Versión libre incidente o accidente de trabajo

Reporte de accidente de trabajo Reporte de incidente de trabajo

Datos del entrevistado
Apellidos: Nombres: No de identificación:

No Reporte AT * Diligenciar para

Cargo: Fecha de la versión:
accidente

Persona que declara Involucrado Testigo Teléfono y/o Celular

su versión: Jefe inmediato Contratista

Empresa Usuaria Sede

Datos del accidente o incidente de trabajo
Nombre del colaborador accidentado: Área donde ocurrió el accidente o incidente:

Fecha del accidente de trabajo: Hora de ocurrencia del accidente de trabajo:

Yo, el abajo firmante, declaro que lo expresado aquí se ajusta a la verdad y no es producto de presión alguna
Realice una descripción detallada de los hechos

¿Cuáles cree que fueron las causas o motivos que ocasionaron el accidente o incidente de trabajo?

¿El colaborador con accidente o incidente de trabajo se encontraba manipulando alguna herramienta? (Si es el caso menciónela)

¿Qué parte del cuerpo del colaborador fue afectada por el accidente? (Especifíquela)

¿Dónde sucedió el accidente o incidente de trabajo? (Especifíquelo)

¿A quien reporto el accidente ?

¿Cómo se podría prevenir este tipo de accidentes o incidentes de trabajo?

Desea adicionar o aclarar algo más:

Afectado/Testigo

Firma:
Nombre:
CC
Cargo:
 Versión libre incidente o accidente de trabajo

Reporte de accidente de trabajo Reporte de incidente de trabajo

Datos del entrevistado

Apellidos: Nombres: No de identificación:

No Reporte AT * Diligenciar
Cargo: Fecha de la versión:
para accidente

Involucrado Testigo Teléfono y/o Celular

Persona que declara
su versión:
Jefe inmediato Contratista
Centro de costos/
Piloto:
Datos del accidente o incidente de trabajo
Nombre del colaborador accidentado: Área donde ocurrió el accidente o incidente:

Fecha del accidente de trabajo: Hora de ocurrencia del accidente de trabajo:

Yo, el abajo firmante, declaro que lo expresado aquí se ajusta a la verdad y no es producto de presión alguna
Realice una descripción detallada de los hechos

¿Cuáles cree que fueron las causas o motivos que ocasionaron el accidente o incidente de trabajo?

¿El colaborador con accidente o incidente de trabajo se encontraba manipulando alguna herramienta? (Si es el caso
menciónela)

¿Qué parte del cuerpo del colaborador fue afectada por el accidente? (Especifíquela) ( Diligenciar en accidente de trabajo)

¿Dónde sucedió el accidente o incidente de trabajo? (Especifíquelo)

¿Quién dio la orden al colaborador para realizar esa actividad?

¿Cómo se podría prevenir este tipo de accidentes o incidentes de trabajo?

Desea adicionar o aclarar algo más:

Supervisor

Firma:

Cargo:

Nombre:
Nombre: