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Caso 1
Introducción Traen un niño de dos años de edad al servicio de emergencias con antece-
dentes de diicultad respiratoria durante los últimos dos días que ha em-
peorado progresivamente. Inicialmente, el niño tenía síntomas de una infec-
ción de las vías aéreas superiores. Ayer comenzó a presentar tos “perruna”
y hoy presenta un ruido de alta tonalidad en la inspiración. Si bien hace
pocas horas el niño se encontraba activo e ingería líquidos sin diicultad,
ahora parece muy ansioso. Su respiración es claramente diferente a como
era antes. Sus padres están preocupados.
Evaluación Cuando usted entra en la sala, ve a un niño ansioso que está sentado en la
general falda de su madre y tiene diicultad para respirar. Tiene un evidente aleteo
nasal y retracciones intercostales y supraesternales. Su respiración es dii-
cultosa, pero no rápida. Usted escucha un ruido inspiratorio de alta tonali-
dad en cada respiración. Ocasionalmente, tiene tos “perruna” y áspera. El
color de sus membranas mucosas y de la piel parece pálido.
Caso 2
Introducción Usted es un proveedor avanzado de SEM y lo llaman de la casa de una
niña de 7 años de edad que presenta diicultad respiratoria. Su madre dice
que la niña ha estado resfriada durante al menos los últimos dos días, con
tos en aumento. Actualmente tiene diicultad para respirar.
Evaluación Usted se encuentra con una niña delgada que está sentada con la espalda
general recta y que utiliza sus músculos accesorios. Parece estar preocupada y mira
con alerta cuando usted se le aproxima. Le cuesta mucho trabajo respirar,
con un esfuerzo inspiratorio y espiratorio aumentado. Parece estar forzando
el aire durante la exhalación, que es prolongada. Está algo pálida.
Evaluación A medida que habla con la paciente y le hace preguntas, usted nota que
primaria es incapaz de decir más de una palabra seguida. Tiene retracciones inter-
costales y supraesternales marcadas durante la inspiración, con una fase
espiratoria prolongada y forzada y quejido espiratorio ocasional. En la aus-
cultación, la entrada de aire está acusadamente disminuida en los campos
pulmonares distales y usted oye sibilancias de alta tonalidad a nivel central
durante la exhalación. La frecuencia cardiaca es de 44/min. La frecuen-
cia respiratoria es de 24/min. Los ruidos cardiacos son normales, aunque
parecen algo distantes. Los pulsos distales son débiles.
Usted observa que el pulso radial desaparece y reaparece de manera
bastante rítmica, con un ciclo de unos pocos latidos, asociado a su res-
piración. Su pulso desaparece durante la inspiración y reaparece con la
espiración. La región distal de sus extremidades está fría, con un relleno
capilar de aproximadamente 2 segundos. Se encuentra alerta y con un
buen tono muscular. No se observan erupciones. Su presión arterial es de
26/78 mmHg. El oxímetro de pulso no tiene lecturas coherentes, pero
muestra un valor bajo y se observa una SpO2 del 84% al 88%.
Progresión Mientras deja que la niña permanezca en la posición más cómoda para
del caso ella, le suministra oxígeno a lujo alto mediante una mascarilla facial y
comienza el tratamiento con nebulizaciones con 2,5 mg de salbutamol
(albuterol). En respuesta a estas intervenciones, su SpO2 aumenta a un
95%-98%. Le coloca las derivaciones del ECG para monitorizarla y vuelve
a evaluar el esfuerzo respiratorio de la niña. Obtiene antecedentes adicio-
nales mediante la regla mnemotécnica SAMPLE.
Resumen En resumen, esta niña tiene asma grave aguda que requiere tratamiento
urgente. Tiene un riesgo importante de deterioro en vista de la evidencia
clínica de obstrucción grave de la vía aérea inferior, manifestada por su
imposibilidad de pronunciar más de una palabra seguida, y del pulso pa-
radójico importante que se detecta con la simple palpación de su pulso. Si
se desarrolla insuiciencia respiratoria, recuerde que la ventilación con dis-
positivo de bolsa-mascarilla puede necesitar de dos personas para que la
ventilación sea eicaz: un reanimador realiza la maniobra de inclinación de
la cabeza-elevación del mentón y forma un sello hermético con la mascari-
lla en la cara del paciente, mientras que el segundo reanimador comprime
la bolsa de ventilación. Evite frecuencias de ventilación altas, dado que
puede ocurrir atrapamiento de aire y un mayor deterioro del gasto cardiaco
con la ventilación excesiva.
El tratamiento de la obstrucción de la vía aérea inferior por asma consiste
habitualmente en el tratamiento con broncodilatadores (salbutamol [albuterol]
y bromuro de ipratropio en nebulizaciones y magnesio intravenoso [i.v.] en los
casos graves) junto con tratamiento con corticosteroides por vía sistémica.
Cuando la obstrucción de la vía aérea inferior está causada por una infección
viral (por ejemplo, bronquiolitis por virus sincitial respiratorio [RSV]), el trata-
miento es en gran parte de apoyo con oxígeno. El salbutamol (albuterol) o la
adrenalina (epinefrina) en nebulizaciones pueden ser de utilidad. La función
de los corticosteroides en la bronquiolitis continúa siendo controvertida.
En los casos más graves de asma o bronquiolitis, el apoyo con presión
positiva en la vía aérea en forma de presión continua positiva en la vía aérea
(CPAP) en lactantes o presión positiva bifásica en la vía aérea (BiPAP) en
niños puede ser de utilidad y puede reducir la necesidad de ventilación me-
cánica. Para más información sobre estos tratamientos, consulte el Capítulo
3: Manejo de la diicultad y la insuiciencia respiratorias, en el Libro para el
proveedor de SVAP, y Farmacología, en el sitio web www.americanheart.
org/cpr.
© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association
© 2008 Edición en español: American Heart Association 5
Caso 3
Introducción Usted está examinando a un paciente de 2 años de edad que ha sido
llevado al servicio de emergencias por los proveedores del SEM. Éstos
informan que el niño presentó un aumento de la diicultad respiratoria. El
niño estaba previamente bien y fue encontrado en su casa con una botella
de aceite para lámpara que, aparentemente, había abierto. La madre llamó
al SEM inmediatamente cuando notó que el niño estaba “respirando raro”
y parecía presentar diicultad para respirar. Mientras recibía oxígeno con
lujo alto por mascarilla facial, su SpO2 durante el traslado y a la llegada al
servicio de emergencias estaba entre 85 y 89%.
Evaluación Usted se encuentra con un niño taquipneico, ansioso, que está sentado
general y presenta quejido espiratorio, con aleteo nasal y signos de aumento del
esfuerzo respiratorio, especíicamente retracciones intercostales y supraes-
ternales. Su color parece normal. Está alerta y lo mira con ansiedad.
Progresión El niño es intubado con un tubo endotraqueal con manguito de 4,5 mm.
del caso Se conirma la posición del tubo. Usted le suministra ventilación mecánica
con oxígeno al 00% y una presión positiva al inal de la espiración (PEEP)
de 6 cm H2O. Se coloca una sonda nasogástrica para descomprimir el
estómago. La SpO2 inicial era del 9% y, tras un aumento de la PEEP a 0
cm H2O, mejoró al 00%. Usted ausculta ruidos pulmonares iguales con
estertores crepitantes húmedos bilaterales, pero con mejor entrada de aire
en los campos pulmonares laterales. La frecuencia cardiaca es de 60/min
y la presión arterial es de 8/78 mmHg. Los pulsos distales siguen siendo
fuertes, con buen relleno capilar. El niño no se está moviendo debido a que
se utilizó un bloqueante neuromuscular para facilitar la intubación.
Resumen Este niño tenía una enfermedad del tejido pulmonar aguda secundaria a
lesión alveolar y de la vía aérea asociada a aspiración de aceite para lámpa-
ra en los pulmones, lo que produjo inlamación pulmonar. El aspecto im-
portante de este caso es que, cuando es grave, este tipo de lesión proba-
blemente requiera más tratamiento que la administración sola de oxígeno.
El tratamiento eicaz en general requiere ventilación mecánica con el uso
de presión positiva al inal de la espiración. Es esencial un buen trabajo en
equipo para una intubación exitosa y una evolución óptima del paciente.
Caso 4
Introducción Un niño de años de edad se encuentra en la unidad de cuidados in-
termedios a la espera, por la mañana, de una resección quirúrgica de un
tumor cerebral recientemente diagnosticado. Con anterioridad, llegó al
servicio de emergencias con vómitos y visión doble. Una TC mostró el
diagnóstico. Se trató con corticosteroides, fue ingresado en el hospital y
mejoró clínicamente varias horas más tarde. Le llaman a usted a su habita-
ción la noche antes de la cirugía porque su madre está preocupada porque
el niño presenta lo que ella describe como una “respiración rara”.
Evaluación Usted se encuentra con un adolescente somnoliento que tiene los ojos
general cerrados y no responde cuando usted entra en la habitación. Su respira-
ción se caracteriza por períodos de varias respiraciones profundas y lentas
seguidas por pausas. Su coloración es pálida.
Progresión El niño recibe ventilación con bolsa-mascarilla y su SpO2 es del 00% por
del caso oximetría de pulso. El profesional del equipo de salud de más experiencia in-
tuba exitosamente la tráquea del niño con un tubo endotraqueal con mangui-
to de 6,5 mm mediante una técnica con una secuencia de intubación rápida.
Caso 5
Introducción Usted entra en la habitación de una niña de 3 meses de edad que fue
llevada al servicio de emergencias con antecedentes de vómitos y diarrea,
con una escasa ingesta por vía oral.
Evaluación Usted ve a una lactante que tiene aspecto apático. Está acostada en la
general cama y no responde a sus padres. Respira rápidamente, sin retracciones
ni diicultad respiratoria. Su coloración parece marmórea.
Evaluación Usted le administra oxígeno con lujo alto y procede a realizar su eva-
primaria luación primaria. La frecuencia cardiaca de la niña es de 20/min, la fre-
cuencia respiratoria es de 50/min, la presión arterial es de 60/43 mmHg
y la temperatura axilar es de 36, ºC (97 ºF). El oxímetro de pulso no está
registrando el pulso de manera constante (cuando se obtiene una lectura
es del 99% al 00%). Usted palpa unos pulsos femoral y braquial débiles,
pero no puede palpar los pulsos distales. Los ruidos cardiacos son nor-
males. Las extremidades están frías y marmóreas por debajo de los codos
y las rodillas. El tiempo de relleno capilar en el pie es de >5 segundos. La
auscultación muestra pulmones limpios con una buena entrada de aire bi-
lateral a nivel distal. Durante el examen, la niña gime ocasionalmente pero,
por lo demás, tiene escasa respuesta a la estimulación verbal o dolorosa.
Caso 6
Introducción Una madre lleva a su hija de 4 años al consultorio del pediatra. La niña tiene
antecedentes de letargo creciente, iebre y “mareos” cuando trata de po-
nerse de pie. No hay antecedentes de vómitos o diarrea. Su ingesta de ali-
mentos ha sido escasa durante las últimas 2 horas. Hace 5 días desarrolló
lesiones típicas de varicela. Durante las últimas 8 horas varias lesiones en
su abdomen se han vuelto rojas, sensibles e hinchadas.
Evaluación Al entrar en la habitación para obtener los signos vitales de la niña, usted
general observa que está tendida en decúbito supino y parece apática. Respira
rápida y calladamente. Tiene la piel marmórea.
Evaluación Después de solicitar ayuda y administrar oxígeno con lujo alto, usted
primaria empieza a obtener los signos vitales y conecta un oxímetro de pulso y un
monitor cardiaco. Nota que la niña está confusa. Ella reacciona cuando le
habla y trata de responder preguntas, pero no sabe dónde está y no pare-
ce entender lo que le dicen las personas.
Resumen Esta niña tenía un “shock” séptico que complicó una infección por vari-
cela. Las causas comunes son estreptococos o estailococos. La evolu-
ción clínica puede verse complicada por la liberación de toxinas por parte
de esos organismos, lo cual conduce a un mayor riesgo de inestabilidad
hemodinámica y lesión orgánica. La clave para una evolución satisfactoria
del “shock” séptico es el reconocimiento temprano y una reposición inten-
siva y temprana de líquidos (por lo general, entre 60 y 80 ml/kg durante la
primera hora y 240 ml/kg durante las primeras 8 horas de tratamiento en
niños con “shock”), con revaluaciones frecuentes. La activación temprana
del sistema del SEM y el traslado del paciente a un centro especializado
en el tratamiento del “shock” séptico pediátrico también son importantes.
Caso 7
Introducción Una niña de 3 meses es llevada al servicio de emergencias porque no se
alimenta bien y presenta un comportamiento apático que ha empeorado
durante las últimas horas. Tiene antecedentes de varios días de vómitos y
diarrea acuosa, pero esos síntomas se resolvieron ayer. A pesar de la me-
jora de la diarrea y de que no tiene vómitos, sigue sin tomar líquidos bien.
Evaluación Al entrar en la sala, usted nota que la lactante tiene aspecto apático. Está
general respirando con rapidez y con un esfuerzo aumentado, como se observa
por retracciones leves a moderadas. Su piel parece marmórea.
Evaluación Después de solicitar ayuda, usted le proporciona oxígeno con lujo alto y
primaria le conecta un monitor y un oxímetro de pulso. Su frecuencia cardiaca es de
20/min con un ritmo regular, la frecuencia respiratoria es de 50/min, la
presión arterial es de 55/40 mmHg y la temperatura axilar es de 36, °C
(97 °F). Al examinarla, la respuesta de la lactante a los estímulos verbales
o dolorosos es escasa. Se observa un aumento del esfuerzo respiratorio
con retracciones leves a moderadas. La auscultación revela una entrada
de aire distal disminuida y estertores crepitantes húmedos aislados a la
inspiración en las bases de ambos pulmones. El ritmo cardiaco es rápido
y regular sin un soplo identiicable, pero es difícil oír los ruidos cardiacos
© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association
© 2008 Edición en español: American Heart Association 6
debido a ruidos respiratorios y a la frecuencia cardiaca rápida. Los pulsos
braquiales y femorales son débiles al palparlos, pero los pulsos distales no
son palpables. Las extremidades están frías y marmóreas debajo de los
codos y las rodillas. El tiempo de relleno capilar en el pie es >6 segundos.
Tiene la piel marmórea sin erupción.
7D ¿Qué cree que está sucediendo? ¿Por qué no hay una mejora
después del bolo de líquido?
7E ¿Cuáles son sus decisiones y acciones ahora?
7F ¿Qué análisis de laboratorio y estudios radiográicos (evalua-
ción terciaria) serían de utilidad ahora?
Resumen Este caso ilustra las manifestaciones clínicas del “shock” cardiogénico. En
algunos lactantes y niños, la presentación inicial puede ser compatible con
“shock” hipovolémico o séptico. La presencia de quejido espiratorio en
un niño con mala perfusión sugiere la presencia de edema pulmonar y es
más compatible con “shock” cardiogénico que con “shock” hipovolémico
o séptico. El “shock” cardiogénico se caracteriza por taquicardia acusada
y taquipnea con aumento del trabajo respiratorio. La presencia de ester-
tores crepitantes húmedos junto con taquicardia acusada, mala perfusión
y aumento del tamaño del hígado son hallazgos típicos en pacientes con
“shock” cardiogénico.
Caso 8
Introducción Tenga en cuenta que los elementos de este caso son de nivel avanzado,
pero el caso ejemplifica una de las causas de “shock” en niños. Se anima a
todos los proveedores de SVAP a repasar las evaluaciones general y prima-
ria en este caso y a leer la reseña de “Causas y presentaciones del ‘shock’”
al final de las respuestas de este caso.
Lo llaman para ver a un paciente de 5 años de edad que se encuentra en
la sala pediátrica y que ha desarrollado presentación aguda de diicultad
respiratoria y dolor en el pecho. Fue ingresado tres días antes después de
que lo atropellara un automóvil. Sus lesiones incluyen una fractura en el
fémur izquierdo y contusiones y abrasiones múltiples. La fractura del fémur
fue estabilizada con ijación externa. Estaba bien en la sala hasta que em-
pezó a quejarse de falta de aire.
Conclusión El diagnóstico del niño, embolia pulmonar, se conirma con una TC de alta
del caso resolución. El tratamiento consiste en la administración de heparina, ya
que no está hemodinámicamente inestable después de la reposición de
líquidos.
Caso 9
Introducción Usted es paramédico y llega con un compañero a la casa de un niño de
6 años que ha tenido un síncope. La madre está realizando RCP cuando
usted entra en la casa.
Progresión Usted conirma que el niño está en paro cardiaco. Junto con su compa-
del caso ñero, relevan a la madre en la realización de la RCP. Usted administra dos
respiraciones, pero tiene diicultades para lograr que el pecho se eleve.
Mientras su compañero realiza una serie de compresiones, usted enciende
y conecta el DEA usando un sistema pediátrico de atenuación de la dosis
(parches pediátricos). Le pregunta a la madre qué sucedió. La madre infor-
ma que hace 4 años su hijo recibió un trasplante renal. Pero el trasplante
renal está fallando y el niño está en la lista de espera para un nuevo tras-
plante. Hacía unos días que no se sentía bien y había faltado al tratamiento
de diálisis dos días antes. Tenía programada una sesión de diálisis para
hoy. La madre dice que su último peso fue 20 kg.
En el monitor se observa el siguiente ritmo:
Conclusión El niño recibe una dosis de calcio y una dosis de bicarbonato sódico, y
del caso después una infusión de glucosa e insulina. Se llama al equipo de diálisis
para iniciar ese tratamiento. Se coloca un catéter arterial para monitoriza-
ción continua de la presión arterial. Se traslada al niño a la UCI pediátrica
para la atención posterior, donde se controla de cerca su temperatura, y la
presión arterial y la perfusión continúan mejorando. El niño se despierta a
las 2 horas de haber entrado en la UCI pediátrica y responde adecuada-
mente a las preguntas.
Este niño tenía ibrilación ventricular (FV) súbita inducida por hipercaliemia.
En niños, es más probable que haya una causa subyacente de FV diferen-
te de los eventos isquémicos coronarios súbitos que causan paro cardiaco
en los adultos. Las causas subyacentes pueden ir de miocardiopatía cró-
nica y miocarditis aguda a causas metabólicas o inducidas por tóxicos. La
FV también puede desarrollarse durante la resucitación de un paro cardia-
co, en especial en el ámbito hospitalario, donde la administración frecuen-
te de adrenalina (epinefrina) puede contribuir al desarrollo de FV.
Además, es probable que muchos de los niños hospitalizados que desa-
rrollan FV durante una resucitación tengan una predisposición a esa afec-
ción a causa de una enfermedad cardiaca subyacente. Lo importante es
que los miembros del equipo de salud siempre deben pensar en las posi-
bles afecciones reversibles que pueden requerir un tratamiento especíico
para lograr un resultado satisfactorio.
Caso 10
Introducción Un paramédico de SVA del servicio de técnicos en emergencias médicas
lleva a un niño de 8 meses al servicio de emergencias; al niño le están
realizando RCP. Hallaron al niño en la piscina del patio después de haberlo
perdido de vista “durante apenas unos minutos”. Cuando llegó el servicio
de técnicos en emergencias médicas, el niño parecía sin vida. Después de
administrar 2 respiraciones, no podían palpar el pulso, así que dieron ci-
clos de compresiones torácicas con ventilación con bolsa-mascarilla. Los
paramédicos colocaron un tubo endotraqueal, obtuvieron un acceso i.o. y
le dieron una dosis de adrenalina (epinefrina).
Progresión Al observar el monitor, ve el ritmo del gráico de más abajo. Con este
del caso ritmo, no se detectan pulsos. El dispositivo para monitorizar el CO2 espi-
rado está conectado al tubo endotraqueal, pero no detecta CO2 espirado.
Se reinician las compresiones torácicas. Usted usa un laringoscopio para
examinar la vía aérea y halla que el tubo endotraqueal está en el esófago.
Progresión El tubo endotraqueal del niño está colocado y su posición se conirma por
del caso la presencia de CO2 espirado, indicada por un leve cambio de coloración
en el detector colorimétrico de CO2. Se continúa la RCP y se administra
una dosis de adrenalina (epinefrina). Los padres llegan al servicio de emer-
gencias y la madre quiere entrar para ver a su hijo.
Caso 11
Introducción Un bebé de tres meses ingresa en el hospital con antecedentes de diicul-
tad respiratoria después de presentar síntomas similares a los del resfriado
durante dos días. Horas antes se le empezó a administrar 2 l/min de oxíge-
no por vía nasal con una SpO2 del 96% al 99%. Pero ahora le llaman para
evaluarlo porque la alarma de su monitor se ha encendido varias veces a
causa de bradicardia con saturación baja de oxígeno.
Evaluación Usted oye circulación de aire bilateral con estertores crepitantes húmedos
primaria difusos y sibilancias aisladas. La entrada distal de aire está disminuida.
El niño tiene un ritmo cardiaco regular y rápido con un soplo sistólico de
eyección suave. Los pulsos distales son 2 + con un relleno capilar rápi-
do. Su frecuencia cardiaca es de 78/min, la frecuencia respiratoria es de
60/min, la presión arterial es 98/60 mmHg, la temperatura es de 37,7 oC
(axilar) y la SpO2 es del 97% al 99%. Está vigoroso, con un buen tono mus-
cular y parece responder adecuadamente durante el examen. Tiene la piel
rosada, caliente y seca. La fontanela anterior está blanda.
Conclusión La enfermera continúa estimulando al lactante hasta que llega a la UCI pe-
del caso diátrica. Allí se le realiza una intubación programada y recibe ventilación; la
bradicardia se resuelve. Después de varios días con ventilación, el lactante
es extubado y su evolución posterior es buena.
En ocasiones, los lactantes, en especial los que nacen prematuros, desa-
rrollan apnea como parte de la manifestación clínica de la bronquiolitis por
VSR. A menudo, esos lactantes responden fácilmente a la estimulación,
con mejoría de la oxigenación y ventilación, pero cuando no se les estimu-
la, dejan de respirar. Eso conduce a hipoxemia y bradicardia. En general,
el único tratamiento eicaz es prevenir la apnea proporcionando soporte a
la ventilación hasta que la infección viral se resuelva. Este caso ejempliica
las asociaciones frecuentes entre hipoxemia y bradicardia inducidas por
causas respiratorias en lactantes.
Caso 12
Introducción Ve a una lactante de 6 semanas que llevaron al servicio de emergencias
porque la madre notó que hoy respiraba con diicultad, no comía bien y
tenía vómitos.
REGRESO
AL CASO
REGRESO
AL CASO
Figura 1. Radiografía de tórax de un niño con asma, que ejempliica la relación entre
los pulmones y el corazón. A medida que aumenta el volumen pulmonar, el corazón
queda comprimido. Además, el pericardio parietal se pega al diafragma. Cuando el
niño inspira, el diafragma se aplana aún más y empuja el pericardio con más fuerza
alrededor del corazón. Estas dos acciones obstaculizan el retorno venoso y, por lo
tanto, deterioran el volumen sistólico durante la inspiración, lo cual lleva a la aparición
de pulso paradójico.
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● Signos y síntomas
● Alergias
● Medicamentos
● Previa historia clínica
● Líquidos y última comida
● Eventos que llevaron a la enfermedad
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AL CASO
Además del asma, una infección vírica o por micoplasma puede provo-
car inlamación de las vías aéreas de pequeño tamaño. En lactantes, se
presenta como bronquiolitis, de la que el virus sincitial respiratorio es la
causa más frecuente. En niños mayores (≥5 años), los micoplasmas son la
causa más frecuente de infección de vías respiratorias inferiores asociada
a sibilancias. Una lesión por inhalación y la anafilaxia también pueden
provocar broncoespasmo, que lleva a sibilancias y signos de obstrucción
de la vía aérea inferior.
REGRESO
AL CASO
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Debe suponer que el niño tiene el estómago lleno. Por lo tanto, presenta
riesgo de regurgitación y aspiración de contenidos gástricos. Además,
es posible que todavía tenga algo de aceite para lámpara en el estómago
y es necesario evitar un segundo episodio de aspiración durante la intuba-
ción. Para minimizar el riesgo en este niño, el miembro del equipo de salud
con más experiencia en intubación debe encargarse del procedimiento
de intubación o de supervisarlo de cerca. Se debe usar un protocolo de
secuencia de intubación rápida (para más información, consulte Secuencia
de intubación rápida, en el apéndice de Recursos para manejo respirato-
rio, en el sitio web www.americanheart.org/cpr). Una vez que el sedante o
bloqueante neuromuscular haga efecto (y el niño ya no tenga tos y relejo
nauseoso), un miembro del equipo debe mantener presión sobre el cricoi-
des durante la maniobra de intubación.
REGRESO
AL CASO
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AL CASO
En un caso así, considere las causas del deterioro súbito en un niño intu-
bado. La regla mnemotécnica DONE puede ayudar a recordarlas (consulte
Intubación endotraqueal, en el sitio web). Al realizar el examen, es evidente
que el tubo endotraqueal se ha salido de la tráquea.
Debe retirar el tubo y dos miembros del equipo deben proporcionar venti-
lación con bolsa-mascarilla con un resucitador manual que se inla por el
lujo de aire con un manómetro de presión. A continuación, usted vuelva
a intubar la tráquea con éxito y confirme la correcta colocación con un
examen clínico y la detección de CO2 espirado. La oxigenación y la ventila-
ción del niño mejoran inmediatamente tras la nueva intubación.
REGRESO
AL CASO
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AL CASO
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AL CASO
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Obstrucción Los principales signos clínicos de obstrucción de la vía aérea inferior ocurren
de la vía aérea durante la fase espiratoria del ciclo respiratorio. Con frecuencia el niño pre-
inferior senta sibilancias y una fase espiratoria prolongada que requiere un aumento
del esfuerzo espiratorio. Por lo general, la frecuencia respiratoria es elevada,
en especial en lactantes cuya frecuencia respiratoria supera comúnmente el
nivel de 60/min. Cuando una obstrucción de la vía aérea inferior afecta tanto
la inspiración como la espiración, se requiere un aumento del esfuerzo inspi-
ratorio y eso conducirá a retracciones inspiratorias prominentes.
Sí.
REGRESO
AL CASO
Dado que esta lactante tiene “shock” hipotensivo, usted debe establecer
rápidamente un acceso vascular para permitir la administración de uno
o más bolos de líquido de cristaloides isotónicos. Es apropiado realizar
intentos breves para tratar de establecer un acceso venoso periférico. Pero
si no se logra establecerlo rápidamente, entonces debe colocar una
aguja por vía i.o., ya que la lactante tiene “shock” hipotensivo.
REGRESO
AL CASO
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Resulta útil colocar una sonda vesical tanto para monitorizar el volumen de
orina producida como para obtener una muestra de orina para análisis. Re-
cuerde que el volumen inicial de orina en la vejiga no determina la diuresis
actual, ya que no se sabe cuánto tiempo ha estado la orina en la vejiga.
Una sonda colocada en la vejiga permite la evaluación continua de la pro-
ducción de orina, lo cual proporciona evidencia indirecta de la eicacia de
la perfusión renal.
REGRESO
AL CASO
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AL CASO
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La niña está taquipneica, sin aumento del trabajo respiratorio. Ese cuadro
es característico de “shock”, y el aumento de la frecuencia respiratoria
representa una respuesta compensatoria para crear alcalosis respi-
REGRESO
AL CASO
Por lo tanto, es importante que realice una reposición adecuada con líqui-
dos y, a ser posible, una infusión de fármacos vasoconstrictores (como
noradrenalina [norepinefrina], adrenalina [epinefrina] o dopamina) antes de
la intubación. Los agentes sedantes se deben ajustar gradualmente admi-
nistrando dosis pequeñas para lograr el nivel exacto de sedación necesario
para la intubación.
REGRESO
AL CASO
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7D ¿Qué cree que está sucediendo? ¿Por qué no hay una mejora después
del bolo de líquido?
REGRESO
AL CASO
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AL CASO
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● “Shock” hipovolémico
● “Shock” distributivo
● “Shock” cardiogénico
● “Shock” obstructivo
“Shock” Los niños con “shock” cardiogénico a menudo parecen gravemente enfer-
cardiogénico mos, con mala perfusión y alteración del estado de conciencia. A diferen-
cia de lo que sucede en el “shock” hipovolémico, el aumento de la vaso-
constricción tiende a reducir aún más el gasto cardiaco, aunque puede
ayudar a mantener la presión arterial. De hecho, la vasoconstricción puede
afectar la perfusión a los órganos vitales reduciendo aún más el gasto
cardiaco. Estos pacientes pueden presentar una hipoxemia acusada y un
aumento del trabajo respiratorio debido a edema pulmonar provocado por
una elevada presión telediastólica ventricular izquierda.
“Shock” Conocer los eventos que llevan a la presentación de este estado es funda-
obstructivo mental para identiicar a la mayoría de los niños con “shock” obstructivo.
La embolia pulmonar ocurre como un proceso agudo, casi siempre en
niños mayores que han estado inmovilizados o en niños con un trastorno
subyacente que los vuelve proclives a la coagulación (desarrollo de coá-
gulos).
REGRESO
AL CASO
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9B ¿Cuál es el ritmo?
El ritmo es fibrilación ventricular.
¿Qué haría ahora?
Una vez se identifica un ritmo desfibrilable (FV o TV sin pulso), está in-
dicada la administración rápida de la descarga. En el ámbito extrahos-
pitalario, en caso de colapso con testigos las guías señalan que 2 minutos
de RCP antes de la desibrilación pueden mejorar la supervivencia si los
proveedores del SEM no presenciaron el paro y el intervalo entre llamada
y respuesta del SEM es >5 minutos. Lo ideal es que el director médico
determine si se debe administrar primero RCP o la descarga en víctimas
de colapso con testigos. Si se encuentra a un niño sin respuesta (es decir,
nadie presenció el colapso), se recomienda administrar 2 minutos de RCP
antes de conectar un DEA.
Dado que este niño tiene antecedentes de insuiciencia renal crónica con
empeoramiento de la función renal y dado que faltó a un tratamiento de
diálisis, es posible que tenga una alteración metabólica significativa,
en especial hipercaliemia. Como le realizaron un trasplante renal, es pro-
bable que esté inmunodeprimido, así que se deberá sospechar también
sepsis.
REGRESO
AL CASO
9J ¿Qué pediría que hicieran los miembros del equipo recién llegados?
Se les debe solicitar que establezcan un acceso vascular. Dado que este
niño está en paro cardiaco, no se debe dedicar mucho tiempo a obtener
un acceso periférico. Los miembros del equipo deben insertar una cánula
i.o. rápidamente a menos que se pueda obtener un acceso vascular perifé-
rico con rapidez. Uno de los miembros también debe preparar las dosis de
medicamento que probablemente se necesiten para que estén listas para
administrar. Por último, sería útil ampliar la historia clínica y controlar la
glucosa al pie de la cama.
REGRESO
AL CASO
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AL CASO
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Poco después de la llegada del niño, debe confirmar que el tubo endo-
traqueal esté en la posición correcta. Durante el traslado, en especial al
subir o bajar del vehículo de traslado, es posible que el tubo endotraqueal
se salga de su lugar si inicialmente se conirmó que estaba en la posición
correcta. También debe confirmar que el niño esté en paro cardiaco.
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11A ¿Cuál es su impresión inicial del estado del lactante según su evalua-
ción general?
El lactante parece tener dificultad respiratoria y necesita oxígeno, pero
es bastante vigoroso y su saturación de oxihemoglobina y su frecuencia
cardiaca son adecuadas.
© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association
© 2008 Edición en español: American Heart Association 80
11B ¿Cuáles son sus decisiones y acciones ahora?
Dado que lo llamaron para atender a este lactante con bradicardia, puede
solicitar una tira de ritmo para confirmar que el episodio de bradicardia
haya sido real y no un problema del monitor. Independientemente de que
tenga a su disposición una tira de ritmo o no, es importante evaluar cuida-
dosamente a este lactante, ya que alguien se preocupó lo suiciente como
para llamarlo para atender al bebé. Dado que no se requiere una interven-
ción inmediata, usted debe proceder con la evaluación primaria.
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11F ¿Por qué piensa que este lactante está desarrollando bradicardia?
A diferencia de los niños mayores y los adultos, en los lactantes la hi-
poxemia conduce con frecuencia a una apnea más que a taquipnea o
hiperpnea (respiraciones rápidas y profundas). En este contexto, la apnea
central se produce primero y deriva en hipoxemia, que es la causa
probable de la bradicardia del lactante.
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Sus primeras acciones deben ser llamar para pedir ayuda adicional de
modo que pueda colocar rápidamente a la lactante un dispositivo con
oxígeno de flujo alto, un monitor cardiaco y un oxímetro de pulso y
establecer un acceso vascular. El trabajo respiratorio de la lactante es
bueno, de modo que no hay una necesidad evidente de brindar sostén de
la ventilación en este momento.
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La presencia de buenos pulsos indica que esta lactante tiene una perfu-
sión adecuada y no necesita cardioversión inmediata. En su lugar, puede
probar con maniobras vagales y adenosina tras establecer un acceso
i.v./i.o. Además, debe consultar con un cardiólogo especialista en pediatría
o con otros proveedores especialistas para que ayuden en el tratamiento.
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Introducción Durante una resucitación, las tareas que se deben realizar son muchas. Por eso se nece-
sita un trabajo en equipo. El trabajo en equipo implica dividir las tareas, multiplicando así
las posibilidades de que la resucitación tenga éxito.
Los equipos con éxito no solamente tienen conocimientos médicos y dominio de las habi-
lidades de resucitación, sino que también muestran una comunicación y una dinámica de
equipo eficaces. Esta sección trata la importancia de las funciones dentro del equipo, las
conductas de los coordinadores y miembros de equipos eficaces, y los elementos de la
dinámica de los equipos de resucitación eficaces.
Datos Ya sea como coordinador o como miembro de un equipo, durante un intento de resuci-
fundamentales: tación debe comprender no sólo sus funciones, sino también las de los otros miem-
bros de su equipo. Ser consciente de esto le ayudará a prever:
Comprender las • Qué acciones se realizarán a continuación
funciones del equipo • Cómo comunicarse y trabajar como coordinador o miembro del equipo
Función del El coordinador de un equipo tiene múltiples funciones. El coordinador del equipo:
coordinador • Organiza al grupo
del equipo • Controla el trabajo de cada uno de los miembros del equipo
• Respalda a los miembros del equipo
• Es un modelo de trabajo en equipo
• Entrena y prepara
• Facilita la comprensión
• Se concentra en la atención integral del paciente
Todo equipo de resucitación necesita un coordinador que organice las acciones del grupo.
El coordinador del equipo es responsable de asegurarse de que todas las acciones se
realicen en el momento correcto y de forma adecuada. Para ello controla y coordina las
acciones de cada uno de los miembros del equipo. La función del coordinador de un
equipo es similar a la de un director de orquesta que dirige a músicos individuales. Como
director de orquesta, el coordinador del equipo no toca los instrumentos, sino que sabe
cómo encaja cada miembro de la orquesta en la pieza musical.
Sin embargo, el coordinador del equipo debe ser competente en todas las habilidades
específicas que se necesita realizar durante la resucitación. Este nivel de pericia es nece-
sario porque a veces el coordinador del equipo debe respaldar o reemplazar a un miem-
bro del equipo que tiene dificultades para realizar la tarea que tiene asignada.
La función del coordinador del equipo incluye también ser un modelo de trabajo en equi-
po y habilidades de liderazgo para el equipo y para otras personas que participen o estén
interesadas en la resucitación. El coordinador del equipo debe ser un maestro o guía que
ayude a entrenar a futuros coordinadores de equipo y a mejorar la eficacia de su equipo.
Después de la resucitación, el coordinador del equipo puede preparar un análisis, una crí-
tica y prácticas como preparación para el siguiente intento de resucitación.
El coordinador del equipo ayuda, además, a que los miembros del equipo comprendan
por qué ciertas tareas deben realizarse de determinada manera. El coordinador del equipo
debe poder explicar al equipo por qué es fundamental que “minimicen las interrupciones
de las compresiones torácicas”, “compriman fuerte y rápido”, “se aseguren de que el
pecho regrese a su posición original” y “¡ventilen lo necesario, no en exceso!”.
Mientras que cada miembro del equipo se concentra en sus propias tareas, el coordinador
está atento a la atención integral del paciente.
Función de Los miembros del equipo deben ser competentes en las habilidades en las que recibieron
los miembros entrenamiento y estén autorizados para realizar dentro del alcance de su práctica. Para el
del equipo éxito del equipo de resucitación, es fundamental que los miembros del equipo:
• Comprendan claramente las funciones asignadas
• Estén preparados para cumplir con las responsabilidades de su función
• Tengan práctica en las habilidades de la resucitación
• Tengan buen conocimiento de los algoritmos
• Estén dispuestos a hacer todo lo necesario para que la resucitación sea un éxito
2
Si usted no tiene la responsabilidad de “dirigir” la resucitación en calidad de coordina-
dor del equipo, es comprensible que no domine todas las tareas específicas, tales como
seleccionar fármacos, interpretar ritmos o tomar decisiones médicas. Pero sí se espera
que domine las tareas de las que es responsable y esté dispuesto a hacer todo lo necesa-
rio para contribuir al éxito del intento de resucitación.
Cuando se comunica con los miembros del equipo de resucitación, el coordinador del
1
Circuito cerrado
equipo debe recurrir al circuito cerrado de comunicación mediante estos pasos:
1. El coordinador del equipo da un mensaje, orden o tarea a un miembro del equipo.
de comunicación 2. El coordinador del equipo confirma que el miembro del equipo ha escuchado y
entendido el mensaje. Para ello, se asegura de recibir una respuesta clara y tener
contacto visual con el miembro del equipo.
3. El coordinador del equipo escucha la confirmación del miembro del equipo de que la
tarea ya se realizó antes de asignarle otra tarea.
Los mensajes claros son comunicaciones breves, en las que se usa una forma de hablar
2
Mensajes claros
característica, y que se dicen en un tono de voz mesurado. Todos los mensajes y órdenes
se deben decir con calma y de forma directa, sin gritar. Si la comunicación no es clara,
puede haber demoras innecesarias en el tratamiento o errores en la administración de fár-
macos. Por ejemplo: “¿El paciente recibió propofol intravenoso? ¿Puedo realizar la cardio-
versión?” “No, entendí que había que administrarle propranolol”.
Los gritos pueden impedir la interacción eficaz de los miembros del equipo. En todo
momento solamente debe hablar una persona a la vez.
3
Qué debe hacer
Coordinador del equipo Animar a los miembros del equipo a que hablen con
claridad
Miembros del equipo • Repetir la orden de prescripción de un fármaco
• Preguntar en caso de que haya cualquier duda acerca
de una orden
Todos los miembros del equipo deben conocer sus funciones y responsabilidades. Así
3
Funciones y
como las piezas de distintas formas de un rompecabezas, cada miembro del equipo es
único y fundamental para que la actuación del equipo sea eficaz. Cuando no están claras
las funciones, la actuación del equipo no es tan buena. Los signos de que las funciones
responsabilidades no están claras son:
claras
• Que una misma tarea se realice más de una vez
• Que se olvide realizar tareas esenciales
• Que cada miembro del equipo actúe por su cuenta
Para evitar ineficiencias, el coordinador del equipo debe ser claro cuando delega las
tareas. Los miembros del equipo deben avisar cuándo pueden realizar una tarea adicional,
si es que pueden realizarla. El coordinador debe animar a los miembros del equipo a
participar en las funciones de liderazgo y no a obedecer instrucciones ciegamente.
4
Qué no debe hacer
Coordinador del equipo • Olvidar asignar tareas a los miembros del equipo que
están disponibles
• Asignar tareas a miembros del equipo que no están
seguros de sus responsabilidades
• No distribuir las tareas equitativamente, de forma que
algunos deban hacer demasiadas cosas y otros, muy
pocas
Miembros del equipo • Evitar aceptar tareas
• Aceptar tareas que superan su nivel de competencia
o pericia
Todos los miembros del equipo deben conocer sus propias capacidades y limitaciones,
4
Conocer las propias
pero además, el coordinador del equipo debe conocerlas también. Este conocimiento per-
mite al coordinador del equipo evaluar los recursos de los que dispone y solicitar ayuda
para los miembros del equipo cuando necesiten asistencia. Los miembros del equipo
limitaciones deben prever situaciones en las que pueden necesitar asistencia y notificarlas al coordina-
dor del equipo.
No intente realizar ni practicar una habilidad nueva en el momento de estrés de una resu-
citación real. Si va a necesitar ayuda adicional, pídala lo antes posible. Recuerde que
pedir ayuda no es un signo de debilidad o incompetencia; es mejor disponer de más
ayuda de la necesaria que no tener suficiente ayuda, algo que puede repercutir negativa-
mente en la evolución del paciente.
5
Compartir la información es un componente esencial para la actuación eficaz del equipo.
5
Compartir
Es posible que los coordinadores del equipo se limiten a un único tratamiento o enfoque
diagnóstico. Tres tipos comunes de errores relacionados con la limitación del enfoque (lla-
mados también errores de fijación) son:
los conocimientos
• “Todo está bien”
• “Ésta es la única manera correcta”
• “Cualquier cosa menos eso”
Durante un intento de resucitación, quizás el coordinador del equipo o uno de los miem-
6
Intervención
bros deba intervenir si se va a realizar una acción que podría ser inadecuada en ese
momento. La intervención constructiva es necesaria, pero se debe realizar con tacto. Los
coordinadores deben evitar la confrontación con los miembros del equipo. En cambio,
constructiva deben llevar a cabo una sesión de análisis crítico si se requiere una crítica constructiva.
6
Una de las funciones esenciales de un coordinador de equipo es controlar y revaluar:
7
Revaluación
• El estado del paciente
• Las intervenciones que se han realizado
y resumen • Los hallazgos de las evaluaciones
Una buena práctica es que el coordinador del equipo resuma esa información en voz alta
para poner al corriente al equipo regularmente. Repase el estado del intento de resucitación
y anuncie el plan para los pasos siguientes. Recuerde que el estado de un paciente puede
cambiar. Sea flexible para permitir cambios en los planes de tratamiento y repasar el diag-
nóstico diferencial inicial. Pida también información y resúmenes del registrador de código.
Los mejores equipos están formados por miembros que se respetan mutuamente, tra-
8
Respeto mutuo
bajan juntos como colegas y se dan apoyo. Para tener un equipo de resucitación de alto
rendimiento, todos deben dejar a un lado sus egos y respetarse durante el intento de
resucitación, independientemente de la posible formación adicional o experiencia que el
coordinador o algunos miembros del equipo puedan tener.
7
Recursos para el manejo respiratorio
Tienda Una tienda facial o máscara facial es un dispositivo de lujo alto con
facial forma de cubo, que con frecuencia los niños toleran mejor que una
mascarilla facial. Incluso con una tasa de lujo de oxígeno alta (de 10 a
15 l/min), no es posible lograr de forma iable concentraciones estables
de oxígeno inspirado de más del 40% porque se inspira el aire ambiente
junto con el lujo de oxígeno. Las ventajas de la tienda facial son que
permite acceder a la cara (por ejemplo, para aspiración) sin interrumpir
el lujo de oxígeno y puede resultar menos amenazante para un niño que
una mascarilla.
Cánula orofaríngea
Descripción La cánula orofaríngea incluye una pestaña, un segmento corto bloqueador
para la mordida y un cuerpo curvo, que por lo general está hecho de plástico
y cuya forma está diseñada para servir como canal de aire y conducto de
aspiración hacia la faringe a través de la boca. Este dispositivo se encaja
sobre la supericie de la lengua para mantener a ésta y a las estructuras
hipofaríngeas blandas lejos de la pared posterior de la faringe.
Indicaciones Un dispositivo para la vía aérea introducido por vía oral y del tamaño
adecuado puede aliviar la obstrucción causada por la lengua sin dañar
las estructuras laríngeas. Las cánulas orofaríngeas se pueden usar en
niños inconscientes si los procedimientos de apertura de la vía aérea
(por ejemplo, inclinación de la cabeza-elevación del mentón o tracción
de la mandíbula) no logran mantenerla despejada y sin obstrucciones.
No se deben utilizar cánulas orofaríngeas en pacientes conscientes
o semiconscientes, porque pueden provocar náuseas y vómitos. La
evaluación clave es veriicar si el paciente tiene el relejo nauseoso o
tusígeno intacto. De ser así, no utilice una cánula orofaríngea.
Selección del Los tamaños de las cánulas orofaríngeas oscilan entre 4 y 10 cm de largo
dispositivo (tamaños Guedel 000 a 4), que serán apropiados para niños de cualquier
y procedi- edad. Siga estos pasos para seleccionar el tamaño correcto de cánula
miento de orofaríngea y para colocarla.
inserción
Paso Acción
1 Coloque la cánula orofaríngea contra el costado de la cara del niño.
El extremo de la cánula debe extenderse desde la comisura de la
boca hasta el ángulo de la mandíbula, lo que produce una alineación
apropiada con la abertura glótica (Figura 2).
2 Coloque la cánula con cuidado directamente en la orofaringe. Usar
un depresor lingual puede resultarle útil.
Nota: La práctica de colocar la cánula orofaríngea al revés y girarla
180 grados puede dañar los tejidos y empujar la lengua hacia atrás.
Cánula nasofaríngea
Descripción Una cánula nasofaríngea es un tubo de caucho o plástico blando que
forma un conducto de aire entre las fosas nasales y la faringe (Figura 3).
Indicaciones A diferencia de los dispositivos orales para la vía aérea, las cánulas
nasofaríngeas se pueden utilizar en pacientes conscientes o semicons-
cientes (pacientes que tienen el relejo nauseoso o tusígeno intacto).
También pueden resultar útiles en niños con obstrucción de la vía aérea
superior que presentan alteraciones neurológicas. El dispositivo se puede
utilizar para minimizar el traumatismo nasofaríngeo cuando se requiere
aspiración frecuente.
Selección Las cánulas nasofaríngeas están disponibles en los tamaños 12F a 36F. En
del disposi- general, en la nasofaringe de un recién nacido a término se puede colocar
tivo y proce- una cánula nasofaríngea tamaño 12F (el tamaño aproximado de un tubo
dimiento de endotraqueal de 3 mm).
inserción Se puede usar un tubo endotraqueal acortado como cánula nasofaríngea
(Figura 3A). El tubo endotraqueal acortado tiene la ventaja de ser más
rígido y, por lo tanto, mantiene la permeabilidad de la vía aérea porque
es menos probable que se obstruya a causa de la compresión externa
(por ejemplo, cuando hay adenoides grandes). No obstante, su rigidez
puede ser una desventaja porque es más probable que el tubo lastime
los tejidos blandos durante la colocación. Si se usa un tubo endotraqueal
acortado, se debe conectar irmemente a un adaptador de 15 mm para
prevenir el deslizamiento accidental del extremo proximal más allá de las
fosas nasales y hacia la nasofaringe. El tubo se puede asegurar con cinta
adhesiva, pegándolo a la nariz de manera similar a la que se pega un tubo
nasotraqueal.
Bolsas auto- Una bolsa autoinlable con mascarilla facial permite ventilar rápidamente a
inflables un paciente en caso de emergencia y no requiere una fuente de oxígeno.6
O2
O2 al 100%
O2
O2
Aire ambiente
O2 a menos
del 100%
Bolsas Las bolsas de ventilación inlables por lujo requieren un lujo de gas para
inflables funcionar. Se usan principalmente en el ámbito hospitalario, por ejemplo,
por flujo en unidades de cuidados intensivos o quirófanos. Las bolsas inlables
por lujo a menudo reciben el nombre de “bolsas de anestesia” porque se
usaban con frecuencia para administrar ventilación durante la cirugía. La
ventilación segura y eicaz con esos dispositivos requiere más experiencia
de la necesaria para usar equipos de resucitación autoinlables manuales.
Para lograr la ventilación, el proveedor debe ser capaz de ajustar el
lujo de gas fresco y la válvula de salida de control y de asegurarse de
que haya un sello hermético con la mascarilla facial. Por esos motivos,
sólo las personas entrenadas y experimentadas deben usar equipos de
resucitación manuales inlables por lujo.8
Una bolsa de ventilación inlable por lujo9 se compone de una bolsa con
reservorio con un conector estándar de 15 mm/22 mm, un puerto de
entrada de gas fresco y un puerto de salida (Figura 5). Por lo general, el
puerto de salida incluye una válvula o pinza ajustable. El volumen de las
bolsas con reservorio es el siguiente:
Cómo Las bolsas inlables por lujo no contienen una válvula unidireccional, así
funciona que la composición del gas inspirado está determinada por la tasa de
lujo de gas fresco. La única válvula del sistema es la válvula espiratoria o
de disminución de la presión. Esta válvula se debe ajustar para mantener
el volumen del gas en la bolsa con reservorio con el in de mantener la
presión positiva adecuada y permitir una tasa de entrada de oxígeno
suiciente para “evitar” los gases espirados.
Durante la ventilación con una bolsa inlable por lujo, ajuste la entrada de
gas fresco para que sea de al menos 250 ml/kg por minuto. Un aumento
de la tasa de entrada de gas fresco disminuye el riesgo de reinhalación de
CO2. Se recomienda que haya un manómetro de presión conectado como
guía para prevenir una presión de insulación excesiva y para monitorizar
la regularidad de la insulación con cada respiración. No obstante, es la
elevación del pecho más que la presión que indica el manómetro lo que
señala si la ventilación es eficaz.
Uso durante Los sistemas de ventilación inlables por lujo se pueden usar para
la ventilación administrar oxígeno suplementario durante la ventilación espontánea
espontánea incluso en lactantes pequeños, porque no hay válvulas de lujo para abrir
durante la inspiración.
Figura 7. Posición correcta para un niño de más de 2 años para realizar ventilación e
intubación traqueal. A. Con el paciente sobre una supericie plana (como una cama
o una mesa), los ejes oral (O), faríngeo (F) y traqueal (T) pasan a través de tres planos
divergentes. B. Una sábana o toalla doblada bajo el occipucio alinea los ejes faríngeo
y traqueal. C. La extensión de la articulación occipitoatloidea produce la alineación de
los ejes oral, faríngeo y traqueal. Observe que, en la posición adecuada, el conducto
auditivo externo queda anterior al hombro. D. Posición incorrecta con lexión del
cuello. E. Posiciones correctas para lactantes. Observe que, en la posición adecuada,
el conducto auditivo externo está en posición anterior al hombro. Reproducido con
permiso de Coté y Todres.
Aplicar pre- Aplicar presión sobre el cricoides durante la ventilación puede prevenir
sión sobre la distensión gástrica y evitar la regurgitación y aspiración del contenido
el cricoides gástrico.12,13 La presión sobre el cricoides ocluye el esófago proximal al
desplazar el cartílago cricoides hacia atrás, comprimiendo el esófago entre
el anillo rígido del cricoides y la columna cervical.
Es posible que para esta técnica se necesite un reanimador adicional
(Figura 10) si el reanimador que mantiene la mascarilla en la cara no puede
realizar presión en el cricoides.12-14 La presión sobre el cricoides (Figura
10) sólo se debe aplicar en víctimas inconscientes (es decir, que no tengan
tos ni relejo nauseoso).12-14
La presión sobre el cricoides está indicada sólo si el paciente está
inconsciente porque puede causar dolor, náuseas y vómitos en pacientes
conscientes.
Esófago ocluido
Vértebras
cervicales
Marcador de
cuerdas vocales
Figura 11. A. Tubo endotraqueal sin manguito con marcadores de distancia. B. Tubo
endotraqueal con manguito con marcadores de distancia.
Tubos endo- Un tubo endotraqueal con manguito debe tener un manguito de presión
traqueales baja y volumen alto. Éstas son algunas consideraciones sobre el uso del
con tubo endotraqueal con manguito:20-22
manguito • Se ha demostrado que, en el ámbito hospitalario, los tubos endotraquea-
les con manguito son tan seguros para su uso en lactantes y niños como
los que no lo tienen, aunque no se han evaluado en recién nacidos.
• Los tubos con manguito pueden ser preferibles en ciertas circunstancias,
como:
♣ mala distensibilidad pulmonar (por ejemplo, neumonía o síndrome de
diicultad respiratoria aguda);
♣ resistencia alta de la vía aérea (por ejemplo, estado asmático);
♣ fuga de aire importante en la glotis.
Los proveedores deben usar el tamaño apropiado de tubo endotraqueal y
monitorizar su posición, además de la presión de insulación del manguito
Tubos Los tubos sin manguito se pueden usar en lactantes y niños pequeños.
endotra- Como el estrechamiento anatómico natural al nivel del cartílago cricoides
queales sin puede actuar como “manguito” funcional, es posible que el tubo endotra-
manguito queal con manguito no sea necesario.
TABLA 2. Pautas para seleccionar el tamaño de hoja del laringoscopio, tubo traqueal
y catéter de succión
Edad del Hoja del Diámetro in- Distancia desde Catéter de
paciente laringoscopio terno del tubo la mitad de la aspiración (F)*
endotraqueal tráquea hasta
(mm)* labios o encías
(cm)*
Sin manguito: <44 semanas
Edad (años) de edad
+4
4 gestacional: 2 x tamaño del
6 + peso (kg) tubo endotraqueal
(en mm)
Con manguito: >44 semanas
Edad (años) + 3 de edad
4 gestacional:
3 × tamaño del
tubo (en mm)
Lactante Miller 0† 2,5; 3,0 sin 8 5a6
prematuro manguito
Lactante a Miller 0-1† 3,0; 3,5 sin 9 a 10 6a8
término Wis-Hipple 1 manguito
6 meses 3,5; 4,0 sin 10,5 a 12 8
manguito
1 año Miller 1 4,0; 4,5 sin 12 a 13,5 8
Wis-Hipple 1½ manguito
2 años Miller 2 4,5 sin manguito 13,5 8
Macintosh 2 4,0 con manguito
4 años 5,0; 5,5 sin 15 10
manguito
4,5 con manguito
6 años 5,5 sin manguito 16,5 10
5,0 con manguito
8 años Miller 2 6,0 con manguito 18 12
10 años Macintosh 2 6,5 con manguito 19,5 12
12 años Macintosh 3 7,0 con manguito 21 12
Adolescente Macintosh 3 7,0; 8,0 con 21 12
Miller 3 manguito
* Las fórmulas proporcionan estimaciones del tamaño apropiado de tubo endotraqueal, del marcador de
distancia del tubo endotraqueal que está alineado con el labio cuando el tubo está a la profundidad correcta y
del tamaño apropiado del catéter de aspiración. Deben estar listos para su uso un tubo de un tamaño 0,5 mm
más grande y otro de 0,5 mm más pequeño que el tamaño estimado.
†Para las hojas Miller 0 y 1 están disponibles modiicaciones con puerto incorporado para administrar
oxígeno. Estos dispositivos pueden reducir la probabilidad de hipoxemia durante una laringoscopia en
lactantes.
Reunir al Reúna al personal y asegúrese de que todos los miembros del equipo
personal comprendan sus funciones y responsabilidades.
Carina
D Desplazamiento del
tubo de la tráquea
El tubo se puede salir de la tráquea o se puede
mover hacia el bronquio principal derecho o iz-
quierdo
O Obstrucción del tubo La obstrucción puede estar provocada por:
• secreciones, sangre, pus
• cuerpo extraño
• tubo doblado
N Neumotórax Neumotórax simple: es común que produzca
un deterioro súbito de la oxigenación (relejado
por un descenso súbito de la SpO2) y de la ex-
pansión torácica en el lado afectado.
Neumotórax a tensión: puede provocar un de-
terioro de la oxigenación, la ventilación y la ex-
pansión torácica en el lado afectado, igual que
un neumotórax simple. Además, es probable
que se asocie a reducción del gasto cardiaco e
hipotensión. Otros signos de neumotórax a ten-
sión incluyen un desplazamiento de la tráquea
en sentido contrario al lado afectado.
E Equipo averiado Los equipos pueden fallar por distintos motivos,
entre otros por:
• desconexión del suministro de oxígeno de la
bolsa de resucitación
• fuga en el circuito del respirador
• fallo de la alimentación de corriente del respi-
rador
• mal funcionamiento de las válvulas
Mascarilla laríngea
Resumen La mascarilla laríngea es un dispositivo que se utiliza para asegurar la
vía aérea en un paciente inconsciente (está contraindicada en pacientes
con relejo nauseoso intacto). Se compone de un tubo con un saliente
similar a una mascarilla con un manguito en el extremo distal del tubo
(el extremo que se inserta). Esta mascarilla se coloca por la faringe y se
introduce hasta notar resistencia cuando el tubo penetra en la hipofaringe.
En ese momento se inla el manguito del balón, lo cual cierra la hipofaringe
herméticamente y deja el oriicio distal del tubo apenas por encima de la
abertura glótica. Esto proporciona una vía aérea a través del lumen de la
mascarilla laríngea, hacia la tráquea.
Las mascarillas laríngeas se utilizan con frecuencia en el quirófano y
constituyen un medio eicaz de ventilación y oxigenación. En estudios
sobre anestesia pediátrica, se ha documentado una tasa más alta de
complicaciones derivadas del uso de mascarillas laríngeas en niños
pequeños en comparación con adultos. La tasa de complicaciones
disminuye a medida que aumenta la experiencia del que las utiliza.49,50
Traqueotomía de emergencia
Resumen La traqueotomía de emergencia es un procedimiento que puede salvar
la vida si las maniobras para eliminar una obstrucción grave de la vía
aérea no dan resultado. El procedimiento requiere entrenamiento y
pericia para realizarlo de forma segura. En general, sólo los proveedores
experimentados, como cirujanos generales u otorrinolaringólogos
(especialistas en oídos, nariz y garganta), realizan traqueotomías de
emergencia.
Lo ideal es realizar la traqueotomía en un quirófano, donde hay equipo
especializado y personal capacitado. No obstante, en una emergencia se
puede realizar una traqueotomía junto a la cama. Si no está disponible un
tubo estándar de traqueotomía, se puede colocar un tubo endotraqueal
pequeño en la vía aérea como medida transitoria.
Apéndice
Índice
Esta sección contiene los siguientes temas:
Tema Vea la página
Dispositivos para monitorizar la función respiratoria 49
Oximetría de pulso 49
Monitorización del CO2 espirado 54
Aspiración 57
Técnica para intubación endotraqueal 60
Uso del laringoscopio 60
Cómo visualizar la epiglotis 61
Procedimiento detallado de intubación 63
Secuencia de intubación rápida 65
Coniguración inicial del respirador 66
Resolución de problemas durante la ventilación del paciente 69
intubado
Sistema de ventilación con presión positiva no invasivo 71
Presión positiva al final de la espiración 73
Oximetría de pulso
Introducción La oximetría de pulso es un método práctico y no invasivo que calcula
la saturación de la oxihemoglobina arterial (SaO2) y se puede usar para
monitorizar:
• La saturación de oxihemoglobina
• Las tendencias de la saturación de la oxihemoglobina en respuesta a las
intervenciones terapéuticas.
Interpreta-
Por lo general, una SpO2 del 94% o más mientras se respira aire
ción de
ambiente indica que la oxigenación es adecuada. Una SpO2 por debajo
las lecturas
del 90% en un niño que está recibiendo oxígeno al 100% mediante una
mascarilla con salida unidireccional en general es una indicación para
intervenciones adicionales.
Confirmar El oxímetro de pulso requiere que haya un lujo sanguíneo pulsátil para
la validez determinar la SpO2. La rapidez con que un oxímetro de pulso releja el
de los desarrollo de hipoxemia, así como su precisión cuando hay un lujo bajo,
datos del varían según la marca. Todos son inexactos a menos que registren con
oxímetro precisión la frecuencia cardiaca a través de la detección del pulso.
Si... use
no hay sondas para lactantes use una sonda para adultos en la mano
o pie de un lactante
hay vasoconstricción intensa y no se aplique una sonda para lactantes en el
detecta una señal pulsátil en las ex- lóbulo de la oreja
tremidades
el paciente está inconsciente aplique sondas en las fosas nasales,
en la mejilla junto a la comisura de los
labios o incluso en la lengua51
Indicaciones Quizás sea necesario aspirar secreciones, sangre, vómito o meconio (en
lactantes recién nacidos) de la orofaringe, nasofaringe o tráquea para
lograr o mantener la permeabilidad de la vía aérea.
Procedi- Para realizar una aspiración a través del tubo endotraqueal, siga estos pasos:
miento de
Paso Acción
aspiración
1 Use un guante estéril para sostener y empujar el catéter de aspira-
a través ción, también estéril, por el tubo endotraqueal. Evite que se contami-
del tubo ne la parte del catéter que se inserta en el tubo.
endotraqueal 2 Inserte el catéter en el tubo endotraqueal con delicadeza a una pro-
fundidad para llegar aproximadamente o un poco más allá (1 a 2 cm)
del extremo del tubo en la tráquea.
No se recomienda introducir el catéter mucho más allá del extremo
del tubo endotraqueal, dado que puede lesionar la mucosa endotra-
queal o producir tos o broncoespasmo.
3 Para aspirar, obstruya la abertura lateral a la vez que retira el catéter
con un movimiento de rotación o giro. Observe que en la mano que
obstruye la abertura lateral no es necesario usar un guante.
En general, los intentos de aspiración no deben durar más de 10 se-
gundos. Para evitar la hipoxemia, antes y después de cada intento de
aspiración ventile con oxígeno al 100% durante un periodo breve de
tiempo.
Para ayudar a eliminar mocos espesos o cualquier otra sustancia de
la vía aérea, puede infundir 1 o 2 ml de solución salina isiológica es-
téril en la vía aérea antes de aspirar. Administre ventilación con pre-
sión positiva para diseminar la solución isiológica antes de aspirar.
Fuente Los laringoscopios convencionales tienen una lámpara en la hoja que sirve
de luz como fuente de luz. En los laringoscopios de ibra óptica, la fuente está
en el mango y la hoja tiene un haz de ibra óptica en lugar de una lámpara.
Las hojas convencionales y de fibra óptica y los mangos NO se pueden
intercambiar entre sí.
Cuando use un laringoscopio convencional, si la luz de la hoja es tenue,
parpadea o no ilumina, es posible que la hoja no esté bien conectada
al mango o que sea necesario ajustar o cambiar la lámpara de la hoja
o las baterías del mango. Lo ideal es que, durante un procedimiento de
intubación, tenga repuestos de hoja y mango que funcionen.
Hoja La hoja del laringoscopio puede ser curva o recta (Figura 15A y 15B) y
y mango está disponible en muchos tamaños. Los mangos pueden ser de tamaño
pediátrico o adulto y se pueden usar con todas las hojas indistintamente.
Para conectar la hoja al mango:
• Sostenga el mango y la hoja uno al lado del otro.
• Enganche la hendidura en forma de U de la hoja en la barra pequeña de
la parte superior del mango.
• Una vez que la hendidura y la barra están alineadas, presione la hoja
hacia adelante y sujétela a la barra.
• Mueva la hoja hacia arriba y hacia afuera respecto al mango hasta
que se cierre con un clic en posición perpendicular respecto al mango
(Figura 15C).
Lengua
Epiglotis
Valécula
Glotis
Tráquea
Esófago
Figura 16. Posición de la hoja del laringoscopio cuando se usa (A) una hoja recta
y (B) una hoja curva. Observe que a menudo una hoja recta se puede usar de la
misma manera que una curva (es decir, que la punta de la hoja se puede colocar en la
valécula).
Epiglotis
Valécula Lengua
Glotis
Cuerdas vocales
Esófago
Paso Descripción
Preparación para el procedimiento
1 Historia clínica breve y examen físico focalizado
2 Preparación (es decir, equipo, personal y medicamentos)
3 Monitorización
Procedimiento
4 Preoxigenación
5 Premedicación (es decir, agentes anticolinérgicos, protección contra
el aumento de la presión intracraneal (PIC), relajantes musculares no
despolarizantes, analgesia)
6 Sedación
7 Presión sobre el cricoides y ventilación asistida (si es necesario)
8 Bloqueo neuromuscular (parálisis farmacológica)
9 Intubación endotraqueal
Atención posterior a la intubación
10 Monitorización y observación posteriores a la intubación
11 Sedación y parálisis continuas
Indicaciones Con frecuencia, la PEEP se usa para corregir una oxigenación inadecuada,
para la PEEP caracterizada por atelectasia, edema pulmonar, disminución de la capaci-
dad residual funcional y alteraciones de la ventilación-perfusión.
Cuerdas vocales
Obstrucción
(por ejemplo,
crup)
Sitios Existen muchos sitios apropiados para la infusión por vía i.o. A menu-
do, se utiliza la tibia proximal, justo debajo del cartílago de crecimiento.
También se utilizan la tibia distal, justo por encima del maléolo medio, el
fémur distal y la espina ilíaca anterosuperior.
Cresta ilíaca
Sitio de la
Espina tibia distal Lactante
ilíaca en niños
Espina anterosuperior mayores
ilíaca
posterosuperior
Niño
Después de Después de la inserción de un catéter o aguja por vía i.o., tenga presentes
la inserción los siguientes puntos:
por vía i.o. ● Observe el sitio con frecuencia para detectar signos de hinchazón y
desplazamiento de la aguja.
● La administración de líquidos o fármacos a través de una aguja despla-
zada puede causar complicaciones graves, como necrosis tisular o
síndrome compartimental.
● Las agujas i.o. están diseñadas para uso a corto plazo, generalmente,
menos de 24 horas. El reemplazo por un acceso vascular de larga du-
ración se suele realizar en la unidad de cuidados intensivos.
Músculo
esternocleidomastoideo
Vena y arteria
subclavias
Vena cava
superior Vena braquiocefálica
Figura 3. Venas centrales del tórax y del cuello en relación con la anatomía circundante.
Espina ilíaca
anterosuperior
Ligamento
Nervio inguinal
femoral
Arteria
femoral
Vena
femoral
Espina
del pubis
Paso Acción
1 Inmovilice la pierna con una leve rotación externa. Coloque una
toalla pequeña o un pañal debajo de las nalgas del lactante para
aplanar la zona inguinal. Colocar al lactante en esta posición
hace que el ángulo de entrada sea menos agudo y facilita la
entrada a la vena.
2 Identiique la arteria femoral mediante palpación o, si no hay
pulso, buscando el punto medio entre la espina ilíaca antero-
superior y la sínisis púbica. Tenga en cuenta que, mientras se
realizan compresiones torácicas, las pulsaciones de la región
femoral pueden originarse en la vena o en la arteria femoral.42 Si
la RCP está en progreso, intente realizar la punción en el punto
medio, ya que el punto de pulsación puede ser arterial o venoso
durante la RCP.
3 Use una aguja larga (2,5-4 cm/-,5 pulgadas) con un calibre 25
para administrar anestesia local. También puede usar esa aguja
para ayudar a localizar la vena femoral. Aplicando una técnica
estéril, acceda a la vena femoral con una aguja de pared delga-
da. Inserte la aguja debajo del ligamento inguinal, a una distan-
cia del ancho de un dedo, y medial en relación con la arteria
femoral. Aplique, con delicadeza, presión negativa a una jeringa
conectada de 3 ml e introduzca la aguja lentamente. Dirija la
aguja de forma paralela al pulso arterial (en general, hacia el
ombligo), en un ángulo de 45°.
4 Cuando observe que hay lujo libre de sangre hacia la jeringa,
sepárela de la aguja e introduzca una guía a través de la aguja.
Retire la aguja e introduzca el catéter venoso central correspon-
diente sobre la guía usando la técnica de Seldinger (descrita
anteriormente).
5 Una vez haya observado el retorno libre de sangre y el lujo libre
de la sustancia a infundir, asegure el catéter o la vaina para in-
troducir el catéter en el lugar con material de sutura. Aplique un
vendaje estéril y oclusivo.
6 Realice una radiografía para veriicar que el extremo del catéter
esté en la ubicación correcta.
Nota: Los pasos 4 a 6 son los mismos para la mayoría de las secuencias
de cateterización venosa central.
Músculo
esternocleidomastoideo
Figura 5. Colocación del paciente para realizar la canulación de la vena yugular interna
o externa.
Paso Acción
1 Si no hay lesión de la columna cervical, realice una hiperexten-
sión del cuello del paciente colocando una toalla enrollada en
posición transversal debajo de los hombros.
2 Inmovilice al niño con la cabeza inclinada hacia abajo a 30°
(posición de Trendelenburg) y apuntando hacia el lado contrario
al que se realizará la punción (Figura 5).43
Apuntar hacia
Arteria
carótida
común
Haz esternal y
haz clavicular
del músculo
esternocleido-
mastoideo
hacia
Apuntar
Vena yugular
Apuntar hacia el
interna
hueco supraesternal
Músculo
esternocleidomastoideo
Vena yugular
externa
Clavícula Vena
subclavia
Paso Acción
1 Encienda el monitor/desfibrilador.
2 Conecte los electrodos del ECG al paciente:
● Blanco: al hombro derecho
● Rojo: al costado izquierdo o al abdomen
● Tierra (negro, verde o marrón): al hombro izquierdo
Nota: En unidades con pacientes cardiovasculares, es posible que se
realice monitorización con 5 derivaciones. Cuando se usan 5 derivacio-
nes, el electrodo verde se coloca debajo del blanco, en una posición más
baja en el torso. El electrodo marrón se coloca en medio del pecho.
Maniobras vagales
Introducción En lactantes y niños sanos, la frecuencia cardiaca disminuye si se estimu-
la el nervio vago. En pacientes con taquicardia supraventricular (TSV), la
estimulación vagal puede eliminar la taquicardia. Existen varias maniobras
que estimulan la actividad vagal. La tasa de éxito de esas maniobras para
acabar con las taquiarritmias varía según la edad, el grado de coopera-
ción y la enfermedad subyacente del niño.
De ser posible, realice un ECG de 2 derivaciones antes y después de la
maniobra; registre y monitorice el ECG de forma continua durante la ma-
niobra. Si el paciente está estable y el ritmo no se revierte, puede repetir
el intento. Si el segundo intento no da resultado, seleccione otro método
o administre tratamiento farmacológico. Si el paciente está inestable, in-
tente realizar las maniobras vagales, pero sólo mientras prepara la cardio-
versión farmacológica o eléctrica. No retrase el tratamiento deinitivo por
realizar maniobras vagales.
Maniobra Descripción
Aplicar hielo en la cara Ésta es la maniobra vagal más eicaz en
lactantes y niños pequeños.
Método
Un posible método es mezclar hielo picado
con agua en una bolsa de plástico o en un
guante (Figura ). Mientras registra el ECG,
aplique la mezcla de agua helada sobre la
cara del lactante durante no más de 0 a 5
segundos. No obstruya la ventilación (es decir,
cubra solamente la frente, los ojos y el puente
de la nariz). Si el método da resultado, la TSV
desaparecerá en unos segundos.
Técnica Para realizar una cardioversión sincronizada, siga estos pasos. Modifíque-
los en función del dispositivo especíico que utilice.
Paso Acción
1 Considere la sedación, pero si el paciente está inestable,
no demore la cardioversión.
2 Encienda el monitor/desibrilador (monofásico o bifásico).
3 Conecte las derivaciones del monitor al niño (“la blanca a
la derecha, la roja en las costillas, el resto hacia el hombro
izquierdo”) y asegúrese de que el dispositivo muestra adecua-
damente el ritmo del niño.
4 Interprete el ritmo cardiaco. Confirme si está indicada la
cardioversión sincronizada.
5 Presione el botón SYNC/SINCRONIZAR para activar el modo
sincronizado.
6 Observe que aparezcan los marcadores en las ondas R,
que indican que el modo sincronizado está activo. De ser
necesario, ajuste la ganancia del monitor hasta que los
marcadores de sincronización aparezcan con cada onda R.
Electrocardiograma
Ciclo El ECG de supericie es una representación gráica de la secuencia de
cardiaco la despolarización y repolarización miocárdicas. Cada ciclo cardiaco
normal normal (Figura ) consta de:
● Una onda P
● Un complejo QRS
● Una onda T
La despolarización eléctrica comienza en el nodo sinoauricular, en la
unión de la vena cava superior y la aurícula derecha, y avanza a tra-
vés del tejido auricular hacia el nodo auriculoventricular (AV), donde
la velocidad de conducción se reduce transitoriamente. Luego, sigue
avanzando a través del haz de His y del sistema de Purkinje para
despolarizar el miocardio ventricular (Figura 2). La primera delexión
en el ECG de supericie (onda P) representa la despolarización de las
dos aurículas. El intervalo PR representa el tiempo necesario para que
la despolarización atraviese las dos aurículas, el nodo AV y el sistema
de His-Purkinje. El complejo QRS representa la despolarización del
miocardio ventricular. La repolarización ventricular se caracteriza por el
segmento ST y la onda T en el ECG de supericie (Figura 3).
INTERVALO
PR
INTERVALO
QRS
Figura 1. El electrocardiograma.
Rama izquierda
Nodo AV
División anterior
Rama Fibras de Purkinje
derecha
Monitori- Se debe realizar una monitorización continua con ECG a los niños que
zación presentan evidencia de inestabilidad respiratoria o cardiovascular. Si
cardiaca se presentan arritmias, con frecuencia será necesario realizar un ECG
de 2 derivaciones para complementar la monitorización continua al
pie de la cama (con 3 derivaciones).
Monitorizar la frecuencia y el ritmo cardiacos puede ser útil tanto para
elegir el tratamiento como para modiicarlo.
● Los cambios adecuados en la frecuencia o el ritmo cardiacos des-
pués de una intervención pueden indicar que el paciente está res-
pondiendo al tratamiento
● La ausencia de cambios o el empeoramiento de la frecuencia car-
diaca o arritmia pueden indicar un deterioro del estado del paciente
y la necesidad de modiicar el tratamiento.
ECG de El impulso del ECG pasa desde el paciente hasta el monitor cardiaco a
buena través de cables conectados al paciente con parches (electrodos) ad-
calidad hesivos desechables o con electrodos de metal y bandas. En un ECG
normal de buena calidad,
● Las ondas P, los complejos QRS y las ondas T son visibles
● La onda R pone en marcha el tacómetro, pero no la onda T
● No se observan artefactos.
Artefacto en el ECG
Artefactos El ECG aporta información sobre la actividad eléctrica del corazón,
frecuentes pero no sobre la eicacia de la contractilidad miocárdica o la calidad
de la perfusión tisular. El tratamiento siempre debe basarse en la eva-
luación clínica (como la evaluación de la capacidad de respuesta, el
relleno capilar, la perfusión de órganos terminales, la presión arterial),
correlacionada con la información obtenida del ECG. La presencia de
artefactos o la mala colocación de los electrodos, o su desplazamien-
to, pueden explicar las discrepancias entre el examen clínico y los
datos del ECG. Cinco de los artefactos más frecuentes del ECG son:
● Un cable o un electrodo del monitor sueltos pueden producir una
línea recta (que se asemeja a asistolia) o una línea ondulada (que se
asemeja a ibrilación gruesa)
● El monitor de la frecuencia cardiaca puede confundir una onda T
alta con una onda R, y eso lleva a que la frecuencia cardiaca “se
cuente dos veces”, con lo cual la frecuencia cardiaca que aparece
en el monitor será el doble de la frecuencia cardiaca (y el pulso) real
(Figura 5A)
Presión arterial
Figura 5. A. ECG con una onda T alta que el tacómetro del monitor cuenta como
una onda R. En consecuencia, la frecuencia cardiaca que muestra el monitor duplica
la frecuencia cardiaca real del paciente. B. Asistolia con un artefacto muscular
superpuesto seguido de un artefacto de 60 ciclos (60 Hz) que se asemeja a una FV. C.
Artefacto que se asemeja a TV producido por isioterapia en el pecho. El trazado más
bajo de la onda arterial muestra pulsos asociados a un ritmo sinusal de base, pero el
artefacto del ECG producido por la isioterapia en el pecho se asemeja a una TV.
Perspectiva general
Introducción Este capítulo contiene información sobre fármacos a los que se hace referencia en el
Libro para el proveedor de SVAP. Se puede encontrar un resumen de las indicaciones y
dosis de los fármacos señalados en este capítulo en la Guía del curso de SVAP (Parte 10:
Farmacología).
Dosis de fármacos La base científica para el tratamiento farmacológico de lactantes y niños gravemente
enfermos o heridos es dinámica. Los avances en cuanto a las opciones terapéuticas y los
tratamientos farmacológicos se producen con rapidez. Se aconseja a los lectores consul-
tar las siguientes fuentes para verificar los cambios en las dosis recomendadas, las indi-
caciones y las contraindicaciones: Currents in Emergency Cardiovascular Care, que está
disponible en http://www.americanheart.org/cpr, el libro de bolsillo Guía de ACE y la infor-
mación sobre el producto incluida en el prospecto de cada fármaco y dispositivo médico.
Nota Este capítulo contiene información farmacológica seleccionada. Esta información se cen-
tra en la farmacología de estos agentes cuando se utilizan para el tratamiento de niños
gravemente enfermos o heridos. Los contenidos del capítulo no deben considerarse una
información completa sobre la farmacología de estos fármacos.
221
C a p í t u l o 9
Adenosina
Clasificación: Antiarrítmico
Indicaciones: TSV
Presentaciones disponibles: Inyección: 3 mg/ml
Dosis y administración:
TSV
i.v./i.o. Primera dosis 0,1 mg/kg en bolo rápido por vía i.v./i.o. (dosis máxima 6 mg)
Segunda dosis 0,2 mg/kg en bolo rápido por vía i.v./i.o. (dosis máxima 12 mg)
Acciones:
• Estimula los receptores de adenosina en el corazón y el músculo liso vascular
• Bloquea brevemente la conducción a través del nodo AV
— Interrumpe las vías de reentrada a través del nodo AV
— Permite el retorno del ritmo sinusal normal en pacientes con TSV, incluida la TSV asociada al síndrome de Wolff-
Parkinson-White (WPW)
• Disminuye el automatismo del nodo sinusal
Farmacocinética:
Farmacodinámica:
i.v./i.o.
• Inicio de acción—rápido si se administra mediante bolo rápido
• Pico—desconocido
• Duración—normalmente <1 minuto
Monitorización: Monitorice la presión arterial frecuentemente y el ECG de forma continua.
Efectos adversos:
SNC aturdimiento, mareos, cosquilleo en el brazo, entumecimiento, inquietud, visión borrosa, cefaleas
Ojo, oído, nariz sabor metálico, opresión en la garganta
y garganta
RESP disnea, hiperventilación, broncoespasmo
CV hipotensión, bradicardia o asistolia transitorias, taquiarritmias auriculares, angina, palpitaciones
GI náuseas
Piel rubicundez facial, transpiración
Consideraciones especiales:
• Si es posible, registrar una tira de ritmo durante la administración.
• Administrar por un acceso venoso central si está presente; de lo contrario, por el acceso i.v./i.o. más proximal en la
extremidad.
• Administrar adenosina i.v./i.o. en bolo rápido e inmediatamente después administrar un lavado con solución fisiológica
(5 a 10 ml).
• La teofilina es un antagonista de los receptores de la adenosina y reduce la eficacia de la adenosina.
222
Farmacología
Albúmina
Acciones:
• Expande el volumen intravascular por medio del efecto oncótico del coloide. Al ser una molécula grande, es más pro-
bable que la albúmina permanezca en el espacio intravascular durante más tiempo que los cristaloides administrados.
El efecto oncótico puede ayudar a expandir el espacio intravascular al “extraer” agua desde el compartimento extra-
vascular.
• Ayuda a mantener la precarga y el gasto cardiaco.
Farmacocinética:
Farmacodinámica:
i.v./i.o.
• Inicio de acción—15 a 30 minutos
• Pico—desconocido
• Duración—desconocida
Monitorización: Monitorice la función cardiorrespiratoria y la perfusión sistémica.
Efectos adversos:
Precauciones:
• Monitorizar para detectar signos de edema pulmonar. La albúmina se une al calcio, de modo que las infusiones rápidas
pueden disminuir la concentración de calcio ionizado, dando lugar a hipotensión.
• La albúmina también se une a muchos fármacos, como la fenitoína, lo cual puede reducir la concentración del fármaco
libre y el efecto terapéutico. La infusión de albúmina puede aumentar la concentración de sodio sérico porque se
prepara en solución fisiológica.
223
C a p í t u l o 9
Consideraciones especiales:
• Hemoderivado— rara vez aparecen reacciones similares a las reacciones por transfusión.
• Para la administración i.v., utilizar dentro de las 4 horas posteriores a la apertura del vial.
• La albúmina al 5% generalmente se utiliza sin diluir. La albúmina al 25% puede administrarse sin diluir o diluida en
solución fisiológica.
Salbutamol (albuterol)
Presentaciones disponibles:
• Solución para nebulizar: 0,5% (5 mg/ml)
• Solución para nebulizar prediluida: 0,63 mg/3 ml de solución fisiológica, 1,25 mg/3 ml de solución fisiológica, 2,5 mg/
3 ml de solución fisiológica (0,083%)
• Inhalador de dosis medidas: 90 µg/inhalación
Dosis y administración:
Inhalador de dosis 4 a 8 inhalaciones a través del tubo endotraqueal cada 20 minutos según sea necesario o
medidas (recomendado si con cámara espaciadora si no está intubado
el paciente está intubado)
Acción: Estimula los receptores ß2-adrenérgicos, lo que produce broncodilatación, taquicardia, vasodilatación, desplaza-
miento del potasio del espacio extracelular al intracelular (el potasio sérico disminuirá).
Farmacocinética:
Farmacodinámica:
Inhalación
• Inicio de acción—5 a 15 minutos
• Pico—1 a 1½ horas
• Duración—4 a 6 horas
224
Farmacología
Monitorización:
• Monitorizar la SpO2, la presión arterial, el murmullo vesicular y el ECG de forma continua.
• Considerar la verificación de las concentraciones de potasio, especialmente si eran bajas antes de la administración o
si se han utilizado dosis altas de salbutamol (albuterol).
Efectos adversos:
SNC temblores, ansiedad, insomnio, cefaleas, mareos, alucinaciones, alteración del olfato
Ojo, oído, nariz nariz y garganta secas, irritación de nariz y garganta, mal sabor de boca
y garganta
RESP tos, sibilancias, disnea, broncoespasmo (estos efectos secundarios son poco habituales)
CV palpitaciones, taquicardia, hipertensión, angina, hipotensión, arritmias
GI acidez, náuseas, vómitos, diarrea
Piel rubicundez, transpiración, angioedema
Consideraciones especiales:
• Puede combinarse en el mismo nebulizador con bromuro de ipratropio.
• Aumento del riesgo de taquiarritmias cuando se combina con teofilina o con el uso simultáneo de otros agentes
adrenérgicos (por ejemplo, terbutalina, dopamina).
Alprostadil (PGE1)
Acciones:
• Actúa por medio de los receptores de la PGE1 y causa vasodilatación de todas las arterias y arteriolas (incluido el
conducto arterial)
• Inhibe la agregación plaquetaria
• Estimula el músculo liso intestinal y uterino
Farmacocinética:
225
C a p í t u l o 9
Farmacodinámica:
i.v./i.o.
• Inicio de acción—en segundos
• Pico—<1 hora (lesiones cianóticas); varias horas (lesiones acianóticas)
Monitorización: Monitorizar la SpO2, la frecuencia respiratoria, la presión arterial, el ECG y la temperatura continuamente.
Efectos adversos:
SNC convulsiones
RESP apnea (complicación frecuente), broncoespasmo
CV vasodilatación (frecuente), hipotensión, bradicardia, taquicardia, paro cardiaco
GI obstrucción del vaciado gástrico, diarrea
GU insuficiencia renal
ME proliferación cortical de huesos largos (después de un tratamiento prolongado, visto como una
formación periosteal de hueso nuevo en la radiografía)
Piel rubicundez, edema, urticaria
ENDO hipoglucemia
Hematológicos coagulación intravascular diseminada, leucocitosis, hemorragia, trombocitopenia
ELECT hipocalcemia
Otros fiebre (frecuente)
Precauciones:
• Una dosis más alta se asocia a un mayor riesgo de efectos adversos.
• La extravasación puede causar laceración de los tejidos y necrosis tisular.
Consideraciones especiales:
• El fármaco también puede administrarse por medio de un catéter arterial umbilical colocado cerca del conducto
arterial.
• La prostaglandina E1 debe guardarse en nevera hasta su administración.
• Un método para la preparación de infusiones es multiplicar 0,3 por el peso del lactante en kilogramos. El resultado es
el número de miligramos de prostaglandina que se debe agregar a una cantidad suficiente de diluyente (dextrosa al 5%
en agua o solución fisiológica) para crear una solución de 50 ml en total. Una velocidad de infusión de 0,5 ml/h contro-
lada por una bomba de infusión suministrará 0,05 µg/kg por minuto.
Amiodarona
226
Farmacología
Acciones:
• Prolonga la duración del potencial de acción y el periodo refractario efectivo
• Disminuye la frecuencia del nodo sinusal
• Prolonga los intervalos PR y QT
• Inhibe los receptores α-adrenérgicos y ß-adrenérgicos de un modo no competitivo
Farmacocinética:
Farmacodinámica:
i.v./i.o.
• Inicio de acción—en horas
• Pico—2 a 3 días
• Duración—2 semanas a meses tras dejar de administrar el fármaco
SNC cefaleas, mareos, movimientos involuntarios, temblores, neuropatía periférica, malestar general, fatiga,
ataxia, parestesias, síncope
RESP fibrosis pulmonar, inflamación pulmonar, SDRA (Nota: Se ha comunicado boqueo en neonatos como
una complicación del alcohol bencílico utilizado como excipiente en la forma no hidrosoluble del fár-
maco; el producto hidrosoluble no se asocia con este problema)
CV principales efectos tóxicos: hipotensión, bradicardia, disfunción del nodo SA, paro sinusal, ICC,
intervalo QT prolongado, torsades de pointes
GI náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal
Piel erupción, fotosensibilidad, coloración azul grisácea de la piel, alopecia, equimosis, necrólisis tóxica
epidérmica, rubicundez
ENDO hipertiroidismo, hipotiroidismo (frecuente con el uso crónico)
Hematológicos alteraciones de la coagulación
Precauciones:
• No se recomienda la administración de rutina en combinación con procainamida (u otros agentes que prolonguen el
intervalo QT) sin consultar con un especialista.
• Utilice con precaución en presencia de insuficiencia hepática.
• La amiodarona inhibe el sistema del citocromo P450 y, por lo tanto, puede aumentar la concentración de otros fárma-
cos y el riesgo de toxicidad de varios agentes (por ejemplo, diltiazem).
Contraindicaciones: Disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV de segundo o tercer grado.
Consideraciones especiales: Debido a su vida media prolongada y a posibles interacciones farmacológicas, se reco-
mienda la consulta con un cardiólogo antes de administrar amiodarona en los casos en que no hay paro cardiaco.
227
C a p í t u l o 9
Atropina
Clasificación: Anticolinérgico
Indicaciones:
• Bradicardia sintomática (por lo general, secundaria a estimulación vagal)
• Toxinas/sobredosis (por ejemplo, organofosforados, carbamato)
• Secuencia de intubación rápida (es decir, <1 año, pacientes de 1 a 5 años tratados con succinilcolina, pacientes >5
años que reciben una segunda dosis de succinilcolina)
Presentaciones disponibles: Inyección: 0,05; 0,1; 0,3; 0,4; 0,5; 0,8; 1 mg/ml
Dosis y administración:
Bradicardia (sintomática)
i.v./i.o. 0,02 mg/kg por vía i.v./i.o. (dosis mínima 0,1 mg; la dosis única máxima para niños es 0,5 mg: la dosis
única máxima para adolescentes es 1 mg). Se puede repetir la dosis una vez (la dosis máxima total
para niños es 1 mg; la dosis máxima total para adolescentes es 2 mg). Es posible que se necesiten
dosis más altas para el tratamiento de la intoxicación por organofosforados.
Endotraqueal 0,04 a 0,06 mg/kg por vía endotraqueal
Acción:
• Bloqueo de la acetilcolina y otros agonistas muscarínicos a nivel de los neuroefectores parasimpáticos
• Aumento de la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco por medio del bloqueo de la estimulación vagal
• Reduce la producción de saliva y aumenta la viscosidad de la saliva
• Provoca midriasis
Farmacocinética:
Farmacodinámica:
i.v./i.o.
• Inicio de acción —2 a 4 minutos
• Pico—2 a 4 minutos
• Duración—2 a 6 horas
228
Farmacología
SNC cefaleas, mareos, movimientos involuntarios, confusión, psicosis, ansiedad, coma, rubicundez,
somnolencia, debilidad
Ojo, oído, nariz visión borrosa, fotofobia, glaucoma, dolor ocular, dilatación de las pupilas, congestión nasal, boca
y garganta seca, disgeusia
CV taquicardia, hipotensión, bradicardia paradójica, angina, extrasístoles ventriculares, hipertensión
GI náuseas, vómitos, dolor abdominal, estreñimiento, íleo paralítico, distensión abdominal
GU retención urinaria, disuria
Piel erupción cutánea, urticaria, dermatitis de contacto, piel seca, rubicundez, disminución de la
transpiración
Precauciones:
• Para evitar la bradicardia paradójica, no use una dosis inferior a la mínima (es decir, 0,1 mg).
• Documente claramente si lo utiliza en pacientes con lesión craneoencefálica, porque la atropina distorsionará el
examen de las pupilas (produce dilatación pupilar).
Cloruro cálcico
Clasificación: Electrólito
Indicaciones:
• Hipocalcemia
• Hipercaliemia
• Considere para el tratamiento de la hipermagnesemia
• Considere para el tratamiento de la sobredosis de bloqueantes de los canales de calcio
Acciones
• Necesario para el mantenimiento de los sistemas nervioso, muscular y esquelético, reacciones enzimáticas,
contractilidad cardiaca normal, coagulación de la sangre
• Afecta la actividad secretora de las glándulas endocrinas y exocrinas
229
C a p í t u l o 9
Farmacocinética:
Farmacodinámica:
i.v./i.o.
• Inicio de acción—inmediato
• Pico—rápido
• Duración—variable
CV hipotensión, bradicardia, asistolia, intervalo QT acortado, bloqueo cardiaco, paro cardiaco, arritmias
Piel esclerosis de venas periféricas, trombosis venosa, quemadura/necrosis (se produce con la infiltración del
tejido adyacente)
ELECT hipercalcemia (con sobredosis)
Precauciones:
• No se debe administrar de forma sistemática durante la resucitación (puede contribuir a producir lesión celular).
• El fármaco no está recomendado para el tratamiento de rutina de la asistolia o la AESP a menos que se sospeche
hipocalcemia o esté documentada.
• Evite la administración rápida (puede provocar efectos cardiovasculares adversos, como bradicardia, sobre todo si el
paciente recibe digoxina).
Contraindicaciones: Hipercalcemia, toxicidad digitálica, FV (excepto en caso de que se sospeche hipercaliemia).
Consideraciones especiales:
• Una dosis de 20 mg/kg de cloruro cálcico al 10% (0,2 ml/kg) por vía i.v. o i.o. es equivalente a 5,4 mg/kg de calcio
elemental.
• En caso de que esté disponible, es preferible administrar por un acceso venoso central.
• Cuando se administre una infusión de calcio y bicarbonato sódico de emergencia, aclare los tubos con solución fisio-
lógica antes y después de la infusión de cada fármaco para evitar la formación de un precipitado insoluble en el lumen
del catéter.
Dexametasona
Clasificación: Corticosteroide
Indicaciones:
• Crup (leve a grave)
• Asma (leve a moderada)
• Edema cerebral vasogénico (por ejemplo, por tumor o absceso cerebral)
Presentaciones disponibles:
• Inyección: 4, 10 mg/ml
• Elixir: 0,5 mg/5 ml
• Solución oral: 0,1, 1 mg/ml
230
Farmacología
Dosis y administración:
Crup
Moderado a grave 0,6 mg/kg por vía oral/i.m./i.v. × 1 dosis (dosis máxima 16 mg)
Insuficiencia respiratoria inminente 0,6 mg/kg por vía i.v. (dosis máxima 16 mg)
Asma
Leve a moderada 0,6 mg/kg por vía oral/i.m./i.v. cada 24 horas × 2 dosis (dosis máxima 16 mg)
Edema cerebral vasogénico
Dosis de carga de 1 a 2 mg/kg por vía i.v./i.o.; luego 1 a 1,5 mg/kg al día dividi-
dos cada 4 a 6 horas (dosis diaria máxima 16 mg)
Acciones:
• Reduce la cantidad y la activación de linfocitos, eosinófilos, mastocitos y macrófagos y regula a la baja la producción y
liberación de citocinas proinflamatorias
• Inhibe el aumento de la permeabilidad vascular inducida por mediadores proinflamatorios
• Restaura las uniones intercelulares rotas en el endotelio
• Aumenta la expresión de receptores ß-adrenérgicos en la superficie celular, lo cual contribuye a restablecer la respues-
ta a las catecolaminas
Farmacocinética:
Absorción absorción rápida por las vías oral e i.m. (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.)
Distribución distribución amplia; actúa como receptor intracelular
Metabolismo hepático
Excreción orina, bilis/heces
Vida media 3 a 4½ horas para la depuración; el efecto farmacológico es mucho más prolongado
Farmacodinámica:
SNC depresión, cefaleas, irritabilidad, insomnio, euforia, convulsiones, psicosis, alucinaciones, debilidad
Ojo, oído, nariz micosis, aumento de la presión intraocular, visión borrosa
y garganta
CV hipertensión, tromboflebitis, embolia, taquicardia, edema
GI diarrea, náuseas, distensión abdominal, pancreatitis
ME fracturas, osteoporosis
Piel rubicundez, transpiración, acné, mala cicatrización de heridas, equimosis, petequias, hirsutismo
ENDO supresión de la actividad del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, hiperglucemia, retención de
sodio y líquidos
Hematológicos hemorragia, trombocitopenia
ELECT hipocaliemia
Consideraciones especiales: Si se usa durante más de unos pocos días, puede provocar hipertensión e hiperglucemia y
un aumento del riesgo de sangrado gástrico.
231
C a p í t u l o 9
Dextrosa (glucosa)
Clasificación: Carbohidrato
Indicaciones: Hipoglucemia
Presentaciones disponibles: Inyección: dextrosa al 5% en agua (0,05 g/ml), dextrosa al 10% en agua (0,1 g/ml), dextrosa
al 50% en agua (0,5 g/ml)
Dosis y administración:
Hipoglucemia
i.v./i.o. 0,5 a 1 g/kg por vía i.v./i.o.
Concentración Dosis
Dextrosa al 50% en agua 1 a 2 ml/kg
Dextrosa al 25% en agua 2 a 4 ml/kg
Dextrosa al 10% en agua 5 a 10 ml/kg
Dextrosa al 5% en agua 10 a 20 ml/kg
Acción: Esencial para la respiración celular, el proceso mediante el cual la energía química de las moléculas de los
“alimentos” se metaboliza para producir ATP.
Monitorización: Use una prueba rápida de glucosa para confirmar rápidamente la sospecha de hipoglucemia y monitorice
la respuesta al tratamiento.
Efectos adversos:
Precauciones: No administrar este fármaco sistemáticamente durante la resucitación a menos que se haya documentado
hipoglucemia.
Consideraciones especiales:
• En general, a la administración de glucosa en bolo para tratar la hipoglucemia documentada debe seguirla una infusión
continua de glucosa.
• La concentración máxima recomendada para la administración en bolo es dextrosa al 25% en agua (se puede preparar
mezclando dextrosa al 50% en agua 1:1 con agua estéril).
• La concentración máxima para administrar a recién nacidos es dextrosa al 12,5% en agua (0,125 g/ml).
Difenhidramina
Clasificación: Antihistamínico
Indicaciones: “Shock” anafiláctico (después de administrar adrenalina [epinefrina])
Presentaciones disponibles: Inyección: 10, 50 mg/ml
Dosis y administración:
“Shock” anafiláctico
i.v./i.o./i.m. 1 a 2 mg/kg por vía i.v./i.o./i.m. cada 4 a 6 horas (dosis máxima 50 mg)
Acciones:
• Compite con la histamina a nivel de los receptores H1
• Disminuye la respuesta alérgica mediante el bloqueo de la histamina
232
Farmacología
Farmacocinética:
Farmacodinámica:
i.m. i.v./i.o.
Inicio de acción 30 minutos inmediato
Pico 1 a 4 horas desconocido
Duración 4 a 8 horas 4 a 8 horas
SNC mareos, somnolencia, mala coordinación, fatiga, ansiedad, euforia, confusión, parestesia, neuritis, con-
vulsiones, reacción distónica, alucinaciones, sedación (puede provocar excitación paradójica en niños)
Ojo, oído, nariz visión borrosa, dilatación de pupilas, acúfenos, congestión nasal, sequedad en nariz/boca/garganta
y garganta
CV hipotensión, palpitaciones, taquicardia
RESP opresión en el pecho
GI náuseas, vómitos, diarrea
GU retención urinaria, disuria, aumento de la frecuencia miccional
Piel fotosensibilidad, erupción cutánea
Hematológicos trombocitopenia, agranulocitosis, anemia hemolítica
Otros anafilaxia
Precauciones: El fármaco puede exacerbar el glaucoma de ángulo cerrado, el hipertiroidismo, la úlcera péptica y la
obstrucción de vías urinarias
Dobutamina
233
C a p í t u l o 9
Acciones:
• Estimula los receptores ß1 (efecto predominante)
— Aumenta la frecuencia cardiaca (efecto en el nodo SA)
— Aumenta la contractilidad, el automatismo y la velocidad de conducción (efecto ventricular) miocárdicas
• Estimula los receptores ß2, lo que aumenta la frecuencia cardiaca y produce vasodilatación
• Estimula e inhibe los receptores α, lo que tiende a acabar con la vasoconstricción, pero la dobutamina tiene efectos
bloqueantes α-adrenérgicos intrínsecos, lo cual aumenta el riesgo de hipotensión a causa de la vasodilatación
Farmacocinética:
Farmacodinámica:
i.v./i.o.
• Inicio de acción—1 a 2 minutos
• Pico—10 minutos
• Duración—<10 minutos cuando se interrumpe la infusión
Precauciones:
• La extravasación de dobutamina puede producir isquemia y necrosis tisulares.
• No mezclar con bicarbonato sódico.
Consideraciones especiales:
• Las soluciones alcalinas inactivan el fármaco.
• Considere su uso cuidadosamente en un “shock” séptico con vasodilatación porque el fármaco tiende a disminuir aún
más la resistencia vascular sistémica.
Dopamina
Presentaciones disponibles:
• Inyección: 40, 80, 160 mg/ml
• Prediluido en dextrosa al 5% en agua: 0,8, 1,6, 3,2 mg/ml
234
Farmacología
Dosis y administración:
Acciones:
• Estimula los receptores α-adrenérgicos
— Aumenta la resistencia vascular sistémica (mediante la constricción de las arteriolas)
• Estimula los receptores ß1-adrenérgicos
— Aumenta la frecuencia cardiaca (efecto en el nodo SA)
— Aumenta la contractilidad, el automatismo y la velocidad de conducción (efecto ventricular) miocárdicas
• Estimula los receptores ß2-adrenérgicos
— Aumenta la frecuencia cardiaca
— Disminuye la resistencia vascular sistémica
• Estimula los receptores dopaminérgicos
— Produce vasodilatación renal y esplácnica
— Aumenta la pérdida renal de sodio y agua a través de la acción directa a nivel de los túbulos renales
Farmacocinética:
Farmacodinámica:
i.v./i.o.
• Inicio de acción —1 a 2 minutos
• Pico—10 minutos
• Duración—<10 minutos cuando se detiene la infusión
SNC cefaleas
RESP disnea
CV palpitaciones, extrasístoles ventriculares, TSV, TV, hipertensión, vasoconstricción periférica
GI náuseas, vómitos, diarrea
GU insuficiencia renal aguda
Piel necrosis localizada (con infiltración), gangrena
Precauciones:
• La velocidad rápida de infusión (>20 µg/kg por minuto) puede provocar vasoconstricción e isquemia a nivel periférico,
renal y esplácnico.
• No mezclar con bicarbonato sódico.
• Puede quedar afectada la función tiroidea con el uso prolongado porque la dopamina puede inhibir la liberación de
tirotropina (TSH).
235
C a p í t u l o 9
Consideraciones especiales:
• Las concentraciones altas y las infusiones de gran volumen se deben administrar por medio de un catéter venoso
central.
• Las soluciones alcalinas inactivan el fármaco.
• Los efectos son dependientes de la dosis: las infusiones bajas (1 a 5 µg/kg por minuto) generalmente estimulan los
receptores dopaminérgicos y ß-adrenérgicos; los efectos α-adrenérgicos se hacen más evidentes a medida que se
aumenta la velocidad de infusión.
Adrenalina (epinefrina)
Anafilaxia
i.m. 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg) 1:1000 i.m. en el muslo cada 15 minutos según sea necesario (dosis máxima
0,5 mg) o
Autoinyector 0,3 mg (para pacientes que pesan ≥30 kg) i.m. o autoinyector pediátrico 0,15 mg (para
pacientes que pesan de 10 a 30 kg) i.m.
i.v./i.o. • 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:10 000 i.v./i.o. cada 3 a 5 minutos (dosis máxima 1 mg) si hay hipotensión
• Si la hipotensión persiste a pesar de la administración de líquidos y la inyección i.v./i.o., considere
una infusión continua i.v./i.o. de 0,1 a 1 µg/kg por minuto
Asma
s.c. 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg) 1:1000 s.c. cada 15 minutos (dosis máxima 0,5 mg; 0,5 ml)
Bradicardia (sintomática)
i.v./i.o. 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:10 000 i.v./i.o. cada 3 a 5 minutos (dosis máxima 1 mg; 1 ml)
Crup
Nebulizador • 0,25 ml de solución racémica (al 2,25%) mezclada en 3 ml de solución fisiológica administrada median-
te nebulización si hay enfermedad moderada a grave (es decir, estridor en reposo) en lactantes o niños
pequeños; hasta 0,5 ml mezclados en 3 ml de solución fisiológica para niños mayores o
• 3 ml 1:1000 mediante nebulizador para inhalar (se puede mezclar en 3 ml de solución fisiológica)
Paro cardiorrespiratorio
i.v./i.o 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:10 000 i.v./i.o. cada 3 a 5 minutos (dosis máxima i.v./i.o. 1 mg)
Endotraqueal 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:1000 por vía endotraqueal cada 3 a 5 minutos
236
Farmacología
“Shock” (hipotensivo)
Infusión infusión de 0,1 a 1 µg/kg por minuto i.v./i.o. (considerar dosis más altas si es necesario)
i.v./i.o.
Acciones:
• Estimula los receptores α-adrenérgicos a tasas de infusión más altas, por lo general >0,3 µg/kg por minuto en lactantes
y niños pequeños. Los niños mayores necesitan velocidades de infusión más bajas para lograr la vasoconstricción (la
respuesta depende de la dosis pero es difícil de predecir en cada paciente).
— Aumenta la resistencia vascular sistémica (mediante la constricción de las arteriolas, que se reconoce por un aumen-
to de la presión arterial diastólica)
• Estimula los receptores ß1-adrenérgicos
— Aumenta la frecuencia cardiaca (efecto en el nodo SA)
— Aumenta la contractilidad miocárdica, el automatismo y la velocidad de conducción (efecto en el nódulo SA, nódulo
AV y a nivel ventricular)
• Estimula los receptores ß2-adrenérgicos (predominantemente a velocidades de infusión más bajas, por lo general <0,3
µg/kg por minuto)
— Aumenta la frecuencia cardiaca (efecto en el nodo SA)
— Provoca broncodilatación
— Provoca la vasodilatación de las arteriolas; reconozca la caída de la resistencia vascular sistémica por el descenso
de la presión arterial diastólica. Los datos sugieren que la vasodilatación ocurre preferentemente en el lecho vas-
cular de los músculos esqueléticos y la infusión puede producir una disminución relativa de la perfusión esplácnica
cuando se usa en caso de “shock”.
Farmacocinética:
Absorción la absorción i.m. se ve afectada por la perfusión (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.)
Distribución desconocida
Metabolismo hepático, renal, endotelial
Excreción desconocida
Vida media 2 a 4 minutos
Farmacodinámica:
SNC temblores, ansiedad, insomnio, cefaleas, mareos, debilidad, somnolencia, confusión, alucinaciones, hemo-
rragia intracraneal (por hipertensión grave)
RESP disnea
CV arritmias (en especial taquiarritmias, por ejemplo, TSV, TV), palpitaciones, taquicardia, hipertensión, ele-
vación del segmento ST, disfunción miocárdica posresucitación
GI náuseas, vómitos
GU isquemia vascular renal
237
C a p í t u l o 9
Precauciones:
• Las dosis altas producen vasoconstricción y pueden afectar la perfusión de los órganos.
• Las dosis bajas pueden aumentar el gasto cardiaco con un redireccionamiento del flujo sanguíneo hacia los músculos
esqueléticos y disminuir el flujo sanguíneo renal y esplácnico.
• Aumenta la demanda miocárdica de oxígeno (debido al aumento de la frecuencia cardiaca, la contractilidad miocárdica
y, con dosis más altas, el aumento de la resistencia vascular sistémica).
• Se pueden producir isquemia y necrosis tisulares si hay infiltración intravenosa.
• Se prefiere la administración por vía venosa central.
• Las soluciones alcalinas inactivan las catecolaminas.
• Observe durante al menos 2 horas después de tratar el crup para detectar si hay un “rebote” (es decir, recurrencia del
estridor).
Contraindicaciones: TV inducida por cocaína
Consideraciones especiales: Cuando se administra por vía i.m. en caso de anailaxia, los datos muestran que la mejor
absorción se produce con la administración de la inyección en el muslo más que en el músculo deltoides. No se recomien-
da la administración subcutánea para el tratamiento de la anailaxia porque la absorción se retrasa en comparación con la
vía i.m.
Furosemida
Acciones:
• Actúa en la rama ascendente del asa de Henle, donde inhibe la reabsorción de sodio y cloruro, lo que causa la excre-
ción de sodio, cloruro, calcio, magnesio y agua; el aumento de la excreción de potasio se produce en el túbulo distal,
donde ocurre el intercambio por sodio
• Aumenta la excreción de potasio en el túbulo distal como efecto indirecto
Farmacocinética:
Absorción no se ha documentado la absorción i.m. (no aplicable con la vía de administración i.v./i.o.)
Distribución desconocida
Metabolismo hepático (30% a 40%); la mayor parte del fármaco se excreta sin cambios
Excreción orina, heces
Vida media ½ a 1 hora
238
Farmacología
Farmacodinámica:
Monitorización:
• Monitorice el ECG y la presión arterial.
• Monitorice glucemia, BUN, ácido úrico, hemograma completo y gasometría arterial.
• Monitorice los electrólitos: potasio, sodio, cloruro, calcio, magnesio y CO2 total.
Efectos adversos:
Consideraciones especiales: La hipocaliemia puede ser significativa y requiere un control atento y tratamiento sustitutivo.
Hidrocortisona
Clasificación: Corticosteroide
Indicaciones: Insuficiencia suprarrenal (puede estar asociada a “shock” séptico)
Presentaciones disponibles: Succinato de sodio inyectable en viales de 100, 250, 500 y 1000 mg
Dosis y administración:
Insuficiencia suprarrenal
i.v./i.o. bolo de 2 mg/kg i.v./i.o. (dosis máxima de 100 mg)
Acciones:
• Reduce la cantidad y la activación de linfocitos, eosinófilos, mastocitos y macrófagos, lo cual regula a la baja la
producción y liberación de citocinas proinflamatorias
• Inhibe la permeabilidad vascular inducida por mediadores proinflamatorios
• Restaura las uniones intercelulares rotas en el endotelio
• Disminuye la secreción mucosa
• Aumenta la expresión de los receptores ß-adrenérgicos en la superficie celular, lo cual contribuye a restaurar la
respuesta a las catecolaminas
239
C a p í t u l o 9
Farmacocinética:
Farmacodinámica:
i.v./i.o.
• Inicio de acción—rápido
• Pico—desconocido
• Duración—8 a 24 horas
Efectos adversos:
Consideraciones especiales: Considere medir la concentración de cortisol antes de usar en niños con “shock”. Algunos
centros realizan una prueba de estimulación con cosintropina antes de administrar hidrocortisona.
Inamrinona
Acciones:
• Aumenta la contractilidad miocárdica
• Reduce la precarga y la poscarga al producir relajación del músculo vascular liso
240
Farmacología
Farmacocinética:
Farmacodinámica:
i.v./i.o.
• Inicio de acción—2 a 5 minutos
• Pico—10 minutos
• Duración—variable
Monitorización: Monitorice la SpO2, la presión arterial y el ECG continuamente.
Efectos adversos:
Precauciones:
• La hipovolemia puede empeorar los efectos hipotensivos del fármaco.
• El fármaco puede incrementar la destrucción de las plaquetas. La trombocitopenia es más frecuente y grave con
inamrinona que con milrinona.
• En caso de insuficiencia renal y en pacientes con bajo gasto cardiaco se puede producir una acumulación del fármaco.
• El fármaco se puede infundir simultáneamente con soluciones de dextrosa, pero en principio, no se debe diluir en una
solución de dextrosa.
Consideraciones especiales: La dosis de carga puede provocar hipotensión significativa. Si el paciente está hemodinámi-
camente inestable, administre la dosis de carga lentamente y monitorice la presión arterial atentamente. Esté preparado
para administrar cristaloides isotónicos (y posiblemente, vasopresores) según sea necesario para tratar la hipotensión.
Bromuro de ipratropio
Dosis y administración:
Asma
Nebulizador 250 a 500 µg (inhalado) cada 20 minutos × 3 dosis
241
C a p í t u l o 9
Acciones:
• Bloquea la acción de la acetilcolina a nivel de parasimpático del músculo liso bronquial, lo que produce bronco-
dilatación
• Inhibe las secreciones de las glándulas serosas y seromucosas que recubren la mucosa nasal
Farmacocinética:
Absorción mínima
Distribución no atraviesa la barrera hematoencefálica
Metabolismo hepático (mínimo)
Excreción desconocida
Vida media 2 horas
Farmacodinámica:
Inhalado
• Inicio de acción—1 a 15 minutos
• Pico—1 a 2 horas
• Duración—3 a 6 horas
Monitorización: Monitorice la SpO2 continuamente.
Efectos adversos:
Consideraciones especiales:
• El ipratropio no se absorbe en el torrente sanguíneo; sus efectos colaterales cardiovasculares son mínimos.
• El ipratropio inhalado puede provocar dilatación de las pupilas debido al depósito accidental de la solución nebulizada
en los ojos.
Lidocaína
242
Farmacología
Dosis y administración:
Acciones:
• Aumenta el umbral de estimulación eléctrica del ventrículo y el sistema de His-Purkinje (estabilizando la membrana car-
diaca y disminuyendo el automatismo)
• Reduce la presión intracraneal mediante la inhibición de los canales de sodio en las neuronas, lo cual reduce la activi-
dad metabólica
Farmacocinética:
SNC convulsiones (con concentraciones altas), cefalea, mareos, movimiento involuntario, confusión, tem-
blor, somnolencia, euforia
Ojo, oído, nariz tinnitus (acúfenos), visión borrosa
y garganta
CV hipotensión, depresión miocárdica, bradicardia, bloqueo cardiaco, arritmias, paro cardiaco
RESP disnea, depresión o paro respiratorios
GI náuseas, vómitos
Piel erupción cutánea, urticaria, edema, hinchazón, flebitis a nivel de vía i.v.
Precauciones: Las concentraciones plasmáticas elevadas pueden provocar depresión miocárdica y circulatoria.
Contraindicaciones: Latidos ventriculares de escape de complejo ancho asociados a bradicardia, bloqueo cardiaco de alto
grado.
Consideraciones especiales:
• Disminuya la dosis de infusión en caso de que una ICC grave o un gasto cardiaco bajo afecten el flujo de sangre
hepático y renal.
• El fármaco puede hacer disminuir la respuesta de la PIC durante la laringoscopia para la secuencia de intubación
rápida.
• El fármaco atenúa la respuesta de la presión intraocular durante la laringoscopia para la secuencia de intubación rápida.
243
C a p í t u l o 9
Sulfato de magnesio
Acciones:
• Inhibe la captación de calcio, lo cual produce relajación del músculo liso
• Posee acción antiarrítmica
Farmacocinética:
Farmacodinámica:
i.v./i.o.
• Inicio de acción—inmediato
• Pico—depende de la duración de la infusión
• Duración—30 minutos
Monitorización: Monitorice el ECG y la SpO2 continuamente y la presión arterial con frecuencia.
Efectos adversos (la mayoría están relacionados con la hipermagnesemia)
244
Farmacología
Metilprednisolona
Clasificación: Corticosteroide
Indicaciones:
• Asma (estatus asmático)
• “Shock” anafiláctico
Presentaciones disponibles: Inyección: 40, 125, 500, 1000 y 2000 mg
Dosis y administración:
Acciones:
• Reduce la cantidad y la activación de linfocitos, eosinófilos, mastocitos y macrófagos, lo cual produce una regulación a
la baja en la producción y liberación de citocinas proinflamatorias
• Inhibe la permeabilidad vascular inducida por mediadores proinflamatorios
• Restaura las uniones intercelulares rotas en el endotelio
• Disminuye la secreción mucosa
• Aumenta la expresión de receptores ß-adrenérgicos en la superficie celular, lo cual contribuye a restaurar la respuesta a
las catecolaminas
Farmacocinética:
Farmacodinámica:
i.v./i.o.
• Inicio de acción – rápido
• Pico – desconocido
• Duración – 1 a 2 días
Efectos adversos:
245
C a p í t u l o 9
Milrinona
Acciones:
• Aumenta la contractilidad miocárdica
• Reduce la precarga y la poscarga mediante la relajación del músculo liso vascular
Farmacocinética:
Farmacodinámica:
i.v./i.o.
• Inicio de acción – 2 a 5 minutos
• Pico – 10 minutos
• Duración – variable (1½ a 5 horas)
Monitorización:
• Monitorice el ECG y la presión arterial continuamente.
• Realice una monitorización de rutina del recuento de plaquetas.
Efectos adversos:
Precauciones:
• La hipovolemia puede empeorar los efectos hipotensivos del fármaco.
• El fármaco tiene una vida media más corta y su efecto en las plaquetas es menor en comparación con la inamrinona.
• En caso de insuficiencia renal y en pacientes con bajo gasto cardiaco se puede producir una acumulación del fármaco.
246
Farmacología
Naloxona
Acción: Compite con los opiáceos a nivel de los receptores de opioides (y revierte los efectos opioides)
Farmacocinética:
Absorción absorción rápida después de la administración i.m., s.c. (no aplicable con la vía de
administración i.v./i.o.)
Distribución rápida
Metabolismo hepático
Excreción orina
Vida media 1 hora (hasta 3 horas en neonatos)
Farmacodinámica:
i.v./i.o.
• Inicio de acción – 1 minuto
• Pico – desconocido
• Duración – 20 a 60 minutos (variable y dependiente de la dosis)
Precauciones:
• A menudo es necesario repetir la administración porque la vida media de la naloxona suele ser menos prolongada que
la vida media de los opioides que se desean revertir.
• La administración a lactantes hijos de madres adictas puede provocar convulsiones u otros síntomas del síndrome de
abstinencia.
• En pacientes con sobredosis, establezca una ventilación asistida eficaz antes de administrar naloxona para evitar una
reacción excesiva del sistema simpático.
• El fármaco revierte el efecto de los analgésicos narcóticos; considere administrar analgésicos no opioides para el
tratamiento del dolor.
247
C a p í t u l o 9
Nitroglicerina
Presentaciones disponibles:
• Inyección: 0,5, 5 y 10 mg/ml
• Inyección prediluida en dextrosa al 5% en agua: 100 µg/ml, 200 µg/ml, 400 µg/ml
Dosis y administración:
En adolescentes, comenzar con 10 a 20 µg por minuto (Nota: Esta dosis no es por kg por minuto) y aumen-
tar en 5 a 10 µg por minuto cada 5 a 10 minutos hasta un máximo de 200 µg por minuto
Acción: Libera óxido nítrico, que estimula la producción de GMPc; el GMPc es un mensajero intracelular que provoca la
relajación del músculo liso vascular. La acción es mayor en el sistema venoso y en el lecho vascular pulmonar, con un efec-
to relativamente menor en la resistencia arterial sistémica.
Farmacocinética:
Farmacodinámica:
i.v./i.o.
• Inicio de acción—1 a 2 minutos
• Pico—desconocido
• Duración—3 a 5 minutos
248
Farmacología
Noradrenalina (norepinefrina)
“Shock” hipotensivo
i.v./i.o. infusión de 0,1 a 2 µg/kg por minuto i.v./i.o. (ajustar la dosis hasta alcanzar el efecto deseado)
Acciones:
• Activa los receptores α-adrenérgicos (aumento del tono del músculo liso)
• Activa los receptores ß1-adrenérgicos miocárdicos (aumento de la contractilidad y frecuencia cardiaca). La estimulación
de los barorreceptores que se produce por los efectos vasoconstrictores atenúa el efecto en la frecuencia cardiaca.
Farmacocinética:
Farmacodinámica:
i.v./i.o.
• Inicio de acción – <30 segundos
• Pico – 5 a 10 minutos
• Duración – ≤10 minutos después de detener la infusión
Precauciones:
• Si se produce infiltración en la administración i.v., se puede producir isquemia y necrosis tisular graves debido a los
prominentes efectos vasoconstrictores.
• No mezclar con bicarbonato sódico.
Consideraciones especiales:
• Lo ideal es administrarla por medio de un catéter venoso central.
• Las soluciones alcalinas inactivan el fármaco.
249
C a p í t u l o 9
Oxígeno
Acciones:
• Aumenta la saturación del oxígeno arterial
• Aumenta el contenido de oxígeno arterial
• Puede mejorar el suministro de oxígeno a los tejidos si el gasto cardiaco es adecuado
250
Farmacología
Precauciones:
• Si las tasas de flujo administradas con mascarilla, tienda o capucha para suministro de oxígeno son insuficientes, se
puede producir retención de CO2.
• Los sistemas de suministro de oxígeno pueden provocar la obstrucción de las vías aéreas de pequeño calibre debido a
que las secreciones se secan.
Consideraciones especiales:
• Ajustar el tratamiento según la SpO2 una vez se haya logrado un suministro adecuado de oxígeno.
• Es necesario lograr un sello hermético entre la mascarilla y la cara y administrar tasas de flujo altas con sistemas con
reservorio para suministrar la máxima concentración posible de oxígeno.
• Si la bolsa del reservorio del sistema con válvula unidireccional está colapsada, eso indica que hay una fuga de aire o
que la tasa de flujo es inadecuada.
• Agregue humidificación a los sistemas de suministro de oxígeno en cuanto sea posible.
• En niños con ciertas afecciones cardiacas cianóticas con fisiología de ventrículo único (por ejemplo, tras una cirugía palia-
tiva antes de corregir un síndrome de corazón izquierdo hipoplásico), use el oxígeno con precaución. En esos niños, el
equilibrio entre el flujo sanguíneo pulmonar y el sistémico puede verse considerablemente afectado debido a los efectos
de la administración de oxígeno en la resistencia vascular pulmonar. Consulte antes con un especialista en caso de duda.
Procainamida
Acciones:
• Reduce la excitabilidad del músculo cardiaco
• Enlentece la conducción en la aurícula, el haz de His y los ventrículos
• Aumenta el período refractario
Farmacocinética:
251
C a p í t u l o 9
Farmacodinámica:
i.v./i.o.
• Inicio de acción – rápido
• Pico – 15 a 60 minutos
• Duración – 3 a 6 horas
Monitorización: Monitorice la presión arterial y el ECG continuamente, concentrándose en el intervalo QT.
Efectos adversos:
Precauciones:
• Consulte con un especialista cuando use este agente.
• No se recomienda la administración sistemática en combinación con amiodarona (u otros agentes que prolonguen el
intervalo QT) sin consultar con un especialista.
• El riesgo de hipotensión y de efectos inotrópicos negativos aumenta si la administración es rápida. Por lo tanto, no se
considera un fármaco apropiado para tratar la FV o la TV sin pulso.
• Disminuya la dosis en pacientes con deterioro de la función cardiaca o renal.
Bicarbonato sódico
Presentaciones disponibles:
• Inyección: 4% (0,48 mEq/ml), 4,2% (0,5 mEq/ml), 7,5% (0,89 mEq/ml), 8,4% (1 mEq/ml)
• Inyección (prediluida): 5% (0,6 mEq/ml)
Dosis y administración:
Sobredosis con bloqueantes de los canales de sodio (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos)
i.v./i.o. bolo de 1 a 2 mEq/kg i.v./i.o. hasta lograr un pH sérico >7,45 (7,50 a 7,55 en caso de intoxicación grave)
seguido de infusión i.v./i.o. de una solución de 150 mEq de NaHCO3/l para mantener la alcalosis
Acción: Aumenta el bicarbonato plasmático, lo cual ejerce un efecto amortiguador sobre los iones H+ (lo que revierte la
acidosis metabólica), formando dióxido de carbono; la eliminación de dióxido de carbono a través de las vías respiratorias
aumenta el pH.
252
Farmacología
Farmacocinética:
Farmacodinámica:
i.v./i.o.
• Inicio de acción – rápido
• Pico – rápido
• Duración – desconocida
Monitorización:
• Monitorice la SpO2 y el ECG continuamente.
• Monitorice la gasometría arterial prestando atención al pH según corresponda.
Efectos adversos:
SNC irritabilidad, cefaleas, confusión, estimulación, temblores, hiperreflexia, tetania, convulsiones, debilidad
RESP depresión respiratoria, apnea
CV arritmias, hipotensión, paro cardiaco
GI distensión abdominal, íleo paralítico
GU cálculos
Piel cianosis, edema, esclerosis/necrosis (infiltración), vasodilatación
ELECT hipernatremia, hiperosmolaridad
Otros alcalosis metabólica, aumento de peso, retención de agua
Precauciones:
• Asegúrese de que la ventilación sea adecuada porque la acción de amortiguador produce CO2, que atraviesa la barre-
ra hematoencefálica y las membranas celulares de forma más rápida que (HCO–3 ). Si la ventilación es inadecuada, el
aumento del CO2 puede provocar acidosis paradójica transitoria en el líquido cefalorraquídeo e intracelular.
• El fármaco puede inactivar las catecolaminas.
• Cuando se combina con sales de calcio, precipita en forma de cristales de carbonato de calcio insolubles que pueden
provocar la obstrucción de los tubos o catéteres i.v.
Consideraciones especiales:
• El fármaco no se debe administrar por vía endotraqueal.
• Antes y después de las infusiones, irrigue los tubos i.v./i.o. con solución fisiológica.
Nitroprusiato sódico
253
C a p í t u l o 9
Acción: Relaja el tono en todos los lechos vasculares (arteriolares y venosos) mediante la liberación de óxido nítrico. Esa
vasodilatación produce un descenso de las presiones de llenado cardiaco y de la poscarga ventricular derecha e izquierda.
Farmacocinética:
Farmacodinámica:
i.v./i.o.
• Inicio de acción—1 a 2 minutos
• Pico—rápido
• Duración—1 a 10 minutos después de detener la infusión
Monitorización:
• Monitorice el ECG y la presión arterial continuamente.
• Monitorice las concentraciones de tiocianato (deberían ser <50 mg/l) y cianuro (el nivel tóxico es >2 µg/ml) en los
pacientes que reciben infusiones prolongadas, en especial si la tasa de infusión es >2 µg/kg por minuto o en pacientes
con disfunción renal o hepática.
Efectos adversos:
SNC convulsiones (intoxicación por tiocianato), mareos, cefaleas, agitación, disminución de los reflejos, inquietud
CV hipotensión, bradicardia, taquicardia
GI náuseas/vómitos/cólicos abdominales (intoxicación por tiocianato)
ENDO hipotiroidismo
Otros intoxicación por cianuro y tiocianato
Precauciones:
• La hipovolemia puede empeorar los efectos hipotensivos del fármaco.
• Se puede producir intoxicación por cianuro y tiocianato si se administra a tasas altas, durante >48 horas, o a pacientes
con deterioro de la función hepática o renal (el fármaco es metabolizado por las células endoteliales a cianuro, y luego
se metaboliza en el hígado a tiocianato).
Consideraciones especiales:
• En la administración de rutina, el fármaco se mezcla con dextrosa al 5% en agua. Se puede administrar en soluciones
que contengan solución fisiológica.
• Use tubos especiales para la administración o envuelva el recipiente que contiene el fármaco en papel de aluminio u
otro material opaco para evitar el deterioro por la exposición a la luz.
• Use la solución inmediatamente después de prepararla.
• Es posible que las soluciones recién preparadas tengan un leve tono amarronado, lo cual no afecta la potencia del fármaco.
• El fármaco puede reaccionar con diversas sustancias y formar productos reactivos de coloración intensa.
254
Farmacología
Terbutalina
Farmacodinámica:
i.v./i.o.
• Inicio de acción – rápido
• Pico – desconocido
• Duración – 2 a 6 horas
Consideraciones especiales: Al igual que otros agonistas ß2-adrenérgicos, la terbutalina puede disminuir las
concentraciones de potasio, lo cual podría ser útil desde el punto de vista terapéutico. El fármaco se debe usar con
precaución en niños con hipocaliemia.
255
Seguridad y prevención
Materiales Manténgase alerta en las situaciones en las que podría haber materiales
peligrosos peligrosos. Algunos ejemplos de materiales peligrosos que puede
encontrar en una casa o lugar de trabajo son:
• Derrames de combustible o gasolina
• Derrames de pintura
• Pesticidas y fertilizantes
• Monóxido de carbono (por ejemplo, está sonando la alarma de un
detector)
• Olores inusuales que podrían indicar que se sintetizan drogas
• Sustancias químicas
• Polvos no identiicados
• Posibles explosivos
Las etiquetas, papeles de envío u otros materiales pueden aportar datos
importantes para identiicar una sustancia como peligrosa. Es posible que
deba llamar a personal especializado que pueda identiicar correctamente
las sustancias implicadas. Muchas ciudades cuentan con personal
entrenado que responde a situaciones con materiales peligrosos como
parte de sus responsabilidades. Los departamentos de bomberos locales
tienen información de contacto de las agencias que proporcionan asistencia
sobre riesgos toxicológicos, biológicos o por enfermedades y sobre
sustancias químicas peligrosas. El centro local de control de intoxicaciones
es otro recurso si preocupa el estado de un niño enfermo o lesionado.
Factores de No se conoce la causa del SMSL. Es probable que abarque una serie de
riesgo para enfermedades diferentes provocadas por varios mecanismos, como la
el SMSL
asixia por reinhalación con disminución del estado de conciencia y una
posible disminución de la respuesta a la hipoxemia o la hipercapnia.3
El SMSL es mucho más frecuente en lactantes que duermen en decúbito
prono (boca abajo) que en los que duermen en decúbito supino (boca
arriba) o de costado.4-6 Se cree que el decúbito prono, en especial sobre
una supericie blanda, contribuye a la asixia por reinhalación.3 Este tipo
de asixia ocurre cuando el aire queda atrapado cerca de la boca y la nariz
del lactante, lo cual provoca reinhalación (inhalación del aire espirado). La
reinhalación reduce el oxígeno inspirado y aumenta el dióxido de carbono.
Algunos factores de riesgo primarios de SMSL son:
• Dormir en decúbito prono
• Dormir sobre supericies blandas5,6
• Inhalación pasiva de humo de tabaco7,8
Otros factores de riesgo que se han asociado con un aumento del riesgo
de SMSL incluyen los meses invernales, bajos ingresos familiares, sexo
masculino, madre fumadora o adicta a drogas, antecedentes de eventos
potencialmente mortales y bajo peso al nacer. Compartir la cama con los
padres también puede aumentar el riesgo de SMSL.9
Causas del Las causas del paro cardiaco pediátrico son principalmente cardiacas
paro cardiaco (ver la Tabla y la Figura).2,4 En un estudio, aproximadamente el 36% de
los pacientes con paro cardiaco presentaba miocardiopatía hipertróica.5
Un origen anómalo de la coronaria izquierda desde el seno coronario
derecho (con el trayecto de la arteria coronaria entre la aorta y la arteria
pulmonar) se observó en otro 9% de los pacientes en el mismo estudio.5
El síndrome de QT largo, otra causa de paro cardiaco pediátrico, es un
diagnóstico cada vez más frecuente en niños y adolescentes.6 El síndrome
de commotio cordis, causado por un golpe súbito en el pecho durante
la repolarización del miocardio, también es una causa poco frecuente de
paro cardiaco en niños y adolescentes. Entre las drogas y estimulantes
que provocan paro cardiaco pediátrico se encuentran la efedra, efedrina
y la cocaína. Todas las afecciones que se enumeran en la tabla pueden
llevar a desarrollar FV o TV.
Miocardiopatía hipertróica
Commotio cordis
Anomalías de las arterias coronarias
Hipertroia ventricular izquierda
Miocarditis
Rotura aórtica (síndrome de Marfan)
Displasia arritmogénica del ventrículo derecho
Tunelización coronaria
Estenosis aórtica
Enfermedad coronaria
Miocardiopatía dilatada
Prolapso o degeneración de la válvula mitral
Asma
Otras
Detección El personal del equipo de salud debe hacer una evaluación para detectar
de factores los factores de riesgo de paro cardiaco. Dado que muchas de las causas
de riesgo de
paro cardiaco
del paro cardiaco son genéticas, una vez que se identiica un primer
miembro afectado en una familia, es fundamental investigar en detalle al
resto de los familiares. Antes de la práctica de un deporte es apropiado
realizar estudios de detección de rutina con un formulario de evaluación
atlética en el que se pidan los antecedentes médicos del paciente y
la familia, que puedan indicar un riesgo de paro cardiaco. Se puede
encontrar un formulario de este tipo, avalado por la American Academy of
Pediatrics (AAP), la American Academy of Family Physicians, el American
College of Sports Medicine, la American Medical Society for Sports
Medicine, la American Orthopaedic Society for Sports Medicine
y la American Osteopathic Academy of Sports Medicine en
www.aap.org/sections/sportsmedicine/spmedeval.pdf.
Los estudios de detección sistemática por medio de electrocardiograma y
ecocardiograma no tienen una buena relación costo-eicacia y pueden llevar
a un diagnóstico incorrecto.7 La realización de esos estudios queda a criterio
del médico según los hallazgos en la historia clínica y el examen físico.
Aumento de Se deben tomar medidas para enseñar a las familias y a los miembros de
la conciencia la comunidad cuáles son los signos de alarma del paro cardiaco.
pública
Resucitación Si se sospecha un paro cardiaco (un colapso súbito en una persona por lo
sobre el demás sana), el reanimador único debe activar el sistema de emergencias
terreno
médicas, conseguir un DEA (si está disponible) y regresar junto a la víctima
para iniciar la RCP, porque la desibrilación y la RCP rápidas son aspectos
clave para la supervivencia. Si hay varios testigos circunstanciales, un
reanimador puede quedarse con la víctima para iniciar la RCP mientras el
otro activa el SEM y consigue el DEA.
Los programas de entrenamiento en RCP y uso de DEA por reanimadores
legos que proporcionan una formación exhaustiva en el uso del DEA
son cada vez más comunes en los sitios públicos y escuelas de Estados
Unidos. Cuando no se dispone inmediatamente de un DEA, la RCP de
alta calidad puede prolongar la duración de una FV (lo que prolonga la
duración del intervalo durante el que se puede intentar la desibrilación)
y duplicar o triplicar la tasa de supervivencia sea cual sea el intervalo
transcurrido hasta la desibrilación.
La lista de comprobación de seguridad puede ayudarle a aprender los riesgos de sufrir lesiones en
el hogar, el automóvil, la guardería, la escuela y el parque de juegos. En la lista de comprobación de
seguridad también se muestra cómo reducir el riesgo. Es imposible eliminar todos los riesgos posibles
para los niños. Por este motivo, usted debe saber cómo responder a una emergencia.
23. Para evitar caídas, coloque cierres de seguridad en todas Ítem de seguridad—
las ventanas (están disponibles en todas las ferreterías). Cierres para
Coloque rejas en la parte inferior de ventanas abiertas. ventanas, puertas
24. Guarde los medicamentos y vitaminas en recipientes a Í
tem de seguridad—
prueba de niños y manténgalos fuera del alcance de los Envases a prueba
niños. de niños
25. Guarde los productos de limpieza fuera de la vista y el
alcance de los niños.
■ Guarde y etiquete todos los productos tóxicos que
utiliza en el hogar en los envases originales en armarios
altos cerrados con llave (no debajo del fregadero).
■ No guarde productos químicos o tóxicos en botellas de
bebidas gaseosas.
■ Mantenga los productos de limpieza guardados lejos de
los alimentos.
Nota: Mucha de la información sobre seguridad presentada en esta tabla está basada en el programa
SAFEHOME y el Children’s Traffic Safety Program de la Universidad Vanderbilt en Nashville, Tennessee.
El Departamento de salud pública de Massachusetts desarrolló el programa SAFEHOME como parte del
Statewide Comprehensive Injury Prevention Program. La Federal Division of Maternal and Child Health
inanció el programa SAFEHOME. El Departamento de transporte y el Tennessee Governor’s Highway
Safety Program inanciaron el Children’s Traffic Safety Program.
Principios éticos
Introducción A lo largo de gran parte de la historia de la medicina, los médicos se han
guiado por principios derivados del juramento hipocrático. El tema domi-
nante en este juramento indica a los médicos que deben usar sus cono-
cimientos y habilidades en beneicio de los pacientes y para protegerlos
de posibles daños. Algunos escritores contemporáneos han señalado la
ausencia del papel explícito del paciente en la toma de decisiones en el
juramento hipocrático. Esta postura fuertemente paternalista ya no resulta
apropiada en una era en la que el uso de la tecnología de un modo suma-
mente invasivo puede desdibujar los límites entre “beneicio” y “daño”.2
Desde el punto de vista actual, la relación entre médico y paciente es un
proceso de colaboración. El profesional aporta su conocimiento médico,
habilidades, juicios y recomendaciones. El paciente aporta una evalua-
ción personal de los posibles beneicios y riesgos inherentes al tratamien-
to propuesto. En este enfoque, se incorporan dos importantes principios
morales: el respeto por la autonomía del paciente y el derecho legal a la
autodeterminación.
Principios éticos
Hacer el bien
Consideraciones éticas
Decidir si se niega o se detiene una intervención
Sí Renunciar a la
¿Las cargas superan los beneficios? intervención
Decisiones Las decisiones de detener o negar la RCP pueden ser apropiadas cuan-
para detener do no se prevé que el paciente sobreviva. Las “órdenes de no intentar
o negar resucitación” con frecuencia se emiten para pacientes con enfermedades
la RCP irreversibles y terminales, para quienes la resucitación sólo prolongaría el
fundamenta- proceso de muerte.5 Consulte “Órdenes de no intentar resucitación” más
das en la adelante.
inutilidad Se recomienda a los médicos que no tomen decisiones unilaterales con
respecto a negar o detener las intervenciones de soporte vital cuando el
paciente o sus padres han expresado que se oponen a ello. Con frecuen-
cia, las decisiones para iniciar o negar la RCP se basan en juicios de valor
sobre objetivos importantes del tratamiento.6 Es importante reconocer
los juicios de valor subjetivos inherentes a términos como sin esperanza,
irreversible y terminal. Los médicos deben alentar el diálogo abierto entre
las partes interesadas y tratar de lograr un consenso para determinar si
se detienen o niegan las intervenciones para salvar la vida.7
Obligación Los pacientes o familiares pueden solicitar cierto tipo de atención que
de brindar los médicos consideran inapropiada. Los médicos no están obligados a
atención brindar esa atención cuando existe un consenso cientíico y profesional
solicitada por de que el tratamiento es ineicaz.8 Por ejemplo, no es necesario realizar
pacientes o RCP a un paciente con signos de muerte irreversible y tampoco están
familiares obligados a realizar RCP si ésta y las medidas de soporte vital avanza-
do no permiten prever que se restaure un retorno eicaz a la circulación
espontánea.
Finalización Los reanimadores entrenados en SVB que inician la RCP fuera del hospi-
de las manio- tal deben continuar hasta que ocurra una de las siguientes opciones:
bras de resuci-
● Se recupera la circulación y la ventilación espontáneas efectivas
tación fuera
● Se transiere la atención a un profesional médico de emergencias de
del hospital
mayor nivel, que puede decidir si el paciente no responde a los inten-
tos de resucitación
● El paciente presenta criterios iables que indican una muerte irreversible
● El reanimador no puede continuar porque está exhausto o debido a
la presencia de peligros en el entorno, o en caso de que continuar los
esfuerzos de resucitación ponga otras vidas en peligro
● Se presente una orden de no intentar resucitación válida a los reani-
madores.
En la mayoría de los estados de EE.UU. se exige que se cuente con des-
ibriladores como parte del equipamiento estándar de las ambulancias;
por lo tanto, el hecho de que el desibrilador no muestre un ritmo que se
pueda revertir con descarga tras un intento adecuado de RCP puede ser
un criterio crucial para interrumpir el SVB en caso de que no se produzca
la llegada oportuna del soporte vital avanzado. Las autoridades de los
sistemas de emergencias médicas locales o estatales deben desarrollar
protocolos para iniciar o interrumpir el SVB en áreas donde no se dispone
con rapidez de soporte vital avanzado o donde es posible que se demore.
