ENSAYO DE LA RESOLUCIÓN 1995 DE 1999: NORMAS SOBRE EL

MANEJO, ELAVORACION, DIVULGACION Y CONTENIDO DE UNA

HISTORIA CLINICA

Estudiantes: Sara Jimenez Hernández

Docente: Quintero Polo Dalinda Rubis

Introducción a la clínica

Facultad de ciencias básicas

Quinto semestre de medicina - T02

Barranquilla/Atlántico
La historia clínica es un documento donde está plasmado la información personal y de
salud de cualquier paciente, el 8 de julio de 1995 de 1999 se creó una resolución
donde se estableció el manejo del documento antes mencionado, la historia clínica es
un documento privado, obligatorio y está sometida a reserva siempre y cuando la ley,
el paciente o terceros con previa autorización del usuario autoricen dar a conocer
dicho documento, en la historia clínica se registró el estado de salud del paciente en
base a la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y ambiental, está
información se recoleta para poder determinar que ocasionó la enfermedad del
paciente, es decir, si el paciente tiene problemas respiratorios y está en un
medioambiente donde hay presencia de humo esto va afectar de forma negativa su
condición, los profesionales de salud, técnicos y auxiliares del área del salud son los
que van a realizar la atención clínica asistencia de forma directa, la historia clínica se
divide en 3 archivos:

 Archivo de gestión que es aquel donde se encuentra las historias clínicas de los
usuarios activos los cuales no volvieron a utilizar el servicio durante 5 años desde
su última consulta
 Archivo central se encuentra las historias clínicas que no volvieron a utilizar los
servicios de su entidad de salud del prestador, transcurridos 5 años desde la
última atención
 Archivo histórico es aquel documento donde se transfieren las historias clínicas
que, por su valor científico, histórico o cultural, deben de ser conservadas
permanentemente

Como todo documento la historia clínica tiene una serie de características para poder
llamarla así, en las características encontramos la integralidad que hace referencia a los
aspectos científicos, técnicos y administrativos, secuencialidad que es el orden
cronológico en que se dio cada una de las atenciones, racionalidad científica y
disponibilidad que es que la entidad pueda suministrar en cualquier momento la historia
clínica, en esta historia clínica los profesionales, técnicos y auxiliares que van a intervenir
o intervinieron en la atención a un usuario están en la obligación de registrar cada una
de las observaciones, conceptos, decisiones y resultados en base a las acciones en salud
desarrolladas.

Generalidades

La historia clínica debe de diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,

enmendaduras, intercalaciones, no dejar espacios en blancos y no utilizar siglas o
abreviaturas, cada una de las anotaciones que se realicen en el documento debe de
llevar la fecha y la hora en la que se realizan, con nombre completo y firma del autor de
la misma, a partir del 1 de enero del año 2000 se establecido una nueva modalidad de
identificar las historias clínicas, el número de registro sería la cedula de ciudadanía en el
caso de los mayores de 18 años, numero de la tarjeta de identidad para menores de edad
mayores de 7 años, registro civil para niños menores de 7 años, en dado caso de que el
usuario no tenga ninguna de estas identificaciones de podría el número de identificación
de la madre o del padre en caso de que la madre no este registrada consecutivo al
número de identificación va el número de orden del menor en el grupo familiar

Componentes

Los componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros

específicos y los anexos.

Identificación del usuario

Los componentes son los siguientes:

 Datos personales
 Tipo y número de identificación
 Apellidos
 Nombres completos
 Estado civil
 Fecha de nacimiento
 Edad
 Sexo
 Ocupación
 Dirección
  Teléfono

Cada institución tiene la autonomía de definir los datos adicionales en la historia clínica,
que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente.

Anexos

Son todos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico o
administrativo, estos anexos son:

 Autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado)

 Procedimientos
 Autorización para necropsia
 Declaración de retiro voluntario

Acceso a la historia clínica

Para poder acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos

legales son los siguientes:

 El usuario
 El equipo de salud
 Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley
 Las demás personas determinadas en la ley

Medios técnicos registro y conservación de la historia clínica

Las entidades prestadoras de servicios de salud pueden utilizar medios físicos o técnicos
como computadores y medios magneto-ópticos, cada entidad de salud cuenta con un
programa de automatización que se diseñan y utilizan para el manejo de las historias
clínicas, asi como los equipos y soportes documéntale.