FUNDAMENTOS DE

ENFERMERÍA

Docentes: Lic. Paula Derossi

Lic. María Fernanda Loray

MSc. Mónica Schanz

2022
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 Contenido

UNIDAD 1 .............................................................................................................................................. 5

Evolución histórica del cuidado enfermero ............................................................................................. 5

El cuidado profesional de enfermería: formación, investigación y práctica basada en la evidencia ... 7

El saber y la práctica en enfermería. Teorías de enfermería ............................................................. 10

Florence Nightingale ......................................................................................................................... 12

Virginia Henderson: Teoría de las Necesidades básicas ........................................................................ 13

Dorothea Orem. Teoría general del autocuidado .................................................................................. 15

Madeleine Leininger: Teoría de la diversidad y de la universalidad de los cuidados culturales. ...... 17

Jean Watson: Filosofía y ciencia del cuidado.................................................................................... 19

Roles y funciones del profesional de enfermería .............................................................................. 21

UNIDAD 2 ............................................................................................................................................ 25

Variables que influyen la salud de las personas ................................................................................ 25

Determinantes sociales de salud ........................................................................................................ 26

Políticas de salud y Programas de salud: planificación, ejecución y evaluación .............................. 27

El cuidado Enfermero............................................................................................................................ 30

El cuidado integral/holístico: Concepto y dimensiones. .................................................................. 30

El cuidado y las instituciones de salud .............................................................................................. 30

El sujeto receptor de cuidado ............................................................................................................ 31

El cuidado desde la perspectiva de género ........................................................................................ 32

El sujeto de atención y sus necesidades ............................................................................................ 33

El Proceso de Atención de enfermería .................................................................................................. 35

La Valoración ........................................................................................................................................ 40

Métodos para la obtención de datos .................................................................................................. 41

1. Entrevista ................................................................................................................................... 41

2. Observación ............................................................................................................................... 44

3. Examen físico ............................................................................................................................ 44

Técnicas de exploración física .......................................................................................................... 45

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Valoración por patrones de Gordon ...................................................................................................... 63

El diagnóstico de enfermería ................................................................................................................. 72

Planificación, ejecución y evaluación ................................................................................................... 75

Comunicación en enfermería................................................................................................................. 82

Comunicación y equipo de salud: Registros de enfermería .............................................................. 85

UNIDAD 3 ............................................................................................................................................ 88

La Seguridad de los pacientes ............................................................................................................... 88

Control de infecciones ....................................................................................................................... 90

El lavado de manos............................................................................................................................ 98

Normas de Bioseguridad ..................................................................................................................... 102

Organización de la unidad del sujeto de atención ........................................................................... 109

Mecánica corporal............................................................................................................................. 113

Posicionamiento del paciente............................................................................................................. 115

Introducción a la farmacología ............................................................................................................ 119

Administración de fármacos ............................................................................................................ 124

Proceso de enfermería en relación a la administración de medicamentos....................................... 135

Técnicas de administración de medicamentos por vía parenteral ................................................... 136

UNIDAD 4 .......................................................................................................................................... 145

Prácticas profesionales según patrones funcionales ............................................................................ 145

Medidas antropométricas ................................................................................................................ 145

Sondeo nasogástrico ........................................................................................................................ 146

Patrón de Eliminación Urinario ....................................................................................................... 151

Cateterismo urinario ........................................................................................................................ 151

Patrón de eliminación Intestinal: Enema evacuante ....................................................................... 155

Patrón de Valores y creencias: Cuidados de la persona sufriente y su entorno familiar. Cuidados

Post-mortem. ................................................................................................................................... 177

Cuidados posteriores a la muerte..................................................................................................... 182

Bibliografía.......................................................................................................................................... 185

ANEXO I............................................................................................................................................. 188

3
 Tendido de cama ............................................................................................................................. 188

Anexo II............................................................................................................................................... 194

Técnica de baño de un paciente ....................................................................................................... 194

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 UNIDAD 1
Evolución histórica del cuidado enfermero

El cuidado está presente desde los comienzos de la civilización, pero para una mejor
comprensión de la evolución de cuidado enfermero, el mismo fue clasificado en etapas: la etapa
doméstica, la vocacional, la técnica y la profesional.

La etapa doméstica de los cuidados: va desde el inicio de la civilización hasta el comienzo

del cristianismo. Durante esos años no existe referencia sobre la figura específica de la persona que
aplica cuidados de la salud, ni tampoco existe una referencia escrita de los mismos.

Cuando los seres humanos primitivos se comienzan a organizar en tribus, son las mujeres las
que comienzan a encargarse de satisfacer las necesidades de mantenimiento de la vida, la salud y el
bienestar de cada miembro de su tribu. Éstas realizaban prácticas de cuidado a través de la higiene, el
vestido, la alimentación. Este rol de cuidadora de la mujer, tiene connotaciones simbólicas, ya que es
esencial para el parto, la lactancia y los cuidados de los niños, como así también la fertilidad. La
concepción sobrenatural de la enfermedad, hizo que también aparecieran como figuras relacionadas:
el hechicero, chamán, sanador, hombre-medicina, curandero o brujo.
Los antecedentes que quedaron registrados fueron:

 Civilización egipcia, las consideraciones de salud y enfermedad quedaron inscriptos en los

papiros. Tanto la salud como la enfermedad eran consideradas como hechos sobrenaturales.

 En la India existía la figura del ayudante del médico, quien debía poseer conocimiento sobre la
preparación, combinación y administración de fármacos, ser astutas, dedicación al sujeto de
atención que atiende y pureza de alma y cuerpo.

 En China, la medicina preventiva fue central en lo que respecta a la salud. Existían salas de
curación en los mismos templos que tenían la finalidad de la oración y la recuperación de la salud.

 E
n el mundo clásico, las epidemias fueron las prevalentes. Surge en Grecia Hipócrates, éste
describió 40 diagnósticos de enfermedades, diferenció la salud de la enfermedad, mencionó por lo
menos 400 medicamentos. Describió los principios hipocráticos: observar todo, estudiar a la
persona más que a la enfermedad, realizar una evaluación imparcial y ayudar a la naturaleza. Para
controlar la actividad médica, creó un código deontológico, el juramento hipocrático. En ese
momento surgen la figura de la partera o comadrona, que brindaban los cuidados obstétricos.
Tenían que ser madres y haber superado la edad de procrear. Existían dos tipos de parteras, las
más experimentadas que ayudaban a los partos difíciles y las que ayudaban sólo en los partos

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 normales. Los esclavos fueron los ayudantes de los médicos técnicos y realizaban funciones de
cuidadores (Martínez Martín & Chamorro Rebollo, 2011).

 En Roma, Galeno, emigrante de Grecia, fundamentó su práctica en las enseñanzas de Hipócrates.

En los hospitales de Roma, de origen militar en su mayoría, la limpieza, el aseo a los enfermos y
otros cuidados eran llevados a cabo por optiones (lugartenientes), dirigidos por un jefe. Los
cuidadores se denominaban nosocomi, el objetivo principal de sus cuidados fue el de recuperar
rápidamente la salud de los soldados.
Etapa vocacional.
Con el inicio del cristianismo, comienza una nueva etapa en la evolución de la enfermería, la
etapa vocacional del cuidado que concluye, al final de la edad media. Durante los primeros siglos de
la era cristiana, se produjo una serie de cambios en el pensamiento social, para el caso de la salud, la
iglesia resalto la misión salvadora de Cristo para con los desvalidos y los enfermos, por lo cual se
crearon numerosas instituciones dedicada al cuidado de enfermos y necesitados. Una de las primeras
órdenes fue la de las Diaconisas formada por un grupo de mujeres, de buena cuna y elevada posición
social. Las viudas, llegaron a formar un grupo numeroso de mujeres dedicado a la asistencia de
enfermos y personas pobres, desempeñando un papel importante en la creación de hospitales.
Durante la alta Edad Media, fueron las mujeres de los señores feudales, estas se dedicaban al
cuidado de los enfermos de la hacienda. Practicaban primeros auxilios y tenían un amplio
conocimiento en remedios caseros, la curación empírica recaía sobre ella completamente (Hernández
Martin, 1997).

Durante el período de la Baja Edad Media (siglos XI y XV), la peste, el hambre y las guerras,
marcan un declive social, descenso de la demografía y una crisis de los valores imperantes. Las
Cruzadas favorecieron la organización de hospitales en las rutas de las expediciones a Tierra Santa,
esto permitió sistematizar la actuación de aquellas personas que se dedicarían a cuidar a los enfermos
y heridos. Las órdenes hospitalarias que surgieron durante este período, tuvieron una influencia
decisiva sobre la enfermería. Algunos aspectos heredados son la idea del uso de uniforme, la
necesidad de la organización de los servicios de enfermería en forma estrictamente jerarquizada, el
traslado de heridos y enfermos y algunas directrices en cuanto a la organización de los servicios de
enfermería.

Etapa técnica
Para el inicio de la Edad contemporánea, una vez finalizada la Revolución Francesa (1789-1799), la
ciencia y la cultura entran en un período de gran fecundidad, la revolución científica, que fue
respaldada por corrientes de pensamiento racionalistas y empiristas de la ilustración. La razón se
impuso a los valores religiosos (Martínez Martín & Chamorro Rebollo, 2011). Comienza aquí la etapa
técnica de los cuidados. Aparece una nueva concepción de la asistencia sanitaria, los médicos
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asumieron la dirección, según Gracia Guillen (1984) “se medicaliza el Hospital”, de ser centros
dirigidos por la iglesia, en donde se atendían en forma igualitaria a enfermos y desvalidos, pasan a ser
instituciones centradas en la lucha contra la enfermedad (citado por Martínez Martín & Chamorro
Rebollo, 2011). Los cuidados de enfermería son administrados por personas poco cualificadas,
condiciones personales deficitarias, por lo que la enfermería queda supeditada plenamente a la
medicina como ayudante. Comienza aquí la etapa oscura de enfermería (Sacchetti & Rovere, 2011).
Es a partir de los últimos años del siglo XIX, pero fundamentalmente durante el siglo XX donde se
produjo los cambios más importantes, iniciándose a etapa profesional.

Etapa profesional

Con la figura italiana de Florence Nightingale, comienza enfermería a pensarse como

profesión. Nacida en Italia en 1820, creció en Inglaterra, proveniente de una familia adinerada,
rechazó la cómoda vida social a la que estaba destinada, para trabajar como enfermera desde 1844. En
1853 llegó a ser supervisora de enfermeras de un hospital de caridad de Londres, y allí introdujo
innovaciones técnicas y de organización; con su trabajo empezó a superarse el modelo asistencial
tradicional, que estaba basado en los buenos sentimientos y en el sectarismo religioso, sustituyéndolo
por una asistencia sanitaria científica, la cual precisaba una rigurosa formación del personal de
enfermería.
Esta labor significó no pocas dificultades para ella. El sistema dependía de monjas que
carecían de formación; los médicos, como era de prever, no entendían que las enfermeras necesitaran
una formación específica, cita Friedson (1978) que un médico escribió: “en lo que concierne a las
enfermeras o asistentes del hospital, se encuentra en una posición muy similar a las de servidores de
una casa y requieren escasa enseñanza más allá de cómo aplicar una cataplasma” (Dominguez
Alarcón, 1979).
Hacia fines del siglo XIX, se crean las primeras asociaciones de enfermería nacionales e
internacionales como el Consejo internacional de enfermería en el año 1899, estas impulsaron a la
profesión en todos los países del mundo.

El cuidado profesional de enfermería: formación, investigación y práctica basada en la

evidencia
Todo profesional debe poseer un bagaje teórico que le asegure un elevado nivel intelectual en
cada una de sus decisiones y responder con su actividad a los reclamos que plantea la sociedad en el
segmento de necesidades de las que se ocupa y tiene responsabilidad, para ello debe mantener una
relación directa con el colectivo al que atiende (Sánchez González, 1998).
Harold Wilensky junto a Parsons, forma parte del conjunto de teóricos que ven el desarrollo
de las profesiones desde una postura evolucionista, para ellos la modernización de la sociedad implica
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un proceso creciente de profesionalización que reconoce un tránsito por diferentes etapas hasta su
consolidación (Hein, 2003).
Volviendo a nuestra historia, desde Florence Nightingale hasta las décadas del 50 y 60 del
siglo XX, hubo una interrupción en el desarrollo de la profesión, y es a partir de esos años que surgen
las primeras enfermeras investigadoras: Hidelgarde Peplau y Virginia Henderson, por lo que
enfermería comienza a vislumbrarse como profesión.
Durante el mismo período, Ida Orlando describe un método de trabajo propio del ejercicio
profesional o sea del ejercicio del cuidado. Fue una de las primeras líderes enfermeras que identificó y
destacó los elementos del proceso enfermero, como así también la importancia de la participación del
sujeto de atención en ese proceso. A partir de este momento comienza a diferenciar enfermería del
resto de las profesiones. Los modelos de trabajo reflejaban la aplicación de un cuidado organizado y
planificado y por sobre todo humanístico.

Enfermería como profesión implica una formación profunda, o también podríamos decir una
vocación que requiere conocimientos, capacidades y formación especial. A continuación
mencionaremos los principales rasgos que debe tener una profesión para que sea considerada de esa
manera y para ello expondremos los requisitos que menciona Balderas Pedrero (2012) para que un
oficio sea considerado profesión y las características de la enfermería por la cual se considera una
profesión.

 Los miembros de una profesión ejecutan tareas especiales y bien delimitadas; fijan las
condiciones en que ofrecen su servicio: Enfermería a través de los marcos regulatorios
ejecutan incumbencias específicas. Actualmente, por la ley de educación superior 24.521, la
carrera de enfermería ingresa al artículo 43. Este artículo declara que el ejercicio de la
profesión implica que puede comprometer el interés público poniendo en riesgo de modo
directo la salud, la seguridad, los derechos, los bienes o la formación de los habitantes, se
requerirá que se respeten, además de la carga horaria, que los planes de estudios tengan en
cuenta los contenidos curriculares básicos y los criterios sobre intensidad de la formación
práctica. Las carreras deberán ser acreditadas periódicamente por la Comisión Nacional de
Evaluación y Acreditación Universitaria (CONEAU).
 Los miembros de una profesión establecen la preparación esencial que se exige para
ejercerla. Los miembros de la profesión fijan el nivel de una buena práctica: Los
contenidos curriculares básicos y los criterios sobre la intensidad práctica de la carrera de
enfermería fueron realizados y aprobados por una comisión conformada por pares
calificados.
 La profesión elabora un código de ética para sus integrantes. Hay asimismo procedimientos
para esclarecer, actualizar y hacer cumplir las normas de la profesión: Enfermería posee

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 desde el año 1973 el código deontológico establecido por el Consejo Internacional de
enfermería. En 1984 la Federación Panamericana de Enfermería, proclama un código de
ética regional. En 1994, el Consejo Regional de enfermería del Mercosur, conformado por
Brasil, Uruguay, Paraguay y Argentina acuerdan la Declaración de Principios Éticos
considerando que la misma aportará los fundamentos y normas éticas que rijan y orienten
el Ejercicio de la Enfermería en la región.

 Una profesión regula la admisión a sus filas. Además de la preparación profesional, se exige
un permiso para iniciar el ejercicio. Una comisión examinadora integrada por los
miembros más destacados establece los requisitos para obtener la autorización: El ingreso
al Sistema de salud para ejercer la profesión sólo es posible inscribiendo previamente los
títulos, diplomas o certificados habilitantes en la Subsecretaría de Salud del Ministerio de
Salud y Acción Social, la que autorizará el ejercicio de la respectiva actividad, otorgando la
matrícula y extendiendo la correspondiente credencial.

 Los miembros necesitan suficiente autonomía en el ejercicio de su profesión. Los miembros

aceptan la responsabilidad de sus juicios: La ley del ejercicio profesional otorga la
autonomía suficiente para ejercer la enfermería libremente, tanto bajo dependencia como en
forma independiente.

 Los miembros aceptan la responsabilidad de su desarrollo profesional mientras se hallan en

servicio: El artículo 10, inciso (e), especifica que un enfermero debe mantener la idoneidad
profesional mediante la actualización permanente, de conformidad con lo que al respecto
determine la reglamentación.

Samaja (2004) tomando el pensamiento de Marina (1997:136) refiere que el conocimiento

favorece nuestra autonomía y que la ignorancia nos pone en peligro, ya que amenaza dicha
autonomía, haciéndonos más vulnerables. El cuidado profesional es desarrollado por enfermeros con
conocimientos científicos y habilidades suficientes para tomar decisiones asertivas según las
necesidades de las personas.
Ferrer (2004) refiere que para mejorar la calidad de los cuidados que se brinda se hace ineludible:
a) aumentar los niveles de formación, de investigación y de servicio;
b) adaptarse al ritmo del avance científico y tecnológico;
c) aumentar la autonomía, la autoridad y el ámbito de la práctica de acuerdo con sus
niveles de competencia y responsabilidad;
d) reconocer el estatus social de la profesión al nivel de su contribución social, los que
deben estar presentes y ser asumidos por las enfermeras profesionales y, a través de
ellas, por el sistema de salud y el de educación superior.

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Actualmente, la asistencia sanitaria en general, se debe basar en evidencias sólidas, ya que los
principios del cuidado basado en la evidencia no se cuestionan. Las enfermeras y enfermeros somos el
grupo más grande de profesionales del sistema sanitario a nivel mundial y por lo tanto, la práctica
enfermera y las intervenciones que las/os enfermeras/os realizamos deben estar basadas en la
evidencia. La investigación ayuda, o debería ayudar, a desarrollar y evaluar las teorías relativas a los
fenómenos de interés de la profesión. La investigación tiene por propósito el desarrollo del
conocimiento y la validación de lo ya existente; como consecuencia, genera la ciencia propia de cada
disciplina y permite validar su práctica profesional. La enfermería, como otras ciencias, tiene como
objetivo dar respuesta a la evolución de la sociedad y de la profesión y debe consagrar sus esfuerzos a
mejorar los cuidados de salud de las personas, las familias, los grupos y la comunidad. La práctica de
la Enfermería Basada en la Evidencia, debe influir de tal manera que nuestras decisiones se basen en
la utilización crítica y consciente de los resultados de investigación más reciente, pero sin olvidar las
preferencias y los valores de las personas a las cuales cuidamos, la experiencia personal y los recursos
disponibles.

El saber y la práctica en enfermería. Teorías de enfermería

La teoría es un componente esencial para el desarrollo de las disciplinas y es parte del cuerpo
de conocimiento de la misma. El conocimiento adquirido de las teorías nos permite dar sentido al
mundo empírico o sea a la práctica profesional.
Los grandes teóricos incluyen en los modelos conceptuales aspectos de la existencia humana, su
entorno y su salud, con los que se relaciona la disciplina, con el suministro de directrices a los
profesionales dentro del ámbito científico. Al respecto existen tres tipos de escritos:

 la filosofía de enfermería: que explica el significado de los fenómenos de la enfermería a

través del análisis, el razonamiento y el argumento lógico.
 los modelos conceptuales de enfermería: que proporcionan un marco de referencia
distintivos a sus partidarios, indicándole hacia donde tienen que mirar y que preguntas
deben formularse
 teorías de nivel medio: proceden del trabajo de otras disciplinas. Son conceptos teóricos
que describen fenómenos o conceptos específicos que surgen y reflejan los componentes
de la práctica del cuidado de enfermería en diferentes campos y situaciones. Para Lenz
son los conceptos suficientemente cercanos a los datos empíricos que permiten generar y
probar cuestionamientos distintivos para la práctica. Este tipo de teorías podría
considerarse como un instrumento adecuado para respaldar las intervenciones de cuidado
de enfermería porque genera explicaciones sobre las causas de los fenómenos que están
íntimamente unidos a la tarea cotidiana de enfermería.

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 Los conceptos elementales, directrices de las prácticas profesionales son llamados
metaparadigmas. Un metaparadigma es un conjunto de conceptos globales que identifican los
fenómenos particulares de interés para una disciplina, así como las proposiciones globales que afirman
las relaciones entre ellos. Dichas relaciones se establecen de una manera abstracta. Estos conceptos
son: la persona, el entorno, los cuidados enfermeros y el concepto de salud.
A continuación, se proporcionará las ideas principales y los metaparadigmas de algunas de las
principales pioneras y teóricas de la enfermería que forjaron la profesión.
Kérouac et al (1996) agruparon las teóricas por escuelas, entendida ésta como una “escuela de
pensamiento” en la que se agruparon según están adscritos a determinadas corrientes de ideas o
doctrinas.
Principales características de las escuelas de enfermería son:
 Escuela de necesidades: define la acción de la enfermera como la satisfacción de
las necesidades fundamentales de la persona o de sus capacidades para el
autocuidado.
 Escuela de interacción: concibe la enfermería como un proceso de interacción
entre la persona y la enfermera.
 Escuela de los efectos deseables: intenta conceptualizar los resultados o los efectos
deseables de los cuidados enfermeros.
 Escuela de la promoción de la salud: destaca el papel que los cuidados de
enfermería tienen sobre la promoción de la salud.
 Escuela del ser humano unitario: se interesa por quién es y cómo es el receptor de
los cuidados.
 Escuela del caring: centrada en el denominado caring. Este nuevo concepto
implica un cuidado basado en la cultura, los valores y las creencias de las
personas.
En el siguiente cuadro se mencionan las teóricas según las distintas escuelas:

Necesidades Interacción Efecto Promoción de Ser humano Caring

deseable la Salud unitario
Abdeellach King Roy Allen Parse Watson
Orem Peplau Levine Pender Newman Leininger
Henderson Travelbee Johnson Roger
Orlando Neuman
Wiedenbach Hall

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Florence Nightingale
Nacida en Florencia, Italia, el 12 de mayo de 1820. Pertencecía a una familia aristocrática
victoriana, bien educada y adinerada. En 1851 completó sus estudios de enfermera en Alemania en una
comunidad religiosa. En 1853 le piden que vaya a la guerra de Crimea para ocuparse de los soldados
británicos. Llega a Crimea en 1854 junto con 34 enfermeras. A su llegada vio los problemas que se
presentaban en el entorno donde los soldados heridos se encontraban, falta de higiene, sin agua
potable, ropa de cama sucia, pozos ciegos desbordados, por lo cual tuvo que primeramente ocuparse
de resolver esos problemas.

La teoría se centró en el entorno y el mismo lo concibe como “todas las condiciones e

influencias externas que afectan a la vida y el desarrollo de un organismo y que pueden prevenir,
detener o favorecer la enfermedad, los accidentes o la muerte” (Tomey & Alligood, 2008). Este
entorno era fundamental para poder brindar cuidados adecuados.
Su teoría sobre los cinco elementos esenciales de un entorno saludable -aire puro, agua
potable, eliminación de aguas residuales, higiene y luz- son considerados indispensables en la
actualidad también.
Con respecto a la ventilación, ella instruía a las enfermeras para que las personas bajo sus
cuidados pudieran respirar un aire tan puro como el del exterior. En cuanto a la iluminación, la luz
solar era una necesidad específica del sujeto de atención. Con respecto a la higiene, específicamente se
refería a la enfermera, a los pacientes y al ambiente físico. Las enfermeras debían estar con ropa
limpia, exigía que se bañaran diariamente y que se lavaran las manos frecuentemente. Los pacientes
debían bañarse todos los días (destacamos que no era una práctica habitual en esa época) y el ambiente
físico debía estar visiblemente limpio.
Nightingale incluyó la temperatura, silencio y dieta en su teoría del entorno. La enfermera
debía evitar el ruido innecesario y lograr un ambiente tranquilo. La dieta era también un aspecto tenido
en cuenta, la enfermera debía observar la ingesta diaria, horario de las ingestas y su efecto en el sujeto
de atención (Nightingale, 2002; MarcadorDePosición2).

Metaparadigma de Florence Nightingale

Enfermería: Las mujeres en algún momento de su vida enfermería. Consiste en hacerse cargo de la
salud de otra persona y es ella quien lleva el control sobre el entorno del sujeto de atención. Las
enfermeras formadas aprendían y aplicaban principios científicos adicionales a sus trabajos y eran
hábiles para observar e informar el estado de salud de sus pacientes mientras realizaban las
intervenciones. (Tomey & Alligood, 2008)

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Persona: en la mayoría de sus escritos lo llama “sujeto de atención”. La enfermera tenía el control
sobre el entorno, en la dieta y en sus horarios, por lo cual era considerado un sujeto pasivo. Tenía la
convicción de la necesidad de enfermeras que respeten a las personas sin emitir juicios originados por
sus creencias religiosas o por falta de ellas (Tomey & Alligood, 2008).

Salud

Salud es la sensación de sentirse bien y la capacidad de utilizar al máximo todas las facultades de la
persona. Concebía el mantenimiento de la salud por medio de la prevención de la enfermedad
mediante el control del entorno y la responsabilidad social. Tenía bien diferenciado el concepto de
promoción de la salud con los cuidados de las personas enfermas (Tomey & Alligood, 2008).

Entorno
En sus textos nunca utilizó ese término, pero si describió en sus escritos las características que debía
tener el entorno: ventilación, iluminación, temperatura, dieta, higiene y ruido, que integran un entorno
positivo o saludable. Teniendo en cuenta esos elementos es que Nightingale instruía a las enfermeras
para brindar cuidados adecuados.

Virginia Henderson: Teoría de las Necesidades básicas

Virginia Henderson nace en 1897 en Kansas City y muere en marzo de 1996. Fue en 1921 cuando se
gradúa como enfermera en la escuela del ejército, y al año siguiente inicia su trayectoria como
docente que completa con la investigación, y que no abandona hasta su muerte.
Esta teórica en su práctica profesional definía al paciente como una persona que necesita de su ayuda
para poder realizar sus actividades diarias por sí solo. Identifica tres niveles en la relación enfermera/o
– paciente:
1. Sustituta del paciente: es una relación de suplencia que tiene la enfermera y el enfermero, esto
es debido a una carencia respecto a la fortaleza física, la voluntad o de conocimiento del sujeto de
atención.
2. Colaboradora con el paciente: La enfermera y el enfermero realiza actividades de ayuda
parcial, nunca suple totalmente las actividades del sujeto de atención que puede realizar por sí
mismo.
3. Compañera del paciente: La Enfermera y el enfermero supervisa y educa al paciente, pero es
éste quien realiza sus cuidados.

