Vasoactivos en Sepsis - En.es-1

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
Vasopresores y
Inótropos en la sepsis
Leeanne Stratton, Maryland a , David A. Berlín, Maryland B , John E. Arbo, Maryland a , B , *
PALABRAS CLAVE
Vasopresores Inotrópicos Sepsis Choque séptico Contractilidad cardíaca

Noradrenalina Epinefrina Dopamina
PUNTOS CLAVE
Los vasopresores y los inotrópicos son beneficiosos en estados de choque cuando aumentan la
presión arterial sistémica para permitir la autorregulación, aumentar el retorno venoso, aumentar la
contractilidad cardíaca anormal o aumentar el gradiente de perfusión coronaria.
La norepinefrina debe administrarse dentro de las 6 horas siguientes a los pacientes con hipotensión
asociada a sepsis que no se corrige con un bolo de líquido cristaloide inicial de 30 ml / kg.
Se debe considerar la administración de dobutamina en pacientes sépticos con evidencia de disfunción
miocárdica o signos de hipoperfusión a pesar de la restauración del volumen intravascular adecuado y la
presión arterial media con terapia con líquidos y vasopresores.
INTRODUCCIÓN
El médico británico George Oliver fue uno de los primeros en investigar las propiedades vasoactivas de
la glándula suprarrenal. En 1893, utilizando a su hijo como sujeto de investigación, el Dr. Oliver
observó que la ingestión de extracto suprarrenal de oveja producía un estrechamiento del diámetro de
la arteria radial. 1 Durante los siguientes 2 años, el Dr. Oliver, en colaboración con el fisiólogo Edward
A. Schäfer de la Universidad de Londres, describió tanto los efectos letales de grandes
cantidades de la sustancia como la capacidad de dosis más bajas para aumentar la presión
arterial arteriolar en modelos animales. 2 Los esfuerzos para aislar una forma pura del
componente activo del extracto de la glándula suprarrenal, genéricamente denominado
'epinefrina', no se lograron hasta 1901, cuando el químico japonés Jokichi Takamine
comercializó con éxito la sustancia con el nombre de propiedad. adrenalina. 2 George Crile,
cirujano cardiovascular y cofundador de la Clínica Cleveland, estaría entre los primeros en
Criterios de autoría: Todos los autores aportaron la misma contribución a este artículo.
Divulgaciones financieras: Ninguno de los autores tiene arreglos financieros para divulgar.
a División de Medicina de Emergencia, Hospital Presbiteriano de Nueva York / Centro Médico Weill Cornell,
Nueva York, NY, EE. UU.; B División de Medicina Pulmonar y de Cuidados Intensivos, New York Presbyterian
Hospital / Weill Cornell Medical Center, Nueva York, NY, EE. UU.
* Autor correspondiente. División de Medicina de Emergencia, 525 East 68th Street, Suite M-130,
Nueva York, NY 10016.
Dirección de correo electrónico: jea9030@med.cornell.edu
Emerg Med Clin N Am 35 (2017) 75–91

http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2016.09.005 emed.theclinics.com
0733-8627 / 17 / ª 2016 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Descargado para Usuario Anónimo (n / a) en Pontificia Universidad Javeriana de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 15, 2020. Para uso personal
exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright © 2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
76 Stratton y col.
demostrar las aplicaciones clínicas de la adrenalina sintética y su poder para restaurar la

presión arterial en pacientes quirúrgicos con diversas formas de shock. 3 Continuaría
describiendo los efectos de reanimación de la adrenalina en perros con paro cardíaco inducido.
Sin embargo, no habría una tesis definitiva del mecanismo de los receptores adrenérgicos hasta
que Raymond Ahlquist publicó su artículo seminal en 1948 proponiendo la existencia de
receptores alfa y beta. 4
FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS DE LOS MEDICAMENTOS VASOACTIVOS EN PACIENTES CON SEPSIS

GRAVE
Los medicamentos vasopresores e inotrópicos son agentes vasoactivos que se utilizan en estados de
shock para ayudar a restablecer la perfusión alterada. Los efectos fisiológicos de estos agentes en la
hipoperfusión asociada a sepsis son diversos y, a menudo, se superponen ( tabla 1 ). Antes de revisar
la aplicación clínica de los medicamentos vasoactivos individuales, es útil considerar los efectos
terapéuticos primarios de cada agente en los sistemas arterial, venoso y cardíaco de los pacientes en
estado de shock.
