Cliente: Anglo American Anexo 02

Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.18

N° Proyecto: Q1CO Febrero 2022
Página 1 de 5
LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE TAREAS
(Esta lista de verificación se debe completar antes de que se emita el Permiso para Trabajos)

Antes de otorgar un Permiso para ejecutar Trabajos, el Emisor debe revisar el trabajo y tener
en cuenta lo siguiente:
1. ¿Conoce EXACTAMENTE lo que implica el trabajo previsto?
2. ¿Necesita visitar el área de trabajo personalmente?
3. ¿El empleado a punto de realizar el trabajo también conoce EXACTAMENTE lo que
implica?
4. ¿El Permiso para trabajo se encuentra dentro de su nivel de autorización?

¿HA TENIDO EN CUENTA LO SIGUIENTE?

PELIGROS
Accesibilidad Equipos eléctricos portátiles
Clasificación del área Presión
Área de trabajo abarrotada Proceso y otros líquidos
Polvos, residuos sólidos Emisiones radioactivas
Energía eléctrica Materiales residuales del proceso
Humo, olores Campo de visión restringido
Gases, líquidos saturados Servicios: vapor, agua, aire
Ignición de material circundante Temperaturas
Fuerza motriz Rutas de circulación
Ruidos Vapor
Obstrucciones, objetos que caen Condiciones meteorológicas
Otras personas Residuos de soldaduras
Otras secciones Trabajo en altura
PRECAUCIONES
Frecuencia de evaluación de la atmósfera Protección auditiva
Iluminación auxiliar Escaleras, andamios
Protección para la respiración Gafas de seguridad
Rutas de evacuación de emergencia Persona(s) de guardia: ¿Cuántas?
Medidas de seguridad medioambiental Informe de la persona de guardia
Calzado Protección de la persona de guardia
Guantes Ventilación
Gafas Procedimiento escrito
Protección para la cabeza
CONTRATISTAS
Supervisor designado Confirmación legal del sitio completada
Estándares de vestimenta/equipo de protección Nombres en la lista de acceso a la planta
Credencial de identificación, en el caso que sea
EPP revisado
necesario
Fecha de evaluación del equipo revisado Licencias del contratista revisadas
Capacitación de salud, seguridad y medio ambiente
Seguro del contratista revisado
(Health Security and Environment, HSE) completa
Estándares de la planta comunicados Capacitación y acreditación de destrezas
Informe del contratista completado Lista de verificación completada
Cliente: Anglo American Anexo 02
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.18
N° Proyecto: Q1CO Febrero 2022
Página 2 de 5
Permiso para ejecutar trabajos.

Nombre de la empresa: Fecha:

Nombre del proyecto: N.° de proyecto/N.° de contrato:
Área: N.° de Permiso para trabajos
N.° de Identificación y de permiso Equipo N.°:
Descripción del equipo:

ACTIVIDADES AUTORIZADAS CON ESTE PERMISO

(Proporcione detalles, especificaciones y limitaciones a continuación.)

Excavaciones (pendientes
Granallado Limpieza de vegetación/terreno
menores a 1,5:1)
Perforaciones en muros Bloqueo/Etiquetado de bloqueo simple Radiografía
Perforaciones de cielorraso/techo realizadas desde abajo
Otros (descríbalos):

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

(Describir los detalles, las especificaciones y limitaciones)

PRECAUCIONES Y OTRA INFORMACIÓN

(Describirlos en detalle)
¿Este trabajo es una modificación? Sí No N.° de modificación:
N.° de orden de trabajo:
¿La lista de verificación de la evaluación de tareas es actual?
Coordinador del cliente:

PELIGROS

Otras personas
No se espera
Electricidad (tensión: ) trabajando en los
ninguno
alrededores
Gas Trabajos en altura Sólidos
Líneas de red eléctrica
Líquidos Superficies calientes
en altura/adyacentes
Metal fundido Energía almacenada Plagas
Inmersión/ Inmersión/atmósfera inmediatamente peligrosa para la vida y Servicios activos/con
atmósfera peligrosa la salud (Immediately Dangerous to Life and Health, IDLH) energía
Explosión prematura Derrumbes Otro
Cliente: Anglo American Anexo 02
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.18
N° Proyecto: Q1CO Febrero 2022
Página 3 de 5
PERMISO(S) ADICIONAL(ES) NECESARIO(S)

Uso de las herramientas del personal

No se han solicitado Acceso a áreas de alto voltaje
suspendido
Trabajos en caliente Trabajos eléctricos activos Elevación crítica
Entrada a espacio confinado Acceso al techo Rotura de línea
Reparación en caliente Excavaciones Comienzo de excavación
Bloqueo/etiquetado de bloqueo Proceso de Formulario de autorización Remoción de enrejado/placa
de etiquetado de bloqueo (Tagout Authorization Form, TAF) antideslizante/barandilla
Trabajo cerca de líneas de red eléctrica en altura/adyacentes

EQUIPO DE PROTECCIÓN

Vestimenta estándar Guantes (tipo): Cartucho del respirador

Vestimenta para trabajos
en caliente
Máscara protectora
Casco y gafas
Protección contra caídas
Gafas de seguridad Protector metatarsiano
Protección auditiva Arnés de seguridad
Equipo de respiración autónomo (Self-
Contained Breathing Apparatus, SCBA) o Chaqueta de PVC
respirador aéreo
Otro Pantalones de PVC

AISLAMIENTO
Nota: Únicamente los aislamientos que cumplan con los criterios de la Tabla 1 del Procedimiento HSE 2.21
pueden ser autorizados con un Permiso para ejecutar trabajos sin un TAF. Se debe usar la página 03
del Anexo 05 del Procedimiento HSE 2.21 para el registro del personal.