Metaparadigmas
Sus conceptos principales con los cuales dirigió su práctica profesional fueron:

Salud.
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Estado de bienestar físico, mental y social. Es la capacidad de los individuos de satisfacer por sí solo
las 14 necesidades básicas, requiere de fuerza, voluntad o conocimiento. Las 14 necesidades básicas
son:
1. Respirar con normalidad.
2. Comer y beber adecuadamente
3. Eliminar los desechos del organismo.
4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada
5. Descansar y dormir.
6. Seleccionar vestimenta adecuada.
7. Mantener la temperatura corporal
8. Mantener la higiene corporal
9. Evitar los peligros del entorno
10. Comunicarse con otros, expresar emociones , necesidades , miedos u opiniones.
11. Ejercer culto a Dios, acorde con la religión.
12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado
13. Participar en todas las formas de recreación y ocio
14. Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de
la salud
Enfermería
Henderson define la enfermería en términos funcionales.
“La función propia de la enfermería es asistir al individuo, sano o enfermo, en la realización de
aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su recuperación o a la muerte pacifica, que éste
realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesario. Y hacerlo de tal
manera que lo ayude a ganar independencia a la mayor brevedad posible”.
Define a la disciplina como una profesión que posee funciones propias y autónomas y la persona es el
centro de los cuidados que ella imparte. Así en cada persona se le identifica componentes de carácter
biológico, psicológico, sociocultural y espiritual, dichos componentes equivalen a las catorce (14)
necesidades básicas, o requisitos que deben satisfacerse para mantener su integridad, y promover su
desarrollo y crecimiento.
Desde esa visión holística, estas catorce necesidades se interrelacionan para poder valorar el
estado de la persona como un todo.
Las enfermeras deben recibir información sobre medidas de seguridad; proteger a los sujetos
de atención de lesiones producida por agentes mecánicos; minimizar las probabilidades de lesión
mediante recomendaciones relativo a la construcción de edificios, compra de equipos y
mantenimiento; y tener conocimientos sobre los hábitos sociales y las prácticas religiosas para valorar
los peligros.
14
Entorno.
No utilizó este término para explicar el entorno. Pero brinda en su teoría una definición que explicita
que es el conjunto de todas las condiciones externas y las influencias que afectan a la vida y el
desarrollo de un organismo. Los individuos sanos son capaces de controlar su entorno, pero la
enfermedad puede interferir en tal capacidad.

Persona.
Individuo total que cuenta con catorce necesidades fundamentales. La persona debe mantener un
equilibrio fisiológico y emocional. La mente y el cuerpo de la persona son inseparables. El sujeto de
atención requiere ayuda para ser independiente. Él y su familia conforman una unidad (Alligood &
Tomey, 2011).
El concepto de Independencia lo define como la capacidad de la persona para satisfacer por si
mismo sus necesidades básicas, es decir llevar a cabo sus acciones adecuadas para satisfacer las
necesidades de acuerdo a su edad, etapa de desarrollo y situación.
La Dependencia se considera desde una doble vertiente. Por un lado la ausencia de
actividades llevadas a cabo por la persona con el fin de satisfacer las catorce necesidades. Por otro
lado, puede ocurrir que se realicen actividades que no resulten adecuadas o sean insuficientes para
conseguir la satisfacción de las necesidades (Bonill de las Nieves & Amezcua, 2014).

Dorothea Orem. Teoría general del autocuidado

Dorothea Orem nació en 1914 en Baltimore, Maryland y falleció un 22 de Junio del 2007,
alrededor de los 94 años de edad. Sus afirmaciones teóricas se basan en 3 teorías:

a) La teoría del autocuidado

b) La teoría del déficit de autocuidado
c) La teoría de los sistemas enfermeros
a) La teoría del Autocuidado. Describe el porqué y el cómo las personas cuidan de sí
mismas.
b) Teoría de Déficit de Autocuidado. Describe y explica cómo pueden ayudar a las personas los
profesionales de Enfermería.
c) Teoría de Sistemas. Describe y explica las relaciones que hay que mantener para que se
produzca la Enfermería.

15
Teoría del autocuidado
Para Orem el autocuidado radica en la “práctica de las actividades que las personas maduras o
que están madurando, inician y llevan a cabo en determinados períodos de tiempo, por su propia parte
y con el interés de mantener un funcionamiento vivo y sano y continuar con el desarrollo personal y el
bienestar mediante la satisfacción de requisitos para la regulación funcional y del desarrollo". Estos
autocuidados a su vez los clasifica como universales, del desarrollo y de desviación de la salud.
Un requisito de autocuidado implica un consejo formulado y expresado sobre las acciones que
deben llevar a cabo porque se sabe o se supone que son necesarias para la regulación de los aspectos
del funcionamiento y desarrollo humano.
 Requisitos de autocuidado universal: son comunes a todos los individuos e incluyen la
conservación del aire, agua, eliminación, actividad y descanso, soledad e interacción social,
prevención de riesgos e interacción de la actividad humana.
 Requisitos de autocuidado del desarrollo: promover las condiciones necesarias para la vida y
la maduración, prevenir la aparición de condiciones adversas o mitigar los efectos de dichas
situaciones, en los distintos momentos del proceso evolutivo o del desarrollo del ser humano:
niñez, adolescencia, adulto y vejez.
 Requisitos de autocuidado de desviación de la salud: que surgen o están vinculados a los
estado de salud.

Teoría del déficit de autocuidado.

La idea central es que las necesidades de las personas que necesitan de la enfermería se
asocian a la subjetividad de la madurez de las personas maduras relativa a las limitaciones de sus
acciones relacionadas con su salud o con el cuidado de la salud.
Por lo tanto, cuando Orem se refiere al déficit de autocuidado es la falta o el deterioro de la
capacidad del individuo para realizar todas las actividades necesarias que garanticen un
funcionamiento saludable. A partir de este déficit es que Orem diseñó la teoría de los sistemas de
enfermería, la más general de sus teorías, que incluyen todos los términos esenciales, manejados en la
teoría del autocuidado.

Teoría de los sistemas enfermeros.

Esta teoría señala que la enfermería es una acción humana; los sistemas enfermeros son sistemas de
acción que están diseñados y producidos por los propios enfermeros mediante el ejercicio de la profesión,
para personas que tienen alguna limitación en sus posibilidades de autocuidado de su salud. (Tomey &
Alligood, 2008)

Existen tres tipos de sistemas:

16
 a) Sistema totalmente compensador o compensatorio global,
b) Sistema parcialmente compensador,
c) Sistema de apoyo educativo
Sistema Acciones de enfermería Acciones del sujeto de atención

Completamente Cumple con el autocuidado relacionado al Ninguna

compensador tratamiento
Compensa la incapacidad del sujeto de atención
de comprometerse a desempeñar el autocuidado
Da apoyo y lo protege
Sistema parcialmente Desarrolla algunas medidas de Desempeña algunas
compensador autocuidado para el sujeto de atención. medidas de autocuidado.
Compensa las limitaciones de autocuidado Regula la actividad de
autocuidado

Ayuda al sujeto de atención adecuadamente Acepta el cuidado y ayuda

de enfermería.
Apoyo educativo Regula el ejercicio y el desarrollo de la actividad Cumple con el autocuidado
de autocuidado
Regula el ejercicio y el
desarrollo de la actividad de
autocuidado

Fuente: Tomey, AM; Alliggod, M. Modelos y teorías de enfermería.

Madeleine Leininger: Teoría de la diversidad y de la universalidad de los cuidados

culturales.
Madeleine Leininger nació en Sutton, Nebraska, el 13 julio de 1925, y se diplomó como
enfermera en 1948 en el St. Anthony's School of Nursing, en Denver. En 1954 obtuvo la
maestría en ciencias de enfermería y se especializó en Enfermería Psiquiátrica por la Universidad
Católica de América, en Washington, e inicia el primer programa de especialidad clínica en
enfermería psiquiátrica infantil del mundo.
Su teoría está basada en la teoría antropológica y en la ciencia de enfermería. Los supuestos
principales son:
a. Los cuidados son la esencia de la Enfermería, y un elemento central, dominante
y distintivo de la disciplina.
b. Los cuidados son esenciales para el bienestar, la salud, la curación, el desarrollo y la
supervivencia, así como para afrontar las discapacidades y la muerte.

17
 c. Los cuidados culturales son los medios holísticos más amplios que permiten
interpretar y predecir los fenómenos asistenciales de la Enfermería para orientar la
práctica profesional.
Algunos conceptos y definiciones de su teoría son:
 Cultura: Conjunto de valores y creencias, normas, símbolos y estilos de vida
aprendidos, compartidos y transmitidos de una generación a la otra.
 Cuidados culturales: Actos de prestación de cuidados de ayuda, apoyo,
facilitación o capacitación sintetizada y culturalmente constituida hacia uno
mismo o hacia los demás centrado en las necesidades evidentes o anticipadas para
la salud o el bienestar de las personas o bien para afrontar discapacidades, la
muerte u otra condición humana.
 Diversidad de los cuidados culturales: alude a la variación y / o diferencia que
existen en los significados, modelos, valores, modos de vida o símbolos
relacionados con la asistencia, dentro de una colectividad o entre grupos humanos
distintos, con el fin de ayudar, apoyar o facilitar medidas asistenciales dirigidas a
las personas.
 Universalidad de los cuidados culturales: es un término referido a los
significados, modelos, valores o estilos de vida o símbolos comunes, semejantes o
dominantes que se manifiestan entre las diversas culturas y reflejan las formas en
que dichas culturas asisten, apoyan facilitan o permiten medios para ayudar a las
personas.
 Cuidados de enfermería coherentes culturalmente: Uso explícito de cuidados y de
conocimiento basados en la cultura de forma sensible, creativa y que se adapta a
los distintos individuos respecto a su cultura con el fin de suministrar o apoyar
servicios de bienestar o cuidados sanitarios significativos, provechosos y
satisfactorios.
 Enfermería transcultural: es un área formal de conocimientos y prácticas
humanísticas y científicas centradas en fenómenos y competencias del cuidado
cultural holísitco para ayudar a los individuos o grupos a mantener o recuperar su
estado de bienestar y para poder afrontar las discapacidades y la muerte u otras
condiciones humanas de forma culturalmente coherente y beneficiosa.
En cuanto a los modos de actuación enfermera, Leininger identifica tres modos de actuar respecto
a las decisiones enfermeras:
1. La preservación de los cuidados culturales y esto hace referencia a aquellas acciones y
decisiones que ayudan a los individuos, en una cultura específica, a mantener o preservar su
salud, recuperarse de una enfermedad o enfrentarse a la muerte.
18
 2. La acomodación de los cuidados culturales que está referido a las acciones y decisiones que
ayudan a los individuos, en una determinada cultura, a adaptarse o negociar un estado de
salud beneficioso o a enfrentarse a la muerte.
3. La remodelación de los cuidados culturales hace referencia a aquellas acciones y decisiones
que ayudan a los individuos a reestructurar o cambiar sus estilos de vida por patrones nuevos
o diferentes que son culturalmente significativos, satisfactorios o el soporte de una vida
saludable.

Jean Watson: Filosofía y ciencia del cuidado

Margaret Jean Harman Watson, nació en Virgina Occidental en 1940. Se licenció en 1961 en
la Escuela de Enfermería Lewis Gale. Continuó su formación y obtuvo un Bachelor of Science en
Enfermería en 1964 en el Campus de Boulder. Una maestría en Salud Mental y Psiquiatría en 1966 en
el Campus de Ciencias de la Salud. Y un doctorado en Psicología Educativa y Asistencial en 1973 en
la Graduate School del Campus de Boulder.
Watson, es decana emérita de la Facultad de Enfermería, y sigue desempeñando un papel en
el centro como miembro de la junta, maestra y entrenadora.
Tiene 11 títulos honoríficos, incluidos ocho doctorados internacionales, y ocupó la primera
cátedra del país en Ciencias del Cuidado en CU Anschutz.
Después de jubilarse, Watson fundó el Watson Caring Science Institute sin fines de lucro y el
Consorcio Internacional Caritas en Boulder, dedicados a crear, realizar y patrocinar investigaciones
científicas del cuidado en todo el mundo. Ha enseñado y establecido programas en Oriente Medio,
África, Europa y Asia.
Sus principales fuentes teóricas fueron basadas en la obra de F. Nightingale y V. Henderson.
La base de la teoría es la práctica enfermera en los 10 factores de cuidado que a continuación se
mencionan:
1. Formación de un sistema humanístico- altruista de valores
Los valores humanísticos y altruistas van desarrollándose durante la vida, pero entiende que
puede haber una gran influencia por parte de su entorno educativo de enfermería. Watson
asume que el "día a día" de la práctica profesional requiere que la enfermera/o progrese en su
desarrollo moral.
2. Inculcación de la fe- esperanza
A los valores humanísticos y altruistas se le suman la fe y la esperanza para facilitar la
promoción del cuidado enfermero holístico y del cuidado positivo en la población de los
sujetos receptores de los mismos. Describe también bajo este factor, la importancia del papel
de la y el enfermero a la hora de desarrollar una interrelación enfermero/a-sujeto de atención

19
 (llamado en su teoría paciente), como así también ayudando que éste adopte conductas de
salud.
3. El cultivo de la sensibilidad hacia uno mismo y hacia los demás
El cultivo de las propias practicas espirituales y del yo transpersonal más allá del ego. En la
medida que las enfermeras reconocen su sensibilidad y sentimientos, éstos se vuelven más
genuinos, auténticos y sensibles hacia los demás.
4. El desarrollo de una relación de ayuda y confianza.
Desarrollar y apoyar una auténtica relación de cuidado de apoyo-confianza es esencial para el
cuidado transpersonal. Una relación de estas características fomenta y acepta la expresión
tanto de sentimientos positivos como negativos. La empatía es primordial para comprender
las percepciones y sensaciones de la otra persona y para comunicar aquellas comprensiones
5. Promoción y aceptación de la expresión de sentimientos positivos y negativos.
El hecho de compartir los sentimientos es una experiencia de riesgo tanto para el enfermero y
la enfermera como para el sujeto de atención y es por ello que los profesionales de enfermería
deben estar preparados tanto para sentimientos positivos como negativos. Éstos deben
reconocer la comprensión intelectual y emocional de una situación distinta de las demás.
6. Uso sistemático del método científico de solución de problemas para la toma de decisiones.
Utilizar el proceso de enfermería aporta un enfoque científico de solución de problemas en el
cuidado enfermero, transformando la imagen tradicional de la enfermera como la ayudante
de un médico. (Watson, 1979).
7. Promoción de la enseñanza-aprendizaje interpersonal.
Los profesionales de enfermería facilitan este proceso con las técnicas de enseñanza-
aprendizaje diseñadas para permitir que los sujetos de atención realicen el autocuidado,
determinar las necesidades personales y ofrecer oportunidades para su crecimiento personal.
Este factor es un concepto importante para la enfermería porque separa el cuidado de la
curación.
8. Provisión del entorno de apoyo, protección y correctivo mental, físico, sociocultural y
espiritual.
Es crucial que enfermería reconozca la influencia que los entornos internos y externos tienen
en la salud y la enfermedad de los individuos. Los conceptos principales para el entorno
interno contienen el bienestar mental y espiritual, y las creencias socioculturales de un
individuo. Además de las variables epidemiológicas, se incluyen otras variables externas
como la comodidad, la privacidad, la seguridad y los entornos limpios, estéticamente
agradables.
9. Asistencia en la gratificación de las necesidades humanas.

20
 Los profesionales de enfermería reconocen sus propias necesidades biofísicas, psicofísicas,
psicosociales e intrapersonales y las del sujeto de atención. Los pacientes tienen que satisfacer
las necesidades de menor rango antes de intentar cubrir las de un rango superior. La comida,
la eliminación de residuos y la ventilación son algunos de los ejemplos de las necesidades
biofísicas de mayor rango, mientras que la actividad, la inactividad y la sexualidad se
consideran necesidades psicofísicas de menor rango. La consecución y la afiliación son
necesidades psicosociales de rango superior. La autoactualización es una necesidad superior
intrapersonal-interpersonal.
10. Permisión de fuerzas existenciales-fenomenológicas.
Para Watson la fenomenología se refiere “al énfasis en la comprensión de las personas de
cómo las cosas aparecen ante ellos... La fenomenología es descriptiva, es una descripción de
datos que aparecen en una situación dada y ayuda a entender el fenómeno en cuestión” (Urra,
Alejandra, & García, 2011, pág. 18). Este factor lo incluye porque considera que ofrece la
posibilidad de estimular el pensamiento para una comprensión de uno mismo y de los demás.
Principales supuestos
 El cuidado solo se puede manifestar de manera eficaz y solo se puede practicar de manera
interpersonal.
 El cuidado comprende factores de cuidados que resultan de satisfacer ciertas necesidades
humanas.
 El cuidado eficaz promueve la salud y el crecimiento personal o familiar las respuestas
derivadas del cuidado aceptan a la persona no solo como es sino como la persona puede llegar
a ser.
 Un entorno de cuidado ofrece el desarrollo del potencial a la vez que permite elegir para la
persona la mejor acción en un momento determinado.
 El cuidado es más salud-genético que la curación. La práctica del cuidado integra el
conocimiento biofísico al conocimiento de la conducta humana para generar o promover la
salud y ofrecer cuidados a los enfermos. Así pues, una ciencia del cuidado complementa
perfectamente una ciencia de la curación. La práctica del cuidado es fundamental para la
enfermería (Alligood & Tomey, 2011).

Roles y funciones del profesional de enfermería

Como se mencionó anteriormente, es importante llevar los modelos y teorías de enfermería a la
práctica profesional, como una estrategia para fortalecer el conocimiento disciplinar y por lo tanto con
las consecuentes repercusiones en términos de calidad, autonomía y visibilidad del cuidado a través de
los distintos roles que los profesionales de enfermería asumen cuando prestan cuidados a las personas.

21
A menudo se adjudican estos roles de forma simultánea o sea no son excluyentes. Por ejemplo, un
profesional de enfermería puede actuar como asesor mientras dispensa cuidados físicos y enseña
ciertos aspectos de esos cuidados. Los roles requeridos en un campo específico dependen de las
necesidades de los sujetos de atención y de los aspectos del entorno particular de los mismos.
Tener en cuenta los roles desempeñados, significa considerar las diversas formas de patrones
de comportamiento complejos que la práctica profesional incluyen. Éstos se van redefiniendo con el
transcurso del tiempo y se ha tornado cada vez más diversificado.

Rol Cuidador
El rol de cuidador de enfermería incluye no sólo aquellas actividades que ayudan al sujeto de
atención física y fisiológicamente, sino también a nivel emocional, social, de desarrollo, cultural y
espiritual, dependiendo éstas de la situación de salud de cada sujeto. Las intervenciones que realiza
en el cuidado de las personas, podrán ser independientes, en la que la responsabilidad y decisión recae
esencialmente en enfermería e interdependientes aquellas acciones que se realizan en colaboración
con otras profesiones.
El ejercicio de la enfermería en nuestro País se encuentra dentro de marcos legales vigentes,
en los cuales se reconocen dos niveles: Profesional y Auxiliar de Enfermería. En el primer nivel se
encuentra incluido el título de grado de Licenciado en enfermería, el de enfermero profesional, el de
enfermero universitario y el de técnico. En el nivel profesional, se pueden dimensionar las funciones,
en dos áreas: independientes e interdependientes.
Las funciones independientes son aquellas actividades que se consideran incluidas en el
campo del proceso de atención de enfermería, es decir diagnóstico y planificación de cuidados
personalizados.
Las funciones interdependientes son aquellas que se desarrollan mediante una labor de equipo
junto a los otros miembros del equipo de salud. Comprenden por ejemplo, la dieta sugerida o
recomendada por la nutricionista, donde la/el enfermera/o refuerza a través de la educación y control
de la capacidad de la persona cuidada para comprender el valor para su salud y llevar a cabo la
misma.
Comunicador
La comunicación es parte esencial de la disciplina, el profesional de enfermería se comunica
con el sujeto de atención, con las personas de apoyo, con otros profesionales de la salud, con los
miembros de la comunidad. Es a través de la comunicación que identifican los problemas de la
persona receptora de nuestros cuidados y transmitirlo luego verbalmente o por escrito a otros
miembros del equipo sanitario y a las personas. Para lograr ser un buen comunicador es necesario que
el profesional de enfermería tenga capacidad de escucha activa, empatía y respeto por la dignidad
humana, además de ser capaz de comunicar con claridad y precisión aquello que se quiere decir.
22
Profesor
Con este rol, el profesional de enfermería promociona hábitos saludables para mantener la
salud o para mejorarla o restaurarla. Para ello valora las necesidades de aprendizaje de las personas
receptoras de cuidados y su disponibilidad para aprender, fija metas específicas de aprendizaje junto a
ellas, aplica estrategias de enseñanza y evalúa el aprendizaje. Los profesionales de enfermería también
enseñan a estudiantes que realizan prácticas, a personal asistente.
Defensor del sujeto de atención
Es un rol esencial el proteger al sujeto de atención, el profesional de enfermería puede
expresar las necesidades y deseos de la persona que recibe sus cuidados ante otros profesionales
sanitarios, así como transmitir los deseos de información del mismo al médico. También apoyo a las
personas a ejercer sus derechos y a hablar por sí mismos.
Asesor
El asesoramiento hace referencia a dar o recibir consejo. El profesional de enfermería asesora
principalmente a individuos sanos con dificultades de ajuste normal y se centra en apoyar a la persona
a desarrollar nuevas actitudes, sentimientos y comportamientos, estimulando al sujeto de atención a
buscar conductas alternativas, reconocer las opciones y desarrollar un sentido de control.
Agente de cambio
Relacionado con el anterior, a partir de la consejería, al rol profesor, se espera que actúe como
un agente de cambio para lograr el cambio de conducta de las personas, pero el cambio es también a
nivel del sistema sanitario, en los cuidados clínicos cuando estos sean necesario. La innovación
tecnológica, los cambios de la esperanza de vida de la población y la aparición de nuevas
medicaciones son apenas algunos de los retos a que se enfrentan a diario los profesionales de
enfermería.
Líder
Un líder influye en otros para trabajar en conjunto con el fin de alcanzar una meta específica.
El rol de líder puede emplearse en diferentes niveles: individuo, familia, grupos, colegas o la
comunidad. El liderazgo eficaz es un proceso aprendido que exige una comprensión de las
necesidades y metas que motivan a las personas, el conocimiento sobre cómo aplicar las capacidades
de liderazgo y las técnicas interpersonales para influir en otros.
Gestor de los cuidados
El profesional de enfermería gestiona los cuidados de enfermería de individuos, familias y
comunidades. El profesional de enfermería gestor también delega actividades de enfermería en los
auxiliares y otros profesionales, y supervisa y evalúa su rendimiento. La gestión requiere un
conocimiento sobre estructura y dinámica organizativa, autoridad y responsabilidad, liderazgo, teoría
del cambio, apoyo activo, delegación y supervisión y evaluación.
Consumidor de investigación
23
 Los profesionales de enfermería hacen uso a menudo de la investigación para mejorar la
atención sanitaria. En un área clínica, los profesionales de enfermería necesitan: a) tener cierto
conocimiento del proceso y el lenguaje de investigación; b) ser sensibles a cuestiones relacionadas
con la protección de los derechos humanos; c) participar en la identificación de problemas
investigables importantes; y d) ser consumidores informados de los hallazgos de la investigación.

24
 UNIDAD 2
Variables que influyen la salud de las personas
Antes de comenzar a mencionar las variables que influyen en la salud, es indispensable tener
presente el concepto de salud. Floreal Ferrara, refiere que la salud “es el estado óptimo de vitalidad
física, mental y social que surge del accionar del hombre frente a los conflictos y a su
solución”. Es un proceso dinámico, su contenido varía en función de las condiciones históricas,
culturales y sociales de la comunidad que la formula y/o que lo acepta. Desde esta concepción, la
persona y la sociedad en sí misma son los que accionan frente a los conflictos demostrando que sólo
con la participación colectiva es posible lograr el óptimo vital. La salud es un derecho de la persona
como tal y como integrante de una comunidad, pero también, es una responsabilidad personal que
debe ser fomentada y promocionada por la sociedad y sus instituciones (Font, 1976 citado por
Valenzuela Contreras, 2016)
Por lo planteado anteriormente, el concepto de salud y la salud misma deben abarcar aspectos
socio-históricos de acuerdo al contexto, además de ser integrales y profundos acordes a la
complejidad humana. Estos aspectos abarcan las condiciones de vida, el entorno biológico
sociocultural y económico, emocionales y espirituales y mentales (Valenzuela Contreras, 2016).
Marc Lalonde1, en 1974, en el “informe Lalonde” expuso un modelo que establece que la salud de una
comunidad está condicionada por la interacción de cuatro grupos de factores:
1. Estilos de vida y Condiciones de salud
2. Medio ambiente
3. Biología humana
4. Acceso a los servicios de asistencia sanitaria

1. Los estilos y hábitos de vida, que forma parte de decisiones personales y que pueden
estar influenciadas por el entorno y el grupo social, pueden condicionar negativamente
la salud. Algunos de los ejemplos que mencionaremos son la alimentación
desequilibrada, el consumo de sustancias nocivas, el sedentarismo, conductas de riesgo
en sexualidad.

1 Abogado, político y ministro de gabinete canadiense jubilado que se desempeñó como Ministro de Salud y Bienestar. En 1972 publicó

propuestas para una importante reforma del sistema de seguridad social canadiense. Escribió políticas públicas que influyeron en el
hemisferio durante décadas. En 1974, Lalonde publicó "Nuevas perspectivas sobre la salud de los canadienses", un documento que se
conoció como "El Informe Lalonde".

25
2. El Medio Ambiente interviene decisivamente en su salud y son, según la evidencia
científica, los de mayor impacto sobre la misma. Cuando se menciona el medio
ambiente, no sólo se considera el ambiente natural (contaminación ambiental por
factores biológicos como el COVID 19, físico como los ruidos o químicos como los
plaguicidas) , sino también y muy especialmente el social. Éste último está relacionado
con las condiciones de vivienda y trabajo; el nivel de escolaridad; el nivel de ingresos
económicos y las pautas culturales.
3. El sistema sanitario, entendiendo como el conjunto de entidades y organismos sociales
encargados de la producción de servicios sanitarios. Incluye la práctica de la medicina y
la enfermería, los hospitales, los hogares de ancianos, los medicamentos, los servicios
públicos comunitarios de atención de salud, las ambulancias y otros servicios
sanitarios. Habitualmente se gastan grandes sumas de dinero en tratar enfermedades
que desde un principio podrían haberse prevenido.
4. Por último, la biología humana,
…incluye todos los hechos relacionados con la salud, tanto física como mental,
que se manifiestan en el organismo como consecuencia de la biología fundamental
del ser humano y de la constitución orgánica del individuo. Incluye la herencia
genética de la persona, los procesos de maduración y envejecimiento, y los
diferentes aparatos internos del organismo, dada la complejidad del cuerpo
humano, su biología puede repercutir sobre la salud de maneras múltiples,
variadas y graves (Galli, Pagés, & Swieszkowski, 2017 pág. 5).

Determinantes sociales de salud

La Organización Mundial de la Salud define los determinantes sociales de la salud (DSS)
como "las circunstancias en que las personas nacen crecen, trabajan, viven y envejecen, incluido el
conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana".
En años más reciente se sostiene con mayor fuerza que las condiciones sociales en que las personas
viven influyen fuertemente en sus posibilidades de tener una buena salud. Los determinantes sociales
objetos de políticas públicas son aquellos susceptibles de modificación mediante intervenciones
efectivas.
Estos determinantes se clasifican en estructurales y/o sociales e intermediarios.
a) Estructurales y/o sociales: se refiere a aquellos atributos que generan o fortalecen
la estratificación de una sociedad y definen la posición socioeconómica de la
gente. Son aquellos capaces de producir inequidades en la cuestión salud: posición
social, género, raza y grupo étnico, acceso a la educación y al empleo.

26
 b) Intermedios: Dentro de los determinantes intermedios se incluyen las condiciones
de vivienda y del vecindario; posibilidades de consumo (de alimentos saludables,
ropa adecuada; condiciones laborales; factores psicosociales de tensión,
circunstancias de vida y relaciones estresantes, apoyo y redes sociales; factores
conductuales y biológicos; el sistema de salud (PAHO/WHO, 2012)

Políticas de salud y Programas de salud: planificación, ejecución y evaluación

Formular políticas es establecer prioridades e involucra la definición del rol del Estado en la
salud. En la agenda de políticas públicas no sólo se considera que un problema de salud es aquello
que condiciona o determina la situación de salud o situación epidemiológica de la población, sino
también a todo factor involucrado con la producción y manutención de la salud, en particular al
sistema de salud (Tobar, 2012).
Un programa de salud es un conjunto de acciones implementadas por un gobierno con el
objetivo de mejorar las condiciones sanitarias de la población. De esta forma, las autoridades
promueven campañas de prevención y garantizan el acceso democrático y masivo a los centros de
atención.
Por lo general, un programa de salud consta de diversas partes. En principio, se plantea una
introducción, con los antecedentes y la misión que cumplirá el programa. Después se realiza un
diagnóstico de la situación actual, que puede incluir una síntesis de evaluación de planes similares que
se hayan desarrollado con anterioridad.
Tras el diagnóstico, se presenta el plan (con la programación de actividades) y, en ocasiones,
también se detallan las conclusiones respecto a los resultados que se esperan conseguir.
Por lo tanto, el programa de salud es un instrumento para operacionalizar las políticas de salud
a través de la planeación, ejecución y evaluación de acciones de promoción, prevención, tratamiento y
recuperación de la salud.
Entre los objetivos fundamentales del lanzamiento de un programa de salud se encuentran la
prevención de todo tipo de enfermedades y el eficaz desempeño de los profesionales en las respectivas
áreas de salud.
Existen distintos tipos de programas de salud. Por ejemplo, según el área geográfica de
aplicación, un programa de salud puede ser nacional, provincial o municipal.
Los programas también pueden estar destinados a satisfacer las necesidades de un campo
específico de la salud. Por ejemplo, los Programa de salud:
 Programas de salud reproductiva: pretenden realizar acciones de consejo y orientación general
en todo lo concerniente a relaciones sexuales y reproducción (charlas orientativas,
prescripción, entrega de anticonceptivos, etc);

27
  Programas de control de tabaco: difunden información sobre los peligros del consumo y sus
consecuencias para la salud.
La mayoría de los programas suelen apoyarse en la educación y en poner al alcance de los
ciudadanos ciertos conocimientos de envergadura científica que les puedan facilitar su propia
seguridad. Si estas medidas son recibidas favorablemente por la sociedad, es posible que puedan
prevenirse catástrofes de cualquier nivel. Estas medidas preventivas se llevan a cabo en los diversos
ámbitos en los que se desarrolla a vida de los ciudadanos.
Al diseñar un Programa de salud, se ponen en marcha actividades que requieren de una cantidad
importante de recursos humanos, materiales, acciones, etc, y poniéndolas en juego en una
planificación que intenta conseguir unos resultados que consideramos necesarios a la vista de una
situación problemática determinada. La evaluación e implementación de un programa son procesos
paralelos, que arrancan en el mismo instante y que se deben acompañar hasta el final. La evaluación
cuantitativa y/o cualitativa trata de determinar en forma sistemática y objetiva la estructura, el proceso
y los resultados del programa. Con los indicadores de estructura, que son más que nada los de
accesibilidad y disponibilidad, se busca medir la oferta básica del servicio que presta el programa. Con
los de proceso, están destinados a evaluar las actividades en cuanto a la productividad, el uso, la
utilización y la calidad de dicho programa. En cuanto a los indicadores de resultados se busca conocer
cuáles son los logros y los indicadores más utilizados son los de cobertura, eficiencia y eficacia
(Naranjo, 2006).

Programas de la Provincia de Buenos Aires:

 Programa Sumar:
Es una política pública que promueve un acceso equitativo al sistema de salud para toda la población
sin obra social. Con el objetivo de mejorar la calidad de la atención y profundizar el ejercicio del
derecho a la salud, el programa implementa una estrategia de nominalización, que posibilita el cuidado
y seguimiento de la población, explicitando los servicios que conforman su derecho.En la búsqueda de
fortalecer y mejorar el sistema sanitario, la provincia transfiere recursos a centros de salud y hospitales
por cada prestación brindada.
 Programa de VIH, ITS y Hepatits virales
La Dirección de Prevención de VIH, Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y Hepatitis Virales,
perteneciente a la Dirección Provincial de Epidemiología, Prevención y Promoción de la Salud, tiene
como objetivo principal formular y promover políticas públicas en el ámbito de la Provincia de
Buenos Aires que tiendan a fortalecer las estrategias de prevención, garanticen el acceso a la atención
integral y mejoren la calidad de vida de las personas que transitan infecciones de transmisión sexual,
VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana) y hepatitis virales en el marco de los derechos humanos
y con una perspectiva de género.
28
  Programa de TBC (tuberculosis)
El Programa de Control de la Tuberculosis de la provincia de Buenos Aires fue creado en el año 1986
por el Dr. Alberto Echazarreta, neumólogo reconocido a nivel provincial y nacional. Nació con el
objetivo general de disminuir la morbimortalidad de las personas con tuberculosis y asegurar su acceso
a la medicación.
 PRODIABA
El Programa de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del paciente Diabético de la Provincia de
Buenos Aires brinda a los pacientes diabéticos las herramientas que permiten un adecuado control de
su patología, y está dirigido a la población que padece diabetes y no cuenta con cobertura de obra
social ni capacidad económica para afrontar el tratamiento.
Las acciones para llevarlo a cabo están dadas por la asistencia médica en efectores estatales, la
provisión de insumos farmacológicos y no farmacológicos, la capacitación del equipo de salud y la
educación de los pacientes y sus familiares.
Así, el Programa brinda insumos y medicamentos para el tratamiento de la diabetes que incluyen
diversos tipos de insulinas, antidiabéticos orales en comprimidos, jeringas y agujas para la aplicación
de insulina y tiras reactivas para determinar el nivel de glucosa, entre otros.
 PROEPI
El PROEPI es el Programa de Epilepsia de la provincia de Buenos Aires, dirigido a las personas
que tienen epilepsia y no tienen cobertura social ni recursos para acceder a los medicamentos. Esta
enfermedad es un trastorno en la actividad eléctrica del cerebro, puede presentarse a cualquier edad
pero es más frecuente durante los primeros 20 años de vida y después de los 50.
El Programa entrega en forma gratuita dos tipos de medicación para controlar esta enfermedad
crónica: entre las llamadas “drogas clásicas” otorga Carbamazepina, Clonacepam, Clobazam,
Fenobarbital, Fenitoína, Ácido Valproico. Por otra parte, en los casos que así se requiera por
justificación medica, brinda “drogas de segunda línea o nuevas drogas anticonvulsivante”:
Oxcarbamazepina, Lamotrigina, Vigabatrina y Topiramato.
Con un tratamiento apropiado, las crisis pueden ser controladas en la mayoría de las personas. En
un 80 % de los casos el pronóstico es favorable, y existe la posibilidad de suspender la medicación con
consentimiento del médico luego de un período de 3 a 5 años libre de crisis.
 Salud Sexual y reproductiva
El Programa Provincial de Salud Sexual y Reproductiva (PSSR), perteneciente a la Dirección
Provincial de Salud de la Mujer, infancia y Adolescencia, tiene por objetivo ampliar el acceso y la
cobertura universal a los servicios de salud sexual y reproductiva desde un enfoque de derechos y
equidad, para contribuir a la reducción del embarazo no intencional y de la morbi-mortalidad materna.

29
 El cuidado Enfermero
El cuidado integral/holístico: Concepto y dimensiones.
El término cuidado fue definido por Marie Françoise Collière en su libro "Promover la vida"
como: "un acto de mantener la vida asegurando la satisfacción de un conjunto de necesidades
indispensables, pero que son diversas en su manifestación. Las diferentes posibilidades de responder a
estas necesidades vitales crean e instauran hábitos de vida propios de cada grupo o persona". En el
recorrido de los contenidos vamos a ver como el cuidado está relacionado con la complejidad
estructural del mismo, por su naturaleza social y humanístico, en donde es fundamental la interacción
entre los profesionales de enfermería y los sujetos de atención. El cuidado es una expresión de la
práctica cuyos basamentos deben ser por un lado el conocimiento de enfermería dado (los modelos o
teorías) ya que ellos ayudan a resolver problemas de la práctica profesional y la investigación. De esa
manera en el cuidado se relacionan la teoría, con la práctica y la investigación.
El cuidado holístico, proviene del paradigma holístico, y significa atender a la persona en sus
aspectos biológicos, psicológicos, espirituales, culturales, sociales y como así también su relación con
el entorno, por lo tanto, su característica principal es que es global e integrador y posee en su esencia
su propio individualismo. El cuidado implica una relación con el otro ser y con el mundo. Son
comportamientos y acciones que relacionan conocimientos, valores, habilidades y actitudes, con la
finalidad de favorecer las potencialidades de las personas para mantener o mejorar la condición
humana en el proceso de vivir y morir. El profesional que brinda cuidados enfermeros debe respetar la
dignidad humana, debe poseer sensibilidad para comprender el sufrimiento del otro y además la
capacidad de ayuda para superarlo, para enfrentarlo y para aceptar lo inevitable. Además, para poder
brindar una atención de calidad dentro del modelo holístico y humanístico, el profesional de
enfermería debe entender al ser humano, como un sujeto que trae una vida impregnada de emociones,
experiencias y valores culturales (Mijangos Fuentes, 2014).
El cuidado integral se debe implementar sobre la base de la noción de territorio, entendido
éste, no como el espacio geográfico, sino como el lugar donde acontece la vida del sujeto, en donde
existe interacciones con distintos actores sociales, económicos, políticos, epidemiológicos e históricos
diferentes (Tancredi, Barrios y Ferreira, 1998, citado en Paiva, 2018).

El cuidado y las instituciones de salud

Las instituciones son un territorio de prácticas y técnicas productoras del cuidado en salud. El
territorio donde las prácticas de salud están instituidas, son prácticas predominantemente biomédicas,
bajo un modelo que Eduardo Menéndez lo denomina Modelo Médico Hegemónico. Es un modelo de
atención biologicista, a-sociabilidad, a- historicidad, a-culturalismo, individualismo, orientación
curativa, relación médico/enfermero/sujeto de atención asimétrica, exclusión del saber de la persona

30
cuidada entre otras características (Menéndez, 2003). El cuidado enfermero en la práctica profesional
se encuentra subsumido bajo ese modelo, y al respecto el autor antes mencionado expresa que:
“…el biologicismo inherente a la ideología médica es uno de los principales
factores de exclusión funcional de los procesos y factores históricos,
sociales y culturales respecto al proceso salud/enfermedad y de las otras
maneras de atención consideradas por la biomedicina como formas
culturales y en consecuencias excluidas o por lo menos subalternizadas”
Un cuidado humanizado da prioridad a las intersubjetividad de las relaciones y para que pueda
darse esta intersubjetividad es necesaria la comunicación (Cabrolié Vargas, 2012). Entre el enfermero
y el sujeto de atención existe un ejercicio de interpretación permanente del sufrimiento, de los
síntomas insertados en una historia, de las condiciones de vida, de los diagnósticos enfermeros. La
actividad asistencial establece relaciones interpersonales con los sujetos a los que atiende por lo tanto
su trabajo depende de las cualidades técnicas y estas cualidades están relacionadas a los conocimientos
y habilidades de los profesionales.

El sujeto receptor de cuidado

Para comprender el cuidado humanístico e integral hacia el otro, es indispensable la
comprensión del significado de ser humano como receptor de cuidados. El elemento esencial de la
práctica de enfermería es una actividad socialmente significativa y como tal se desenvuelve en un
contexto de relaciones sociales en donde se establecen distintas formas de dominación y
subordinación. El centro de interés de las enfermeras y los enfermeros es el hombre, como sujeto
receptor de cuidado, que a diferencia de otros sistemas vivos el ser humano es capaz de reflexionar
acerca de sí mismo y de lo que lo rodea, es decir, de darse cuenta en forma consciente de que existe,
piensa e incluso siente.
El sujeto receptor de los cuidados, es una estructura compleja, una totalidad que excede a la
suma de sus partes; tiende en forma natural hacia su autorrealización, que, a pesar de condiciones poco
favorables de vida, lo conduce incesantemente a autodeterminarse, autorrealizarse y trascender. Vive
en relación con otras personas y esto constituye una característica inherente de su naturaleza; las
personas se conducen en el presente de acuerdo con lo que fueron en el pasado y preparados para vivir
un futuro; tiene facultades para decidir; tiene libertad y conciencia propia para tomar sus propias
elecciones y decisiones, por tanto es un ente activo y constructor de su propia vida; y es intencional,
los actos volitivos o intencionales de la persona se reflejan en sus propias decisiones o elecciones. El
hombre a través de sus intenciones, propósitos y actos volitivos, estructura una identidad personal que
lo distingue de los otros.
El hombre es un ser indudablemente biológico, pero al mismo tiempo evidentemente cultural,
mental, social que vive en un universo de lenguaje, de ideas y de conciencia que desde una mirada
31
ontológica plana, su análisis no permitiría ver al ser humano como un todo, sino reduciría sus
dimensiones más complejas a la menos complejas o deberían desunirlas para su posterior análisis. Hay
algo más que cuestiones genéticas que hacen que un individuo sea diferente del otro, y es porque sobre
todo es un sujeto (Morín, 2011) y tal como expresa el autor “ser sujeto es ponerse en el centro de su
propio mundo, ocupar el lugar del yo”. El hecho de poder decir “yo” es ocupar un sitio, esto explicaría
vivencias distintas de hechos similares (pág. 89).
Teniendo en cuenta las características del hombre como sujeto de atención, la integralidad del
cuidado y de la atención permite que, no sólo la enfermedad sea el foco de la atención, sino que el
cuidado esté acompañado de una acogida, de la escucha de historias y de un análisis de las condiciones
de vida de cada individuo, intuyendo sus reales necesidades, muchas veces implícitas. Esta
integralidad termina siendo un eje conductor de los cambios en el modelo bio- médico antes
mencionado, señalando las dimensiones complejas de la vida humana, especialmente en la mental, ya
que atenúa la fragmentación de la atención rescatando el derecho de la población a ser atendida en
todas sus necesidades de salud.

El cuidado desde la perspectiva de género

Tal como expresa el Ministerio de Salud de la República Argentina, las personas, sujetos de nuestros
cuidados, son sujetos de derechos, pero esto implica reconocer que están insertas en un contexto
cultural y social que genera desigualdades en la posibilidad de ejercer dichos derechos.
La noción de género se origina en la década de los 70 con la finalidad de distinguir el sexo de los
ordenamientos socioculturales construidos a partir de las diferencias corporales. Lamas (2016) se
refiere al género como:
…el conjunto de creencias, prescripciones y atribuciones que se construyen socialmente
tomando a la diferencia sexual como base. Esta construcción social funciona como una
especie de "filtro" cultural con el cual se interpreta al mundo, y también como una
especie de armadura con la que se constriñen las decisiones y oportunidades de las
personas dependiendo de si tienen cuerpo de mujer o cuerpo de hombre (párr.1)
El aplicar el cuidado con un enfoque de género es tener en cuenta que las relaciones entre los
géneros son asimétricas y que esto afecta de manera desigual la vida de las personas. Estas
desigualdades de género ponen en situación de mayor vulnerabilidad a las mujeres, personas trans,
personas intersex, personas gays, lesbianas y bisexuales, etc.
Los variados modos de transitar, expresar e identificarse en los géneros son un rasgo propio de la
humanidad. Despatologizar a las identidades trans, travestis y no binarias supone reconocer a dichas
identidades como parte de la diversidad humana, dejando de lado toda categoría que resulte
patologizante. Esto significa dejar la tradicional oposición binaria varón-mujer, y la creencia de

32
heterosexualidad como una forma única de sexualidad, en función de una concepción que tenga en
cuenta las trayectorias particulares de las personas en relación con modos de transitar y expresar la
experiencia de los cuerpos, los géneros y las sexualidades (Campos & Tapia, 2004).
El cuidado de calidad implica reconocer y respetar su género autopercibido, esto requiere de
los profesionales una escucha activa, atenta y respetuosa, que habilite una relación de confianza y por
otro lado es entender que cada situación es única y requiere de intervenciones singulares,
centradas en fortalecer la autonomía de las personas para la toma de decisiones sobre su salud.
Desde los equipos de salud se requiere poner en juego la capacidad de problematizar el modo
de hacer para dejar de lado un modelo de atención normativo y evaluador, que ha tenido un rol central
en el desarrollo y la perpetuación de mecanismos generadores de estigma, discriminación y violencia.
Como profesionales de enfermería debemos evitar mandatos y estereotipos de género ya que estos
afectan gravemente a las personas, sometiéndolas a situaciones de violencia que dificultan su
autonomía y posibilidades de autodeterminación especialmente en relación con sus cuerpos.
Trabajar bajo este enfoque es valorar por igual a las personas independientemente del sexo y
tomar medidas para que, más allá del género, tengan las mismas posibilidades y oportunidades de
obtener acceso a recursos en relación a la atención de salud.

El sujeto de atención y sus necesidades

Una necesidad básica se define como cada proceso biológico, psicológico y social,
mínimo e indispensable para que el individuo subsista normalmente y consideramos
estado de necesidad a la forma en que cada uno de estos procesos se expresa en el
individuo.

Para comprenderlos en forma adecuada a estos estados, señalaremos una serie de

mecanismos:
 Mecanismos de producción: que corresponde a los componentes morfológicos o
estructurales y a las bases fundamentales de cada proceso. Ejemplo: Necesidad de respirar
Componente estructura: Los pulmones, bronquios, bronquiolos, alvéolos, pleura
 Mecanismos de expresión: constituido por las manifestaciones que desde el exterior
podemos pesquisar y que indican el grado de satisfacción. Estas manifestaciones son
"indicadores" de estados de necesidad, que pueden ser pesquisados a través de
procedimientos directos o indirectos según puedan lograrse con o sin la ayuda de
procedimientos especiales. Según ello clasificamos también estos indicadores en directos o
indirectos (Ej. Directos : Estado de piel y mucosas; indirectos: determinación de glicemia,
control de peso).

33
 En el caso anterior los indicadores directos será la Frecuencia respiratoria, el color de piel y
mucosas y los indirectos la saturometría.
 Mecanismos de satisfacción: conjunto de acciones y procedimientos a través de los cuales
se logra los requerimientos correctos lleguen al individuo
a) Estado de Necesidad Satisfecho: Es aquel en que el mecanismo de
producción no presenta cambios o alteraciones en la estructura y
funcionalidad del proceso y por lo tanto, el mecanismo de expresión
presenta indicadores que se enmarcan en valores normales para el
individuo y el mecanismo de satisfacción es cumplido por el propio
individuo en forma correcta.
b) Estado de Necesidad Insatisfecho: Es aquel en que el mecanismo de
producción no presenta variaciones, el mecanismo de expresión presenta
valores por encima o por debajo de los valores normales para el sujeto y
el mecanismo de satisfacción no puede ser cumplido por la persona en
forma correcta porque se encuentra limitado.

En las teorías de las necesidades, las necesidades humanas se ordenan en una escala
ascendente según su importancia para la supervivencia. Abraham Maslow (1970), quizá el más célebre
teórico de las necesidades, clasificó las necesidades humanas en cinco niveles. En orden ascendente,
los cinco niveles son:
Necesidades fisiológicas. Necesidades como el aire, los alimentos, el agua, el refugio, el descanso, el sueño,
la actividad y el mantenimiento de la temperatura son cruciales para la supervivencia.
Necesidades de seguridad y protección. Las necesidades de seguridad tienen aspectos tanto físicos como
psicológicos. La persona necesita sentirse segura, tanto en su entorno físico como en sus relaciones.
Necesidades de amor y pertenencia. El tercer nivel de necesidades incluye el dar y recibir afecto, lograr un lugar
en el grupo y mantener la sensación de pertenencia.
Necesidades de autoestima. La persona necesita tanto autoestima (es decir, sentimientos de independencia,
competencia y autorrespeto) como estima de los demás (es decir, reconocimiento, respeto y aprecio).
Autorrealización. Una vez satisfecha la necesidad de autoestima, la persona seesfuerza por la autorrealización,
es decir la necesidad innata de desarrollar su máximo potencial y realizar todas sus capacidades y cualidades.

34
 El Proceso de Atención de enfermería
El proceso de atención es el método científico que los profesionales de enfermería utilizan en
la atención de las personas sanas o enfermas, en todos los ciclos de la vida y lo importante es que es un
modelo de trabajo mundialmente comprendido.
El Proceso de Atención de Enfermería, es el fundamento científico en el que se basa la
Ciencia Enfermera y el ejercicio de la Enfermería. Éste es un método de trabajo, que proporciona la
organización lógica de las acciones que cada profesional realiza para dar soluciones a las
necesidades insatisfechas e inherentes al cuidado de la salud de la persona, la familia y la comunidad.
Es el método científico por el cual el profesional de enfermería resuelve o mejora los
problemas de salud de los individuos, a través de un conjunto de actividades, de métodos y
procedimientos fundados en conocimientos científicos validados. Es un método a través del cual se
proponen pasos o etapas a seguir, para identificar necesidades o problemas, de salud-enfermedad de
las personas, familias o comunidades. Ésta lógica mental, asegura la planificación de cuidados
individualizados y personalizados, para recuperar, rehabilitar, y/o promover, la salud, y mejorar la
calidad de vida e identificar riesgos potenciales, para evitarlos o minimizarlos. La práctica diaria de
enfermería, se basan en éste método científicamente validado, para dar respuestas efectivas y
oportunas, desarrollándose capacidades técnico-profesionales acordes a las necesidades actuales. En la
ciencia de enfermería éste proceso es interpersonal entre el personal de enfermería y el receptor o los
receptores de cuidados con necesidades afectadas.
Las características principales del método son:

 Tiene finalidad, ya que se dirigen a objetivos.

 Es sistemático, es decir que implica un planteamiento organizado para
alcanzar objetivos.
 Es dinámico, ya que responde a cambios continuos.
 Es interactivo, por basarse en relaciones reciprocas que se establecen entre el
personal de enfermería cuidados, familia, comunidad y demás profesionales
del equipo de Salud.
 Es flexible, porque puede adaptarse al ejercicio de la enfermería en cualquier
lugar o área especializados. Sus etapas pueden utilizarse sucesivamente o
conjuntamente. Tiene una base teórica, ya que el proceso ha sido concebido a
partir de numerosos conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y se
puede aplicar a cualquier modelo teórico de enfermería.
Los cuidados enfermeros tienen un valor decisivo en todas las fases de la enfermedad durante los
procesos agudos y crónicos, pero también para el mantenimiento del bienestar general o el alivio del
dolor cuando no se puede restablecer la salud.
35
 El PAE permite organizar y prestar cuidados enfermeros integrando los elementos del
pensamiento crítico. Éste es “un proceso mental o cognoscitivo que implica el examen y el análisis
racional de toda información e ideas disponibles, así como la formulación de conclusiones y
decisiones” (Smeltzer, 2005).
Resulta de la crítica de todo diagnóstico de situación en cuanto discurre de una forma racional
sobre los problemas concretos, desentrañando sus contradicciones objetivas y estructurales. Al
respecto el pensamiento crítico de enfermería supone:
 Un pensamiento deliberado, dirigido al logro de un objetivo
 Pretende emitir juicios basados en evidencias y a su vez elaborar hipótesis.
 Se basa en principios de la ciencia y el método científico.
 Se reevalúa en forma constante.
 Requiere de conocimientos, habilidades y experiencia.
 Requiere estrategias para desarrollar al máximo el potencial humano y compensar al
máximo posible los problemas creados por la naturaleza humana, o sea la influencia de las
percepciones, los valores y las ideas personales (Lefevre, 1999).
Las habilidades del pensamiento crítico son esenciales para interpretar adecuadamente los datos
del sujeto de atención, como así también seleccionar las intervenciones que se planificarán.
El concepto de Proceso de atención se introdujo en la década de 1950 como un proceso de 3 etapas:
valoración, planificación y evaluación y en la actualidad se consideran 5 fases, etapas o pasos en la
construcción del PAE, los cuales son:
1. Valoración
2. Diagnóstico de enfermería
3. Planificación
4. Ejecución
5. Evaluación

1. Valoración
El objetivo de este primer paso es obtener, recoger, comprobar y comunicar datos de la
persona o sujeto de atención estableciendo o elaborando una base de datos.
A su vez tiene distintos momentos, estableciéndose el primer contacto con persona y familia con la
finalidad de:
 Obtener la historia de enfermería
 Identificar antecedentes anteriores de salud y/o enfermedad
 Realizar el examen físico
 Obtener datos de laboratorio

36
  Validación de los datos
 Registro de los datos

2. Diagnóstico de enfermería

Es un enunciado que describe las respuestas humanas (estado de salud o alteración real o
potencial del patrón de interacción) de un individuo o grupo, que el enfermero/a identifica legalmente
y con el que puede ordenar intervenciones definitivas destinadas a mantener el estado de salud o para
reducir, eliminar o prevenir alteraciones (Carpenito, 2004). El diagnóstico de enfermería es
esencialmente una declaración que a traves de la cual se identifica un problema o estado anomalo. Se
realiza dicha declaración o identificación del problema luego de ejercitar el juicio critico o clinico. La
N.A.N.D.A. (North American Nursing Diagnosis Association) define: “El diagnóstico de enfermería
es un juicio clínico sobre las respuestas individuales, familiares o comunitarias a procesos vitales o
problemas sanitarios reales o potenciales. El disgnóstico de enfermería proporciona la base para
solucinar las actuaciones que permiten conseguir resultados finales que son responsabilidad del
personal de enfermería”
Es decir que la(s) enfermera(s) o enfermero(s) son los profresionales responsables de
identificar los problemas reales o potenciales de las personas, familia o comunidad a traves del cual se
explicitaran objetivos que resulvan los mismos con la planificación y ejecucuón de los cuidados o
acciones especificas llevadas a cabo de manera independientemente y autonoma del profesional de
enfermería.
3. Planificación
Luego de identificar los problemas reales o potenciales, se realiza un plan que guíe las
intervenciones. Se encuentra estrechamente relacionada con la ejecución. Durante esta etapa se
establece una serie de diagnósticos prioritarios o sea los primeros serán los más urgente para resolver.
Se designan criterios de resultados y objetivos de enfermería y se prescriben intervenciones de
enfermería. Los objetivos se enunciarán utilizándose el verbo en infinitivo. Deberán ser viables y
susceptibles de ser medidos. Los objetivos son indicadores para la selección de intervenciones de
enfermería para resolver los problemas o satisfacer las necesidades del sujeto de atención. Al mismo
tiempo expresan los criterios de evaluación. Estos dirigen las intervenciones para lograr cambios o
mantenimiento y miden la eficacia y validez de las intervenciones. Los objetivos pueden lograrse a
corto, mediano o largo plazo.
Los cuidados planificados deberán expresarse según frecuencia y tiempo a realizarse los mismos.

37
 4. Ejecución:

La fase de ejecución es la cuarta etapa del proceso de atención, (PAE) es en esta etapa cuando
realmente se pone en práctica el plan de cuidados elaborado. La ejecución, implica las siguientes
actividades enfermera/os:

 Continuar con la recogida y valoración de datos.