Efecto de vasopresores e inotrópicos sobre el sistema arterial sistémico
En general, los vasopresores inducen vasoconstricción dentro del sistema arterial, mientras que
los inótropos aumentan la contractilidad cardíaca. En realidad, la mayoría de los agentes
vasoactivos producen ambos efectos. Los medicamentos vasopresores e inotrópicos más
utilizados son las catecolaminas sintéticas que estimulan los receptores alfa, beta y
dopaminérgico en las arterias y arteriolas. Normalmente, los efectos alfa predominan en estos
vasos, especialmente a dosis estándar. Específicamente, la estimulación de los receptores alfa-1
en las células del músculo liso vascular conduce a un aumento del calcio intracelular y, en
consecuencia, a una vasoconstricción intensa y a un aumento de la presión arterial sistémica. 4,5
Las pequeñas arteriolas suministran la mayor parte de la resistencia en la circulación arterial
sistémica de alta presión. Esto es esencial para la autorregulación, el proceso mediante el cual los
tejidos controlan su propio flujo sanguíneo. Los tejidos que requieren una mayor perfusión pueden
dilatar sus arteriolas y admitir un flujo sanguíneo adicional en sus lechos capilares. La autorregulación,
por tanto, mejora la distribución del flujo sanguíneo dentro del sistema arterial. Es importante
destacar que la autorregulación requiere que la presión en las arterias sistémicas supere un umbral
mínimo. 6 Si la presión arterial sistémica cae por debajo de este umbral mínimo, puede haber un
gradiente de presión insuficiente para la perfusión. 7 Por lo tanto, los agentes con actividad
vasoconstrictora pueden ayudar a aumentar la resistencia y la presión en las arterias y arteriolas
sistémicas por encima del umbral requerido para permitir la autorregulación, restaurando la perfusión
crítica de los lechos vasculares regionales.
Efecto de vasopresores e inótropos sobre el sistema venoso sistémico
Normalmente, el sistema venoso sistémico compatible contiene dos tercios del volumen
sanguíneo total. El músculo liso de las paredes de las venas sistémicas se contrae en respuesta
a la activación de los receptores alfa y vasopresina (un vasoconstrictor no catecolamina). 8-10
Esta característica permite que las venas sistémicas sirvan como un depósito de sangre ajustable que
está bajo control autónomo. El reservorio venoso tiene una presión promedio que es independiente de
la presión generada por el bombeo del corazón, y está determinada tanto por el volumen circulante de
sangre como por la rigidez intrínseca de las paredes de los vasos. Esta presión, denominada presión
de llenado sistémica media (MSFP), suele rondar los 7 mm Hg. Para que la sangre regrese al corazón,
la MSFP debe ser mayor que la presión de la aurícula derecha, que normalmente es de 0 mm Hg en la
diástole temprana. La tasa de retorno venoso al corazón depende del gradiente de presión entre la
MSFP y la aurícula derecha. Los vasopresores endógenos juegan un papel esencial en la regulación del
retorno venoso a través de
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Vasopresores e inotrópicos en la sepsis 79
su capacidad para aumentar la MSFP, aumentar este gradiente de presión y conducir sangre al
corazón. Un corazón normal responde al aumento del retorno venoso aumentando su producción por
el mecanismo de Frank-Starling y los reflejos autónomos. 11,12 Es importante destacar que este
mecanismo de aumento del gasto cardíaco ocurre independientemente de la estimulación cardíaca
directa y es similar al efecto de un bolo de líquido. 13-16
Efecto de los vasopresores y los inótropos en el corazón
Los agentes vasoactivos que estimulan los receptores beta, específicamente los receptores
beta-1, aumentan la contractilidad de los miocitos cardíacos; un efecto mediado por un
aumento en el monofosfato de adenosina cíclico intracelular (cAMP) y calcio intracelular. La
contractilidad mejorada resultante puede aumentar el volumen sistólico y reducir el volumen
telediastólico ventricular y las presiones de llenado. 17 Sin embargo, los agonistas beta suelen
causar solo un aumento modesto en el gasto cardíaco porque el corazón no estimulado
normalmente puede expulsar casi toda la sangre que ha regresado a él. Solo se producirán
aumentos significativos del gasto cardíaco si el volumen telediastólico aumenta de forma
anormal, como ocurre en el contexto de la disfunción miocárdica. Los agonistas beta también
pueden mejorar el rendimiento cardíaco mediante un aumento de la cronotropía (beta-1) y una
mayor lusitropía (beta-2). 18 La activación de los receptores beta-2 también da como resultado la
relajación del músculo liso vascular y, en consecuencia, la vasodilatación arterial periférica. En
ciertos escenarios clínicos, esto puede contrarrestar el trabajo impuesto al corazón por la
vasculatura y mejorar el rendimiento cardíaco.
Los vasopresores también mejoran el rendimiento cardíaco al aumentar la perfusión de las
arterias coronarias. Las arterias coronarias transportan el flujo sanguíneo de nutrientes desde
la aorta hasta el miocardio. Durante la sístole, la alta presión generada por la contracción
ventricular comprime las arterias coronarias dentro de las paredes del miocardio, lo que da
como resultado un flujo anterógrado y retrógrado. La proporción relativa de flujo anterógrado
y retrógrado depende del gradiente de presión entre la aorta y los ventrículos. La perfusión
coronaria a cualquiera de los ventrículos puede disminuir precipitadamente si las presiones
intraventriculares aumentan al mismo tiempo que disminuye la presión arterial sistémica. Se
produce un círculo vicioso y potencialmente fatal rápidamente de bajo gasto cardíaco que
reduce la perfusión coronaria, lo que reduce aún más el rendimiento cardíaco. Esto puede
ocurrir en múltiples escenarios clínicos ( Caja 1 ). En estos entornos, los vasopresores pueden
servir para aumentar el tono vascular, restaurar la presión arterial sistémica y preservar el
gradiente de perfusión coronaria, minimizando así la isquemia miocárdica. Se ha demostrado
que este enfoque es eficaz en modelos experimentales de embolia pulmonar, taponamiento y
choque cardiogénico por isquemia del ventrículo izquierdo. 19-22
Caja 1
Condiciones en las que los vasopresores pueden mejorar la perfusión coronaria
Taponamiento cardíaco
Estenosis aórtica
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
Embolia pulmonar
Hipertensión pulmonar
Insuficiencia cardíaca sistólica
Reanimación cardiopulmonar
80 Stratton y col.
Los vasopresores y los inotrópicos tienen múltiples efectos sobre el rendimiento cardíaco y la
perfusión en estados de shock. El efecto neto variará según la situación clínica. En general, el
beneficio se obtendrá cuando el uso de agentes vasoactivos (1) aumente la presión arterial
sistémica por encima del umbral para permitir la autorregulación, (2) aumente el retorno
venoso, (3) aumente la contractilidad cardíaca anormal, o (4) aumente la gradiente de perfusión
coronaria.
Otros efectos fisiológicos de los vasopresores y los inotrópicos
Los agentes vasoactivos ejercen una multitud de otros efectos fisiológicos importantes. Los agentes
seleccionados dan como resultado la constricción de la arteria pulmonar y un aumento de la resistencia
vascular pulmonar. 23 Sin embargo, la tensión del ventrículo derecho que puede producir este efecto se
compensa típicamente con una mejora simultánea tanto de la contractilidad cardíaca como del gradiente de
perfusión coronaria. 24 Los agentes vasoactivos también tienen efectos metabólicos importantes. 25 Los
agonistas beta, en particular la epinefrina, pueden aumentar las concentraciones de glucosa y lactato en
sangre. Tanto la epinefrina como la noradrenalina aumentan la caliuresis y la diuresis independientemente de
su efecto sobre la presión arterial y el gasto cardíaco. 26
INICIAR LA TERAPIA CON VASOPRESOR EN LA SEPSIS GRAVE
La campaña Surviving Sepsis (SSC) recomienda la terapia con vasopresores en pacientes con
sepsis grave dentro de las 6 horas siguientes si la hipotensión, definida como una presión
arterial media (PAM) de menos de 65 mm Hg, persiste después de un bolo de líquido cristaloide
de 30 ml / kg. En la práctica, muchos pacientes cuyos hallazgos hemodinámicos y de
exploración física mejoran con una reanimación de volumen inicial adecuada, recibirán, no
obstante, un volumen adicional antes de iniciar la terapia con vasopresores. La estimación
precisa del estado del volumen intravascular es un desafío en el entorno de un departamento
de emergencias. Lo que se considera una reanimación con volumen "adecuado" a menudo se
determina en el punto de falta de respuesta al volumen, o la falla de bolos de líquidos
adicionales para aumentar aún más los índices de gasto cardíaco. Este enfoque, sin embargo,
24,27
El tiempo transcurrido hasta el inicio de los vasopresores puede resultar un predictor independiente de
mortalidad. Un estudio de cohorte retrospectivo reciente en pacientes con shock séptico encontró que las
tasas de mortalidad aumentaron con el aumento del tiempo hasta el inicio de la noradrenalina; esto fue cierto
incluso cuando se empezaron a tomar vasopresores dentro de la ventana de 6 horas recomendada por el SSC.
28 Los pacientes que recibieron noradrenalina dentro de las 2 horas posteriores al inicio del choque séptico
tuvieron tasas de mortalidad a 28 días significativamente más bajas en comparación con los pacientes que
recibieron vasopresores después de 2 horas de choque (30% frente a 43%). En este estudio, las tasas de
mortalidad aumentaron en un 5,3% por cada hora de retraso en el inicio del vasopresor una vez que se
reconoció el shock. La administración más temprana de norepinefrina también condujo a una duración más
corta del uso de vasopresores y a dosis totales más bajas del fármaco administrado. Los pacientes en los que
se inició norepinefrina después de 2 horas también tardaron significativamente más en alcanzar los PAM
objetivo que los pacientes en el grupo de inicio temprano (6,1 frente a 4,6 horas; P <. 001). Es importante
destacar que ambos grupos recibieron volúmenes similares de líquido dentro de las primeras 6 horas y no
hubo diferencias en el tiempo hasta el inicio de los antibióticos o el uso de corticosteroides.
El uso de vasopresores generalmente requiere un catéter venoso central. El tiempo y el esfuerzo
necesarios para la inserción del catéter, así como las complicaciones conocidas del procedimiento,
pueden contribuir al retraso del proveedor en el inicio de la terapia con vasopresores. La colocación y
el uso de un catéter venoso central se asocia con complicaciones infecciosas, trombóticas y mecánicas.
29 Sin embargo, la seguridad de los vasopresores administrados periféricamente sigue siendo un tema
de debate, lo que provoca necrosis tisular, gangrena o isquemia de las extremidades.
debido a que la extravasación de vasopresores es la principal preocupación. El primer ensayo

controlado aleatorio que comparó las tasas de complicaciones mecánicas, infecciosas y
trombóticas en pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI) que recibieron terapia
vasopresora a través de catéteres venosos periféricos o centrales demostró una tendencia hacia
un aumento de las complicaciones en el grupo de catéteres periféricos. 30 La mayoría de las
complicaciones se atribuyeron a la dificultad para la inserción del catéter periférico, eritema en
el lugar de inserción y extravasación subcutánea con formación de ampollas o necrosis tisular
local. No hubo diferencias en la mortalidad entre los grupos de catéter central y periférico; sin
embargo, más de la mitad del grupo de catéteres periféricos eventualmente requirió la
colocación de un catéter venoso central debido al aumento de los requerimientos de
vasopresores o porque no se pudo obtener el acceso periférico.
