GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ATENCION ADECUADA DEL PARTO

1. DEFINICIONES Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS

1.1. Trabajo de parto: Conjunto de fenómenos fisiológicos que tiene como

objeto la salida de un feto y los anexos ovulares desde la cavidad uterina
hasta el exterior.

1.2. Inducción del trabajo de parto: Iniciación artificial de contracciones

uterinas en una mujer embarazada quien no se encuentra en trabajo de
parto, con el fin de obtener parto vaginal de la unidad feto-placentaria.

1.3. Conducción del trabajo de parto: Proceso activo en el cual se

aumentan e intensifican las contracciones uterinas en las pacientes que se
encuentran en trabajo de parto

1.4. Maduración cervical: Proceso activo en el cual el cérvix cambia de

forma y consistencia, esto es, se acorta, dilata y se reblandece para
aumentar la probabilidad de un parto vaginal

1.5 Fase activa del trabajo parto: Paciente en trabajo de parto con 5 o más
centímetros de dilatación.

1.6 Fase latente del trabajo del parto: Paciente con actividad uterina
irregular o regular con menos de 5 cm de dilatación

1.7 Fase latente prolongada:

Duración mayor de 20 horas en pacientes nulíparas y 14 en pacientes
multíparas, quienes presenten actividad uterina de trabajo de parto
1.8 Fase activa prolongada: Se considera prolongación de la fase activa a
una velocidad de dilatación más lenta a lo esperado en aquella gestante
que se encuentra con 6 o más cm de dilatación, siendo esta

dilatación esperada de 0.5 – 0.7 cm para paciente nulípara y 0.5 – 1.3 para
paciente multípara.

con membranas rotas sin progreso en los cambios cervicales a pesar de 4

horas de actividad uterina adecuada o al menos 6 horas de administración
de oxitócina con inadecuada actividad uterina y no aumento en los
cambios cervicales.

1.9 Inducción fallida: Se considera fracaso en la inducción del trabajo de

parto cuando la paciente lleva

> 24 horas en fase latente, con membranas ovulares rotas y

habiendo recibido oxitócina por lo menos 12-18hr

1.10 Expulsivo prolongado: Se considera expulsivo el periodo que transcurre

desde que la paciente se encuentra en 10 cm de dilatación hasta el
desprendimiento del polo fetal que se presenta, el cual puede durar hasta 2
horas en multíparas y 3 horas en primíparas. La duración del expulsivo mayor
a los anteriores tiempos se considera expulsivo prolongado.

1.11. Episiotomía: Ampliación quirúrgica del orifico vaginal, a través de

incisión en el periné en la última etapa del proceso de parto, los tipos de
episiotomía más comúnmente usados son la mediana y mediolateral.

1.12. Desgarro perineal: Lesión de continuidad que compromete la piel o

músculos del perineo, entre la vagina y recto y se clasifican así:
Primer grado: envuelve la horquilla, la piel perineal y la mucosa vaginal pero
no la fascia subyacente y musculo.
Segundo grado: comprometen los músculos perineales y la piel
Tercer grado: lesión del esfínter anal
3a: <50% de desgarro del esfínter anal externo
3 b: 50% de compromiso del esfínter anal externo
3 c: lesión del esfínter anal externo e Interno
 Cuarto grado: lesión del periné que implica el complejo del esfínter anal y
epitelio anal.

2. FORMULACIÓN EXPLÍCITA DE RECOMENDACIONES

2.1. ¿EN QUÉ CONSISTE EL PARTO ADECUADO?

Se recomienda la adopción de los principios del parto adecuado para el
manejo de la paciente obstétrica en todas sus dimensiones. Este concepto
está reflejado en la elaboración de todas las recomendaciones
consignadas en la presente guía de atención integral.

2.2. ¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO QUE DEBEN SER INCLUIDOS PARA
DETERMINAR EL LUGAR MÁS ADECUADO PARA LA ATENCION DEL PARTO?

Se recomienda la identificación de las siguientes condiciones y factores de riesgo

para la determinación del lugar o nivel de atención del parto, aplicando el criterio
médico para aquellas condiciones que escapan al siguiente listado, el cual se
considera una lista orientadora y no exhaustiva de las condiciones o factores que
inciden sobre la decisión de remitir a la gestante a una unidad de cuidado
obstétrico de mayor complejidad (Nivel III o superior):
Recomendación Fuerte a favor. Evidencia D.

Cualquier enfermedad cardiaca confirmada.

Cualquier trastorno hipertensivo.
Asma bronquial no controlada
Fibrosis quística
Hepatitis B / C.
Portador de / infección por el VIH.
Sospecha de toxoplasmosis fetal o mujeres que reciben tratamiento
Infección actual activa o sospechada de sífilis/ varicela / rubéola / herpes genital/en
la mujer o el bebé.
Tuberculosis.
Lupus eritematoso sistémico inmune.
Esclerodermia.
Enfermedades no específicas del tejido conjuntivo
Hipotiroidismo no controlado.
Hipertiroidismo.
Diabetes.
Pacientes con función renal anormal
Enfermedad renal crónica que requiere supervisión de especialista.
Epilepsia.
Miastenia gravis.
Accidente cerebrovascular previo.
Accidente cerebrovascular previo.
Enfermedad hepática con pruebas de función hepática normales o anormales
Anomalías esqueléticas o neurológicas como antecedente de fractura de pelvis o
déficit neurológico.
Trastornos psiquiátricos que requieren atención hospitalaria actual.
Uso de drogas psicoactivas.
Abuso de sustancias o la dependencia del alcohol.
Antecedente o presencia de cáncer en cualquier localización
Multiparidad mayor de 4 partos.
Mujeres menores de 15 años o mayores de 38.
Hemorragia anteparto de origen desconocido (episodio único después de 24
semanas de gestación).
Embarazo múltiple.
 Placenta previa.
Preeclampsia o hipertensión inducida por embarazo.
Trabajo de parto prematuro o ruptura de membranas antes del inicio del trabajo de
parto.
Desprendimiento de placenta.
Muerte intrauterina confirmada.
Necesidad de inducción del parto
Diabetes gestacional
Distocias de presentación (ejemplo: presentación de pelvis o situación transversa).
Hemorragia anteparto recurrente.
Feto pequeño para la edad gestacional (menos del percentil diez o reducción de la
velocidad de crecimiento en la ecografía).
Frecuencia cardíaca fetal (FCF) anormal / Doppler anormal.
Ultrasonido diagnóstico de oligo/polihidramnios
Ultrasonido diagnóstico de oligo/polihidramnios
Antecedente de complicaciones como:
Historia de bebé anterior de más de 4,0 kg
Muerte fetal inexplicable / muerte neonatal o la anterior en relación con dificultad
intraparto
Muerte fetal / muerte neonatal con causas conocidas no recurrentes
Bebé con encefalopatía neonatal.
Bebé anterior a término con ictericia que requirió exanguinotransfusión.
Bebé anterior a término con ictericia que requirió exanguinotransfusión.
emorragia posparto primaria que haya requerido un tratamiento adicional o transfusión.
Placenta retenida que haya requerido la extracción manual.
Cesárea previa.
Distocia de hombros.
Historia de laceración vaginal amplia, desgarro cervical o trauma perineal de tercer o
cuarto grado.
Antecedente de cirugía ginecológica mayor.
 Antecedente de conización o escisión con asa de la zona de transformación
Presencia de miomas o fibromas uterinos.
Antecedente de miomectomía.
Antecedente de histerotomía

Hemoglobinopatias o trastornos hematológicos como:

Anemia: hemoglobina menor de 10,0 g/dl al nivel del mar
Enfermedad de células falciformes, beta-talasemia mayor.
La púrpura trombocitopénica inmune u otro trastorno de plaquetas con plaquetas
por debajo de 100 000.
Enfermedad de von Willebrand.
Trastorno de la coagulación de la mujer o del feto.