Se deben tener en consideración las circunstancias y los recursos loca-
les, así como el riesgo para los reanimadores.
Las reglas de Las reglas de los sietes se pueden usar como guía general para determinar
los sietes la capacidad de un niño para participar en la toma de decisiones médicas:48
La toma de Se debe hacer participar a los niños en la toma de decisiones para las
decisiones cuales sean lo suicientemente maduros y, si son capaces, se les debe
médicas y solicitar que consientan ciertas intervenciones relacionadas con el cuidado
los niños de la salud. Si bien las personas menores de 8 años de edad rara vez tie-
mayores nen la autoridad legal para consentir en recibir atención médica (excepto
en situaciones especíicas deinidas, como menores emancipados o casos
Detener un El hecho de que el equilibrio entre los beneicios y las cargas de una in-
tratamiento tervención sea favorable no se basa sólo en el juicio médico sino que, in-
de soporte herentemente, requiere un juicio de valor. Dado que es difícil conocer los
vital deseos de los menores por anticipado, las decisiones de los padres de
negar la RCP y otros tratamientos de soporte vital a los niños se miden
con la prueba del “mejor interés”.
Cadena de
Supervivencia
pediátrica de
la AHA
Eslabón Descripción
1 Prevenir lesiones Prevenir una lesión o un paro es
o paros un paso eicaz e importante para
disminuir la probabilidad de muerte
y mejorar la atención médica de los
niños.
Primer
eslabón
Muchas lesiones se pueden prevenir. Es por eso que se las llama “le-
siones” en lugar de “accidentes”. Las lesiones infantiles mortales más
frecuentes que pueden prevenirse son las lesiones en pasajeros de
vehículos a motor, peatones y ciclistas, el ahogamiento por inmersión,
las quemaduras y las lesiones por armas de fuego. La asixia es otra
causa de muerte prevenible.2
Prevenir las lesiones en niños es responsabilidad de todos. Como ciu-
dadanos de una gran comunidad, podemos promover la adopción de
normas de seguridad para proteger a los niños en los lugares donde
viven y juegan. Como miembros de un equipo de salud, podemos
educar y animar a padres y cuidadores a adoptar medidas preventivas
para proteger a los niños. Algunas iniciativas de prevención importan-
tes son:
● Reducir el riesgo de SMSL
● Prevenir las lesiones en vehículos a motor
● Aumentar el uso correcto en los vehículos de sistemas de sujeción
en los asientos para niños
● Reducir la gravedad de las lesiones relacionadas con el hecho de ir
en bicicleta, en especial aumentando el uso correcto de cascos
● Prevenir las lesiones de peatones
● Prevenir el ahogamiento por inmersión
● Prevenir las lesiones por quemaduras
● Prevenir las lesiones por armas de fuego
● Prevenir la asixia (obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño)
El aumento y la ejecución de estas iniciativas pueden reducir notable-
mente los casos de discapacidad y muerte entre los niños.
Tercer
eslabón
Soporte vital
avanzado pediátrico
Autoevaluación escrita
previa al curso
Preguntas y respuestas correctas
para los estudiantes
Enero de 2007
La autoevaluación de SVAP acerca de la identiicación del ritmo en el ECG está diseñada para evaluar
su capacidad de identiicar los ritmos que puede encontrar como proveedor de SVAP. Los ritmos que
se enumeran más abajo en negrita son los ritmos principales de SVAP que deberá ser capaz de iden-
tiicar durante los módulos de enseñanza y evaluación del Curso para proveedores de SVAP. Si tiene
diicultades para identiicar el ritmo en el ECG de un paciente pediátrico, le sugerimos irmemente que
dedique un tiempo adicional a repasar las arritmias pediátricas básicas antes del Curso para provee-
dores de SVAP. Las fuentes de información sobre la identiicación de los ritmos en el ECG de pacien-
tes pediátricos incluyen la sección de Aspectos básicos del ECG del sitio web www.americanheart.
org/cpr, la Guía del curso de SVAP y el Libro para el proveedor de SVAP.
Para todas las preguntas debe seleccionar la única mejor respuesta (es decir, ritmo) de la lista de rit-
mos (A a H) que se muestra más abajo. Una pregunta puede tener más de una respuesta correcta.
Existen tres pruebas de autoevaluación: Identiicación del ritmo en el ECG, Farmacología y Aplicación
práctica.
Ritmos 1 a 8: Ritmos principales de SVAP (seleccione una única mejor respuesta a partir de los
ritmos A a H)
Ritmo 6 (claves clínicas: 3 años de edad; frecuencia cardiaca 188 por minuto)
Para más información: consulte el capítulo 6 del Libro para el proveedor de SVAP: Reconoci-
miento y manejo de las bradiarritmias y las taquiarritmias, y el capítulo 7: Reconocimiento y
manejo del paro cardiaco.
Farmacología
La autoevaluación de farmacología de SVAP está diseñada para evaluar sus conocimientos acerca de
los principales fármacos que se utilizarán en el Curso para proveedores de SVAP. Este conocimiento
acerca de los fármacos incluye las indicaciones, las contraindicaciones y los métodos de administra-
ción de estos agentes. Este ejercicio evalúa su capacidad de utilizar correctamente estos fármacos en
escenarios similares a los que es probable que se encuentre en los módulos de enseñanza y evalua-
ción del Curso para proveedores de SVAP. Los módulos están diseñados para simular el conocimiento
que necesitará para tratar a niños gravemente enfermos o lesionados.
Si esta autoevaluación muestra que sus conocimientos sobre la farmacología y las indicaciones de
estos fármacos son deicientes, le sugerimos irmemente que dedique un tiempo adicional a revisar la
farmacología básica de los agentes utilizados en la resucitación antes de asistir al curso de SVAP. Las
fuentes de información sobre los fármacos de SVAP incluyen el sitio web www.americanheart.org/cpr,
la Guía del curso de SVAP, el Libro para el proveedor de SVAP, y el libro de bolsillo Guía de atención
cardiovascular de emergencia (Guía de ACE).
1. Le llaman para ayudar a resucitar a un lactante con bradicardia sintomática grave asocia-
da a dificultad respiratoria. La bradicardia persiste a pesar de establecer un dispositivo
eficaz para la vía aérea, oxigenación y ventilación. No hay signos de bloqueo cardiaco.
¿Cuál de los siguientes es el primer fármaco que usted debe administrar?
A. Atropina
B. Dopamina
C. Adenosina
D. Adrenalina (epinefrina)
2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de los efectos de la adrenalina durante el in-
tento de resucitación es verdadera?
4. ¿Cuál de las siguientes opciones es la que administra de manera más fiable una alta con-
centración (90% o más) de oxígeno inspirado en un niño de 1 a 4 años o en un niño de más
edad?
5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la administración de fármacos por vía en-
dotraqueal es verdadera?
6. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones refleja de manera más precisa las recomendaciones
de SVAP para el uso del sulfato de magnesio en el tratamiento del paro cardiaco?
A. Adrenalina 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de una dilución 1:1000) por vía i.o.
B. Atropina 0,02 mg/kg por vía i.o.
C. Amiodarona 5 mg/kg por vía i.o.
D. Sulfato de magnesio 25 a 50 mg/kg por vía i.o.
8. Los padres de una niña de 1 año de edad llaman por teléfono al sistema de respuesta a
emergencias cuando recogen a su hija que estaba siendo cuidada por la niñera. Los para-
médicos realizan una evaluación general que muestra a una lactante obnubilada, con res-
piración irregular, hematomas en el abdomen, distensión abdominal y cianosis. Se inicia la
asistencia con ventilación con dispositivo de bolsa-mascarilla con oxígeno al 100%. En la
evaluación primaria, la frecuencia cardiaca es de 36 por minuto, los pulsos periféricos no
se pueden palpar y los pulsos centrales son escasamente palpables. El monitor cardiaco
muestra bradicardia sinusal. Las compresiones torácicas se inician con una relación com-
presión-ventilación de 15:2. En la sala de emergencias, la lactante es intubada y se ventila
con oxígeno al 100%, y se establece un acceso i.v. La frecuencia cardiaca aumenta ahora
a 150 latidos por minuto, pero los pulsos centrales son débiles y no se registran pulsos
distales. La presión arterial sistólica es de 74 mmHg. ¿Cuál de las siguientes opciones se-
ría la más útil en el manejo de esta lactante?
A. Adrenalina 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de una dilución 1:10.000) por vía i.v.
B. Bolo rápido de 20 ml/kg de líquidos isotónicos
C. Atropina 0,02 mg/kg por vía i.v.
D. Cardioversión sincronizada
11. La evaluación general de un niño de 9 años de edad con aumento del trabajo respirato-
rio muestra a un niño agitado e inclinado hacia adelante en la cama, con evidente difi-
cultad respiratoria. Usted le administra oxígeno al 100% con una mascarilla con salida
unidireccional. El paciente habla con frases cortas y le dice que sufre asma, pero no lleva
consigo un inhalador en ese momento. Tiene aleteo nasal, retracciones supraesternales
e intercostales graves, y muestra una disminución del desplazamiento de aire con tiempo
espiratorio prolongado y sibilancias. Su SpO2 es del 92% (con mascarilla con salida uni-
direccional). ¿Cuál es el siguiente tratamiento médico que le debe proporcionar a este
paciente?
Para más información: consulte el Libro para el proveedor de SVAP y el capítulo 10 de la Guía
del curso de SVAP: Farmacología.
Aplicación práctica
La autoevaluación de aplicación práctica de SVAP está diseñada para evaluar sus conocimientos so-
bre selecciones terapéuticas adecuadas en función de la información de la evaluación pediátrica pro-
vista en los escenarios de casos. Este ejercicio evalúa especíicamente su capacidad para identiicar
los ritmos principales de SVAP (si estuvieran presentes), sus conocimientos sobre los fármacos prin-
cipales, sus conocimientos sobre los diagramas de lujo de SVAP y los algoritmos de diicultad respi-
ratoria/insuiciencia respiratoria y “shock”, y sus conocimientos sobre los algoritmos de SVAP para las
alteraciones del ritmo cardiaco.
En autoevaluaciones previas, usted ya practicó sus habilidades para la identiicación del ritmo cardia-
co en niños (Identiicación del ritmo en el ECG) y sus conocimientos sobre los fármacos principales
(Farmacología). Lo ideal sería que usted demuestre competencia en estos temas antes de continuar
con esta prueba.
Si tiene diicultades con las preguntas de aplicación práctica, le sugerimos irmemente que repase los
ritmos principales de SVAP, la información sobre los fármacos principales, los diagramas de lujo de
SVAP y los algoritmos para diicultad/insuiciencia respiratorias y “shock”, y los algoritmos de SVAP
para alteraciones del ritmo. Las fuentes de esta información incluyen el sitio web www.americanheart.
org/cpr, la Guía del curso de SVAP, el Libro para el proveedor de SVAP y la Guía de atención cardio-
vascular de emergencia.
Esta autoevaluación consiste en 9 preguntas de elección múltiple. Seleccione la única mejor res-
puesta. Existen tres pruebas de autoevaluación: Identiicación del ritmo en el ECG, Farmacología y
Aplicación práctica.
A. Administrar adenosina 0,1 mg/kg por vía i.v./i.o. rápida y preparar la cardioversión sincro-
nizada
B. Iniciar las compresiones torácicas y administrar adrenalina (epinefrina) 0,1 mg/kg (0,1 ml/
kg de una dilución 1:1000) por vía i.v./i.o.
C. Iniciar las compresiones torácicas y administrar adrenalina 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de una
dilución 1:10.000) por vía i.v./i.o.
D. Administrar 20 ml/kg de cristaloides isotónicos y adrenalina 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de una
dilución 1:10.000) por vía i.v./i.o.
Ambos intentan la desfibrilación con 2 J/kg y administran 2 minutos de RCP. El ritmo per-
siste en la segunda verificación del ritmo, y en ese momento usted intenta la desfibrila-
ción utilizando 4 J/kg. Un tercer colega establece un acceso i.o. y administra una dosis de
adrenalina (epinefrina) de 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de una dilución 1:10.000) durante las com-
presiones después de la segunda descarga. Si la FV o la TV sin pulso persiste después de
2 minutos de RCP, ¿cuál es el siguiente fármaco/dosis que debe administrar?
A. Adrenalina 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de una dilución 1:1000) por vía i.v.
B. Adenosina 0,1 mg/kg por vía i.v.
C. Amiodarona 5 mg/kg por vía i.v.
D. Atropina 0,02 mg/kg por vía i.v.
A. Solicitar una consulta con un cardiólogo pediátrico para algún día de esa semana
B. Adenosina 0,1 mg/kg por vía i.v. rápida; si la adenosina no está inmediatamente disponi-
ble, realizar cardioversión sincronizada
C. Realizar desibrilación inmediata sin esperar el acceso i.v.
D. Establecer un acceso i.v. y administrar un bolo de líquido de 20 ml/kg de cristaloides iso-
tónicos
7. Usted se está preparando para utilizar un desfibrilador manual con paletas en un paciente
pediátrico. ¿Cuándo sería más adecuado utilizar las paletas del tamaño “pediátrico” más
pequeño para la administración de una descarga?
8. Encuentra a un niño de 7 años de edad sin respuesta, en apnea y sin pulsos. La RCP está
en curso. El niño es intubado y se establece un acceso vascular. El monitor ECG muestra
un ritmo organizado, pero una verificación del pulso revela que no hay pulsos palpables. Se
reanudan las ventilaciones y compresiones eficaces, y se administra una dosis i.v. inicial de
adrenalina. ¿Cuál de los siguientes tratamientos debería realizar a continuación?
A. Intentar identiicar y tratar las causas reversibles (utilizando la regla mnemotécnica de las
H y las T)
B. Intentar la desibrilación con 4 J/kg
C. Administrar adrenalina 0, mg/kg (0, ml/kg de una dilución :000) por vía i.v.
D. Administrar cardioversión sincronizada a J/kg
9. Está evaluando a una niña de 6 años de edad que está irritable y con la piel marmórea.
En la evaluación primaria se encuentra febril (temperatura 40 ºC [104 ºF] y sus extremi-
dades están frías (pese a que la temperatura ambiente es cálida en la habitación), con un
relleno capilar de 5 segundos. Los pulsos distales están ausentes y los pulsos centrales
son débiles. La frecuencia cardiaca es de 180/min, la frecuencia respiratoria es de 45/min
y la presión arterial es de 98/56 mmHg. ¿Cuál de las siguientes opciones describe con más
precisión la categorización del estado de esta niña utilizando la terminología que se ense-
ña en el Curso para proveedores de SVAP?
11. Un niño de 18 meses de edad se presenta con antecedentes de una semana de tos y se-
creciones nasales. Usted realiza una evaluación general, que muestra un niño de 1 a 4
años con respuesta solamente ante los estímulos dolorosos, con respiraciones lentas
y cianosis difusa. Usted comienza la evaluación primaria y encuentra que la frecuencia
respiratoria del niño ha disminuido de 65/min a 10/min, existen retracciones intercostales
inspiratorias graves, la frecuencia cardiaca es de 160/min, la SpO2 es del 65% con aire am-
biente y el relleno capilar es inferior a 2 segundos. ¿Cuál de los siguientes es el tratamien-
to inmediato más apropiado para este niño?
12. Usted está supervisando a otro personal del equipo de salud que está insertando una agu-
ja intraósea (i.o.) en la tibia de un lactante. ¿Cuál de los siguientes signos le debería indi-
car al proveedor que es el mejor indicio de inserción exitosa de una aguja en la cavidad de
la médula ósea?
14. Acaba de ayudar en la intubación endotraqueal electiva de un niño con insuficiencia res-
piratoria y ritmo de perfusión. ¿Cuál de las siguientes opciones proporciona la evaluación
más fiable y rápida de la colocación correcta del tubo endotraqueal en este niño?
El niño ha recibido una dosis de adrenalina (epinefrina) 0,0 mg/kg (0, ml/kg de una dilución
:0.000) pero continúa presentando el ritmo ilustrado más arriba. Si este ritmo persiste en la
siguiente veriicación del ritmo, ¿qué medicación sería la más adecuada para administrar en ese
momento?
16. Usted está participando en la intubación electiva de un niño de 4 años de edad con insufi-
ciencia respiratoria. Usted debe seleccionar el tubo endotraqueal sin manguito del tamaño
apropiado. No tiene una cinta de resucitación según talla y codificada por color para cal-
cular el tamaño correcto del tubo endotraqueal. ¿Cuál de las siguientes opciones es el ta-
maño estimado más adecuado de tubo endotraqueal sin manguito para un niño de 4 años
de edad de tamaño promedio?
A. Tubo de 3 mm
B. Tubo de 4 mm
C. Tubo de 5 mm
D. Tubo de 6 mm
17. Usted está asistiendo a un niño de 3 años de edad con vómitos y diarrea. Ha establecido
un acceso i.v. Cuando le coloca una sonda orogástrica, el niño comienza a tener náuseas
y continúa con náuseas una vez que ya ha colocado la sonda. El color del niño se ha dete-
riorado; los pulsos son palpables, pero débiles, y el niño está ahora letárgico. La frecuen-
cia cardiaca es variable (rango de 44/min a 62/min). Comienza la ventilación con dispo-
sitivo de bolsa-mascarilla con oxígeno al 100%. Como la frecuencia cardiaca no mejora,
comienza con compresiones torácicas.
¿Cuál de las siguientes opciones sería el tratamiento más apropiado para considerar a
continuación?
A. Adrenalina (epinefrina) 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de una dilución 1:1000) por vía i.v.
B. Atropina 0,02 mg/kg por vía i.v.
C. Intentar la cardioversión sincronizada a 0,5 J/kg
D. Consultar con un cardiólogo para la colocación de un marcapaso transcutáneo
19. Un niño de 3 años de edad se presenta con múltiples traumatismos. El niño iba de pasa-
jero, sin sujeción, en un vehículo de motor cuando éste chocó. En la evaluación primaria
no tiene respuesta a los estímulos de voz y dolorosos. Su frecuencia respiratoria es de
<6/min, la frecuencia cardiaca es de 170/min, la presión arterial sistólica es de 60 mmHg,
el relleno capilar es de 5 segundos y la SpO2 es del 75% con aire ambiente. ¿Cuál de las
siguientes opciones resume con más precisión las primeras acciones que debería realizar
para asistir a este niño?
A. Administrar oxígeno al 100% mediante una mascarilla simple, estabilizar la columna cervi-
cal, establecer un acceso vascular y administrar líquidos i.v. de mantenimiento
B. Administrar oxígeno al 100% mediante mascarilla simple y analizar al paciente en su tota-
lidad para identiicar la extensión de todas las lesiones; iniciar una infusión de adrenalina
(epinefrina) y titularla para mantener una presión arterial sistólica de al menos 76 mmHg
C. Establecer un acceso vascular inmediato, administrar 20 ml/kg de cristaloides isotónicos y
revaluar al paciente; si la perfusión sistémica del niño no mejora, administrar 0 a 20 ml/kg
de concentrado de hematíes
D. Abrir la vía aérea (técnica de tracción de la mandíbula) mientras estabiliza la columna cer-
vical, administrar ventilación con presión positiva con oxígeno al 00% y establecer un
acceso i.v./i.o. inmediato
Para más información: consulte el capítulo 3 del Libro para el proveedor de SVAP:
Reconocimiento de la dificultad y la insuficiencia respiratorias y el capítulo 4: Manejo de
la dificultad y la insuficiencia respiratorias, capítulo 5: Manejo del “shock”, capítulo 6:
Reconocimiento y manejo de bradiarritmias y taquiarritmias, capítulo 7: Reconocimiento
y manejo del paro cardiaco, y capítulo 9: Farmacología, la parte 6 de la Guía del curso de
SVAP: Paro cardiaco, la parte 7: Bradiarritmias y taquiarritmias y la parte 10: Farmacología.
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