Un estudio más reciente de un solo grupo en 734 pacientes de la UCI que recibieron
norepinefrina, dopamina o fenilefrina periférica durante una mediana de 49 horas demostró la
seguridad de administrar estos agentes periféricamente cuando se usaron fentolamina local y
pasta de nitroglicerina en combinación para tratar la incidencia de extravasación periférica. . 31
No se produjeron casos de lesión tisular. Es importante destacar que el protocolo del estudio
exigía el uso de catéteres de al menos 20 G colocados en vasos con diámetros superiores a 4
mm, según lo determinado en la ecografía de cabecera. Es importante destacar que el personal
de enfermería evaluó la integridad de los catéteres cada 2 horas.
Una revisión sistemática reciente compuesta principalmente de revisiones de casos y estudios de
casos concluyó que la administración periférica de vasopresores es segura durante períodos cortos (<2
horas) a través de catéteres de mayor calibre que se colocan proximales a las fosas antecubital y
poplítea. 32 Esta revisión recomendó el uso de vasopresores administrados periféricamente solo como
medida temporal mientras se obtiene el acceso central.
Cuando se utilizan vasopresores, es importante recordar que las alteraciones locales de la
microcirculación (es decir, la perfusión de los lechos capilares regionales) pueden persistir a
pesar de la optimización de las variables macrocirculatorias subrogadas. Boerma e Ince 33 citan
estudios in vitro que demuestran que los hematocritos capilares varían dinámicamente, del
6,8% al 38%, a pesar de un hematocrito sistémico del 50%, dependiendo de si hay
vasoconstricción aguas arriba o dilatación de las arteriolas contribuyentes. La vasoconstricción
también aumenta la distancia de difusión del oxígeno, que es inversamente proporcional al
suministro de oxígeno a nivel celular. Se han utilizado diversas modalidades de imagen y
detección para capturar el estado de la microcirculación en la sepsis grave y han subrayado la
heterogeneidad del flujo a diferentes lechos microvasculares a pesar de la optimización de las
variables macrocirculatorias. 33 Aunque está claro que una microcirculación funcional requiere
una PAM mínima, no siempre es cierto que alcanzar las PAM umbral será suficiente para
normalizar el flujo a estos lechos vasculares de baja presión.
Noradrenalina
La noradrenalina es el vasopresor de primera línea en pacientes con sepsis o shock séptico. Es un

derivado hidroxilado de la dopamina y estimula los receptores alfa y beta. Sus efectos alfa-1
predominan a dosis terapéuticas. Como se señaló, los efectos venosos de la norepinefrina (aumento
de MSFP) actúan de manera similar a un bolo de líquido y pueden proporcionar soporte de precarga
durante la reanimación simultánea con líquidos. La norepinefrina también proporciona un apoyo
inotrópico moderado a través de su actividad beta-1.
En dosis terapéuticas, la noradrenalina conlleva un riesgo menor de eventos adversos graves que la
dopamina en el tratamiento del shock séptico, con una reducción del riesgo absoluto del 11% en la
mortalidad en comparación con la dopamina en una revisión sistemática reciente. 34 La dopamina
también duplicó el riesgo de arritmias cardíacas en este análisis y en un metaanálisis anterior de De
Backer y sus colegas, 35 quienes informaron un riesgo relativo de arritmias de 2,34 cuando se utilizó
dopamina en lugar de noradrenalina en pacientes con shock séptico.
82 Stratton y col.
Sin embargo, el uso prolongado de norepinefrina puede ser directamente tóxico para los miocitos
cardíacos y puede resultar en bradicardia refleja, arritmia cardíaca e isquemia tisular como resultado
de una vasoconstricción profunda.
Epinefrina
La epinefrina es un potente agonista alfa y beta no selectivo recomendado por el SSC para su
uso en la hipotensión asociada a sepsis como primera alternativa o además de la noradrenalina
cuando la noradrenalina no logra los objetivos hemodinámicos. También es el vasopresor de
primera línea en el paro cardíaco y, al igual que la dopamina, se recomienda su uso en la
bradicardia sintomática que no responde a la atropina.
La epinefrina se administra típicamente en dosis de 0,01 a 0,20. metro g / kg / min. Sus efectos beta
predominan a dosis más bajas, hasta 0,1 metro g / kg / min, y tiene efectos poderosos sobre la
contractilidad cardíaca y la frecuencia cardíaca en este rango. 36 A dosis más altas, predominan los
efectos vasoconstrictores mediados por alfa-1 de la epinefrina, y sus propiedades de constricción
comienzan a aproximarse a las de la norepinefrina y la dobutamina combinadas. Un estudio
multicéntrico, aleatorizado, controlado y doble ciego de 330 pacientes con shock séptico no mostró
diferencias en la duración de la dependencia de vasopresores, la duración de la estancia en la UCI o el
hospital, o la mortalidad a los 28 y 90 días cuando se administró tratamiento con vasopresores con
epinefrina más placebo. en comparación con la combinación de noradrenalina y dobutamina. 37 No
hubo un aumento en los eventos adversos en el grupo de epinefrina; sin embargo, el grupo de
epinefrina tuvo valores de pH arterial significativamente más bajos durante los primeros 4 días, con
valores de lactato arterial significativamente más altos el primer día. Aunque estos hallazgos no
tuvieron ningún efecto sobre los resultados primarios de interés, los efectos ácido-base y metabólicos
de la epinefrina están bien documentados y pueden reflejar isquemia local por vasoconstricción
mediada por alfa-1, 38 aunque se cree cada vez más que estos efectos son el resultado de la activación
mediada por beta-2 de la vía glucolítica aeróbica. 39
Vasopresina
La vasopresina es una hormona peptídica endógena que produce la contracción de

músculo liso vascular a través de V 1 receptores, que son ubicuos en la circulación sistémica,
especialmente la piel y los vasos esplácnicos. 40 Se considera un no adrenérgico.
