MINISTERIO DE SALUD

HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO

DEPARTAMENTO DE GINECO
OBSTETRICIA

PROTOCOLOS DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA

AYACUCHO - PERÚ
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 INDICE
Pág.
PROTOCOLOS DE OBSTETRICIA
1. Calificación del riesgo materno perinatal 03
2. Control pre-natal 05
3. Psicoprofilaxis obstétrica 10
4. Apoyo psicoprofiláctico durante el trabajo de parto 18
5. Hiperemesis gravídica 19
6. Emesis gravídica 20
7. Anemia 21
8. Enfermedad del trofoblasto 22
9. Embarazo múltiple 23
10. Ruptura prematura de membranas 28
11. Sífilis 30
12. SIDA 31
13. Infección del tracto urinario y gestación 34
14. Isoinmunización 35
15. Retardo del crecimiento intra-uterino 38
16. Embarazo prolongado 39
17. Enfermedad hipertensiva en el embarazo 44
18. Pruebas de bienestar fetal 51
19. Hemorragia del tercer trimestre: 51
- Placenta previa 53
- Desprendimiento prematuro de placenta 55
- Ruptura uterina 57
20. Shock en obstetricia 58
- Shock hipovolémico 59
- Shock séptico 60
21. Atención al parto normal 64
22. Trabajo de parto disfuncional 66
23. Desproporción céfalo – pélvica 67
24. Amenaza de parto pre término 70
- Atención del parto pre término 71
- Profilaxis del parto pre término 71
25. Parto podálico 73
26. Retención placentaria 75
27. Conducta activa en el alumbramiento 76
28. Hemorragia puerperal 77
29. Fiebre puerperal: 78
- Endometritis puerperal 79
- Infección de episiotomía y desgarros 79
- Infección urinaria en el puerperio 80
- Infección de herida operatoria 81
- Ingurgitación mamaria 81
- Mastitis puerperal

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NORMAS Y PROCEDIMIENTOS OBSTÉTRICOS 86
30. Orientación a puérperas 87
31. Criterios de alta – Alta precoz 90
32. Monitoreo materno fetal 91
33. Maduración cervical con prostaglandinas 93
34. Inducción del trabajo de parto 94
35. Legrado uterino 97
36. Legrado puerperal
37. Cesárea
38. Transfusión de componentes sanguíneos y hemoderivados
101
102
PROTOCOLOS DE GINECOLOGÍA 103
103
39. Manejo sindrómico de las ETS 104
- Sd. de descarga uretral 105
- Sd. de úlcera genital 106
- Sd. de flujo vaginal 107
- Sd. de dolor abdominal bajo
- Sd. Bubón inguinal
- Infección por PVH
40. Detección, diagnóstico y manejo de las lesiones pre malignas de cuello uterino 118
119
ANEXOS
41. Ficha: Calificación del riesgo materno – perinatal
42. Ficha: Índice de riesgo de parto pre término

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CALIFICACION DEL RIESGO MATERNO-PERINATAL
Las gestantes se clasifican en tres grupos:
A. Bajo riesgo: Gestantes en las cuales no se identifico ningún factor de riesgo que se detalla
mas abajo. Se considera que este grupo tiene las máximas posibilidades de obtener un
parto y neonato sanos. Sen embargo debe recordarse que bajo riesgo no significa
ausencia de riesgo.
B. Mediano riesgo: Gestantes portadoras de factores patológicos notablemente frecuentes,
pero de baja sensibilidad y especificidad.
C. Alto riego: Embarazadas con factores de riesgo poco frecuentes pero de alta sensibilidad
y especificidad, requieren cuidados especiales.

A los factores de riesgo se les asigna un puntaje, según su sensibilidad y especificidad para
producir morbimortalidad materno fetal , de acuerdo a éste se realiza su manejo (Anexo Nro 1):

MANEJO DE LAS GESTANTES SEGUN RIESGO

GRADO DE
PUNTAJE ATENCIÓN POR
RIESGO
0-5 Bajo riesgo Obstetriz
6-10 Mediano riesgo Médico y/o Obstetriz
Mayor de 10 Alto riesgo Médico

FACTORES DE RIESGO A CONSIDERAR

1.- Riesgo Pre parto
- Hipertensión arterial: Toda paciente con
1) Edad: Adolescentes (< 15 a.) y gestantes presión arterial mayor de 140/90mm de
añosa (> 35 a). Hg.
2) Peso habitual: Considerar peso en kilos - Enfermedad tiroidea: Hipotiroidismo e
antes del embarazo. hipertiroidismo que haya recibido
3) Hábitos nocivos: tratamiento.
- Alcohol: Cuando es bebedora crónica o - Infecciones: Investigar todo tipo de
lo hace todos los días. infecciones de transmisión sexual TBC.
- Tabaco: Gestante que Fuma más de 10 Pulmonar, TORCHS (toxoplasma,
cigarrillos diarios. rubéola, citomegalovirus, herpes,
- Drogas: Considerar drogas de tipo sífilis).
narcótico y medicamentos en forma - Sida.
perenne. - Operaciones: Ginecológicas u
4) Antecedentes patológicos: obstétricas.
- Cardiopatías: II. III y IV. - Convulsiones: Investigar causa de
- Diabetes mellitus: En especial a partir convulsiones.
del tipo B y las que requieren - Alergias: Identificar tipo y en especial a
tratamiento insulínico. medicamentos.

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 - Infecciones urinarias: - Mortinato: Recién nacido que nace
Glomerulonefritis, pielonefritis, cistitis, muerto.
uretritis, bacteriuria asintomática. - Obito fetal: Muerte del feto
5) Antecedentes obstétricos: intrautero.
- Paridad: 6) Embarazo Actual:
- Nulípara: Aquella que no haya - Control prenatal: Ausencia o incio
tenido ningún parto tardío (tercer trimestre)
- Multípara: Aquella que tuvo dos o - Isoimunización: Gestante Rh (-) que
mas partos. habiendo sido sensibilizada, se
- Gran multípara: Mas de 6 partos. encuentra gestando.
- Periodo intergenésico: - RPM: Cuando tenga más de 2 horas y
- Corto: Menos de 2 años no se haya iniciado e trabajo de parto.
- Largo: Mas de 5 años - Hemorragia obstétrica: Placenta previa,
- Abortos. Perdidas menores de 20 desprendimiento prematuro de placenta,
semanas, en especial si fueron ruptura uterina.
espontáneos. - Situación y presentación anormal:
- Partos pre término: Pérdidas Podálico, transversa, frente, cara.
menores de 37 y mayores de 20 - Infecciones: Cualquier tipo de
semanas. infección durante el embarazo:
- Parto postérmino: Cuando se realiza ganerales y/o E.T.S.
después de las 42 semanas. - Hipertensión inducida por el embarazo:
- Cuello insuficiente: Cuando origina Preeclampsia y eclampsia.
aborto habitual. - Anemia: Gestante que tiene menos de
- Situación y presentaciones 12.5 gr. de hemoglobina.
anormales: Podálica, transversa, frente, - RCIU: Investigar crecimiento y
cara, etc. desarrollo fetal relacionado con la edad
- Estrechez pélvica: Los diámetros de gestacional.
la pelvimetría interna están disminuidos - Macrosomía fetal: Peso fetal estimado
a nivel superior, medio o inferior. mayor a 4000 gr.
- Anomalías de partes blandas: - Medicamentos: De todo tipo,
Septum, tabique, etc. administrados espacialmente en el 1er.
- Embarazo múltiple: Si hay mellizos, Trimestre.
trillizos, etc. - Diabetes mellitus: Cuando clínica y
- Rh (-): Cuando se encuentra factor bioquímica se haya hecho el
Rh (-). diagnóstico.
- Parto instrumentado: Cuando a - Sufrimiento fetal: Investigar
terminado con la aplicación del fórceps, movimientos fetales, meconio,
vacum extractor, extracción o versión. taquicardia, bradicardia, arritmia, Ph
Cesárea y tipo de cesarea: Corporal o sanguineo fetal menor 7.20.
segmentaria, número de cesáreas . - Hidramnios: Aumento mayor de 1500
- Puerperio anormal: Aquel que cursa cc. de líquido amniotico.
con complicaciones de infecciones,
hemorragias, convulsiones, etc. 2. Riesgo Intraparto.
- Recién nacido traumatizado: Cuando
haya lesiones de piel, músculos, huesos 1) Considerar la calificación conjunta
ocasionados en el parto. del Riesgo preparto.
- Recién nacido de bajo peso: Aquel 2) Edad gestacional: Si el parto se
que pesa manos de 2500 gr. Al nacer. presenta antes de las 37 semanas o
- Recién nacido macrosómico: Cuando después de 42 semanas.
al nacer pesa más de 4000gr. 3) Hipertensión Inducida Por la
- Anomalías congénitas: Recién Gestación: Preeclampsia severa,
nacido con malformaciones anatómicas. eclampsia e hipertensión gestacional.

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 4) Complicaciones Hemorrágicas: 7)Sufrimiento Fetal: Detectar signos
Obstétricas y no obstétricas. clínicos, electrónicos o
5) Distocias del Parto: bioquímicos.
- Motor: Disfunción uterina 8)Ruptura Prematura de Membranas:
hipotónica, disfunción uterina 9)Cesárea Anterior: Gestante cuyo
hipertónica, anillo de constricción, parto anterior terminó en cesárea.
incordinación. 10) Hidramnios: Líquido amniótico
- Canal: Anomalías de la pelvis ósea, mayor de 1500 cm3.
anomalías de las partes blandas. 11) Uso de Medicamentos: En espacial
- Feto: Malas presentaciones o anestésicos, analgésicos o sedantes.
situaciones, sufrimiento fetal, 12) Producto Valioso: Aquel que se
ruptura prematura de membranas. logra luego de tratamiento de
- Tiempo: Prolongación de la infertilidad, embarazo de primeriza
primero fase, expulsivo añosa ó gestante con productos
prolongado, parto precipitado. muertos anteriores, otros
6)Inducción y Estimulación: Uso de compromisos.
oxitocina para iniciar o acelerar el
parto.

CONTROL PRENATAL
DEFINICIÓN: Es la vigilancia clínica, periódica y sistemática del estado gravídico, con la
finalidad de obtener el mejor estado de salud de la madre y su hijo.

OBJETIVOS:
- Vigilar el desarrollo y evolución del embarazo.
- Identificar el riesgo obstétrico.
- Prevención, diagnóstico y tratamiento de las complicaciones del embarazo.
- Preparación física y mental para el parto.
- Promoción de la lactancia materna y la crianza del recién nacido (RN).
- Prevención del tétanos neonatal (vacuna antitetánica), cáncer de cérvix uterino
(papanicolaou) y prevención de la patología mamaria.
- Promoción de salud reproductiva y planificación familiar.
- Promoción de la nutrición.

NORMAS
1) Para ser eficaz será:
a) Precoz o temprano
b) Periódico o continuo
c) Completo o integral
d) Extenso o universal
e) Humano
2) Determinar el riesgo perinatal para orientar el manejo de la gestante:
a) Bajo riesgo: Consultorio de obstetricia
b) Alto riesgo: Consultorio de alto riesgo obstétrico
3) La frecuencia de controles en una gestante de bajo riesgo será:
a) Hasta las 30 semanas: Una por mes
b) De las 30 a las 36 semanas: Quincenal

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 c) De las 37 a las 40 semanas: Semanal
d) A partir de las 40 semanas: 2 veces por semana (En consultorio de alto riesgo).
4) Instaurar la historia clínica perinatal base y el carné perinatal como instrumentos para realizar
un buen control prenatal.

PROCEDIMIENTO

1) Primera consulta: Responsabilidad del medico asistente. Los objetivos de la primera

consulta son:
 Establecer el grado de riesgo de la gestante
 Determinar la edad gestacional
Para lo cual deberá desarrollar los siguientes puntos:
a. Historia clínica cuidadosa:
i. Filiación
ii. Antecedentes familiares y del cónyuge.
iii. Antecedentes personales:
 Fisiológicos (Menarca, régimen catamenial, inicio de relaciones
sexuales, uso de métodos anticonceptivos, etc.)
 Patológicos (Enfermedades crónicas, alergias, cirugías,
hospitalizaciones, etc)
 Hábitos nocivos
iv. Antecedentes obstétricos
 Número de embarazos
 Paridad
 Detalle de embarazos previos: Fecha, lugar donde fueron asistidos,
duración y características, tipo de parto o aborto, sexo, peso y
estado actual del neonato, tipo de lactancia y puerperio.
v. Embarazo actual
 Fecha de última regla.
 Irregularidades menstruales previas
 Fecha de la primera prueba del embarazo positiva
 Fecha de inicio de náuseas y vómitos
 Fecha de aparición de movimientos fetales
 Fecha y resultados de primera ecografía
 Intercurrencias en el embarazo actual.
b. Examen físico
i. General
 Signos vitales
 Talla y peso habitual
 Auscultación cardiaca y pulmonar
 Examen de piel y faneras
 Exploración neurológica resumida.
 Psiquismo.
ii. Ginecológica
 Examen de genitales externos
 Espéculos copia y toma de muestra para Papanicolau.
 Examen mamario
iii. Obstétrica

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  Exploración externa.
 Auscultación del latido cardíaco fetal (a partir de las 12 sem. con
Doppler).
 Movimientos fetales (a partir de la sem. 20).
c. Análisis de rutina
i. Grupo sanguíneo y factor Rh.
ii. Hemoglobina y hematocrito.
iii. VDRL
iv. HIV (previo consentimiento informado)
v. Sedimento urinario.
vi. PAP si no tiene uno en el último año.
vii. Ecografía obstétrica
d. Análisis especiales
i. Glicemia en ayunas (idealmente entre las 26 – 30 semanas)
ii. Test de Coombs indirecto (gestantes Rh negativas)
iii. Antígeno australiano (sospecha de hepatitis b)
iv. Pruebas renales (gestantes con antecedentes de HTA o pre-eclampsia)
v. Pruebas tiroideas
vi. Test de vaginosis
e. Instrucción de la paciente
i. Dieta y aumento de peso.
 La ingesta calórica diaria debe incrementarse unas 300 Kcal. sobre
lo habitual.
 Aporte proteínico mínimo: 70 – 80 g/día.
 Se restringirán moderadamente los carbohidratos y grasas en el
tercer trimestre..
 Prescripción de un suplemento hierro (300 mg de sulfato de hierro)
y poli vitamínicos.
 Incremento total de peso de 08 a 15 Kg, debiéndose controlar de
acuerdo a las curvas del CLAP.
ii. Actividad sexual
 Si el embarazo evoluciona correctamente no hay restricción hasta
las 37 semanas.
 Restricción o supresión en casos de malos antecedentes
obstétricos, riesgo de aborto, infecciones vaginales, cuello muy
dehiscente, amniorrexis prematura, etc.
iii. Vestidos
 Confortables, ligeros y adecuados a la estación del año.
 Evitar ligas e indicar medias elásticas si existen várices.
 Utilizar sostenes adecuados desde el principio del embarazo.
iv. Viajes
 Permitidos siempre y cuando no signifiquen un cansancio
excesivo, evitar posturas fijas.
 Evitar en el tercer trimestre.
v. Higiene personal
 Higiene genital cuidadosa, no duchas vaginales, no baños de
asiento.
 Empleo de ducha, no inmersión en tina.
 Revisión y curación de caries; puede utilizarse anestésicos.
vi. Ejercicio y deporte
 Prohibir la fatiga excesiva y la actividad atlética desacostumbrada.

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  Practicar gimnasia obstétrica
 Aumentar horas de descanso y sueño mayor a 8 horas.
 Evitar los deportes bruscos o peligrosos.
vii. Medicamentos y drogas
 No tomar medicamento alguno sin consultar al médico
 Evitar laxantes
 Suprimir alcohol, tabaco y otras drogas.
viii. Educación materna. Verbalmente y por escrito (entregar folletos).
 Fomentar la asistencia al programa de psicoprofilaxis.
 Explicar que debe acudir inmediatamente al hospital si presenta:
a. Vómitos repetidos o intensos
b. Desmayos o mareos
c. Aumento súbito de peso
d. Orina escasa, frecuente o molestias al orinar.
e. Dolor abdominal o calambres
f. Dolor de cabeza intenso o permanente
g. Hinchazón de cara, manos o pies.
h. Pérdida de líquido o sangre por vagina.
i. Fiebre
j. Hinchazón o dolor en zona varicosa.
k. Disminución o ausencia de movimientos fetales.

2) Visitas obstétricas de control: Se efectuarán según el grado de riesgo y se registraran en

la historia clínica perinatal base y carné de control prenatal, graficando las curvas de
incremento de peso y de crecimiento de altura uterina.
a) En cada visita se deberá examinar:
i) Peso materno.
ii) Presión arterial
iii) Altura uterina
iv) Auscultación fetal
v) Situación y presentación fetal
vi) Evaluación del estado general, presencia de edemas, patología médica intercurrente,
etc.
vii) Evaluación de la dieta y de las prescripciones médicas.
b) Exámenes de rutina:
i) Ecografía obstétrica:
 8 – 15 semanas: Edad gestacional, gestación múltiple, patologías del huevo, etc.
 20 – 22 semanas: Ubicación placentaria, crecimiento fetal, sexo fetal, etc.
 34 – 36 semanas: Crecimiento y nutrición fetal, patología placentaria y funicular,
sufrimiento fetal crónico, etc.
ii) Monitoreo fetal: A toda gestante según su riesgo se solicitará, a partir de las 30
semanas de gestación:
 Auto control de movimientos fetales:
 Test no estresante
 Test estresante.
c) Visitas de control pre parto:
i) A partir de las 37 semanas se requieren las siguientes exploraciones:
 Pelvimetría interna y verificar compatibilidad feto-pélvica.
 Evaluación del test de Bishop.
 Evaluación de cinética fetal (Autocontrol de movimientos fetales)

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 ii) De forma optativa se solicitará:
 Radiopelvimetría (dudas sobre normalidad pélvica)
 Perfil biofísico fetal (sospecha de RCIU)
d) Instrucciones para el parto
i) Explicar a la madre los signos del parto.
ii) Indicar la ropa, medicamentos y accesorios que deben traer.
iii) Indicar que debe acudir cuando:
(1) Presenta pérdida de líquido por vagina.
(2) Cuando presente contracciones dolorosas cada 5 minutos, o antes si estas son muy
intensas
(3) Presenta hemorragia vaginal
(4) Cuando los movimientos fetales disminuyen o se ausentan.

Esquema mínimo de Control Prenatal:

MENOS DE 20 o
22 A 27 A 33 A 38 A
ACTIVIDAD PRIMERA
24 29 35 40
CONSULTA
Anamnesis x x x x x
Medición del Peso x x x x x
Medición de la Talla x
Determinación de la Presión Arterial x x x x x
Estimación de la Edad Gestacional x x x x x
Descartar Embarazo Múltiple x x x x x
Medir la Altura Uterina x x x x
Auscultar los Latidos Fetales x x x x
Evaluación Clínica de la Pelvis x x
Dx de Situación y Presentación Fetal x x x
Evaluación del Líquido Amniótico x x x x
Evaluación del Crecimiento Fetal x x x x x
Determinación de la Hemoglobina x x
Determinar grupo Sang. y Factor Rh. x
Detección de diabetes gestacional x x
Examen de Orina x x
Detección de Sífilis x x
Prueba de ELISA-VIH . x x
Evaluación Ecográfica x x X
Detección de Factores de Riesgo
x x x x x
Obstétrico
Examen Odontológico x
Toma de Papanicolaou x
Vacunación Antitetánica x
Administración de Hierro y Ácido
x x x x x
Fólico suplementarios
Información sobre Planificación
x x x x x
Familiar y Salud Reproductiva
Movimientos Fetales x x x
Examen de las Mamas y Pezones x x
Estado Nutricional x x x x x

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 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICA

DEFINICION : Dar preparación integral (teórico, física y psicológica) a la gestante, pareja y/ o

acompañante para un embarazo, parto y puerperio sin temor, cambiando actitudes nocivas que
influyen en estas etapas con el fin de disminuir sus complicaciones, y permitiendo a la mujer
la posibilidad de vivir de forma conciente y responsable la extraordinaria e importante
experiencia de ser madre.

OBJETIVOS.

 Preparar a la gestante físicamente y emocionalmente para el parto, disminuyendo la

ansiedad y el temor.
 Eliminar las informaciones nocivas que perturban el desarrollo normal de un embarazo y
parto
 Buscar la participación activa de la gestante, su pareja y / o acompañante durante el
embarazo, el proceso del parto y el puerperio
 Motivar a la gestante sobre la importancia del control prenatal y el parto institucional.
 Preparar a la gestante, pareja y/ o acompañante en la adaptación a una nueva forma de
vivir en compañía del Recién nacido, capacitando para una lactancia exclusiva.
 Lograr que la gestante acepte el ambiente hospitalario y tome confianza con el personal
de salud.

METODOLOGIA

 La captación de las gestantes se realiza en los consultorios prenatales a partir de las

20
semanas. Se otorga a cada gestante una tarjeta de identificación, asistencia y cita.
 Las actividades se desarrollan a través de sesiones teóricas con fuerte componente
educativo, gimnasia obstétrica, técnicas de relajación y estimulación intrauterina.
 Se realiza seguimiento post- natal registrando la evolución del parto, objetivizando los
beneficios del curso.
 Las sesiones teóricas se realizan utilizando la metodología de ejercicios participativos,
discusión dirigida. En las sesiones prácticas se utilizan metodología demostrativa.
 Las sesiones de preparación integral serán en promedio 6 clases
 Brindar atención diferenciada a las gestantes según el riesgo que presentan
 Determinar el perfil de la gestaste de riesgo con la que se va a trabajar
 Dar la información educativa, de acuerdo a los factores de riesgo.
 Dar los ejercicios físicos, de respiración y de relajación, según riesgo.
 Asesoramiento individual de la gestaste de riesgo.

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 Ira. SESIÓN

OBJETIVO: Descondicionar a la gestante de sus temores sobre el embarazo parto y

puerperio

CONTENIDO EDUCATIVO:
 Recepción y bienvenida a las gestantes participantes
 Ejercicios de presentación y Rompe hielo.
 Identificación de la Gestaste teniendo pegado en el pecho su nombre.
 Cronograma de asistencia, información del contenido de las sesiones
 Concepto de Psicoprofilaxis: objetivos e importancia
 Descondicionamiento de informaciones negativas y refuerzo de las positivas.
 Anatomía del aparato reproductor femenino y masculino(función en el proceso de la
reproducción sexualidad e higiene sexual).
 Reflejos y sensaciones.

PRACTICA:
- GIMNASIA OBTETRICA
- EJERCICIOS RESPIRATORIOS.- Utilizar técnicas demostrativas al realizar:
 Respiración toráxica o Superficial
 Respiración Abdominal o Profunda.
 Respiración Jadeante o costal
 Puntos analgésicos
 Ejercicios para calambres
 Posturas (al sentarse y levantar objetos)
 Ejercicios de Relajación con estimulación musical
 Finalizar la sesión educativa con la resolución de preguntas o inquietudes.
 Asesoramiento individual de casos aislados.

2da. SESIÓN

OBJETIVO Promocionar medidas de autocuidado a la gestante

COMPONENTE EDUCATIVO
 Repaso de la sesión anterior (retroalimentación)
 Ovulación, Menstruación Y Fecundación.
 Embarazo desarrollo intrauterino fetal (micro y macro ambiente)
 Cambios anatómicos y psicológicos en el embarazo
 Estimulación intrauterina concepto e importancia

PRACTICA
- GIMNASIA OBSTETRICA
 Repaso de los tipos de respiración
 Flexión y extensión de miembros inferiores
 Ejercicios de balanceo pélvico
 Posición ginecológica
 Posición de campesina con contracción de esfínter
 Posición de campesina con balanceo pélvico impulsando hacia delante y hacia atrás.
 Ejercicios de relajación
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  Asesoramiento individual

3ra. SESIÓN

OBJETIVO: Condicionar a la gestante a una actitud positiva al control prenatal.

COMPONENTE EDUCATIVO: Proyección de película: Importancia del control prenatal.

 Cuidado del embarazo: Control Pre-Natal (CPN), higiene. Dieta vestimenta, calzado,
medicamentos y drogas
 Reconocimiento por la gestante y entorno familiar sobre signos de alarma durante el
embarazo
 Importancia del examen gíneco-obstétrico
 Inicio de trabajo de parto, actitud de la parturienta y /o pareja frente al mismo
 Actitud de la parturienta en el Período de dilatación.(En el domicilio y en centro
hospitalario).
 Estado del feto en contracción y en relajación ( actitud de la parturienta frente al mismo)
 Estimulación auditiva, importancia y aplicación.

PRACTICA
- GIMNASIA OBSTETRICA
 Repaso de los tipos de respiración
 Balanceo pélvico en cuatro extremidades
 Variante de balanceo pélvico
 Ejercicio perineal en posición de sastre o barco
 Relajación
 Asesoramiento individual

4ta. SESIÓN

COMPONENTE EDUCATIVO: Proyección de película del parto.

 Repaso del primer período del trabajo de parto y su participación de la parturienta.
 Contracción uterina ( frecuencia, duración, intensidad) conducta de la embarazada
 Periodo Expulsivo( actitud de la parturienta frente al mismo)
 Cómo realizar los pujos y su importancia
 Episiotomía (ventajas) autocuidado de la episiorrafia
 Lactancia materna precoz (contacto precoz piel a piel y su participación de la parturienta
en el mismo)
 Importancia del alojamiento conjunto ( en el hospital y domicilio)
 Alumbramiento ( actitud y participación de la parturienta).
 Estimulación visual luminosa, importancia y aplicación

PRACTICA
- GIMNASIA OBSTETRICA
 Repaso de los tipos de respiración
 Ejercicios de cuclillas
 Ejercicios preparantes para el expulsivo
 Ejercicios de pujo
 Ejercicios de relajación
 Asesoramiento individual

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 5ta. SESIÓN

OBJETIVO: Desarrollar medidas del auto cuidado en el postparto.

COMPONENTE EDUCATIVO
 Retroalimentación del segundo y tercer período del trabajo de parto
 Puerperio: Puerperio Inmediato ( autocuidado de las dos primeras horas y 24 horas)
 Cambios psicológicos
 Lactancia materna
 Deambulación precoz
 Alimentación materna
 Aseo materno y del Recién nacido
 Métodos de planificación familiar
 Reinicio de las relaciones sexuales
 Retorno de las actividades domiciliarias
 Calendario de vacunación

PRACTICA
- GIMNASIA OBSTETRICA
 Repaso de los tipos de respiración
 Repaso De los ejercicios preparantes del expulsivo
 Repaso de los ejercicios de pujo
 Ejercicios del puerperio ( con contracciones del periné)
 Ejercicios para fortalecer las mamas
 Ejercicios para fortalecer los glúteos.
 Ejercicios de relajación.
 Importancia del control de crecimiento y desarrollo del niño.

6ta. SESIÓN

OBJETIVO: Familiarizar a la gestante, pareja y/ o acompañante con los ambientes del

servicio

COMPONENTE EDUCATIVO
 Demostración de baño del Recién Nacido y adaptación cultural.
 Recorrido y Reconocimiento de los ambientes de Emergencia obstétrica, Sala de
dilatación, sala de partos puerperio, Ginecología y alto riesgo obstétrico.
 Reconocimiento, identificación del personal de salud que labora en el servicio y
observación directa de un parto, previa coordinación del equipo de salud.
 Descripción de equipo e instrumental a usar en la sala de partos.
 Repaso y comentario de lo observado
 Despedida.

APOYO PSICOPROFILACTICO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

OBJETIVO: Reforzar y orientar a la gestante durante el trabajo de parto.

VENTAJAS:
 El parto es menos fatigante.
13
  Su desarrollo es normal y participativo.
 El alumbramiento es mucho más fácil .
 La recuperación en el puerperio es más rápida.
 Mejora la lactancia materna.
 Sobre todo mejora la relación profesional – paciente.

TIPOS:
A.- Psicoprofilaxis de apoyo: Recordar y reforzar lo aprendido en clases.
B.- Psicoprofilaxis de emergencia: Dirigida a las madres que no han recibido ninguna
preparación.

PASOS: A seguir durante los periodos del trabajo del parto:

1.- DILATACIÓN
 Averiguar dudas y temores para poder tranquilizarlas
 Explicar el significado de las contracciones.
 Recomendar cambios de posición.
 Orientar y demostrar los ejercicios respiratorios
 Recomendar la posición de relajación.
2.- EXPULSIVO
 Enseñar técnica correcta del pujo.
 Motivar la respiración profunda después de cada contracción.
 Dirigir la respiración jadeante.
 Orientarle para que se relaje y no puje durante el desprendimiento de hombros y salida
del resto del cuerpo.
3.- ALUMBRAMIENTO
 Indicar que no debe pujar, debiendo permanecer tranquila y relajada.
 Explicar el procedimiento de la episiorrafia.
4.- PUERPERIO INMEDIATO
Explicarle las medidas tendientes al confort materno y al inicio de las relaciones madre niño.

AMENAZA DE ABORTO Y ABORTO

DEFINICIÓN:
Interrupción del embarazo, con o sin expulsión, parcial o total del producto de la
concepción, antes de las 20 semanas o menos de 500 gr. de peso.
CLASIFICACIÓN:
1. Por su etiología:
a. Espontáneo: No se determina causa ajena o intención de producirlo.
i. Temprano: Antes de las 12 semanas.
ii. Tardío: Después de las 12 semanas.
b. Provocado o inducido
i. Ilegal.
ii. Terapéutico.
2. Por su edad gestacional:
a. Ovular: 0 – 2 semanas
b. Embrionario: 3 – 8 semanas
c. Fetal: 9 – 20 semanas
3. Según evolución clínica:
a. No infectado

14
 b. Infectado
4. Por su recurrencia:
a. Recurrente: 2 abortos consecutivos.
b. Habitual: 3 o más abortos consecutivos o 5 intermitentes.

DIAGNÓSTICO Y EVOLUCIÓN CLINICA

a) AMENAZA DE ABORTO
. Metrorragia ligera o discreta
. Dolor tipo contracción uterina
. No cambios cervicales
b) ABORTO INMINENTE
. Metrorragia en mayor cantidad
. Dolor tipo contracción uterina
. Cambios cervicales
c) ABORTO INEVITABLE O EN CURSO
. Lo mismo que el inminente más:
- Membranas rotas
- Ausencia de actividad fetal
- Dilatación mayor de 3 cm.
d) ABORTO INCOMPLETO
. Lo mismo que el inevitable más:
- Restos en canal cervical o vaginal.
- Sospecha o evidencia de pérdida parcial del contenido endouterino.
- Sangrado persistente que pone en peligro la vida del paciente.
e) ABORTO COMPLETO
. Expulsión completa del producto de la gestación.

f) ABORTO FRUSTO, DIFERIDO O RETENIDO

. Su diagnóstico es ecográfico, parámetros:
- No visualización de embrión en una gestante con diámetro medio de
saco gestacional de 25 mm, utilizando la sonda abdominal; o de 18 mm
si utilizamos la sonda vaginal.
- No identificación de saco vitelino en una gestación con saco
gestacional promedio de 20 mm, con sonda abdominal; o de 13 mm
con sonda vaginal.
- No identificación de latido cardiaco fetal en un embrión con longitud
corono-nalga mayor de 6 mm.

g) ABORTO HABITUAL
. Cuando se han producido tres o más abortos sucesivos, o cinco o más no
sucesivos.

h) ABORTO SÉPTICO
. Cuando un proceso de aborto (Incompleto, frusto, etc.), existe fiebre de 38 o
más, y se hayan descartado otras causas.
Estadios clínicos:
1. Limitado al útero (Endometritis).
. Síndrome febril
. Flujo vaginal mal oliente
. Taquisfigmia.
2. Compromete útero y anexos (Anexitis)

15
 A los signos anteriores se agrega:
. Dolor pélvico y/o abdominal
. Dolor a la movilización de cervix.
3. Compromete órganos pélvicos (Pelvi peritonitis)
. Signos peritoneales
. Taquipnea o polipnea.
4. Shock séptico
. Hipotensión arterial
. Oliguria o anuria
. Hipotermia
. Alteración ácido-metabólica

CONDUCTA Y TRATAMIENTO

a) Amenaza de aborto y aborto inminente

. Hospitalización
. Reposo absoluto
. Abrir vía endovenosa con ClNa al 9%
. Administrar sedantes uterinos si persisten contracciones uterinas: Indometazina
25 mg VO c/8 h.
. Solicitar:
Ecografía (Determinar viabilidad de la gestación).
Dosaje de B-HCG (Optativo).
Sedimento urinario.
Hemograma, grupo y factor sanguíneo.

