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  • Declaracion - Escrita de Accidente

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    Este documento es una declaración jurada para reportar accidentes de trabajo. Contiene secciones para registrar la fecha, hora y lugar del accidente, así como los detalles de la persona involucrada, su puesto de trabajo y los testigos presentes. También solicita una descripción del accidente, incluidos los elementos involucrados y las circunstancias, así como un croquis del lugar del accidente. El formulario debe ser completado y firmado por un responsable para reportar debidamente el incidente laboral.

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    Título original

    Declaracion_Escrita de Accidente(1)

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    © © All Rights Reserved

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    Declaracion - Escrita de Accidente

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    de 2

    DECLARACIÓN JURADA Rev 00 CA

    ACCIDENTES DE TRABAJO - AC -02- Pág. 1 de 2

    Fecha del acontecimiento: / / Fecha de aviso: / /

    Hora del acontecimiento: Hora de aviso:

    Nombre y Apellido: Edad: DNI:

    ART:

    Personal que se encontraba en el lugar al momento del acontecimiento.

    Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

    Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

    Puesto que desempeña:

    Director / Jefe a cargo:

    Lugar del acontecimiento:

    Tarea que estaba desarrollando al momento del acontecimiento:

    Describa que Elementos de Protección Personal utilizaba al momento del Incidente:

    DESCRIPCIÓN DEL HECHO: ¿de qué manera, con qué elemento, en qué circunstancia, etc.?

    Firma, Aclaración y DNI


    (Responsable)
    DECLARACIÓN JURADA Rev 00 CA

    ACCIDENTES DE TRABAJO - AC -02- Pág. 2 de 2

    DESCRIPCIÓN DEL HECHO: ¿de qué manera, con qué elemento, en qué circunstancia, etc.?

    CROQUIS DEL HECHO:


    (Si es posible, realizar un esquema del lugar o condiciones de donde ocurrió el acontecimiento)

    REVISIÓN DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS FECHA DE APROBACIÓN


    00 CA Creación del documento. AC-02 06/01/2020

    Firma, Aclaración y DNI


    (Responsable)

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