No se necesitan Como se indica a continuación

Control Aislamiento Finalización de aislamiento
Ítem Descripción Método de víctimas
fatales INTL Fecha Hora INTL Fecha Hora

/ / : / / :
/ / : / / :
/ / : / / :
/ / : / / :

Todos los trabajadores autorizados deben colgar las llaves personales y las etiquetas de peligro en cada
aislamiento.

El elemento del edificio o planta descrito anteriormente se encuentra, en mi opinión, en condiciones seguras para realizar
el trabajo, siempre y cuando se cumpla con las condiciones proporcionadas. Las personas involucradas han discutido y
comprendido estas condiciones.

Expedidor del Permiso para ejecutar trabajos

Nombre del
Firma Fecha Hora Válido hasta Hora
expedidor
/ / : / / :
Cliente: Anglo American Anexo 02
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.18
N° Proyecto: Q1CO Febrero 2022
Página 4 de 5
ACEPTACIÓN Y DEVOLUCIÓN
Este permiso solo es válido cuando se han completado las partes anteriores.
Receptor del Permiso para ejecutar trabajos:
He leído este Permiso para ejecutar trabajos y se me han explicado los peligros y precauciones. Cumpliré con estas
disposiciones. En caso de que haya un cambio en las condiciones que presente nuevos peligros a la tarea, yo mismo o el
equipo de trabajo detendrá el trabajo y notificará al Expedidor del permiso para ejecutar trabajos. El trabajo se continuará
únicamente con la aprobación del Expedidor. Yo o el equipo de trabajo evacuaremos el área en caso de alarma o de que
se solicite. No interferiré con el equipo en línea.
Nombre del receptor Firma Organización Fecha Hora Terminado
/ / : Sí No
/ / : Sí No
/ / : Sí No

La persona responsable ha firmado en representación de otras personas.

Todos los trabajadores autorizados deben colgar las llaves personales y las etiquetas de peligro en cada
aislamiento.

Receptor que devuelve el Permiso:

Yo o mi equipo de trabajo me he/nos hemos retirado. A menos que el trabajo esté incompleto, las herramientas,
materiales y equipo alrededor del área de trabajo se han retirado, los protectores de las bridas se han vuelto a colocar en
su lugar, las llaves personales y las Etiquetas de peligro se han extraído y el área se ha despejado.
Nombre del receptor Firma Organización Fecha Hora Terminado
/ / : Sí No
/ / : Sí No
/ / : Sí No

PERMISO DE TRABAJO ORIGINAL FINALIZADO

El área, sistema o planta se encuentra, en mi opinión, disponible para retornar seguro al servicio. Este Permiso para
ejecutar trabajos se suspende. De no haberse completado el trabajo y una vez cerrado el permiso original, se puede
solicitar la extensión del mismo.

Expedidor del Permiso para ejecutar trabajos

Nombre del expedidor Firma Organización Fecha Plazo (24 horas)
/ / :

PERMISO PARA EXTENSIÓN DE TRABAJO

El área, sistema o planta descrita anteriormente se encuentra, en mi opinión, en condiciones seguras para realizar el
trabajo, siempre y cuando se cumpla con las condiciones proporcionadas. Las personas involucradas han discutido y
comprendido estas condiciones. Esta extensión se firma sólo cuando el trabajo autorizado por el Permiso de Trabajo
Original no ha sido terminado.

Expedidor del Permiso para ejecutar trabajos

Nombre del expedidor Firma Fecha Hora Válido hasta Hora
/ / : / / :
Cliente: Anglo American Anexo 02
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.18
N° Proyecto: Q1CO Febrero 2022
Página 5 de 5
ACEPTACIÓN Y DEVOLUCIÓN
Este permiso solo es válido cuando se han completado las partes anteriores.
Receptor del Permiso para ejecutar trabajos:
He leído este Permiso para ejecutar trabajos y se me han explicado los peligros y precauciones. Cumpliré con estas
disposiciones. En caso que haya un cambio en las condiciones que presente nuevos peligros a la tarea, yo mismo o el
equipo de trabajo detendrá el trabajo y notificará al Expedidor del permiso para trabajos. El trabajo se continuará
únicamente con la aprobación del Expedidor. Yo o el equipo de trabajo evacuaremos el área en caso de alarma o de que
se solicite. No interferiré con el equipo en línea
Nombre del receptor Firma Organización Fecha Hora Terminado
/ / : Sí No
/ / : Sí No
/ / : Sí No
La persona responsable ha firmado en representación de otras personas.

Todos los trabajadores autorizados deben colgar las llaves personales y las etiquetas de peligro en cada
aislamiento.

Receptor que devuelve el Permiso:

Yo o mi equipo de trabajo me he/nos hemos retirado. A menos que el trabajo esté incompleto, las herramientas,
materiales y equipo alrededor del área de trabajo se han retirado, los protectores de las bridas se han vuelto a colocar en
su lugar, las llaves personales y las Etiquetas de peligro se han extraído y el área se ha despejado.
Nombre del receptor Firma Organización Fecha Hora Terminado
/ / : Sí No
/ / : Sí No
/ / : Sí No

PERMISO DE EXTENSIÓN DE TRABAJO FINALIZADO

El área, sistema o planta se encuentra, en mi opinión, disponible para retornar seguro al servicio. Este Permiso para
ejecutar trabajos se da por cerrado.

Expedidor del Permiso para ejecutar trabajos

Nombre del expedidor Firma Organización Fecha Plazo (24 horas)
/ / :