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Patología traumatológica urgente de los miembros inferiores

Article  in  FMC - Formación Médica Continuada en Atención Primaria · June 2019

DOI: 10.1016/j.fmc.2019.01.002

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5 authors, including:

Bernat De Pablo Márquez David Pedrazas López

Hospital Universitari MútuaTerrassa Hospital Universitari MútuaTerrassa
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 en Medicina de Familia y Comunitaria

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y comunitaria
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 Patología traumatológica
urgente de los miembros
inferiores

Coordinador
Bernat de Pablo Márquez
Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitari Mútua Terrassa. Terrassa. Barcelona.
España.

Autores
Bernat de Pablo Márquez
Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitari Mútua Terrassa. Terrassa. Barcelona.
España.

David Pedrazas López

Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitari Mútua Terrassa. Terrassa. Barcelona.
España.

Armando García Deniz

Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitari Mútua Terrassa. Terrassa. Barcelona.
España.

Víctor Epaminondas de Fontes

Traumatología. Hospital Universitari Mutua Terrassa. Terrassa. Barcelona. España.

Mariola Carrillo Arolas

Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitari Mútua Terrassa. Terrassa. Barcelona.
España.
Patología traumatológica
urgente de los miembros
inferiores
Lesiones de anillo pélvico, cadera y muslo 9
Fractura de cadera 9
Epidemiología 9
Mecanismo causal 9
Clínica 10
Actuación inicial 10
Tipo de fractura 10
Diagnóstico diferencial 10
Tratamiento definitivo 11
Dato adicional 11
Fractura de ramas isquiopubianas 11
Etiología 11
Clínica 11
Diagnóstico diferencial 11
Complicaciones 11
Actuación inicial 11
Tratamiento 11
Dato adicional 12
Lesión muscular 12
Etiología 12
Clínica 12
Complicaciones 12
Actuación inicial 13
Tratamiento 13
Dato adicional 13

Lesiones de rodilla 13
Lesiones del aparato extensor 13
Criterios de derivación/criterios quirúrgicos 14
Luxación de rótula 14
Tratamiento 14
Lesiones ligamentosas y meniscales 15
Ligamentos cruzados 15
Ligamentos colaterales 15
Lesiones meniscales 15

Lesiones de tobillo y pie 15

Esguince de tobillo 15
Tratamiento 15
Fracturas de tobillo 16
Rotura del tendón de Aquiles 16
Fracturas de pie 16
Dato adicional 17
Anticoagulación profiláctica 18

Inmovilizaciones de la extremidad inferior 20

Consideraciones generales 20
Vendaje funcional 20
Vendaje compresivo 20
Férula de yeso 20
Férula suropédica 21
Férula cruropédica 21
Yeso inguinopédico/suropédico (bota de yeso) 22
Sindactilia 22

Analgesia 23

Bibliografía 24
 Patología traumatológica
urgente de los miembros
inferiores
Coordinador

Bernat de Pablo Márquez

Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitari Mútua Terrassa. Terrassa. Barcelona. España.

Autores

Bernat de Pablo Márquez

Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitari Mútua Terrassa. Terrassa. Barcelona. España.

David Pedrazas López

Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitari Mútua Terrassa. Terrassa. Barcelona. España.

Armando García Deniz

Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitari Mútua Terrassa. Terrassa. Barcelona. España.

Víctor Epaminondas de Fontes

Traumatología. Hospital Universitari Mutua Terrassa. Terrassa. Barcelona. España.

Mariola Carrillo Arolas

Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitari Mútua Terrassa. Terrassa. Barcelona. España.

Lesiones de anillo pélvico, un coste anual de 1.591 millones de euros y una

cadera y muslo
Fractura de cadera
Epidemiología
La fractura de cadera o fractura de fémur proximal
es uno de los principales problemas de salud aso-
ciado al envejecimiento y la fragilidad, por la grave
repercusión tanto en morbimortalidad como en de-
terioro funcional. Según los datos estadísticos del
Ministerio de Sanidad, la incidencia en 2008 en Es-
paña fue de 103,76 casos por 100.000 habitantes.
A partir de los 75 años la tasa aumenta hasta al-
canzar 2.534 casos por 100.000 habitantes para el
grupo de edad entre 90 y 94 años1. Se ha calculado
una incidencia de unas 40.000 a 45.000 fracturas
de cadera al año en España, cuya atención supone
pérdida de años de vida ajustados por calidad de
7.2182. Se prevé que la incidencia continúe aumen-
tando en el futuro próximo, especialmente en los
mayores de 80 años. Debido al mayor envejecimien-
to de la población y a la mayor incidencia de osteo-
porosis en el sexo femenino, las fracturas de cade-
ra son más frecuentes en mujeres3.
Desde enero de 2017 se puso en marcha en nues-
tro país el Registro Nacional de Fracturas de Cade-
ra, un proyecto multidisciplinar cuyo objetivo es rea-
lizar un registro multicéntrico de las características
epidemiológicas, clínicas, funcionales y asistencia-
les de los pacientes con fractura de cadera durante
la hospitalización y un mes después del alta4.
Mecanismo causal
La etiología suele ser por traumatismo directo, y en
pacientes osteoporóticos pueden ser aparentemen-
te leves (pueden aparecer incluso fracturas atrau-

9
FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria

máticas, por colapso del hueso osteoporótico). El realizar el diagnóstico en el medio extrahospitala-
80% de las fracturas se dan en el domicilio. rio, siempre que tengamos los recursos para una
correcta movilización del/la paciente.
Clínica
Tipo de fractura
Los pacientes referirán típicamente dolor e impo-
tencia funcional de la extremidad, y pueden presen- Se distinguen dos tipos de fractura:
tar además aducción, acortamiento y rotación ex-
terna (fig. 1). Aunque es una forma de presentación • Fractura subcapital (fig. 2).
clásica, no se da en todos los casos. • Fractura pertrocatérea (fig. 3).
El paciente suele referir dolor a la palpación de la
región inguinal y/o trocantérea, así como edema en
la cadera afectada.
Diagnóstico diferencial
Deberá realizarse con la fractura de ramas isquio-
Actuación inicial pubianas/cótilo.
Consistirá en:

• Exploración física: se deben evaluar las posibles

causas de la caída (lipotimia, síncope, focalidad
neurológica).
• Analgesia: de elección se utilizará la vía endove-
nosa. Puesto que es una patología quirúrgica y
puede requerir ayuno, evitaremos la vía oral.
• Inmovilizar para reducir la movilidad de la zona (si
se dispone de los medios).
• Valorar la realización de pruebas radiológicas: en
caso de disponer de radiografía podemos valorar

Figura 2. Radiografía anteroposterior de pelvis. Fractura

subcapital de fémur derecho (flecha blanca).

Figura 1. Acortamiento y rotación externa de extremidad

inferior derecha en paciente con sospecha de fractura Figura 3. Radiografía anteroposterior de pelvis. Fractura
de fémur proximal tras caída. pertrocantérea de fémur izquierdo (flecha blanca).

10

Tratamiento definitivo
El tratamiento definitivo de la fractura de cadera es
quirúrgico y el tipo de procedimiento variará según
la localización de la fractura y la situación basal del
paciente.
Dato adicional
Los pacientes portadores de prótesis de cadera
que sufren una caída sobre esa extremidad pueden
presentar una fractura periprotésica. Las fracturas
periprotésicas suelen darse donde termina la próte-
sis o el material de osteosíntesis (fig. 4), por lo que
no suelen presentar acortamiento ni rotación de la
extremidad. Las fracturas periprotésicas deben ser
derivadas siempre a centro hospitalario5.
Figura 4. Radiografía anteroposterior de fémur. Fractura
periprotésica en paciente portador de prótesis de cadera
derecha.
FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria
Fractura de ramas
isquiopubianas
Las fracturas de ramas isquiopubianas son fre-
cuentes en traumatismos de baja energía en pa-
cientes mayores osteoporóticos. Son fracturas del
anillo pélvico que no comprometen la estabilidad
del mismo. Su incidencia en la población general
es de 37/100.000 pacientes. Esta aumenta con la
edad y alcanza su pico máximo en mujeres mayo-
res de 85 años (450/100.000 pacientes/año)6.
La fractura puede afectar desde las cuatro ramas
isquiopubianas a solo una.
Etiología
Caída sobre región glútea. Es típico de pacientes
mayores que caen al intentar sentarse en una silla
o en el retrete.
Clínica
El paciente refiere dolor en la región glútea y de la
cadera. La exploración de la cadera puede ser do-
lorosa, pero no presentan acortamiento ni rotación.
Diagnóstico diferencial
Se realizará con la fractura de cadera y la fractura
de cótilo.
Complicaciones
Se puede producir lesión vascular, lesión de órga-
nos pélvicos o lesión nerviosa.
Actuación inicial
Consistirá en:
• Analgesia.
• Radiología (si está disponible).
• En caso de fracturas muy desplazadas, que afec-
ten a más de una rama (fig. 5), o en pacientes anti-
agregados o anticoagulados deberemos realizar un
hemograma para descartar lesión vascular (en ca-
so de disponer analítica en el centro) o derivar a
centro hospitalario7.
Tratamiento
El tratamiento de las fracturas de ramas isquiopu-
bianas consiste en reposo y analgesia. Las fractu-
11
FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria
Figura 5. Radiografía anteroposterior de pelvis. Fractura
de ramas isquiopubianas superior (flecha azul) e inferior
(flecha blanca) derechas.
ras suelen tardar unas 3-4 semanas en consolidar,
durante las cuales puede persistir el dolor.
Es importante realizar una buena pauta analgésica,
así como valorar la administración de medicación
laxante (la sedestación en el baño puede ser dolo-
rosa y la inmovilización puede favorecer el estreñi-
miento).
En caso de inmovilización prolongada deberemos
valorar el uso de anticoagulantes profilácticos.
Dato adicional
En el contexto de accidentes de alta energía debe-
remos descartar siempre lesión inestable del anillo
pélvico.
La fractura inestable del anillo pélvico es una pato-
logía potencialmente grave, debido a la posible le-
sión de estructuras vasculonerviosas pélvicas y de
órganos intraabdominales.
En la tabla 1 se exponen los criterios de traumatismo
de alta energía. En caso de paciente sometido a
traumatismo de alta energía, la valoración del anillo
pélvico deberá incluirse en la valoración ABCDE8.
La valoración de la estabilidad del anillo pélvico de-
be realizarla personal sanitario entrenado y no se
debe repetir. En caso de sospecha deberemos in-
movilizar la pelvis (con un dispositivo específico o
con una sábana), canalizar dos vías periféricas de
calibre grueso y derivar a urgencias hospitalarias
de forma urgente9.
Lesión muscular
El muslo es la región más frecuentemente afectada
por las lesiones musculares, seguido del músculo
12
Tabla 1. Criterios de traumatismo de alta energía
Muerte de una o más víctimas en el mismo
compartimento del vehículo
Tiempo de liberación superior a 20 minutos
Choques automovilísticos a más de 60 km/h
Caídas en motocicleta, bicicleta u otros
dispositivos móviles a más de 30 km/h
Atropellos a más de 8 km/h
Caída de más de 6 m de altura (el doble de la
altura en niños)
Accidentes por vuelco
Intrusión de cualquier objeto más de 30 cm en el
área del conductor/copiloto o más de 45 cm en
cualquier otra localización del vehículo
gastrocnemio. Las lesiones más frecuentes se pro-
ducen en la zona de los isquiotibiales, recto anterior
y músculos aductores, seguidas por el gemelo in-
terno (tennis leg). Dicha incidencia se explica prin-
cipalmente por ser el bíceps femoral y el recto ante-
rior los músculos más sensibles a lesiones en el
fútbol, el deporte con más licencias federativas en
el mundo.
Etiología
Las lesiones musculares suelen acontecer durante
una contracción excéntrica brusca, muy habitual
durante el ejercicio físico.
Clínica
Debemos preguntar por el mecanismo de la lesión,
el tipo de actividad física, la aparición brusca/diferi-
da y las lesiones previas en la zona. Los pacientes
afectados de una rotura muscular suelen explicar
un dolor brusco (dolor “en pedrada”) durante una
contracción excéntrica. A la exploración física po-
dremos encontrar discontinuidad muscular, hema-
toma y dolor intenso. Se deberá descartar siempre
afectación vascular/nerviosa y la posible lesión ten-
dinosa asociada.
Complicaciones
Se puede observar:
• Síndrome compartimental agudo.
• Hematoma muscular.

• Miositis osificante.
• Acortamiento muscular.
Actuación inicial10
Consistirá en:
• Analgesia.
• Se debe evitar la inmovilización de la zona lesio-
nada y las articulaciones vecinas, pues favorece la
atrofia muscular y puede causar acortamiento del
músculo lesionado.
• Aunque la ecografía musculotendinosa es la prue-
ba más coste-efectiva para el diagnóstico y segui-
miento de lesiones musculares, no se recomienda
realizarla hasta las 48 horas de la lesión, pues la
inflamación en fases hiperagudas impide un diag-
nóstico claro. Al ser una prueba dinámica, es técni-
co-dependiente y debe ser realizada por personal
entrenado (actualmente en muchos centros de aten-
ción primaria se dispone de ecógrafos y profesiona-
les muy bien formados). En caso de dudas se pue-
de solicitar resonancia magnética (RM).
Criterios de derivación hospitalaria:
• Sospecha de síndrome compartimental agudo.
• Sospecha de lesión tendinosa asociada (principal-
mente tendón de Aquiles, tendón cuadricipital).
Tratamiento
Consistirá en:
• Analgesia.
• Reposo en fase hiperaguda (1-3 días).
• Movilización progresiva según dolor. Rehabilita-
ción precoz.
• En las roturas fibrilares de gemelo interno se pue-
de aconsejar la utilización de calzado con alza en el
talón.
Dato adicional
El síndrome compartimental agudo es una de las
patologías más graves en traumatología. Puede
ocasionarse por fracturas, lesiones musculares,
contusiones o vendajes/yesos demasiado apreta-
dos. Un 40% de los síndromes compartimentales
en extremidades inferiores se asocian a fracturas.
La localización más frecuente es, en extremidades
superiores, en antebrazo o musculatura intrínseca
de las manos. En extremidades inferiores es más
frecuente en la región del muslo11.
FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria
El diagnóstico es eminentemente clínico, utilizando
la regla de las 6 P: Dolor (pain), presión, falta de
pulso (pulselessness), palidez, parálisis y pareste-
sias.
En caso de sospecha, el paciente debe ser deriva-
do a un centro hospitalario con la mayor presteza.
Lesiones de rodilla
La mitad de la población solicitará a lo largo de su
vida valoración de patología de la rodilla. Debemos
diferenciar la patología crónica de la patología ur-
gente a través de una buena anamnesis y explora-
ción física.
La exploración física se debe realizar con el pacien-
te en ropa interior, lo que nos permitirá comparar
con la rodilla contralateral.
Las normas de Ottawa muestran las indicaciones
para realizar pruebas de imagen en pacientes adul-
tos con dolor de rodilla de menos de 7 días de evo-
lución12:
• Paciente mayor de 55 años.
• Sensibilidad dolorosa en la cabeza del peroné.
• Sensibilidad dolorosa aislada (no afecta a otras
zonas) en la rótula.
• Imposibilidad de flexionar la rodilla hasta los 90°.
• Imposibilidad de caminar cuatro pasos con la ex-
tremidad afectada en el momento de la lesión ni en
el momento de la exploración.
Cumplir una de las condiciones es indicación de ra-
diografía anteroposterior y lateral de rodilla.
Lesiones del aparato extensor
Tendón rotuliano/cuadricipital: en caso de rotu-
ra de dichos tendones, el paciente presentará im-
potencia para levantar la pierna en extensión. A la
exploración física se podrá objetivar discontinui-
dad por debajo/encima de la rótula y desplaza-
miento superior/inferior de esta. El tratamiento es
quirúrgico.
Fractura de rótula: suele acontecer tras traumatis-
mo directo. El paciente presentará dolor, crepita-
ción e impotencia funcional (en fracturas margina-
les o verticales el paciente puede mantener la ca-
pacidad de extensión). Se deberán realizar pruebas
de imagen (criterios de Ottawa).
13
FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria

Criterios de derivación/criterios
quirúrgicos13:

Se citan los siguientes:

• Escalón articular > 2 mm.

• Más de 3 mm de separación entre fragmentos.
• Fractura conminuta.
• Lesión del aparato extensor (polo superior/infe-
rior).
• Fractura abierta.

En caso de no cumplir criterios quirúrgicos (figs. 6 y

7) se deberá inmovilizar la extremidad con calza in-
guinopédica, apoyo parcial y control radiológico a
las 3 semanas.

Luxación de rótula

Típica en niños/adolescentes durante la práctica

deportiva debido a que tienen la musculatura cua-
dricipital poco desarrollada. El paciente presenta un
desplazamiento lateral de la rótula y bloqueo de la
rodilla en flexión (fig. 8). En algunos casos, la rótula
se reduce por sí sola.

Tratamiento
Reducción cerrada movilizando la rótula a medial a
la vez que se realiza la extensión de la rodilla. Tras la
reducción se debe inmovilizar con calza inguinopé-
dica 6 semanas (primer episodio) o vendaje com-
presivo (luxaciones recidivantes) con carga parcial Figura 7. Radiografía lateral de rodilla. Fractura
temprana. Derivar a consultas externas de rehabili- transversal incompleta de rótula, sin diástasis entre
tación14. fragmentos (flecha blanca).

Figura 6. Radiografía axial de rótula. Fractura del

margen interno de la rótula, sin escalón articular (flecha Figura 8. Luxación aguda de rótula.
blanca). Tomado de: de Pablo B, Cabré JL14.

14

Lesiones ligamentosas
y meniscales15
Ligamentos cruzados
Típico en deportistas. Presentan dolor, tumefac-
ción, impotencia funcional y derrame articular (ge-
neralmente de rápida instauración).
A la exploración presentan rodilla en flexo, con défi-
cit de extensión completa. Se debe realizar radio-
grafía para descartar fractura asociada16 (fractura
de meseta tibial, fractura de espinas tibiales). Pos-
teriormente se debe drenar el derrame articular (he-
martros sin grasa). Tras drenar la rodilla se suele
recomendar infiltrar anestésico para permitir una
exploración menos sesgada por el dolor.
Para el ligamento cruzado anterior (LCA) realizare-
mos las maniobras de Lachman, cajón anterior y/o
Pivot Shift. Para el ligamento cruzado posterior
(LCP) realizaremos la maniobra de cajón posterior.
Ligamentos colaterales
La lesión de los ligamentos colaterales suele darse
tras un traumatismo lateral de la rodilla. Puede aso-
ciarse a lesiones meniscales y/o lesiones de liga-
mentos cruzados.
El paciente puede referir dolor, impotencia funcional,
derrame articular (sobre todo en lesiones de ligamen-
to colateral medial [LCM]). Se debe valorar la estabili-
dad articular de varo/valgo forzado en extensión y
con una flexión de 30° (en extensión completa el
LCA/LCP estabilizan el valgo/varo. En caso de boste-
zo con la rodilla en extensión completa debemos
descartar lesión asociada de ligamentos cruzados).
Para la valoración del ligamento colateral lateral
(LCL) podemos utilizar la maniobra del 4 de Moragas,
donde se palpa el cordón del ligamento en la cara la-
teral de la rodilla, partiendo de la cabeza del peroné.
Lesiones meniscales
La lesión meniscal aguda provoca dolor e impotencia
funcional inmediatos. Es importante realizar un diag-
nóstico diferencial de la lesión degenerativa del me-
nisco, que presenta un dolor subagudo. Pueden exis-
tir bloqueos en últimos grados de extensión/flexión y
derrame articular (puede existir hemartros). Debe-
mos tener en cuenta que las maniobras de Apley y
McMurray no son valorables en el momento agudo.
Una complicación de la lesión meniscal es el blo-
queo articular. Las maniobras de reducción deben
ser realizadas por personal entrenado y a poder ser
tras la infiltración intraarticular de anestésico. En
FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria
caso de bloqueo irreductible se debe derivar al pa-
ciente a centro hospitalario para valorar tratamiento
quirúrgico.
El tratamiento en las lesiones ligamentosas/menis-
cales es común: vendaje compresivo, descarga de
la extremidad y analgesia. Debemos valorar anti-
coagulación profiláctica.
Se debe revalorar al paciente al cabo de una sema-
na y valorar la RM ambulatoria para alcanzar un
diagnóstico definitivo. El tratamiento se individuali-
za según el paciente y su actividad.
Lesiones de tobillo y pie
Esguince de tobillo
Lesión muy frecuente (1/10.000 habitantes/día).
Más frecuente en sexo femenino y en pacientes
que ya han tenido esguinces previos. La mayoría
de los casos (85%) se dan en el complejo lateral, de
los cuales un 65% afectará de forma aislada al liga-
mento peroneoastragalino anterior. El mecanismo
causal suele ser una inversión forzada13.
Es importante explorar ambos tobillos, para valorar
el balance articular/bostezos. Suele presentar dolor
y edema perimaleolar.
Esguince de primer grado: se produce una dis-
tensión ligamentosa, con rotura de alguna fibra,
con poco dolor, hematoma nulo o escaso y sin ines-
tabilidad objetivable.
Esguince de segundo grado: se aprecian roturas
parciales del ligamento. Suele observarse una equi-
mosis y hematoma, con dolor localizado en la zona
externa y algún grado de inestabilidad al andar o es-
tar de pie. Los signos inflamatorios son moderados.
Esguince de tercer grado: rotura completa del li-
gamento e inestabilidad importante de la articula-
ción. Los signos inflamatorios y el dolor son impor-
tantes. Habitualmente suele estar incluida la rotura
también del ligamento peroneocalcáneo.
Las normas de Ottawa (fig. 9, tabla 2) muestran los
criterios para solicitar radiografías en un esguince
de tobillo (sensibilidad del 98,5-99,6% y especifici-
dad de entre 26,7% y 29,7% en mayores de 18 me-
ses de edad)17.
Tratamiento
Lesión estable: vendaje elástico/funcional, eleva-
ción de la extremidad, frío local, descarga 48-72 ho-
ras e iniciar carga y ejercicios de propiocepción.
15
FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria
Figura 9. Criterios de Ottawa. Punta o margen posterior
de ambos maléolos, base de quinto metatarsiano y
escafoides tarsiano.
Lesión inestable: vendaje rígido, elevación de la
extremidad, reevaluación en una semana para valo-
rar estabilidad articular y posibilidad de solicitar
pruebas de imagen.
Debemos valorar la anticoagulación profiláctica.
Fracturas de tobillo
Ante una fractura de tobillo debemos valorar:
• Lesión infra- o suprasindesmal: las fracturas por
encima de la sindesmosis tibioperonea distal son
inestables, por lo que pueden requerir tratamiento
quirúrgico.
Tabla 2. Normas de Otawa
Radiografía anteroposterior y lateral de tobillo
Dolor a la palpación de la punta y/o margen
posterior de los 6 cm distales de maléolo tibial
Dolor a la palpación de la punta y/o margen
posterior de los 6 cm distales de maléolo peroneal
Incapacidad para sostener el propio peso durante
4 pasos
16
• Fracturas combinadas:
– Fractura bi- o trimaleolar: afectación de maléolo
peroneal, tibial y/o tibial posterior.
– Fractura de Maisonneuve: afectación del maléolo
tibial distal y peroné proximal. Suele darse por me-
canismos de torsión. Ante un paciente con fractura
de maléolo tibial distal, debemos recordar explorar
el peroné proximal.
Criterios de derivación13:
• Fracturas abiertas.
• Fractura-luxación.
• Lesión vascular y/o nerviosa.
• Fractura suprasindesmal (fig. 10).
• Fractura bi- o trimaleolar (fig. 11).
Rotura del tendón de Aquiles
Es frecuente en deportistas de mediana edad al im-
pulsarse de forma súbita. En las roturas totales y
parciales se puede palpar un defecto o hachazo en-
tre 2 y 6 cm de la inserción del tendón. En las rotu-
ras completas, la compresión del gemelo no produ-
ce la flexión plantar del pie contra gravedad (manio-
bra de Thompson).
El método diagnóstico más efectivo es la ecografía.
Actualmente, el tratamiento quirúrgico está cuestio-
nado, debido a la alta tasa de rerrotura y complica-
ciones. Se reserva principalmente a pacientes de-
portistas. El tratamiento conservador consiste en la
inmovilización con yeso inguinopédico en equino,
medidas generales, no apoyo de la extremidad y
rehabilitación precoz18.
Fracturas de pie
Fracturas de metatarsianos: la fractura de quinto
metatarsiano es la lesión más frecuente y suele
Radiografía anteroposterior y lateral de pie
Dolor a la palpación de la base del quinto
metatarsiano
Dolor a la palpación del escafoides tarsiano
(navicular)
Incapacidad para sostener el propio peso durante
4 pasos
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Figura 10. Radiografía anteroposterior y lateral de tobillo. Fractura de peroné (flechas blancas) por encima de
sindesmosis tibioperonea distal (líneas blancas).

