FORMULARIO Versión : 2

Verificación para Empresas Contratistas Fecha Versión : 30.07.2012

Cláusula 9001 :
Cláusula 14001 :
Cláusula 18001 :
Elaborado por: Encargado en Revisado por: Jefe Calidad, Seguridad Aprobado por: Representante de la
Prevención de Riesgos y Medio Ambiente Gerencia
Firma: Firma: Firma:

DATOS DE COPEVAL (SUCURSAL/ÁREA)

Sucursal/Planta Fecha: / /
Responsable Sucursal/Área:

DATOS DE EMPRESA CONTRATISTA

Nombre: Teléfono de Contacto:
Rut: E-Mail:
Razón Social: Organismo Administrador:
Dirección: Nº Trabajadores (Adjuntar listado)
Fecha Inicio de Faena: / / Fecha Término de Faena : / /

Descripción del Trabajo a Realizar

Nº Tema SI NO
1 Registro Derecho a Saber (D.A.S.)
2 Registro de entrega de Reglamento Interno de Higiene y Seguridad (R.I.H.S.)
3 Registro de envío de R.I.H.S. al Servicio de Salud y Dirección del Trabajo
4 Registro de entrega de Elementos de Protección Personal
5 Certificado de Afiliación a Organismo Administrador (ACHS - Mutual de Seguridad - IST)
6 Copia de Contratos de Trabajo
7 Certificado Pago AFP
8 Certificado Pago ISAPRE/FONASA

Intervenciones
Eléctrica Equipos y/o Maquinarias Tránsito Vehícular
Cañerías Drenaje/Alcantarillado Otros

Declaración de Herramientas, Equipos y Maquinarias a Utilizar

Maquina Soldar Equipo Oxicorte Escaleras
Esmeril Angular Motosierra Andamios
Taladro Eléctrico Sierra Circular Extensiones Eléctricas
Herramientas Neumáticas Tecle Otros

Factor de Riesgo Asociado al Trabajo a Realizar

Líquido/Gas Inflamables Movimiento de Tierra Izajes/Carga Suspendida
Líquido/Gas Tóxicos Polvo en Suspensión Manejo Manual de Cargas
Espacios Confinados Ruido Trabajo en Altura (1,5 mts)
Electrocución Vibraciones Atrapamiento
Aplastamiento Proyección Partículas Otros

Nombre y Firma Nombre y Firma

Representante Copeval Representante Empresa Contratista