 Si la ecografía demuestra viabilidad ovular, instaurar régimen de reposo y tratar

de precisar si existen causas que condicionen la amenaza de aborto.
 Si la ecografía demuestra cierto desprendimiento placentario o se sospecha de
déficit hormonal prescribir reposo absoluto y administrar progestágenos: Proluton,
Lutogynestril fuerte, Luteal RL.
 Si la ecografía aún no revela placa embrionaria o un embriocardio positivo, o
existe desfase entre la edad gestacional y la ecografía, pero la B-HCG es positiva,
prescribir cierto reposo y citar en 2 semanas para ecografía control.

b) Aborto inevitable o en curso y aborto incompleto.

. Hospitalización
. Abrir vía endovenosa con ClNa al 9%
. Solicitar:
Ecografía.
Hemograma, grupo y factor sanguíneo.
Hemoglobina y Hematocrito.
Sedimento de orina.
Si es aborto del primer trimestre:
 Legrado uterino, previa dilatación del cuello uterino, si fuera necesario

Si es aborto del segundo trimestre:

 Si el cuello uterino esta abierto, existen contracciones uterinas y la
metrorragia no es abundante, procurar el “parto vaginal” con infusión
oxitócica (15 a 30 UI en 500cc de Dextrosa al 5%). Luego del parto
realizar legrado uterino.

16
  Si el cuello uterino esta cerrado y no existen contracciones uterinas y la
metrorragia no es abundante, madurar el cuello con prostaglandinas
( Misoprostol 400 a 200 microgramos en fondo de saco vaginal cada 4 a 6
horas). Luego del parto realizar legrado uterino.
 Si la metrorragia es abundante evacuar el útero inmediatamente
efectuando una dilatación instrumental seguida de legrado uterino, o
mediante histerotomía abdominal.

c) Aborto completo.
. Hospitalización si estado hemodinámico esta alterado.
. Abrir vía endovenosa con ClNa al 9%
. Solicitar:
Ecografía (confirmar vacuidad uterina).
Hemograma, grupo y factor sanguíneo.
Hemoglobina y Hematocrito.
Sedimento de orina.
 Si es aborto del primer trimestre, y el sangrado vaginal es importante: Legrado
uterino inmediato con goteo oxitócico simultáneo. Administrar ergóticos.
 Si es aborto del primer trimestre, el sangrado vaginal es mínimo y la ecografía
informa útero vacuo: Tratamiento médico ambulatorio.
 Si es aborto del segundo trimestre: Legrado uterino, con goteo oxitócico y luego
administrar ergóticos.

d) Aborto Frusto
. Hospitalizar
. Solicitar:
Ecografía para confirmar viabilidad fetal.
Tiempo de coagulación y sangría, fibrinógeno, recuento de plaquetas.
Tiempo de protombina y tiempo parcial de tromboplastina.
Hemograma, grupo y factor sanguíneo.
Hemoglobina y Hematocrito.
Sedimento de orina.
 Si el cuello uterino es permeable realizar legrado uterino previa dilatación.
 Si el cuello uterino no es permeable, madurar con prostaglandinas ( Misoprostol 400 a
200 microgramos en fondo de saco vaginal cada 4 a 6 horas). Luego realizar legrado
uterino.
 Si existen alteraciones en las pruebas de coagulación legrar inmediatamente, con
trasfusión simultánea de sangre total fresca.

e) Aborto séptico:
. Hospitalización en ARO o en UCI según el estadio clínico.
. Monitoreo de signos vitales
. Diuresis horaria.
. Abrir vía endovenosa con ClNa al 9%
. Solicitar:
Ecografía.
Hemograma, Hb, Hto, grupo y factor sanguíneo.
Lámina periférica ( Hemólisis )
Recuento de plaquetas, fibrinógeno.
Tiempo de protombina y tiempo parcial de tromboplastina.
Sedimento de orina.
Urea y creatinina.

17
 Hemocultivo, urocultivo
Cultivo de restos abortivos o de secreción purulenta de cervix.
Radiografía de tórax y abdomen (parada y decúbito ventral)
. Administrar líquidos intravenosos para lograr diuresis mínima de 30 ml/h.
. Administrar sangre total para mantener Hto por encima de 30 %
. Tratamiento antibiótico:
Ampicilina 1 gr EV c/6h. mas:
Cloranfenicol 1 gr EV c/8h. mas:
Gentamicina 80 mg EV c/8h.
Alternativas:
Metronidazol 500 mg EV c/8h , o
Clindamicina 600mg EV c/6h, mas:
Amikacina 500 mg EV c/12h

Ciprofloxacina 200 mg EV c/12h mas:

Amikacina 500 mg EV c/12h

Ceftriazona 2 gr EV c/24 h.

 Si no se logra estabilizar a la paciente con las medidas descritas trasladarla a UCI.

( monitoreo invasivo (PVC) y uso de Dopamina).
 Una vez controlada la situación y con tratamiento antibiótico iniciado se
procederá al tratamiento quirúrgico:
a) Legrado uterino: Si el cuadro esta limitado al útero y existían restos
intracavitarios (Estadio I).
b) Histerectomía abdominal total mas salpingooforectomia unilateral o bilateral
según estado de los ovarios o expectativas reproductivas de la paciente si:
i. El cuadro alcanzó los anexos (estadio II)
ii. Existe absceso pélvico (estadio III)
iii. No existe respuesta al tratamiento conservador de la
endometritis.
c) Si a las 6 horas del legrado uterino no se evidencian signos de mejoría pasar a
histerectomía.

HIPEREMESIS GRAVÍDICA
CONCEPTO: Vómitos continuos e intensos durante el primer trimestre de la gestación, que
impiden la alimentación de la embarazada, ocasionándole deshidratación y trastorno metabólico
moderado a severo.

DIAGNÓSTICO:
 Intolerancia a los alimentos.
 Pérdida de peso mayor del 5 %
 Deshidratación severa:
 Frecuencia cardiaca > 100 x minuto

18
  Hipotensión arterial
 Oliguria ( < 30 ml/hora)
 Mal estado general: Ansiosa, confusa, débil.

CONDUCTA:
1. Hospitalizar
2. Historia clínica incidiendo en el área psico-emocional y estableciendo el grado de
deshidratación.
3. Descartar:
a. Infección del tracto urinario
b. Enfermedad de trofoblasto
c. Embarazo múltiple.
d. Hipertiroidismo
e. Gastritis o enfermedad ulcerosa
f. Gastroentrocolitis.
g. Hepatopatias
h. Pseudociesis
4. Solicitar:
a. Hemograma, grupo sanguíneo y Rh.
b. VDRL
c. Glicemia, urea y creatinina
d. Electrolitos
e. Dosaje de B HCG (cuantitativo)
f. Ecografía
g. Examen completo de orina
h. Pruebas hepáticas.
5. Interconsulta a Medicina interna y psicología
6. Si la evolución es desfavorable: Presenta deshidratación severa, ictericia o
albuminuria persistente, signos neurológicos o hipertermia pasar a UCI.
7. Considerar el alta cuando presenta buena tolerancia oral, ganancia de peso y buen
estado general.

TRATAMIENTO:
1. Medidas generales:
a. Reposo relativo y aislamiento (no visitas).
b. Monitoreo materno fetal
c. Control de peso y balance hídrico diario
d. NPO por 48 a 72 horas.
2. Hidratación y estabilización:
a. Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico por vía endovenosa de acuerdo
a los resultados de laboratorio.
b. Hidratar según balance hídrico, con soluciones glucosadas, parenterales
isotónicas con electrolítos, y complejos vitamínicos, cantidad mínima: 3000
cc/día.
c. Administrar antieméticos y sedantes parenterales:
i. Dimenhidrato 50 mg IM cada 8 horas.
ii. Metoclopramida 10 mg IM cada 8 horas
iii. Fenobarbital 100 mg IM cada 12 horas
d. Si cuadro no remite:
i. Hidrocortisona 50 mg EV/día.
ii. Alimentación por sonda nasogástrica.
e. Si evoluciona desfavorablemente considerar aborto terapéutico.

19
 3. Dieta progresiva a tolerancia y fraccionada, iniciar 24 horas después que ceden los
vómitos.
4. Psicoterapia.

EMESIS GRAVÍDICA
CONCEPTO: Molestia inducida por la gestación, que afecta a la mayoría de las embarazadas
entre las 6 y 14 semanas de gestación.

DIAGNOSTICO:
 Náuseas y vómitos que no comprometen el estado general.
 Pérdida de peso menor del 5 %.
 Diuresis mayor de 30 ml/hora (>750 cc/día)
 No signos de deshidratación.

CONDUCTA Y TRATAMIENTO:
1. Manejo ambulatorio.
2. Reposo relativo
3. Psicoterapia de apoyo (Cita en consultorio de psicología)
4. Régimen higiénico dietético:
a. Alimentación fraccionada cada 3 horas
b. Preferencia alimentos espesos, sólidos y fríos. Con poca grasa y proteínas.
c. Hielo picado.
5. Antieméticos:
a. Dimenhidrato (Gravol o Dramamine) 50 mg VO c/8 horas.
b. Metoclopramida (Primperan o Neoplasil) 10 mg VO c/8 horas.
c. Piridoxina (Piridoxina) 300 mg VO o IM c/8 horas
6. Sedantes:
a. Fenobarbital (Luminal) 100 mg VO c/12 horas
b. Diazepan 10 mg VO c/12 horas.

ANEMIA

CONCEPTO: Se considera que una gestante tiene anemia cuando en alguno de sus controles
hemáticos presenta cifras de Hb y Hto inferiores al esperado según la altura sobre el nivel del
mar en que habita.
Para los habitantes de la ciudad de Ayacucho (2760 msnm.) los valores a considerar son Hb:
12.0 mg/dl y Hto 36 %.

20
CLASIFICACIÓN:

- Anemia leve : Hb entre 12.0 y 10.0 mg/dl, y/o Hto entre 36 y 30 %

- Anemia moderada: Hb entre 10.0 y 7.0 mg/dl, y/o Hto. 30 y 21 %
- Anemia severa: Hb menor de 7.0 mg/dl. y/o Hto. Menor de 21%

CONDUCTA Y TRATAMIENTO:

1. Profilaxis: Administrar a toda gestante 60 mg de hierro elemental (300 mg de sulfato

ferroso) diariamente, a partir de las 20 semanas.
2. ALTUTUD Incremento de Hb y Hto Valor de Hb y Hto para considerar Anemia
msnm. según altitud anemia Leve:
Hb mg/dl Hto. % Hb mg/dl Hto. % Administrar
Menos de 1000 0 0 11.0 33.0 100 mg de
1000-1500 0.2 0.5 11.2 33.5
1500-2000 0.5 1.5 11.5 34.5
hierro
2000-2500 0.8 2.5 11.8 35.5 elemental
2500-3000 1.3 4.0 12.3 37.0 (500 mg de
3000-3500 1.9 6.0 12.9 39.0 sulfato
3500-4000 2.7 8.5 13.7 41.5 ferroso),
4000-4500 3.5 11 14.5 44.0 mas 100 mg
Mas de 4500 4.5 14.0 15.5 47.0 de Vit. C,
mas 100 ug de ácido fólico ( o 15 mg de ácido folínico), diariamente.
3. Anemia moderada: Solicitar las siguientes pruebas con el fin de sub clasificar la
anemia:
a. Extensión de sangre periférica
b. Índices corpusculares
c. Recuento reticulocitario
d. Bilirrubina sérica.
i. Normocromía y normocitosis con reticulocitosis: Anemia por déficit
de hierro, al agravarse se observa en forma sucesiva: Microcitosis,
hipocromóa y poiquilocitosis.
ii. Normocromía y normocitosis sin reticulocitosis: Anemia por
infección, VSG alta; al agravarse se observa hipocromía seguida de
microcitosis.

21
 iii. Normocromía con anomalías morfológicas eritrocitarias,
reticulocitosis marcada y bilirrubina elevada: Probable anemia
hemolítica, descartar anemia falciforme.
iv. Normocromía y macrocitosis (VCM > 100) con hipersegmentación del
núcleo de los neutrófilos y frecuente pancitopenia: Anemia
megaloblástica.
v. Hipocromía, microcitosis y VCM < 80 : Talasemia.
Tratamiento: Según la etiología, para déficit de hierro:
- 1000 mg de sulfato ferroso
- 1000 mg de Vit. C
- 1 mg de Ac. Fólico (incrementar a 5 mg en casos de déficit)
4. Anemia severa: I/C a medicina interna, considerar la transfusión de paquete globular,
el objetivo es una Hb de 10 mg/dl antes del inicio del parto.

ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO

DEFINICIÓN Bajo esta definición se agrupa un espectro de anormalidades proliferativas del
trofoblasto, asociadas con el embarazo y que presentan tres características comunes
- Su potencial neoplásico, se originan del trofoblasto de embarazo humano, que les da carácter
de injerto de tejido corionico fetal en el huésped materno.
- La producción de Hormona gonadotrofina Corionica (HCG), que actúa como marcador
tumoral, útil para el diagnostico y seguimiento de la enfermedad.
- Su suceptibilidad a drogas citotoxicas.

CLASIFICACION
A) CLASIFICACION DE LA UNION INTERNACIONAL CONTRA EL CANCER
(Histopatologica)
1. Mola hidatiforme no invasora
a. Completa
b. Parcial
2. Mola Hidatiforme invasora (sin metástasis)
3. Coriocarcinoma (con o sin metástasis)
4. Otros (proliferaciones trofoblasticas heterotopicas, etc.)

B) CLASIFICACION DE LA OMS (según estadio clínico)

1. Estadio 0: Embarazo molar
a. Bajo riesgo
b. Alto riesgo
2. Estadio I: Lesión limitada al útero
3. Estadio II: Lesión extendida fuera del útero, pero confinada a la pelvis o vagina
4. Estadio III: La lesión afecta los pulmones
5. Estadio IV: Cualquier otra metástasis (Hepática, Cerebral, etc.)

MOLA HIDATIFORME:

Degeneración hidropico-edematosa, parcial o completa de las vellosidades corionicas de

la placenta, con transformación en vesículas en forma de granos de uva, rellenas de liquido claro,
avasculares, con proliferación concomitante del citotrofoblasto y trofoblasto sincitial de diferente

22
intensidad. Si persisten las propiedades invasivas del trofoblasto, normalmente restringidas a la
fase de implantación, puede instaurarse una mola hidatidica invasiva (corioadenoma destruens).

1.- FRECUENCIA
Indonesia : 1/ 85 partos
Hospital de Apoyo de Huamanga : 1/330 partos
Maternidad de Lima : 1/479 partos

2.- ETIOLOGIA
 Difícil de precisar
 Mola completa: contienen un numero diploide de cromosomas todas derivadas del padre 46
XX, residiendo su origen en la fecundación de un óvulo anucleado y la posterior duplicación
del aplotipo de origen paterno, muy raro 46 XY (Dispermia), esta ultima se relaciona con
mayor grado de malignidad.
 Mola parcial: Presenta vellosidades corionicas normales e hidrópicas y evidencia de la
existencia actual o pasada de embrión. El estudio citogenetico suele revelar triploidia de
origen dispermico, 69 cromosomas, configuración sexual XXX, XXY, YYY

3.- DIAGNÓSTICO: Debe sospecharse cuando en el primer trimestre de la gestación aparecen:

 Ausencia de latidos fetales 100%
 Hemorragia de la primera mitad del embarazo 92%
 Altura uterina mayor a edad gestacional 63%
 Nauseas y vómitos 48%
 Dolor pélvico 33%
 Expulsión de vesículas 27%
 Altura uterina menor a edad gestacional 19%
 Altura uterina normal a edad gestacional 15%
 Toxemia 14%

4.- CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA:

a. Ecografía: Demuestra la ausencia de embrión y asegura la presencia de vellocidades
coriales vesiculares.
b. Determinación de gonadotropinas: HCG urinaria: Cifras superiores de 300,000 UI/24
horas a partir de las 12 semanas son compatibles con mola, con cifras superiores a 500,00
UI puede afirmarse el diagnóstico.
c. La mola hidatiforme completa se hace evidente a las 6 a 8 semanas, siendo más frecuente
el diagnostico a las 16 semanas.
d. La mola parcial se diagnostica mas tardíamente.

5.- CLASIFICACIÓN DEL RIESGO:

Bajo riesgo Alto riesgo

Niveles séricos de HCG < 100,000 mUI/ml > 100,000 mUI/ml
Volumen uterino = o < que el correspondiente > que el correspondiente
Quistes ováricos < de 6 cm de diámetro > de 6 cm de diámetro
Factores asociados < de 40 años > de 40 años
Enf. del trofoblasto previa
Toxemia
Coagulopatía
Grupo sanguíneo B o AB

23
6.- CONDUCTA: La confirmación del diagnóstico implica la hospitalización de la paciente y la
adopción de un protocolo según el riesgo de la paciente:

a) Si la mola fue expulsada, pasar a sala para legrado uterino con infusión de oxitocina.
b) Si la mola está retenida, inducir su expulsión según condiciones del cuello, mediante:
a. Inducción de Oxitocina 20 unidades disueltas en 1000 cc de Cloruro de sodio con
un goteo de 20 gotas por minuto, si las condiciones cervicales son adecuadas. Si
no se presenta las contracciones uterinas en 6 horas se suspenderá la inducción y
reiniciar a las 24 horas, si las condiciones son estables.
b. Prostaglandinas E-1 ( Misoprostol) 2 tabletas (400 mg.) en fondo de saco vaginal
cada 12 horas, o 1 tableta (200 mg.) cada 4 horas, no debiendo sobrepasar 4 dosis.
c) En caso de mola con sangrado abundante, pasar a SOP para evacuación inmediata.
d) En casos de alto riesgo administrar quimioterápia profiláctica con Metotrexate en ciclos
de 5 días de tratamiento, a razón de 0.4 mg/Kg/día, vía oral. Por lo general son precisos 3
a 5 ciclos, dependiendo de la tolerancia al fármaco.
Mientras dure el tratamiento debe controlarse estrictamente: Leucocitos,
plaquetas, , hemoglobina, pruebas hepáticas y creatinina. Los leucocitos deben
mantenerse por encima de 1,500 y las plaquetas por encima de 100.000.
e) En caso de sospecha de persistencia de enfermedad del trofoblasto, o de mola invasora, o
coriocarcinoma, transferir a la paciente al hospital de Neoplasias u otro Hospital
Nacional, inmediatamente.

7.- SEGUIMIENTO
- Control de Gonadotrofinas Corionicas:
a) Determinación semanal de HCG en orina de 24 horas hasta que se obtenga 3 valores
consecutivos normales.
b) Determinación mensual hasta los 6 meses.
c) Determinación trimestral hasta completar 1 año.
- Radiografía de tórax:
a) Al dar el alta hospitalaria o antes de proceder a la evacuación.
b) A las cuatro semanas, y repetir cada tres meses hasta cumplir el año.
- Examen pélvico(incluida la ecografía):
a) Cada tres semanas hasta los dos meses.
b) Bimensual hasta el año.

8.- SOSPECHA DE ENFERMEDAD MOLAR PERSISTENTE

a) Control de la HCG:
a. Meseta durante tres semanas consecutivas
b. Más de 30,000 UI/24 horas en la cuarta semana post evacuación.
c. Valores detectables aún en la semana 12.
d. Incremento de los valores en cualquier momento.
b) Radiografía de torax
c) Examen pélvico:
a. Sangrado vaginal
b. Utero incrementado de tamaño, sub involucionado
c. Quistes de la teca luteínica persistentes
d. Identificación de metástasis cervicales o vaginales
e. Evidencia ecográfica de ocupación uteriuna.

24
 EMBARAZO MULTIPLE

DEFINICION: Es aquella gestación en que existen dos ó más fetos intraútero.

DIAGNOSTICO:
Anamnesis: Antecedentes de embarazo múltiple, ingesta de fármacos inductores de la
ovulación (FSH, Clomifeno)
Examen Físico: Sospechar cuando se encuentre:
- Mayor tamaño uterino que el esperado para la edad gestacional.
- Pequeñez de la presentación en relación al volumen uterino.
- Hallazgo de múltiples partes o polos fetales.
- Auscultación de dos ó más focos de latidos fetales con diferente
frecuencia: más de diez latidos de diferencia por minuto.
- Hiperemesis gravídica, sobrepeso, preeclampsia.
- Incremento significativo del ponderal materno.
Exámenes Auxiliares:
Por Ecografía: Se realiza el diagnóstico de certeza desde las 6.5 semanas.
Por Radiología: A partir de las 28 semanas de amenorrea.

DIAGNÓSTICO DE CIGOCIDAD:
Es importante para el pronóstico de la gestación, ya que el riesgo de defectos congénitos,
RCIU y sufrimiento fetal son mayores, se realiza mediante ecografía:
- Alrededor de las 10 semanas: Mas de un saco gestacional: Embarazo bicigotico.
- Después de las 10 semanas:
- Determir el sexo: Sexos diferetes: Bicigoticos
- Presencia del Pico coriónico: Bicigoticos
- Espesor de la membrana: > de 2mm bicigótico.

CONTROL PRE NATAL

1.- Como existe mayor riesgo de:
- Aborto tardío y prematuridad
- Hipertensión inducida por la gestación
- Retardo del crecimiento fetal (de uno o de los dos fetos)
- Sufrimiento fetal crónico o agudo.
- Hipermadurez precoz.
- Anemia, pielonefritis, colestasis intrahepática gravídica, muerte de uno de los fetos y
alta mortalidad perinatal, los controles deber de ser más minuciosos:
2.- Frecuencia:
- Control prenatal cada 3 semanas durante las primeras 20 semanas.
- Cada 2 semanas hasta las 30 semanas

25
 - Semanal hasta las 36 semanas.
- A partir de las 36 semanas hospitalizar.
3.- Control de los principales riesgos:
a) Prematuridad:
i. Control del índice de Bishop cada dos semanas a partir de la semana
28, y del índice de Papiernik modificado.
ii. Reposo a partir de la 30 s.
b) Retardo de crecimiento intrauterino: a partir de la semana 21:
i. Biometría fetal ecográfica, sospechar de discordancia fetal si:
1. DBP: Diferencia mayor de 5 mm
2. CA: Diferencia mayor de 20 mm
3. CC: Diferencia mayor de 5 %
4. Ponderado fetal: Diferancia mayor de 15%
c) Pre eclampsia: a partir de la semana 25:
i. Incremento de peso
ii. Edemas
iii. Presión arterial
iv. Proteinuria cualitativa
v. Análisis: Ac. Úrico y creatinina.
d) Sufrimiento fetal crónico: a partir de la semana 32:
i. Autocontrol de movimientos fetales.
ii. Test no estresante semanal.
e) Hipermadurez precoz: a partir de la semana 38:
i. Ecografía semanal: Buscar oligohidramnios, placenta senil,
especialmente en monocigóticos.

CONDUCTA:
a) Reposo relativo antes de las 30 semanas, después en cama.
b) Prohibición de viajes largos, deportes y cualquier otro esfuerzo físico.
c) Dieta hiperproteica, noemosódica.
d) Prohibición de relaciones sexuales a partir de la semana 28.
e) Maduración pulmonar a partir de la semana 28 (Betametazona).

PARTO:
1.- Fecha de parto:
a) Óptima: 37 – 38 semanas
b) Interrumpir antes si existen pruebas de peligro fetal
c) No tratar la amenaza de parto pretermino a partir de las 35 semanas.
d) Dejar proseguir la gestación hasta la semana 40, si ambos fetos se desarrollan
satisfactoriamente.

26
 e) Culminar gestación por la vía más adecuada a las 40 semanas.
2.- Elección de la vía del parto
a) Vía vaginal:
i. Pelvis ginecoide
ii. Primer feto en cefálica
b) Cesárea:
i. Primer feto en podálico.
ii. Gemelos nonoamnióticos
iii. Gestación menor de 35 semanas con alguno de los fetos en podálica.
iv. El segundo feto es considerablemente más grande que el primero.
v. Fetos pretérminos (>32 semanas) con distocias de presentación.
vi. Si se tiene evidencias de fetos siameses o malformaciones mayores.
vii. Hay más de dos fetos.
viii. No se produce el inicio espontáneo del trabajo de parto.
ix. Si se presentan complicaciones: RPM, Sufrimiento Fetal, Distocia de
Cordón, Sangrado, Trabajo de Parto Disfuncional.
x. Diagnóstico de óbito fetal de alguno de ellos.
xi. Cesareada anterior
xii. Terminar el embarazo por indicación materna.

3.- Atención del parto vaginal:

- Se realizará en condiciones de operabilidad (para cesárea de urgencia)
- Contar con equipo neonatal completo para cada feto.
- Mantener vía EV permeable con Abocatt N° 18 (Dextrosa 5%)
- Monitorización permanente (clínica y/o electrónica) de LF y DU
- La dilatación suele ser mas lenta, no apresurarse a estimular el trabajo de parto.
- Preservar las membranas integras hasta el expulsivo.
- Realizar episiotomía amplia.
- Pinzar y cortar el cordón umbilical del primer feto, no desangrar aunque se trate de
una paciente Rh (-), ni realizar tracción del cordón.
- Disponer ecógrafo en Sala para determinar posición del segundo feto.
- Tras la salida del primer feto, comprobar la presentación del segundo gemelo:
- Si es cefálico y esta encajado romper las membranas
- Si es podálico realizar la gran extracción
- Si es transversa realizar versión y gran extracción
- Esperar hasta 15’ para reanudar la dinámica uterina.
- Si se sospecha de DPP o si fracasan las expectativas en cualquier momento, cesárea.
- Salido los 2 fetos, atender precozmente el alumbramiento con ayuda de ocitócicos por
vía EV. Evitar en lo posible la extracción manual de placenta y tomarse medidas
activas contra la atonía y sangrado.

27
 - Mantener monitorizado PA, pulso, sangrado vagina c/15’ durante las 2 primeras
horas.
- Realizar revisión del canal de parto para descartar posibles desgarros y proceder a las
suturas correspondientes.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.

DEFINICIÓN: Es la ruptura espontánea de las membranas ovulares después de las 20 semanas
de gestación, dos o más horas antes del inicio de trabajo de parto.

DIAGNOSTICO. El diagnóstico de amniorrexis exige la visión directa, sin lugar a dudas, de

salida de líquido amniótico por vagina, espontáneamente o a la maniobra de Valsalva. Si esta
constatación no es evidente se exigirá la positividad de alguna de las pruebas siguientes.
 Test de FERN (cristalización del liquido amniótico). Es positivo si al microscopio
se observan cristales en forma de helecho (96% exactitud).
 Ecografía: Oligoidramnios que antes no existía
 Método de Laneta: Positivo (+): Observación de halo blanquecino en el porta
objeto calentado.
 Test de nitrazina (papel) determina el Ph alcalino del Líquido Amniótico: Es
positivo (+) si vira de amarillo a azul (95%) de exactitud puede dar falsos
positivos en contacto con moco cervical, sangre, orina, semen y antisépticos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
1. Leucorrea (ardor, prurito y otras características propias).
2. Incontinencia urinaria (tos, esfuerzo).
3. Eliminación de tapón mucoso.
4. Ruptura de quiste vaginal.
5. Hidrorrea decidual(liquido ubicado en el espacio entre decidual parietal y refleja).
6. Rotura de prebolsa de las membranas ovulares(espacio existente entre corión y amnios).

CONDUCTA.
1. Hospitalización.
2. Reposo absoluto, traslado en camilla, paño perineal permanente.
3. Abrir vía con branula, abocath Nº 18.
4. Administrar cloruro de sodio al 9º/oo.
5. Iniciar antibiótico terapia con Ampicilina 1 gr. EV c/6 horas.
6. Solicitar: hemograma, hemoglobina, hematocrito, sedimento de orina. Cultivo de liquido
amniótico.
7. Examen obstétrico absteniéndose de realizar tacto vaginal.
8. Espéculos copia para precisar condiciones cervicales y recoger muestra de fondo de saco
vaginal para pruebas de confirmación.
9. Ecografía para evaluar edad gestacional, presentación fetal, cantidad de líquido
amniótico, situación placentaria y descartar mal formaciones fetales.
10. Descartar compromiso fetal: NSTe,
11. Descartar corioamnionmitis.
12. La conducta obstétrica variará según la edad gestacional y la madurez del feto:
 Gestación a término y no existen dudas acerca de la madurez del feto: Inducción de
trabajo de parto dentro de las 12 a 14 horas siguientes, restringiendo tactos al máximo. Si
fracasa la inducción cesárea.

28
  Gestación pre-término:
o Gestación entre 34 y 36 semanas: Si no existe duda sobre edad gestacional,
inducir trabajo de parto dentro de las 12 a 14 horas siguientes. Si existen dudas
efectuar test de Clements, si es positivo, inducir trabajo de parto, si es negativo
conducta expectante, considerar maduración fetal, y repetir la prueba a la semana.
o Gestación entre 31 y 33 semanas: Administración de corticoides, y antibiótico
terapia por 48 horas; y extracción fetal mediante cesárea o inducción de trabajo de
parto según condiciones obstétricas. Salvo existan dudas sobre edad gestacional.
o Gestación menor de 31 semanas: Conducta expectante

CONDUCTA EXPECTANTE:
1. Paciente hospitalizada, con reposo absoluto, restricción de tactos, paño perineal
permanente.
2. Monitoreo materno – fetal :
a. Control de signos vitales cada 4 horas.
b. Control hematológico cada 12 horas (Hemograma, Prot. C reactiva).
c. Autocontrol de movimientos fetales diario, NSTe cada 48 horas, Ecografía
semanal.
3. Tratamiento antibiótico por 5 días:
a. Ampicilina 1 gr EV c/6 horas mas gentamicina 80 mg EV c/8 horas, o:
b. Eritromicina 500 mg VO c/8 horas mas gentamicina 80 mg EV c/8 horas en casos
de alergia a la penicilina.
4. Considerar culminar la gestación cuando:
a. Existan signos de corioamniomnitis.
b. Oligohidramnios progresivo y severo.
c. Disminución de movimientos fetales, o pruebas de bienestar fetal alterada.

SIFILIS
CONCEPTO: Enfermedad infectocontagiosa, producida por el Treponema pallidum, que
evoluciona en tres etapas:
- Primaria: Representada por un chancro en el lugar de la inoculación.
- Secundaria: Que se evidencia por una erupción
- Terciaria: Lesiones en piel, huesos, sistema nervioso central y aparato cardiovascular.
Se trasmite al feto por vía vertical y/o horizontal.

DIAGNOSTICO:
a) Clínico: Presencia del chancro en la zona de inoculación: erosión superficial bien
delimitada, de contorno regular, redondeada, rosada, indurada e indolora, que aparece
7 a 21 dias después del contagio. Al cabo de unas semanas aparece una linfadenopatia
regional uni o bilateral, involucionando el chancro entre 3 a 6 semanas después.
Dos a doce semanas después aparecen los signos de la sífilis secundaria: erupciones
cutáneas de diversos tipos (maculares, papulares, pustulosas, ampollares, etc.) que
afectan preferentemente en palmas de manos y plantas de pies.
b) Serología:
a. Pruebas reagínicas: VDRL y RPR; son positivas 15 días después del chancro,
pero como pueden dar falsos positivos, deben confirmarse con una prueba
treponémica.
b. Pruebas treponémicas: TPI, FTA.

29
 c) Según la directiva Nro. 002-99-PMP-PROCETS el tamizaje de sífilis se realiza con la
prueba de RPR, no necesitando confirmación para iniciar el tratamiento.

