo para pacientes con síntomas tradicionales de ERGE.
Dos revisiones sistemáticas (que involucran principalmente estudios
pequeños, retrospectivos y no controlados) examinaron la relación entre
los síntomas de ERGE extraesofágicos, la exposición al ácido esofágico y
los resultados quirúrgicos (148,149). El rango de mejoría informado en
los síntomas extraesofágicos fue amplio, variando del 15% al 95%, y los
síntomas extraesofágicos respondieron peor al tratamiento quirúrgico
que los síntomas típicos de ERGE.
En un estudio, se ofreció cirugía antirreflujo a los pacientes a quienes los
IBP proporcionaron solo un alivio incompleto de los síntomas laríngeos a pesar
de la normalización de la exposición al ácido esofágico. Al cabo de 1 año, solo
el 10 % de los pacientes que se sometieron a cirugía y el 7 % de los pacientes
que continuaron con el tratamiento médico para la ERGE tuvieron una mejoría
en los síntomas laríngeos. Sin embargo, dos tercios de los pacientes que
siguieron tratamientos no quirúrgicos y sin ERGE para los síntomas laríngeos
habían mejorado los síntomas al cabo de 1 año (150). Este estudio ilustra la
importancia de buscar tratamientos no relacionados con la ERGE para los
síntomas laríngeos inexplicables. Varios estudios observacionales y 1 ECA han
sugerido que la cirugía antirreflujo puede mejorar los síntomas del asma. En el
1 ECA, el 74% de los pacientes tratados quirúrgicamente (n5
16) tuvo una mejoría en los síntomas del asma en comparación con el 9 %
en los H2RA y el 4,2 % en el grupo de control (151). Los estudios de
observación de la cirugía antirreflujo para pacientes con asma sugieren
que los síntomas del asma pueden mejorar, pero la mejoría en las
pruebas de función pulmonar y los parámetros objetivos es inconsistente
(151–153). Además, la heterogeneidad en los criterios de inclusión y las
técnicas quirúrgicas entre los estudios dificulta sacar conclusiones
significativas acerca de la eficacia de la cirugía antirreflujo para tratar el
asma.
Predecir qué pacientes con síntomas extraesofágicos mejorarán
con la cirugía antirreflujo es un desafío. En 1 estudio de
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En pacientes con síntomas extraesofágicos, los predictores de mejoría
sintomática después de la cirugía incluyeron la presencia de acidez
estomacal con o sin regurgitación y tiempo anormal de exposición al
ácido en la prueba de pH (104). La recurrencia de los síntomas
extraesofágicos después de la terapia quirúrgica también es motivo de
preocupación. Un estudio de cohorte retrospectivo comparó adultos con
ERGE extraesofágica (n5 36) y síntomas típicos de reflujo (n 5 79), todos
los cuales tenían exposición ácida esofágica distal anormal. La
recurrencia de los síntomas después de la cirugía fue más probable en
pacientes con síntomas extraesofágicos y en aquellos que respondieron
mal al tratamiento preoperatorio con IBP (154). Los pacientes con
síntomas extraesofágicos que no responden a los IBP y los pacientes sin
evidencia objetiva de reflujo deben evitar el tratamiento quirúrgico o
endoscópico de la ERGE.
ERGE REFRACTARIO
Las siguientes recomendaciones para el manejo de la ERGE
refractaria también se ilustran en las Figuras 3A y 3B.
Recomendaciones
1. Recomendamos la optimización del tratamiento con IBP como primer
paso en el manejo de la ERGE refractaria (recomendación fuerte, nivel
de evidencia moderado).
2. Sugerimos monitoreo de pH esofágico (Bravo, basado en catéter o
monitoreo combinado de impedancia-pH) realizado sin IBP si el
diagnóstico de ERGE no se ha establecido mediante un estudio
previo de monitoreo de pH o una endoscopia que muestre esófago
de Barrett de segmento largo o esofagitis por reflujo grave (LA
grado C o D) (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).
3. Sugerimos la monitorización del pH-impedancia esofágica realizada con
IBP para pacientes con un diagnóstico establecido de ERGE cuyos
síntomas no han respondido adecuadamente a la terapia con IBP dos
veces al día (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).
4. Para los pacientes que tienen regurgitación como su principal
síntoma refractario a los IBP y que han tenido reflujo
gastroesofágico anormal documentado por pruebas objetivas,
sugerimos considerar la cirugía antirreflujo o TIF (recomendación
condicional, bajo nivel de evidencia).
Conceptos clave
1. Es importante interrumpir el tratamiento con IBP en pacientes cuyas pruebas de reflujo
fuera del tratamiento sean negativas, a menos que exista otra indicación para continuar
con los IBP.
2. La manometría esofágica se debe considerar como parte de la evaluación
de ERGE refractaria en pacientes con una endoscopia y un estudio de
monitoreo de pH normales y para pacientes que se están considerando
para tratamiento quirúrgico o endoscópico.
3. Si aún no se ha realizado sin IBP, recomendamos una endoscopia superior
diagnóstica después de interrumpir el tratamiento con IBP, idealmente durante
2 a 4 semanas. Deben realizarse biopsias esofágicas incluso si la endoscopia
revela mucosa normal.
4. Recomendamos realizar una manometría esofágica de alta resolución en
pacientes con ERGE refractaria si la monitorización del reflujo y la
endoscopia no son reveladoras.
Se ha sugerido que hasta el 40% de los pacientes tratados con IBP
reportarán síntomas persistentes de pirosis y regurgitación, con efectos
negativos en la calidad de vida (155–157). Una revisión sistemática de los
estudios de ERGE encontró que la ERGE persistente
VOLUMEN 117 | ENERO 2022www.amjgastro.com
 Diagnóstico y manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico 41

Figura 3.(a)Algoritmo de manejo de los síntomas sospechosos de ERGE que respondieron de manera incompleta a los IBP, previamente tratados empíricamente con IBP sin
estudio objetivo. ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; EGD, esofagogastroduodenoscopia; LA, Los Ángeles; PPI, inhibidor de la bomba de protones. (B) Algoritmo de
manejo de los síntomas sospechosos de ERGE que responden de manera incompleta a los IBP en pacientes previamente definidos objetivamente como ERGE. *LA B/C/DGERD,
enfermedad por reflujo gastroesofágico; EGD, esofagogastroduodenoscopia; LA, Los Ángeles;MSA, aumento magnético del esfínter; PPI, inhibidor de la bomba de protones; TIF,
fundoplicatura transoral sin incisión.

los síntomas estaban presentes en el 32 % de los pacientes que participaron en
ensayos aleatorizados de terapia para la ERGE basados en la atención primaria, y el
45 % de los pacientes en estudios observacionales tenían síntomas persistentes (156).
Aunque hay datos limitados que evalúan el beneficio de los IBP dos veces al día para
pacientes con síntomas de ERGE refractarios a los IBP una vez al día (158), la ERGE
generalmente no se ha considerado "resistente a los IBP" a menos que el paciente
haya estado bajo tratamiento con IBP La definición más comúnmente aceptada de la
ERGE refractaria es la acidez estomacal y/o la regurgitación persistentes a pesar de 8
semanas de tratamiento con dosis dobles de IBP (159). Otras autoridades consideran
que los síntomas persistentes después de 12 semanas con dosis dobles de IBP son
ERGE refractaria (160). Estas definiciones impulsadas por el paciente, aunque
pragmáticas, son amplias.
De manera similar, los términos “respuesta/alivio completo”, “respuesta/
alivio parcial” y “sin respuesta” se han definido de manera arbitraria y
deficiente, y la duración de los síntomas y la dosificación de IBP varían entre los
estudios (156,161). La ERGE es una enfermedad con múltiples presentaciones
de síntomas que responden de manera variable a los IBP. Es más probable que
la acidez estomacal responda a los IBP que la regurgitación o los síntomas
extraesofágicos. Como tal, es clínicamente útil separar la pirosis refractaria, la
regurgitación y los síntomas extraesofágicos cuando se piensa en estos
pacientes. La Tabla 4 enumera 4 posibles mecanismos de ERGE refractaria.
Síntomas de ERGE, independientemente de si el paciente ha sido tratado
empíricamente o tiene un diagnóstico objetivo de ERGE.
Optimización de la terapia con IBP
La optimización de la terapia con IBP incluye verificar el cumplimiento, confirmando que el IBP se toma
de 30 a 60 minutos antes de la primera comida del día para la dosificación diaria y antes de la primera
comida y de la cena para la dosificación diaria (162). Un estudio que analizó datos de ensayos
aleatorizados en los que se realizó el monitoreo del pH gástrico en pacientes que recibieron varias
formulaciones de IBP concluyó que la terapia con IBP dos veces al día es superior a la terapia con IBP
de dosis doble una vez al día para mantener el pH gástrico por encima de 4 durante un período de
monitoreo de 24 horas (53). Analizamos datos de ensayos clínicos aleatorizados que realizaron pruebas
de pH en pacientes que recibieron formulaciones de IBP de dosis única. En 1 estudio, los pacientes con
buen control de los síntomas tomaron PPI diarios el 84 % de los días, en comparación con los pacientes
con mal control de los síntomas, que tomaron PPI solo el 55 % de los días (163), con hallazgos similares
vistos en otros estudios (81). En un ensayo multicéntrico aleatorizado reciente de veteranos con acidez
estomacal refractaria al tratamiento con IBP, 42 de 366 (11,4 %) participantes tuvieron una mejora de
$50 % en los síntomas de ERGE cuando se optimizó el uso de omeprazol, con dosificación 30 minutos
antes del desayuno y la cena (24). Otro estudio de pacientes con NERD con síntomas típicos de ERGE a
pesar del uso de IBP encontró que el 35 % respondió al esomeprazol diario cuando se dosificó
correctamente (164). Un ensayo más pequeño examinó los efectos de optimizar el omeprazol diario en
comparación con Otro estudio de pacientes con NERD con síntomas típicos de ERGE a pesar del uso de

Hay 2 grandes grupos de pacientes con síntomas a pesar de la terapia
con IBP. Un grupo son los pacientes con síntomas que se sospecha que
están relacionados con la ERGE que han sido tratados empíricamente con
un IBP (por lo general, una vez al día y luego se aumenta a dos veces al
día) pero que siguen sintomáticos. El segundo grupo de pacientes tiene
evidencia objetiva de ERGE, con hallazgos endoscópicos de EE o esófago
de Barrett y/o pruebas de reflujo que muestran una exposición ácida
esofágica anormal, que tienen una respuesta incompleta o nula a los IBP.
Cuando se analiza el enfoque general de los pacientes con síntomas de
ERGE que no se alivian con los IBP, es prudente analizar el manejo de
estos 2 grupos por separado.
IBP encontró que el 35 % respondió al esomeprazol diario cuando se dosificó correctamente (164). Un
ensayo más pequeño examinó los efectos de optimizar el omeprazol diario en comparación con Otro
estudio de pacientes con NERD con síntomas típicos de ERGE a pesar del uso de IBP encontró que el 35
% respondió al esomeprazol diario cuando se dosificó correctamente (164). Un ensayo más pequeño
examinó los efectos de optimizar el omeprazol diario en comparación cona voluntaddosificación y
encontró una mejoría en los síntomas y puntajes de calidad de vida de GERD en aquellos que
recibieron educación sobre la dosificación adecuada de IBP diarios (165). Algunos estudios han
encontrado que duplicar la dosis de PPI o dosificarla dos veces al día puede ayudar con los síntomas
típicos persistentes de la ERGE, al igual que cambiar a un PPI diferente (59,166). Independientemente
de la dosis, un número pequeño, pero clínicamente significativo, de pacientes experimentará una
mejoría de los síntomas con la intervención simple y de bajo costo de optimizar la terapia con
inhibidores de la bomba de protones.

Historia y examen físico

La evaluación de la ERGE refractaria debe comenzar con una anamnesis y
un examen físico cuidadosos. Esto le permitirá al médico realizar una
evaluación significativa de la probabilidad de que la ERGE esté causando
los síntomas molestos y puede proporcionar pistas sobre la presencia de
trastornos no esofágicos. Si no hay trastornos evidentes no esofágicos, se
recomienda optimizar el tratamiento con IBP. Esto es fundamental para
el manejo de pacientes con persistente
endoscopia
La endoscopia es el siguiente paso para investigar los síntomas persistentes de ERGE
y evaluar diagnósticos alternativos. La realización de una endoscopia después de un
descanso de PPI podría aumentar el rendimiento para identificar EE o determinar si
un diagnóstico alternativo, como EoE, es responsable de los síntomas. Un estudio
reciente encontró que EE puede recaer dentro de las 2 semanas posteriores a la
suspensión de los IBP, y algunos pacientes

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42 Katz et al.
Tabla 4. Posibles mecanismos subyacentes a los síntomas sospechosos de ERGE pero refractarios a la terapia con IBP
A pesar de la terapia con PPI, el reflujo ácido anormal persiste y está causando síntomas
Hay hipersensibilidad al reflujo, una condición en la que los PPI han normalizado la exposición al ácido esofágico, pero los episodios de reflujo "fisiológicos" (ácidos o no
ácidos) están fuertemente asociados y provocan síntomas.
Los síntomas no se deben a la ERGE, sino que son causados por trastornos esofágicos distintos de la ERGE (p. ej., EoE y acalasia)
Los síntomas no se deben a la ERGE, sino que son causados por trastornos no esofágicos (p. ej., gastroparesia, rumiación y enfermedad cardíaca)
Los síntomas son funcionales (es decir, no se deben a ERGE ni a ninguna otra anomalía histopatológica, de motilidad o estructural identificable).
EEo, esofagitis eosinofílica; ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; PPI, inhibidor de la bomba de protones.
incluso desarrollando LAgrade CEE (63). Se ha observado EoE en el 1-8% de los
pacientes con ERGE refractaria (24,167-170). La interrupción temporal de los
IBP antes de la endoscopia en estos pacientes puede desenmascarar la
histología de la EoE, que podría oscurecerse si se realiza una endoscopia en los
IBP, perdiendo la oportunidad de identificar la causa de los síntomas de ERGE
en curso. En pacientes con síntomas persistentes de ERGE que toman IBP,
existe una baja probabilidad de encontrar esofagitis por reflujo si los IBP no se
interrumpen antes de la endoscopia (17,171).
Monitoreo de reflujo
Independientemente de la presentación de los síntomas, es imperativo
documentar la presencia de reflujo anormal o continuo para planificar
opciones de tratamiento para pacientes con síntomas persistentes de ERGE. La
monitorización del reflujo puede identificar pacientes con reflujo ácido en
curso, reflujo débilmente ácido, reflujo no ácido, control adecuado del ácido
pero síntomas continuos y parámetros de reflujo normales. Dependiendo de la
situación clínica, se puede considerar realizar un control sin IBP durante 7 días
o realizar pruebas de reflujo ácido, débilmente ácido y no ácido mientras se
toman los IBP.
La elección de la prueba y si probar con o sin PPI depende de la
pregunta que se haga. Si el paciente ha sido tratado empíricamente
(nunca tuvo un diagnóstico objetivo de ERGE), o el médico cree que la
probabilidad de que el reflujo sea la causa de los síntomas es baja, o para
los pacientes que están considerando la cirugía, se debe considerar un
estudio sin tratamiento (17,159). Un estudio reciente investigó la utilidad
de la monitorización del pH basada en cápsulas de 96 horas fuera de la
terapia con IBP en pacientes con síntomas típicos persistentes a pesar del
tratamiento con IBP para determinar si los IBP podrían suspenderse. Es
poco probable que los pacientes con 2 o más días de tiempo de
exposición al ácido esofágico .4 por ciento puedan suspender los IBP.
Aquellos con un estudio normal en los 4 días fueron el grupo con mayor
probabilidad de poder suspender los IBP (172).
Se sugiere el control durante la terapia antes de la cirugía o la intervención
endoscópica en pacientes con hallazgos objetivos previos de ERGE (como
esófago de Barrett o EE LA grado C/D) que tienen síntomas continuos a pesar
del tratamiento con IBP (17). Aunque los estudios retrospectivos sugieren que
los pacientes con síntomas de ERGE que no responden a los IBP y que se ha
comprobado que tienen ERGE mediante la monitorización del pH fuera del
tratamiento pueden responder a la cirugía (108), y algunos intervencionistas
respaldan los procedimientos antirreflujo basados en la monitorización del pH
fuera del tratamiento para dichos pacientes (173) , la documentación de reflujo
ácido anormal persistente en los IBP o de una asociación positiva entre los
síntomas y los episodios de reflujo ofrece "tranquilidad" de que la cirugía o la
terapia endoscópica pueden tener éxito en el paciente refractario a los IBP.
Varios estudios han intentado abordar la cuestión de las pruebas
con o sin IBP en pacientes con ERGE persistente. El número total de
episodios de reflujo detectados por impedancia es similar
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entre las pruebas con y sin PPI (108,174,175). Otros estudios han utilizado
pruebas de reflujo para guiar el tratamiento de pacientes con síntomas de
ERGE refractarios.
La prueba de reflujo combinada con otras pruebas, como la manometría
esofágica, los estudios de vaciamiento gástrico y la endoscopia, identificaron un
diagnóstico de ERGE en solo el 34,5 % de los casos en 1 estudio (176). En un estudio
multicéntrico, se encontró que solo el 21% de los pacientes con acidez estomacal
persistente que tomaban IBP tenían ERGE verdaderamente refractaria (24). En
general, el balance de los datos sugiere que pocos pacientes con síntomas de ERGE
refractarios en los IBP tienen reflujo continuo como la causa de los síntomas, lo que
sugiere el valor de un enfoque personalizado que utilice la monitorización del pH por
impedancia antes de la intervención (24). Para el control del reflujo durante la terapia,
recomendamos que los IBP se tomen dos veces al día, el enfoque utilizado en el
ensayo aleatorizado de terapia médica versus quirúrgica para la enfermedad por
reflujo refractaria a los IBP (24). Además, se recomienda la monitorización del pH por
impedancia en lugar de la monitorización del pH sola para la monitorización del
reflujo durante la terapia. tanto porque el rendimiento de la monitorización del pH en
este entorno es muy bajo (menos del 10 % de los pacientes que toman IBP dos veces
al día tienen un reflujo ácido persistentemente anormal [160]) y porque la
monitorización de la impedancia permite la correlación entre los síntomas y los
episodios de reflujo no ácido. Es importante interrumpir el tratamiento con IBP en
pacientes cuyas pruebas de reflujo fuera del tratamiento sean negativas, a menos
que se haya realizado un diagnóstico previo de ERGE o exista otra indicación para
continuar con los IBP. En 1 estudio, el 42 % de los pacientes informaron que
continuaron el tratamiento con IBP después de una evaluación negativa de ERGE
refractaria, que incluyó endoscopia negativa y monitoreo de pH-impedancia (2).
Manometría esofágica
Algunos pacientes con trastornos de la motilidad como acalasia o espasmo esofágico
reportarán síntomas de acidez estomacal. En estudios de pacientes con ERGE
refractaria, se encuentra que entre el 1 % y el 3 % de los pacientes tienen acalasia
cuando se realiza la manometría (24,177). Los pacientes con aperistalsis esofágica se
identifican en aproximadamente el 3% de las pruebas de manometría realizadas para
la evaluación de la ERGE(177). Estos pacientes a menudo informan síntomas de acidez
estomacal y tienen una respuesta deficiente a la cirugía antirreflujo. Otros trastornos,
como rumiación y eructos supragástricos, también pueden detectarse mediante
manometría esofágica.
Cirugía
Publicaciones recientes han cambiado el proceso de pensamiento sobre
la intervención quirúrgica para algunos pacientes con ERGE refractaria.
Los ensayos aleatorizados compararon la AMS con el tratamiento médico
continuado en pacientes con regurgitación refractaria a los IBP. MSA
mejoró los síntomas más que la terapia médica continua en pacientes
con documentación objetiva de reflujo anormal (178,179). Dos ensayos
aleatorios con TIF también demuestran una mejoría en
VOLUMEN 117 | ENERO 2022www.amjgastro.com