acontecer tras un mecanismo de inversión forzada

del tobillo, por tracción del tendón del músculo pero-
neo largo (fig. 12). El tratamiento suele ser conser-
vador, con yeso suropédico durante 4-6 semanas.
Las fracturas de la diáfisis proximal (fractura de Jo-
nes) consolidan más lentamente debido a que afec-
tan a una zona con mala vascularización, por lo que
en algunos casos el tratamiento será quirúrgico.
Las fracturas en el resto de metatarsianos son me-
nos frecuentes. Las fracturas del primer metatarsia-
no son las que pueden causar más problemas fun-
cionales, pues es una zona de carga importante.
En las fracturas subcapitales del segundo al quinto
metatarsiano el tratamiento es conservador.

Criterios de derivación de fracturas de metatarsia-

no:
• Fractura de primer metatarsiano.
• Fractura de la base de los metatarsianos centra-
les.
• Fracturas diafisarias desplazadas.

Dato adicional
La fractura por estrés es una causa habitual de
fracturas de metatarsianos. Pueden aparecer ante
traumatismos de baja energía o incluso sin trauma-
Figura 11. Radiografía anteroposterior de tobillo.
Fractura bimaleolar: fractura de maléolo peroneal
(flecha blanca) y maléolo tibial (flecha azul).

17
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Figura 12. Radiografía anteroposterior (izquierda) y
oblicua (derecha) de pie. Fractura en base de quinto
metatarsiano (flecha blanca).
tismo aparente (la fractura aparece en el estudio de
una metatarsalgia crónica). La localización más fre-
cuente es el segundo y tercer metatarsianos (fig.
13).
Los factores de riesgo para padecer fractura de es-
trés son: sexo femenino, traumatismos de repetición
(deportes de carrera o de salto), pie plano, hallux
rigidus, osteoporosis, déficits de calcio y/o vitamina
D, fracturas de estrés previas.
El tratamiento es generalmente conservador excep-
to en algunas fracturas del quinto metatarsiano que
pueden precisar de tratamiento quirúrgico.
Fractura de falanges: suelen ser causadas por
traumatismo directo (fig. 14). El tratamiento conser-
vador consiste en vendaje tipo sindactilia y reposo
de la extremidad durante 3 semanas. Al inmovilizar-
se solamente los dedos no precisan de anticoagu-
lación profiláctica. La excepción serían las fracturas
intraarticulares y desplazadas de las falanges del
primer dedo, que pueden precisar de tratamiento
quirúrgico19.
Luxación de falanges: son causadas por trauma-
tismo directo y son evidentes a la inspección. El tra-
tamiento consiste en reducción cerrada y sindacti-
lia.
18
Figura 13. Radiografía oblicua de pie solicitada en
paciente afectado de metatarsalgia de semanas de
evolución. Fractura diafisaria de tercer metatarsiano
(círculo azul), con signos de consolidación.
Anticoagulación
profiláctica
La tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso mo-
lecular (HBPM) se indica en algunos pacientes afec-
tados por lesiones no quirúrgicas de extremidad in-
ferior que precisen de inmovilización para prevenir la
enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). La
profilaxis se debe mantener mientras dure la inmovi-
lización. En la figura 15 se muestra el algoritmo de
indicación del tratamiento profiláctico20.
En la tabla 3 se muestran los factores de riesgo de
enfermedad tromboembólica en lesiones no quirúrgi-
cas de la extremidad inferior. En el caso de cumplir
uno de los parámetros de la tabla, se considera que el
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Tabla 3. Factores de riesgo de enfermedad

tromboembólica
Condiciones médicas: embarazo, viaje
superior a 6 h, enfermedad inflamatoria
intestinal activa, insuficiencia cardíaca grave,
EPOC descompensada, IAM, AVC (paresia
en extremidad inferior), neoplasia, diabetes,
obesidad, catéter venoso central, consumo de
tabaco superior a 35 cigarrillos/día, encamamiento
de más de 4 días, edad superior a 40 años
Medicamentos: anticonceptivos orales,
inhibidores de la aromatasa, terapia hormonal
sustitutiva, tamoxifeno, raloxifeno, quimioterapia
AVC: accidente vascular cerebral; EPOC: enfermedad
pulmonar obstructiva crónica; IAM: infarto agudo de miocardio.

Tabla 4. Heparinas de bajo peso molecular

Bemiparina Moderado 2.500 U

Alto 5.000 U

Dalteparina Moderado 2.500 U

Alto 5.000 U
Figura 14. Radiografía anteroposterior de pie. Fractura Enoxaparina Moderado 2.000 U
de falange proximal de quinto dedo (flecha blanca).
Alto 4.000 U

Tinzaparina Moderado 3.500 U

paciente tiene un riesgo moderado de ETEV; en caso
Alto 4.500 U
de cumplir más de uno se considerará riesgo alto.
En la tabla 4 se muestran los diferentes tipos de Nadroparina Moderado 3.800 U
HBPM y las dosis según riesgo moderado o alto.
Alto 5.700 U
Otros anticoagulantes han sido usados con el mis-

Inmovilización por lesión no quirúrgica de miembro inferior

Sin fractura Con fractura

<40 años >40 años

Condición médica asociada

No Sí

Medidas físicas Tromboprofilaxis con HBPM

Figura 15. Algoritmo de decisión para tromboprofilaxis en inmovilización por lesión no quirúrgica del miembro inferior.
HBPM: heparinas de bajo peso molecular.

19
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mo fin: el acenocumarol precisa de control estricto,

y los nuevos anticoagulantes solo han sido autori-
zados para la tromboprofilaxis en pacientes interve-
nidos de prótesis de cadera o de rodilla21.

Inmovilizaciones
de la extremidad inferior

Consideraciones generales
Para realizar una correcta inmovilización debemos
tener en cuenta lo siguiente:
• La piel debe estar íntegra y limpia. En caso de
pérdida de integridad cutánea/herida se deberá lim-
piar y desinfectar. Nunca se debe tapar una herida
con el mismo vendaje, se colocará un apósito esté-
ril.
• Se deben retirar apósitos, joyas, pulseras, etc.
• El tobillo se inmovilizará a 90° (excepto en lesio-
nes del tendón de Aquiles, donde el pie se colocará
en flexión plantar) y la rodilla con una flexión de
unos 10°.
• Los vendajes se deben aplicar de distal a proxi-
mal, para favorecer el retorno venoso.
• En el tratamiento de las fracturas se deberá inmo-
vilizar una articulación por encima y una articula-
ción por debajo de la lesión, para evitar el despla-
zamiento.
• Se deberán proteger las prominencias óseas al
ser puntos de presión.
Vendaje funcional
Materiales: protección de piel (pretape), venda se-
mirrígida (tape)/venda elástica adhesiva (fig. 16).
Objetivo: como su nombre indica, debe permitir
una cierta funcionalidad de la extremidad: permite
que la articulación inicie un trabajo de propiocep-
ción. Muy útil en el esguince de tobillo de primer
grado; también se usa en esguinces de ligamentos
colaterales de la rodilla. Se pueden utilizar también
para prevenir lesiones22.
Consideraciones:
• Dado que permite movilidad de la articulación, no
precisa de tromboprofilaxis.
• Los primeros días posteriores a la lesión el pa-
ciente puede precisar de ayuda con muletas a la
Figura 16. Vendaje funcional de tobillo.
hora de deambular (descarga parcial de la extremi-
dad).
Vendaje compresivo
Materiales: venda tubular, algodón/celulosa, venda
de gasa, venda elástica adhesiva (fig. 17).
Objetivo: el vendaje compresivo se utiliza con el fin
de limitar la movilidad de la articulación, favorecer el
retorno venoso y contener el edema. Se indica en
lesiones de rodilla o tobillo que presenten edema.
Consideraciones:
• Se puede realizar un vendaje suropédico para el
tratamiento de patologías del tobillo o inguinopédi-
co para tratar patología de rodilla. La rodilla se de-
be inmovilizar con una leve flexión y el tobillo en un
ángulo de 90°.
• Al disminuir el edema, el vendaje pierde efectivi-
dad, pues es elástico. Por ello, los vendajes com-
presivos deben revisarse y repetirse si se precisa
en un margen de 4-5 días (en caso de precisar in-
movilización durante más días se recomienda utili-
zar una férula de yeso)23.
Férula de yeso
Permite una mejor inmovilización que un vendaje
compresivo. La férula se puede colocar en la parte
ventral o dorsal de la extremidad.
Material: venda tubular, protección de prominen-
cias óseas, yeso, venda elástica/venda adhesiva.

20
 FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria

• Está indicada en lesiones con gran edema, pues

un yeso cerrado podría causar compromiso vascu-
lar o nervioso. Así, se recomienda en esguinces de
tobillo, fracturas de tobillo con gran edema, fractu-
ras de tarso o metatarso.

Férula cruropédica
• La férula de yeso estará constituida por 12-14 ca-
pas de yeso.
• La férula cruropédica llegará hasta la cabeza de
los metatarsianos (fig. 19).
• La postura será con la rodilla a 10° y el tobillo a 90°.

Figura 17. Vendaje compresivo de tobillo.

Férula suropédica
• La férula de yeso estará constituida por 10-12 ca-
pas de yeso.
• Antes de aplicar el yeso se aplicará venda tubular
y protección de prominencias óseas.
• La férula suropédica llegará hasta la cabeza de
los metatarsianos en caso de lesiones de tobillo y
hasta los dedos en caso de lesiones de tarso o me-
tatarso (fig. 18).

Figura 18. Férula dorsal de yeso suropédica. Paso 1

(izquierda): venda tubular y protección de prominencias.
Paso 2 (derecha): medida de férula y aplicación. Figura 19. Férula dorsal de yeso cruropédica.

21
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Tabla 5. Recomendaciones en pacientes portadores
de yeso
El yeso tarda 48 h en secarse por completo. Se
ha de ser especialmente cuidadoso durante ese
período
Si no se indica lo contrario, se deben mover las
articulaciones vecinas no inmovilizadas
El yeso no se debe mojar en ningún momento
El yeso no se debe cortar ni modificar
No introducir objetos dentro del yeso para
rascarse
No se debe apoyar la extremidad hasta que se
indique lo contrario
Intentar mantener la extremidad elevada
Normas de reconsulta en pacientes portadores
de yeso
Edema, palidez o frialdad de los dedos
Dolor intolerable pese a la medicación prescrita
Mal olor dentro del yeso
Supuración o exudación por fuera del yeso
El yeso se afloja o se deteriora
• Está indicada en lesiones de rodilla que precisen
de inmovilización: fracturas de rótula, fracturas de
tibia proximal, lesiones ligamentosas de rodilla aso-
ciadas a edema.
Consideraciones:
• Se recomienda tomar la medida de la férula de
yeso en la extremidad contralateral, para evitar la
manipulación de la articulación lesionada.
• Para colocar la férula de yeso se recomienda,
siempre que sea posible, colocar al paciente en de-
Figura 20. A-D) Sindactilia para lesión de segundo dedo del pie.
22
cúbito prono, para facilitar el manejo del material.
En el caso que el paciente no tolere el decúbito
prono se puede poner una sábana doblada debajo
de la rodilla para asegurar la flexión de la inmovili-
zación.
Yeso inguinopédico/suropédico
(bota de yeso)
Se recomienda en fracturas, principalmente para
evitar el desplazamiento.
Consideraciones:
• Se recomienda realizar una radiografía de control
tras inmovilizar la fractura con yeso cerrado.
• Al ser un vendaje cerrado rígido existe más riesgo
de complicaciones, principalmente en lesiones aso-
ciadas a edema.
• Se debe explicar al paciente las recomendaciones
y normas de reconsulta implícitas en ser portador
de yeso (tabla 5).
• La rodilla se debe inmovilizar con una leve flexión
y el tobillo en un ángulo de 90°.
Sindactilia
Consiste en la inmovilización de un dedo, utilizando
como férula el dedo sano adyacente. Se indicará
en lesiones de los dedos de los pies (capsulitis,
fractura):
 FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria

• Se deberá aplicar una gasa en el espacio interdi- evitar la vía oral, puesto que el riesgo anestésico
gital para evitar maceración. Se protegerá la piel disminuye considerablemente si el paciente ha
con venda de gasa (fig. 20 A). cumplido un ayuno de 6 horas para alimentos y 2 ho-
• Se aplicarán tiras circulares de esparadrapo para ras para líquidos.
unir los dos dedos (fig. 20 B).
• Para reforzar el vendaje se puede unir la zona de
metatarsianos. Se protegerá también la piel con Anexo. Exploraciones complementarias
venda de gasa, que también se usará para rodear
los dos dedos, reforzando la unión (fig. 20 C). Pos- Fractura de fémur Radiografía de pelvis
proximal Radiografía de cadera
teriormente se aplicará venda elástica adhesiva pa- AP/axial
ra fijar el vendaje (fig. 20 D).
Al inmovilizarse solamente los dedos no precisan Fractura de ramas Radiografía de pelvis
isquiopubianas Hemograma (en casos
de anticoagulación profiláctica. En caso de fractura
indicados)
se puede recomendar que se evite deambular con
el pie afectado debido al dolor que puede causar. Lesión muscular/ Ecografía
tendinosa musculoesquelética
Resonancia magnética
Fractura de rótula Radiografía de rodilla
Analgesia AP/lateral/axial
Esguince de tobillo Radiografía de tobillo
AP/lateral si criterios
La analgesia en el contexto de lesiones traumatoló- de Ottawa
gicas es una de las principales tareas del médico Radiografía de pie
AP/oblicua si
en el ámbito extrahospitalario. Aunque no se dis- criterios de Ottawa
ponga de herramientas diagnósticas o de trata-
miento, es de gran importancia que el paciente se Fractura de Radiografía de pie
metatarsianos AP/oblicua
encuentre lo más cómodo posible. Para ello, es
muy útil el empleo de la escala visual analógica Fractura de dedos Radiografía de dedos
(EVA) de dolor (fig. 21). de los pies de los pies AP/
Nota: en el caso de sospechar una patología que oblicua
pueda precisar de cirugía de urgencia debemos AP: anteroposterior.

Dolor agudo

Severo Moderado Leve

(EVA > 7) (EVA 4-7) (EVA < 4)

Riesgo Sin riesgo

cardiovascular elevado cardiovascular

Opioide mayor Paracetamol o Coxib o AINE Paracetamol

± paracetamol metamizol convencional o metamizol
± AINE ± opioide menor ± IBP
± opioide menor

Figura 21. Algoritmo de tratamiento del dolor agudo.

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; coxib: inhibidor de la ciclooxigenasa; EVA: escala visual analógica; IBP: inhibidores de la
bomba de protones. Modificado de: Manual Setla13.

23
 FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria
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