NORMAS:
a) El tamizaje de sífilis se debe realizar en todas las gestantes, puérperas y toda mujer
con aborto o muerte fetal, para ellas la prueba de RPR es obligatoria y gratuita.
b) Toda paciente que acude al servicio para su primer control prenatal o para descarte de
embarazo:
a. La prueba de RPR debe ser solicitada, y el resultado debe estar, en lo posible,
el mismo día.
b. Todo resultado reactivo debe ser considerado como evidencia de sífilis latente
mayor de un año.
c) En pacientes puérperas:
a. La prueba de RPR debe ser realizada dentro de las 12 horas post parto.
b. Se la considerará con sífilis latente mayor de 1 año si tiene RPR reactivo y:
i. No ha tenido control prenatal o RPR durante su gestación, o
ii. Tuvo un RPR no reactivo durante su gestación, o
iii. Tuvo un RPR reactivo durante la gestación pero no recibió
tratamiento, o el tratamiento fue inadecuado o su pareja sexual no fue
tratada.
c. Aquellas puérperas que tuvieron partos no institucionalizados deberán ser
captadas para tamizaje cuando acudan al hospital por otros motivos.
d) Ante lesión sospechosa genital, tomar muestra (impronta), para examen en campo
oscuro.
e) Toda gestante o puérpera con diagnóstico de sífilis deberá ser referida al PROCETTS
para recibir información en ETS y 4Cs (consejería, cumplimiento del tratamiento,
manejo de contactos y uso de condón), según la guía nacional de consejería en ETS y
VIH/SIDA.
f) Todo contacto (parejas sexuales) de una gestante o puérpera con diagnóstico de sífilis
tiene que recibir tratamiento y consejería.
g) La búsqueda domiciliaria de los contactos se realizará previa autorización de la
gestante.

TRATAMIENTO
a) El tratamiento adecuado en la gestante se define como Penicilina Benzatínica 2,4
millones de UI intramuscular por dosis semanal por 3 semanas, aplicadas hasta 4
semanas previas a la fecha del parto.
b) El tratamiento es gratuito en todos los casos y deberá iniciarse durante la primera
consulta prenatal.
c) Este tratamiento debe ser utilizado, también, en la puérpera diagnosticada de sífilis.
d) La pareja sexual de la gestante con RPR reactiva, será tratada como sífilis latente de más
de un año con penicilina Benzatínica. Para iniciar tratamiento a la pareja no es necesario
realizar el RPR.
e) En alergia a la penicilina: 500 mg de eritromicina cada 6 horas, durante 15 días.

SEGUIMIENTO:
a) Se debe efectuar una serología mensual de control, desde el final del tratamiento hasta el
momento del parto.
b) Si los títulos de RPR son superiores a 1/32, debe administrarse una nueva tanda de
tratamiento. Los títulos inferiores deben considerarse residuales.
c) Si existen dudas sobre la corrección de un tratamiento anterior, es mejor repetirlo.

30
 SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
CONCEPTO: El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es un cuadro patológico,
causado por un retrovirus específico (VIH), que se caracteriza por una afectación grave del
sistema inmunitario, la cual da lugar a la aparición de infecciones oportunistas de etiología
diversa (bacterias, hongos, protozoos, parásitos y otros virus).
Existen tres vías de transmisión: Vía sexual (semen, secreciones vaginales, coito anal,
etc), vía sanguínea (hemoderivados contaminados, transplante de órganos, etc), y vía perinatal o
vertical (transplacentaria, canal del parto, lactancia materna).
La transmisión vertical del VIH puede ocurrir entre el 25% al 30% de los casos y se
presentan durante la gestación, el momento del parto y/o durante la lactancia materna. El
Ministerio de Salud a través del Programa de Control de Enfermedades de Transmisión sexual y
SIDA (PROCETSS) provee tratamiento antiviral gratuito con Zidovudina (AZT) a la madre
infectada y al recién nacido utilizando un esquema de tratamiento que han comprobado disminuir
en un 70% el riesgo de transmisión vertical.

DIAGNOSTICO:
1. La prueba de ELISA para VIH deberá ofertarse a toda gestante que acude a su primer control
prenatal, previa consejería y autorización escrita.
2. Se define infección por VIH en la gestante si cumple alguna de las siguientes condiciones:
a) Si tiene una prueba confirmatoria para VIH (Inmunofuorescencia indirecta [IFI] o
Western Blot), o
b) Si tiene dos ELISAs reactivos en la misma muestra sanguínea, el segundo de preferencia
de otro principio y/o antígeno, o
c) Si cumple con los criterios de caso de SIDA (Doctrina, Normas y procedimientos para el
Control de la ETS y el SIDA en el Perú, pág. 41).
3. Toda gestante diagnosticada con la infección por VIH, deberá ser referida al PROCETSS del
Hospital Regional para su manejo especializado.
4. La gestante con infección por VIH deberá tener control de linfocitos CD4+ y recibir
profilaxis contra infecciones oportunista, según Directivas Nº 008 y 009-98-PROCETTS”

CONTROL Y SEGUIMIENTO OBSTETRICO: Además de la medidas habituales, se debe

incluir:
1. Primer y segundo trimestre:
a. Estadificación de la enfermedad, de acuerdo con la clasificación de la CDC
b. Estudio de patología médica que se asocia al síndrome (cultivo y test de
vaginosis).
c. Si se trata de una consumidora de drogas, evaluar el grado de dependencia y
adoptar las medidas de deshabituación.
d. Estudio inmunológico en sangre periférica: Linfocitos totales, CD4/CD8.
2. Tercer trimestre: Detectar precozmente retardo del crecimiento o parto pre término
a. Ecografía y perfil biofísico semanal.
b. Cardiotocografía semanal a partir de la semana 32.
c. Autocontrol de movimientos fetales diario a partir de las 32 semanas.

TRATAMIENTO:

1. Toda gestante con infección por VIH deberá iniciar tratamiento con AZT a partir de la
semana 35 de gestación, según el protocolo siguiente:
a) Brindar consejería sobre:

31
 - VIH.
- Transmisión vertical del VIH al producto.
- El beneficio del tratamiento con AZT a la madre y al recién nacido.
- Los efectos adversos del tratamiento.
- La importancia del cumplimiento del tratamiento suministrado.
- La importancia del cumplimiento de los controles programados en la madre y el niño.
b) Determinar alguna de las siguientes contraindicaciones para el uso del AZT:
- Hipertensibilidad a AZT.
- Hemoglobina < de 7.5 gr/100ml.o hematocrito <25%.
- Disfunción hepática o renal grave.
c) Administrar Zidovudina, según el esquema siguiente:
 Gestante asintomática con recuento de CD4 mayor de 500:
- AZT 300 mg/día por vía oral, 2 veces al día a partir de la semana 35 de gestación
hasta programar la cesárea o el inicio de la labor de parto.
- Administrar AZT 300 mg vía oral cada 3 horas, 6 horas antes de iniciar la cesárea o
durante el trabajo de parto, hasta el momento del corte del cordón umbilical.
 Gestante asintomática con recuento de CD4 entre 350 y 500
- Combinar AZT con didanosina o zalcitabina.
 Gestante con recuento de CD4 menor de 350
- Combinaciones de AZT con didanosina o zalcitabina u otras combinaciones con
inhibidores de proteasa.
d) Toda gestante deberá tener control de hemograma y hematocrito en la tercera semana de
iniciado el tratamiento con AZT .
e) Se entregara el tratamiento de AZT a la gestante cada semana , de acuerdo al esquema de
control prenatal del programa de Salud Perinatal, en el PROCETSS del establecimiento,
registrándose la entrega del tratamiento en la “TARJETA DE CONTROL DE
ADMINISTRACIÓN DE AZT EN GESTANTES VIVIENDO CON VIH”.
f) La culminación de la gestación idealmente será vía cesárea (electiva), a las 37 semanas
de gestación, antes que inicie trabajo de parto o se produzca ruptura de membranas
ovulares.
g) Luego de la cesárea, la puérpera deberá ser derivada al servicio de planificación familiar.
h) Promover la lactancia artificial a fin de disminuir el riego de transmisión a través de la
lactancia materna.

INFECCION DEL TRACTO URINARIO

DEFINICION : Se denomina Infección del tracto urinario (ITU ) a la presencia de bacterias
en orina, que al cultivarla alcanza cifras mayores de 100,000 colonias por mil, acompañada o no
de sintomatología clínica. Es la complicación infecciosa más frecuente del embarazo y su
incidencia fluctúa entre 3 a 15%. La ITU puede presentarse como bacteriuria asintomática,
cistitis o pielonefritis.

FACTORES PREDISPONENTES
1. Carácter anátomo – fisiológico.
a. Uretra corta.
b. Reflujo vesico uretral.
c. Compresión ureteral progresiva por dextrorotación uterina.
d. Aumento del flujo sanguíneo renal.
e. Constipación.

32
 2. Disminución del tono muscular por acción hormonal.
3. Enfermedad renal previa.
4. Procesos infecciosos del aparato genital femenino.
5. Enfermedades intercurrentes (toxemia, diabetes, nefropatías, etc.)

ETIOLOGIA:
a) GRAM ( - )
i. E. Coli 80 – 90%
ii. Proteus
iii. Klebsiella enterobacter
b) GRAN ( + )
i. Estafilococos áureos
ii. Estreptococos
iii. Clamydia trochomatis

FORMAS CLINICAS Y DIAGNOSTICO

1.- Bacteriruria Asintomática : Es la presencia de más de 100,000 colonias bacterianas por

mililitro de orina, sin la presencia de signos clínicos. Existe sedimento urinario normal en el 2-
10% de los casos y el riesgo de Pielonefritis es de 10-40% en las pacientes no tratadas, se
relaciona además con parto pre término y RCIU.

2.- Cistitis Aguda: Llamada también ITU bajo, se caracteriza por la presencia de
sintomatología: Disuria, polaquiuria, tenesmo, disconfort pélvico o abdominal bajo, de diverso
grado, irradiado a genitales y muslo, sin fiebre ni puño percusión positiva.

3.- Pielonefritis Aguda : O ITU alto, es la forma más grave, su cuadro clínico se caracteriza
por la presencia de: fiebre, escalosfríos, náuseas, vómitos, dolor lumbar (85%). La bacteriuria es
siempre significativa y en el 7 –10 % de la pacientes se produce bacteriemia, llegando a
presentar shock séptico el 2 a 3% de éstas pacientes.
Urocultivo : positivo (+) 95%
La mayoría de casos (67%) ocurre en el II y III trimestre y 20% ocurre en el puerperio.
La mayoría de gérmenes involucrados, liberan fosfolipasa A2 que interviene en la
síntesis de prostaglandinas, los mismos pueden desencadenar amenaza o parto pretérmino.

NORMAS

1.- Solicitar un examen completo de orina a toda gestante en el 1er control prenatal,
idealmente un urocultivo, ya que el sedimento urinario solo, no es suficiente para descartar este
diagnóstico.
2.- Si tiene factores predisponentes, repetirlo en cada trimestre.
3.- Se confirma el diagnóstico con urocultivo positivo, se iniciará tratamiento por 7-10 días y
Urocultivo de control a las 4 semanas.
4.- Si no se tiene Urocultivo, pero el sedimento es francamente patológico y existe
sintomatología florida, iniciar tratamiento con antibióticos.
5.- Si el diagnóstico es de Pielonefritis, extender el Tratamiento por 14-20 días.

TRATAMIENTO

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

33
1.- Dar tratamiento de acuerdo al Antibiograma, elegir de preferencia:
a. Amoxicilina 500 mg VO c/8 horas por 7 días.
b. Nitrofurantoina 100 mg VO c/6 horas por 7 días.
c. Cefalosporinas de primera generación (Cefradina 500 mg VO c/6 horas)
2.- Aumento de la ingesta de líquidos y acidificar orina.
3.- Después de concluido el tratamiento solicitar urocultivo.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO BAJO

1.- Paciente Sintomática, sin esperar resultados analíticos, iniciar tratamiento antibiótico por vía
oral según esquema para bacteriuria asintomática.
2.- Si el cultivo es positivo ajustar el tratamiento al antibiótico indicado por el antibiograma. Si
hubiera resistencia a los anteriores comenzar con esquema alternativo:
-Cotrimoxasol (de 800 /160) cada 12 horas por 10 días, solo en el II trimestre hasta las 36
semanas.

PIELONEFRITIS O ITU ALTA O ANTE LA SOSPECHA DE ESTE DIAGNOSTICO:

1.- Hospitalizar a la paciente.

2.- Hidratar a la paciente: ClNa 9% 1000 cc 300 a 400 a chorro (Antes de iniciar Tto.
Antibiótico).
3.- Solicitar sedimento urinario, urocultivo, antibiograma, y Hemograma con recuento
leucocitario.
4.- Bajar temperatura por medios físicos, o antipiréticos suaves.
5.- Iniciar tratamiento antibiótico vía endovenosa, sin esperar los resultados de laboratorio,
asociando antibióticos:
a.- Ampicilina 1 gr. EV c/6 horas más Gentamicina 3-5 mg/Kg/día
b.- Cefalotina lgr. EV c/6 horas más Gentamicina 3-5 mg/Kg/día,
o Amikacina 15 mg/Kg/día.
6.- Pasadas 48 horas sin fiebre pasar a tratamiento vía oral.
7.- Una vez conocido el germen, se adecuará la terapia antibiótica, que en ningún caso será
inferior a 10 días.
7.- Se recomienda uso de antibióticos profilácticos con nitrofurantoína 100 mg/ día, o
Cefalexina 500 mg/día, hasta el parto.
8.- La nitrofurantoina no debe usarse al final del embarazo, para evitar la anemia hemolítica del
recién nacido.

ISOINMUNIZACION
CONCEPTO: Es la producción de un grupo específico de anticuerpos en la mujer, como
resultado de la trasfusión feto – materna de elementos sanguíneos con características antigénicas
diferentes. La gestante sensibilizada produce Ig G, que atraviesa la placenta y destruye los
glóbulos rojos fetales que tienen antígenos de los sistemas ABO, RH (+) o grupos atípicos,
provocándole anemia hemolítica.
CLACIFICACIÓN:

34
 a) Incompatibilidad ABO: Sucede en madres del grupo O con fetos del grupo A o B, el
feto no suele correr ningún riesgo intrauterino y no hay progresión de la enfermedad
en los sucesivos embarazos..
b) Incompatibilidad Rh: Sucede en una madre Rh (-) sensibilizada previamente con una
trasfusión Rh (+), según el grado de sensibilización el feto o neonato puede ser
afectado hasta producirle la muerte, esta enfermedad recibe el nombre de enfermedad
hemolítica perinatal o eritroblastosis.
c) Incompatibilidad por Antígenos eritrocitarios irregulares: Es raro, ocurre cuando el
feto tiene el antígeno y la madre se encuentra sensibilizada a ese antígeno.
DIAGNÓSTICO: Se debe seguir los siguientes pasos:
a) Identificación de las gestantes Rh (-)
b) Identificar las gestante Rh (-) izo inmunizadas
c) Demostrar el grado de afectación fetal
Para lo cual se debe:
a) Solicitar la determinación del grupo y factor de toda gestante.
b) Si la gestante es Rh (-), solicitar el grupo y factor del padre, y realizar anamnesis
buscando datos de posibles transfusiones: Abortos, óbitos, partos prematuros,
administración de gammaglobulina anti D en gestaciones anteriores, grupo y factor de
hijos anteriores, evolución de los anticuerpos en gestaciones anteriores y evolución de
los recién nacidos.
c) Confirmar si la gestante esta sensibilizada o no con la prueba de Coombs indirecta y
dosaje cuantitativo de anticuerpos, solicitándolo a las 24 – 28 sem. y 33 – 35 sem.

CONDUCTA Y TRATAMIENTO:
a) Gestante Rh (-) no sensibilizada: El manejo se centra en evitar la isoinminización:
a. Durante el embarazo:
i. Inducción de maduración pulmonar a partir de las 28 semanas.
ii. Administrar 1 ampolla de Gammaglobulina anti D (Rhesuman ) a las
28 – 32 semanas.
iii. Identificar donante Rh (-) y mantenerlo disponible (pruebas de
compatibilidad) para el momento del parto.
b. Durante el parto o cesárea:
i. Evitar o reducir al mínimo las maniobras de expresión del fondo
uterino durante el expulsivo y alumbramiento.
ii. Dejar el cordón umbilical largo (15 cm), para posibles trasfusiones
fetales.
iii. Tomar muestra de sangre del cordón umbilical, en dos frascos
citratados para determinar grupo y factor del RN.
iv. Dejar libre de pinza el extremo proximal a la placenta, permitiendo la
salida de sangre.
v. Evitar la revisión de cavidad y la extracción manual de placenta.
vi. Extraer todo residuo de sangre de la cavidad peritoneal en la cesárea.
c. Durante el puerperio:
i. Administrar 300 ugr ( 1 amp) de gammaglobulina anti D a la puérpera
dentro de las 72 horas post parto si el recién nacido es Rh (+). Si no se
pudo administrar en el plazo mencionado, administrarlo a pesar que su
eficiencia no ha sido comprobada.
ii. Administrar 600 ugr (2 amp) si existe sospecha de hemorragia feto –
materna masiva ( Anemia del RN de causa desconocida, DPP, Placenta
previa, etc).
d. En el post aborto o ectópico:
i. Administrar 300 ugr de gammaglobulina anti D dentro de las 72 horas.

35
 e. Control: Toda paciente que reciba gammaglobulina debe ser citada en 60 días
para su control con la prueba de Coombs indirecta.

b) Gestante Rh (-) sensibilizada: Su manejo esta centrado en determinar la afección fetal.

a. Si los títulos del Coombs indirecto son menores de 1/16 a partir de las 20
semanas se solicitarán titulaciones cada 4 semanas.
b. Si el título supera a 1/16, derivar a la gestante a un centro donde puedan
realizar test de Liley y el manejo correspondiente.

RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRA-UTERINO

CONCEPTO: Es la consecuencia de la supresión del potencial genético de crecimiento fetal,

que ocurre como respuesta a la reducción del aporte de sustratos, o más infrecuentemente a
noxas genéticas, tóxicas o infecciosas, que lo ponen en peligro de sufrir con mayor frecuencia
complicaciones perinatales y muerte.

CLASIFICACIÓN:
a) RCIU Simétrico: La lesión causal comienza en el primer trimestre, el feto es
proporcionalmente pequeño, se deben a factores intrauterinos o ambientales. Incidencia:
10 a 30 %.
b) RCIU Asimétrico: Se inicia en el segundo trimestre o precozmente en el tercer trimestre,
existe una disminución marcada del tejido graso fetal y peso, relacionado con el volumen
cefálico y longitud corporal. Es generalmente el resultado de una insuficiencia
placentaria, siendo la enfermedad hipertensiva del embarazo la causa más frecuente.
Incidencia: 70 a 90 %.

ETIOLOGÍA.
1. Factores maternos:
a. Madre pequeña (Peso pre gestacional <50 Kg y talla < de 150 cm)
b. Desnutrición materna previa y escasa ganancia de peso.
c. Enfermedad vascular materna: Hipertensión, diabetes, mesenquimopatías.
d. Enfermedad renal crónica.
e. Hipoxia crónica: Madres que viven a gran altura o pacientes con insuficiencia
respiratoria crónica o cardiopatías cianóticas.
f. Tabaquismo, alcohol, heroína, cocaína, etc.
g. Infecciones: TORCH
h. Anomalías uterinas: Miomas, útero septado, bicorne.
2. Factores fetales:
a. Gemelaridad
b. RCIU previo.

36
 c. Malformaciones: Potter, gastrosquisis, atresia duodenal, osteogénesis
imperfecta, agenesia del páncreas, etc.
d. Cromosomopatías; Trisomia 13, 18, 21, Turner y síndromes por delección.
e. Embarazo extrauterino, embarazo prolongado.
3. Factores ovulares:
a. Anomalías placentarias: Placenta previa, acreta o circunvalada, trasfusión
feto-fetal.
b. Anomalías del cordón: Inserción velamentosa, arteria umbilical única.

DIAGNOSTICO: El diagnóstico definitivo se establece en el momento del parto, rara vez se

detecta clínicamente antes de las 30 semanas, y solo se diagnostica entre un 50 a 66% de los
casos. El diagnóstico de certeza se realiza mediante estudio ecográfico.
1. Diagnóstico de sospecha:
a. Identificación del grupo de gestantes con alto riesgo (con factores de riesgo).
b. Cuidadosa estimación de la edad gestacional.
c. Disminución del crecimiento del fondo uterino. Utilizar como referencia la
curva AU/ edad gestacional originada en el CLAP. Anexo Nro.
i. Si la altura uterina se sitúa entre los percentiles 25 y 10 requiere
especial vigilancia (Citas cada 2 semanas).
ii. Si se encuentra por debajo del percentil 10, realizar examen ecográfico
para confirmar RCIU.
iii. Si en dos mediciones consecutivas, con 2 semanas de intervalo se sitúa
debajo del percentil 10, hay un 70% de posibilidades que sea RCIU.
2. Diagnóstico de certeza: Ecografía. Es el método más eficaz para realizar el
diagnostico, se basa en el estudio de las características de la placenta, líquido
amniótico, determinación de la edad gestacional, peso fetal y el control del
crecimiento.Todas las mediciones ecográficas dependen críticamente del
conocimiento de la edad gestacional.
Parámetros diagnósticos:
a. Morfología de la placenta: Placenta tipo III antes de la semana 34.
b. Volumen del líquido amniótico: Oligohidramnios
c. Biometría: Cuando las mediciones para su edad gestacional están por debajo
de 2 DS: DBP, CA, CC, LF.
d. Relación entre diferentes medidas fetales
i. Cociente circunferencia cefálica/circunferencia abdominal:
Normalmente es 1 a las 34 semanas, luego es menor; si es mayor
RCIU asimétrico en el 70% de los casos.
ii. Estimación del peso fetal: Shepard (DBP/PA) y Hadlock (LF/PA).
e. Cuando la edad gestacional no es precisa
i. Control del crecimiento fetal:
1. DBP: Si en 2 semanas crece menos de 2 mm probable RCIU.
Si crece más de 4 mm, no es RCIU (Error FUR).
2. Perímetro abdominal: Si en 2 semanas crece menos de 10 mm
probable RCIU.
ii. Comparación de biometría y pruebas de maduración pulmonar.
1. Biometría corresponde a feto menor de 36 semanas con
pruebas de maduración pulmonar positivas: Probable RCIU.
3. Diagnóstico de la condición fetal mediante:
a. Estudio cardiotocográfico: NST y ST

37
 b. Perfil biofísico.
c. Amniocentesis.

CONDUCTA:
1. Detección:
a. Identificar factores de riesgo para RCIU en la primera consulta y durante los
controles pre-natales, de hallarlos pasar a consultorio de alto riesgo y solicitar
estudio ecográfico.
b. Precisar edad gestacional en la primera consulta prenatal, y solicitar ecografía
para corroborarla (idealmente durante el primer trimestre).
c. Evaluar altura uterina y ganancia ponderal materna en cada consulta prenatal y
registrarla.
2. Diagnóstico de sospecha:
a. Control pre natal cada 2 semanas, con pruebas de bienestar fetal según su edad
gestacional: Autocontrol de movimiemntos fetales, NST, perfil biofísico.
b. Pacientes con riesgo para RCIU se recomienda una ecografía cada 4 semanas
hasta el parto, si se encuentra evidencia de RCIU o la altura uterina está por
debajo del percentil 10 este intervalo se reduce a 2 semanas.
3. Diagnóstico de certeza:
a. Hospitalizar a la paciente
b. Determinar el tipo de RCIU
c. Reposo absoluto en DLI, dieta balanceada, suplemento de Fe.
d. Tratamiento de la patología específica.
e. Supresión de tóxicos (Alcohol, tabaco, drogas)
f. Control del bienestar fetal.
4. RCIU simétrico:
a. Con anomalías congénitas: Derivar a centros especializados
b. Sin anomalías congénitas y pruebas de bienestar fetal adecuadas, conducta
expectante y parto vaginal monitorizado estrictamente.
c. Sin anomalías congénitas y pruebas de bienestar fetal alteradas culminar
gestación vía cesárea, considerando madurez pulmonar.
5. RCIU asimétrico:
a. Con pruebas de bienestar fetal adecuadas, conducta expectante y parto vaginal
monitorizado estrictamente.
b. Con pruebas de bienestar fetal alteradas, considerar culminar gestación vía
cesárea de acuerdo a maduración pulmonar fetal.

EMBARAZO PROLONGADO

DEFINICION: Gestación que se extiende por más de 42 semanas de amenorrea.

DIAGNOSTICO: Precisar edad gestacional considerando cualquiera de los siguientes ítems:

a) Certeza de fecha de última menstruación mensual.
b) Evidencia de regularidad del régimen catamenial.
c) Fecha del primer diagnóstico de embarazo realizado.
- Pregnosticón
- Ecografía temprana

38
 d) Fecha de inicio de náuseas y vómitos: 6 a 8 semanas.
e) Fecha de inicio de los movimientos fetales.
Primigesta = 20 semanas; Multípara = 16 – 18 semanas.
f) Correlación del tiempo de amenorrea con el crecimiento uterino durante el control
prenatal.
g) Cuando no cumplen con estos requisitos se le denomina: EMBARZO PROLONGADO
INCIERTO.

CONDUCTA:
a) HOSPITALIZACION:
1. Al ingreso solicitar test no estresante y autocontrol de movimientos fetales.
2. Corroborar edad gestacional con historia clínica y pruebas auxiliares.
3. Descartar insuficiencia placentaria.
b) ESTUDIO DE BIENESTAR FETAL
1. Pruebas no estresantes (NST).
2. Perfil Biofísico:
- Volumen de líquido amniótico (olipohidramnios)
- Placenta (signos de post madurez)
- Movimientos fetales
- Movimientos respiratorios
- Tono fetal
- Frecuencia cardiaca fetal.
- Reactividad cardiaca a la actividad
3. Pruebas estresantes (ST).
4. Amniocentesis: Coloración del líquido.
c) Si las pruebas de bienestar fetal no indican sufrimiento fetal, y se confirma edad gestacional
se procede a inducir el parto:
1. Con índice de bishop adecuado (> 6): inducción con oxitocina (hasta 2 sesiones de 6
horas c/u).
2. Con índice de bishop inadecuado (< 6): maduración cervical con Misoprostol hasta
que las condiciones del cérvix sean favorables para la inducción con Oxitocina.
d) Terminar la gestación por Operación Cesárea sí:
- Se evidencia compromiso del Bienestar Fetal.
- NST No Reactivo, líquido amniótico meconial espeso, signos de sufrimiento fetal
durante el trabajo de parto.
- Frente a una complicación médica u obstétrica de otra naturaleza, no se permitirá que
el embarazo continúe después de las 42 semanas.
e) El trabajo de parto se considera de alto riesgo por lo que:
1. Se debe monitorizar en forma estricta.

39
 2. Se recomienda la ruptura de las membranas amnióticas tan pronto se encuentra en fase
activa.

ENFERMEDAD HIPERENSIVA EN EL EMBARAZO

CONCEPTO: Grupo heterogéneo de procesos patológicos cuyo denominador común es el
incremento de la presión arterial (PA) durante la gestación.

DEFINICIÓN: Hipertensión arterial en la gestante:

a) PA igual o mayor a 140/90 mmHg en dos ocasiones con un intervalo mínimo de 6
horas.
b) Incremento de la presión arterial sistólica en 30 mmHg. O más, y/o incremento de la
PA diastólica en 15 mmHg. O más comprobadas en dos ocasiones con in intervalo
mínimo de 6 horas.
c) Presión arterial media (PAM) igual o mayor a 105 mmHg o más, o su incremento en
20 mmHg comprobada en dos ocasiones con un intervalo mínimo de 6 horas.
PAM: 1/3 (PS + 2 PD)
Procedimiento de la toma de la presión arterial.
a) Condiciones: Lugar tranquilo, reposo previo de 10 minutos, sentada con el brazalete
en el brazo derecho a la altura del corazón.
b) Instrumental: Manómetro de mercurio.
c) Método: PA sistólica: Primer ruido de Korotkotf.
PA diastólica: Cuarto ruido de Korotkotf.

Clasificación y criterios diagnósticos

a) Hipertensión inducida por la gestación
Aparición del síndrome de hipertensión más proteinuria y/o edema patológico (edema
suprapúbico, en manos o cara), después de las 20 semanas de gestación.
1. Pre eclampsia leve: Presencia de 2 o más de los siguientes signos:
i. PA entre 140/90 y 160/110, o incremento de la PA sistólica en 30
mmHg o más, y/o incremento de la PA diastólica en 15 mmHg o más.
ii. PAM entre 105 a 130 mmHg o incremento de 20 mmHg.
iii. Aumento de peso mayor de 500 gr. por semana y evidencia clínica de
edema patológico.
iv. Proteinuria de 0.3 a 5 gr/lit en orina de 24 horas, o proteinuria
cualitativa de 1 a 2 (+).
2. Pre eclampsia severa: Presencia de uno o más de los siguientes signos:
i. PA mayor o igual a 160/110 mmHg o incremento de la PA sistólica en
60 mmHg o más, y/o incremento de la PA diastólica en 30 mmHg o
más.
ii. PAM mayor de 130 mmHg o incremento de 40 mmHg.
iii. Aumento de peso mayor de 1 Kg. o más por semana y evidencia
clínica de anasarca o edema pulmonar.
iv. Proteinuria igual o mayor de 5gr/lit en orina de 24 horas, o proteinuria
cualitativa 3 (+).
v. Trastornos cerebro visuales: escotomas centellantes, acufenos,
hiperreflexia, dolor en hipocondrio derecho (epigastralgia).
vi. Presencia de retardo de crecimiento intrauterino.

40
 3. Eclampsia: Crisis de convulsiones generalizadas que sobreviene bruscamente
a un estado hipertensivo del embarazo, no se correlaciona bien con el grado o
gravedad de la hipertensión.
b) Hipertensión transitoria de la gestación: Se diagnostica en forma retrospectiva y
su criterio es: hipertensión leve ( no mayor de 140/90) sin edema ni proteinuria, que
aparece en el tercer trimestre de la gestación y desaparece después de la gestación.
c) Hipertensión crónica:
i. Hipertensión (140/90 mmHg o más) que precede al embarazo.
ii. Hipertensión (140/90 mmHg o más) detectada antes de las 20 semanas
de gestación.
iii. Hipertensión persistente mucho después del embarazo
d) Hipertensión crónica con pre eclampsia sobreañadida. Su diagnóstico exige la
documentación de la hipertensión subyacente crónica, a la que se agrega:
i. Elevación de la PA sistólica en 30 mmHg o más, y/o elevación de la
PA diastólica en 15 mmHg o más.
ii. Proteinuria mayor de 1gr/lit
iii. Edema patológico.

CONDUCTA Y TRATAMIENTO
1.- Hipertensión inducida por la gestación.
1.1.- Pre eclampsia leve: Su control será, en principio ambulatorio, en consultorio de
alto riesgo, semanalmente, realizándose:
a. Control materno:
i. Determinación de PA, peso, proteinuria y diuresis.
ii. Exámenes de laboratorio: Creatinina, Ac. Úrico, plaquetas, TGO y
TGP.
b. Control fetal:
i. Autocontrol de movimientos fetales diario.
ii. Ecografía con perfil biofísico quincenal.
c. Instrucciones a la gestante:
i. Limitación de la actividad física, reposo en cama en decúbito lateral el
mayor tiempo posible.
ii. Dieta hiperproteica, hipoglucida hiposódica.
iii. Acudir inmediatamente al hospital si aparecen los signos de alarma.
d. Medicación: Metildopa VO 250 – 500 mg cada 8 o 12 horas
Diazepan VO 10 mg/día
e. Hospitalizar si:
i. Aparecen signos de alarma.
ii. Si la paciente no puede controlar adecuadamente la pre eclampsia en
su domicilio.
iii. Si la enfermedad evoluciona a pre eclampsia severa.
f. Control en hospitalización:
i. Dieta hiperproteica, hipocalórica normosódica.
ii. Reposo relativo en DLI.
iii. Control de funciones vitales y obstétricos cada 4 horas en hoja aparte.
iv. Peso y proteinuria cualitativa diario.
v. Autocontrol de movimientos fetales
vi. NSTe cada 48 horas.
vii. Ecografía mas perfil biofísico semanal.
viii. Aldomet 250 - 500 mg VO cada 8 a 12 horas.
ix. Diazepan 10 mg VO cada 12 horas o Fenobarbital 30 – 60 mg VO
cada 8 horas.