2.3. ¿CUÁNDO SE DEBE ADMITIR A LA PACIENTE PARA LA ATENCIÓN INSTITUCIONAL?

Se recomienda que la admisión se realice cuando se cumplan los siguientes
criterios:

Dinámica uterina regular de trabajo de parto, borramiento cervical > 50% y una
dilatación de 4 cm.

Se recomienda ofrecer apoyo individualizado a aquellas mujeres que acudan

para ser atendidas por presentar contracciones dolorosas y que no estén en fase
activa del trabajo de parto.

Se recomienda valorar el riesgo obstétrico y las condiciones de

acceso (distancia al domicilio, condiciones y disponibilidad de transporte, etc.),
socioeconómicas, cognitivas y de aseguramiento de la gestante para la toma
de decisiones sobre la observación o la hospitalización de las pacientes que no
cumplan con los criterios de admisión en el trabajo de parto.

Se recomienda que las gestantes permanezcan en observación al menos dos

horas y se realice un nuevo examen médico antes de dejar la institución.

Se recomienda que las gestantes que no estén en fase activa del trabajo de
parto reciban información sobre signos y síntomas de alarma, así como
indicaciones precisas de regresar al hospital cuando ocurran los siguientes
cambios:

Inicio o incremento de actividad uterina

Dolor intenso
Sangrado genital en cualquier cantidad
Amniorrea
Disminución en la percepción de los movimientos fetales
Epigastralgia
Visión borrosa
Fosfenos
Tinnitus
Cefalea intensa y los demás que se consideren pertinentes por el personal de
salud.

2.4. ¿CUÁLES SON LOS EXÁMENES PARACLÍNICOS QUE DEBEN SER SOLICITADOS AL
MOMENTO DE LA ADMISIÓN DE LA GESTANTE?

No se recomienda el uso rutinario de la monitoria fetal electrónica ni la medición

del índice de líquido amniótico en la admisión de pacientes con embarazo de
bajo riesgo.
Recomendación en contra. Evidencia A.

Se recomienda evaluar las pruebas realizadas durante el control prenatal para

reevaluar aquellas con resultados anormales y realizar o complementar los
exámenes prenatales pertinentes que hagan falta, especialmente los del tercer
trimestre y las pruebas rápidas para VIH y sífilis.
2.5. ¿SE RECOMIENDA EL ENEMA RUTINARIO Y EL RASURADO AL MOMENTO DE LA
ADMISIÓN DE LA GESTANTE?

A. Se recomienda NO usar rutinariamente enemas durante el trabajo de parto.

NO se recomienda el rasurado perineal sistemático en mujeres en trabajo de parto.

1.6. ¿CUÁL ES LA DEFINICIÓN DE TRABAJO DE PARTO Y LA DURACIÓN DE LOS DIFERENTES

PERÍODOS DEL TRABAJO DE PARTO (DILATACIÓN BORRAMIENTO, Y DEL EXPULSIVO)?

D. Se recomienda adoptar la definición de la fase latente como el periodo del

parto que transcurre entre el inicio clínico del trabajo de parto y los 5 cm de dilatación.
Se recomienda adoptar la definición de la fase activa como el periodo del parto que
transcurre desde una dilatación mayor a 5 y hasta los 10 cm y se acompaña de
dinámica regular.

C. Se sugiere adoptar las siguientes definiciones: La duración de la fase activa del

parto normal es variable entre las mujeres y depende de la paridad. Su progreso no es
necesariamente lineal. Es importante verificar siempre el bienestar fetal.
• En las primíparas el promedio de duración de la fase activa es de 8 horas y es
improbable que dure más de 18 horas.
• En las multíparas el promedio de duración de la fase activa es de 5 horas y es
improbable que dure más de 12 horas.

La decisión de intervenir ante una supuesta prolongación de la primera etapa del

parto debe ser tomada en función del progreso de la dilatación y de otros factores
(geográficos, obstétricos y fetales) y no exclusivamente con base en la duración.

D. Se sugiere adoptar las siguientes definiciones:

La segunda etapa del parto o periodo expulsivo es aquella que transcurre entre el
momento en que se alcanza la dilatación completa y el momento en que se produce
la expulsión fetal.

La duración normal de la fase pasiva de la segunda etapa del parto en nulíparas es

de hasta 2 horas tanto si tiene como no analgesia neuro axial. Es importante verificar
siempre el bienestar fetal.

La duración normal de la fase pasiva de la segunda etapa del parto en multíparas es

de hasta 1 hora si no tienen analgesia neuro axial y de dos horas si la tienen. Es
importante verificar siempre el bienestar fetal.

La duración normal de la fase activa del expulsivo en multíparas es de hasta 1

hora tanto si tienen como no analgesia neuro axial. Es importante verificar siempre el
bienestar fetal

2.7. ¿CUÁL (ES) MÉTODO(S) DE VIGILANCIA FETAL MEJORA(N) LOS RESULTADOS

PERINATALES?

B. Tanto la monitoria electrónica fetal continua (MEFC) como la auscultación

intermitente (AI) son dos métodos válidos y recomendables para el control del
bienestar fetal durante el parto.
La auscultación intermitente se puede realizar tanto con ultrasonido Doppler como
con estetoscopio.

A. Tanto la monitoria electrónica fetal continua (MEFC) como la monitoria

electrónica fetal intermitente (MEFI) acompañada de auscultación intermitente son
dos métodos válidos y recomendables para el control del bienestar fetal durante el
parto.

A. No se recomienda el uso rutinario de la pulsioximetría fetal.

A. No se recomienda la utilización rutinaria del análisis del segmento ST del
electrocardiograma (ECG) fetal en el parto normal.

B. En las instituciones hospitalarias donde el análisis del segmento ST del ECG fetal
está disponible, se recomienda su utilización sólo en mujeres con cardiotocografía
(CTG) anormal.

C. Se recomienda la estimulación digital de la calota fetal como método

diagnóstico complementario ante la presencia de un registro CTG patológico.

D. Se recomienda la utilización de la clasificación del American College of

Obstetricians and Gynecologists para la interpretación de la monitoria fetal
electrónica.

2.8. ¿CUÁL ES EL IMPACTO DE LA COMPAÑÍA DEL FAMILIAR DURANTE EL TRABAJO DE

PARTO?

A. Se recomienda que la mujer en trabajo de parto sea acompañada de manera

individual y de forma continua por la persona que ella elija.

A. Se recomienda que las mujeres en fase activa de parto cuenten con atención
por personal de la salud en forma permanente excepto por cortos períodos de tiempo
o cuando la mujer lo solicite.

2.9. ¿CUÁL ES LA MEJOR VÍA PARA GARANTIZAR EL APORTE CALÓRICO DURANTE EL

TRABAJO DE PARTO?

A. Se recomienda permitir la ingesta de líquidos claros durante el parto en

pequeñas cantidades para la prevención de la cetosis.
Se recomienda informar a las gestantes que falta evidencia sobre el riesgo de la ingesta
de alimentos para presentar bronco-aspiración en caso de complicaciones que
requieran uso de anestesia.

A. Se recomienda que las mujeres sean informadas que las bebidas isotónicas
(hidratantes) son eficaces para combatir la cetosis, y por ello, preferibles a la ingesta
de agua.

2.10. ¿SE REQUIERE CANALIZAR RUTINARIAMENTE UNA VENA PERIFÉRICA A TODA

GESTANTE EN EL PERÍODO DE DILATACIÓN, BORRAMIENTO Y ATENCIÓN DEL PARTO?

D. Se sugiere mantener un acceso venoso permeable con un catéter venoso o

heparinizado de al menos calibre 18G, durante todo el trabajo de parto y el expulsivo.

D. La canalización de un acceso venoso no implica la restricción de la ingesta de

líquidos claros ni de la libre movilización de la mujer durante el trabajo de parto.

Se recomienda el uso de soluciones cristaloides iso-osmolares (lactato de ringer,

solución de ringer y solución salina normal) al suministrar líquidos endovenosos durante
el trabajo de parto.

2.11. ¿CON QUÉ FRECUENCIA SE DEBEN VIGILAR LOS SIGNOS VITALES MATERNOS
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO?

D. Referente a la vigilancia de los signos vitales maternos durante el trabajo de

parto se recomienda:
• Revisar cada hora la frecuencia de las contracciones.
• Revisar cada hora el pulso (frecuencia cardiaca materna) y la frecuencia
respiratoria.
• Revisar al menos cada 2 horas la presión arterial y la temperatura.
• Comprobar regularmente la frecuencia del vaciado de la vejiga.
• Considerar las necesidades emocionales y psicológicas de la mujer.

D. Referente a la vigilancia de los signos vitales maternos durante la segunda etapa

del parto se recomienda:
• Revisar cada 30 minutos la frecuencia e intensidad de las contracciones.
• Comprobar cada hora la presión arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria y la
temperatura.
• Comprobar el vaciado de la vejiga.

2.12. ¿CUÁL ES LA FRECUENCIA INDICADA PARA EL EXAMEN PÉLVICO OBSTÉTRICO

DURANTE EL TRABAJO DE PARTO?

D. Se recomienda que, en condiciones normales, las exploraciones vaginales se

realicen cada 4 horas.

D. Se recomienda realizar exploraciones vaginales antes de 4 horas en las mujeres

con alteraciones del progreso del parto o según criterio médico, ante la sospecha o la
presencia de complicaciones o si la mujer manifiesta sensación de pujos.
El examen pélvico también puede realizarse a solicitud de la gestante en
circunstancias en las que se considere conveniente.

Antes de practicar un tacto vaginal, se recomienda:

• Confirmar que es realmente necesario y que la información que proporcione
será relevante en la toma de decisiones.
• Ser consciente que el examen vaginal es una exploración molesta e invasiva,
asociada a un incremento del riesgo de infección.
• Garantizar la privacidad, dignidad y comodidad de la mujer.
• Explicar la razón por la que se practica y los hallazgos encontrados, con
delicadeza, sobre todo si no son los esperados por la mujer.

2.13. ¿SE DEBEN EMPLEAR ANTISÉPTICOS CUANDO SE HACE EL EXAMEN OBSTÉTRICO

DURANTE EL TRABAJO DE PARTO?

A. Se recomienda utilizar agua corriente para el lavado genital antes de un

examen vaginal no siendo necesario el uso de antisépticos.

2.14. ¿EL PARTOGRAMA MEJORA LOS RESULTADOS PERINATALES?

A. Se recomienda el partograma de líneas de alerta del Centro Latinoamericano

Perinatología (CLAP). En ausencia de este, se sugiere usar partogramas con una línea
de acción de 4 horas.

2.15. ¿EN QUÉ CASOS ESTÁ INDICADA LA ANALGESIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO?

D. Toda mujer tiene derecho a recibir métodos eficaces y seguros para el alivio del
dolor durante el trabajo de parto; la solicitud de la gestante es indicación
suficiente para proveerle métodos adecuados para el alivio del dolor.
D. Contraindicaciones de la analgesia neuroaxial durante el trabajo de parto:
• Rechazo de la madre.
• Coagulopatía.
• Infección local o sistémica.
• Hipovolemia no corregida.

2.16. ¿CUÁL ES LA MEJOR ANALGESIA DURANTE EL PERÍODO DE DILATACIÓN Y DE

BORRAMIENTO O DURANTE EL PERÍODO EXPULSIVO?
Se recomienda informar a la mujer de los riesgos, beneficios e implicaciones sobre el
parto de la analgesia neuroaxial y de las demás formas de alivio del dolor.

A. Se recomienda cualquiera de las técnicas neuroaxiales a bajas dosis: epidural

o combinada.

A. Se recomienda la utilización de técnica combinada (epidural-intradural) si se

precisa un establecimiento rápido de la analgesia.

A. Se recomienda informar que los opioides parenterales como método

analgésico tienen un efecto analgésico limitado y que pueden provocar náuseas y
vómitos.
A. Se recomienda la administración de antieméticos cuando se utilizan opiodes
intravenosos o intramusculares.

A. Se recomienda monitorizar la saturación de oxígeno (SaO2) materna y

administrar oxigeno suplementario a las mujeres que reciban opioides
parenterales durante el trabajo de parto.

B. Se recomienda el masaje y el contacto físico tranquilizador como un método

de alivio del dolor durante el primer y segundo periodos del parto.

Las mujeres que elijan usar las pelotas de goma pueden ser animadas a hacerlo para
buscar posturas más cómodas.

B. Las mujeres que elijan utilizar técnicas de respiración o relajación debieran ser
apoyadas en su elección.

A. No se recomienda el método de estimulación nerviosa transcutánea (TENS)

como forma de analgesia para las mujeres en trabajo de parto establecido.

2.17. ¿CUÁLES SON LAS RECOMENDACIONES RELACIONADAS CON EL USO DE LA

AMNIOTOMÍA?
Se recomienda NO realizar amniotomía ni perfusión de oxitocina rutinarias en los
trabajos de parto que progresan de forma normal.
2.18. ¿CÓMO SE DEFINEN Y DETECTAN LAS DISFUNCIONES DINÁMICAS (HIPOSISTOLIA,
HIPODINAMIA, HIPERSISTOLIA, BRADISISTOLIA, TAQUISISTOLIA)?

Las alteraciones dinámicas del trabajo de parto pueden identificarse mediante el

examen clínico con la técnica y frecuencia descritas para evaluar los signos vitales de
la gestante y durante la auscultación intermitente o mediante el uso del
tocodinamómetro externo durante la monitorización electrónica de la frecuencia
cardiaca fetal.

Se recomienda adoptar las siguientes definiciones para el diagnóstico de las

disfunciones dinámicas del trabajo de parto:

Dinámica uterina normal:

Durante el trabajo de parto ocurren contracciones con una frecuencia entre 3 y 5
contracciones en 10 minutos, con duración de 30 a 60 segundos e intensidad
progresiva de 30 a 50 mmHg. Se caracterizan por el triple gradiente descendente, el
cual consiste en que las contracciones se inician en el marcapasos uterino (usualmente
localizado en uno de los cuernos uterinos), son más intensas y duraderas en el fondo
uterino y se dirigen en sentido descendente desde el cuerno hacia el segmento uterino.
La dinámica uterina se controla clínicamente y con el uso de monitores electrónicos.
Clínicamente, las partes fetales deben ser palpables y el útero es depresible entre cada
contracción.
Durante el pico de la contracción, al alcanzar la intensidad de 50 mmHg, esta es
dolorosa, el útero no es depresible y no es posible la palpación de las partes fetales.

Alteraciones de la dinámica uterina:

• Bradisistolia (disminución de la frecuencia): de dos o menos contracciones en 10
minutos.
• Taquisistolia (aumento de la frecuencia): 6 o más contracciones en 10 minutos
observadas durante 30 minutos.
• Hiposistolia: disminución de la intensidad de las contracciones, por encima del
tono basal pero con intensidad menor de 30 mmHg.
• Hipersistolia: aumento de la intensidad de las contracciones por encima de 70
mmHg. El útero no se deprime en ningún momento de la contracción.
 • Hipertonía: incremento del tono uterino basal por encima de 12 mmHg. No es
posible palpar las partes fetales aún en ausencia de contracción y hay dolor.
También se define como una contracción que dura más de dos minutos.
• Incoordinación uterina: alteración del triple gradiente descendente

Se recomienda para la evaluación clínica de la contractilidad uterina la siguiente

técnica:
Con la mano extendida sobre el abdomen materno, palpar suavemente sin estimular
el cuerpo uterino, por periodos no menores de 10 minutos.

2.19. ¿CUALES SON LAS CONSECUENCIAS MATERNO-PERINATALES DE LAS ALTERACIONES

DE LA DURACION DEL TRABAJO DE PARTO?

A. Se recomienda tener en cuenta que la prolongación del trabajo de parto se

puede asociar con algunos desenlaces maternos y perinatales adversos.

D. Se recomienda adoptar las definiciones establecidas en la pregunta 6 sobre la

duración de los diferentes periodos del trabajo de parto.

D. Se recomienda el uso de partograma para la identificación de las alteraciones

de la duración del trabajo de parto.

La detección de las alteraciones de la duración del trabajo de parto indica la

aplicación de medidas terapéuticas de acuerdo con la capacidad resolutiva del lugar
de atención.

La decisión de intervenir o remitir ante una supuesta prolongación de la primera etapa

del parto, debe ser tomada en función del progreso de la dilatación y de otros factores
(geográficos, obstétricos y fetales) y no exclusivamente con base en la duración del
mismo.
2.20. ¿CUÁNDO SE DEBE SOSPECHAR Y CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO DE LA
DESPROPORCIÓN CÉFALO PÉLVICA?

A. No se recomienda realizar pelvimetría imagenológica como predictor de

desproporción cefalopélvica (DCP) ya que incrementa la tasa de cesáreas sin mejorar
los desenlaces perinatales.

B. Para el diagnóstico de DCP se recomienda tener en cuenta la historia clínica

obstétrica, la evaluación clínica, la talla materna, la altura uterina, el cálculo del peso
fetal y la progresión anormal del trabajo de parto.

2.21. ¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS PARA REMISIÓN A UNA INSTITUCIÓN DE ALTA
COMPLEJIDAD?
Se recomienda adoptar las siguientes indicaciones para aceptar gestantes a
instituciones de nivel II o superior durante el trabajo de parto:

• Indicaciones para la monitorización fetal electrónica (EFM), incluyendo la

identificación de anormalidades de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) a la
auscultación intermitente.
• Prolongación del primer o segundo periodos del parto.
• Líquido amniótico teñido con meconio.
• Solicitud de la madre para el alivio del dolor con analgesia neuroaxial.
• Emergencia obstétrica: hemorragia previa al parto, presentación o prolapso del
cordón, hemorragia posparto, colapso materno o la necesidad de reanimación
neonatal avanzada.
• Retención de la placenta.
• Fiebre materna en el trabajo de parto (38,0 ° C una vez o 37,5 ° C en dos
ocasiones con dos horas de diferencia).
• Distocias de presentación o presentación de pelvis diagnosticada en el trabajo
de parto teniendo en cuenta la inminencia del nacimiento.
• Presión arterial elevada o diastólica (mayor de 90 mmHg) o aumento de la
presión arterial sistólica (mayor de 140 mmHg) en dos lecturas consecutivas tomadas
con 30 minutos de diferencia.
• Incertidumbre sobre la presencia de latidos del corazón fetal o la vitalidad fetal.
• Desgarro perineal de tercero o cuarto grado u otro trauma perineal complicado
que requiere sutura.
• Sospecha clínica o ecográfica de macrosomia fetal o desproporción céfalo
pélvica.

2.22. ¿CUÁL ES LA POSICIÓN RECOMENDADA PARA LA GESTANTE DURANTE EL PERÍODO

DILATANTE Y EL PARTO?

A. Se recomienda alentar y ayudar a las mujeres, incluso a las que utilizan

analgesia epidural, a adoptar cualquier posición que encuentren cómoda a lo largo
del periodo de dilatación y a movilizarse si así lo desean, previa comprobación del
bloqueo motor y propioceptivo.

A. Se recomienda que, durante el expulsivo, las mujeres adopten la posición que

les sea más cómoda.

2.23. ¿CUÁL ES LA FRECUENCIA INDICADA PARA LA AUSCULTACIÓN DE LA FRECUENCIA

CARDIACA FETAL DURANTE EL EXPULSIVO?

Se recomienda auscultar la frecuencia cardiaca fetal durante el expulsivo según los

siguientes parámetros:
• El corazón fetal se debe auscultar al menos cada 15 minutos en el periodo
expulsivo.
• La auscultación se llevará a cabo durante 30 – 60 segundos, como mínimo,
después de una contracción.
• El pulso materno también debe ser reconocido para diferenciar entre el ritmo
materno y el latido cardiaco fetal.

2.24. ¿CUÁLES SON LAS INTERVENCIONES PROBADAMENTE BENÉFICAS Y CUÁLES NO

DURANTE EL EXPULSIVO EN UN PARTO NORMAL?

A. No se recomienda la realización del masaje perineal durante el segundo

periodo del parto.

A. Se recomienda posibilitar la aplicación de compresas calientes durante el

segundo periodo del parto.

A. Se recomienda el pujo espontáneo durante el expulsivo. En ausencia de

sensación de pujo, se recomienda no dirigirlo hasta que haya concluido la fase pasiva
del segundo periodo del parto.

A. Se recomienda NO utilizar la aplicación de anestésico local en spray como

método para reducir el dolor perineal durante la segunda etapa del parto.

A. NO se recomienda practicar episiotomía de rutina en el parto espontáneo.

B. Se recomienda la protección activa del periné mediante la técnica de

deflexión controlada de la cabeza fetal y pidiendo a la mujer que no puje durante la
extensión y desprendimiento.
Se recomienda hacer uso de la episiotomía solo si hay necesidad clínica, como en
un parto instrumentado o sospecha de compromiso fetal.
Antes de llevar a cabo una episiotomía, se recomienda realizar una analgesia eficaz,
excepto en una emergencia debida a un compromiso fetal agudo.
La episiotomía no debe recomendarse de forma rutinaria durante un parto vaginal en
mujeres con desgarros de tercer o cuarto grado en partos anteriores.

A. NO se recomienda realizar la maniobra de Kristeller.

2.25. ¿QUÉ CLASE DE SUTURAS DEBEN USARSE PARA LA EPISIORRAFIA Y LA SUTURA DE
DESGARROS PERINEALES?

A. Se recomienda la utilización de material sintético de absorción estándar para

la reparación de la herida perineal.
Se recomienda realizar un examen rectal después de completar la reparación para
garantizar que el material de sutura no se haya insertado accidentalmente a través de
la mucosa rectal.

2.26. EN GESTANTES EN QUIENES NO EXISTA INDICACIÓN PARA PINZAMIENTO INMEDIATO

¿CUÁL ES EL MOMENTO ADECUADO PARA EL PINZAMIENTO DEL CORDÓN UMBILICAL?

A. Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical.

B. Se sugiere el pinzamiento del cordón a partir del segundo minuto o tras el cese
del latido de cordón umbilical.

D. Se recomienda adoptar los siguientes criterios clínicos para pinzamiento del

cordón:
• Interrupción del latido del cordón umbilical.
• Disminución de la ingurgitación de la vena umbilical.
• Satisfactoria perfusión de la piel.
• Realizarlo entre dos y 3 minutos después del nacimiento.

D. Se recomienda adoptar las siguientes indicaciones para pinzamiento

inmediato:
• Desprendimiento de placenta.
• Placenta previa.
• Ruptura uterina.
• Desgarro del cordón.
• Paro cardiaco materno.
2.27. ¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DEL CONTACTO PIEL A PIEL DE LA MADRE Y EL RECIÉN
NACIDO?

A. Se recomienda que las mujeres mantengan el contacto piel a piel con sus bebés
inmediatamente después del nacimiento.
Para mantener caliente al bebé, se recomienda cubrirlo y secarlo con una manta o
toalla previamente calentadas, al tiempo que se mantiene el contacto piel a piel con
la madre.
Se recomienda evitar la separación de la madre y el bebé dentro de la primera hora
de vida y hasta que este haya finalizado su primera lactada.
Durante este periodo se recomienda una vigilancia con observación periódica que
interfiera lo menos posible con la relación entre la madre y el recién nacido con registro
de signos vitales de los recién nacidos (color, movimientos respiratorios, tono y, si es
preciso la frecuencia cardiaca) y la vigilancia del tono uterino y registro de signos
vitales maternos alertando al médico sobre cualquier cambio.

2.28. ¿CUÁLES SON LAS INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA EL MANEJO DEL

EXPULSIVO PROLONGADO?

B. En casos de estado fetal insatisfactorio durante el expulsivo, el uso de tocolisis

de emergencia podría mejorar las condiciones fetales y dar tiempo para iniciar otras
intervenciones.
Se sugiere manejar el expulsivo prolongado con la instrumentación (aplicación de
fórceps, espátulas o vacuum) según las condiciones clínicas de la gestante, la
disponibilidad en el sitio de atención y la capacitación y experiencia de quien aplica
estos instrumentos.
2.29. ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA DISTOCIA DE HOMBRO?

B. Se recomienda adoptar la siguiente definición para el diagnóstico de la distocia

de hombros:
Una demora = a 1 minuto entre el desprendimiento de la cabeza y el desprendimiento
de los hombros.

B. La prolongación del trabajo de parto y del expulsivo y la necesidad de la

instrumentación del parto, deben alertar al clínico sobre el riesgo de la presentación
de una distocia de hombro.

2.30. ¿CUÁLES SON LAS MANIOBRAS MÁS EFECTIVAS PARA EL MANEJO DE LA DISTOCIA
DE HOMBRO?

D. Se recomienda realizar la maniobra de Mac Roberts combinada con presión

suprapúbica y episiotomía o la maniobra de Gaskin (posición sobre las 4 extremidades)
para la resolución de la distocia de hombros.

D. Se sugiere realizar la maniobra de extracción del hombro posterior después de

la maniobra de Mac Roberts combinada con episiotomía y presión suprapúbica para
la resolución de la distocia de hombros.
Se recomienda el uso de las maniobras de Woods, Rubin y Zavanelli de acuerdo con
el criterio clínico, habilidad, experiencia y recursos de quien atiende el parto y del sitio
de atención.

La distocia de hombros conlleva riesgo de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

La necesidad de dos o más maniobras para resolverla debe alertar al clínico y a la
paciente sobre el aumento de la frecuencia de las complicaciones en la madre y en
el neonato.
3. PAUTAS DE MANEJO INSTITUCIONALES DE ACUERDO A LA EVIDENCIA PAUTAS DE MANEJO
INSTITUCIONALES DE ACUERDO A LA EVIDENCIA

3.1 Manejo general al ingreso paciente para trabajo de parto

En toda paciente que ingrese al servicio de admisión parto para finalizar la gestación
mediante parto espontaneo o inducido se deben establecer las siguientes acciones:

I. Triage obstétrico por médico o enfermera para definir priorización de atención.

II. Elaboración de historia clínica completa incluyendo historia obstétrica (tener en
cuenta que si no se diligencia esta parte no es posible diligenciar el partograma).

III. Valoración de paciente por parte de ginecólogo de turno.

IV. Una vez definida la conducta, se debe dar información a la paciente y
familiar respecto a condición de la paciente, pronostico y manejo instaurado. Avisar a
medico tratante.

V. NO se de realizar los siguientes procedimientos: enema rectal, rasurado

vulvar (1++).

VI. Toda paciente debe tener acceso venoso garantizado con catéter venoso
heparinizado, en caso de requerir líquidos con solución salina a velocidad de goteo de
acuerdo a estado de la paciente y patología asociada (4)

VII. Verificar en toda paciente la realización de un antígeno de superficie en algún

momento de la gestación, Elisa para HIV o prueba rápida en los últimos 30
días y estudio serológico para lúes, rpr o prueba treponemica los últimos 7 días, en caso
de no tenerlos solicitarlo desde la admisión de la gestante (2++)

VIII. Paciente de alto riesgo para sangrado verificar y/o solicitar hemoclasificación y
reserva de globulos rojos (4)
3.2 Momento de hospitalización y control del trabajo de parto

Toda paciente en fase activa de trabajo de parto se debe hospitalizar para control
clínico del trabajo de parto; también se debe hospitalizar gestantes en la fase
latente quien presente actividad uterina regular de trabajo de parto (3 contracciones
en 10 minutos de al menos 30 segundos) independiente de los cambios cervicales en
especial pacientes con cesárea previa o patología asociada

En toda paciente en trabajo de parto, bien sea espontaneo o inducido se deben

establecer las siguientes acciones

I. Permitir vía oral con dieta líquida o blanda, a no ser que se considere una alta
probabilidad de cesárea (2++)

II. Permitir a la materna la posición en la cual se sienta más cómoda, en caso de

ruptura de membranas verificar ausencia de cordón umbilical en canal del parto (1++)

III. Permitir acompañante (acordado con la paciente) durante el trabajo de

parto siempre que las condiciones clínicas de la paciente y físicas o locativas de la
institución lo permitan (2++)

IV. Control de signos vitales de la paciente cada hora (tensión arterial, frecuencia
cardiaca y frecuencia respiratoria) (v)

V. Control de actividad uterina (AU) y frecuencia cardiaca fetal (FCF) pre y

postcontraccion cada hora (1+)

VI. Diligenciamiento del partograma a partir del inicio de la fase activa del trabajo
de parto (2++)

VII. Monitoria fetal intraparto en gestantes con riesgo de hipoxia

fetal (preeclampsia, RPM, RCIU) con una periodicidad de acuerdo a criterio medico
según patología materna o fetal y según resultado de monitoras electrónicas previas.
(1+)

VIII. Durante el periodo expulsivo control de actividad uterina, frecuencia cardiaca

fetal pre y postcontraccion cada 15 minutos (v)
IX. NO se recomienda la amniotomia de rutina en todos los trabajos de parto;
se debe considerar en caso de trabajos de parto prolongado de acuerdo al
partograma o en caso de respuesta inadecuada a la oxitócina, como método
coadyudante en la inducción o conducción del trabajo de parto

3.3 Maduración cervical, conducción e inducción del trabajo de parto

En gestante sin actividad uterina o con actividad uterina ocasional e irregular con
indicación medica de finalización de la gestación, sin indicación de cesárea se debe
hospitalizar previa valoración del índice de bishop.