 Realizar las actividades de enfermería.
 Anotar o registrar los cuidados de enfermería realizados. Existen diferentes formas de hacer
anotaciones, como son las dirigidas hacia la resolución de los problemas, señalando hora, día
y cuidado específicamente ejecutado. Describiendo la respuesta inmediata si la hubiera,
participación o colaboración del sujeto de atención o persona a la cual se brindó el cuidado.
Firma y aclaración del profesional (o estudiante, bajo la responsabilidad de un Docente-
Instructor) responsable.
 Dar los informes verbales de enfermería, (pases de guardia entre turno y otro)
 Mantener el plan de cuidados actualizado.

Los y las profesionales de enfermería tienen toda la responsabilidad en la ejecución del plan, y
ésto incluye la participación del sujeto de atención y de la familia, así como de otros miembros del
equipo. En esta fase se realizarán todas las intervenciones de enfermerías dirigidas a la resolución de
problemas y las necesidades asistenciales de cada persona cuidada.

De las actividades que se llevan a cabo en esta fase cabe mencionar la importancia de la
continuidad de la recogida y valoración de datos, esto es debido a que por un lado debemos
profundizar en la valoración de datos que quedaron sin comprender, y por otro lado la propia ejecución
de la intervención es fuente de nuevos datos que deberán ser revisados y tenidos en cuenta como
confirmación diagnóstica o como nuevos problemas, como así también evaluar si realizado o
ejecutado el cuidado, la respuesta y logro de los objetivos planificados al inicio de la segunda etapa del
PAE. Si las acciones ejecutadas son insuficientes para resolver los problemas identificados en la
primera etapa, se valora nuevo para planificar nuevamente cuidados efectivos.

5. Evaluación

La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud

de la persona, sus problemas identificados y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio
sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona, comparándolo con uno o varios criterios.

38
 Los dos criterios más importantes que valora la enfermería durante esta etapa son: la eficiencia y
la eficacia de las actuaciones. En la primera, es evalúa la utilización óptima de los recursos y la
segunda los logros de los objetivos que se han establecido. No siempre estos dos criterios se dan en
forma conjunta, ya que se pudo haber logrado el objetivo que se planearon, pero con un mal uso de los
recursos (materiales y/o humanos)
Esta quinta etapa del proceso de atención, consta de dos partes:
 Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnóstico que queremos evaluar.
 Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución que presenta la
persona-cuidada hacia la consecución de los resultados esperados.

Estas etapas son sucesivas entre sí. Ordenadas sólo en pasos consecutivos, para prestar
cuidados racionales y lógicos. Sólo por carácter metodológico, se describen las etapas por separado,
ya que en la práctica diaria las etapas se superponen.

39
 La Valoración
La valoración es el primer paso del proceso de enfermería. Consiste en obtener una base de
datos de una persona, familia o comunidad, contemplando todos los aspectos individuales, sociales,
espirituales, biológicos y psicológicos. Por ello al inicio se considera pertinente recoger todos los datos
biográficos o personales.
La valoración consta de 4 momentos: a) recogida de datos; b) validación de los datos; c) la
organización de los datos; y d) el registro de éstos en documentos.
Se puede definir como el proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de
datos sobre el estado de salud, del sujeto de atención, familia y/o comunidad, a través de diversas
fuentes: primarias o secundarias, las primarias son datos extraídos de la persona y las secundarias son
extraídos de la familia, de la historia clínica, cualquier otra persona del entorno relacionado con el
sujeto de atención, análisis de laboratorio, etc.
Los conocimientos profesionales deben tener una base sólida, que permita hacer una valoración
del estado de salud integral de la persona, familia y la comunidad que le permita al profesional de
enfermería resolver problemas de salud detectados, a partir del análisis y la toma de decisiones
respecto al accionar profesional.
La sistemática de esta etapa, pueden seguir diferentes criterios de valoración, que pueden ser:
 Criterios en base a las 14 necesidades Modelo de Atención de Virginia Henderson.
 Criterios por patrones funcionales de salud. Guía propuesta por Gordon.
 Criterios en relación a los sistemas y aparatos del cuerpo humano.

Es en este momento del proceso de atención, donde se busca información útil para detectar la
presencia de patrones alterados o necesidades insatisfechas según el modelo de valoración que se
seleccione, a partir de los problemas de salud detectados.
De dicha recolección de información se obtienen dos tipos de datos:
 Subjetivos
 Objetivos
Los datos subjetivos es un tipo de información que el profesional de enfermería no puede detallar
por sí solo, son percepciones, pensamientos y experiencias relacionadas a la salud de los individuos
que requieren asistencia de enfermería. Son llamados también síntomas.
Los datos objetivos son observaciones o determinaciones hechas por las personas que recogen los
datos (estudiante de enfermería, profesional de enfermería). Dentro de estos datos se encuentran los
signos. Se pueden medir por cualquier escala o equipo (termómetro, tensiómetro, balanza etc.…), se
utilizan los sentidos de la vista, el olfato, el oído y el tacto.). Por ejemplo, temperatura corporal,
frecuencia cardíaca entre otros. Son medibles, observables y fácilmente comprobables son llamados
signos. Aquí “observar”, no es sólo el uso de la vista: requiere de todos los sentidos del profesional y
40
se obtienen de las exploraciones físicas y de pruebas diagnósticas (radiografías, estudios de sangre,
etc.) (NANDA, 2021).
El conjunto de signos y síntomas se denominan sindrome, por ejemplo sindrome febril, (signo
temperatura elevada, aumento del pulso, puede llegar a taquicardia, piel caliente y roja, decaimiento y
malestar general.
Los datos históricos o antecedentes, son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y
comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas y pautas de comportamiento en relación
a la eliminación urinaria, intestinal, ingesta de líquidos, entre otros.
Los datos actuales, son datos sobre el problema de salud del mismo momento que se está
realizando la entrevista.

Métodos para la obtención de datos

Los métodos para la obtención de datos son, la entrevista clínica, la observación, y la exploración
física.
1. Entrevista
Es una conversación organizada con el individuo que requiere asistencia, ya sea con el fin de
sanar, de conservar su salud o prevenir enfermedades. Es un modelo de comunicación iniciado con un
fin específico y centrado en un área de contenido específico. Permite a la persona expresar sus
necesidades. Para el logro de los objetivos propuestos en la entrevista, el enfermero/a debe hacer uso
de todas sus habilidades de comunicación.
La entrevista puede verse interrumpida por los ruidos, conocidos como interferencias que
pueden ser cognitivas, emocionales o social. En lo cognitivo, consiste en que el problema de la
persona, no es percibido o comprendido por entrevistador. Los estados emocionales extremos como
ansiedad, depresión, dolor, malestar etc., también pueden interferir en la entrevista. En relación a lo
social, las diferencias conllevan al profesional a una menor conexión emocional o menor implicancia,
y prestar menor información a la persona.
Se comienza por una fase de aproximación y se centra en la creación de un ambiente
favorable, para desarrollar una relación interpersonal positiva.
Las cualidades que deben trabajarse para realizar entrevistas clínicas son:
 Empatía, la cual se relaciona a la capacidad de comprender, poniéndose en el lugar del otro, y
más bien como lo señala Contreras (2012), permitir que el otro habite en mí, que es una
manera profunda de comprender a través de la apertura sincera, reflexiva, escuchando con
atención lo que la persona, familia o comunidades expresan.
Calidez, la cual se expresa solo a nivel no verbal, que es la proximidad afectiva. Ésta cualidad
hace referencia a la postura y predisposición que demuestro durante la entrevista. Las técnicas

41
 no verbales, facilitan o aumentan la comunicación, como expresiones faciales, forma de estar,
posición corporal, gestos, contacto físico, y la forma de hablar.
 Respeto, capacidad del entrevistador en transmitir que el problema o necesidades de la
persona/s o sujeto/s de cuidados le interesa, le preocupa y que se preservará sus creencias y
valores, implica el aprecio por la dignidad humana y el reconocimiento como ser humano de
derechos.
 Concreción, es la capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos y
compartidos en la entrevista. También se puede agregar la autenticidad, esto supone que “uno
es él mismo cuando lo que dice está acorde con sus sentimientos”

Para realizar la entrevista se debe elegir un lugar en donde la persona entrevistada se sienta
cómoda y relajada, preferente silencioso y privado. Si la misma debe ser realizada dentro de la sala de
internación, el/la enfermero/a debe estar sentada al lado de la persona y tratando de lograr la
privacidad necesaria para que el entrevistado se pueda explayar. Las técnicas verbales para la
entrevista son: el interrogatorio, reflexión, afirmación, motivación y lenguaje. La terminología que se
utiliza durante el proceso de la entrevista, deberá ser conocida por la persona o sujeto de atención,
cuidándose siempre que cada pregunta se comprenda por el dato necesario a recogerse.
La Entrevista puede ser formal o informal. La primera consiste en una comunicación con un
propósito específico. El aspecto informal de la entrevista es la conversación entre enfermera/o y el
sujeto de atención que se da en cada encuentro entre ambos (por ejemplo al aplicar un inyectable,
realizar el tendido de cama, alimentarlo), a manera de evaluación permanente del logro de los
objetivos planificados.
Las finalidades de la entrevista son: obtener información específica, y necesaria para el
diagnóstico y planificación de cuidados, además de facilitar la relación enfermera/o y persona/s
cuidada/s. El encuentro entre persona cuidadora y persona cuidada debe construir un espacio y
momento que ambos sujetos se comprometan en el cuidado, siendo la participación una característica
necesaria para el logro de los objetivos.

Técnicas de entrevista:
Para la recolección de datos se utilizan dos tipos de entrevistas: cerradas y abierta. En la
primera, las preguntas ya están previstas, tanto en el orden como en la forma de plantearlas y el
entrevistador no puede alterar ninguna de estas disposiciones. En la entrevista abierta, en cambio, el
entrevistador tiene la amplia libertad para las preguntas o para sus intervenciones, permitiéndose toda
flexibilidad necesaria en cada caso particular. La entrevista cerrada es en realidad un cuestionario, que
toma contacto estrecho con la entrevista en cuanto que un manejo correcto de ciertos principios y
reglas de la misma facilita y posibilita la aplicación del cuestionario.
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 En el servicio de urgencia la entrevista se centra en la enfermedad o traumatismo presente, los
factores que precipitaron al hecho, alergias, medicaciones.
Una entrevista de un individuo que se va a someter a una rehabilitación, el interés se centrará
en estrategias de afrontamiento, sus hábitos, las actividades cotidianas, las enfermedades actuales y
anteriores, las limitaciones presentes y los objetivos de la rehabilitación.
Se utiliza preguntas abiertas, alentándolo a que dé respuestas completas. Se lo escuchará
atentamente, se tratará de focalizar para evitar la vaguedad de la comunicación.
Fases de la entrevista
 Fase de orientación: El entrevistador realizará una revisión de la finalidad de la entrevista.
 Establecimiento de la relación enfermera-persona cuidada (sujeto de atención)
 Fase de trabajo: Formulación de las preguntas.
 Fase de finalización: en esta fase el o la enfermero/a avisa previamente que la entrevista se
está terminando. La finalización debe ser amistosa y amable.

Datos que se recolecta:

 La anamnesis o interrogatorio comienza con la realización de la ficha personal de la persona.
En el mismo debe figurar:
 Datos de identidad y filiación (nombre, edad, sexo, procedencia, raza, profesión, estado civil
y residencia actual).
 Motivo principal de la consulta: ¿Qué le pasa? ¿Qué molestia tiene? y ¿desde cuándo?
 Antecedentes familiares: padres, hermanos, hijos, cónyuge (en el caso de enfermedades
infectocontagiosas). En este ítems se recoge información de enfermedades padecidas y/o
causa de fallecimiento
 Antecedentes personales: todo lo referente al nacimiento, desarrollo y crecimiento , vida
sexual, costumbres, hábitos (café, alcohol, tabaco, drogas), alimentación, condiciones de la
vivienda (en búsqueda de humedad, hacinamiento), convivencia con otras personas, lugar
donde trabaja, tipo de trabajo y en forma delicada indagar sobre la relación familiar en
búsqueda de felicidad o infelicidad, dificultades económicas, tensión emocional.
 Antecedentes patológicos: enfermedades distintas a la actual. Se comienza desde las propias
de la infancia. Si es una persona adulta, se indaga las enfermedades que haya padecido, en
forma cronológica, durante la edad adulta. Si toma alguna medicación y motivo por el cual la
toma.
 Historia de la enfermedad actual: es el núcleo más relevante del interrogatorio. La primera
pregunta es cómo y cuándo comenzó el problema. Se le solicita que describa la evolución
desde el comienzo del problema hasta la actualidad. En esta etapa, preferentemente no
interrumpir.
43
 Estas preguntas, en las entrevistas estructuradas, estarán incluidas en cada uno de los patrones
funcionales de Majorie Gordon
2. Observación
La Observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina. Con el uso de los sentidos
se obtiene información tanto de la persona, familia o comunidad de cuidados, como de cualquier
fuente significativa del entorno. Los hallazgos encontrados mediante la observación han de ser
posteriormente confirmados o descartados.
El enfermera/o observará la facie de la persona, la cual puede reflejar dolor, preocupación,
alegría, entre otros sentimientos, la presencia de manchas, cicatrices en la piel, cara, cuello, manos,
entre otras zonas que se encuentra a simple vista. Con el sentido del oído se puede escuchar el ruido
respiratorio o jadeo, podemos escuchar llanto el cual puede expresar diferentes necesidades, angustia,
niños hambre, dolor entre otros.
La observación es una técnica que se realiza simultáneamente mientras se realiza la
entrevista, aplicándose además otras técnicas a manera de validación de lo observado, en el examen
físico.