coadyuvante vasopresor en el tratamiento de la hipotensión asociada a sepsis. En condiciones
fisiológicas normales, la vasopresina es la principal responsable de la homeostasis del agua
libre. En sujetos sanos, se asocia solo con una vasoconstricción moderada en los sistemas
arterial pulmonar y renal y, en dosis muy bajas, puede conducir a una vasodilatación pulmonar
a través de la liberación de óxido nítrico endotelial. 41 El último efecto puede ser útil en casos
específicos de insuficiencia ventricular derecha aguda. 42 Los efectos de la vasopresina sobre el
tono arterial se vuelven más significativos en casos de hipotensión aguda, cuando se libera de
la neurohipófisis en concentraciones que son decenas a cientos de veces mayores que los
niveles basales. 43 Las reservas de vasopresina endógena pueden agotarse pocas horas después
del inicio del shock. En este contexto, la normalización de las concentraciones circulantes con la
administración exógena puede producir una vasoconstricción periférica marcada y un aumento
de las presiones sistólica y diastólica. 44
En la dosis terapéutica estándar, la vasopresina se considera un agente "ahorrador de
catecolaminas" en la sepsis grave y se usa con mayor frecuencia junto con norepinefrina. El SSC
no recomienda su uso como agente único. El estudio VASST (Vasopressin and Septic Shock Trial)
fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado, doble ciego de 778 pacientes sépticos
que dependían de la terapia con vasopresores para mantener los MAP objetivo. El estudio se
diseñó para evaluar el uso de la combinación de vasopresina y noradrenalina en comparación
con la noradrenalina sola. Los pacientes se estratificaron según la gravedad de la enfermedad
en función de sus necesidades de vasopresores.
1 hora antes de la aleatorización; pacientes que requieren de 5 a 14 metro g / min y mayor o igual a 15
metro Se consideró que g / min de norepinefrina (o su equivalente) tenían formas menos y más graves
de shock séptico, respectivamente. El uso de vasopresina en dosis bajas (0.03 U / min) disminuyó
significativamente el requerimiento de norepinefrina durante los primeros 4 días de tratamiento,
aunque esto no resultó en menos eventos adversos. Los autores del estudio informaron una tendencia
hacia una mejor mortalidad a los 28 y 90 días entre los pacientes con shock menos severo en el grupo
de terapia combinada, aunque el grupo de vasopresina también demostró una tendencia hacia una
mayor incidencia de isquemia de los dedos ( PAG 5. 11). Es importante destacar que el estudio no tuvo
el poder estadístico suficiente para detectar una diferencia de mortalidad entre la terapia combinada
de vasopresina y norepinefrina y la norepinefrina como agente único, ni fue un estudio de choque
refractario a vasopresor. 45
Dopamina
La dopamina ya no se considera un tratamiento de primera línea para la hipotensión en la

sepsis o el shock séptico. Su uso recomendado en la sepsis se limita a un subconjunto de
pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias o con bradicardia. 46 En las pautas de 2013 de la
American Heart Association, la dopamina tampoco se recomendaba como el medicamento
vasoactivo de primera línea en el shock cardiogénico. 47 La dopamina sigue siendo un
componente importante del protocolo de soporte vital cardíaco avanzado para el tratamiento
de la bradicardia sintomática.
En dosis bajas, la dopamina actúa principalmente a través de los receptores DA2 y DA1
dopaminérgicos presinápticos y postsinápticos, respectivamente. Estos receptores se
encuentran dispersos por los lechos vasculares coronario, cerebral, renal y esplácnico. En
sujetos sanos, se ha demostrado que la dopamina aumenta directamente el flujo plasmático
renal efectivo y la natriuresis de una manera dependiente de la dosis, a través de una vía no
catecolaminérgica e independiente de cualquier cambio en el gasto cardíaco. 48,49 Por esta razón,
alguna vez se pensó que la dopamina en "dosis renal" restablecía la perfusión renal y protegía a
los pacientes sépticos del riesgo de lesión renal aguda. Sin embargo, uno de los primeros
ensayos controlados aleatorios sobre el tema no demostró ningún beneficio para la progresión
a una lesión renal grave o la necesidad de una terapia de reemplazo renal cuando se comparó
la dopamina en dosis bajas con un placebo. 50 Del mismo modo, Marik e Iglesias 51 no mostraron
diferencias en la progresión a insuficiencia renal aguda, la necesidad de terapia de reemplazo
renal o la supervivencia a los 28 días cuando se compararon las estrategias de dopamina en
dosis baja, dopamina en dosis alta y sin dopamina en 395 pacientes oligúricos con shock
séptico. Los autores del estudio postularon que la dilatación arteriolar aferente renal ya se
maximiza en condiciones sépticas, lo que limita los posibles efectos protectores renovasculares
de la dopamina en dosis bajas. 52 En otro estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado
controlado de 40 pacientes de la UCI, la dopamina en dosis bajas resultó en una disminución de
la resistencia vascular renal en pacientes con función renal preservada; sin embargo, las
mismas dosis empeoraron los índices de resistencia y la perfusión renal en pacientes mayores
de 55 años con insuficiencia renal preexistente. 53 La base fisiológica de este hallazgo no está
clara, pero los autores del estudio sugieren que los niveles elevados de dopamina endógena en
pacientes de edad avanzada con insuficiencia renal subyacente pueden predisponer a
concentraciones más altas de dopamina específicas de tejido cuando el fármaco se administra
de forma exógena. Como resultado de estos y otros estudios, ya no se recomienda el uso de
dopamina en dosis bajas para la protección renal en la sepsis.
En dosis de 2 a 10 metro g / kg / min, los efectos beta-1 de la dopamina se hacen más evidentes y
predominan sus efectos sobre la inotropía, la dromotropía y la cronotropía. 54 Sin embargo, en
pacientes con betabloqueantes crónicos, los efectos mediados por DA1 y DA2 de la dopamina pueden
seguir teniendo un efecto significativo incluso a estas dosis, y la vasodilatación de la vasculatura renal
y esplácnica puede precipitar un empeoramiento de la hipotensión. 55
84 Stratton y col.
A dosis entre 10 y 20 metro g / kg / min, predominan los efectos alfa-1 de la dopamina, aumentando
la resistencia vascular periférica y la PAM. Administración de dosis superiores a 20 metro g / kg / min
puede producir una vasoconstricción profunda, producir isquemia de las extremidades y empeorar la
perfusión de los órganos terminales. No se recomiendan dosis en este rango.
En un análisis de subgrupos predefinido del ensayo SOAP (Ocurrencia de sepsis en pacientes con
enfermedad aguda) II, un ensayo controlado aleatorizado de 2010 que comparó el uso de dopamina y
noradrenalina en todas las formas de shock, no hubo diferencias aparentes en la mortalidad a 28 días
en pacientes con shock séptico. ; Sin embargo, el uso de dopamina se asoció con peores curvas de
supervivencia en pacientes con shock cardiogénico. 55 La razón del aumento del riesgo de mortalidad
en estos pacientes no está clara, pero los investigadores del estudio supusieron que los aumentos de
la frecuencia cardíaca mediados por la dopamina contribuyeron. En particular, la mediana de las dosis
de dopamina para todos los pacientes durante los primeros 7 días cayeron dentro del rango de dosis
media a alta, pero no excedieron los 17 metro g / kg / min. 55
Fenilefrina
La fenilefrina es un agonista alfa-1 puro cuyo uso en la sepsis no se recomienda excepto en

condiciones muy circunscritas que incluyen cuando el uso de noradrenalina conduce a o puede
esperarse que exacerbe arritmias cardíacas graves, cuando se sabe que el gasto cardíaco es
alto a pesar de la hipotensión persistente, o como coadyuvante vasopresor en la hipotensión
refractaria. Su uso es más ideal para el propósito de corregir rápidamente la hipotensión
vasodilatadora (p. Ej., Relacionada con medicamentos o mediada vagalmente). La fenilefrina
aumenta el tono arterial y venoso a dosis terapéuticas y conduce a cambios rápidos en la PAM y
una bradicardia mediada por barorreflejos.
Los ensayos controlados aleatorizados que comparan el uso de fenilefrina con noradrenalina en el
choque séptico han excluido explícitamente a los pacientes con disfunción cardíaca subyacente. 56,57 o
solo incluyó a pacientes con índices cardíacos normales a altos basales. 58 Estos estudios no
demostraron ningún empeoramiento del gasto cardíaco cuando se utilizó fenilefrina como soporte
hemodinámico en el choque séptico. Sin embargo, un estudio que utilizó modelos animales de choque
séptico con miocardiopatía inducida por sepsis demostró un empeoramiento del rendimiento
ventricular cuando se utilizó fenilefrina. 59 Un estudio de 18 pacientes no sépticos con insuficiencia
cardíaca subyacente demostró que la fenilefrina en dosis única, en bolos de 50 a 200 metro g,
aumentó la PAM dentro de los 20 a 40 segundos de la infusión, con un empeoramiento simultáneo y
predecible del gasto cardíaco. 60 Los efectos negativos sobre el gasto cardíaco fueron mayores en los
pacientes con la función cardíaca basal más pobre. Dada la prevalencia de miocardiopatía asociada a
sepsis 61,62 y los desafíos de apreciar toda la complejidad del historial médico de un paciente
gravemente enfermo en un entorno de un departamento de emergencia, la fenilefrina debe usarse
con poca frecuencia y con extrema precaución.
INICIAR LA TERAPIA INOTRÓPICA EN SEPSIS
El choque séptico es un proceso hiperdinámico que se caracteriza por un aumento del gasto
cardíaco y una baja resistencia vascular sistémica. La vasodilatación periférica prolongada y el
aumento de los índices cardíacos en la septicemia pueden provocar insuficiencia del gasto alto
o pueden enmascarar una depresión miocárdica subyacente. 63 La disfunción miocárdica es, de
hecho, común en la sepsis y se cree que se explica por un fenómeno no isquémico de depresión
miocárdica y, posiblemente, incluso una "hibernación" autoprotectora del miocardio. 64
Aunque se ha demostrado que el flujo sanguíneo de la arteria coronaria aumenta en la sepsis,
la diferencia medida entre las tensiones de oxígeno de la arteria coronaria y el seno coronario
es menor de lo esperado. 27 Este hallazgo sugiere que una combinación de metabolismo celular
alterado y cambios autorreguladores en la microvasculatura del corazón subyacen al deterioro
observado en la contractilidad cardíaca en la sepsis.
Se debe considerar el uso de inótropos en la sepsis cuando hay evidencia de disfunción miocárdica,
como lo sugiere un gasto cardíaco bajo, presiones de llenado aumentadas o signos continuos de
hipoperfusión a pesar de la restauración del volumen intravascular adecuado y la PAM adecuada con
terapia de líquidos y vasopresores. Dependiendo de la presencia o ausencia de insuficiencia valvular
fija, disfunción diastólica, retorno venoso deficiente o aumento de la resistencia vascular sistémica, la
inotropía selectiva puede tener efectos variables sobre las presiones de llenado intraventricular.
Idealmente, el uso de terapia inotrópica aumenta la contractilidad cardíaca mientras compensa los
aumentos en la demanda de oxígeno del miocardio (debido al aumento de la contractilidad y la
frecuencia cardíaca) con presiones de llenado más bajas. sesenta y cinco
A menudo se requiere el uso concurrente de vasopresores para lograr este objetivo.
Dobutamina
La dobutamina es un derivado deshidroxilado del isoproterenol, con agonismo predominantemente

beta1 y, en menor medida, beta-2. 66 La dobutamina también es un agonista alfa-1 leve, que es
evidente en dosis superiores a 15 metro g / kg / min, pero es más probable que disminuya la
resistencia vascular sistémica a través de su efecto beta-2 en dosis clínicamente más relevantes de 5 a
15 metro g / kg / min. La dobutamina es la recomendación de primera línea del SSC para el apoyo
inotrópico en pacientes sépticos con presiones de llenado elevadas u otra evidencia de gasto cardíaco
deteriorado.
Los efectos inotrópicos de la dobutamina son más prominentes que sus efectos cronotrópicos; sin
embargo, incluso en dosis bajas puede aumentar la demanda de oxígeno del miocardio y puede
precipitar arritmias malignas. En un ensayo controlado aleatorio multicéntrico de 2007 de 330
pacientes de la UCI en shock séptico, la combinación de dobutamina y norepinefrina tuvo una eficacia
similar en comparación con la epinefrina en monoterapia. 37 Los 2 grupos de tratamiento también
demostraron perfiles de efectos secundarios similares y frecuencias comparables de eventos adversos.
La mayoría de los eventos adversos en los grupos de dobutamina más noradrenalina y epinefrina en
monoterapia fueron taquicardias supraventriculares (13% frente a 12%, respectivamente) y arritmias
ventriculares (5% frente a 7%, respectivamente). En ambos grupos se produjeron frecuencias más
bajas de eventos coronarios, hemorragia del sistema nervioso central, accidentes cerebrovasculares
isquémicos e isquemia de las extremidades (0,9% a 2% en general). Las necesidades de vasopresores
también fueron comparables en los grupos, y la mediana de las necesidades diarias de dobutamina no
excedió de 6 metro g / kg / min.
Milrinona
La milrinona es un inodilatador no adrenérgico que ejerce sus efectos mediante la inhibición de

la fosfodiesterasa 3 y el aumento del cAMP. El AMP cíclico es un segundo mensajero crítico en la
señalización de las células cardíacas y es degradado por la fosfodiesterasa 3. El AMP cíclico
desencadena la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico y el aumento de las
concentraciones citosólicas de calcio aumenta la contractilidad cardíaca. En la periferia, el cAMP
inhibe la cinasa de cadena ligera de miosina, que se une y activa la miosina del músculo liso. La
potenciación de la actividad de AMPc por milrinona en la vasculatura periférica explica sus
efectos vasodilatadores. Estos efectos pueden ser bienvenidos en casos de shock cardiogénico
debido a insuficiencia ventricular derecha, porque la milrinona también disminuye la resistencia
vascular pulmonar. Administración de milrinona por sus propiedades inotrópicas, sin embargo,
con frecuencia requiere el uso concomitante de un vasopresor si predominan los efectos
vasodilatadores del inhibidor de la fosfodiesterasa 3. La milrinona, y los inotrópicos en general,
deben usarse con mucha precaución, si es que se usan, en pacientes con depleción de volumen
intravascular.
Debido a que la milrinona no ejerce sus efectos a través de la vía catecolaminérgica, su uso
se recomienda específicamente en pacientes con betabloqueantes crónicos, así como en
pacientes con insuficiencia cardíaca de larga duración que muestran una regulación negativa.