En caso de Bishop desfavorable (<=6), se debe realizar evaluación del estado de

bienestar fetal mediante Prueba de No Stress (PNS), y la conducta a seguir depende
del resultado de esta así:

• Si la PNS es no reactiva
Se debe realizar Prueba de Tolerancia a las Contracciones (PTC), si la PTC es positiva o
categoría 3, se debe suspender la prueba, inicia maniobras de reanimación
intrauterina y programar para cesárea.
Si se clasifica como categoría 2, se debe buscar la causa e iniciar acciones
encaminadas a su corrección de acuerdo a guía de monitoria fetal.

• Si la PNS es no reactiva y la PTC es negativa o categoría 1

Se debe iniciar maduración cervical según se detalla adelante
 • Si la PNS es reactiva
Se debe iniciar maduración cervical

En caso de Restricción del crecimiento Intrauterino (RCIU), se omite la PNS y se debe

realizar en todos los casos PTC para definir el inicio o no de la maduración cervical

En las gestantes que se define maduración cervical se recomienda seguir los siguientes
pasos

1. Asegurarse de la NO presencia de actividad uterina regular de trabajo de parto

2. Administrar misoprostol (25 – 50 mcgm) en fondo de saco posterior u oral o utilizar

dinosprostona (propess)

3. Evaluación de la AU cada hora mediante examen físico de la paciente y de

la FCF pre y post contracción
4. Evaluación del índice de Bishop a las 4 horas de administrada la primera dosis de
misoprostol

5. Si el Bishop permanece =6 se debe administrar una nueva dosis de misoprostol (25 –

50 mcgm) en fondo de saco posterior u oral, con igual esquema de evaluación a los
recomendados en los puntos 2. y 3., hasta alcanzar la cuarta dosis.

Si después de 4 horas de la cuarta dosis no se ha alcanzado un Bishop mayor de 6 se

debe considerar finalización de la gestación por cesárea o una nueva dosis de
misoprostol de acuerdo a la condición de la paciente y el feto o de 24 hr con la
dinoprostona.
6. En el momento que se encuentre un Bishop > de 6, se debe iniciar inducción o
conducción del trabajo de parto con oxitócina de acuerdo al esquema recomendado
adelante.
Si la gestante además del Bishop favorable presenta actividad uterina de trabajo de
parto se debe dejar evolucionar espontáneamente sin administración de oxitócina.

En casos seleccionados de acuerdo al criterio medico (ejemplo cesárea previa) se

puede realizar maduración cervical con métodos mecánicos como balón de Cook o
sonda Foley # 18 - 24, la cual previa asepsia y antisepsia de vagina se introduce a través
del orificio cervical interno (OCI), la cual se insufla con 30 – 60 cc de agua estéril.

La sonda se deja por 24 horas en caso de no respuesta, se debe considerar finalización

de la gestación mediante cesárea. En el caso del balón de Cook se deben inflar los 2
balones uno justo por encima del OCI y otro a nivel de canal endocervical.

En caso de Bishop favorable, se debe proceder a la inducción o conducción del

trabajo de parto con oxitócina asi:

I. Se recomienda siempre realizar la inducción o conducción con bomba de

infusión continua.

II. Solo se debe iniciar oxitócina para inducción del trabajo de parto o
conducción en gestante hospitalizada, nunca en admisión partos

III. Se debe ordenar la dilución de oxitócina ampolla por 5 unidades en 500 cc de

solución salina normal o lactato ringer, para una concentración de 10 mU/ml en un
esquema de dosis creciente en forma aritmética de acuerdo a la respuesta clínica de
la gestante, iniciando con una velocidad de infusión de 12 cc/hora (2.0 mU/min).
Después de 20 minutos se debe revalorar la actividad uterina, en caso de no haber
logrado actividad uterina de trabajo de parto se debe aumentar la velocidad de
infusión a 24 cc/hora (4 mu/min) y así sucesivamente 48 cc/hora (8 mu/min), 60 cc/hora
(10mu/mi), 72 cc/hora (12,0 mU/min), hasta lograr actividad uterina de trabajo de
parto. La dosis máxima recomendada es180 cc/hr (30 mU/min).
En caso necesario de restricción en la administración de líquidos se puede aumentar
la concentración de oxitócina en la solución para disminuir la velocidad de infusión
IV. Durante la inducción o conducción del trabajo de parto se deben tener en
cuenta las recomendaciones mencionadas arriba respecto al control del trabajo de
parto

V. Se debe realizar partograma en todas las pacientes y en caso de no progreso

de los cambios de acuerdo a lo esperado se debe buscar las posibles

VI. En caso de inducción fallida a pesar de manejo de potenciales causas se debe

programar paciente para cesárea

3.4 Atención del parto

Para la atención del parto la gestante debe ser traslada a la mesa de trabajo de parto
o en el mismo lugar donde realizo el trabajo de parto si las condiciones físicas lo
permiten.

Todo parto en la institución debe ser atendido y/o supervisado por un médico
especialista en ginecología (según las políticas institucionales los residentes que se
encuentren en práctica serán supervisados por el especialista) y con acompañamiento
de asistencial de pediatría.

Para atención del parto se recomienda

I. Asepsia de periné - vagina

II. Colocación de campos estériles

III. Control de la FCF pre y post contracción y de la actividad uterina cada 5

minutos hasta el desprendimiento y extracción del recién nacido.
IV. Tener en cuenta las recomendaciones de la guía de hemorragia postparto
respecto a medidas preventivas (manejo activo del tercer periodo) como pinzar
cordón umbilical más de 60 segundos después del nacimiento, masaje uterino,
tracción suave del cordón y administración de oxitocina 5 a 10 U vía I.M. o EV después
del desprendimiento del hombro anterior

V. NO se debe realizar episiotomía de rutina, en caso de ser necesaria se

recomienda episiotomía medio – lateral.
Se recomienda el uso restringido de la episiotomía en lugar del uso de rutina
(profiláctico) ( ACOG Nivel A )

Las posibles indicaciones para la episiotomía incluyen

• Parto instrumental (RCOG Grado D)
• Sospecha de compromiso fetal:
o Debido a prueba fetal anormal
o Parto prematuro
o Presentación de nalgas

• Macrosomía anticipada
• Desgarro inminente
• Considerar en distocia de hombro

La episiotomía no debe recomendarse de forma rutinaria durante un parto vaginal en

mujeres con desgarros de tercer o cuarto grado en partos anteriores.

En mujeres con antecedentes de traumatismo de tercer o cuarto grado en partos

anteriores las consideraciones para la episiotomía incluyen:
o Urgencia actual o síntomas de incontinencia.
o Severidad del trauma previo
o Riesgo de recurrencia
o Resultados de la reparación previa de la episiotomía.
o Efecto psicológico del trauma previo.
VI. Después del parto se debe verificar el estado del canal vaginal descartando
desgarros vaginales, en caso de desgarro vaginal grado III y IV, se debe reportar como
un potencial evento para análisis del caso.
La corrección de estos se debe realizar con acompañamiento del ginecólogo del
servicio.