regurgitación con TIF en comparación con IBP a dosis altas, aunque la
magnitud de la mejoría no fue tan grande como con AMS(180). Un estudio
reciente ilustra el desafío de manejar la ERGE refractaria. En este estudio de
tratamiento médico versus quirúrgico para 366 pacientes con acidez estomacal
que no respondieron a los IBP, una evaluación exhaustiva reveló que los
síntomas de acidez estomacal eran verdaderamente refractarios a los IBP y
relacionados con el reflujo en solo 78 pacientes (21 %) (24).
La identificación de los pacientes con ERGE refractaria verdadera es crucial
porque la cirugía (o el tratamiento endoscópico) puede ser realmente mejor en
este grupo. Para los pacientes con regurgitación refractaria a la terapia con
IBP, se debe tener cuidado para distinguir la regurgitación de la rumiación, un
trastorno funcional caracterizado por la regurgitación de alimentos sin
esfuerzo durante o poco después de comer, típicamente con volver a masticar,
tragar o escupir el material regurgitado. No se recomienda el tratamiento
quirúrgico para pacientes con rumiación (181). Una discusión detallada del
manejo de la acidez estomacal funcional y otros síntomas funcionales del GI
superior excede el alcance de esta guía.
OPCIONES QUIRÚRGICAS Y ENDOSCÓPICAS PARA LA ERGE
Recomendaciones
1. Recomendamos la cirugía antirreflujo realizada por un cirujano
experimentado como una opción para el tratamiento a largo plazo
de pacientes con evidencia objetiva de ERGE, especialmente aquellos
que tienen esofagitis por reflujo severa (LA grado C o D), hernias
hiatales grandes y/o , síntomas molestos de ERGE (recomendación
fuerte, nivel de evidencia moderado).
2. Recomendamos considerar la AMS como una alternativa a la
fundoplicatura laparoscópica para pacientes con regurgitación que
fallan en el tratamiento médico (recomendación fuerte, nivel de
evidencia moderado).
3. Sugerimos considerar el bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) como una opción
para tratar la ERGE en pacientes obesos que son candidatos a este
procedimiento y que están dispuestos a aceptar sus riesgos y requisitos para las
alteraciones del estilo de vida (condicional
recomendación, bajo nivel de evidencia).
4. Debido a que los datos sobre la eficacia de la energía de radiofrecuencia
(Stretta) como procedimiento antirreflujo son inconsistentes y muy variables,
no podemos recomendar su uso como una alternativa a las terapias
antirreflujo médicas o quirúrgicas (recomendación condicional, bajo nivel de
evidencia).
5. Sugerimos considerar TIF para pacientes con regurgitación
problemática o acidez estomacal que no deseen someterse a una
cirugía antirreflujo y que no tengan esofagitis por reflujo grave (LA
grado C o D) o hernias hiatales de 0,2 cm (recomendación
condicional, bajo nivel de evidencia).
Conceptos clave
1. Recomendamos HRM antes de la cirugía antirreflujo o la terapia endoscópica para
descartar acalasia y ausencia de contractilidad. Para los pacientes con motilidad
esofágica ineficaz, la HRM debe incluir pruebas de provocación para identificar la
reserva contráctil (p. ej., múltiples degluciones rápidas).
2. Antes de realizar una terapia invasiva para la ERGE, se requiere una evaluación
cuidadosa para asegurarse de que la ERGE esté presente y, de la mejor manera
posible, determinar la causa de los síntomas que se abordarán con la terapia,
para excluir la acalasia (que puede estar asociada con síntomas como como
acidez estomacal y regurgitación que pueden confundirse con ERGE), y para
excluir condiciones que podrían ser contraindicaciones para el tratamiento
invasivo, como ausencia
contractilidad.
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Diagnóstico y manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico 43
En la mayoría de los pacientes, los síntomas y signos endoscópicos de la
ERGE se resuelven fácilmente con tratamiento médico, y los pacientes no
requieren ni desean terapias antirreflujo invasivas. Sin embargo, la ERGE es
una enfermedad crónica y los pacientes a menudo requieren un tratamiento
médico prolongado, lo cual es inconveniente y conlleva cierto riesgo. La
esofagitis por reflujo grave (LA grado C y D) no se cura de manera confiable
con ningún tratamiento médico que no sea IBP, y los estudios han demostrado
que la EE grave regresa rápidamente en la mayoría de los pacientes cuando se
interrumpen los IBP (18,182,183). Podría ser posible reducir o incluso eliminar
la terapia médica para pacientes con formas leves de ERGE (p. ej., sin esofagitis
por reflujo peor que LA grado B), pero los pacientes con esofagitis por reflujo
grave (LA grado C o D) requerirán terapia con PPI de forma indefinida para
mantener la cicatrización. . A la luz de las preocupaciones recientes sobre la
seguridad del uso de PPI a largo plazo, muchos pacientes se sienten
incómodos con la perspectiva de un tratamiento con PPI de por vida. Aunque
los procedimientos antirreflujo tienen sus propios riesgos bien establecidos,
algunos de los cuales son graves, hay una serie de pacientes que prefieren
optar por ellos en lugar de los supuestos riesgos e inconvenientes de la terapia
con IBP de por vida.
La ERGE que no responde al tratamiento médico es otra indicación válida para los procedimientos
antirreflujo, pero requiere una evaluación meticulosa antes del procedimiento para lograr buenos
resultados quirúrgicos. Antes de la llegada de los IBP, la falta de respuesta al tratamiento médico era la
principal indicación para la cirugía antirreflujo. Hoy, sin embargo, la terapia con IBP es tan eficaz para
tratar los síntomas típicos de la ERGE, como la acidez estomacal y la regurgitación, que la falta de
respuesta a los IBP debe considerarse como una señal de alerta de que la ERGE puede no ser la causa
subyacente. De hecho, los pacientes que tienen la mejor respuesta a la cirugía antirreflujo son aquellos
con síntomas típicos de ERGE que responden bien a los IBP (184,185), presumiblemente porque estos
pacientes tienen claramente un reflujo gastroesofágico anormal, y la cirugía antirreflujo es muy eficaz
para controlar ese problema. Aunque se afirma que entre el 30 % y el 40 % de los pacientes tratados
con IBP por ERGE tienen “síntomas de ERGE” persistentes (186,187), en muchos casos, se asume
erróneamente que esos síntomas resistentes a los IBP son causados por el reflujo. Los síntomas que
no están relacionados con el reflujo no responderán a los procedimientos antirreflujo; sin embargo,
estos procedimientos a menudo se han usado (y han fallado) en pacientes que tenían poca o ninguna
evidencia objetiva de GERD subyacente. Es fundamental establecer que los "síntomas de ERGE
refractarios" están realmente relacionados con el reflujo antes de recomendar un tratamiento
antirreflujo invasivo. estos procedimientos a menudo se han usado (y fallado) en pacientes que tenían
poca o ninguna evidencia objetiva de GERD subyacente. Es fundamental establecer que los "síntomas
de ERGE refractarios" están realmente relacionados con el reflujo antes de recomendar un tratamiento
antirreflujo invasivo. estos procedimientos a menudo se han usado (y fallado) en pacientes que tenían
poca o ninguna evidencia objetiva de GERD subyacente. Es fundamental establecer que los "síntomas
de ERGE refractarios" están realmente relacionados con el reflujo antes de recomendar un tratamiento
antirreflujo invasivo.
En un estudio reciente de tratamiento médico versus quirúrgico
para la acidez estomacal refractaria a los IBP que incluyó a 366
pacientes remitidos a clínicas gastrointestinales debido a la acidez
estomacal que no respondió a los IBP, un estudio exhaustivo reveló
que la acidez estomacal era verdaderamente refractaria a los IBP y
relacionada con el reflujo en solo 78 pacientes (21 %) (24). Entre los
otros 288 pacientes, la acidez estomacal se alivió en 42 (12 %)
cuando recibieron una prueba de omeprazol dos veces al día con
instrucciones explícitas sobre cómo tomar el medicamento
correctamente, 70 (19 %) no quisieron o no pudieron completar el
riguroso Se requería un estudio preoperatorio para ingresar al
ensayo, 54 (15 %) fueron excluidos por diversas razones, 23 (6 %)
tenían trastornos esofágicos no relacionados con la ERGE, como EE y
acalasia, y 99 (27 %) tenían acidez estomacal funcional. Para los 78
pacientes en los que un estudio riguroso estableció que la acidez
estomacal refractaria a los IBP sí estaba relacionada con el reflujo,
PAGS 5 0,007) y placebo médico (3/26, 11,5%,PAGS ,0.001)
tratamientos.
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44 Katz et al.
Aunque la acidez estomacal es el síntoma cardinal de la ERGE, el
estudio antes mencionado muestra que la acidez estomacal refractaria a
los IBP rara vez se debe a la ERGE. Como se discutió anteriormente,
establecer una relación causal clara con la ERGE puede ser aún más difícil
para los llamados "síntomas de ERGE extraesofágicos", como carraspeo,
ronquera y tos crónica. El tratamiento quirúrgico de la ERGE
extraesofágica se revisa en detalle en la “sección de ERGE extraesofágica”.
Pocos datos de alta calidad han establecido el beneficio de los
tratamientos invasivos para pacientes con estos síntomas de ERGE
extraesofágicos, y los médicos deben ser muy cautelosos al recomendar
dichos tratamientos para pacientes con LPR y otros "síntomas de ERGE
extraesofágicos". Es probable que sólo el reflujo ácido anormal
persistente y la hipersensibilidad al reflujo se beneficien de los
procedimientos antirreflujo.
funduplicatura
La fundoplicatura, especialmente la fundoplicatura de Nissen, es ampliamente
considerada como el "estándar de oro" entre los procedimientos antirreflujo
por su eficacia para mejorar los parámetros fisiológicos de la ERGE, como la
presión del EEI y el tiempo de exposición al ácido esofágico (188). La
funduplicatura crea una barrera para el reflujo de todo el material gástrico
(ácido y no ácido) y, por lo tanto, debería ser un tratamiento eficaz para
cualquier síntoma de ERGE relacionado con el reflujo.
El interés en la terapia quirúrgica antirreflujo se intensificó en la década de 1980
cuando los estudios observacionales describieron una eficacia de 0,90 % para la
fundoplicatura en el control de los síntomas de la ERGE durante un período de 10
años (189). El interés en la fundoplicatura fue impulsado aún más por un ensayo
aleatorizado realizado por la Administración de Veteranos a fines de la década de
1980 (cuando la cirugía antirreflujo se realizaba como un procedimiento abierto y
antes de que estuvieran disponibles los IBP) que encontró que la fundoplicatura
abierta de Nissen era significativamente más efectiva que la fundoplicatura médica
basada en ranitidina. terapia en la curación de los síntomas y signos endoscópicos de
la ERGE complicada durante los 2 años de duración del estudio (190). Sin embargo,
una investigación de seguimiento a largo plazo publicada en 2001 mostró que
después de 10 a 13 años, 23 (62 %) de 37 pacientes quirúrgicos para los que se
disponía de seguimiento informaron que una vez más estaban tomando
medicamentos antirreflujo de forma regular para tratar sus síntomas de ERGE, y los
pacientes tratados quirúrgicamente habían disminuido la supervivencia a largo plazo
en gran parte debido al exceso de muertes. de enfermedades del corazón (191). Este
informe y otros desarrollos dieron como resultado una larga disminución en el uso
del tratamiento quirúrgico para la ERGE.
La cirugía antirreflujo laparoscópica (LARS, por sus siglas en inglés) se introdujo
en 1991 y desde entonces se ha convertido en el enfoque quirúrgico estándar para la
fundoplicatura, reemplazando esencialmente a la cirugía antirreflujo abierta. Los
estudios que se centran en la durabilidad de la técnica quirúrgica moderna han
encontrado una amplia gama de tasas de recurrencia de ERGE. Los estudios de
cohortes a menudo encontraron altas tasas de uso de medicamentos antirreflujo
postoperatorios (hasta 43 %) (192–196), mientras que varios ensayos aleatorios de
LARS versus terapia médica realizados en centros especializados describieron tasas
más bajas de recurrencia de ERGE (10 %–27 % durante el seguimiento). periodos de
3-5 años) (197-199).
Una revisión sistemática y un metanálisis recientes que se centraron en los
resultados relevantes para el paciente de la fundoplicatura frente al tratamiento
médico de la ERGE basado en IBP encontraron que la acidez estomacal y la
regurgitación eran menos frecuentes con el tratamiento quirúrgico que con el médico
y, aunque una proporción considerable de pacientes todavía necesitaban
medicamentos antirreflujo después de la fundoplicatura, los pacientes quirúrgicos
estaban significativamente más satisfechos con su tratamiento a corto y medio plazo
(200). Sin embargo, una revisión Cochrane más reciente concluyó que existe una
incertidumbre considerable en el balance de
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los beneficios frente a los daños de la fundoplicatura laparoscópica en
comparación con el tratamiento a largo plazo con IBP y solicitó más ensayos
controlados aleatorios (201). En comparación con la fundoplicatura de Nissen
(completa), las fundoplicaturas parciales (p. ej., Toupet y Dor) parecen tener
una eficacia similar en el alivio de los síntomas de la ERGE, pero provocan
menos disfagia posoperatoria, hinchazón por gases e incapacidad para eructar
y vomitar (202–205). Sin embargo, la fundoplicatura parcial también podría
tener una tasa más alta de ERGE recurrente (205).
Un informe reciente de un estudio de cohorte retrospectivo basado en la población ha arrojado mucha luz sobre el
resultado de LARS realizado en un entorno del "mundo real" (206). El estudio involucró a 2655 pacientes identificados en el
Registro Sueco de Pacientes a los que se les había realizado LARS primaria entre 2005 y 2014. Durante un período de
seguimiento medio de 5,1 años, 470 pacientes (17,7 %) tuvieron una recurrencia del reflujo (es decir, 393 usaron IBP/ H2RA
durante 0,6 meses y 77 se sometieron a cirugía antirreflujo repetida). Dentro de los 30 días posteriores a la cirugía, 109
pacientes (4,1 %) tuvieron complicaciones como infección, sangrado y perforación esofágica, y solo hubo 2 muertes (0,1 %),
ninguna de las cuales estuvo directamente relacionada con la operación. Se documentó disfagia postoperatoria en 21 pacientes
(0,8%), incluidos 14 (0,5%) que requirieron dilatación endoscópica. Este informe sugiere que la LARS se puede realizar con una
tasa de morbilidad relativamente baja y con una tasa de mortalidad muy baja, considerablemente más baja que la de la antigua
cirugía abierta antirreflujo. El estudio no evaluó los resultados informados por los pacientes ni el uso de medicamentos de venta
libre, y es bien sabido que la LARS ocasionalmente puede tener complicaciones catastróficas a corto y largo plazo. Sin embargo,
parece ser bien tolerado en la mayoría de los casos, y la observación de que 0,80 % de los pacientes no reanudaron el uso de
medicamentos antirreflujo sugiere que la operación brinda un alivio duradero de los síntomas de ERGE para la mayoría de los
pacientes. La forma en que los pacientes y los médicos ven la tasa de recurrencia del 17,7 % es una cuestión de perspectiva
personal. El estudio no evaluó los resultados informados por los pacientes ni el uso de medicamentos de venta libre, y es bien
sabido que la LARS ocasionalmente puede tener complicaciones catastróficas a corto y largo plazo. Sin embargo, parece ser bien
tolerado en la mayoría de los casos, y la observación de que 0,80 % de los pacientes no reanudaron el uso de medicamentos
antirreflujo sugiere que la operación brinda un alivio duradero de los síntomas de ERGE para la mayoría de los pacientes. La
forma en que los pacientes y los médicos ven la tasa de recurrencia del 17,7 % es una cuestión de perspectiva personal. El
estudio no evaluó los resultados informados por los pacientes ni el uso de medicamentos de venta libre, y es bien sabido que la
LARS ocasionalmente puede tener complicaciones catastróficas a corto y largo plazo. Sin embargo, parece ser bien tolerado en
la mayoría de los casos, y la observación de que 0,80 % de los pacientes no reanudaron el uso de medicamentos antirreflujo
sugiere que la operación brinda un alivio duradero de los síntomas de ERGE para la mayoría de los pacientes. La forma en que
los pacientes y los médicos ven la tasa de recurrencia del 17,7 % es una cuestión de perspectiva personal. El 80 % de los pacientes no reanudó el uso de
En resumen, la terapia antirreflujo médica moderna y la fundoplicatura
laparoscópica parecen tener una eficacia similar en la curación de los síntomas
y signos endoscópicos de la ERGE. Las preocupaciones recientes sobre la
seguridad de la terapia con PPI a largo plazo y los refinamientos en la técnica
quirúrgica que han disminuido sustancialmente su morbilidad y mortalidad
han reavivado el interés en la funduplicatura. Claramente, la cirugía antirreflujo
no es una cura permanente para la ERGE en todos los pacientes como alguna
vez se promocionó, y la operación ocasionalmente puede tener efectos
adversos graves. No obstante, la mayoría de los pacientes obtienen beneficios
a largo plazo de la fundoplicatura y la satisfacción del paciente con una cirugía
exitosa parece ser mayor que con el tratamiento médico crónico. La pregunta
principal para los pacientes que consideran la cirugía antirreflujo es la
siguiente: ¿El . ¿El 80 % de posibilidad de ausencia a largo plazo de IBP y sus
riesgos concomitantes justifican el 4 % de riesgo de complicaciones agudas de
la fundoplicatura y su 17,7 % de riesgo de recurrencia de ERGE? (207).
Aumento de esfínter magnético
MSA con LINX Reflux Management System, un collar de perlas de titanio
con núcleos magnéticos que rodean el esófago distal para reforzar el EEI
y prevenir el reflujo, se desarrolló como un tratamiento para la ERGE
menos invasivo y más fácilmente reversible que la fundoplicatura. La
población objetivo inicial para la AMS eran los pacientes con ERGE con
reflujo ácido anormal documentado mediante monitorización del pH
esofágico (fuera de los IBP) que experimentaron solo un alivio parcial con
los IBP y que no tenían grandes hernias hiatales ni esofagitis por reflujo
grave (208). Para 100 de estos pacientes en un estudio piloto inicial sin
grupo de control, el 92 % logró una mejora de $50 % en las puntuaciones
de calidad de vida, el 93 % redujo su PPI
VOLUMEN 117 | ENERO 2022www.amjgastro.com

uso en $50%, y el 64% tuvo una reducción de $50% en la exposición al ácido
esofágico en 1 año (208). La disfagia fue el evento adverso más frecuente,
experimentado por el 68% de los pacientes en el postoperatorio, por el 11% al
año y por el 4% a los 3 años. Seis pacientes sufrieron eventos adversos graves
y, finalmente, a 6 se les retiró el dispositivo. En un seguimiento de 5 años de los
pacientes de este estudio, no hubo erosiones ni migraciones del dispositivo, el
85 % de los pacientes habían interrumpido el uso de IBP y todos los pacientes
informaron que tenían la capacidad de eructar y vomitar (209).
Aunque las hernias hiatales grandes y la esofagitis por reflujo grave
eran contraindicaciones para la AMS en los primeros estudios de la
técnica, estudios posteriores han encontrado que los resultados clínicos a
corto plazo de la AMS para pacientes con esas afecciones son similares a
los descritos para pacientes con formas menos graves de ERGE. (210–
212). Sin embargo, a diferencia de la disección quirúrgica mínima
requerida para la implantación del dispositivo en pacientes con hernias
hiatales pequeñas, los pacientes con hernias hiatales grandes requieren
una disección y reparación más extensas del diafragma crural.
Un problema con la implantación del dispositivo MSA metálico es que los
pacientes no pueden obtener imágenes por resonancia magnética con
sistemas de exploración de 0,1,5 T. Una de las primeras preocupaciones con
respecto a MSA era que el dispositivo erosionaría el esófago. Un estudio
reciente de datos proporcionados por el fabricante (Ethicon, Summit, NJ) y la
base de datos MAUDE sobre 9453 dispositivos colocados entre 2007 y 2017
encontró que el riesgo de erosión era del 0,3 % a los 4 años (213). La mediana
de tiempo hasta la erosión fue de 26 meses y la mayoría ocurrió entre 1 y 4
años después de la implantación del dispositivo. La mayoría de los dispositivos
erosionados se extrajeron mediante una combinación de endoscopia y
laparoscopia, y no hubo complicaciones graves en la extracción del dispositivo.
Por lo tanto, la erosión del dispositivo parece ser poco frecuente y se maneja
de manera segura.
Hasta la fecha, no ha habido ninguna publicación de un ensayo
aleatorizado que compare directamente la AMS con el tratamiento quirúrgico
de referencia de la fundoplicatura laparoscópica. Sin embargo, los estudios de
observación de cohortes han comparado las técnicas, y las revisiones
sistemáticas y los metanálisis de esos informes han llegado a conclusiones
generalmente similares (214–217). En comparación con la fundoplicatura, la
AMS tiene tiempos operatorios más breves y estancias hospitalarias más
cortas. No parece haber diferencias significativas entre la AMS y la
fundoplicatura en las tasas de control de los síntomas de ERGE, el uso de PPI
posoperatorios, las complicaciones mayores, incluida la disfagia, y las tasas de
reoperación. La mayoría de los informes, pero no todos, sugieren que la AMS
produce menos hinchazón por gases y una mayor capacidad para eructar y
vomitar que la funduplicatura.
Un ensayo aleatorizado reciente ha establecido la superioridad
inequívoca de MSA sobre los IBP dos veces al día para el control de la
regurgitación (179). En este estudio, 152 pacientes con regurgitación de
moderada a grave a pesar del tratamiento con IBP una vez al día se
asignaron al azar para recibir IBP dos veces al día (n5 102) o MSA (n 5 50),
y se ofreció MSA a los pacientes del grupo de IBP dos veces al día que
tenían regurgitación persistente después de 6 meses de tratamiento. Al
año, se logró el control de la regurgitación en 72 de 75 pacientes (96 %)
en el grupo de AMS, pero solo en 8 de 43 pacientes tratados con IBP (19
%). La MSA no se asoció con ningún evento perioperatorio, explantes de
dispositivos, erosiones o migraciones.
MSA también parece tener un papel en el tratamiento de GERD que
empeora o se desarrolla después de operaciones bariátricas como
gastrectomía en manga y RYGB (218). Estas operaciones alteran la
anatomía gástrica de una manera que puede impedir la realización de
una fundoplicatura estándar. Los datos limitados sugieren que la MSA es
segura y eficaz para tratar la ERGE en este entorno.
© 2021 por el Colegio Americano de Gastroenterología
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Diagnóstico y manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico 45
En resumen, la AMS parece ser una alternativa segura y eficaz a la
fundoplicatura laparoscópica. Los resultados clínicos de los 2
procedimientos son similares y ambos tienen ventajas y desventajas
únicas. La disección quirúrgica mínima requerida para la AMS da como
resultado una mayor facilidad técnica, tiempos operatorios más breves y
estancias hospitalarias más cortas que para la fundoplicatura. La MSA
también es más fácil de revertir, y la MSA puede resultar en menos
hinchazón de gases y una mayor capacidad para eructar y vomitar que la
funduplicatura. La restricción de imágenes por resonancia magnética
después de la AMS es una desventaja y, en comparación con la
fundoplicatura, hay escasez de datos a largo plazo sobre los resultados
de la AMS. Sin ensayos aleatorios que comparen los 2 procedimientos, es
difícil recomendar uno sobre el otro en este momento.
Bypass gástrico en Y de Roux
La ERGE está fuertemente asociada con la obesidad. En comparación con
las personas con un IMC normal, la prevalencia de ERGE en aquellas cuyo
IMC supera los 35 aumenta hasta 6 veces (219). La obesidad plantea
desafíos técnicos para la realización de la cirugía de funduplicatura.
Además, la presión intraabdominal elevada asociada con la obesidad
podría ejercer presión sobre el hiato diafragmático, lo que provocaría la
interrupción de la fundoplicatura y la hernia, un aumento de las
complicaciones quirúrgicas y malos resultados. RYGB puede controlar la
GERD en pacientes obesos, presumiblemente porque la pequeña bolsa
gástrica formada durante RYGB produce mucho menos ácido que un
estómago intacto, y porque el asa alimentaria larga que la acompaña
evita el reflujo de bilis. Debido a la percepción generalizada entre los
cirujanos de que la fundoplicatura tiene malos resultados en pacientes
obesos, y el hecho de que se ha demostrado que la BGYR controla el
reflujo e induce la pérdida de peso, la BGYR se ha convertido en la cirugía
antirreflujo de elección para los pacientes obesos, en quienes se utiliza
tanto como un procedimiento antirreflujo primario como un medio para
la corrección de una funduplicatura fallida (220,221). Sin embargo, ahora
existe una controversia considerable con respecto al papel de RYGB como
procedimiento antirreflujo.
Una de las razones de la controversia es la variabilidad sustancial en los
resultados de los estudios sobre los resultados y las tasas de complicaciones de
la fundoplicatura en pacientes obesos. Algunos estudios han documentado
peores resultados de la fundoplicatura en los obesos (222), mientras que otros
no han encontrado diferencias en las complicaciones y los resultados entre
pacientes obesos y no obesos (223). Una revisión sistemática y un metaanálisis
recientes sobre este tema no encontraron diferencias significativas entre
pacientes obesos y no obesos en las tasas de complicaciones perioperatorias,
reintervención quirúrgica y conversión de cirugía laparoscópica a cirugía
abierta, pero la recurrencia del reflujo después de la fundoplicatura fue
significativamente menor en los pacientes no obesos (OR 0,28; IC 95 %, 0,13–
0,61,PAGS 5 0,001) (224). Otros motivos de controversia sobre el papel de la
BGYR incluyen la falta de ensayos aleatorizados que la comparen directamente
con la fundoplicatura y el hecho de que, aunque la BGYR puede tener
numerosos efectos beneficiosos, es una operación técnicamente difícil que
produce alteraciones anatómicas importantes, que pueden dar como resultado
en complicaciones tempranas y tardías graves (225). Además, un estudio de
cohorte nacional reciente de todos los adultos con reflujo preoperatorio que se
sometieron a un bypass gástrico en Suecia entre 2006 y 2015 encontró que, en
2454 participantes seguidos durante una mediana de 4,6 años, el reflujo
recurrió en el 48,8 % (IC 95 %, 46,8–51,0). ) dentro de los 2 años de la operación
(226). Los autores concluyeron que la eficacia del bypass gástrico para los
síntomas de ERGE podría haberse sobrestimado. Finalmente, los informes han
documentado el nuevo desarrollo ocasional de GERD después de RYGB (218).
El Diario Americano deGASTROENTEROLOGIA
46 Katz et al.
Con toda la incertidumbre mencionada anteriormente, se puede argumentar que
la RYGB se considera principalmente como una operación de pérdida de peso
altamente efectiva que tiene el beneficio potencial adicional de controlar el reflujo
ácido, en lugar de ser una operación antirreflujo principalmente. Los pacientes
obesos con ERGE deben recibir el asesoramiento adecuado y estar dispuestos a
aceptar los riesgos y las exigencias del estilo de vida de la cirugía bariátrica antes de
someterse a RYGB para el control de la ERGE.
Terapias antirreflujo endoscópicas
En las últimas 2 décadas se han introducido varios dispositivos
endoscópicos para tratar la ERGE, y la mayoría se han retirado del
mercado debido a preocupaciones sobre la seguridad y la eficacia. En la
actualidad, los únicos tratamientos endoscópicos para la ERGE aún
ampliamente disponibles son el tratamiento antirreflujo por
radiofrecuencia (Stretta; Restech, Houston, TX) y TIF (soluciones
endogástricas). Los estudios de los procedimientos endoscópicos
generalmente han excluido a los pacientes con hernias hiatales de 0,2
cm, grado C y D de EE, estenosis esofágicas y esófago de Barrett de
segmento largo. En consecuencia, si estos dispositivos se van a usar,
según los datos, su uso debe limitarse a pacientes con formas más leves
de ERGE.
El procedimiento de Stretta es difícil de evaluar, en parte porque no
está del todo claro cómo funciona como terapia antirreflujo. Inicialmente,
se creía que controlaba el reflujo al inducir inflamación y alteración
mecánica en la unión esofagogástrica. Sin embargo, un ensayo temprano
con control simulado encontró que, 6 meses después del tratamiento,
Stretta había mejorado significativamente los síntomas de la ERGE y la
calidad de vida, pero no disminuyó la exposición al ácido esofágico (227).
Esto planteó la posibilidad de que el procedimiento pudiera aliviar los
síntomas de la ERGE al alterar la sensibilidad en el esófago distal. Las
revisiones sistemáticas y los metanálisis han llegado a conclusiones
contradictorias con respecto a la eficacia de Stretta. Un metanálisis que
evaluó solo ECA encontró que Stretta no produjo cambios significativos
en la exposición al ácido esofágico, la calidad de vida, o la capacidad de
suspender los IBP (228), mientras que otro metanálisis que incluyó
estudios controlados y de cohortes concluyó que Stretta redujo
significativamente la exposición al ácido esofágico, mejoró la calidad de
vida y disminuyó el uso de IBP (229). Sin embargo, en 2013, la Society of
American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons le dio a Stretta una
fuerte recomendación para su uso en pacientes que rechazan la
fundoplicatura laparoscópica de Nissen (230).
TIF intenta crear una válvula de aleta que involucre 180° a 270° de la
circunferencia de la unión esofagogástrica plegando una porción del
estómago proximal usando una serie de sujetadores en T. Los ensayos
aleatorios han demostrado que TIF es eficaz para tratar la regurgitación
problemática (180,231), pero el beneficio a largo plazo de TIF no está
establecido y es cuestionable (217). Una revisión sistemática y un
metanálisis recientes sobre el uso de TIF para la ERGE refractaria
encontraron que la TIF dio lugar a mejoras significativas en la calidad de
vida relacionada con la salud de la ERGE y en las puntuaciones de
DeMeester, lo que permitió que el 89 % de los pacientes descontinuaran
los IBP (232). Sin embargo, otra revisión sistemática y metanálisis sobre el
uso de TIF para el tratamiento de la ERGE encontró que, aunque los
síntomas respondieron a TIF significativamente más a menudo que a los
PPI/falsa, TIF no dio como resultado una mejora significativa en la
exposición al ácido esofágico y la mayoría de los pacientes reanudaron
los PPI en dosis reducidas durante el seguimiento a largo plazo. La
incidencia de eventos adversos graves (perforación y sangrado) fue del
2,4 %, y la tasa de satisfacción total con TIF fue del 69 % a los 6 meses
(233).
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PROBLEMAS DE PPI A LARGO PLAZO
Conceptos clave
1. Con respecto a la seguridad del uso de PPI a largo plazo para la ERGE,
sugerimos que se informe a los pacientes lo siguiente: “Los PPI son el
tratamiento médico más eficaz para la ERGE. Algunos estudios médicos
han identificado una asociación entre el uso prolongado de PPI y el
desarrollo de numerosas afecciones adversas, como infecciones
intestinales, neumonía, cáncer de estómago, fracturas óseas relacionadas
con la osteoporosis, enfermedad renal crónica, deficiencias de ciertas
vitaminas y minerales, ataques cardíacos , accidentes cerebrovasculares,
demencia y muerte prematura. Esos estudios tienen fallas, no se
consideran definitivos y no establecen una relación de causa y efecto
entre los IBP y las condiciones adversas. Estudios de alta calidad han
encontrado que los IBP no aumentan significativamente el riesgo de
ninguna de estas afecciones, excepto las infecciones intestinales. Sin
embargo, no podemos excluir la posibilidad de que los IBP confieran un
pequeño aumento en el riesgo de desarrollar estas condiciones adversas.
Para el tratamiento de la ERGE, los gastroenterólogos generalmente están
de acuerdo en que los beneficios bien establecidos de los PPI superan con
creces sus riesgos teóricos”.
2. Se puede considerar el cambio de PPI para pacientes que experimentan
efectos secundarios menores de PPI, como dolor de cabeza, dolor
abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento y flatulencia.
3. Para los pacientes con ERGE que reciben IBP que no tienen otros factores
de riesgo de enfermedad ósea, no recomendamos que aumenten su
ingesta de calcio o vitamina D o que se sometan a un control de rutina de
la densidad mineral ósea.
4. Para los pacientes con ERGE que toman IBP que no tienen otros factores
de riesgo de deficiencia de vitamina B12, no recomendamos que
aumenten su ingesta de vitamina B12 o que tengan un control de rutina
de los niveles séricos de B12.
5. Para los pacientes con ERGE que reciben IBP que no tienen otros factores de
riesgo de enfermedad renal, no recomendamos que se sometan a un control
de rutina de los niveles de creatinina sérica.
6. Para los pacientes con ERGE tratados con clopidogrel que tienen esofagitis
LA grado C o D o cuyos síntomas de ERGE no se controlan
adecuadamente con terapias médicas alternativas, los datos de mayor
calidad disponibles sugieren que los beneficios establecidos del
tratamiento con IBP superan los riesgos cardiovasculares propuestos
pero altamente cuestionables. .
7. Los IBP se pueden usar para tratar la ERGE en pacientes con insuficiencia
renal con un control estricto de la función renal o consulta con un
nefrólogo.
Los IBP se consideran ampliamente como el pilar del tratamiento médico para la
ERGE. Los efectos secundarios de los PPI que se han identificado en ensayos clínicos y
que figuran en las etiquetas de la FDA como las "reacciones adversas más comunes"
incluyen dolor de cabeza, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento y
flatulencia. Estos efectos secundarios relativamente menores ocurren con poca
frecuencia y disminuyen cuando se suspenden los medicamentos. Los datos limitados
también sugieren que estos efectos secundarios a veces pueden ser específicos de la
preparación de IBP y, para los pacientes que los experimentan, una prueba de cambio
de 1 IBP a otro es una estrategia de manejo razonable (234). Mucho más preocupante
tanto para los pacientes como para los médicos es el creciente número de supuestos
efectos adversos serios de la terapia crónica con IBP que se han identificado
predominantemente a través de asociaciones débiles encontradas en estudios
observacionales (235,236).
La Tabla 5 enumera los principales efectos adversos putativos de la terapia
crónica con IBP y los mecanismos subyacentes propuestos. Se supone que
algunos de estos efectos son consecuencia de la supresión de la secreción de
ácido gástrico inducida por PPI. Por ejemplo, la supresión del ácido gástrico
puede permitir que los patógenos ingeridos que normalmente
VOLUMEN 117 | ENERO 2022www.amjgastro.com
 Diagnóstico y manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico 47

Tabla 5.Principales efectos adversos putativos de la terapia crónica con IBP

Metanálisis HORAao oB (IC del 95 %)

Efecto adverso putativo Números de referencia encontrado en un ECA reciente (94) Principales mecanismos propuestos

Eventos cardiovasculares (237–240) 1.04a(0,93–1,15) Los PPI bloquean el metabolismo de ADMA, que acumula e inhibe la NO sintasa,
(Todos) MI 0,94a(0,79–1,12) bloqueando así la producción endotelial de NO necesaria para la homeostasis
Carrera 1.16a(0,94–1,44) vascular
Muerte cardiovascular 1.03a(0,89–1,20)
Eventos cardiovasculares en (241–260) N/A Los IBP son metabolizados por la misma enzima necesaria para activar el clopidogrel (CYP2C19), por

pacientes con clopidogrelC lo que el uso concomitante de estos fármacos podría disminuir el efecto antiplaquetario del

clopidogrel

Nefropatía (261–265) N/A La NIA se desarrolla como una reacción farmacológica idiosincrásica y progresa a enfermedad
(Todos) AIN N/A renal crónica
enfermedad renal cronica 1.17B (0,94–1,45)
Infección entérica (aparte de (266,267) 1.33B (1,01–1,75) El ácido gástrico reducido permite que los patógenos entéricos ingeridos sobrevivan el paso
Clostridium. difícil) por el estómago

C. difficile (268–276) 2.26B (0,70–7,34) El ácido gástrico reducido permite la supervivencia de los ingeridos C. difficile formas
vegetativas y previene la conversión de nitrito salival a ROS que suprimen C. difficile esporas;
Los IBP pueden mejorarC. difficile expresión de toxinas y causar alteraciones en el
microbioma que promueven C. difficile colitis

SIBO (277,278) N/A El ácido gástrico reducido permite una mayor colonización bacteriana del tracto UGI

Bacteriano espontáneo (279–283) N/A El aumento de la colonización bacteriana del tracto UGI y los aumentos inducidos por PPI en la

peritonitis en pacientes con permeabilidad del tracto UGI predisponen a la translocación bacteriana; Los IBP también podrían

cirrosis interferir con las funciones de las células inflamatorias que normalmente evitarían infecciones

Neumonía (284–289) 1.02B (0,87–1,19) El ácido gástrico reducido permite la colonización del tracto UGI con patógenos pulmonares
que pueden aspirarse; Los IBP también podrían interferir con la inflamación
funciones celulares que normalmente evitarían la infección

Demencia (290–293) 1.20B (0,81–1,78) Los IBP bloquean el H vacuolar1-ATPasa necesaria para acidificar los lisosomas
microgliales, evitando así su degradación del amiloide cerebral-B péptido; La
deficiencia de vitamina B12 inducida por PPI también podría contribuir a la demencia

Fractura de hueso (294–302) 0.96B (0,79–1,17) El ácido gástrico reducido provoca malabsorción de calcio que conduce a una disminución de
la densidad mineral ósea; Los IBP podrían reducir la resorción ósea al bloquear el H vacuolar
1-ATPasa en osteoclastos; Los IBP causan hipergastrinemia que podría causar
hiperplasia paratiroidea

Atrofia gástrica (303–305) 0.73B (0,40–1,32) Los IBP promueven corpus predominantes H. pylori gastritis que resulta en dolor gástrico

atrofia con pérdida de células parietales

Cáncer gástrico (306–308) N/A Los IBP promueven la atrofia gástrica y la inflamación en H. pylori–pacientes infectados, resultando en

metaplasia intestinal predispuesta a malignidad; el ácido gástrico reducido permite el crecimiento

excesivo de bacterias que convierten los nitratos de la dieta en compuestos N-nitroso potencialmente

cancerígenos; La hipergastrinemia inducida por PPI provoca la proliferación de células epiteliales

gástricas que promueve la carcinogénesis

Deficiencia de vitamina B12 (309) N/A El ácido gástrico reducido da como resultado malabsorción de cobalamina unida a proteínas; la atrofia

gástrica da como resultado una disminución de la producción del factor intrínseco

Hipomagnesemia (310–312) N/A Los efectos de los IBP en la elevación del pH intestinal pueden interferir con la absorción de
magnesio, tal vez porque la afinidad del transportador de magnesio TRPM6/7 de los
enterocitos por el magnesio disminuye en un entorno de pH más alto.

Mortalidad por cualquier causa (313) 1.03a(0,92–1,15) Potencialmente todo lo anterior

aCociente de riesgo.

BRazón de probabilidades

CLa Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos recomienda evitar el uso concomitante de clopidogrel y omeprazol.
ADMA, dimetilarginina asimétrica; NIA, nefritis intersticial aguda; ATP, trifosfato de adenosina; IC: intervalo de confianza; HR, cociente de riesgos instantáneos; MI, integridad de la mucosa; NA, no disponible;
NO, óxido nítrico; OR, razón de probabilidades; PPI, inhibidor de la bomba de protones; ECA, ensayo controlado aleatorizado (94); ROS, especies reactivas de oxígeno; SIBO, sobrecrecimiento bacteriano del
intestino delgado; TRPM6/7, receptor potencial transitorio de melastatina 6 y 7.

han sido destruidos por el ácido gástrico para sobrevivir y causar infecciones y minerales (p. ej., calcio) y pueden elevar los niveles séricos de gastrina,
entéricas o ser aspirados y causar neumonía (236). La acidez gástrica reducida un factor de crecimiento con efectos proliferativos que podrían
puede afectar la absorción de ciertas vitaminas (por ejemplo, B12) predisponer a la carcinogénesis (236).

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48 Katz et al.
Se han propuesto mecanismos distintos a la inhibición del ácido
gástrico para subyacer a una serie de otros efectos adversos que se
han asociado con el uso de PPI, como enfermedad renal y eventos
cardiovasculares (Tabla 5).
Un área de considerable controversia persistente se
relaciona con la asociación entre el uso crónico de PPI y la
hipomagnesemia. Dos metanálisis sobre este tema
concluyeron que el uso de IBP a largo plazo está
significativamente asociado con hipomagnesemia (310,314),
mientras que otros 2 concluyeron que el riesgo de
hipomagnesemia inducida por IBP no estaba claro debido a
la heterogeneidad significativa entre los estudios (311,312).
Una recomendación reciente de mejores prácticas de la AGA
concluyó que los usuarios de PPI a largo plazo no deben
evaluar o monitorear los niveles de magnesio en suero de
manera rutinaria (315), mientras que la FDA sugiere que los
proveedores de atención médica deben considerar
monitorear los niveles de magnesio antes de iniciar el
tratamiento con PPI y luego periódicamente (http: //
www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm245011.htm).
Es importante apreciar que la mera identificación de una asociación
entre IBP y condiciones adversas en estudios observacionales no puede
establecer una relación de causa y efecto y que tales estudios son
altamente susceptibles a sesgos que pueden perjudicar los resultados.
Los estudios de observación sobre los posibles efectos secundarios de los
IBP son especialmente susceptibles a los sesgos de confusión por
indicación (en los que la indicación médica para un IBP, no el propio IBP,
es responsable del efecto adverso) y el sesgo protopático (en el que el IBP
no causa una condición adversa, pero se prescribe para tratar los
síntomas de esa condición ya presente pero no reconocida) (316,317).
El epidemiólogo/estadístico Sir Austin BradfordHill, en su Discurso
Presidencial a la Sección de Medicina Ocupacional de la Royal Society of
Medicine en 1965, propuso 9 criterios que pueden fortalecer el caso de
una relación de causa y efecto en asociaciones entre exposiciones y
enfermedades identificadas a través de estudios observacionales (318).
Estos llamados criterios de Bradford-Hill incluyen (i) fuerza de la
asociación, (ii) consistencia de la observación, (iii) especificidad de la
exposición para la enfermedad, (iv) temporalidad (es decir, la exposición
precedió a la enfermedad), (v ) gradiente biológico (dosis-respuesta), (vi)
plausibilidad del mecanismo propuesto sobre cómo la exposición podría
causar la enfermedad, (vii) coherencia entre los datos epidemiológicos y
de otro tipo, (viii) los datos experimentales respaldan una relación de
causa y efecto , y (ix) analogía con los efectos de tipos similares de
exposiciones. En 2017, Vaezi et al. (319) informaron que ningún efecto
adverso propuesto de los IBP cumplió los 9 criterios de Bradford-Hill y la
mayoría cumplió menos de 4.
Se ha observado que la mayoría de las asociaciones informadas en la
investigación clínica observacional son falsas, y la minoría que es real a
menudo es exagerada (320). Los expertos advierten que es más probable
que las asociaciones débiles encontradas en dichos estudios se deban al
sesgo que a las relaciones de causa y efecto y, a menos que los RR en los
estudios de cohortes superen los 2 o 3 o los OR en los estudios de casos y
controles superen los 3 o 4, los hallazgos generalmente no debe
considerarse creíble (320). Los informes de estudios observacionales que
identificaron posibles efectos secundarios de los IBP generalmente
describieron asociaciones débiles con los RR o los OR, 2 (261). Además,
incluso las asociaciones fuertes en tales estudios no establecen
relaciones de causa y efecto. Por ejemplo, algunos estudios
observacionales han encontrado una fuerte asociación (ORs . 4) entre el
uso de IBP y el adenocarcinoma esofágico, un
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asociación que probablemente se deba a la confusión por indicación (es
decir, los IBP se recetaron para tratar la ERGE, que era el factor de riesgo
real para el cáncer que se desarrolló posteriormente) (321). Los estudios
observacionales también han encontrado una fuerte asociación entre el
uso de PPI y el desarrollo de neumonía adquirida en la comunidad, una
asociación que bien puede haber sido el resultado de un sesgo
protopático (es decir, los PPI se recetaron para los síntomas de tos y
molestias en el pecho que se atribuyeron erróneamente a la ERGE). pero
en realidad fueron causados por una neumonía temprana no
reconocida) (322).
Un ensayo aleatorizado reciente, grande, controlado con placebo,
informado por Moayyedi et al. (323) ha arrojado mucha luz sobre la
cuestión de la seguridad de los IBP. En este estudio de calidad
excepcionalmente alta, 17 598 pacientes de 65 años o más con
enfermedad arterial periférica o cardiovascular estable tratados con
rivaroxabán y/o aspirina fueron asignados al azar para recibir el IBP
pantoprazol (40 mg diarios, n5 8.791) o placebo (n5 8.807). Después de la
aleatorización, los datos se recolectaron en intervalos de 6 meses durante
un período de 3 años específicamente con la intención de identificar los
posibles efectos secundarios de los PPI, incluida la neumonía,Clostridium
difficileinfección, otras infecciones entéricas, fracturas, atrofia gástrica,
enfermedad renal crónica, demencia, enfermedad cardiovascular, cáncer
y mortalidad por todas las causas. Los investigadores no encontraron
diferencias significativas entre los grupos de IBP y placebo en las tasas de
aparición de ninguno de esos posibles efectos secundarios, excepto las
infecciones entéricas (1,4 % frente a 1,0 % en los grupos de IBP y placebo,
respectivamente; OR 1,33; IC del 95 %, 1,01). –1,75). La Tabla 5 enumera
los cocientes de riesgos instantáneos (HR) y los OR para todos los
supuestos eventos adversos evaluados en este estudio. Los autores
concluyeron que el uso de pantoprazol durante 3 años no se asoció con
ningún evento adverso más que un riesgo levemente mayor de
desarrollar infecciones entéricas.
El informe de Moayyedi proporciona evidencia de alta calidad
para sugerir que la mayoría de las asociaciones entre el uso de PPI y
los eventos adversos que se han identificado en estudios
observacionales fueron el resultado de confusión residual y otros
sesgos y es poco probable que representen relaciones de causa y
efecto. Aunque este estudio es tranquilizador, es importante tener
en cuenta varias advertencias. Primero, el ensayo tuvo un
seguimiento máximo de 5 años, que podría no ser suficiente para
que se desarrollen algunos eventos adversos (p. ej., cáncer gástrico)
(324). Luego, a pesar del gran tamaño del estudio, algunos eventos
adversos (p. ej., atrofia gástrica yC. difficile–diarrea asociada)
ocurrieron con tan poca frecuencia que las conclusiones con
respecto a la posible participación de PPI son limitadas. Finalmente,
y quizás lo más importante, los IC del 95 % en torno a algunos de los
HR y OR observados en este ensayo prospectivo, aunque son
grandes, aún son relativamente amplios. Es tranquilizador que los
HR y los OR para algunos eventos (neumonía, fractura, enfermedad
cardiovascular, demencia y mortalidad por todas las causas) sean
incluso más bajos que los límites inferiores de los IC del 95 %
informados en estudios observacionales anteriores. No obstante,
este estudio no puede excluir la posibilidad de que los IBP confieran
un riesgo modesto de cualquiera de estos eventos adversos (es
decir, el límite superior de los IC del 95 % son todos 0,1), e incluso un
riesgo modesto de tales eventos graves es motivo de preocupación. .
Como reconocen los propios autores,
RESUMEN
Hemos hecho todo lo posible para revisar y calificar toda la evidencia
disponible para desarrollar esta guía. Mucho es nuevo y diferente.
VOLUMEN 117 | ENERO 2022www.amjgastro.com

en comparación con la guía de 2013, particularmente porque se relaciona con
el abordaje de los síntomas extraesofágicos, la ERGE refractaria y las terapias
quirúrgicas y endoscópicas. Cada sección proporciona una revisión separada
de la evidencia que respalda nuestras recomendaciones; por lo tanto, fue
necesaria alguna repetición para hacer esto de manera efectiva. Nuestros
algoritmos ofrecen un enfoque general para el diagnóstico y manejo de las
principales presentaciones de la enfermedad y reflejan nuestra discusión en el
cuerpo del artículo. Hemos intentado abordar todos los problemas clave en el
manejo de los IBP y los eventos adversos, de modo que los médicos tengan
una fuente integral de referencia en la guía. Hicimos todo lo posible para
presentar una revisión exhaustiva de la evidencia de nuestras
recomendaciones y conceptos clave y para proporcionar un enfoque basado en
la evidencia para la ERGE que se pueda usar de manera efectiva en la práctica
diaria.
Esperamos que se desarrollen nuevas herramientas de
diagnóstico y tratamientos y que los que tenemos se perfeccionen
aún más. Las pruebas de integridad de la mucosa, por ejemplo,
están disponibles comercialmente pero no están lo suficientemente
desarrolladas como para justificar la discusión en esta guía. Las
pruebas de función esofágica se abordan en detalle en otra guía,
mientras que otras revisiones extensas se enfocan en adiciones
valiosas a nuestro arsenal clínico, como MSA y TIF. Los bloqueadores
de ácido que compiten con el potasio son nuevos y emocionantes
agentes potenciales para el tratamiento farmacológico de la ERGE.
Uno, actualmente disponible en Japón, actualmente se encuentra en
ensayos de fase 3 en los Estados Unidos a medida que completamos
este documento y es posible que se apruebe para uso clínico poco
después de que se publique esta revisión. Investigaciones futuras
con técnicas endoscópicas avanzadas, datos sobre la eficacia a largo
plazo de la intervención quirúrgica,
CONFLICTOS DE INTERÉS
Garante del artículo:Dr. Philip O. Katz, MACG. Contribuciones
específicas del autor:Todos los autores contribuyeron a la
planificación, el análisis de datos, la redacción y la versión final del
manuscrito.
Soporte financiero:Ninguno para informar.
Posibles intereses en competencia:POK: Se ha desempeñado como
consultor de PhathomPharma y Medtronic; Apoyo a la investigación:
Diversatek; y Regalías: al día. KD: Ninguno actualmente. Financiamiento
de investigación anterior de Ironwood. FHS-S.: Consultor de Ethicon,
Interpace Biosciences y Medtronic. KB: Ninguno. RY: Consultor por
convenio institucional: Medtronic, Ironwood y Diversatek; Apoyo a la
investigación: Palo fierro; Consejo Asesor: Phathom Pharma; y opciones
sobre acciones: RJS Mediagnostics. SJS: Se ha desempeñado como
consultor para Interpace Diagnostics, Cernostics, Phathom
Pharmaceuticals, Takeda y Ironwood Pharmaceuticals; y Regalías: al día.
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