41
 g. Considerar culminar la gestación:
i. Pre eclampsia leve con feto a término.
ii. Pre eclampsia aparentemente controlada, que empeora bruscamente
(Incremento significativo de la PA o del Ac. Úrico)
iii. Sufrimiento fetal crónico: Pruebas de bienestar fetal alteradas, líquido
amniótico verdoso.
iv. Crecimiento fetal retardado: Curva de crecimiento plana
v. Ruptura prematura de membranas.
h. La vía de culminación electiva es la vaginal (excepto en inminencia de
eclampsia).

1.2.- Pre eclampsia severa: Hospitalizar en ARO y efectuar:

a. Monitoreo materno – fetal estricto:
i. Pres.Art., Frec.Card., Frec.Resp., Temp., Frec.Card. fetal.
ii. Diuresis horaria.
iii. Reflejo rotuliano
iv. Proteinuria cualitativa
v. Tono uterino
vi. Presencia de signos de alarma (cerebro visuales)
vii. Balance hídrico estricto.
b. Medidas higiénico dietéticas
i. Dieta hiperproteica, hipocalórica, normosódica.
ii. Reposo absoluto, preferentemente DL izquierdo.
iii. Peso y proteinuria cualitativa diario.
c. Control fetal:
i. Autocontrol de movimientos fetales.
ii. NSTe diario.
iii. ECO mas PBF cada 48 horas.
d. Exámenes auxiliares:
i. Hematocrito, Creatinina, Ac. Úrico, Sedimento de orina.
ii. TGO, TGP.
iii. Recuento de plaquetas, TPT, TP.
iv. Sangre periférica.
v. Proteinuria en 24 horas.
e. Medicación:
i. Sedación: Diacepam oral 10–20 mg/día. (5 mg cada 6 a 8 horas)
Fenobarbital oral 100–300 mg/día.(50 a 100 c/8-12 h.)
ii. Anticonvulsivante: Sulfato de magnesio 10 gr diluidos en 1000 cc de
ClNa al 9%, trasfundir 300 a 400 a chorro y luego mantener a 20 – 30
gts/minuto. Su uso obliga a monitorizar estrictamente frecuencia
respiratoria, reflejos osteotendinosos y diuresis materna. En caso de
sobredosis administrar gluconato de calcio al 10% EV 20cc cada hora.
(no mas de 8 dosis)
iii. Antihipertensivo:
a. Nifedipino 10 mg sub lingual condicional a PA igual o
mayor de 160/110 mmHg.
b. Metildopa 250 500 mg VO c/8 h.
c. Clonidina (Catapresan) 5 ampollas diluidas en 1000 cc
de Dextrosa al 5%, iniciar goteo con 12 gts (con bomba
de infusión), y graduarlo de acuerdo a la respuesta.

42
 Considerar que la presión diastólica no debe bajar a
menos de 90 mmHg.
f) Considerar culminar la gestación:
i. Feto a término (Mayor o igual a 37 semanas)
ii. Feto con edad gestacional igual o mayor a 35 semanas, si no se
logra controlar la Pre eclampsia.
iii. Feto menor de 35 semanas: Maduración pulmonar por 48 horas
y culminar la gestación si no mejora el cuadro.

1.3.- Eclampsia: Las siguientes medidas se deben adoptar tan pronto se produzca el
ataque convulsivo en forma simultanea.

a) Hospitalización en UCI
b) Asegurar permeabilidad de la vía aérea (tubo de Mayo, intubación orofaríngea,
traqueostomía).
c) Control de la ventilación – oxigenación (equilibrio ácido-básico, pulsometría
continua), oxigeno en concentración suficiente para controlar la hipoxemia.
d) Asegurar permeabilidad de vía endovenosa.
e) Monitorización hemodinámica estricta.
i. Diuresis horaria estricta
ii. Control de PVC
f) Paciente en decúbito lateral izquierdo.
g) Valoración de las posibles alteraciones funcionales:
a. Función hepática: TGO, TGP.
b. Función renal: Creatinina, Ac. Úrico, Sedimento de orina
c. Sistema de coagulación: Recuento de plaquetas, Tiempo de
protombina y tiempo parcial de tromboplastina.
d. Descartar siempre la presencia de HELLP.
h) Medidas medicamentosas:
a. Tratamiento de las convulsiones:
i. Diazepan 10 gr EV lento.
ii. Sulfato de Mg 10 mg en 1000 cc de ClNa 9%.
b. Tratamiento antihipertensivo:
i. Clonidina
ii. Nifedipino
i) Controlada las convulsiones, valorar las condiciones maternas y fetales para
culminar la gestación, independientemente de la viabilidad fetal.

1.4.- Precauciones post parto:

a) Mantener a la paciente en UCI o en ARO según su condición.
b) Monitoreo materno estricto.
c) Mantener infusión de Sulfato de magnesio hasta que se estabilice la paciente.
d) Mantener tratamiento antihipertensivo y sedación según evolución de la paciente
e) Balance hídrico estricto.
f) Transfundir sangre fresca
g) Venoclísis con expansores plasmáticos.
h) Evaluar función hepática, renal y sistema de coagulación.

2.- Hipertensión transitoria de la gestación

a) Manejo y tratamiento igual que para pre eclampsia leve.

43
 3.- Hipertensión crónica
a) Primera consulta:
a. Identificación de la causa de la hipertensión (Interconsulta a medicina
interna).
b. Solicitar exámenes auxiliares:
i. Hemograma
ii. Pruebas de coagulación
iii. Pruebas de función renal
iv. Pruebas de función hepática
v. Sedimento de orina y urocultivo
vi. Proteinuria en 24 horas.
c. Estudio de la condición fetal:
i. Pruebas de bienestar fetal
b) Seguimiento:
a. Control pre natal en ARO, conjuntamente con medicina interna.
b. Repetir exámenes iniciales a las 25 – 28 sem. y a las 32 –35 sem.
c. Monitorización fetal ante parto igual que en la pre eclampsia.
c) Tratamiento:
a. Ambulatorio mientras PA no supere los 160/100 Mg. y no aparezca pre
eclampsia sobre agregada.
b. Tratamiento hipotensor: igual que para la pre eclampsia.
c. Tratamiento anticonvulsivante: igual que para la pre eclampsia.

4.- Hipertensión crónica con pre eclampsia sobreañadida.

a) Hospitalizar en ARO.
b) Manejo y tratamiento igual que para pre eclampsia severa.

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

1. DEFINICIÓN: Comprende al conjunto de procedimientos y técnicas tanto clínicas
como bioquímicas, bioelectrónicas, ecográficas y del medio interno, que se utiliza para
evaluar la salud fetal durante el embarazo y parto.
2. OBJETIVO:
a. Mejorar la calidad humana de nuestra población.
b. Disminuir el índice de morbimortalidad perinatal.
c. Orientar la conducta mas apropiada para la solución de los problemas obstétricos,
evitando intervenciones innecesarias.
3. INDICACIONES: Idealmente en todos los embarazos, de no ser posible, en
embarazos que cursen con riesgo fetal ante e intra parto, se deben indicar en:
a. Variaciones de la frecuencia fetal detectados por auscultación o disminución de
movimientos fetales referidos por la madre.
b. Posibilidad de insuficiencia placentaria:
i. Hipertensión arterial inducida por el embarazo.
ii. Hemorragias
iii. Hipertensión arterial crónica
iv. Diabetes materna
v. Amenaza o antecedente de parto prematuro

44
 vi.Embarazo prolongado
vii.Retardo del crecimiento intrauterino.
viii.Antecedente de natimuerto
ix.Isoinmunización o antecedente de enfermedad hemolítica del recién
nacido.
x. Inducciones o estimulaciones del trabajo del parto.
xi. Líquido amniótico con características de insuficiencia placentaria.
xii. Otros casos que ameriten estudio.

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL:

a. Vigilancia fetal clínica
b. Vigilancia fetal electrónica
c. Vigilancia fetal ecográfica
d. Perfil biofísico
e. Amniocentesis

1.- VIGILANCIA FETAL CLINICA

Los siguientes parámetros clínicos guardan estrecha relación con el bienestar fetal.
a. Crecimiento uterino y aumento de peso materno, que son indicadores indirectos del
crecimiento fetal.
b. Movimientos fetales (MF)
c. Variaciones que experimenta la frecuencia cardiaca fetal (FCF), con los MF, o la
actividad uterina, se evalúan mediante procedimientos clínicos o electrónicos,
existiendo dos pruebas principales:
i. Test no estresante espontánea y con estimulación sónica.
ii. Test estresante y monitoreo intraparto.

MOVIMIENTOS FETALES:
Las gestantes empiezan a percibir los movimientos fetales entre las 18 semanas
(multigestas) y las 22 semanas (primigestas). La frecuencia diaria de los MF aumenta con la
edad gestacional alcanzando su máximo entre las 28 – 34 semanas, disminuyendo luego en
forma progresiva debido al aumento de los periodos de sueño fetal, asociados a una madurez del
sistema nervioso central. Hacia las 38 semanas los MF pueden disminuir hasta en un 50%
haciendose muy poco activos, en casos de post madurez los fetos suelen pasar por periodos
alternos de actividad (promedio 40 minutos) y de letargia (promedio 20 minutos),
considerándose anormal la inactividad por mas de una hora. El feto es mas activo de 1 a 2 horas
después de que la madre se alimenta, y se torna poco activo tras el ejercicio intenso o ante la
hipoglicemia materna (ayuno).
La presencia de MF indica integridad del sustrato anatómico y capacidad para realizar
funciones complejas. Su valoración constituye una prueba de bienestar fetal, ya que su
disminución o ausencia son índices de sufrimiento fetal y suelen preceder a la muerte
intrauterina.

TEST DE AUTOCONTROL DE MOVIMIENTOS FETALES ( AMF )

Solicitarlo a partir de las 28 – 30 semanas de gestación
a. Entregar a la gestante la ficha de autocontrol de movimientos fetales e
instruirla para que registre el número de MF en 30 minutos por lo menos 4
veces por día y preferentemente tras la ingesta de alimentos: después del
desayuno, almuerzo, cena; y antes de dormir.

45
 b. De resultar el conteo menor de 10 MF al día, instruir a la gestante que acuda
inmediatamente a emergencia para realizar otras pruebas de bienestar fetal y
hospitalizarse si éstas salen alteradas.

2.- VIGILANCIA FETAL ELECTRÓNICA

 Se realiza con ayuda de cardiotocógrafos, aparatos electrónicos que permiten el
registro simultáneo de las características de los latidos fetales: Frecuencia,
variabilidad de latido a latido, aceleraciones y desaceleraciones. Y su variación ante
la actividad uterina, movimientos fetales y ante estímulos externos (sonido).
 Con la monitorización cardiotocográfica se persigue la determinación de la llamada
reserva respiratoria fetal:
o La reserva respiratoria fetal está condicionada tanto por la capacidad
placentaria para el transporte de oxigeno como por la capacidad de resistencia
a la hipoxia por parte del feto.
o La evaluación ante natal de este parámetro es importante no solo para
identificar a los fetos que se encuentran en una situación de peligro durante el
embarazo, sino también aquellos que pueden sucumbir al iniciarse el parto.
o El intervalo de tiempo entre los registros dependerá de cada situación clínica
en particular. En los casos de bajo riesgo se considera suficiente un intervalo
de una semana, en casos de alto riesgo puede ser diario o cada dos días.

TIPOS DE PRUEBAS:
TEST NO ESTRESANTE ( NST )
Esta prueba tiene mayor valor predictivo a partir de las 32 semanas y consiste en el
registro simultáneo de los LCF y de los MF. Esta prueba se fundamenta en que normalmente los
LCF sufren aceleraciones transitorias con los MF o ante estímulos externos (Sonido).

TÉCNICA:
 Gestante que no haya recibido sedantes, que no sufra un proceso infeccioso.
 Realizar la prueba durante el intervalo post prandial (media hora a 2 horas después de las
comidas)
 Gestante en posición semi Fowler .
 Aplicar foco trasductor en fondo uterino
 Doppler transductor en foco fetal con mejor contacto
 Registrar la Presión arterial materna cada 15 minutos para detectar el efecto Poseiro que
daría un resultado falso positivo.
 Indicar a la gestante que debe presionar el botón de movimientos fetales cada vez que
perciba uno.
 La prueba dura 20 minutos
 Si no se registran MF en 20 minutos, se realiza estimulación vibro acústica y se prolonga
la prueba otros 20 minutos.

INTERPRETACIÓN: Se valoran 5 parámetros, cada uno con puntaje 0, 1 y 2 (anexo 2):

1. Línea de base de la frecuencia cardiaca fetal.
2. Fluctuación de la línea de base (Variabilidad)
3. Cinética fetal (MF)
4. Reactividad de la FCF a los movimientos fetales (Reactividad)
5. Reactividad de la FCF a las contracciones espontáneas.

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS:

 Puntaje 9 y 10 : Reserva respiratoria fetal adecuada.

46
  Puntaje 7 y 8 : Reserva respiratoria fetal dudosa, en este caso repetir la
prueba en 6 horas y de persistir el resultado realizar un test estresante.
 Puntaje menor de 7: Reserva respiratoria disminuida (sufrimiento fetal crónico
descompensado. Se debe complementar el estudio con la evaluación del
líquido amniótico (amniocentesis, y evaluación ecográfica).

TEST ESTRESANTE
Prueba de tolerancia fetal a las contracciones uterinas, consiste en estimular un trabajo de parto
mediante infusión de oxitocina, observándose las variaciones que provocan las contracciones
uterinas sobre la FCF y de este modo establecer cómo respondería el feto ante el parto. Cuando
las contracciones uterinas son espontáneas (trabajo de parto), se denomina a la prueba Monitoreo
Intraparto.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:
 Sufrimiento fetal agudo
 Ruptura prematura de membranas
 Amenaza de parto pre término
 Hemorragias de la segunda mitad del embarazo (PP, DPP)
 Incompetencia cervical
 Situaciones y posiciones anómalas
 Cesárea corporal previa
 Embarazo múltiple

TÉCNICA:
 Registro basal de 15 minutos (NST)
 Posición semi Fowler
 Si no existe dinámica uterina espontánea, tipo parto, éstas se inducirán mediante
infusión EV de Oxitocina en Dextrosa (500 cc de Dextrosa + 5 UI de Oxitocina),
iniciándose con 2 mu/min (4 gts), aumentando de 2 en 2 c/15 min, hasta lograr 3
contracciones uterinas en 10 minutos que duren de 40 a 60 segundos.
 Registrar la FCF inmediatamente iniciada la dinámica uterina y buscar
desaceleraciones.
 La prueba dura 30 minutos o 10 contracciones uterinas.

INTERPRETACIÓN:
PRUEBA NEGATIVA: (Buen estado fetal). Cuando las contracciones uterinas no alteran
la FCF ( ausencia de DIP II ), indica una buena reserva fetal de oxigeno, da un margen de
seguridad de 1 semana.
Conducta: Repetir semanalmente.
PRUEBA POSITIVA: (Compromiso fetal). Cuando hay 3 o más DIP II en 10
contracciones uterinas, refleja una deficiente reserva fetal de oxígeno con alta probabilidad de
muerte o grave depresión neonatal.
Conducta: Cesárea si el feto está maduro.
PRUEBA DUDOSA O INSATISFACTORIA: No hubo respuesta a la oxitocina, o se
observaron variaciones mixtas de la FCF ( 2 o menos DIP II en 10 CU)

3.- VIGILANCIA FETAL ECOGRÁFICA

La ecografía obstétrica permite la visualización y seguimiento de las estructuras ovulares
desde la 5ta. Semana de gestación hasta el parto. Como no existen pruebas de peligros fetales
con el uso de la ecografía, es posible su práctica rutinaria en todas las gestaciones.
1. Control rutinario de la gestación:

47
 a. Primer trimestre: Es posible identificar:
i. Edad de la gestación (con gran exactitud)
ii. Embarazo múltiple
iii. Patología de huevo
iv. Patología ginecológica asociada (quiste, mioma, etc.)
v. Algunas malformaciones
b. Segundo trimestre:
i. Ubicación placentaria
ii. RCUI tipo I
iii. Mal formaciones fetales
iv. Sexo fetal
c. Tercer trimestre:
i. Madurez y nutrición fetal
ii. RCIU tipo II y III
iii. Sufrimiento fetal crónico
iv. Patología placentaria o funicular.
v. Mal formaciones fetales

2. Indicaciones específicas:
i. Dudas sobre la edad de la gestación
ii. Amenaza de aborto
iii. Sospecha clínica de mola
iv. Confirmación de embarazo múltiple
v. Gestación y DIU
vi. Posible patología ginecológica asociada
vii. Sospecha clínica de RCIU
viii. Confirmación de muerte fetal
ix. Hemorragia del tercer trimestre
x. Sospecha de placenta previa
xi. Sospecha de mal formación fetal
xii. Confirmación de presentación podálica

4.- PERFIL BIOFISICO FETAL

Es la conjunción de la ultrasonografía y el monitoreo electrónico externo, en la
evaluación del estado fetal a través de parámetros biofísicos. El periodo de observación
ultrasónica es de 30 minutos.

TÉCNICA:
Se evalúan 5 parámetros:
i. Reactividad de la frecuencia cardiaca fetal
ii. Tono fetal
iii. Movimientos corporales fetales
iv. Movimientos respiratorios fetales
v. Volumen de líquido amniótico.
Interpretación y manejo: Puntaje
 10 : Normal, repetir semanalmente
 8 : Bajo riesgo de asfixia crónica: repetir semanalmete
 6 : Asfixia crónica sospechosa, repetir a las 6 – 4 horas, si hay
oligohidramnios: parto.
 4 – 2 : Fuerte sospecha de asfixia fetal: Parto

48
5.- AMNIOCENTESIS
Obtención de líquido amniótico a través de una punción abdominal, con el fin de evaluar
la madurez fetal (test de Clements, creatinina, células naranja), o diagnosticar sufrimiento fetal
crónico: Color de las aguas.
a. Procedimientos previos:
i. Cuidadosa exploración abdominal para identificar la situación, posición y
presentación fetal.( SPP )
ii. Ecografía para confirmar la SPP fetal, y visualizar la ubicación placentaria
y de los pozos de líquido amniótico para determinar el lugar ideal de la
punción.
b. Material Necesario: El operador observará normas rigurosas de asepsia y
empleará material totalmente estéril. El equipo consta de:
i. Aguja de anestesia raquídia Nro. 18
ii. Jeringa trasparente de 20 cc
iii. Dos tubos de ensayo o frascos
iv. Campos estériles
v. Jeringa de 5 ml para infiltración anestésica
vi. Lidocaina al 2%
vii. Guantes quirúrgicos.
c. Técnica:
i. La paciente, previo vaciado de vejiga, es colocada en decúbito supino con
las manos en la nuca.
ii. Realizar asepsia cuidadosa y colocar campos.
iii. Infiltrar xilocaina a la piel.
iv. Realizar la punción con guía ecográfica, retirar el mandril y, si la punción
a sido correcta, el líquido amniótico fluye gota a gota.
v. Conectar la jeringa de 20cc y aspirar lentamente.
d. Lugar de punción ideal: Es aquel lugar, en el que, además de no existir placenta,
coincida con una colección adecuada de líquido amniótico y se corresponda con
la región ventral del feto.
e. Complicaciones:
i. Amniocentesis fallida
ii. Punción hemática, si se trata de sangre materna, vigilar signos vitales de la
madre, para poder descartar la formación de hematomas. Si es sangre fetal
debe monitorizarse cuidadosamente la FCF, de presentarse anomalías debe
extraerse al feto.
f. Cuidados post punción:
i. Monitoreo cardiotocográfico.
ii. Control de la paciente 24 a 48 horas después.

FICHA DE AUTOCONTROL DE MOVIMIENTOS FETALES

Sra. el bienestar de su bebé se puede evaluar de acuerdo a sus movimientos, si se mueve

adecuadamente esta sano, por lo que es importante que Ud. los controle según la siguiente tabla.

Día
Media hora después del
desayuno
Media hora después del
Almuerzo

49
Media hora después de la
Cena
Media hora antes de
Dormir
Total

1. Cuente el número de veces que se mueve su bebé durante media hora, media hora
después de sus alimentos en la tabla, en la celda.
2. Anote el número de movimientos en la tabla, en la celda correspondiente.
3. Sume los movimientos de los 4 controles.
4. Si el total es menor de 10 acuda inmediatamente a Emergencia, a cualquier hora, su bebé
puede estar sufriendo.
5. Si es mayor a 10 su bebé se encuentra bien y vuelva a controlar sus movimientos al día
siguiente.
6. Traiga su tabla a todos sus controles y enséñela a su médico.

TEST NO ESTRESANTE (NST)

RESULTADO
0 1 2
PUNTAJE:

F.C.B. <100 > 180 100 – 120 120 – 160

REACTIVO
VARIABILIDAD <5 5 - 10 >10

CINETICA FETAL AUSENTE 1 - 2 3a +

NO REACTIVO
REACT. CARDIACA AUSENTE ATIPICA PRESENTE

DESACELERACIONES SI ATÍPICA SIN CAMBIOS

TEST ESTRESANTE (TST) PRE-PARTO - INTRA PARTO

RESULTADO
0 1 2
PUNTAJE

F.C.B. <100 > 180 100 – 120 120 – 160 REACTIVO

150 - 180
VARIABILIDAD <5 5 - 10 >10
NO REACTIVO
CINETICA FETAL AUSENTE 1 - 2 3a +

REACT. CARDIACA AUSENTE ATIPICA PRESENTE NO SATISFACTORIO

DESACELERACIONES +50% -50% NO HAY

PERFIL BIOFÍSICO DE MANNING, MODIFICADO POR PLATT

PARAMETRO CRITERIO PUNTOS

CTG > 2 aceleraciones. 2
< 1 aceleración. 0

50
Movimientos Respiratorios. Episodios > 60 seg. 2
< 60 seg. 0
Movimientos Corporales. > 3 movimientos 2
< 3 movimientos 0

Tono Fetal. Flexión 2

Extensión 0
Liquido amniótico. > 1 cm 2
< 1 cm 0

HEMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE

DEFINICIÓN: Sangrado vaginal acompañado o no de dolor en una gestante de mas de 24

semanas de gestación.

NORMAS GENERALES:
1) Hospitalización inmediata en alto riesgo obstétrico.
2) Instalar vía endovenosa con cánula Nro. 18 o 16 con 1000 cc de ClNa al 9%.
3) Realizar examen clínico general y determinar estado de la paciente, su producto y su edad
gestacional.
4) Practicar únicamente examen obstétrico externo, abstenerse de realizar tacto vaginal o
rectal.
5) Espéculos copia cuidadosa, para eliminar la posibilidad de un sangrado de causa local
(abstenerse si sangrado es abundante).
6) Determinar inserción placentaria y edad gestacional por ecografía. Tener en cuenta:

51
 a) El estado de repleción vesical puede modificar la relación entre el borde inferior
placentario y el cuello.
b) La placenta posterior ocasiona algunos falsos negativos.
c) La posición de Trendelenburg facilita la visualización del segmento inferior.
7) Actualizar y/o solicitar exámenes de urgencia:
a) Hemoglobina y hematocrito.
b) Grupo sanguíneo y factor Rh.
c) Pruebas cruzadas.
d) Recuento de plaquetas.
e) HIV (Previa autorización de la gestante)
f) VDRL
8) Solicitar depósito de sangre.
9) Considerar como causantes de Hemorragia del Tercer Trimestre (HTT):
a) Placenta previa
b) Desprendimiento prematuro de placenta
c) Ruptura uterina
d) Vasa previa
e) Ruptura de seno marginal
f) Anormalidades placentarias (Circunvalata, Succenturiata)
g) Causa local: Ectropión, varices vulvo vaginales, pólipos cervicales, desgarros
vaginales.
10) Transfundir sangre total cuando los niveles de Hb sean menores de 9 gramos y/o
expansores plasmáticos si se presenta hipovolemia.
11) Monitoreo materno fetal estricto:
a) PA, pulso, latidos fetales, dinámica uterina y tono uterino cada 15 minutos
b) Delimitar altura uterina
c) Colocar paño perineal permanente para cuantificar sangrado.
d) Colocar sonda Foley y controlar diuresis horaria.

I.- PLACENTA PREVIA

DEFINICIÓN: Implantación de la placenta en el segmento inferior del útero, se diferencian
cuatro grados:
- Placenta previa total: Orificio cervical interno cubierto totalmente.
- Placenta previa parcial: El orificio interno parcialmente cubierto.
- Placenta previa marginal: El borde de la placenta coincide con el margen del orificio
cervical interno.
- Placenta de inserción baja: El borde de la placenta se encuentra a menos de 5 cm. del
margen del orificio cervical interno.

DIAGNOSTICO:
1) Historia clínica:
a. Sangrado vaginal indoloro.
b. Situación y presentación anormales del feto.
c. RPM
d. Prolapso de cordón
e. Palpación del colchón placentario, cuando se realiza el tacto en pacientes sin
sospecha de placenta previa.
2) Exámenes auxiliares:
a. Ecografía:
b. Radiografía técnica para tejido blando.

52
CONDUCTA: Depende de la cantidad del sangrado:

a) Sangrado profuso (mas de 300 cc)

- Cualquiera sea la cronología de la gestación: cesárea
- Procurar ingresar a sala de operaciones previa trasfusión de sangre total o en forma
simultánea.
- Si no se logra una hemostasia correcta en el segmento inferior, histerectomía.
b) Sangrado escaso (menos de 300 cc.), conducta conservadora dependiendo del
grado de madurez fetal:
- Edad gestacional menor de 35 semanas: conducta expectante.
 Hospitalización con reposo absoluto y vía endovenosa permeable mientras dure el
sangrado.
 Control diario de pérdida sanguínea, diuresis, tono uterino y del estado materno -
fetal.
 Evitar todo tipo de exploraciones vaginales y rectales.
 Evitar el estreñimiento.
 Vigilar cada dos días Hb , Hto y perfil de coagulación.
 Administrar 12 mg de betametasona , repetir al día siguiente y luego,
semanalmente.
 Si el sangrado cede:
 Reposo relativo al tercer día sin sangrado.
 A los dos días con reposo relativo sin sangrado considerar el alta.
- Edad gestacional entre 35 y 37 semanas. La decisión es de acuerdo a las pruebas de
madurez fetal (Test de Clements).
 Si indican inmadurez: conducta expectante, inducir maduración fetal con
betametasona o dexametazona.
 Si indican madurez: cesárea.
- Edad gestacional mayor de 37 semanas.
 Culminar la gestación vía cesárea.
- Realizar tacto vaginal en quirófano, en condiciones de operabilidad, si se determina
dilatación cervical (parto inminente) y se trata de una placenta marginal o de inserción
baja, se realizará amniorrexis artificial y se instalará un goteo de oxitocina. Si el sangrado
cesa y el parto avanza se desistirá de la vía alta, atendiéndose el parto en quirófano.

CONSIDERACIONES PARA EL ALTA

- Paciente y familiares responsables.
- Distancia de su casa al hospital corta
- Condiciones adecuadas de su vivienda
- Funciones que tiene que realizar en casa
- Ante cualquier duda, permanecerá en el hospital hasta solucionar el caso.
- Al salir de alta:
 Traslado en ambulancia con indicaciones claras y precisas: Limitar actividad
física, no relaciones sexuales.
 Ante otro episodio de sangrado reingreso inmediato.

II DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

CONCEPTO: Es el desprendimiento o separación de la decidua basal de una placenta

normalmente implantada, después de la semana 22 de gestación y antes del tercer estadio del
parto.
53
DIAGNÓSTICO:

- Historia de:
 Traumatismo abdominal.
 Viaje reciente.
 Sangrado durante su embarazo.
- Síntomas:
 Contractura uterina dolorosa
 Sangrado vaginal
 Aumento de altura uterina
 Hipovolemia desproporcionada al grado de sangrado visible
 Frecuencia cardiaca fetal normal o con taquisistolia según el grado de
desprendimiento.
 Pre eclampsia asociada frecuentemente.
- Ecografía:
 Descarta una placenta previa
 En ocasiones se puede definir por ecografía el desprendimiento.
CLASIFICACION:
- Grado 1 o asintomática:
 Hematoma retroplacentario pequeño, se descubre al examinar la placenta.
- Grado 2 o forma leve:
 Desprendimiento menor del 30% de la placenta
 Hipertonía uterina discreta
 Sangrado vaginal escaso
 Frecuencia cardiaca fetal normal o con taquisistólia
 No manifestaciones generales maternas.
- Grado 3 o forma moderada:
 Desprendimiento entre 30 a 50%
 Hipertonía uterina evidente
 Sangrado vaginal moderado
 Sufrimiento o muerte fetal
 Taquicardia materna.

-Grado 4
 Desprendimiento entre 50 a 100%
 Útero tetanizado
 Sangrado vaginal abundante
 Muerte fetal frecuente
 Shock materno
 Trastornos de la coagulación
CONDUCTA
- Hospitalización inmediata
- Instalar vía EV con Abbocath Nro.18 y transfundir ClNa 9%.
- Instalar sonda vesical y controlar diuresis.
- Evaluar condiciones obstétricas: Dilatación, altura de presentación, etc.
- Evaluar estado del feto con ecografía.
- Si el diagnóstico es dudoso realizar un trazado cardiotocográfico y delimitar altura
uterina..
- Asegurar depósito de sangre.

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 - Solicitar:
 Hb, Hto, Grupo y factor Rh
 Tiempo de trombina, tiempo parcial de tromboplastina.
 Tiempo de coagulación y sangría.
 Fibrinógeno y plaquetas
 Test de Winner
 Urea y creatinina
 Pruebas cruzadas.
TRATAMIENTO
- Estabilizar a la madre:
 Reposición de líquidos endovenosos o sangre total.
 Monitoreo materno fetal cada 15 minutos.
- Si el feto esta vivo:
 Cesárea inmediata
 Parto vaginal solo sí:
 Estado materno bueno.
 Registro cardiotocográfico normal
 Pronóstico de parto bueno (máximo 6 horas)
 Contracciones uterinas no tetánicas
 Sangrado vaginal escaso
 No alteraciones en la coagulación.
- Si el feto esta muerto:
 Si la anemia no es grave y no existen trastornos de la coagulación intentar el parto
vaginal, según las condiciones obstétricas. El parto tiene que provocarse dentro de
las 4 – 6 horas de ocurrido el accidente mediante inducción oxitócica y rotura de
membranas.
 Cesárea urgente en los siguientes caso:
 Shock hipovolémico, no esperar recuperar a la paciente para ingresar a
sala de operaciones, hacerlo simultáneamente.
 Trastornos de la coagulación
 Insuficiencia renal aguda
 Inducción fallida o malas condiciones para inducción.
- Útero de Couvelaire: Puntos de B. Lynch.

COMPLICACIONES
- Coagulación intra vascular diseminada
- Shock hipovolémico.
- Necrosis cortical renal o tubular.

III ROTURA UTERINA

CONCEPTO: Solución de continuidad supracervical de la pared uterina.

CLASIFICACIÓN:
1) Según el factor etiológico:
- Espontánea
 Malformación congénita uterina
 DCP
 Situación transversa
 Hidrocefalia

55
- Traumática
 Oxitócicos
 Fórceps
 Extracción podálica
 Versión interna o externa
 Maniobra de Scanzoni o de Kristeller.

2) Según el compromiso de la pared:

- Completa: Abarca todo el espesor del miometrio y el peritoneo.
- Incompleta: No incluye el peritoneo.

FACTORES DE RIESGO:
1) Durante el control pre natal determinar:
- Cirugía uterina previa.
- Pelvis estrecha
- Desproporción céfalo-pélvica.
- Gran multiparidad.
- Infecciones uterinas previas.
- Legrados uterinos repetidos.
- Antecedente de parto instrumentado
- Malas situaciones o presentaciones
- Feto muerto
- Edad avanzada
- Anomalías congénitas uterinas
- Distocias del trabajo de parto.
- Traumatismos

2) Durante el trabajo de parto:

- Mal uso de oxitócicos
- Distocias del trabajo de parto
- Parto precipitado
- Malas presentaciones
- Malas situaciones
- Sobredistención uterina
- Parto instrumentado
- Acretismo placentario
- Malas maniobras obstétricas.

