REV.

VERSIÓN LIBRE DE LOS HECHOS

FECHA

Localización /Proyecto: Reporte No:

Defina con una X Casi accidente: Incidente: Accidente:

Fecha del incidente - Hora del incidente o

Accidente: accidente:

Nombre y Apellidos de los

testigos del incidente o
Cargo:
accidente:

Nombre y Apellidos de los

testigos del incidente-
accidente: Cargo:

Nombre de la empresa
donde labora o área donde
labora

Proporcionar una breve descripción del incidente o accidentes

¿Qué paso? –
(Por ej. un breve resumen de lo que ha
pasado)

¿Dónde paso? –
(Por ej., ¿En qué obra, lugar exacto de la
obra?)

¿Cuando?
(Por ej. la fecha, la hora)
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VERSIÓN LIBRE DE LOS HECHOS

FECHA

¿A QUIEN INFORMO?
(Por ej. ¿persona y cargo a quien reporto
con hora de reporte?)

Complemento de detalles del incidente o accidentes

Agregue detalles que sean

importantes para la
investigación.
(Por ej etc. clima, visibilidad, Tiempo de
espera de un servicio, condiciones del
trabajo )

Firma (quien reporta):

Revisado y aprobado por:

Nombre: Nombre:

Cedula: Cargo: