SISTEMA DE FACTURACIÓN EN UNA IPS.

UNIVERSIDAD DE CORDOBA.

RODRIGO MARIO PIMIENTA RESTREPO.

CONTRATACION PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD.

Las I.P.S. Públicas (E.S.E.) y Privadas., clasificadas como de I, II y III nivel de

atención, con servicios de Baja, Media y Alta complejidad Habilitados y
Certificados según legislación vigente, para la prestación de Servicios de salud,
son contratadas acorde con el perfil de morbimortalidad y carga de la enfermedad,
con criterios de eficiencia y racionalidad en el gasto.

Modalidades de Contratación

Pago Global Prospectivo o Anticipado: Cuando el valor de los servicios se

define con anterioridad y el prestador sabe, antes de otorgar la asistencia, el valor
que recibirá por dicha atención. Como la Capitación, el Pago Prospectivo con
Definición de Actividades, el Pago por Caso (GRD), Presupuesto por Línea de
Ítem y el Pago Por Estancia.

LEY 1438 DE 2011. ARTÍCULO 52°. CONTRATACIÓN POR CAPITACIÓN. Se

establecen las siguientes reglas aplicables en la suscripción de contratos de pago
por capitación de las Entidades Promotoras de Salud con los prestadores de
servicios de salud:

52.1 Sólo se podrá contratar la prestación de servicios por el mecanismo de pago

por capitación para los servicios de baja complejidad, siempre y cuando el
prestador y el asegurador reporten con oportunidad y calidad la información de los
servicios prestados objeto de la capitación.

52.2 La capitación no libera a las Entidades Promotoras de Salud de su

responsabilidad por el servicio ni de la gestión del riesgo.

52.3 La contratación por capitación de las actividades de prevención y promoción,

las intervenciones de protección específica, detección temprana y atención de las
enfermedades de interés en salud pública, se deberá hacer con fundamento en
indicadores y evaluación de resultados en salud

RESOLUCION NUMERO 3253 DE 2009: por la cual se establecen los principios

generales y los lineamientos que deben ser tenidos en cuenta para definir, hacer
seguimiento y evaluar las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad en los
acuerdos de "voluntades mediante el mecanismo de pago por capitación y se
dictan otras disposiciones.
Pagos retrospectivos: Cuando el valor a pagar se conoce después de la
prestación del servicio. Incluye Actividades por Evento y/o por Conjunto.

En caso de no existir contratos, se prestará la Atención de Urgencias, las

atenciones autorizadas y los fallos de tutela. El pago de las urgencias, se regirá
por las normas vigentes.

DEFINICION

El Sistema de Facturación es un sistema integral e integrado de procesos,

recursos humanos, técnicos y tecnológicos con la finalidad de transformar las
necesidades de los usuarios en recursos financieros que permitan la rentabilidad
económica y social de la IPS. Cualquier retraso o estancamiento en alguno de los
elementos afecta el funcionamiento del sistema.

COMPONENTES DEL SISTEMA DE FACTURACIÓN.

•ADMISIONES

•PRESTACION DEL SERVICIO

•VALORACION DE LA PRESTACION DEL SERVICIO

I. ADMISIONES.

Subsistema logístico integral e integrado que permite la entrada y salida de

información, procesa la identificación de los usuarios oportunamente y con
claridad, los responsables de la cuenta, valida criterios de hospitalización, controla
y asigna citas, cirugías y define sitios de estancia hospitalaria, es la imagen de la
IPS, hace parte del apoyo administrativo, es dinámica, debe ser armónica y sitio
de información al usuario.

OBJETIVOS:

Coordinar servicios, recepcionar, orientar y servir al usuario, clasificar y asignar

atenciones, disponer de información, gestionar recursos para complementar el
servicio, ofrecer información completa al usuario propendiendo por la oportunidad
en la atención, generar registros confiables al ingreso del usuario, mantener el
control sobre las novedades al interior de los servicios y asignar camas, producir
informes sobre los procesos que desarrollan los servicios, controlar los
movimientos de usuarios entre servicios, ejercer la vigilancia en las estancias
prolongadas, asignar historia clínica con oportunidad, facilitar el ingreso del
usuario, identificar al usuario y su responsable, suministrar información sobre el
portafolio de la IPS, suministrar información sobre los servicios y tecnologías de
salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC)
contratados por la IPS con el responsable del usuario.

RELACIONES DE ADMISIONES CON EL INTERIOR DE LA IPS:

Por ser un subsistema abierto tiene relaciones con los subsistemas de Gerencia,
Administración, Prestación de Servicios, Valoración de la Prestación del Servicio,
Sistema de Gestión de la Calidad, Estadística e Informática, Contratación y
Mercadeo, Trabajo Social y Comunicaciones.

RELACIONES DE ADMISIONES CON EL EXTERIOR DE LA IPS:

Es el momento de verdad entre el usuario y la IPS, aquí empieza y termina la

imagen de la IPS, sitio en el cual se genera la empatia con el usuario y su familia.

LOGISTICA:

Admisiones debe contar con accesibilidad para el usuario, ubicarla próxima a los
accesos, equidistante entre servicios, cumplir con normas de organización, aseo,
iluminación y comodidad, el contacto debe ser personalizado, personal idóneo con
facilidad de comunicación y con adecuada presentación, debe contar con medios
de información y comunicación.

IMPORTANCIA DE ADMISIONES:

Es el primer contacto del usuario con la IPS, aquí se da inicio a las relaciones
contractuales usuario - IPS, la relación comercial por la prestación de servicios de
salud, es el sitio de comunicación oportuna y veraz sobre programas de la IPS y
condiciones de salud de los usuarios y suministra información estadística.

TAREAS EN ADMISIONES:

Recibir a los usuarios, admitir pacientes luego de verificar documentos y derechos,

diligenciar toda la documentación del usuario, encabezar la historia clínica y su
respectivo número (Historia Clínica Electrónica, Ley 1753 de 2015, Ley 2015 de
2020. (Por medio del cual se crea la historia clínica electrónica interoperable y se
dictan otras disposiciones)), llevar el censo de camas disponibles y su ubicación,
asignar y controlar las camas, registrar los movimientos del usuario en la
hospitalización, registrar los usuarios con necesidad de cama y priorizarlos,
propender por una adecuada referencia y contrarreferencia, proteger las
partencias del usuario, contactar al o los responsables de los gastos por la
atención del usuario.
PRODUCTOS DE ADMISIONES:

En general son informes sobre: Ingresos y salidas, % ocupacional, Giro cama,

disponibilidad de servicios, citas asignadas y canceladas, número de referencias y
contrarreferencias, utilización de ambulancias.

CONTROL EN ADMISIONES:

Verificación de derechos y servicios, % de hospitalizaciones innecesarias

(eficiencia y eficacia en la atención), % de estancias prolongadas, censo de
pacientes, satisfacción de usuarios, pacientes en urgencias vs camas disponibles,
oportunidad en la atención, altas y complicaciones.

SOPORTES EN ADMISIONES:

Formato Informe de posibles inconsistencias en las bases de datos de la Entidad

Responsable del Pago, Formato informe de la Atención Inicial de Urgencias,
Formato Solicitud de Autorización de Servicios de Salud, Formato Autorización de
Servicios de Salud (Resolución 3047 de 2008, Resolución 416 de 2009,
Resolución 4331 de 2012), documento de identidad.

Para pacientes Urgentes no se requiere inicialmente de soportes.

TIPOS DE USUARIOS:

Afiliados, Población Pobre no Asegurada, Regímenes Especiales, Reinsertados,

victimas, Indígenas, Indigentes, Niños en estado de abandono, Población Rrom,
Víctimas de accidentes de tránsito (Ley 1438 de 2011, “Para la prueba del
accidente de tránsito ante la aseguradora del SOAT, será suficiente la declaración
del médico de urgencias sobre este hecho”), Victimas de la violencia y atentados
terroristas, Victimas de eventos catastróficos.

IDENTIFICACION DE USUARIOS:

Documento de identidad

Todo usuario debe ser verificado en la base de datos suministrada por la Entidad
Responsable de pago (Decreto 780 de 2016), en la BDUA, PILA, en la base de
datos del SISBEN Nacional (DNP) y en las bases de datos de los Municipios o
Departamentos.

Decreto 780 de 2016. SISTEMA DE AFILIACION TRANSACCIONAL. Artículos

2.1.1.1; 2.1.2.1; 2.1.3.1; 2.1.3.10 (RN); 2.1.4.1; 2.1.5.1; 2.1.6.1; 2.1.7.1 (Movilidad);
2.1.12.1 (Portabilidad) Decreto 1818 de 2019 (Con la inclusión en el Sistema de
Afiliación Transaccional - SAT del Sistema General de Pensiones y Sistema de
Subsidio Familiar)

II. PRESTACIÓN DEL SERVICIO.

Subsistema integral e integrado que procesa las necesidades en salud del

usuario para transformarlas en satisfacción de las mismas, con calidad y con la
información necesaria para cumplir la misión de la IPS.