DIAGNOSTICO: Es eminentemente clínico, esta basado en la presencia de factores de

riesgo y la presencia de uno de los siguientes signos:
1) Inminencia de ruptura uterina:
a. Síntomas locales:
 Dolor intenso.
 Contracciones uterinas hipertónicas
 Elevación del anillo de retracción de Bandl.
 Tensión de los ligamentos redondos
 Edema suprapúbico
 Feto difícil de palpar
b. Síntomas vaginales
 Edema de cuello uterino
 Cianosis
 Aumento de friabilidad del cervix
56
  Sangrado oscuro, negruzco.
c. Síntomas generales
 Agitación, angustia, inquietud
 Taquicardia
 Alza térmica
 Signos de anemia
2) Ruptura uterina:
a. Síntomas locales
 Dolor desgarrante agudo
 Cesación de contracciones uterinas
 Palpación fácil de partes fetales en abdomen
 Útero duro en el polo opuesto al feto
 Tenesmo urinario
 Enfisema de piel
 Tumor subperitoneal
b. Síntomas vaginales
 Mejora del estado del cuello
 Elevación de la presentación.
 Reconocimiento de la ruptura y palpación de vísceras abdominales.
c. Síntomas generales
 Anemia aguda
 Signos de shock: Taquicardia, hipotensión, somnolencia, sudoración,
enfriamiento de piel, disnea.
-
CONDUCTA Y TRATAMIENTO:
1) Inminencia de ruptura uterina: Cesárea inmediata.
2) Ruptura uterina antes del parto:
a. Disponer todo para la extracción fetal inmediata por vía abdominal. No intentar la
extracción por vía vaginal.
b. Estabilizar simultáneamente a la paciente: Venoclisis, solicitar pruebas cruzadas y
sangre.
c. Efectuada la laparotomía proceder a:
 Evacuar producto.
 Cohibir hemorragia
 Visualizar bien útero para identificar la solución de continuidad
 Pinzar y ligar vasos sangrantes.
 Si hay dificultad de hemostasia proceder a ligar arterias uterinas, o si la
solución de continuidad no compromete la zona baja del segmento, pasar
un dren Peen Ross a través de los ligamentos anchos tan bajo como sea
posible y ajustar.
 Si se encuentra hematoma del ligamento ancho, seccionar los ligamentos
redondos para visualizar vasos sangrantes. Si el caso lo requiere, remover
la trompa y el ovario. Palpar los uréteres desde la pelvis hasta la entrada a
la vejiga.
 Reparación de la ruptura, si desea la paciente mantener su fertilidad, y si
las condiciones anatómicas y hemodinámicas lo permiten.
 La histerectomía total está indicada en:
 Desgarros transversales que afectan la vejiga.
 Laceraciones múltiples del útero.
 Laceración extensa de cicatriz operatoria.
 Laceración uterina con compromiso de cuello y vagina.
 Ruptura uterina en presencia de infección

57
 3) Ruptura uterina después del parto:
a. Realizar revisión de cavidad uterina para descartar ruptura uterina en:
 Todo parto instrumentado.
 Todo parto vaginal con antecedente de cirugía uterina (cesárea,
miomectomía, etc.)
 Todo parto con laceración del canal vaginal.
 Hemorragia post parto significativa.
b. Si se encuentra ruptura total realizar laparotomía inmediatamente.
c. Si se encuentra ruptura parcial:
i. Si sangra, laparotomía
ii. Si no sangra, observación.

SHOCK EN OBSTETRICIA
CONCEPTO: Insuficiencia circulatoria producida por alteración de uno o más de los tres
elementos del sistema: corazón, volemia y circulación capilar. Que, por mecanismos distintos
conllevan a una perfusión histica defectuosa y sufrimiento celular hipoxico.

CLASIFICACIÓN
1. Shock cardiogénico: Falla del corazón, en obstetricia generalmente por embolismo
pulmonar masivo (Flebotrombosis puerperal)
2. Shock neurogénico: Disminución del tono vasomotor, generalmente por
administración de anestésicos.
3. Shock anafiláctico: Vasodilatación capilar generalizada por activación del sistema
inmunológico por una anafilotoxina.
4. Shock endotóxico o séptico: Consecuencia de la agresión de una endotoxina
bacteriana. (Aborto séptico, infección urinaria o puerperal)

58
5. Shock hipovolémico: Pérdida de sangre en forma masiva, es la mas frecuente en
obstetricia y ocurre durante la gestación (Placenta previa, DPP, etc), el parto (atonía
uterina, ruptura uterina, laceración del canal del parto, etc) y en el puerperio (atonía
uterina, retención de secundinas, etc); suele asociarse a trastornos de la coagulación
tipo fibrinólisis o coagulopatía de consumo.

A) SHOCK HIPOVOLÉMICO:
DIAGNÓSTICO: Presencia de más de tres de los siguientes signos:
a. Presión arterial sistólica inferior de 80 mmHg.
b. Diuresis horaria inferior de 20 ml/Hora (6 gts/min.)
c. Taquicardia superior a 120 lat/m
d. Frialdad y/o sudoración
e. Intranquilidad o agitación psicomotriz.

CONDUCTA Y TRATAMIENTO: Cualquiera sea la causa de la hemorragia,

una vez confirmado el estado de Shock debe ponerse en marcha simultáneamente las
siguientes medidas.

1. Intentar cohibir la hemorragia mediante el procedimiento mas adecuado según la

etiología, sin embargo, si se decide por una intervención importante por ejemplo
Histerectomía, primero se deberá estabilizar a la paciente.
2. Oxigenoterapia: Con cánula nasal, máscara o intubación.
3. Reposición de volemia teniendo en cuenta:
a. Evaluación de PVC: Cifras inferiores a 6 hipovolemia franca, superiores a 15
sobrecarga.
b. Diuresis horaria: cifras inferiores a 20 ml/h. mala situación hemodinámica.
c. Monitoreo de Hematocrito, Hemoglobina, recuento plaquetario, fibrinógeno,
equilibrio ácido-básico, creatinina, y proteínas totales.

4. Prefundir líquidos de la siguiente manera:

a. Canalizar por lo menos dos vías periféricas con cánulas Nro. 18 x 1.5 cm
b. Iniciar con cristaloides hasta que se disponga de sangre total o sus derivados:
ClNa al 9% a chorro (1 o 2 Lit./h) hasta que se recuperen las funciones vitales,
luego se pueden utilizar los expansores plasmáticos (Haemacel).
c. Trasfundir sangre total, de preferencia fresca, según las cifras de laboratorio o
los parámetros clínicos: Mareos, visión borrosa, taquicardia, hipotensión.
d. A partir de la tercera unidad de sangre administrar 20 ml de gluconato de Ca.
e. Si la hemorragia es severa y esta en peligro la vida de la paciente trasfundir
sangre fresca grupo O Rh (-) sin pruebas cruzadas.

B) SHOCK SÉPTICO.
DIAGNÓSTICO:
1. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS):
a. Temperatura oral superior a 38.5 C o inferior a 35 C.
b. Frecuencia cardiaca superior a 90 x minuto.
c. Frecuencia respiratoria superior a 20 x minuto.

59
 d. Leucocitosis: Mas de 12,000 o menos de 4,000/mm3 o mas del 10% de
bastones.
2. Sepsis: SRIS de origen infeccioso.
3. Sepsis grave: Sepsis con afectación de la función de algún órgano.
5. Hipotensión y sepsis: Sepsis con hipotensión que responde a la perfusión de volumen.
6. Shock séptico: Sepsis con hipotensión que no responde a la perfusión de volumen y
con compromiso de la funsión de algún órgano.
7. Falla multiorgánica secundaria a sepsis.

PROCEDIMIENTO
a. Canalizar una vía endovenosa y trasfundir cristaloides
b. Interconsulta a UCI
c. Identificación del foco séptico.
d. Identificar al germen: Cultivos
e. Monitorización estricta de:
i. Presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura axilar.
ii. Diuresis horaria. Mínimo 20 ml/hora
iii. Saturación arterial de oxigeno: Mantener por encima de 90%
iv. Gasometría arterial.

TRATAMIENTO
a. Apoyo hemodinámico
 Ante una hipotensión inicial, prefundir 500 cc de CLNA al 9% en
media hora.
 De no normalizarse la PA, trasladar a la paciente a UCI y colocar una
vía central para PVC.
 Si tras la perfusión de volumen hasta incrementar la PVC a 12 –15 cm
de H2O, no se logran normalizar la PA y la Diuresis, iniciar el uso de
sustancias presoras: Dopamina.
b. Antibiótico terapia empírica según el foco:
 Infección del tracto urinario
i. Ampicilina 2 gr. EV c/4-6 horas, mas
ii. Gentamicina 3 mg/Kg/24 h.
 Infección intraabdominal o pélvica
i. Ampicilina 2 gr. EV c/4-6 horas, mas
ii. Gentamicina 3 mg/Kg/24 h., mas
iii. Cloranfenicol 1gr EV c/8 h.
 Infección pulmonar
i. Céfalo tina 1gr. EV c/6h.
 Infección del SNC
i. Ceftriazona 2gr EV c/24 h.
 Herida cutánea
i. Oxacilina 1 a 2 gr. EV c/6 h.
 Foco desconocido bacteriano
i. Vancomicina 0.5 gr EV c/6h. mas
ii. Gentamicina 3 mg/Kg de P/24 h., mas
iii. Clindamicina 600 mg EV c/6h.
c. Tratamiento quirúrgico inmediato de cualquier foco séptico, tan pronto como
se hayan restablecido las mínimas condiciones de estabilidad hemodinámica y
respiratoria.

60
 d. Oxigenoterapia, ante la sospecha de compromiso respiratorio practicar
gasometría arterial, si hay hipoxia administrar oxigeno. De no ser suficiente
intubación inmediata y ventilación mecánica.

ATENCION AL PARTO NORMAL

DEFINICIÓN: Es aquel que se da en una gestante sin riesgo detectable, en el cual los tres
factores del trabajo de parto interactúan y determinan la expulsión del producto de la concepción
y sus anexos sin ninguna complicación. Se consideran cuatro periodos:
. 1er. Periodo: Dilatación.
. 2do. Periodo: Expulsivo.
. 3er. Periodo: Alumbramiento.
. 4to. Periodo: Puerperio inmediato.

DIAGNOSTICO: Puesto que el parto eutócico representa sólo una clasificación de un evento
obstétrico ya culminado, no es posible diagnosticarlo durante su evolución, sin embargo al
terminar éste podremos clasificarlo como eutócico o distócico.

El trabajo de parto eutócico se divide en los siguientes periodos:

a) Primer periodo: Dilatación. Se inicia cuando las contracciones uterinas alcanzan una
intensidad, duración y frecuencia suficientes para producir cambios cervicales y
termina cuando la dilatación es de 10 cm.
Duración promedio: Primípara: 10 a 16 horas.
Multípara: 8 a 12 horas
Se subdivide en dos fases:
Fase latente: Hasta dilatado 3 cm.
Fase activa: Desde dilatado 4 hasta 10 cm.
b) Segundo periodo: Expulsivo. Se inicia con la dilatación completa (10 cm) y termina
con la expulsión del feto.
Duración promedio: Primípara: Hasta 1 hora.
Multípara: Hasta 30 minutos.
c) Tercer periodo: Alumbramiento. Se inicia al terminar el expulsivo del feto y culmina
con la expulsión de la placenta.
Duración: Hasta 30 minutos.
d) Cuarto periodo: Puerperio inmediato. Se inicia al terminar la expulsión de la placenta
y dura hasta 2 horas después.

CONDUCTA: Toda paciente que acuda a emergencia refiriendo contracciones uterinas,

pérdida de líquido o sangrado por vagina, u otro signo de alarma será evaluado por el médico de
guardia y según su condición, clasificada en alto o bajo riesgo.

CONDUCTA EN PACIENTES DE BAJO RIESGO:

PRIMER PERIODO: Dilatación

1.- Toda gestante que acuda en trabajo de parto deberá ser evaluada sin obviar las siguientes
acciones:
a) Búsqueda inmediata de la historia clínica perinatal base o, en su defecto
confeccionar uno nuevo.

61
 b) Interrogatorio de la paciente, para precisar las circunstancias en la que el
parto se ha iniciado.
c) Examen abdominal externo, en el intervalo de dos contracciones para
precisar: Ubicación fetal, frecuencia cardiaca fetal, altura uterina y
ponderado fetal.
d) Tacto vaginal aséptico para precisar:
 Tipo de presentación
 Grado de encajamiento
 Dilatación cervical y condiciones cervicales
 Características de la pelvis
 Estado de las membranas
 Posibles patologías.
e) Si el parto no es inminente, debe efectuarse un examen clínico somero que
incluirá:
 Presión arterial, pulso, temperatura, frecuencia respiratoria, peso
materno y talla.
 Identificación de edemas, coloración de las conjuntivas, examen
cardiaco y pulmonar.
 Solicitud de hemoglobina, hematocrito, VDRL, HIV (con
consentimiento informado), si en la historia clínica no consta ninguno
efectuado dentro de las cuatro semanas anteriores al parto.
2.- Si la gestante de bajo riesgo se encuentra en fase latente de trabajo de parto:
a) Derivar a su domicilio indicando las condiciones en que regresara (tiempo,
signos de alarma), siempre y cuando se cumplan los siguientes requisitos:
 Si su domicilio se encuentra a 30 minutos de distancia.
 Si la paciente y familiares son responsables.
 Si la paciente tiene un grado cultural adecuado.
 Anotar en el libro de emergencia la hora y el estado obstétrico de la
paciente (incorporación, dilatación, altura de presentación, frecuencia
cardiaca fetal (FCF), signos vitales maternos, etc.)
b) Si no cumple los requisitos arriba mencionados mantener a la paciente en
observación hasta que llegue a la fase activa del trabajo de parto (dilatado 4
cm).
3.- Si la gestante de bajo riesgo se encuentra en trabajo de parto fase activa se la hospitalizara en
centro obstétrico con las siguientes indicaciones:
a) Dieta líquida (azucarada), ropa adecuada (mandilón, gorra)
b) Enema evacuante a menos que la dilatación cervical sea 7 en primíparas o 5 en
multíparas.
c) Higiene del abdomen y zona perineal.
d) Permanencia en cama si las membranas están rotas o la presentación esta fuera
de pelvis. En los casos restantes puede permitirse la deambulación.
e) Apoyo psicológico adecuado, repetir lo enseñado en psicoprofilaxis.
f) Confección cuidadosa del partograma CLAP
g) Control de la progresión del parto.
 Control de dinámica uterina cada 60 minutos.
 Tacto vaginal aséptico cada 2 horas, siempre y cuando la progresión
del parto sea normal (procurar no hacer más de 4 tactos).
 Si se detecta alguna anomalía en la progresión del trabajo de parto
comunicar inmediatamente al médico de guardia.
h) Control fetal:
 Auscultación fetal con Pinard cada 15 minutos.

62
  Auscultación fetal con Doppler al final de la contracción cada 15
minutos.
 En caso de detectarse anomalías de la FCF, comunicar al medico de
guardia y realizar monitoreo electrónico fetal.
i) Control de la parturienta:
 Control horario de presión arterial, pulso, temperatura y frecuencia
respiratoria.
j) No realizar ruptura artificial de membranas cuando la evolución del parto es
normal, procurar que la cabeza se desprenda con las membranas integras.
k) Pasa a sala de expulsivo cuando:
a. Primípara: Dilatado 10 y altura de presentación +2
b. Multípara: Dilatado 10 y altura de presentación 0
c. Gran multípara: Dilatado 8

SEGUNDO PERIODO: Expulsivo.

1.- Preparación para la expulsión

a) Colocación de la paciente en posición de litotomía dorsal sobre una mesa de partos
adecuada y adoptar la siguiente posición: Semisentada (respaldo de cama de 110
a120º ) con taloneras para apoyar los pies.
b) Micción espontánea, o evacuación vesical con sonda descartable antes del ingreso a
sala de expulsivo.
c) Limpieza y asepsia de los genitales externos, periné, monte de venus, parte proximal
de los muslos y región anal.
d) Colocación de campos estériles.
e) Instauración de una venoclisis (Abocath Nro 18), si tal medida no hubiera sido
tomada con anterioridad.
f) Preparación de la mesa con el instrumental preciso:
o Gasas medianas y grandes
o 2 tijeras quirúrgicas ( Mayo y de episiorrafia)
o 3 pinzas de Kocher
o 1 Porta agujas
o Material de sutura (Catgut crómico 2/0 CA MR 35)
o 1 jeringa de 10 cc
o Lidocaina al 2% 20 cc.
o Campos estériles.

2.- Asistencia del expulsivo:

a) Tacto vaginal para confirmar que la paciente esta en expulsivo.
b) Enseñar a la paciente la manera adecuada de pujar y relajarse.
c) Pedir consentimiento informado a la paciente para realizar episiotomía.
d) Infiltrar con xilocaina al 2% la zona donde se realizará la episiotomía.
e) Cuando la cabeza fetal corona, en el acné de la contracción, realizar la episiotomía
media lateral derecha. En las multíparas, con periné distensible, procurar evitar la
episiotomía. Si existe periné largo se puede realizar episiotomía mediana.
f) Protección adecuada del periné.
g) Rotación externa de la cabeza. Limpieza y expresión discreta de mucosidades del
feto.
h) Si existe circular de cordón, rechazarlo si es factible, o cortar el cordón entre dos
pinzas Kotcher, si esta ajustado.
i) Tracción hacia abajo de la cabeza fetal, para descender el hombro anterior.

63
 j) Elevación del sentido de la tracción, desprendiendo el hombro posterior. Adecuada
protección del periné en este momento.
k) Desprendidos los hombros, sujetando al neonato con la mano derecha, se mantiene la
izquierda en el introito vulvar a la espera de los pies fetales, que se tomarán entre los
dedos pulgar, índice y medio en dicha mano.
l) El neonato se mantiene a la altura del periné materno (Ombligo fetal a la altura de la
vulva materna) y se secciona el cordón umbilical entre dos pinzas Kotcher.
Alternativa: Depositar al neonato en el vientre materno y clampar el cordón umbilical
cuando deje de latir.

3.- Control y tratamiento del expulsivo.

a) Añadir oxitocina a la perfusión si existe hipodinamia (8 a 12 gts por minuto) y de
forma sistemática en el momento de la expulsión fetal.
b) Control estricto de la FCF y de la dinámica uterina: Auscultación fetal después de
cada contracción. Se admitirá como normal la existencia de 3 a 4 contracciones cada
10 minutos con una duración de 45 segundos.
c) Control de funciones vitales de la parturienta cada 15 minutos.
d) Atención al estado de hidratación de la paciente y a su estado emocional.
e) Promover el contacto precoz madre-niño dentro de los primeros 30 minutos.

TERCER PERIODO: Alumbramiento

1.- Asistencia del alumbramiento:
a) Valoración de los signos de desprendimiento placentario:
 Elevación del fondo uterino
 Sangrado vaginal
 Descenso del cordón umbilical
 Signo de Kustner: Desplazar el fondo uterino hacia arriba y si el
cordón también asciende la placenta no se a desprendido.
b) Se puede acelerar el desprendimiento con dos recursos:
 Despinzar el cordón con el fin de que el volumen placentario disminuya y el
útero se retraiga sobre un contenido menor.
 Rechazar la sangre del cordón hacia la placenta, mediante el recurso de situar
mas alta la pinza. Esta contraindicado esta maniobra en pacientes Rh
negativas.
c) Cuando los signos de desprendimiento placentario sean evidentes, realizar la
expulsión da la placenta mediante un suave masaje en el fondo uterino y una tracción
firme pero cuidadosa del cordón umbilical.
d) Luego de la expulsión de la placenta realizar su revisión:
 Comprobar la integridad de la placenta y las membranas.
 Comprobar la existencia de trayectos vasculares anormales en las membranas.
 Comprobar el número de vasos sanguíneos del cordón
 Identificar la existencia de lesiones placentarias macroscópicas.
e) De existir sospecha que la placenta o membranas quedaron retenidas, comunicar al
medico de guardia para que realice la revisión instrumentada de la cavidad uterina.
f) Revisión del canal vaginal mediante valvas y reparar las lesiones.

2.- Medidas de control y tratamiento

a) Control de funciones vitales de la madre.
b) Cuantificación del sangrado materno.
c) Alumbramiento dirigido: Aumentando la velocidad del goteo oxitócico al
desprenderse el hombro anterior del neonato.

64
 d) El goteo se cierra una vez expulsado el feto, y se abre de nuevo una vez expulsada la
placenta.

CUARTO PERIODO: Puerperio inmediato:

Es el periodo donde se producen la mayor cantidad de complicaciones, originadas por:
Atonía uterina, hematomas, puntos de herida sueltos, retención de restos placentarios, desgarros
vaginales o cervicales, etc. Por lo que el control de la puérpera debe ser estricto:

1.- Control de la puérpera en sala de partos:

a) Presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura cada 15 minutos.
b) Vigilar rigurosamente la contracción uterina y el sangrado vaginal.
2.- Puérpera en camilla con vía EV permeable, con paño perineal permanente.
3.- Masaje uterino frecuente.
4.- De presentarse sangrado excesivo, o alguna alteración en los signos vitales comunicar
inmediatamente al medico de guardia.

TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL

1. DEFINICION .- Se ha llamado parto disfuncional al hecho de que el progreso de la
dilatación, el descenso de la presentación o la expulsión del feto se aparta de la evolución
normal en relación al progreso en tiempo en que se deben producir los diferentes
acontecimientos que constituye el trabajo de parto.

2. CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO:

2.1. Alteraciones por prolongación:

2.1.1. Fase Latente Prolongada.- Evidencia de actividad uterina sin inicio de la fase
activa por un periodo mayor de 20 horas en nulíparas y 14 horas en
multíparas.

2.2. Alteraciones por Enlentecimiento:

2.2.1 Fase Activa Lenta o Prolongada.- Es aquella en que la dilatación cervical

avanza con una velocidad menor de 1.2 cm/hora en nulíparas y 1.5 cm/hora en
multíparas, durante la fase activa del trabajo de parto.
2.2.2 Retrazo del Descenso o Descenso lento.- Cuando la presentación fetal
desciende menos de 1 cm/hora en nulíparas y menos de 2 cm/hora en
multíparas, durante la fase activa del trabajo de parto.

2.3. Alteración por Detencíon:

2.3.1 Fase de desaceleración Prolongada.- Es aquella en la cual se excede en el

límite normal de horas en nulíparas 3 y una hora en multiparas.
2.3.2 Detención Secundaria de la Dilatación.- Es aquella en la cual la dilatación se
interrumpe o detiene en la fase activa en dos horas o más.
2.3.3 Detención del Descenso.- Es aquella en que no existe progreso del descenso
del polo fetal en una hora o más tanto en nulíparas o multíparas,
fundamentalmente en el expulsivo.

65
 2.3.4 Fracaso del Descenso.- Es aquella en la cual no ocurre descenso del polo fetal,
durante 1 hora, en la fase de desaceleración ó en el expulsivo del trabajo de
parto.

3.- CONDUCTA Y TRATAMIENTO:

3.1 Fase latente prolongada:

a) Descartar Sufrimiento fetal, DPP, DCP o corioamniomnitis.
b) Descartar falso trabajo de parto.
c) Apoyo psicológico a la paciente y familiares.
d) Si el cuello se encuentra cerrado, grueso y posterior; o la paciente se halla
hipersensible y agotada :
a. Hidratar con CLNa al 9% 1000 cc.
b. Sedar con Meperidina (Demerol) 50 a 100 mg IM o Diazepan 10 mg IM
c. Descanso en cama por 6 horas y luego reevaluar a la paciente:
e) Si el cuello esta borrado y existe un grado de dilatación y la paciente no esta agotada:
a. Estimular el trabajo de parto con oxitocina
b. Enema evacuante
c. Monitorización estricta.

3.2 Fase activa prolongada, Detención secundaria de la dilatación y Fase de desaceleración

prolongada y retraso del descenso:
a) Descartar DCP, si existe cesárea.
b) Mejorar balance hídro–calórico de la paciente.
c) Descartar sufrimiento fetal agudo, si existe y el parto no es inminente: cesárea.
d) Apoyo psicológico, posición vertical
e) Si existe hipodinámia o incoordinación uterina: estimular trabajo de parto con
oxitocina y/o amniorrexis artificial.
f) Si existe distocia cervical: Intentar hacer ceder el anillo fibroso con el dedo, o
administrar espasmolíticos por vía EV..(Plidan, Fluocinon, Gravol)
g) Monitorización materno fetal estricta.
h) Si a pesar de las medidas anteriores no progresa el trabajo de parto en 2 horas:
Cesárea.

3.3 Detención del descenso: Cesárea

3.4 Dada la alta asociación de estos trastornos con desproporción feto pélvica, se requiere en
primer lugar descartar esta posibilidad, por lo que se debe efectuar una minuciosa evaluación de:
a) Las características de la pelvis materna, estableciendo la compatibilidad de sus tres
estrechos.
b) El ponderado fetal a través de la apreciación clínica, indice de Jonson o ecografía.
c) Realizar el test de Miller – Hills que permite valorar la relación feto – pélvica.
d) Radiogrfía simple de abdomen.
3.4 Hay que tener en cuenta que todas estas pruebas clínicas y radiológicas tienen un valor
relativo, por lo que solo el trabajo de parto efectivo puede comprobar la capacidad funcional
de la pelvis.
3.5 Si no existe evidencia de desproporción, o ésta es dudosa debe efectuarse la prueba del
trabajo de parto, procediéndose a estimulación médica o quirúrgica si la dinámica uterina es
inadecuada.

66
 DESPROPORCION CEFALO PÉLVICA.
DEFINICIÓN: Se considera DCP a los casos donde la cabeza fetal es demasiado grande para
atravesar el canal del parto.

TIPOS :
1- Absoluta : Cuando la pelvis es catalogada como estrecha.
2- Relativa : Si la pelvis es cuestionada o si el feto tiene un ponderado mayor al promedio
(>3500 gr) o si es un producto macrosómico (>4000 gr).

DIAGNOSTICO:
No existen métodos precisos y objetivos para establecer la relación feto pelviana , sin embargo
existen signos indirectos que inducen a sospechar la DCP.
1- Exploración abdominal.
 Feto de gran tamaño (AU> 35 cm o PF > 4000 gr)
 Cabalgamiento de la cabeza fetal sobre sínfisis del pubis.
2- Exploración pélvica.
 Retracción del cervix tras amniotomía.
 Edema de cervix.
 Cabeza fetal no bien apoyado contra el cervix.
 Cabeza no encajada como referencia en –2.
 Caput succedaneum.
 Moldeamiento de la cabeza.
 Deflexión.
 Asinclitismo.
3- Hallazgo de pelvimetría sugestivos:
 Arco subpúbico estrecho.
 Diámetro biisquiático inferior a 8 cm.
 Espina ciáticas prominentes.
 Sacro coxis plana.
 Diámetro conjugado diagonal inferior a 11.5 cm.
4- Otros signos indirectos.
 Pujos maternos antes de completar dilatación.
 Desaceleraciones precoces.
 Prueba de Hillis-Müeller negativa o invertida.
 Hipodinamia uterina.

MANEJO:
1- Desproporción céfalo pélvica absoluta:
 cesárea sin necesidad de realizar una prueba de parto.
2- Desproporción céfalo pélvica relativa.
 Se procederá a esperar labor de parto espontáneo, donde se observará la curva del
trabajo de parto del Partograma. Si se presenta una fase latente prolongada se
procederá a cesárea.
 Si se presenta una fase activa lenta se reevaluará el ponderado fetal y las
características de la pelvis, si no existe contraindicación para un parto vaginal, se
estimulará con oxitocina; pero si se calculó un ponderado fetal mayor al promedio se
procederá a cesárea.
 Si se presenta una fase activa estacionaria se procederá a cesárea.

67
  Si la paciente llega al período expulsivo y no ocurre el descenso de la presentación se
procederá a cesárea.
 Si se estimula el trabajo de parto y no hay progreso en 2 horas: cesárea.
 Si existe sufrimiento fetal agudo(FCF < 120 x min y/o líquido amniótico meconial) se
procederá a cesárea.

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

DEFINICIÓN:
Parto pre-término: Es aquel que ocurre antes de las 37 semanas y después de las 20 semanas de
gestación contada a partir del primer día de la última menstruación.
Amenaza de parto pre-término: Presencia de dinámica uterina en una gestante de menos de 37
semanas de gestación.

CLASIFICACION:
Prematuridad leve: 34 – 36 semanas ( 82% )
Prematuridad moderada: 30 – 33 semanas ( 10% )
Prematuridad extrema: 26 – 29 semanas ( 6% )
Prematuridad muy extrema: 20 – 25 semanas ( 2% )

DIAGNOSTICO: (Amenaza de parto pre-término) Gestante con menos de 37 semanas de

gestación que presenta dinámica uterina según los siguientes patrones:
- Una o mas contracciones regulares en 10 minutos, no necesariamente dolorosas, con
o sin cambios cervicales.
- Contracciones uterinas irregulares en una paciente con por lo menos dos factores de
riesgo para parto pre término.
- Contracciones uterinas irregulares con ruptura prematura de membranas.

CONDUCTA:
Toda paciente con edad gestacional menor de 37 semanas que acuda al hospital refiriendo
“contracciones uterinas” o “dolores” esporádicos, se le observará durante no menos de una
hora para determinar si cumple con alguno de los tres patrones de diagnóstico. Si no cumple
con dichos criterios se le dará de alta a su hogar con indicaciones de reposo, hidratación y de
volver si se presenta nuevamente la sintomatología; si no se repite cita en consultorio de alto
riesgo.
Ante el diagnóstico de amenaza de parto pre término se realiza:
a) Hospitalización en ARO.
b) Abrir vía endovenosa y transfundir ClNa al 9% 300 a 400 cc. a chorro y luego a XXX
gotas/ minuto.
c) Historia clínica precisando edad gestacional, factores de riesgo y de ser posible el
factor etiológico para corregirlo.
d) Examen obstétrico y pélvico, ( determinación del Bishop por médico de guardia).
e) Ecografía para determinar: Edad gestacional, cantidad de líquido amniótico,
anomalías fetales o uterinas, localización placentaria y grado de madurez (Grannum).
f) Cardiotocografía para documentar dinámica uterina y FCF.
g) Toma de muestra de orina (sedimento de orina, urocultivo) y antibiograma.

68
 h) Amniocentesis en casos que sea necesario determinar la madurez pulmonar y se
sospeche de corioamnionnitis (Cultivo, gram).
i) Determinación del índice tocolítico de Baumgarten, y decidir la conveniencia o no de
iniciar tocólisis de acuerdo al siguiente criterio:
1) Índice superior a 7: El parto no puede ser detenido, se dejara
evolucionar de la manera mas atraumática posible o realizar una
cesárea si esta indicada. Comunicar a neonatólogo.
2) Índice entre 4 y 7: Los resultados serán medianos, la decisión
dependerá de la edad gestacional y de la presunta madurez fetal:
. Gestación menor de 35 sem. Intentar tocólisis.
. Gestación mayor de 35 sem. No es preciso efectuar tocólisis.
3) Índice inferior a 4: Inhibir el parto.