VII. Posterior a la atención del parto se debe trasladar a la paciente a

recuperación para control de signos vitales y cuidados de puerperio inmediato que
incluye estimulo de lactancia, control de signos vitales cada 15 minutos, vigilancia de
sangrado vaginal cada 15 minutos, durante las primeras dos horas del puerperio.

VIII. En caso de expulsivo prolongado de debe considerar parto instrumentado

versus cesárea de acuerdo a la altura de la presentación y a la experiencia del médico
ginecólogo.

4.5 EPISIOTOMIA Y EPISIORRAFIA

En caso de realización de episiotomía se recomienda la episiotomía medio lateral en

lugar de la episiotomía mediana.

Episiotomía medio lateral:

NO se recomienda la profilaxis antibiótica para la
realización de episiotomía

Debe iniciar en el introito vaginal a nivel de la línea media y se dirige lateralmente hacia
abajo alejada del recto y la episiotomía mediana comienza en la horquilla posterior y
corre a lo largo de la línea media a través del tendón central del cuerpo perineal. La
extensión de la incisión debe ser más o menos la mitad de la longitud del periné.
Cuando haya abombamiento deberia ser a 60 grados.
Episiorrafia se recomienda la siguiente técnica:

1. Ubicar el vértice de la lesión

2. Se debe iniciar el primer punto 1 cm por encima de este vértice

3. Suture de forma continua la mucosa vaginal, si requiere hemostasia se acepta

realizar puntos cruzados
4. Posteriormente se debe iniciar la sutura del plano muscular profundo, estos
puntos son puntos continuos, se debe realizar la aproximación de los músculos
bulbo cavernoso y transverso superficial los cuales se pueden realizar con puntos
separados, sin apretar muy fuerte los puntos.
5. Se termina realizando el cierre de la piel. Idealmente con puntos subdermicos.

6. El material de sutura recomendado es sintético absorbible, sin diferencia en

complicaciones entre mono versus multifilamento.

4.6 REPARACION DE DESGARROS VAGINALES

4.6.1 Desgarro de primero y segundo grado:

En la sutura de cualquiera de ellos será importante una buena iluminación y
visualización del campo, una anestesia adecuada, así como los instrumentos
quirúrgicos y suturas necesarias.

Sutura de mucosa vaginal:

- Material de sutura: Vicryl (CC) 2/0.
- Identificación del ángulo del desgarro. El punto de anclaje de la sutura debe
estar 1cm por encima de este ángulo.
- Realizar una sutura continua desde el ángulo hasta anillo himeneal. Debe
englobarse la mucosa vaginal y la fascia vagino-rectal. Puede realizarse una sutura
continua con puntos cruzados si se requiere hemostasia.

Sutura de músculos perineales:

- Identificar los músculos perineales a ambos lados de la lesión y aproximarlos con
una sutura continua de Vicryl 2/0 o cc 2/0. La sutura continua ha demostrado menor
dolor posterior que los puntos sueltos.
- Es importante la identificación del músculo bulbo cavernoso, y suturarlo con un
punto suelto de Vicryl 2/0 o cc 2/0

Es importante diagnosticar la existencia de una lesión que afecte al músculo

elevador del ano.
Se debe objetivar la solución de continuidad de sus fibras y la presencia de grasa entre
ellas; la presencia de dicha grasa es el signo que mejor identifica su rotura.
Los cabos segmentados se suelen retraer, por lo que se deben buscar y unirse mediante
puntos sueltos o sutura continua hasta obtener su continuidad y la superposición del
tejido muscular sobre la grasa.

Sutura de piel:
La piel debe quedar correctamente aproximada, pero sin tensión, ya que la sutura de
la piel puede aumentar la incidencia de dolor perineal en los primeros meses posparto.

Por este motivo se aceptan 2 opciones:

- Sutura continua subcutánea/intradérmica con Vicryl 2/0 o 3/0, sin suturar
directamente la piel.
- Puntos sueltos en piel de Vicryl 2/0 o 3/0, evitando la tensión de los mismos.

4.6.2 Reparación de desgarros de tercer y cuarto grado:

La identificación del tipo y grado de lesión es fundamental para una correcta
reparación de la lesión.
Para que la exploración perineal sea precisa se debe realizar, de forma sistemática,
un tacto rectal con el dedo índice, y una palpación digital de la masa del esfínter entre
el dedo alojado en el recto y el pulgar que explora el periné. En esta exploración, el
desplazamiento hacia el cuerpo del periné del dedo índice, permite una mejor
exposición de la zona lesionada.
El esfínter interno se identifica como una banda fibrosa blanquecina entre la mucosa
rectal y el esfínter externo. Su identificación puede ser difícil en el momento agudo.
Estas fibras son responsables del 75% del tono anal que mantiene la continencia. El
esfínter externo puede no ser visible de entrada debido a la retracción lateral que
sucede una vez seccionado. Está formado por fibras de musculatura estriada con
morfología circular que se sitúan alrededor del esfínter interno.
- Se debe realizar bajo anestesia regional o general, con buena iluminación
- Asepsia y antisepsia del área quirúrgica (vagina – perine)
- Separar las paredes laterales de la vagina, visualizar la mucosa rectal y del
esfínter anal
- Profilaxis antibiótica: cefalosporina de 2 o 3 generación si alergia a beta-
lactamicos administrar una dosis de Gentamicina o metronidazol

Sutura de la mucosa rectal:

- Identificar el ápice de la mucosa rectal y aproximar la mucosa mediante sutura
continua o puntos separados con vicryl 3/0, sin penetrar la totalidad de la mucosa
rectal para evitar la formación de fistulas recto- vaginales.

Sutura del esfínter:

- Identificar el esfínter anal interno , los extremos suelen retraerse por lo cual estos
se deben y fijar con Allis
- La lesión del esfínter interno se sutura con puntos sueltos de PPDS 3/0 o vicryl
2/0
- La sutura de mucosa vaginal, músculos perineales, y piel se realizará según las
indicaciones anteriormente descritas

4.7 RETENCION O DISTOCIA DE HOMBROS

Complicación del parto vaginal en presentación cefálica, definida por la impactación
del hombro después del parto de la cabeza y requiriendo maniobras diferentes a la
tracción de la cabeza. Complica el 0.5-1% de los partos vaginales.
Se considera que nos encontramos ante una distocia de hombros en aquellos partos
donde no se logra el alumbramiento de los hombros después de un minuto de haber
ocurrido el parto de la cabeza. Se debe evitar la tracción de la cabeza fetal ya sea
hacia abajo o lateralmente así como la presión del fondo uterino.

Si la distocia es producida por el hombro posterior se debe realizar la maniobra reversa

Wood Corkscrew si no está impactado el hombro posterior se debe realizar la maniobra
de Jacquemier.

A continuación se describen diferentes maniobras de utilidad en el manejo de la

distocia de hombros:

- Maniobra de McRoberts: no incrementa las dimensiones de la pelvis materna, solo

modifica su morfología, disminuye la fuerza de compresión del hombro sobre el pubis
materno, favoreciendo el desprendimiento de la cabeza fetal.
Consiste en la hiperflexion de los muslos de la paciente contra su abdomen, produce
una rotación cefálica de la sínfisis púbica y aplana el promontorio sacro. Estos
movimientos impulsan el hombro posterior sobre el promontorio sacro, permitiendo que
se aloje en la concavidad sacra y rotando la sínfisis sobre el hombro impactado

- Presión suprapúbica: Se debe colocar la mano del asistente sobre la región

suprapúbica sobre el hombro anterior en dirección ínfero-lateral en la parte posterior
del hombro. Es necesario previamente localizar la posición del dorso fetal mediante
palpación abdominal, para definir la dirección en la cual se tiene que hacer la
compresión.
Se recomienda realizarla, mediante movimientos intermitentes similares a los que se
realizan durante la resucitación cardiopulmonar. Es importante garantizar
una completa evacuación vesical previa para evitar lesiones vesicales.

- Maniobra del tornillo de Woods: Consiste en imprimir al hombro posterior presión para
lograr que realice una rotación de 180° hasta quedar en posición anterior, lo cual
permite la desimpactación del hombro anterior.
La rotación se debe realizar con dos de dedos de la mano derecha en sentido de las
manecillas del reloj, aplicando la fuerza sobre la escápula o la clavícula, en función
del dorso fetal y no rotando la cabeza.

- Maniobra de Rubin: (maniobra de tornillo de Woods invertida) Consiste en aplicar

presión en la escápula del hombro anterior del feto en dirección al esternón para
conseguir aducción de los hombros y reducir el diámetro biacromial. Esta maniobra
desplaza los hombros del diámetro anteroposterior a un diámetro oblicuo más ancho
y permite así su desprendimiento.

- Maniobra de Jacquemier: Extracción del brazo posterior. Para realizar esta maniobra
el médico debe introducir una mano a nivel vaginal y debe localizar el brazo fetal que
a veces se encuentra en la parte posterior del feto, y debe entonces ser empujado
hacia adelante.
No se debe realizar tracción directa sobre la parte superior del brazo porque se puede
fracturar el húmero. Posteriormente se debe proceder a la ubicación del hombro
posterior, y luego realizar presión suavemente sobre la parte anterior del codo- fosa
ante cubital- lo cual hará que el antebrazo se flexione. A continuación se desliza este
brazo suavemente sobre el tórax y luego se extrae el brazo. La extracción del brazo es
seguida de la rotación de la cintura escapular a un diámetro oblicuo, con ayuda de
la presión suprapúbica, de forma que el hombro anterior desciende por debajo del
pubis y se desencaja.

- Maniobra de Gaski: Rotar a la paciente a una posición “a gatas “o en “cuatro”. Esta

maniobra consiste en cambiar a la mujer de posición de forma que quede apoyada
sobre sus manos y sus rodillas. Se considera una maniobra rápida, segura y efectiva
para la reducción de la distocia de hombros. (Nivel de evidencia B).
Estudios radiológicos demuestran que los diámetros de la pelvis se incrementan
cuando se cambia la posición de decúbito dorsal en la mujer en trabajo de parto. El
diámetro conjugado obstétrico verdadero se incrementa hasta 10 mm, y la medida
sagital de la pelvis se incrementa hasta 20 mm. Cuando la paciente se encuentra
reposicionada el médico debe realizar una tracción suave para liberar el hombro
posterior con ayuda de la gravedad. Esta posición también permite todas las
maniobras de manipulación intravaginal para la rotación interna del feto.

- La maniobra de Zavanelli o sinficiotomia, cleidoclasia o la laparotomía con

histerotomía debe realizar solo como último recurso.
4.8 PACIENTES CON CESAREA PREVIA

En gestantes con dos cesáreas previas se debe considerar la cesárea como primera
opción para finalización del embarazo.

En gestantes con una sola cesárea previa y feto en presentación cefálica, modalidad
de vértice, se debe considerar como primera opción el parto.

La edad gestacional para la finalización de la gestación está determinada por las

patologías asociadas a la gestante o al feto, en caso de no presentarse ninguna
morbilidad asociada se debe continuar la gestación hasta el inicio espontaneo del
trabajo de parto o hasta las 40 – 41 semanas.
En gestantes con una sola cesárea previa, y feto en presentación cefálica, modalidad
de vértice, quienes alcancen la semana 41 sin inicio espontaneo del trabajo de parto,
o con criterio de finalización del embarazo a una edad gestacional menor, se debe
considerar la maduración cervical con métodos mecánicos como la sonda Foley
descrito previamente y se debe tener en cuenta los siguientes criterios como de buen
pronóstico para parto:
- Historia de parto previo o posterior a la cesárea (4 puntos)
- Edad materna menor de 35 años (2 puntos)
- Índice de masa corporal menor de 30 (2 puntos)
- No recurrencia de la causa motivo de la primera cesárea (3 puntos)

Para la decisión de intentar parto después de cesárea (TOLAC) se recomienda aplicar

el modelo de Metz teniendo en cuenta los criterios anteriores y el índice de Bishop
Sume los puntos del índice de Bishop más los de cada criterio y verifique en la tabla la
probabilidad de éxito del TOLAC, en caso de probabilidad mayor del 50% se
recomienda intentar parto.

REFERENCIAS
1. Ministerio de la Protección Social- COLCIENCIAS-CEIS. Guía Metodológica para
la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia; 2010.
2. NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence. Antenatal care:
routine care for the healthy pregnant woman. London: RCOG Press; 2008 [cited 2011
Jun 1]. Available from: http://www.nice.org.uk/CG62.
3. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Atención al Parto Normal.
Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal. Bilbao: Plan de Calidad
para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia
de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA). Agencia de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010 [cited 2011 Jun 1].
4. Fernando RJ, Sultan AH, Kettle C, Thakar R. Methods of repair for obstetric anal
sphincter injury. Cochrane Database Syst Rev 2013;(12):CD002866
5. Williams A, Adams EJ, Tincello DG, Alfirevic Z, Walkinshaw SA, Richmond DH. How
to repair an anal sphincter injury after vaginal delivery: results of a randomised
controlled trial. BJOG 2006;113:201–7)
6. Kalis V, Laine K, de Leeuw J, Ismail K, Tincello D. Classification of episiotomy:
towards a standardisation of terminology. BJOG 2012;119:522–526.
7. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev
2009, Issue 1. Art. No.: CD000081. DOI: 10.1002/ 14651858.CD000081.pub2.
8. Melo et al. Selective episiotomy vs. Implementation of a nonepisiotomy protocol:
a randomized clinical trial. Reproductive Health 2014 11:66
9. Kettle C, Dowswell T, Ismail KMK. Continuous and interrupted suturing techniques
for repair of episiotomy or seconddegree tears. CochraneDatabase of Systematic
Reviews 2012, Issue 11. Art.No.:CD000947
10. . Sentilhes et al. Shoulder dystocia: guidelines for clinical practice from the French
college of gynecologists and obstetricians, European Journal of Obstetrics &
Gynecology and Reproductive Biology 203 (2016) 156–161158
11. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Induction of Labour,
SOGC Clinical Practice Guideline, September 2013, No. 296
12. ACOG, Induction of Labor clinical management guidelines for obstetrician–
gynecologists, ACOG Practice Bulletin, Number 107, August 2009
13. CLINIC, Protocolo Inducción del Parto y Métodos De Maduración Cervical,
Servicio de Medicina Materno-Fetal.?Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia y
Neonatologia, Hospital