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SST-RG-12

REVISION: 01
INVESTIGACIÓN DE DAÑO A EQUIPO Y/O MAQUINARIA FECHA DE REVISION 2021
RETENER POR: 2 años

¿QUE? WHAT
DESCRIBE DE FORMA BREVE Y CONCIZA EL DAÑO OCURRIDO. (AGREGAR EN ESTA ÁREA EVIDENCIA FOTOGRAFICA)

¿POR QUÉ? WHY


DESCRIBE LA CAUSA PRINCIPAL DEL ACCIDENTE

¿QUIÉN? / ¿QUE? WHO


BREVE DESCRIPCIÓN DE LA MAQUINA O EQUIPO AFECTADO Y PERSONAL INVOLUCRADO

Personal involucrado:
¿DÓNDE? WHERE
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL PERCANSE.

¿CUÁNDO? WHEN
FECHA Y HORA EXACTA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE.

FECHA: HORA: TURNO:

¿CÓMO? HOW
DESCRIBE EL ESENARIO Y CIRCUNSTANCIAS QUE MOTIVARON LA OCURRENCIA DEL EVENTO

¿CÚANTO? HOW MUCH


ENUNCIA EL COSTO DEL DAÑO

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
ELABORÓ REVISÓ

FIRMA: FIRMA:

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