TRATAMIENTO:
a) Con membranas integras:
1) Reposo absoluto en cama
2) Sedación:
. Diacepan 10 mg IM o VO., o
. Fenobarbital 100 mg IM.
3) Tratamiento de ataque:
. Isoxsuprina ( Dilator) 50 mg (5 ampollas) en 500 cc de ClNa al 9%, iniciar con
10 gts/m e incrementar cada 15 minutos 10 Gotas hasta conseguir la inhibición de
las contracciones uterinas o llegar a 100 gts/m, o presentarse efectos colaterales de
los B-miméticos. Una vez conseguida la inhibición uterina mantener goteo por 2 a
3 horas y antes de disminuir el goteo cada 15 minutos, iniciar 10mg IM C/ 6 horas
por 24 horas y luego 10mg.VO C/8 horas hasta que la paciente se incorpore a sus
tareas habituales.
. Ritodrina (Materlac) 50 mg (1 ampolla) en 500 cc de Dextrosa al 5%, iniciar
con 10 gts/m y aumentar cada 15 minutos 10 gotas hasta lograr el efecto deseado
(No sobrepasar las 60 gts/m), mantener por 2 a 3 horas y luego ir disminuyendo
cada 15 minutos; iniciar 10 a 20 mg C/4-6 horas hasta que la paciente se incorpore
a sus actividades diarias.
. Nifedipino (Adalat) 10 mg S/L cada 20 minutos x 4 dosis. Una vez conseguido
la tocólisis iniciar tratamiento de sostén con 10 mg. Vo C/6 horas. Si a la hora de
iniciado el tratamiento no existe tocó lisis significativa, elegir otro útero inhibidor.
. Sulfato de Mg. 10 gr. (5 ampollas) en 1000 cc de ClNa. Iniciar con 400 cc a
chorro y luego mantener a XXX gts/minuto.
. Indometacina (Indocid) 100 mg/día VO o rectal. (Usar con precaución el último
trimestre)
. Ibuprofeno (Motrin) 600 mg C/8 h VO. (Usar con precaución el último
trimestre)

4) Contraindicaciones para el uso de tocolíticos

. Enfermedad hipertensiva de la gestación.
. Desprendimiento prematuro de la placenta.
. Placenta previa con hemorragia.
. Corioamnionitis
. Malformación fetal
. Muerte fetal.
. Cardiopatía materna.
. Diabéticas insulino dependientes.
. Hipertiroidismo materno.

69
 . Asmáticas graves
5) Suspensión del tratamiento de ataque:
. La Presión arterial materna disminuye en más de 20 mmHg (Sistólica) y 10
mmHg (Diastólica).
. Taquicardia materna mayor de 120 x´.
. Taquicardia fetal mayor de 180 x¨. o signos de sufrimiento fetal.
. La Dinámica uterina no disminuye luego de 8 horas de infusión.
. El parto progresa superando los 4 cm. de dilatación.
6) Monitoreo materno fetal durante la tocólisis. Cada 15 minutos se debe controlar:
. Frecuencia cardiaca materna
. Presión arterial
. Frecuencia respiratoria
. Dinámica uterina
. Frecuencia cardiaca fetal
. Diuresis horaria y reflejos osteotendinosos (con sulfato de Mg)
7) Inducción de la maduración pulmonar fetal: Betametasona 12 mg IM C/24 h. por
dos dosis. ( Celestone cronodose o Cortixil )., dosis que se repite cada semana
hasta la semana 34 de gestación. Puede ser sustituido por Dexametazona 4 mg EV
C/6 horas por 48 horas.
8) Tratamiento hospitalario de sostén. Se pone en practica tan pronto como se decide
suspender el tratamiento de ataque.
. Isoxsuprina: 10 mg VO C/8 h, o Ritodrina 10 mg VO C/6 h. durante las primeras
48 horas y luego C/12 h.
. Diazepan 10 mg VO C/12 horas los primeros 2 días
. Movilización gradual.
. Hidratación oral ( 3 lit./día como mínimo)
9) Alta : Puede darse a las 48 horas de inhibición completa de la dinámica, siempre
que la gestante sea capaz de cumplir con las indicaciones del alta:
. Isoxsuprina o Ritodrina 10mg VO C/12 h hasta la semana 37
. Reposo relativo y retorno gradual a sus actividades.
. Hidratación oral.
. Cita en control pre natal de alto riesgo en 7 días.
. Regresar por emergencia si presenta nuevamente dinámica uterina o cualquier
signo de alarma.

b) Con membranas Rotas

1) Feto maduro (más de 35 semanas y tratamiento con corticoides)
. Culminar gestación a los dos días según sus condiciones (inducción o cesárea).
2) Feto inmaduro (Menos de 35 semanas)
. Sin infección: Se da tratamiento hasta las 35 semanas o hasta que aparezca
infección, en este momento se interrumpe la gestación.
- Tocólisis
- Maduración pulmonar
- Ampicilina o Cefalotina 1 gr, EV C/6 h. por 48 horas
. Con infección: Interrumpir la gestación.

ATENCIÓN DEL PARTO PRE TERMINO

1. Elección de la vía del parto:
a) Antes de las 26 semanas: Parto vaginal.
b) De 27 a 32 semanas: Cesárea
c) De 33 a 36 semanas:

70
 i. Presentación cefálica: Parto vaginal
ii. Presentación podálica: Casárea.
2. Asistencia del parto pre término vaginal.
 Responsabilidad del médico de guardia
 Monitoreo materno-fetal estricto desde que inicia dilatación
 Restringir tactos vaginales
 Mantener membranas íntegras
 Traslado a expulsivo en 7-8 cm. de dilatación.
 Evitar sedantes y recurrir a la anestesia local o regional.
 Evitar estimulación oxitócica
 Administrar oxigeno intermitentemente
 Practicar una amplia episiotomía.
 Cortar inmediatamente el cordón y entregarlo al neonatólogo.
 Extremar las medidas de asepsia en el manejo del recién nacido.
 Comunicar con anticipación al neonatólogo.

PROFILAXIS DEL PARTO PRE TERMINO

Toda gestante con riesgo de parto pretérmino será incluida en el protocolo de atención
prenatal específica. Para efectuar esta selección se utilizará el índice de riesgo propuesto por
Papiernik.(Anexo Nro. 2)
a) No riesgo: (Menos de 10 puntos) No ingresa al protocolo.
b) Riesgo moderado: (11 a 15 puntos) Control estricto y reposo relativo.
c) Riesgo alto: (16 a 20 puntos) Control estricto, reposo en cama y administración
profiláctica de betamiméticos.
d) Riesgo muy alto: (màs de 20 puntos) Control estricto, reposo absoluto, administración
profiláctica de betamiméticos y considerar hospitalización si la paciente es
descuidada.

INDICE DE TOCOLISIS DE BAUMGARTEN

FACTORES PUNTAJES TOTAL

1 2 3 4
CONTRACCIONES Irregular Regular
R.P.M. Alta Baja
HEMORRAGIA Manchado + 100 ml
DILATACIÓN CX 1 2 3 4

PARTO PODALICO

1. DEFINICIÓN: Aquel en el cual el polo caudal se pone en relación directa con el

estrecho superior después de los 32 semanas de gestación
2. INCIDENCIA: La presentación pélvica o podálica tiene una incidencia de 3,5 a 4%
con un porcentaje alto de mortalidad perinatal 4 veces mayor que en la presentación
cefálica. Cuando el feto es prematuro, es 10 veces mayor tiene una morbilidad neonatal

71
 alta que varia entre 4 – 16% debido a la asfixia por la retención de la cabeza y a
traumatismo por las maniobras para extraer los brazos.
3. CLASIFICACIÓN: La presentación podálica se clasifica en:
A. Podálica completa; feto en posición o actitud fetal, con las piernas
flexionadas contra el abdomen.
B. Podálica incompleta:
1. Nalgas puras
2. Pies.
3. Otras
4. ETIOLOGÍA: Hasta aproximadamente las 30 semanas el feto esta en podálico ya que
su mayor volumen es la cabeza , luego realiza espontáneamente un versión interna y se
convierte en cefálico, sin embargo existen situaciones que alteran este patrón fisiológico:
A. Maternas: Multiparidad, Pelvis estrecha, Tumores y Mal formaciones uterinas.
B. Fetales : Prematuridad, Embarazo múltiple, Anencefalia e Hidrocefalia.
C. Ovulares: Hidramnios, Inserción anormal de la placenta, Cordón corto o
circulares.

5. DIAGNÓSTICO:
A. CLÍNICO
1. Anamnesis
2. Palpación : Cabeza en fondo uterino
3. Auscultación de latidos cardiacos fetales por arriba del ombligo.
4. Tacto Vaginal: Polo podálico, esfínter anal, meconio con membranas rotas.

B. EXÁMENES AUXILIARES :
1. Radiagrafía de Abdomen simple.
2. Ecografía Obstétrica
6. CONDUCTA:
i. Toda paciente con presentación podálica en trabajo de parto debe ser
hospitalizada y evaluada por el médico de guardia.
ii. Solicitar radiografía de abdomen simple.
iii. Canalizar vía endovenosa con abocat N° 18.
iv. Atención de parto en Centro Obstétrico con equipo completo formado por
Médico, dos asistentes y Pediatra.
v. La atención del parto podálico por vía vaginal es responsabilidad del
médico de guardia.

72
CONSIDERACIONES PARA PARTO VAGINAL
A. Pelvis Ginecoide
B. Ponderado fetal promedio: mayor de 2500 y menor de 3500 gr. (por ecografía)
C. Trabajo de parto normal : Evaluación dinámica uterina e índices de pronóstico de
ZATUCHNI modificado cada 2 horas.
D. Antecedentes de parto Eutócico a término (multíparas).
E. Cabeza fetal flexionada (radiografía de abdomen simple).
F. Podálico variedad nalgas.

RECOMENDACIONES PARA EL PARTO PODÁLICO POR VÍA VAGINAL

A. No realizar amniotomía hasta periodo expulsivo.
B. De observar hipodinamia uterina durante el expulsivo, estimular con oxitocina.
C. Evacuar vejiga.
D. Episiotomía amplia
E. No realizar ninguna maniobra hasta que aparezca el ángulo inferior del omóplato o
escápula.
F. Formar asa de cordón al visualizarse éste.
G. Utilizar paño tibio para sostener al feto.
H. Si no nacieran espontáneamente los brazos sacarlos por rotación y contrarotación del
cuerpo.
I. Ayudan a extraer la cabeza las maniobras de BRACHT y MAURICEAU
Maniobra de BRACHT: consiste en llevar el cuerpo del neonato hacia la sínfisis del pubis
de la madre cuando se ha expulsado en forma espontánea al niño hasta el ombligo, esto
facilita que la expulsión se complete en forma espontánea.

INDICACIÓN DE CESÁREA: CUANDO

A. Parto podálico se complica o su pronóstico vaginal es malo de acuerdo a la evaluación
(feto, pelvis, contracción uterina).
B. Presentación Podálica en Preterminos por encima de las 28 semanas y menos de 36
semanas.
C. Podálica cesariada anterior.
D. Primigesta podálica.
E. Podálica con antecedentes con trauma obstétrico.
F. Podálico con antecedentes de Natimuertos.

ÍNDICE DE ZATUCHNI MODIFICADO (PRONÓSTICO DE PARTO PODÁLICO)

Puntuación 0 1 2
1. Paridad Nulípara Multípara ....................
2. Edad Gestacional 39 sem. a más 38 semanas 37 semanas
3. Podálicas previas mayor de Ninguno 1 2 ó más
2500 gr.
4. Ponderado fetal Mayor 3500 gr. 3100-3500 Menor 3100
5. Dilatación cervical al ingreso Menor = a 2cms. 3 cms. Mayor= 4cms
6. Altura de presentación
HODGE I II III
DE LEE (-4) (-2) (0)
SCORE: Mayor de 3: posible parto vaginal
Menor de 3: posible cesárea.

73
 RETENCIÓN PLACENTARIA
CONCEPTO: Cuando pasado 30 minutos de la expulsión del feto la placenta aún no se
desprende o expulsa, o cuando después de intentar el alumbramiento dirigido no se consigue la
expulsión de la placenta.

CAUSAS:
a. Hipodinamia uterina: En trabajo de parto prolongado, uso de oxitocina, parto
precipitado, etc.
b. Encarcelamiento placentario: Cuando la placenta ya desprendida, queda retenida por
espasmo del orificio interno uterino.
c. Adherencia anormal de la placenta (Acretismo).
d. Maniobras inadecuadas durante el alumbramiento: Continuar con infusión oxitócica,
realizar episiorrafía antes del alumbramiento, etc.

CONDUCTA Y TRATAMIENTO

1. Cuando se ha seguido la conducta expectante: Si luego de 30 minutos no hay

hemorragia y no se produjo el alumbramiento:
i. ClNa 9% 1000cc con 30 UI de oxitocina
ii. Evacuar vejiga
iii. Determinar localización de la placenta.
iv. Evaluar signos de desprendimiento placentario:
a. Placenta desprendida: Realizar maniobra de Brandt
Andrews (Tracción constante del cordón y fijación
uterina)
b. Placenta no desprendida: Extracción manual.
2. Cuando se ha seguido la conducta activa: Luego de 15 minutos sin hemorragia
y no se produjo el alumbramiento:
a. Extracción manual.

Alumbramiento manual : Desprendimiento y extracción de la placenta mediante la mano

del operador introducida en la cavidad uterina.

Indicaciones:
a. Demora del alumbramiento (más de 30 minutos).
b. Hemorragia del alumbramiento.
c. Hemorragia por lesiones del canal, que exigen rápida reparación.
d. Fracaso de las maniobras externas.

Precaución:
Si existe sospecha de acretismo placentario pasar a sala de operaciones y realizar
el procedimiento en condiciones de operabilidad.
Se sospecha de acretismo en:
a. Cesareada anterior
b. Placenta de implantación baja o previa
c. Legrado uterino anterior
d. Gran multípara

Metodología:
1. Paciente en posición de litotomia

74
 2. Asepsia de genitales externos y vagina en forma cuidadosa
3. Cambio de ropa y guantes del operador.
4. Analgesia adecuada: Administrar por vía endovenosa lenta:
5. Meperidina 50 mg
6. Diazepan 10 mg.
7. Atropina 0.5 mg.
8. Instalación de otra venoclisis.
9. Infusión de oxitocina (20 UI en 1000 cc de ClNa 9%) o Ergotamina 20 mg IM.
10. Sondaje vesical
11. Introducción de la mano derecha en el canal e inmovilización del fondo uterino
con la otra mano (mano abdominal).
12. Búsqueda con la mano vaginal de la periferia de la placenta.
13. Con el borde cubital desprender cuidadosamente la placenta.
14. De encontrar resistencia al desprendimiento o evidenciarse signos de inversión
uterina, suspender la maniobra y pasar a sala de operaciones (d/c acretismo
placentario).
15. Desprendida la placenta, la mano abdominal pasa a hacer tracción de cordón
umbilical y extraer la placenta.
16. Revisión uterina, primero con la mano y luego envolviéndola con una gasa.
17. Revisión de la placenta.

CONDUCTA ACTIVA EN EL ALUMBRAMIENTO

1.- Aceleración del desprendimiento placentario: Solo ponerlas en práctica después de

un tiempo prudencial: 3 a 5 minutos de ocurrido la expulsión fetal.

Metodología:
e. Sondaje vesical
f. Expresión retrógrada del cordón umbilical, colocando la pinza al ras de la
vulva (Maniobra de Wagner)
g. Masaje uterino, mediante fricciones circulares suaves del fondo uterino, los
ángulos y la cara anterior hasta conseguir una contracción sostenida del útero.
h. Tracción suave pero continua del cordón umbilical, si cede proseguir hasta el
alumbramiento completo, si se encuentra resistencia interrumpir la tracción y
volver a realizar fricciones uterinas suaves.
i. Si después de 3 a 4 contracciones uterinas no se consigue el desprendimiento
placentario preceder a :.
j. Tracción suave pero continua del cordón umbilical, al mismo tiempo que se
efectúa presión moderada sobre el fondo uterino.
k. Si las maniobras no dan resultado considerar el alumbramiento manual.

2. Aceleración y asistencia de la expulsión placentaria: Aplicarlas cuando,

desprendida la placenta se queda retenida en el útero, cuello o vagina.

Metodología:
a. Comprobación de la positividad de los signos de desprendimiento
placentarios.
b. Presión de la mano izquierda sobre la pared uterina derecha, dirigiéndola a su
vez hacia la derecha y arriba. Mientras que la otra mano tira prudentemente
del cordón umbilical, si no da resultado, efectuar la misma maniobra con la
mano derecha. (Maniobra de Orengo).

75
 c. Si no tiene éxito la maniobra anterior, puede intentarse la expresión uterina
con el útero en extensión (maniobra de Dexius), al mismo tiempo que el
operador hace tracción del cordón con la mano derecha y con la izquierda
introducida en la vagina presiona sobre el fondo del saco anterior.
d. Para facilitar la expulsión final de la placenta (Membranas) pueden utilizarse:
i. Torsión de las membranas sobre si mismas (Dublín).
ii. Elevación del cuerpo uterino mediante la mano abdominal (Freund)

HEMORRAGIA PUERPERAL

DEFINICIÓN: Pérdidas hemáticas excesivas sobrevenidas desde el final del alumbramiento

hasta la conclusión del puerperio.

DIAGNÓSTICO:
1) Hemorragia puerperal precoz:
a. Pérdida sanguínea mayor de 500 cc durante las primeras 24 horas después del
parto.
b. Sangrado post parto con cambios hemodinámicos que requiere transfusión de
sangre.
c. Diferencia del hematocrito en más del 10%, en comparación al ingreso.
2) Hemorragia puerperal tardía: Pérdida sanguínea excesiva después de las 24 horas post
parto, hasta la culminación del puerperio.

CONDUCTA Y TRATAMIENTO:

Hemorragia puerperal precoz: Proceder inmediatamente, en forma simultánea:

a) Canalizar otra vía endovenosa con Abocath Nro. 18, con CLNa al 9% 1000 cc, pasar
a chorro.
b) Estabilizar hemodinámicamente a la paciente, primero con CLNa al 9% y luego, si es
necesario con Haemacel o sangre total.
c) Solicitar pruebas cruzadas y sangre total..
d) Revisión manual uterina y revisión del canal del parto con valvas para determinar las
posibles causas:
i. Atonia uterina.
ii. Laceración del canal del parto.
iii. Retención de restos.
iv. Inversión uterina.
v. Hipofibrinogenemia.
e) Tratamiento según la causa:
a. Atonía uterina:
i. Evacuación vesical
ii. Aplicar 20 UI de Oxitocina al CLNa al 9%.
iii. Revisión manual de la cavidad uterina (Escobillonaje), extraer
coágulos y restos.
iv. Masaje uterino bimanual.
v. Methergin 1 amp. IM, que se puede repetir a los 15 minutos.
vi. Misoprostol 5 tabletas de 200 mcg fraccionadas vía rectal.
vii. Si no cede pasar a SOP para:
1. Puntos de B. Linch, si paciente desea conservar fertilidad.
2. Histerectomía sub total.

76
 b. Laceración del canal del parto
i. Revisión del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar
de sangrado y reparar:
1. Desgarros perineales y vaginales: con cad gut crómico 2/0
2. Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillos los bordes del
desgarro y suturar con cad gut crómico 0.
3. Hematomas: debridarlos y realizar hemostasia.
4. Rotura uterina: La presencia de solución de continuidad por si
sola no es indicación de cirugía; si la hemorragia es excesiva
pasar a SOP para reparar las laceraciones o realizar
histerectomía según la extensión de la rotura, su localización,
estado de la paciente y expectativas reproductivas de la
paciente.
c. Retención de restos
i. Revisión de placenta y membranas.
ii. Agregar oxitocina 20 UI al CLNa 9%.
iii. Legrado uterino con legra puerperal.
iv. Indicar Cloranfenicol 500 mg VO c/6h. y Methergin 1 tb VO c/8h
d. Inversión uterina
i. Pasar a SOP y administrar anestesia general (Halotano).
ii. Si la placenta aún no se desprendió, separarla antes de intentar la
reposición.
iii. Reposición manual del útero empujando con la punta de los dedos de
la mano derecha con la palma hacia arriba.
iv. De no lograr reponer el útero realizar histerectomía total abdominal.
e. Hipofibrinogenemia:
i. Transfundir sangre fresca.

Hemorragia puerperal tardía: Tiene fundamentalmente dos causas:

a) Retensión de restos: Cuello uterino entreabierto, útero no doloroso. Manejo:
i. Legrado puerperal: Debe realizarse con mucho cuidado pues el útero
puerperal es muy friable y su perforación es fácil.
ii. Uso de oxitócicos
b) Sub involución uterina: Endometritis, miomas, etc. Manejo:
i. Legrado puerperal
ii. Goteo oxitócico

FIEBRE PUERPERAL

CONCEPTO: Temperatura de 38 C o superior, que aparece entre los 2 y 10 días después del
parto, tomada por vía oral.
Temperatura con picos de 39 C o mayores que aparecen en las primeras 24 horas post
parto pueden estar relacionadas a una infección pelviana muy virulenta causada por estreptococo.

NORMAS GENERALES

77
1. Diagnóstico precoz y adecuado de: Endometritis puerperal, Infección de episiotomías y
desgarros, Infección de herida operatoria, ingurgitación mamaria, mastitis puerperal,
complicaciones respiratorias, infección del tracto urinario, flebitis, tromboflebitis, etc.
2. Determinar los factores predisponentes para cada patología.
3. Tratamiento oportuno médico y/o quirúrgico según el protocolo.

ENDOMETRITIS PUERPERAL

1. CONCEPTO: Infección de la cavidad intrauterina en los días siguientes al parto. Es la

primera causa de fiebre puerperal, los gérmenes más frecuentes: Estreptococos Anaerobios,
E. coli Bacterioides, clostridios, Estafilococo dorado.

2. DIAGNOSTICO: Sospechar en toda puérpera en la que ha existido o no factores

predisponentes como: parto prolongado o muy traumático, RPM, tactos vaginales, poca
asepsia, anemia, gasas olvidadas, retención de secundinas; que presenta la siguiente
sintomatología:
a) Fiebre de 38.5°C - 39°C
b) Subinvolución uterina.
c) Loquios malolientes.
d) Dolor a la movilización del útero y en parametrios.

3. PROCEDIMIENTO
A. Solicitar exámenes de Laboratorio:
- Hemograma completo.
- Cultivo y Antibiograma cervical o endometrial.

B. Terapéutica medicamentosa, mientras no llegan los resultados de Laboratorio deberá

instaurarse antibioticoterapia enérgica por venoclisis según el esquema siguiente:
1. a) Ampicilina 1gr EV c/6 horas.
b) Cloranfenicol 1gr EV c/8 horas.
c) Gentamicina 80 mg EV c/8 horas.
d) Como de segunda elección: Cefalosporinas 1gr EV c/6 horas.
Clindamicina 600 mg EV c/8 horas, Metronidazol 1gr EV c/8 horas.
2. El tratamiento parenteral continuará hasta que la puerpera esté asintomática por
espacio de 24 – 48 horas, luego se dará tratamiento por VO por espacio de 6 – 7 días.
3. Paralelamente y según el caso que amerite, proceder al LU con mucho cuidado.
4. Si la fiebre persiste a pesar del tratamiento adecuado debe sospecharse en
Tromboflebitis Pélvica, un absceso pélvico, fiebre farmacológica o fiebres por otras
causas.
5. En caso de Tromboflebitis Pélvica se dará tratamiento:
78
 a) Interconsulta a UCI
b) Heparinización
c) Antibioticoterapia
d) Tratamiento quirúrgico si solo fracasan las medidas anteriores.
6. El absceso pélvico puede ser descubierto por ecografía que si no se resuelve con
tratamiento médico, se procederá al drenaje quirúrgico.

INFECCION DE EPISIOTOMIAS Y DESGARROS

1. CONCEPTO: Es relativamente frecuente en:

a) Sutura de la episiotomía realizada sin buena asepsia y/o mala técnica, así como mala
calidad de suturas.
b) Episiotomía suturadas después de mucho tiempo.

2. CLINICA
a) Eritema e induración periférica de la herida.
b) Hipersensibilidad de la zona.
c) Posible dehiscencia parcial.

3. CONDUCTA
1. Higiene vulvoperineal y de la episiorrafia.
2. Baños de asientos tibios (mañana, tarde y noche)
3. Uso de antibióticos (ver tratamiento endometritis)
4. Analgésicos y antiinflamatorios.
5. Absceso: debridación.
6. Dehiscencia: limpieza de la cavidad, usar cremas que contengan antibióticos y
enzimáticos. Ejm., Clorelase, emultiazol según se requiera.
Dejar que la herida cierre por segunda intención.
7. Si a los 12 – 15 días no se produce la cicatrización por segunda intención, debe
considerarse su resutura.

INFECCION URINARIA EN EL PUERPERIO

1. CONCEPTO: Las infecciones urinarias superiores y/o inferiores es frecuente después de

partos laboriosos que han requerido uso de sondas y han traumatizado el canal del parto.

2. DIAGNÓSTICO

79
 A. Sospechar ITU puerperal en toda puerpera con antecedentes de sondaje reiterados, partos
laboriosos, gasas retenidas, infección de la episiotomía, en quienes aparecen:
1. Febrícula o fiebre franca.
2. Polaquiuria.
3. Disuria y/o tenesmo.
4. Dolor lumbar con puñopercusión y/o puntos renoureterales positivos.

B. Solicitar
1. Examen completo de orina.
2. Sedimento urinario.
3. Cultivo y antibiograma de orina.

3. CONDUCTA
A. Hasta tener el resultado de sedimento y cultivo se procederá a:
1. Dieta hídrica abundante procurando que la puérpera orine frecuentemente.
2. Acidificar la orina con Vitamina C, 1-2 gr/día
3. Antibioticoterapia.
a) Amoxicilina ácido clavulánico 500 mg/8 horas por 5-7 días.
b) Gentamicina 80 mg inyectable c/8 horas.
c) La antibioticoterapia se modificará de acuerdo con el antibiograma.

INFECCION DE HERIDA OPERATORIA

1. CONCEPTO: Incluye todas las complicaciones infecciosas supurativas de cualquier

herida quirúrgica.

2. CONDUCTA
a) Explorar la herida de cesárea siempre que aparezca fiebre puerperal de causa no clara.
b) Si existe un absceso incisional debe drenarse a través de la misma incisión.
c) Si el absceso es considerable se debe recoger la secreción para el cultivo y antibiograma e
iniciar con antibioticoterapia (Dicloxacilina 500 mg vo c/6 horas), y cambiar cuando se
tenga el resultado del cultivo.
d) Curación enérgica diaria y a veces dos veces por día.
e) Intentar cicatrización por segunda intención y si hay tejido de granulación la sutura.
f) Si hay celulitis alrededor de la herida sin supuración, se dará tratamiento con
dicloxacilina 500mg VO c/6 horas.

80
 INGURGITACION MAMARIA

1. CONCEPTO: Cuadro frecuente que aparece en el segundo o tercer día de la lactancia, las
mamas se vuelven turgentes acompañados de dolor local, aparece red venosa superficial y a
veces nódulos en la axila.

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Con mastitis y absceso mamario que se diferencia

por:
a) La ingurgitación mamaria es bilateral.
b) Solo hay febrículas, no franca fiebre.

3. CONDUCTA:
A. Madre Lactante:
1. Correcto uso del sostén adecuado
2. Lactancia y/o vaciado mamario
3. Calor local (bolsa de agua caliente)
4. Analgésicos.
5. Control.

B. En la Madre No Lactante, por inhibición terapético:

1. Seguir con la medicación supresora.
2. Vendaje mamario.
3. Analgésicos.
4. Control.

MASTITIS PUERPERAL

1. CONCEPTO: Infección del parénquima mamario, absceso mamario; tejido celular,

absceso pre y retromamario; que sobreviene en el puerperio por una contaminación
bacteriana. Los gérmenes más frecuentes son: Estafilococos, Estreptococos y Colibacilos.

2. DIAGNOSTICO:
A. Sospechar en una puérpera cuando en la segunda semana del parto presenta:
1. Fiebre de 39° – 40°C, acompañada de escalofríos.
2. Dolores en un cuadrante de la mama, en que se presenta zona eritematosa, indurada y
dolorosa.
3. Linfangitis mamaria.
B. Algunas puerperas solo presentan una linfangitis profunda, dolor mamario súbito y alza
térmica.

81
3. CONDUCTA
A. Las medidas terapéuticas consistirán en:
1. Medicación sintomática con antipiréticos, analgésicos)
2. Calor local (bolsa de agua caliente)
3. Antibioticoterapia:
Dicloxacilina 500 mg/ c/6 horas por 6-7 días y/o
Amoxicilina 500 mg c/8 horas por 6-7 días.
4. Si se produce absceso o ya tiene absceso con fluctuación es preciso drenaje adecuado
usando un dren y curación diaria.
B. En caso de bilateralidad o gran extensión del proceso está indicada la inhibición de la
lactancia materna.
C. Control.

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS

ORIENTACIÓN A PUÉRPERAS SOBRE

CONOCIMIENTO DE SIGNOS DE ALARMA DE LA
MADRE Y DEL NIÑO :

82
CONCEPTO: Conjunto de conocimientos y habilidades que debe tener la madre para que su
puerperio evolucione de la mejor manera, previniéndose complicaciones, orientándole sobre su
auto cuidado y la del niño.

NORMAS:
1. Es responsabilidad de la obstetriz de turno de cada servicio.
2. Toda puérpera hospitalizada y que sale de alta tiene que reconocer los signos de alarma, y
adquirir habilidades que le permitan su autocuidado y la del niño.

PROCEDIMIENTO
1. Presentación:
a. Saludar en forma respetuosa y amable
b. Identificarse apropiadamente:
c. Tratar a la puérpera con respeto y en forma cordial llamándola por su nombre y
apellido.
d. Asegurar la privacidad
2. Orientacion en el puerperio inmediato (Primeras dos horas)
a. Posición adecuada: Decúbito dorsal con las piernas entrecruzadas.
b. Importancia de la permanencia del globo de seguridad de Pinard, demostrándole
la forma de realizar el masaje uterino abdominal.
c. Reconocimiento de signos de alarma y su comunicación inmediata al personal de
salud:
i. Sangrado abundante con o sin coágulos
ii. Sensación de debilidad: Visión borrosa, enfriamiento de miembros, sueño,
bostezo.
iii. Sudoración fría y escalosfríos.
d. Orientación sobre su nueva forma de vida, priorizando la lactancia precoz.
3. Orientación en el puerperio mediato (hasta los 45 dias)
a. Higiene personal:
i. Lavado de manos
ii. Baño frecuente (respetar costumbres y propiciar comportamiento
saludable).
iii. Proscribir duchas vaginales o lavados internos, propiciar el lavado externo
de genitales.
b. Auto cuidado de:
i. Episiorrafia
ii. Mamas
iii. Herida operatoria
c. Información sobre los cambios fisiológicos del puerperio.
i. Entuertos
ii. Involución uterina
iii. Características del loquio en el tiempo.
iv. Características de la leche en el tiempo.
d. Reconocimiento de signos de alarma de la madre:
i. Dolor de cabeza con signos cerebro visuales (escotomas, tinnitus).
ii. Loquios mal olientes y/o abundantes.
iii. Fiebre, escalos fríos
iv. Dolor en episiorrafia
v. Endurecimiento de mamas, grietas y signos de flogosis.
vi. Dolor o signos de flogosis en herida operatoria.
e. Reconocimiento de signos de alarma del recién nacido.
i. No amamanta adecuadamente

83
 ii. Duerme mucho y no se despierta para mamar
iii. Llora mucho
iv. Fiebre y decaimiento
v. Se agita o respira muy rápido cuando amanta.
vi. Presencia de cianosis o ictericia.
vii. Diarrea o presencia de sangre en heces.
viii. Mal olor o enrojecimiento del ombligo
f. Importancia de lactancia materna exclusiva
i. Calostro
ii. Técnica correcta de amamantamiento: Horario, frecuencia a libre
demanda, como sostener al niño, tiempo y duración de la lactancia,
alternancia de mamas, vaciamiento de mamas, extracción de la leche y
lavado de manos
iii. Exclusividad de la lactancia materna hasta los 6 meses.
g. Inicio de la ablactancia a los 6 meses.
h. Nutrición de la madre lactante: Propiciar la utilización de productos de la zona y
enseñarles a balancear basándose en experiencias previas de la madre.
i. Origen vegetal: Quinua, Quihuicha, maca, soya, Berros, Espinaca, Atajo.
Trigo, Cebada, Avena. Lenteja, pallar, garbanzo, frejol y frutas de estación
ii. Origen animal: Cuy, pollo, carnero, res, pescado, sangre, visceras, leche,
huevo, queso.
i. Evitar el consumo de alcohol, te, café, coca, cigarrillo y otras drogas.
j. Evitar tareas que requieran esfuerzo físico
k. Uso de ropa adecuada (No ajustada)
l. No tener relaciones sexuales hasta 45 dias despu{es del parto.
m. Consejería en planificación familiar, en caso de elección del método, administrar.
n. Concertar la próxima cita para control post natal y expedición de certificado de
nacimiento.
o. Importancia del carnet perinatal como documento para la atención en los
servicios de salud.
p. Si es post cesárea indicar:
i. No hacer esfuerzo físico durante 14 dias después de la operación.
ii. No comer alimentos condimentados o que causen gases.
q. Propiciar la asistencia a establecimientos de salud para:
i. Calendario de vacunaciones.
ii. Control de crecimiento y desarrollo.
iii. Control del puerperio
iv. Regulación de la fecundidad.
r. Preguntar a la puérpera si entendió o tienen algunas dudas para poder aclarar.
s. Despedirse amablemente de la paciente recomendándole que puede regresar
cuantas veces sea necesario.

