PRÁCTICA CALIFICADA

Estudio de Caso 18/04/2022

Tema: Análisis de Causalidad de Pérdidas

1. En el siguiente caso se le solicita identificar y señalar lo siguiente: pérdidas, Incidente (tipo y energía
involucrada), causas inmediatas (actos y condiciones subestándares), causas básicas (factores personales
y factores del trabajo), y falta de control (como elementos del sistema de gestión).

Roberto es un trabajador del área de empaque de

una empresa envasadora de espárragos. Un día
lunes a las 11:55 a.m., se acercó al área de
mantenimiento mecánico con la finalidad de afilar
la punta de un gancho para fardos en un esmeril.
El jefe de área advirtió esa situación, pero pensó
"todo el mundo sabe cómo se usa un esmeril".
Roberto levanto la guarda de seguridad (era
corto de vista y además el visor estaba algo
rayado) y empezó a afilar el gancho. Todo iba
bien hasta que la punta de este se trabó entre la
piedra de esmeril y el apoyo de la herramienta. La
rueda se partió y uno de los pedazos proyectados
impacto en el ojo del trabajador. La lesión lo dejó
incapacitado de manera permanente.

Como consecuencia de ello Roberto tuvo que ser hospitalizado de emergencia por
presentar un derrame ocular, cuyo diagnóstico fue pérdida del ojo, generándole un
descanso médico de 120 días, su trabajo fue interrumpido por dos horas, mientras se
consiguió su reemplazo, el costo de reparación del esmeril fue de $100.

Datos adicionales:

(1) Roberto no había sido capacitado en el RISST

(2) El esmeril estaba bien montado y tenía resguardos necesarios.
(3) La rueda había sido probada correctamente antes de ser montada
(4) El apoyo de la herramienta se había colocado de manera correcta a la distancia recomendada de la rueda
(5) Se disponía de protección ocular(gafas de seguridad)
(6) El protector de la cara no estaba en su lugar
(7) No existía señalética con respecto al uso de EPP/ni con respecto a “Área restringida”
(8) No se habían dictado reglas en cuanto al uso de equipos sin autorización
(9) En el RISST, se establecía que el área de mantenimiento era restringida.
(10) Roberto no pertenecía al área del jefe de departamento que narra el accidente.
(11) Un esmeril de este tipo puede utilizarse para afilar ganchos de fardos
Oportunidades de Causas básicas Causas
Incidente Pérdidas
mejora SGSST inmediatas

 No estaba
 Brindar capacitado en  Coger el esmeril
capacitaciones el RISST. sin saber usar.
del correcto uso  Perdida de la
de los epps.  No pertenecía  Irresponsabilida vista del
al área de d de Roberto Los pedazos del trabajador.
 Realizar un mantenimiento por no utilizar
entrenamiento los EPPS esmeril le
mecánico.  A raíz del
en técnicas de adecuados. impactaron en
accidente se
comunicación y el ojo del paralizo el
orientación para trabajador, la trabajo 2
Personal
lesión le dejo horas.
 nuevo o
transferido. incapacitado de
 No existía señalética  Durante el
manera accidente se
 Realizar un con respecto al uso  Era corto de
de EPP ni con permanente. malogro el
entrenamiento y vista y (contacto con esmeril, el
uso Adecuado respecto al área además su
restringida. sustancias) costo de
de Instrucción visor estaba reparación es
de tareas. algo rayado. de $100.
 No se habían
dictado reglas en
cuanto al uso de  Señalización
equipos sin deficiente.
autorización