86 Stratton y col.
Expresión y desensibilización de receptores adrenérgicos. 66 Es importante destacar que la milrinona

tiene una semivida notablemente prolongada (2 a 4 horas) en comparación con la dobutamina (2
minutos) y se prolonga aún más en pacientes con insuficiencia renal. También es significativamente
más caro que la dobutamina, y los 2 fármacos han demostrado una eficacia clínica y unos resultados
de mortalidad similares en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada. 67
Levosimendan
Actualmente, el levosimendan no está aprobado para su uso en los Estados Unidos, pero se usa
en toda Europa para proporcionar apoyo inotrópico en la insuficiencia cardíaca aguda
descompensada. El levosimendán es un inodilatador sensibilizante al calcio miofilamento
cardíaco. Se cree que sus efectos vasodilatadores, que son activos en la vasculatura pulmonar,
coronaria y periférica, están mediados a través de varios canales de potasio en el músculo liso.
Se cree que el levosimendán produce sus efectos inotrópicos a través de la estabilización y
prolongación de la unión del calcio intracelular a la troponina C cardíaca, lo que aumenta las
fuerzas contráctiles del miofilamento sin aumentar la amplitud del tránsito de calcio intracelular
(es decir, la rápida corriente de entrada de calcio que se produce durante una acción). potencial).
68 La disfunción cardíaca y la inestabilidad eléctrica en pacientes con insuficiencia cardíaca
reflejan, en parte, un patrón de ciclos anormales de calcio dentro y fuera de la célula y del
retículo sarcoplásmico. Este ciclo anormal de calcio conduce finalmente a una sobrecarga de
calcio citoplásmico, que es proarritmogénico. 69 ; en estas circunstancias, es comprensible el
deseo de un agente inotrópico que evite la estimulación beta-adrenérgica.
Sin embargo, la homeostasis del calcio de los miocitos cardíacos puede alterarse en la sepsis por
diversas razones. Los estudios en animales que investigan la homeostasis del calcio en los miocitos
cardíacos en el contexto de la endotoxemia han informado resultados contradictorios sobre los
efectos de la exposición a los lipopolisacáridos (una endotoxina), tanto en términos del ciclo del calcio
de los miocitos como de la relación entre la fuerza del miofilamento y el calcio. 70,71 Está claro que los
miocitos cardíacos expuestos a lipopolisacáridos muestran un empeoramiento de la contractilidad; no
está tan claro si este fenómeno refleja un ciclo de calcio anormalmente rápido (que aumenta la
demanda de oxígeno del miocardio) y una disminución de la sensibilidad del miofilamento al calcio
(con el consiguiente empeoramiento de la relación fuerza-calcio del miofilamento) o, simplemente, un
ciclo de calcio intracelular lento. A la espera del resultado de una mayor investigación, las
recomendaciones futuras para el apoyo inotrópico en la sepsis pueden favorecer a los agentes
sensibilizantes al calcio sobre los agentes inotrópicos utilizados actualmente, todos los cuales
aumentan las concentraciones de calcio citoplasmático.
TERAPIA CON VASOPRESORES E INOTROPOS EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN BASAL
Los objetivos de MAP más altos pueden estar justificados en pacientes sépticos que tienen
antecedentes de hipertensión crónica y cuyos umbrales autorreguladores para la perfusión de
órganos diana se desplazan hacia la derecha. El estudio SEPSISPAM (Sepsis and Mean Arterial
Pressure) de 2014, aunque no tiene el poder estadístico adecuado para detectar un beneficio en la
mortalidad, no mostró un aumento en la incidencia de eventos adversos graves cuando se apuntaron
PAM más altas de 80 a 85 mm Hg en pacientes sépticos con antecedentes de hipertensión. 72 El estudio
fue de naturaleza pragmática y permitió la discreción del proveedor; el grupo objetivo bajo alcanzó
finalmente PAM promedio de 70 a 75 mm Hg, en comparación con PAM promedio de 85 a 90 mm Hg
en el grupo objetivo alto. Entre el subgrupo significativo de pacientes con hipertensión crónica, el
grupo objetivo alto tuvo una incidencia significativamente menor de insuficiencia renal aguda (38,9%
en comparación con 52,0%; PAG 5. 02), y una necesidad significativamente menor de reemplazo renal
dentro de la primera semana (31,7% vs 42,2%; PAG 5. 046). Es importante destacar que el tiempo de
demora para lograr una PAM mínima de 65 mm Hg puede ser un predictor independiente de
mortalidad en pacientes con hipertensión crónica. 73 Dirigirse a MAP de
más de 75 mm Hg en esta población de pacientes refleja un equilibrio razonable de los riesgos y

beneficios conocidos.
RESUMEN
La evidencia sugiere que, una vez que se han logrado los objetivos razonables de reanimación
con líquidos, si persiste la hipotensión, los proveedores deben iniciar de inmediato el apoyo
vasopresor con norepinefrina. Si, después de lograr un volumen intravascular adecuado y PAM
adecuados con terapia con líquidos y vasopresores, hay evidencia de disfunción miocárdica o
hipoperfusión en curso, se debe considerar el soporte inotrópico con dobutamina. La terapia
con vasopresores e inotrópicos tiene efectos complejos que a menudo son difíciles de predecir,
y los proveedores deben considerar tanto la fisiología de estos agentes como los datos de los
ensayos clínicos al contemplar su uso. Al igual que con cualquier intervención de este tipo, es
esencial reevaluar continuamente al paciente para determinar si el tratamiento seleccionado
está dando el resultado deseado.
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