CRITERIOS DE ALTA DEL DEPARTAMENTO DE GINECO

OBSTETRICIA

NORMAS

1. Toda paciente que esta en condición de alta deberá tener la historia clínica completa, con
llenado adecuado de los siguientes tópicos:
a. Papeleta de alta por triplicado.

84
 b. Firma y post firma en la hoja de funciones vitales del día de egreso.
c. Historia clínica Perinatal, carné Perinatal y epicrisis, firmado por el médico que da de
alta.
d. Revisar y ordenar la historia clínica: Papeleta de ingreso, hoja de funciones vitales, Nota
de ingreso, historia clínica, evolución y tratamiento, anotaciones de obstetricia, reporte de
parto y partograma, o reporte operatorio y hoja de anestesia, hoja de exámenes auxiliares,
otras.
e. Hoja de contrarreferencia por triplicado (archivo, programa materno perinatal y
paciente).
f. Firmar hojas del seguro materno perinatal.
2. Las altas deben ser otorgadas por el médico responsable de lunes a sábado de 8:00 am a 12
pm. Los días feriados y domingos, en casos muy especiales podrán salir de alta en
coordinación con asistencia social y con autorización del médico de guardia.

PROCEDIMIENTOS

1. Toda puérpera de alta debe recibir las siguientes indicaciones y orientaciones por escrito,
en forma clara:
a. No relaciones sexuales por 40 días
b. Cita para control en 7 días y/o retiro de puntos a los 7 u 8 días post operatorio
(Registrar en cuaderno de citas).
c. Receta e indicaciones para continuar tratamiento en casa.
d. Regresar inmediatamente por emergencia si hay signos de alarma.
2. En vista del déficit de camas de hospitalización en el Dpto. de Gineco Obstetricia se
priorizará el “alta precoz”

ALTA PRECOZ DE PUERPERAS:

. Parto eutosico: 48 horas.
. Cesárea: 72 horas
Requisitos:
1. La paciente deberá haber tenido un parto o cesárea sin complicaciones.
2. La evolución del post parto inmediato y mediato, o del post operatorio deberá haber sido
favorable.
3. El domicilio de la paciente deberá ser cercano al hospital y de fácil accesibilidad para su
reingreso o su atención ambulatoria en caso de requerirlo.
4. Domicilio claro y preciso para que el personal de salud pueda realizar la visita domiciliaria y
seguimiento en caso de no regresar a su control la paciente.
5. Nivel cultural de la paciente y familiares aceptable para que puedan entender y cumplir las
indicaciones y saber identificar los signos de alarma tanto de la madre como del recién
nacido en caso de complicaciones.
6. Las pacientes con alta precoz deberán en lo posible salir del hospital en la tarde, y ser
registradas en el cuaderno de citas.

ALTA PRECOZ EN PACIENTES CON ABORTO INCOMPLETO

. Aborto incompleto: 6 horas
Requisitos:
1. Deberá asegurarse que el aborto incompleto no haya sido infectado ni provocado
2. Que la evolución post legrado uterino sea favorable.
3. La paciente deberá tener un control de hemograma y hemoglobina normal
4. Que la evacuación interna del aborto incompleto haya sido fácil y exista la seguridad de
haberse evacuado la totalidad de restos.

85
5. Nivel cultural de la paciente y familiares aceptable a fin de que pueda entender las
indicaciones y reconocer los signos de alarma en casos de complicaciones
6. Domicilio cercano al hospital con dirección clara y precisa a fin de que la paciente pueda
regresar con fácil accesibilidad o el personal de salud realizar la visita domiciliaria en caso de
regresar la paciente al control
7. La paciente deberá salir protegida con un método de planificación familiar.

MONITOREO MATERNO – FETAL

CONCEPTO:
Monitoreo: Es el registro sistemático de una serie de funciones vitales y de
procedimientos que se realizan en un paciente crítico con el fin de anticipar, detectar y tratar las
posibles complicaciones.
Monitoreo materno – fetal: Es el registro sistemático de las funciones vitales y de los
procedimientos aplicados a la madre y el feto.

TIPOS DE MONITOREO:
a. Según la tecnología empleada:
i. No invasivo: Control mediante procedimientos externos.
ii. Invasivo: Mediante la instalación de catéteres: PVC, Swan – Ganz .
b. Según la frecuencia de los controles:
i. No Estricto: Controles cada 2 a 4 horas.
ii. Estricto: Controles cada 15 a 60 minutos.

INDICACIONES:
a. Trabajo de parto disfuncional.
b. Ruptura prematura de membranas
c. Pre eclampsia
d. Amenaza de parto pre término
e. Hemorragia del tercer trimestre.
f. Atonía uterina
g. Shock hipovolémico
h. Corioamnionnitis
i. Infección del tracto urinario.
j. Sepsis
k. Inducción de trabajo de parto.
l. Maduración cervical con Misoprostol.
m. Post operadas
n. Otras

NORMAS

1.- Es obligatorio en las pacientes hospitalizadas en alto riesgo obstétrico (ARO) y en

gestantes en trabajo de parto; y de indicación médica en pacientes hospitalizadas en ambientes de
bajo riesgo.
2.- El control y el registro de las funciones vitales y de los procedimientos son
responsabilidad de la obstetriz de turno del servicio.
3.- El registro se llevará a cabo en la hoja de monitoreo materno fetal, y las evaluaciones
del médico de guardia serán anotadas en la misma hoja.
4.- Todo profesional que realice anotaciones en la hoja de monitoreo materno fetal tiene
que registrar su firma.

86
 5.- Cualquier alteración detectada será comunicada inmediatamente al médico de gurdia.

PROCEDIMIENTOS

1.- Monitoreo materno fetal: (No estricto) Control y registro cada 2 a 4 horas, según
indicación médica:
 Funciones vitales: PA, FC, FR, T
 Control de dinámica uterina, frecuencia cardiaca fetal
 Control de sangrado vaginal (paño perineal permanente).

2.- Monitoreo materno fetal estricto: Control y registro de lo siguiente:

Funciones vitales: PA, FC, FR, T cada 15 minutos.
Frecuencia cardiaca fetal, dinámica uterina cada 15 minutos.
Signos premonitorios y reflejos osteo-tendinosos, cada 30 minutos
Diuresis horaria
Sangrado vaginal cada hora (Peso de paños, si esta con sangrado activo)
Registrar en la hora correspondiente:
 Toma de muestras
 Administración de medicamentos
 Evaluaciones médicas
3.- Monitoreo materno: (Post operadas)
 Funciones vitales: Cada 30 minutos
 Diuresis horaria
 Sangrado vaginal y tono uterino
 Diuresis oraria.

MADURACION CERVICAL CON

PROSTAGLANDINAS

CONCEPTO: Producir incorporación y dilatación cervical con la administración de

misoprostol (Tanálogo sintético de la PGE 1), intravaginalmente.
- Las prostaglandinas maduran el cuello uterino por dos mecanismos:
a) Impulsando las contracciones uterinas por un efecto directo, sobre el extremo cervical a
través de un aumento de ácido hialurónico, el agua y la congestión sanguínea.
b) Disminuyendo el Dermatan Sulfato y el Condroitin Sulfato componentes que mantienen
la rigidez del cérvix.
- Ventajas
- Bajo precio.
- Mejor eficacia a PGE2
- Disminuye gastos hospitalarios.
- No incrementa el riesgo de resultados intra parto y neonatales.

87
 - Disminuye inducciones fallidas.
- Disminuye intervalo inducción – parto.
- Disminuye dosis total de Oxitocina.
- Disminuye frecuencia de cesáreas.
- Cuando el bishop es desfavorable (menor de 6) el Misoprostol y la
PGE2 tiene máxima ventaja sobre la oxitocina.
- Con membranas rotas el intervalo al parto es menor.
- Desventajas
- Taquisistolia sin Hiperdinamia, dosis dependiente, dependiendo del intervalo de
dosis y de la vía de administración.
- Líquido meconial.
- Dosis no estandarizadas aún.
- Siempre legrado uterino por retención de secundinas
Toxicidad.
- En tracto digestivo: vómitos y diarreas.
- Fiebre transitoria por su acción en el Hipotálamo.

NORMAS
CONDICIONES:
a. Adecuada indicación, consignada en la hoja de terapéutica, firmada por el médico
asistente responsable de la paciente.
b. Historia clínica completa
c. Consentimiento informado de la paciente y/o familiares (por escrito).
d. Pruebas de bienestar fetal adecuadas.
e. No contraindicaciones para el parto vaginal.
INDICACIONES:
1. FETALES
A. Embarazo prolongado
B. Rotura prematura de membranas con feto a término.
C. Óbito fetal
D. Aborto frusto
2. MATERNAS
A. Preeclampsia
B. Patologías maternas: Diabetes Mellitus, Nefropatias
3. OTRAS
A. Enfermedad del trofoblasto
CONTRA INDICACIONES
- Sufrimiento Fetal Agudo
- Desproporción Céfalo – Pélvica y/o Estrechez Pélvica
- Tumor Previo
- Presentaciones anormales
- Cicatriz uterina previa (cesárea o miomectomía)
- Alergia a las prostaglandinas.

88
 - Fiebre.
- Asma.
- Sangrado vaginal por PP, DPP.
PROCEDIMIENTOS
1. Maduración cervical con fines de inducir trabajo de parto en gestantes a
término.
i. Iniciar a primera hora de la mañana, con la paciente en cama de
hospitalización.
ii. Se usará en pacientes con un bishop menor de 6.
iii. Evaluación obstétrica y valoración del índice de Bishop por parte del
médico asistente, cada vez que aplica misoprostol, anotar en la historia
clínica con fecha y hora.
iv. Colocar 50 mg (1/4 tab.) de Misoprostol en fondo de saco vaginal,
pudiéndose repetir, si es necesario otra dosis de 50 mg c/6 horas, hasta
un máximo de 3 dosis.
v. Si no se inicia el trabajo de parto, repetir al día siguiente el mismo
esquema.
vi. De no haber efecto puede iniciarse con infusión oxitócica si hay
mejora en el bishop. De no ser así, optar por la cesárea.
vii. La paciente permanecerá en cama de hospitalización, vigilada por la
obstetriz de turno hasta que presente dinámica uterina, momento en
que es evaluada por médico de guardia y se le pasa a ARO para
monitoreo materno fetal.
viii. En caso de hipertonía o polisistolia realizar un lavado vaginal con
suero fisiológico, administrar tocolíticos, colocar a la paciente en
decúbito lateral izquierdo y administrar oxigeno con cánula nasal, si
hay sufrimiento fetal agudo realizar cesárea.
ix. Cuando presente dinámica uterina efectiva realizar MIP.
x. La paciente puede deambular después de 3 – 4horas de administrado
la última dosis.
2. Maduración cervical en enfermedad del trofoblasto, óbito fetal y aborto frusto.
i. Iniciar a primera hora de la mañana, con la paciente en cama de
hospitalización.
ii. Evaluación obstétrica y valoración del índice de Bishop por parte del
médico asistente, cada vez que aplica misoprostol, anotar en la historia
clínica con fecha y hora.
iii. La dosis de misoprostol se ajusta a la edad gestacional:
a. 12 y 20 semanas: 200 ugrs
b. 20 y 28 semanas: 100 ugrs
c. 28 y 36 semanas: 50 ugrs
iv. Colocar la dosis de Misoprostol en fondo de saco vaginal, pudiéndose
repetir, si es necesario otra dosis c/6 horas, hasta conseguir la
maduración cervical, luego puede continuarse con infusión oxitócica.
v. La paciente permanece en sala de hospitalización, monitorizada por la
obstetriz de turno, al presentar dinámica uterina o sangrado vaginal
evaluación por médico de guardia y pasar a ARO para monitoreo
materno, expulsión del producto y luego, pasar a sala de operaciones
para legrado uterino.

89
 INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

DEFINICIÓN: Consiste en semejar artificialmente el trabajo de parto espontáneo,

consiguiendo 3 contracciones uterinas en 10 minutos, una actividad uterina de 150 a 250
Unidades Montevideo (UM) y que produzcan dilatación cervical.
* Maduración Cervical: Elemento fundamental para el pronóstico de la inducción se utiliza
la calificación de BISHOP, para conocer las posibilidades de lograr un parto vaginal.
INDICACIONES
FETALES
- Embarazo prolongado
- Rotura prematura de membranas con feto
a término.
- Óbito fetal
MATERNAS
- Preeclampsia
- Patologías maternas: Diabetes Mellitus, Nefropatias
CONTRA INDICACIONES
ABSOLUTAS:
- Sufrimiento Fetal Agudo
- Desproporción Céfalo – Pélvica y/o Estrechez Pélvica
- Tumor Previo
- Presentaciones anormales
RELATIVAS
- Cicatriz uterina previa (cesárea o miomectomía)

NORMAS
1.- Condiciones para realizar la inducción:
. Consentimiento informado (por escrito) de la paciente y/o familiares.
. Inicio de la inducción a primera hora de la mañana.
. Enema evacuante 2 horas antes de iniciar inducción.
. Monitoreo materno fetal estricto en ARO, electrónico de preferencia.
. Goteo oxitócico con bomba de infusión.
. Evaluación por médico cada 2 horas.
2.- Responsabilidad: Del equipo de guardia.

PROCEDIMIENTO
1.-Gestantes con BISCHOP mayor de 6: Inducción con Oxitocina.
Paciente en ARO con monitoreo materno fetal estricto.
 Abrir vía endovenosa con ClNa al 9% y Oxitocina 10 UI.
 Iniciar con bomba de infusión con una dosis de 2 mU/ml (4 gotas por minuto)
incrementándose 2 mU/ml cada 15 minutos hasta lograr dinámica uterina efectiva (150
a 200 UM).
 La dosificación no debe sobrepasar los 32 mU/ml (64 gotas por minuto).
 El monitoreo se realiza cada 15 minutos .
 Se deberá suspender en casos de Hipertonía, Hiperdinamia y aparición de DIPII.
 Se aconseja un máximo de 2 inducciones, cada una por un tiempo máximo de 4 a 6
horas y un intervalo de 12 a 24 horas.
 Si la segunda inducción es negativa, la culminación de la gestación es por cesárea, lo
mismo si aparece riesgo fetal o materna que impide el parto vaginal.
Se considera inducción fallida cuando:
90
 A. Dos inducciones sin parto vaginal o sin patrón de contracción uterina.
B. Falta de progreso del trabajo de parto con contracciones uterinas mayor igual 200 UM
por dos horas, sin cambios cervicales, habiendo pasado el periodo latente.
2.- Gestante con BISCHOP menor de 6: Uso de Misoprostol

PUNTUACIÓN DE BISCHOP
Puntaje 0 1 2 3
Posición de cuello Posterior Intermedio Central ...............
Reblandamiento Duro Reblandecido Blando ................
Borramiento Formado = 50% 60 70% 80 – 100%
Dilatación Cerrado 1 – 2 cm 3 – 4 cm = 5 cm
Altura de la presentación Móvil Insinuado Fija Encajada

LEGRADO UTERINO.
DEFINICIÓN: Procedimiento quirúrgico mediante el cual se extrae el contenido de la
cavidad uterina, es usado como diagnóstico y tratamiento.

CLASIFICACIÓN:
a) Legrado del primer trimestre.
b) Legrado puerperal
i. Precoz
ii. Temprano
c) Legrado biópsico.

NORMAS
CONDICIONES:
a) Historia clínica completa
b) Autorización de la paciente y/o familiares.
c) Autorización del jefe de guardia (Emergencia), o del servicio (electiva)
d) Análisis pre operatorios:
i. Hb, Hto, Grupo y factor
ii. VDRL, HIV (Previo consentimiento informado)
e) Tener disponible 1 unidad de sangre en casos de enfermedad del trofoblasto.

INDICACIONES:
- Tratamiento aborto.
- Alumbramiento Incompleto.
- Transtorno Hormonal (HUD)
- Enfermedad del trofoblasto.
- Embarazo Ectópico.
- DIU encarnado.
- Endometritis.
- Hiperplasia Endometrial.
- Sid. Pólipo placentario.
- Mioma abortivo.
- Pólipos.

91
 PROCEDIMIENTOS
A- PREPARACIÓN DE LA PACIENTE:
- Colocación de vía endovenosa con Abocath Nro. 18 y ClNa al 9% 1000 cc.
- Hacer miccionar a la paciente.
- Ingreso a sala de operaciones con gorro, botas y camisa.
- Posición de litotomia.
- Asepsia de zona vulvo perineal.

B- OPERACIÓN:
- Examen ginecológico: Determinar posición, tamaño, anomalías del útero.
- Colocación de valvas de Doyen
- Pinzamiento de labio anterior cervical. (Pinza de Herina)
- Histerometría.
- Extracción de restos con pinza Foester.
- Legrado uterino.
- Revisión de hemostasia
- Uso de oxitócicos a criterio clínico.

C- COMPLICACIONES:
a. Perforación uterina
i. Verificar perforación con histerómetro, determinar localización
ii. Confirmada la perforación durante la intervención, terminar legrado
uterino. Queda en observación estricta, control de pulso, presión arterial,
Hemoglobina, hematocrito seriado y signos peritoneales, vía endovenosa
abierta con oxitocina y antibióticos.
iii. En sospecha de lesión vascular, intestinal o vesical, proceder a
laparatomía exploratoria.
b. Hemorragia:
i. Uso de oxitócicos endovenoso
ii. Masaje uterino bimanual, trasfusión de sangre fresca.
iii. Taponamiento uterino en úteros menores de 12 cm con gasa o sonda Foley
con balón de 50 cc sin dejar vacío, retirar a las 24 horas.
iv. Ligadura de las arterias hipogástricas
v. Si no remite pasar a histerectomía y conservar por lo menos un ovario.
vi. Pasa al servicio con indicaciones médicas pertinentes.

LEGRADO PUERPERAL
1. Legrado en el post parto inmediato: Se realiza inmediatamente después de salida la
placenta, ante la sospecha de retención de secundinas.
a) Es una maniobra realmente excepcional por que en ese momento la
mano suele ser suficiente para vaciar y revisar completamente el útero
(escobillonaje).
b) De ser necesario, deben obviarse los peligros:
1. Perforación uterina: Que se evitará mediante la utilización de una
cuchara muy grande.

92
 2. La práctica de un legrado abrasivo, no debe esperarse el famoso
grito uterino, si se percibe es que ya se ha profundizado
demasiado. El legrado debe ser calmoso, si se precisa reiterativo
pero nunca violento. Si es posible, confirmar manualmente la
vacuidad del órgano.
Condiciones:
- Se realiza en sala de partos
- Paciente con vía EV: ClNa 9% AD 1000 cc + 20 UI de Oxitocina.
- Sedación: Diazepan 10 mg. EV lento diluido.
Operación:
- Colocación de valvas de Doyen
- Pinzamiento de labio anterior cervical. (Pinza Foester)
- Extracción de restos con pinza Foester.
- Legrado uterino con cuchara grande.
- Revisión de hemostasia
- Uso de oxitócicos a criterio clínico.

2. Legrado en el puerperio avanzado. Se realiza durante el puerperio mediato.

Condiciones:
- Se realiza en sala de operaciones.
- Anestesia general
- Paciente con vía EV: ClNa 9% AD 1000 cc + 20 UI de Oxitocina
- No debe ser practicada por quien no tenga mucha experiencia, el útero puerperal
es sumamente friable y su perforación es fácil.
i. Debe hacerse con cuchara grande
1. La penetración de la cuchara como su retirada serán lentas y
cuidadosas
2. El recorrido de la cuchara sobre las paredes del órgano será
cauteloso
3. El operador debe desechar la prisa e invertir todo el tiempo que
haga falta hasta la vacuidad del órgano.
ii. Debe contarse con un asistente que presione el fondo uterino para
comunicar la llegada de la cuchara al fondo uterino.

CESAREA
DEFINICIÓN: Intervención quirúrgica que tiene por objeto extraer artificialmente los
productos de la concepción de la cavidad uterina a través de la incisión de la pared del abdomen
y el útero, después de las 27 semanas de gestación.

CLASIFICACIÓN:
a. Cesárea primaria: Es aquella que se realiza por primera vez
b. Cesárea iterativa: Es aquella que se practica en gestante con antecedente de cesáreas.
c. Cesárea electiva: Es aquella en que se fija la fecha de la intervención

NORMAS
CONDICIONES:

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 a. Adecuada indicación
b. Historia clínica completa.
c. Nota pre operatoria
d. Autorización de la paciente y/o sus familiares.
e. Autorización del jefe de la guardia (emergencia), o del servicio (electiva)
f. Análisis pre operatorio:
Cesárea de Emergencia:
. Hb, Hto. Grupo y factor Rh
. T. de coagulación y sangría.
. VDRL – HIV (Previa aceptación de la paciente)
Cesárea electiva: Lo anterior mas:
. Rx quirúrgico
. Depósito de 1 unidad de sangre

INDICACIONES:
Absolutas:
a. Pelvis estrecha
b. Desproporción céfalo-pélvica.
c. Feto en transversa
d. Placenta previa total
e. Rotura uterina o inminencia de rotura uterina
f. Eclampsia
g. Sufrimiento fetal agudo.

Relativas:
a. Sufrimiento fetal agudo en expulsivo.
b. Cesárea anterior
c. Trabajo de parto prolongado
d. Alteración de la contractibilidad
e. Descenso detenido de la presentación
f. Fracaso de inducción
g. Embarazo gemelar
h. Retardo de crecimiento intrauterino
i. Prematurez
j. Postérmino
k. Presentación podálica
l. Sospecha o certeza de infección ovular
m. Desprendimiento de placenta normo inserta
n. Pre eclampsia
o. Tumor previo
p. Condilomatosis perineal
q. Agotamiento materno
r. Enfermedades maternas (Cardiopatía, Diabetes, etc.)
s. Otras.

PROCEDIMIENTO
1. PREPARACIÓN DE LA PACIENTE
a) Corte de vello púbico.
b) Asepsia de zona vulvo perineal
c) Cateterización vesical.

94
 d) Vendaje de miembros inferiores en pacientes con várices.
e) Ingreso a sala de operaciones con gorro, botas y camisa.
f) Lavado y desinfección de la pared abdominal con espuma y solución
de Yodopovidona.
g) Colocación de campos y sistema de aspiración.

2. OPERACIÓN
a) Incisión en pared abdominal
. Media infraumbilical (MIU)
Todos los casos de urgencia:
- Sufrimiento fetal agudo
- Desprendimiento Prematuro de Placeta
- Prolapso de cordón umbilical
- Placenta previa sangrante
Madre en mal estado general:
- Eclampsia
- Edema pulmonar
- Enfermedad intercurrente descompensada
Problemas del feto:
- Feto macrosómico
- Feto en transversa dorso inferior
Problemas infecciosos
- Corioamnionitis

. Pfannenstiel
- Cesáreas programadas
- Otras indicaciones.
b) Tipo de cesárea:
- Practicar cesárea segmentaria transversa transperitoneal
prioritariamente.
- Las cesáreas corporales o segmento-corporales tienen las
siguientes indicaciones:
Absolutas
a. Cáncer cervical.
b. Situación transversa dorso inferior.
Relativas
a. Placenta previa total
b. Presentación de hombro encajada
c. Feto macrosómico
d. Várices y adherencias en el segmento inferior

c) Realizar cesárea-histerectomía en:

a. Atonía uterina incontrolable.
b. Acretismo placentario irresoluble
c. Corioamnionitis severa
d. Rotura uterina complicada

d) Reporte post operatorio

a. Responsabilidad del cirujano.
b. Registrar en el libro de sala de Operaciones y en la
historia clínica.
c. Registrar hallazgos, intercurrencias y técnica empleada.

95
 e) Indicaciones post cesárea.
a. Ordenadas por el cirujano
b. Permanencia mínima en sala de recuperación: 2 horas.
c. Evaluación por el cirujano de guardia cuando la
paciente pasa a piso.

3. POST OPERATORIO Y CONTROL

- Iniciar dieta líquida a las 12 horas
- Movilización precoz asistida (6 horas)
- Antibiótico terapia profiláctica por 24 horas.
- Oxitócicos por 24 horas
- Analgésicos parenterales por 48 horas
- Monitoreo post quirúrgico:
a. PA. FC. FR y T según estado de la paciente.
b. Diuresis horaria
c. Control de sangrado vaginal.
- Retiro de apósitos y primera curación a las 48 horas.
- Balance hídrico estricto las primeras 24 horas
- Retirar sonda Foley a los 600 cc. de orina.
- Retirar puntos a los 7 días.
- Alta según evolución a partir del 4to. día.
- Cita en 7 días para control en consultorio externo.
- Cita en 30 días en consultorio de planificación familiar.

4. TÉCNICA OPERATORIA
a) Apertura de pared abdominal por planos.
b) Colocación de valva suprapúbica e identificación de segmento.
c) Incisión semilunar del peritoneo y separación digital.
d) Trasladar la valva al fondo del pliegue vésico-uterino.
e) Histerotomía de 2 a 3 cm. con bisturí, introducir los dedos índices y
divulsionar herida en una amplitud de hasta 10 cm.
f) Romper bolsa amniótica con pinza Kelly o tijeras.
g) Aspirar líquido amniótico y sangre.
h) Introducir la mano, rotar y flexionar el polo cefálico, mientras el
asistente presiona el fondo uterino para producir la expulsión, una
vez nacido el niño pinzar inmediatamente el cordón umbilical, cortar
y entregar el niño al neonatólogo.
i) Exteriorización de útero.
j) Colocación de pinzas de anillos en los ángulos de la herida y bordes
anterior y posterior, o zonas sangrantes.
k) Alumbramiento manual y escobillonaje con gasa, cerciorarse del
drenaje cervical, si esta cerrado dilatar con pinza de anillos y
descartar pinza.
l) Hísterorrafia en dos planos:
-1er. Plano surget cruzado, con Cad gut crómico 1
-2do. Plano puntos invaginantes de Halsted, con cad gut crómico 1
o 0.
m) Peritonización surget simple con cad gut crómico 2/0.
n) Revisión de hemostasia, limpieza de cavidad abdominal y conteo de
gasas.
o) Cierre de pared abdominal por planos:

96
 - Peritoneo parietal: cierre opcional
- Capa muscular, afrontamiento con cad gut crómico 2/0.
- Aponeurosis surget cruzado con Vicryl 1 o Dexon 1.
- TCSC puntos separados con cad gut crómico 2/0
- Piel: Puntos separados con Seda 2/0 o Vicryl 3/0 si se
sospecha infección, o Sub dérmico con cad gut crómico 2/0 si
no hay peligro de infección.
p) Colocación de apósitos.

TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS Y

HEMODERIVADOS

CONCEPTO: Procedimiento terapéutico que busca restituir adecuadamente la sangre y/o

componentes precisos cuyo déficit pone en riesgo la vida de la paciente.
Las indicaciones de la transfusión de sangre y/o componentes son restaurar:
1. El volumen sanguíneo.
2. La capacidad transportadora de oxígeno
3. Hemostasis
4. Función leucocitaria

Tipos de transfusión:
a. Transfusión Heterologa: Procedimiento en el cual la paciente recibe sangre o
sus productos de un donante compatible.
b. Transfusión Autologa: Procedimiento por el cual la paciente es donante y
receptor de su propia sangre, de esta manera se elimina o reduce las
reacciones transfusionales y la exposición a infecciones relacionadas con la
transfusión.

Componentes sanguíneos:
1. Componentes que contienen glóbulos rojos:
a. Sangre total (sangre entera): Es la unidad de sangre de aproximadamente
450 cc que no es fraccionada y se conserva a una temperatura de 2 a 6 grados
centígrados, cuyo uso antes de las 24 horas de extracción, concede a la
paciente el beneficio funcional de las plaquetas y los factores de coagulación.
b. Sangre total modificada o reconstituida: Es la unidad de sangre de
aproximadamente 400 cc resultante de la fusión de una unidad de glóbulos
rojos concentrados y plasma fresco congelado, precedentes no necesariamente
de un mismo donante.
c. Concentrado de hematíes o glóbulos rojos concentrados: Se preparan
retirando 200 o 250 cc de plasma de una unidad de sangre total.
2. Otros componentes sanguíneos:
a. Concentrado de plaquetas: Separado del plasma rico en plaquetas de una
unidad de sangre total dentro de las 6 a 8 horas de donación, antes de ser
refrigerada.
b. Plasma fresco congelado: Es el producto de la extracción del plasma de la
sangre total congelado y guardado a 18 C o menos, dentro de las 8 horas

97
 siguientes a la donación. Contiene los factores de coagulación I, II, V, VII,
VIII, IX y X, en un volumen de 200 a 225 cc.
c. Crioprecipitado: Concentrado de proteínas plasmáticas de alto peso
molecular que precipitan con el frío. Contiene factor VIII, fibrinógeno, factor
XIII y fibronectina en un volumen de 15 a 20 cc.

INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN
“La condición clínica, y no el resultado de laboratorio, es el factor mas importante a
considerar cuando se esta evaluando la necesidad de transfusión sanguínea.”

Sangre total: Restituir o mantener el volumen de sangre, la capacidad de transporte de

oxigeno y la hemostasia en pacientes que presentan pérdida masiva y abundante de sangre:
- Hemorragia puerperal
- Hemorragia del tercer trimestre
- Aborto.
- Hemorragia intraoperatoria.

Concentrado de hematíes: Incrementar la capacidad de transporte de oxígeno en pacientes

anémicas, normovolémicas:
- Anemia severa: Pacientes con niveles inferiores de 7 gr % de
hemoglobina, o 21 % de Hematocrito, con signos clínicos de anemia
aguda.
- Pre operatorio: Pacientes con valores de hemoglobina menores de 10
gr %.
Concentrado de plaquetas: Incrementar el número y función de las plaquetas, en los casos
de hemorragia debido a trombocitopenia o función plaquetaria anormal:
- Trombocitopenia en gestantes: Recuento plaquetario menor de
100.000/mm3, no requiere transfusión.
- En el pre o post operatorio puede ocurrir sangrado con cifras
menores de 50.000/mm3; requiere transfusión profiláctica de
plaquetas.
- Sangrado espontáneo puede ocurrir con cifras menores de
10.000/mm3, requiere transfusión.
Plasma fresco congelado: Corregir las deficiencias de múltiples factores de la coagulación
en pacientes con sangrado activo.
- Deficiencias de factores de coagulación secundarias a enfermedad
hepática, déficit de vitamina K o CID.
- Corrección rápida de los efectos de la Warfarina.
Crioprecipitado: Tratamiento de sangrado por hipofibrinogenemia o déficit de factores de la
coagulación específicos (Enfermedades hereditarias).
- Hipofibrinogenemia: < 100 mg%, con sangrado activo.
- Enfermedades hereditarias:
1. Síndrome de Von Willebrand.
2. Hemofilia A.
3. Hipofibrinogenemia congénita.

98
 - CID

TRANSFUSIÓN AUTÓLOGA
Condiciones:
a. Valor mínimo de hemoglobina: 11 gr/dl.
b. Comienzo de la donación 6 semanas antes de la fecha probable de utilización y la
última por lo menos 2 semanas antes.
c. Debe haber 1 semana de intervalo entre donaciones.
Indicaciones: Depósito preoperatorio para cirugía electiva en pacientes:
a. Sensibilizados con anticuerpos.
b. Con antecedentes post-transfusionales.
c. Testigos de Jehová.
Contraindicaciones:
a. Enfermedades hematológicas
b. Estado de bacteriemia o septicemia
c. Enfermedades cardiovasculares inestables o descompensadas
d. Portadores de HIV, Hepatitis, etc.

RIESGOS DE LAS TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

Reacciones hemolíticas: Casi siempre por incompatibilidad sanguínea ABO.
Síntomas:
a. Shock
b. Dolor lumbar
c. Enrojecimiento facial
d. Fiebre
e. Escalofríos
f. Oliguria o anuria
Conducta:
a. Interrumpir transfusión, devolver la bolsa al banco de sangre y enviar muestra
sanguínea de la paciente al laboratorio.
b. Hidratación enérgica y mantener un flujo urinario alto, si es posible usar diuréticos.
c. Vigilar electrolitos (Hiperpotasemia), electrocardiograma
d. Buscar hemoglobinemia y hemoglobinuria (Frotis de lámina periférica y sedimento
de orina).
Reacciones anafilácticas (Urticaria):
Síntomas:
a. Rubor
b. Taquicardia
c.

99
 PROTOCOLOS DE GINECOLOGÍA

MANEJO SINDROMICO DE LAS ETS

CONCEPTO: Estrategia que busca ofrecer diagnósticos y tratamientos adecuados y
oportunos, en el lugar de la primera consulta, haciendo uso de recursos de laboratorio, sin
condicionar ni retardar la decisión terapéutica.

MANEJO DE CASOS:

1.- Historia clínica que debe considerar:

- Datos generales
- Antecedentes patológicos
- Razón de la consulta
- Tratamiento y alergias
- Historia sexual.
2.- Examen físico:
- Piel : Exantemas y úlceras, especialmente en palmas de las manos y plantas de los
pies.
- Sistema linfático: Linfadenomegalia localizada o generalizada.
- Cavidad orofaríngea: Lesiones mucosas, candidiasis, sarcoma de Kaposi.
- Vello pubiano: Phthirus pubis.
En mujeres:
- Abdomen: Dolor, resistencia y rebote, presencia de masas.
- Genitales externos y región inguinal: Adenopatías o masas, eritema y lesiones;
determinar las características del flujo vaginal.
- Vagina y cérvix (con espéculo): Eritema, flujo vaginal, lesiones o excrecencias,
anormalidades en el cerviz (mucopus, friabilidad, etc), ectopía cervical, obtener
muestras de vagina y cerviz.
- Exámen bimanual: Dolor en cervix a la movilización.
En varones:
- Pene: Exantemas y úlceras, secreción uretral (exprimir en caso de no visualizarse), si
el paciente no está circuncidado retraer el prepucio para observar el glande, surco
balanoprepucial, frenillo y meato uretral.
- El escroto: Anomalías en la palpación de los testículos, epididimo y cordón
espermático.
- Ano: Vesículas, erosiones, úlceras.

3.- Información: Todo paciente con ETS debe recibir y comprender los
siguientes mensajes:
100
 - Contrajo la enfermedad a través de un contacto sexual.
- Reconocer su nivel de riesgo para adquirir una ETS incluyendo el VIH.
- Si las ETS no se tratan pueden tener complicaciones.
- Regresar a control si los síntomas continúan.
- Comprender su responsabilidad en la diseminación de las ETS.
- Servicios de salud a consultar.
4.- Antes de finalizar la consulta revisar si se cumplió las 4 C:
- Consejería: Obligatoria en la atención de toda paciente con ETS y tiene como
propósito ayudarle a realizar los cambios necesarios en sus actitudes y
comportamientos para disminuir el riesgo de adquirir en el futuro una nueva ETS,
incluyendo el VIH.
- Cumplimiento del tratamiento: Brindar instrucciones muy precisas, discutiéndose con
el paciente los problemas potenciales que pudiesen presentarse. Las razones más
frecuentes por la que no cumplen con el tratamiento son:
 El paciente no entendió las instrucciones
 El esquema del tratamiento le resulto muy complicado
 El medicamento indicado fue muy costoso
 Hubo efectos indeseables durante el tratamiento
 El paciente no percibió las potenciales consecuencias de su ETS.
- Contactos: Parejas con las cuales ha tenido relaciones sexuales el paciente, a quienes
se les deberá comunicar su riesgo y proporcionarles tratamiento.
- Condones: Promocionar su uso.

Síndromes de ETS más comunes.

1. SÍNDROME DE DESCARGA URETRAL:
Presencia de secreción o fluido por la uretra, acompañado de ardor y/o dolor al orinar. La
secreción puede ser purulenta o mucoide; clara, blanquecina o amarillo verdosa; abundante o
escasa, a veces solo en las mañanas o que solo mancha la ropa interior.
Puede deberse a Neisseria gonorrhoeae (Uretritis gonocócica) o a una varieded de agentes
(Uretritis no gonocócica) como: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum y
Trichomona vaginalis.

Se puede confirmar el diagnóstico con:

- Tinción Gram de la secreción uretral, demostrando 5 o más leucocitos PMN a 1000
aumentos o
- Exámen de sedimento urinario, demostrando 10 o más leucocitos PMN a 400
aumentos.

Tratamiento: Debe incluir 2 antibióticos:

Ciprofloxacina 500 mg. VO dosis única o Ceftriaxona 500 mg IM dosis única más
Aziotromicina 1 gr VO dosis única o Doxicilina 100 mg VO c/12 h por 7 días.

Uretritis recurrente o persistente: Antes de decidir dar nuevamente tratamiento identificar los
signos de uretritis (descarga uretral, leucocitos en secreción u orina).
- Si el paciente no cumplió con el Tto o si hubo exposición a pareja no tratada, repetir
el tratamiento inicial.

101
 - Si el paciente cumplió con el Tto y no se expuso a pareja no tratada, hacer examen
directo para Tricomonas vaginalis, si es positivo tratar con Metronidazol 2 gr. VO
dosis única.
- Si el examen directo es negativo a Tricomona tratar con Eritromicina 500 mg. VO c/6
h. por 7 dias más Metronidazol 2 gr. VO dosis única.
Manejo de los contactos: Contacto: Toda persona que ha tenido relaciones sexuales
con el caso índice en los últimos 60 días, debe recibir el mismo tratamiento.
Seguimiento: Regrese a consulta si persisten los síntomas.

2. SÍNDROME DE ÚLCERA GENITAL

Pérdida de la continuidad de la piel o mucosa de los órganos genitales o de áreas adyacentes
y que el paciente refiere como una “herida” o “llaga” en sus genitales. Puede ser dolorosa o
indolora y puede o no acompañarse de linfadenopatía inguinal. Si las lesiones se localizan en
la vulva pueden provocar ardor o quemazón en contacto con la orina.
Las principales causas de úlcera genital son: Herpes genital (Virus del Herpes sinplex),
Sífilis (Treponema pallidum) y Chancroide (Haemophilus ducreyi). Causas menos
frecuentes son: Granuloma inguinal (Calymmatobacterium granulomatis) y Linfogranuloma
venéreo (Chlamydia trachomatis).

Existen otras patologías no venéreas que pueden producir úlcera genital como: Trauma,
dermatitis irritativas de contacto, tiñas superficiales con lesiones secundarias y diversas
enfermedades sistémicas como: Síndrome de Behcet, eritema multiforme, etc.
Tratamiento: Examinar la lesión y decidir:
- Si las lesiones son vesiculares agrupadas, esto sugiere Herpes genital, tomar prueba
de RPR y dar Aciclovir 200 mg VO c/4 h x 5 días, si el RPR es positivo dar Tto para
sífilis.
- Si las lesiones no son vesiculares dar tratamiento para sífilis y chancroide:
Penicilina G Benzatínica 2.4 millones IM mas
Ciprofloxacina 500 mg VO dosis única o Azitromicina 1 gr. VO dosis única.
- En individuos alérgicos a la penicilina (no gestantes o VIH (+)): Doxixiclina 100 mg
c/12 h por 14 días.
- En gestantes o VIH (+) alérgicos a la penicilina se recomienda realizar
desensibilización.
- En gestantes, lactantes o menores de 16 años la ciprofloxacina está contraindicada,
dar Azitromicina 1 gr. VO dosis única.
Manejo de contactos: Contacto: Toda pareja sexual con exposición al caso índice
dentro de los 90 días previos al inicio de los síntomas. Recibirá igual tratamiento que el caso
índice.
Seguimiento: Volver a consulta a los 7 días.

3. SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL

Aumento de la cantidad del flujo vaginal, con cambio de color, mal olor a veces, prurito o
irritación vulvar; en algunos casos con disuria, dispareunia o dolor en el hemiabdomen
inferior. Este flujo vaginal o “descenso” puede ser debido a un proceso inflamatorio
localizado en la propia vagina (vaginitis) y/o en el cérvix (cervicitis).
Las principales causas de flujo vaginal anormal son:
- Infecciones Vaginales: Cándida albicans, Trichomona vaginalis y Vaginosis
bacteriana.

102
 - Infecciones del cerviz: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Herpes
simples.
El manejo de flujo vaginal involucra los siguientes pasos:
 Medir Ph vaginal
 Tomar muestra de secreción vaginal (en lámina y suero salino)
 Tomar muestra de secreción endocervical (en lámina)
Tratamiento según los resultados:
- Si se encuentra Tricomonas en el examen directo de suero salino de la secreción
cervical dar: Metronidazol 2 gr. VO en dosis única.
- Si se encuentran pseudo hifas en el examen directo con KOH de la secreción vaginal
dar: Clotrimazol 500 mg vía vaginal en dosis única.
- Si se encuentran 3 de los siguientes criterios Dx. Vaginosis bacteriana, dar:
Metronidazol 2 gr. VO dosis única.
 Presencia de flujo vaginal fluido y homogéneo.
 Ph de secreción vaginal > 4.5
 20% o más de células clave
 Reacción de amina positiva (al agregar una gota de KOH al 10% a la
secreción vaginal da olor a pescado).
- Si se observan 10 o más leucocitos PMN en la coloración gram del extendido
endocervical, dar: Ciprofloxacino 500 mg VO dosis única más Azitromicina 1 gr. VO
dosis única.
- En gestantes o mujeres que dan de lactar la ciprofloxacina y doxiciclina están
contraindicadas, usar para el tratamiento de cervicitis:
o Ceftriazona 500 mg IM dosis única mas
o Azitromizina 1 gr. VO dosis única o Eritromicina 250 mg VO c/6h x 7 d.
- En gestantes o mujeres que dan de lactar con Dx. de Tricomoniasis o Vaginosis
bacteriana dar Metronidazol 2 gr. Vo dosis única, o a partir del segundo trimestre
Metronidazol 500 mg. VO c/12h por 7 días. Si, además presenta prurito vaginal dar
Clotrimazol 500 mg. vía vaginal dosis única.
-
Manejo de los contactos: Si el diagnóstico fue Cervicitis: (Diplococos gram (-)
intracelulares o PMN > 10, o cultivo para gonorrea (+), o Ag para Clamidia (+)), se
considera como contacto a todo varón que haya tenido relaciones sexuales con la paciente en
los últimos 60 días, procediéndose a dar tratamiento recomendado para el síndrome de
secreción uretral.
En caso que el Dx fuera Tricomoniasis, dar el mismo esquema recibido por el caso índice.
Si el Dx fue vaginitis, vaginosis bacteriana o candidiasis no se necesita dar Tto. A los
contactos.
Seguimiento: Volver a consulta en 7 días en caso de persistir sintomatología.

4. SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO

El dolor abdominal bajo en mujeres puede guardar relación con diferentes entidades, entre
ellas: Emergencias quirúrgicas como embarazo ectópico, apendicitis, aborto séptico y
absceso pélvico; enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), etc.
Al descartar el grupo de emergencias quirúrgicas, y el dolor abdominal bajo se asocia a flujo
vaginal y/o fiebre y/o dolor a la movilización del cervix se constituye el síndrome de dolor
abdominal bajo (Enfermedad Pélvica Inflamatoria: EPI).

Tratamiento: Toda paciente con dolor abdominal bajo que presenta temperatura mayor o
igual a 38 C, o dolor a la movilización del cérvix o descenso vaginal requiere:

103
 - Esquema 1:
 Ciprofloxacina 500 mg VO dosis única más
 Doxixiclina 100 mg VO c/12 h x 14 días más
 Metronidazol 500 mg VO c/12 h x 14 días
- Esquema 2:
 Ceftriazona 500 mg IM dosis única más
 Eritromicina 500 mg VO c/6 h x 14 días más
 Clindamicina 450 mg VO c/6 h x 14 días.
Y ser reevaluadas dentro de las 72 horas de iniciado el tratamiento, si no hubiera mejoría,
hospitalizarla.
Criterios de Hospitalización por EPI:
- El diagnóstico es incierto y hay que descartar otros cuadros de abdomen agudo, tales
como apendicitis y embarazo ectópico.
- Existe o hay sospecha de absceso pélvico, previéndose una intervención quirúrgica.
Más aún, si el absceso está roto, se requiere una intervención quirúrgica inmediata.
- El cuadro es severo, con fiebre mayor de 39 C, deshidratación y vómitos, intolerancia
oral y signos de peritonitis.
- Si la paciente es gestante, puérpera o ha tenido recientemente un aborto o presenta
sangrado vaginal anormal.
- El seguimiento clínico no puede ser realizado dentro de las 48 a 72 horas de haberse
iniciado el tratamiento antibiótico.
- Falla la respuesta al tratamiento ambulatorio o la evolución es desfavorable.
- La mujer está infectada de VIH.
Manejo Hospitalario:
Reposo absoluto en cama
Corregir deshidratación y acidosis
Si hay íleo: Restricción de ingesta oral y sonda nasogástrica.
Antibióticoterapia:
 Clindamicina 600 mg EV c/6 h más
 Gentamicina 2 mg/Kg de peso como dosis de carga y luego 1.5 mg/Kg
c/8 horas
Reevaluar a la paciente, si muestra mejoría clínica esperar 24 h más y cambiar a terapia oral
con Doxiciclina 100 mg VO c/12 h y Clindamicina 450 mg VO c/6 h (o Metronidazol 500
mg VO c/12 h ) hasta completar 14 días en total.
Indicaciones de laparotomía:
- Ruptura de absceso tubo ovárico: Laparotomía de urgencia: remoción del foco,
lavado de cavidad y drenaje.
- Absceso tubo ovárico que no responde al tratamiento antibiótico dentro de las 72
horas.
- Presencia de absceso residual de más de 4 centímetros.

Manejo de contactos: Contacto: Todo varón que hubiese tenido relaciones sexuales con
la paciente en los últimos 60 días, procediéndose al tratamiento recomendado para el
síndrome de secreción uretral.
Seguimiento: Mujeres con tratamiento ambulatorio deben ser reevaluadas a las 72 horas
de iniciado el Tto, si no hubiera mejoría hospitalizar.

5. SÍNDROME DE BUBÓN INGUINAL

Es el crecimiento doloroso y fluctuante de los ganglios linfáticos de la ingle, acompañado de

cambios inflamatorios de la piel subyacente. Es ocasionado principalmente por el
104
 Linfogranuloma venéreo y el Chancroide. Otras causas de bubón inguinal son TBC y Peste;
hay que diferenciarlo de la linfadenopatía inguinal que es ocasionada por infecciones
localizadas en la región genital o en los miembros inferiores, puede acompañar al síndrome
de úlcera genital o ser manifestación de infección por VIH..
Tratamiento: A todo paciente con bubón inguinal se le debe descartar la presencia de
úlcera genital, en éste caso se sigue el esquema para síndrome de úlcera genital.
El esquema para síndrome de bubón inguinal se recomienda:
 Doxiciclina 100 mg c/12 h x 21 días o
 Eritromicina 500 mg VO c/6h x 21 días.(en mujeres gestantes o que
dan de lactar)
 Aspirar la pus tantas veces sea necesaria para prevenir la formación de
úlceras tórpidas.
Manejo de contactos: Contacto: Toda persona que tuvo relaciones sexuales con el
caso índice en los últimos 90 días. El contacto asintomático recibirá Azitromocina 1 gr. VO dosis
única, si es gestante Eritromicina 500 mg. VO c/6 h x 7 días.
Seguimiento: Se debera realizar aspiraciones periódicas evitando el drenaje
espontáneo, y seguir a la paciente hasta que los signos inflamatorios hayan resuelto.

6. INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)

Sus manifestaciones clínicas son amplias, desde ausencia de anormalidades epiteliales,
microlesiones observadas sólo con colposcopía y aplicación del ácido acético; y verrugas
observadas a simple vista (Condiloma acuminado).
Tratamiento: Remoción de las verrugas exofíticas paro lo cual se debe tener en
consideración el tamaño, ubicación y número de las lesiones.
En mujeres con lesiones cervicales sugestivas de VPH, debe descartarse la presencia de
displasia antes de iniciar el tratamiento.
Esquemas de tratamiento:
- Crioterapia con Nitrógeno líquido: Para lesiones de pequeñas dimensiones ubicadas
en: Genitales externos, región perineal, cervical, uretrales, anales y orales. Repetir
cada una o dos semanas.
- Podofilina en tintura de benzocaína al 25%: Verrugas genitales externas, perineales,
cervicales y uretrales. Para evitar una absorción sistémica solo aplicar 0.5 ml de
solución o el área total tratada no exeda de 10 cm3. Debe lavarse prolijamente la zona
1 a 4 horas después de la aplicación. Repetir le aplicación semanalmente si es
necesario. En lesiones cervicales se esperará que el área seque para retirar el espéculo
y solo tratar 2 cm cuadrados por sesión.
- Electrocauterización: Verrugas genitales externas, contraindicado en pacientes que
usen marcapaso o en lesiones próximas al orificio anal.
- Remoción quirúrgica: Especialmente en lesiones orales o de grandes dimensiones.
Manejo en gestantes: El uso de podofilina esta contraindicado, la cesárea está indicada cuando
las verrugas obstruyen el conducto vaginal, pudiendo provocar un sangrado excesivo.
Manejo de contactos: No es necesario la búsqueda de contactos. Si la pareja presenta
lesiones debe recibir el mismo tratamiento.
Seguimiento: Una vez que la verrugas remiten no existe necesidad de controles.

DETECCION, DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE

LESIONES PRE MALIGNAS DE CUELLO UTERINO
105
DEFINICIÓN: Lesión Pre Maligna: Lesión precursora de la Neoplasia Maligna del Cuello
Uterino.
ETIOLOGIA
- Virus del Papiloma Humano (demostrado su presencia en casi el 100% de lesiones
intraepiteliales escamosas)
- Requiere de otros factores: Edad de la primera R.S.
Múltiples parejas sexuales.
Fumadoras.
INCIDENCIA
Lesión Pre Maligna 1.5%
Cáncer del Cuello Uterino 28 x 100,000
CUADRO CLINICO
Asintomática
Flujo Vaginal
Sangrado Post Coital
DETECCION
a. Papanicolau: Endocervical y Exocervical con Hisopo o Citobrusch y Espátula de
Aire.
Población: De 30 a 49 años.
Intervalo: Cada 3 años.
b. Inspección Visual con ácido acético (IVAA)
Población: De 25 a 49 años.
Intervalo: Cada 3 años.

DIAGNOSTICO

A) PAP Positivo

IVAA + IVAA (-)

B) IVAA Positivo BIOPSIA

BIOPSIA + CEC CURETAJE ENDOCERVICAL

MANEJO
A) CON RESULTADOS DE PAP
ASCUS - AGUS

106
CON
SINBIOPSIA
REPETIRFACTOR
FACTOR
PAP+
REEVALUACION
DE
REALIZAR RIESGO
CEC
IVAA
CRIOTERAPIA
IVAA INDETERMINADO
BIOPSIA
CRIOTERAPIA
IVAA
IVAA
EN UN+CEC
CEC
(+)
(-)
AÑO
 B) CON RESULTADO DE INFECCION VISUAL
CON ACIDO ACETICO

IVAA (+) IVAA (-)

CONTROL
BIOPSIA
EN 3 AÑOS
+ CEC
CEC: Curetaje endo cervical
CRIOTERAPIA
CON FACTOR DE RIESGO

SIN FACTOR DE RIESGO

BIOPSIA + CEC

REEVALUACION EN CRIOTERAPIA
1 AÑO

IVAA INDETERMINADO

TRATAMIENTO

a) CRIOTERAPIA
Requisitos:
Lesión No Cancerosa
Lesión Menor de 75% de Cuello Uterino
Lesión No Compromete Paredes de Vagina

b) CONO FRIO
Requisitos:
Lesión Mayor del 75% del Cuello Uterino y no compromete Paredes
Vaginales.
PAP cuyo resultado indique Carcinoma In Situ
Curetaje Endocervical Positivo

c) HISTERECTOMIA ABDOMINAL AMPLIADA A VAGINA (HAV)

Requisitos:
NIC III con imposibilidad de seguimiento adecuado y sin expectativa
reproductiva.
Se realiza Cono Previo.

107
 d) TRANSFERENCIA
Cáncer Cervical Invasor.

SEGUIMIENTO

a) Luego de Crioterapia: Retornar en tres meses.

Al año.
Cada dos años.
Control con PAP e IVAA:

b) Cono Frío: Retornar en una semana

HAV En tres meses
Al año.
Cada dos años.

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA DETECCION,

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PRE
MALIGNAS DE CUELLO UTERINO

Depende del Servicio de Ginecología y Obstetricia. Estará a cargo de los médicos del servicio.

I. RECURSOS
a) RECURSOS HUMANOS
- Médicos del Servicio de Ginecología y Obstetricia.
- Obstetrices
- Internos de Medicina
- Internos de Obstetricia
- Auxiliares de Enfermería
- Personal de salud en Capacitación

b) EQUIPO
De crioterapia

c) MATERIALES
Lámpara con foco de 100 watts Guantes
Pinzas de Biopsia Gasas
Acido Acetico de 3 a 5% Algodón
Frascos con formol Espéculos
Pinzas Pean ó Foester Espátula de Ayre
108
 Hisopo o Citobrush Cureta de Novak
Alcohol de 70 al 96%

TERMINOLOGIA

DETECCION: Descubrir lesiones citológicas y/o visuales del cuello uterino en

relación con lesiones premalignas, en la población supuestamente
sana.

DIAGNOSTICO HISTOLOGICO: Confirmar o no, mediante estudio histológico la

existencia de lesión pre maligna del cuello uterino.

PAPANICOLAU: Método de estudio citológico utilizado para detección de

enfermedad neoplásica.

INSPECCIÓN VISUAL CON ACIDO ACÉTICO: (IVAA) método de estudio visual del
cuello uterino utilizado para detección de enfermedad neoplásica.

NORMAS

DETECCION Y DIAGNOSTICO
- Considerar lesión pre maligna a la lesión precursora de la Neoplasia Maligna
del Cuello Uterino.
- Determinar factores de riesgo para Cáncer de Cuello Uterino.
- Tomar muestra de Papanicolau de Ectocérvix y endocérvix a mujeres de 30 a
49 años.
- Evaluar el Cuello Uterino mediante inspección visual con Acido Acetico a
mujeres de 25 a 49 años.
- Realizar Biopsia a las pacientes cuyo resultado de IVAA es positivo.
- Realizar Biopsia a las pacientes cuyo resultado de PAP es positivo, dirigido
por examen IVAA.
- Bajar el diagnóstico en estudio histológico.
- Proceder de acuerdo a protocolo.

PROCEDIMIENTOS
a. Realizar H.C. sucinta y llenando datos en formatos respectivos, buscando
factores de riesgo:
IRS, Número de Parejas Sexuales, Multiparidad, Historia de la pareja.
b. Teniendo en cuenta que hay casos asintomáticos, es vital la exploración
detenida.
- Evaluación de genitales externos:
* Vulva
* Espeluscopía: estudio adecuado de vejiga y cuello.

109
 * Toma de PAP
* IVAA
* Biopsia de Lesión sospechosa
- Examen pélvico bimanual
- Debe obligar hacer descarte de lesión pre maligna de cérvix si la paciente
presenta signos y síntomas como:
* Flujo Vaginal persistente.
* Sangrado post coital.

DETECCION

1. PAPANICOLAU
- Deberá tomarse a toda mujer de 30 a 50 años que ha tenido relaciones
sexuales.
- El intervalo será de 3 años.
1.1 Toma de Muestra:
El personal que toma la muestra de PAP deberá registrar los datos
personales de cada mujer en el formato de registro general de solicitud y
resultados de citología.
1.2 Identificación de la Lámina
1.3 Técnica:
- Paciente preparada y en posición para examen ginecológico.
- No realizar T.V. previo a la toma de la muestra.
- Introducir el espéculo vaginal sin lubricante y ubicar el cuello uterino.
La toma adecuada exige la observación directa del cuello uterino y
obtener muestras de exocérvix y endocérvix.
- En caso de presencia de sangrado o flujo, la toma de la muestra se hará
previa limpieza cuidadosa del cuello uterino con torunda de algodón
seco.
- En las gestantes está contraindicado la toma de muestra de endocérvix.
- Se recomienda tomar la primera muestra de endocérvix.
- Para obtener la muestra de endocérvix introduzca el cito cepillo o
torunda de algodón 1.5 cm., en el canal endocervical rotándolo en
360°.
1.4 Extendidos de la muestra.
- El extendido será lo más uniforme y delgado posible, evitando grumos.
- La muestra de endocérvix se extiende longitudinal en una mitad de la lámina.
- La muestra de ectocérvix se extiende longitudinalmente en la otra mitad de la
lámina.
- Sumergir la lámina inmediata y completamente en el fijador.
- Se usará alcohol no menor de 70°
- El tiempo de fijación es de 10 minutos.
- El cambio de fijador será diario.

110
- El envío de la lámina al Laboratorio de Citología se hará en un tiempo no
mayor de 02 semanas.
1.5 Errores que deben evitarse
- Identificación inadecuada de la lámina.
- Toma de muestra de las paredes o fondos de saco vaginal.
- Utilización de porta objetos sucio.
- Desecación por excesivo tiempo de exposición al astringente antes de
la fijación de la muestra.
- Insuficiente tiempo de fijación o uso de alcohol < de 70°.
- Extendido hemorrágico.
- Extendido grueso con distribución irregular de la muestra.

2. INSPECCION VISUAL CON ACIDO ACETICO

- Deberá realizarse a toda mujer de 25 a 50 años que ha tenido relaciones
sexuales.
- El intervalo será de 3 años.
2.1 Registro
El personal encargado deberá registrar los datos en el formato de informe
de IVAA.
2.2 Técnica
- Se asegura que la mujer haya orinado antes del examen.
- Paciente preparada y en posición para examen ginecológico.
- Observar los órganos genitales externos y el orificio de la uretra, así
como las glándulas de Skene y Barthoun.
- Introducir espéculo vaginal y ubicar el cuello uterino con buena
iluminación.
- Observar el cuello uterino para detectar la presencia de cervicitis,
ectropion tumores, quistes de Waboth o úlceras. Limpiar el área con
una torunda de algodón o un hisopo si es necesario.
- Identificar el orificio uterino, la zona de transformación y la unión
esternocolumnar.
- Aplicar la solución de ácido acético al cuello uterino y esperar 1
minuto.
- Verificar si aparecen áreas de color blanco.
- Retirar el espéculo.
- Realizar examen bimanual y recto vaginal (si corresponde)
2.3 Después de la Prueba:
- Anotar los resultados de la prueba y otros hallazgos en el formato de
informe y el libro de registro.
- Comunicar el resultado a la paciente.
- Si el resultado es anormal, hablar con la mujer de los pasos que se
recomiendan.
3. Biopsia y Curetaje Endocervical

111
 - Deberá realizarse biopsia a toda mujer cuya prueba (IVAA) sea positiva y
fijarse en formol al 20% en un frasco debidamente rotulado.
- Deberá realizarse además curetaje endocervical a toda paciente con PAP
positivo.

TRATAMIENTO

1. Crioterapia

Deberá realizarse a toda mujer cuya prueba de detección con IVAA de un

resultado positivo en los casos siguientes:
- Si la lesión no es cancerosa.
- Si la lesión ocupa menos del 75% del cuello uterino.
- Si la lesión no compromete las paredes vaginales.
- Si la lesión sobrepasa en menos de 2 mm, el diámetro del aplicador de la
crioterapia.
- Si el resultado es indeterminado pero tiene factores de riesgo.

1.1 Evaluación de la Usuaria:

- Deberá discutirse el procedimiento con la usuaria. Informarle porque se
considera necesario el tratamiento y cuales son los tratamientos alternativos.
Explicarle que debe abstenerse de relaciones sexuales por un mes luego del
tratamiento. Explicarle los pasos del procedimiento.
- Asegurarse tener disponible todos los instrumentos y suministros necesarios.
La válvula de gas del cilindro deberá estar abierta y la presión debe ser por lo
menos 40 – 70 Kg/cm2.
- Asegurarse que haya miccionado.

1.2 Procedimiento de la Crioterapia:

- Paciente preparada y en posición de ginecología.
- Insertar el especulo hasta visualizar el cuello uterino completamente.
- Utilizar isopo limpro para remover cualquier secreción, sangre o moco
del cuello uterino. Identifique el orificio cervical, la unión escamo
columnar y la posición el tamaño de la lesión. Si es necesario aplique
ácido acético para poder visualizar la lesión.
- Poner el aplicador de la crioterapia en el cuello del útero, asegúrese
que las paredes laterales de la vagina no estén en contacto con la punta
del aplicador de la crioterapia.
- Iniciar contero de cronómetro y apretar el gatillo del gas para comenzar
el proceso de congelación. Mantener la pistola y el aplicador
perpendicular al plano del cuello uterino. Observar como se forma la
bola de hielo.
- Soltar el gatillo a los 3 minutos. Espere que el aplicador se descongele
y se separe por sí mismo, no jale.
112
 - Esperar 5 minutos antes de repetir el procedimiento una vez más puede
ser necesario incrementar el tiempo hasta 5 minutos, si la bola de hielo
no alcanza un grosor de 4 mm., más allá del borde del aplicador.
- Inspeccionar el cuello uterino para ver si sangra. Si hay algo de sangre
aplique presión en el área con gasa o torunda limpia.
- Retirar el especulo.

1.3 Pasos Posteriores al Tratamiento:

- Informar a la mujer que tendrá dolores ligeros y secreción vaginal
acuosa y transparente que puede durar hasta 6 semanas. Deberá
regresar si el flujo tiene mal olor o adquiere color purulento o continua
experimentando dolor o hay fiebre o sangrado.
- Informar que no haga baños vaginales, no relaciones sexuales hasta
que el flujo desaparezca (4 semanas)
- Registrar el procedimiento.
- Dar una cita de control en un año.

2. Cono Frío.

- Deberá realizarse a toda mujer cuyo resultado de Papanicolau sea

Carcinoma In Situ
- Si la lesión ocupa más del 75% del cuello uterino a la evaluación con
IVAA.
- Si la lesión sobrepasa en más de 2 mm el diámetro del aplicador de la
crioterapia.
- Si el cuello es empotrado.

2.1 Exámenes Auxiliares

Hb, Hto, Gs
Ecografía pélvica transvaginal

2.2 Preparación de la Paciente

- Asepsia y antisepsia de la zona vulvo perineal.
- Evacuación de la vejiga con sonda rígida.
- Examen pélvico bajo anestesia.
- Se coloca campos estériles.
- Aplicar antibiótico profilaxis.

2.3 Técnica Operatoria

- Colocar valvas vaginales.
- Usar Lugol o Acido Aético para delimitar la lesión.
- Clampar el cuello uterino.
- Histerectomía.

113
- Incisión circular 5 mm fuera del límite de la lesión; colocando el bisturí en
ángulo de modo que pueda hacerse una conización que abarque la parte
central del parenquima y el conducto cervical.
- Se sujeta el cuello con pinzas de Pozi colocados en el estroma.
- Se dilata el cérvix restante y se realiza curetaje endocervical.
- Realizar curetaje endometrial si es post - menopáusica o si tiene historia de
sangrado irregular o la evaluación ecográfica indica anormalidad.
- Realizar suturas con puntos de Stumdorf modificado, utilizando catgut
crónico 2 y aguja de Martin.

114