Es el corazón del sistema de facturación, es la razón de ser de la IPS, real

satisfactor de las necesidades del usuario, motor estratégico de la IPS, es el
subsistema más importante de la IPS

RELACIONES DE PRESTACION DEL SERVICIO CON EL INTERIOR DE LA IPS

Por ser un subsistema abierto tiene relaciones con los subsistemas de Gerencia,
Admisiones, Valoración de la Prestación del Servicio, Administración, Sistema de
Gestión de la Calidad, Estadística e Informática, Trabajo Social y Comunicaciones.

RELACIONES DE PRESTACION DEL SERVICIO CON EL EXTERIOR DE LA

IPS:

Genera la información necesaria sobre el estado de salud de los usuarios, es el

concepto de calidad que ven los usuarios.

LOGISTICA:

Clasificación de la I.P.S. Servicios Habilitados, Certificados y complementarios,

medios de comunicación (teléfonos, radioteléfonos), Ambulancias, Farmacia.

IMPORTANCIA DE PRESTACION DEL SERVICIO:

Contacto directo con el paciente y su familia, ejecución de la relación contractual

con el paciente (derechos y deberes), ejecución de la relación comercial en la
prestación de servicios de salud, sistema de comunicación oportuna y veraz sobre
las condiciones de salud del usuario, suministra información para estadística y
valoración de la prestación del servicio.

OBJETIVOS:

Servir al usuario, prestar los servicios de salud a los usuarios de acuerdo a sus
derechos y necesidades, realizar el procedimiento para el suministro de los
servicios de salud que requiera el usuario y servicios y tecnologías de salud
financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), gestionar
recursos no disponibles en la I.P.S. para complementar el servicio, ofrecer
información completa al usuario sobre la oportunidad en la atención, generar
registros confiables sobre el estado de salud del usuario, diligenciar la Historia
Clínica con oportunidad y claridad, controlar la incidencia de novedades en los
servicios, producir información sobre los servicios de salud realizados, evitar las
estancias prolongadas, facilitar el egreso del usuario, ajustarse al portafolio
contratado por la I.PS para el usuario, informar al usuario sobre los servicios y
tecnologías de salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por
Capitación (UPC) no contratados por la I.P.S. con el responsable del usuario

TAREAS EN PRESTACION DE LOS SERVICIOS:

Atender a los usuarios, verificar derechos y deberes de los usuarios, diligenciar la

Historia Clínica, generar disponibilidad de camas, prestar los servicios de salud
contratados, registrar la información en la hospitalización, realizar una adecuada
referencia y contrarreferencia, ejercer la protección del usuario, generar la
valoración por los servicios prestados y organizar su archivo, contactar al o los
responsables de los gastos por la atención del usuario, cuando se requiera de
servicios y tecnologías de salud no contemplados en la contratación o no
disponibles, realizar la prescripción de servicios y tecnologías en salud no
financiadas con cargo a la Unidad de Pago por Capitación – UPC- Presupuesto
Máximo-., (Resolución 205 de feb 2020, Resolución 206 del 2020, Resolución No.
500 de 2020, y Resolución No. 535 de 2020) con MIPRES, realizar encuestas de
satisfacción de usuarios.

PRODUCTOS EN PRESTACION DE LOS SERVICIOS:

Egresos hospitalarios, consultas médicas, odontológicas, de enfermería y

paramédicas, ayudas diagnósticas, pruebas de laboratorio, cirugías y tratamientos
ambulatorios, en general informes sobre: mortalidad, infección intrahospitalaria,
Iatrogenia, reingreso hospitalario por el mismo evento, % ocupacional, Giro Cama,
disponibilidad de servicios, citas canceladas, Reporte de la prescripción de
servicios y tecnologías en salud no financiadas con cargo a la Unidad de Pago por
Capitación – UPC- Presupuesto Máximo-., (Resolución 205 de feb 2020,
Resolución 206 del 2020, Resolución No. 500 de 2020, y Resolución No. 535 de
2020) con MIPRES justificación procedimientos no contratados o no disponibles,
formatos diligenciados de acuerdo a la Resolución 3047 de 2008, Resolución 416
de 2009 y Resolución 4331 de 2012, requerimiento de ambulancia, certificados.

CONTROL EN PRESTACION DE LOS SERVICIOS:

Altas y complicaciones, Comité de Historias Clínicas, % de hospitalizaciones

innecesarias (Eficiencia y Eficacia en la atención), % de estancias prolongadas,
Tasa de mortalidad por servicio, % infección intrahospitalaria, satisfacción de
usuarios, disponibilidad del servicio, disponibilidad médica, disponibilidad de
servicios de apoyo (Quirófano, ayudas diagnosticas, laboratorio, banco de sangre,
farmacia etc.), oportunidad en la atención.

SOPORTES EN PRESTACION DE LOS SERVICIOS:

Historia Clínica, Ley 1753 de 2015 artículo 45, Ley 2015 de 2020. Por medio del
cual se crea la historia clínica electrónica interoperable y se dictan otras
disposiciones

FIRMA ELECTRONICA: LEY 527 DE 1999. Artículo 2°. Definiciones

• c) Firma digital. Se entenderá como un valor numérico que se adhiere a un

mensaje de datos y que, utilizando un procedimiento matemático conocido,
vinculado a la clave del iniciador y al texto del mensaje permite determinar que
este valor se ha obtenido exclusivamente con la clave del iniciador y que el
mensaje inicial no ha sido modificado después de efectuada la transformación

Artículo 28. Atributos jurídicos de una firma digital. Cuando una firma digital haya
sido fijada en un mensaje de datos se presume que el suscriptor de aquella tenía
la intención de acreditar ese mensaje de datos y de ser vinculado con el contenido
del mismo

Parágrafo. El uso de una firma digital tendrá la misma fuerza y efectos que el uso
de una firma manuscrita, si aquélla incorpora los siguientes atributos:

• 1. Es única a la persona que la usa

• 2. Es susceptible de ser verificada
• 3. Está bajo el control exclusivo de la persona que la usa
• 4. Está ligada a la información o mensaje, de tal manera que si éstos son
cambiados la firma digital es invalidada
• 5. Está conforme a las reglamentaciones adoptadas por el Gobierno
Nacional

Artículo 7°. Firma. Cuando cualquier norma exija la presencia de una firma o
establezca ciertas consecuencias en ausencia de la misma, en relación con un
mensaje de datos, se entenderá satisfecho dicho requerimiento si:

• a) Se ha utilizado un método que permita identificar al iniciador de un

mensaje de datos y para indicar que el contenido cuenta con su aprobación

• b) Que el método sea tanto confiable como apropiado para el propósito por
el cual el mensaje fue generado o comunicado
• Lo dispuesto en este artículo se aplicará tanto si el requisito establecido en
cualquier norma constituye una obligación, como si las normas simplemente
prevén consecuencias en el caso de que no exista una firma.

Circular Externa 000002 de 2011, Adiciones, modificaciones y exclusiones de la

Circular 47 de 2007 modificada por las circulares 48, 49, 50, 51, 52 de 2008; 57,
58 de 2009; 059, 060, 061 y 062 de 2010, relacionadas con la firma digital

Formato informe de la Atención Inicial de Urgencias, Formato Solicitud de

Autorización de Servicios de Salud, Formato Autorización de Servicios de Salud
(Resolución 3047 de 2008, Resolución 416 de 2009 y Resolución 4331 de 2012).

Para pacientes Urgentes historia clínica.

TIPOS DE USUARIOS:

Niños y niñas, Urgentes, electivos, hospitalarios, ambulatorios, quirúrgicos.

IDENTIFICACION DE USUARIOS:

Nombre, Historia Clínica

III. VALORACION DE LA PRESTACION DEL SERVICIO.

Subsistema logístico integral e integrado que permite la entrada y salida de

información, procesa los costos y gastos generados en prestación del servicio y
los transforma en recursos económicos para la I.P.S

Es la principal fuente de ingresos en una I.P.S, participa toda la I.P.S, un

compromiso institucional es realizar una correcta valoración de la prestación del
servicio.

ORIGEN DE LA VALORACION DEL SERVICIO:

El Médico como prestador del servicio, en la relación Médico – Paciente, es quien

genera la producción en la I.P.S y es por ende el principal agente en el origen de
la valoración del servicio, valga decir recursos económicos, la correcta valoración
de la Prestación del Servicio depende de la realización de actividades,
intervenciones y procedimientos éticos y oportunos por parte de: Médico, que
elabora una buena Historia Clínica, personal profesional, técnico, auxiliar que
participa en la identificación del usuario y propende por una adecuado registro del
servicio prestado, personal de apoyo administrativo comprometido con archivo
clínico, informática, estadística, suministro y secretarias.
OBJETIVO:

Obtener una relación completa de las actividades, intervenciones y procedimientos

que se prestan a cada usuario para permitir y realizar su cobro correcto y rápido
contribuyendo al buen desempeño financiero de la empresa.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Cobrar y generar ingresos, controlar los costos, ofertar tarifas, generar confianza
en el sector, competir, producir facturas, organizar la información producida por las
actividades intervenciones y procedimientos, mantener relaciones exitosas,
retroalimentar el Sistema de Facturación, Auditoria de Servicios.

RESPONSABILIDADES:

Cumplir con el estatuto tributario y las normas legales vigentes para el sector,
servir como base de datos (facturas) para contabilidad, ajustarse a los manuales
de facturación, facturación por causación.

RELACIONES DE VALORACION DE LA PRESTACION DEL SERVICIO CON EL

EXTERIOR DE LA IPS:

EPS, DLS, DSS, Medicina Prepagada, PACS, PAS, Regímenes Especiales,

ADRES, ARL.

RELACIONES DE VALORACION DE LA PRESTACION DEL SERVICIO CON EL

INTERIOR DE LA IPS:

Prestación del Servicio, Admisiones, Gerencia, Administración, Cartera,

Contabilidad y Financiera

PROVEEDORES:

Áreas de Contratación, Mercadeo, Admisiones, Estatuto Tributario, el Estado.

HACIA LA EXCELENCIA:

Prestación del Servicio conoce la Valoración de la Prestación del Servicio, cultura

organizacional orientada hacia la valoración, registros clínicos, administrativos y
formatos completos, sencillos, ágiles, específicos, subproceso sistematizado y
automatizado, personal idóneo en el área, logística moderna, codificación de las
actividades, intervenciones y procedimientos, registrar diagnósticos
adecuadamente (CIE), retroalimentación permanente del personal encargado del
subsistema.
PRINCIPIOS:

Identificar el usuario y su responsable es la clave para evitar pérdidas económicas,

todos valoramos la Prestación del Servicio, toda actividad intervención y
procedimiento es valorable, debemos conocer las normas legales.

VALORACION DE LA PRESTACION DEL SERVICIO SOPORTE

DOCUMENTAL:

Manuales Tarifarios, Portafolio de Servicios, Portafolio de Contratos (actividades,

intervenciones y procedimientos), servicios y tecnologías de salud financiados con
recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), servicios y tecnologías en
salud no financiadas con cargo a la Unidad de Pago por Capitación – UPC-
Presupuesto Máximo-., (Resolución 205 de feb 2020, Resolución 206 del 2020,
Resolución No. 500 de 2020, y Resolución No. 535 de 2020) con MIPRES,,
Manual de Medicamentos, Bases de Datos sobre Usuarios, directorio telefónico.

LOGISTICA:

Computador e impresora, Fotocopiadora, Software de facturación, celular.

TAREAS:

Evaluar las actividades, intervenciones y procedimientos que se contratan en la

I.P.S., capacitar en manuales tarifarios, ejercer el control de actividades,
intervenciones o procedimientos subfacturados, actuar con Eficiencia y Eficacia en
la valoración de la prestación del servicio, sistematizar y automatizar el
subsistema.

FACTURA:

La factura es el documento final producido por el Sistema de Facturación, sirve

para documentar la efectiva prestación de los servicios de salud, con calidad, a
satisfacción del usuario, para la contabilidad de la I.P.S. y el responsable del
usuario, su contenido es:

Identificación de la I.P.S. y NIT, Nombre del Usuario, Consecutivo de la factura,

Fecha, Descripción de los Cargos, Valor Total, Espacio para la firma del usuario,
Firma de quien elabora la factura.

INDICADORES:

% de Glosas, Eficacia en la elaboración de la factura, % ejecución de contratos, %

de facturas anuladas, numero de notas debito y crédito, % de facturación sin
soporte, número de cargos sin grabar, Eficiencia en el subsistema, % de
objeciones correctamente respondidas.

BIBLIOGRAFIA. Anexa en la presentación de modulo.