3. Examen físico
El fin del examen físico es recabar información de los individuos sanos o enfermos que
requieren asistencia de enfermería y/o médica, para detectar tempranamente problemas de salud. En la
misma, el o la enfermero/a utiliza los sentidos, junto con el uso de datos auxiliares como análisis de
laboratorio, radiografías.
Las cualidades que deben poseer la enfermera o enfermero para realizar el examen físico, son
las mismas mencionadas para la entrevista con el agregado de un amplio conocimiento de anatomía y
fisiología.
El examen físico va estar diseñado para las necesidades de los sujetos de atención, si éste, está
gravemente enfermo, el profesional de enfermería puede decidir sólo examinar los sistemas
implicados. Convenientemente al ingreso del sujeto de atención se debe realizar una exploración
exhaustiva (Potter, 2002).
Los motivos que llevan a realizar un examen físico son:
 Reunir datos basales sobre la salud del sujeto de atención.
 Completar, confirmar, o refutar datos obtenidos anteriormente.
 Confirmar e identificar diagnósticos de enfermería.
 Realizar juicios clínicos sobre los cambios y el control del estado de salud del sujeto de
atención.
 Evaluar los resultados fisiológicos de los cuidados.

44
Técnicas de exploración física
A. Inspección
Es la observación de la persona o sujeto de atención mientras se encuentra frente a él, ya sea
sentado en una silla o bien acostado en la cama.
Durante la inspección se observa el color, la textura de la piel, tipo y distribución del cabello,
presencia de vello, presencia de lesiones. Si la persona se levanta se observa la marcha, la posición del
cuerpo en general. La inspección se realiza durante todo el examen físico conforme avanza la
exploración.
Con la inspección también se evalúa las respuestas verbales, conductas y el estado mental.
Para una adecuada inspección se debe tener una buena iluminación.
De todas las partes del cuerpo se debe inspeccionar: formas, tamaño, color, simetría, posición
y anomalías que se encuentren. Comparar cada zona con la misma zona del lado opuesto.
No tener prisa al realizar la inspección, poner atención a los detalles.
Durante la inspección también se utiliza el olfato, con el olfato también se detecta anomalías
graves como las infecciones.
A. Palpación
Los datos se obtienen a través de las manos, a través del sentido del tacto y los dedos para
palpar. Se toca y siente el cuerpo de la persona para examinar el tamaño, la consistencia, la textura, la
localización y la sensibilidad de un órgano o parte del cuerpo.
La palpación puede ser realizada con una mano en forma superficial o profunda o bien con
ambas manos con las manos superpuestas, con manos yuxtapuestas o bien con manos opuestas. Para
realizar la palpación el sujeto de atención debe estar relajado, en posición cómoda, se le debe solicitar
que respire en forma lenta y profunda, para aumentar su estado de relajación.
Las manos deben estar tibias, uñas cortas y un contacto suave.
La palpación suave precede a la palpación profunda. La precaución es una regla al palpar un
órgano.
La palpación con una sola mano palpando en forma superficial (pulso, temperatura de la piel)
o en forma profunda. Se utiliza la superficie palmar o el pulpejo de los dedos.
En la palpación bimanual se utilizan ambas manos, una activa para sentir, la cual se coloca
sobre el abdomen, y la otra sobre la "mano activa" cuya función será la de ofrecer un apoyo resistente
(en el caso de la palpación del riñón), o bien aplicar presión.
La palpación se utiliza para determinar:
 Textura (pelo)
 Temperatura (la piel)
 Vibración ( de una articulación)
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  Posición, tamaño, consistencia y movilidad de órganos o masas.
 Distensión (la vejiga urinaria)
 Presencia y frecuencia de pulsos periféricos.
 Sensibilidad o dolor.

B. Percusión
La percusión es un método de exploración en la cual la superficie corporal se golpea para
provocar sonidos audibles o vibraciones perceptibles. Implica golpear el cuerpo para evaluar el
tamaño, los límites y la consistencia de los óranos corporales y para descubrir líquido en cavidades.
Requiere una cierta habilidad para realizar esta técnica. Es una de las técnicas menos utilizada.
Existen dos tipos de percusión directa o indirecta. El método directo implica golpear la zona
con uno o dos dedos. La indirecta se realiza colocando el dedo medio de la mano no dominante
firmemente contra la superficie del cuerpo, manteniéndola mano y los dedos restantes lejos de la piel.
La punta del dedo medio de la mano dominante golpea la punta del dedo medio de la mano no
dominante.

La percusión produce 5 tipos de sonidos:

 Mate: Es un sonido extremadamente apagado producido por tejidos muy densos, por
ejemplo , un músculo o el hueso
 Submate: Es un sonido sordo producido por tejidos densos por ejemplo, el hígado o el
corazón.
 Claro o resonante: Es un sonido hueco como el que se obtiene percutiendo sobre los
pulmones llenos de aire.
 Hiperresonante: No se produce en el cuerpo en condiciones normales se describe como
un sonido resonante que puede oírse en un pulmón enfisematoso.
 Timpánico: Es un sonido musical o parecido al producido por un tambor y se percibe
percutiendo ejemplo, un estómago lleno de aire.

C. Auscultación
Es el proceso que consiste en escuchar los sonidos que se producen en el interior del cuerpo y puede
ser directa e indirecta.
Este método se debería llevar a cabo al final de la exploración. Algunos ruidos son audibles en
forma directa y otras es necesario utilizar un instrumento llamado estetoscopio. Para auscultar debe
tener un entorno tranquilo y silencioso.

46
 Un estudiante debe aprender primero a escuchar los sonidos normales del cuerpo, como los
circulatorios, respiratorios y gastrointestinales, los ruidos anómalos solo se perciben cuando ya se
tiene claro lo ruidos normales.
Para lograr una adecuada auscultación es necesario: a) agudeza auditiva; b) un buen
estetoscopio; c) saber utilizarlo en forma adecuada. Un estetoscopio siempre debe ser colocado sobre
la piel desnuda. Las olivas hacia afuera y la membrana hacia el profesional de enfermería.
Mediante la auscultación, el profesional (o estudiante) registra las siguientes características de
los sonidos:
 Frecuencia: el número de sonidos por segundo. Cuánto más alta sea la frecuencia,
más agudo será el tono de un ruido.
 Fuerza o amplitud de la onda del ruido: se describen como fuertes o suaves.
 Calidad: se describen como soplidos o gorgoteo.
 Duración del sonido: corto, medio o largo.

Preparación para el examen físico

Preparar el lugar donde se realizará el examen físico procurando un lugar privado, conocido
también como ambiente terapéutico ya sea utilizando biombo, cortinas o en un consultorio con puertas
cerradas. Adecuar la iluminación. Evitar corrientes de aire (cerrar puertas y ventanas). Evitar ruidos
que no dejen realizar el procedimiento en forma adecuada. La temperatura debe ser entre 22 y 25°C.
Ejecutar teniendo en cuenta las precauciones estándares, mediante el uso de los elementos de
barrera cuando sea necesario (lesiones de piel, en contacto con líquidos corporales).
 Lavarse las manos antes de preparar el equipo necesario.
 El equipo: estetoscopio, termómetro, tensiómetro, centímetro deben estar limpios y
desinfectados.
 Buscar la comodidad del sujeto de atención, preguntar al sujeto de atención si quiere ir al baño
a evacuar vejiga o intestino.
 El profesional de enfermería o el estudiante debe explicarle el procedimiento que se le
realizará.
Las posiciones que deben adoptar Las personas o sujeto de atención deben ser las adecuadas
para lograr una fácil accesibilidad a las distintas partes del cuerpo, manteniendo la zona no examinada
siempre cubierto con sus sábanas:

47
 Cuadro N°2
Posiciones recomendadas según zona a explorar
Área explorada Posición
Para cabeza, cuello, tórax anterior, tórax Posición sentada,
posterior, mamas, axilas miembros superiores
Para cabeza, cuello, tórax anterior, mamas, Posición supina o prono
axilas miembros superiores, abdomen,
miembros inferiores, pulsos
Tórax posterior Posición lateral

Examen físico céfalo caudal : Características normales del ser humano

A. La piel y anejos
La valoración de la piel se realiza a medida que se realiza el examen físico cefalo-caudal.
El color de la piel depende de la raza, la herencia y la exposición al sol. Es normal que en ciertas
zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación, como en pezones, genitales externos o alrededor de
orificios naturales y en las zonas expuestas al sol es generalmente más oscura.
La piel debe estar limpia y sin lesiones. Es generalmente seca, pero la humedad se acumula en
los pliegues cutáneos. Ligeramente tibia y húmeda después del ejercicio.
La piel no expuesta es lisa y la expuesta es más rugosa.
Es una piel turgente y elástica, para determinar la turgencia y la elasticidad de la piel, se toma
la piel del dorso de la mano, de la parte baja del brazo o del abdomen entre dos dedos, de manera que
quede levantada; la sostiene por unos pocos segundos y luego la suelta. Es normal cuando vuelve al
estado anterior en forma rápida y los tejidos ofrecen resistencias a ser desenganchados de los planos
inferiores. Sin la presencia de edemas.
En el cuerpo existen pocas zonas no recubiertas de pelo y denominadas zonas glabras: palmas
y plantas, lados de los dedos (tanto de manos como de pies), superficie lateral de los pies por debajo
del tobillo, labios y genitales (glande y prepucio en el pene, clítoris, labios menores y cara interna de
los labios mayores en los genitales externos femeninos). El resto del cuerpo está cubierto de pelos, de
mayor o menor tamaño y cantidad.

Exploración de cabeza y cuello

Por inspección, palpación y auscultación
 Cabeza: La cabeza debe estar derecha e inmóvil; normocefálico (cabeza proporcional
al cuerpo, relación de las medidas longitudinal: transversal de 5:3. Sin exostosis
(hueso formado sobre un hueso ya existente).

48
 Cabello: El aspecto del cabello es brillante, suave y aterciopelado y por otro lado
resistente y elástico. Distribuido en forma pareja en todo el cuero cabelludo. El color
obedece a peculiaridades pigmentarias genéticas.
 Expresión facial: Es el aspecto y la configuración de la cara, la expresión facial o
fisionómica de la persona, esta puede detectar el estado de ánimo de las personas. Es
simétrica y se evalúa observando las arrugas. La expresión facial que recogemos en el
registro escrito de facies puede ser entre otras: tensa o ansiosa, interrogadora,
colérica, alegre, triste, adolorida, inexpresiva, etc., aunque es preferible su
descripción objetiva, seguido del significado que a nuestro juicio denota.
 Color de la tez: El color varía dependiendo de la raza, clima, etc. Varía del blanco al
moreno y el blanco a su vez del pálido al rosado.
 Ojos: Los ojos son simétricos con alineación paralela, brillantes, color de acuerdo a la
genética; con pupilas centradas, de 3 a 5 mm en el adulto, sin miosis ni midriasis;
esclerótica blanca e intacta; córnea clara sin opacidades, lesiones o abrasiones; reflejo
corneal +; iris redondo y simétricos, globo ocular firme, sin sensibilidad, sin secreción
y lagrimeo. Los párpados simétricos, con movimientos de parpadeo normal. Cejas con
vello en cantidad.
Valoración de las pupilas
Utilizar una linterna y medidor de
pupilas
Observar tamaño Diámetro de 1,5 a 6mm
Forma Redonda y en posición media
Igualdad Iguales
Reacción a la luz La pupila se contrae de inmediato
Valore la acomodación Las dos pupilas se contraen ante la luz.

 Oídos: La posición vertical, con una inclinación de menos de 10° lateral posterior,
Orejas alineadas con los ojos (pabellón de las orejas comienza a la altura de los ojos),
sin enrojecimiento, sin lesiones ni secreciones. Audición intacta bilateralmente.
 Nariz: Forma según características raciales. Se encuentra situada centralmente en la
cara, en la línea media de la misma. Tiene un tabique que debe estar alineado. La piel
es suave y del mismo color que el resto de la cara. Las narinas son ovales y simétricas
a los lados de la línea media de la cara. Narinas permeables.
 Boca: Los labios tienen aspecto húmedo, simétrico y de color parejo. Las encías son
rosadas y sin lesiones. Debe tener todas las piezas dentales. La abertura de la boca

49
 debe ser realizada sin dificultad. La mucosa oral que tapiza los labios, mejillas y cara
externa de las encías debe ser lisa y sonrosada, húmeda y sin lesiones. La lengua
presenta a la observación surcos y papilas, en algunas personas pueden tener saburra
lingual en pequeña cantidad.
 Cuello: La inspección del cuello debe realizarse de frente, de perfil y la parte
posterior; preferiblemente con la persona sentada. Se inspecciona la forma, el
volumen, la posición, la movilidad, características de la piel, presencia de tumores y
latidos arteriales y venosos. El cuello debe estar centrado. Es ancho y corto o largo y
delgado según su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión,
extensión, rotación derecha e izquierda, lateralización derecha e izquierda y
circunducción. Resalto laringo- traqueal presente y normal. Tiroides no visible ni
palpable, adenopatías no visibles ni palpables, no tumoraciones. Pulsos carotídeos
presentes y sincrónicos. No ingurgitación yugular. La piel intacta, de color parejo.

Exploración de las extremidades superiores e inferiores

Se realiza a través de técnicas de inspección y palpación, así como al examen de movilidad
pasiva.
La inspección comprenderá los siguientes aspectos:
 Morfología: simetría de desarrollo óseo y muscular. Posición espontánea.
 Estado de la piel y tejido subcutáneo.
 Vasos arteriales y venosos
 Movilidad pasiva de las articulaciones

Los Miembros superiores:

La exploración de las extremidades superiores e inferiores Se realiza a través de técnicas de
inspección y palpación, así como al examen de movilidad pasiva.
La inspección comprenderá los siguientes aspectos:

 Morfología: simetría de desarrollo óseo y muscular. Posición espontánea.

 Estado de la piel y tejido subcutáneo.
 Vasos arteriales y venosos
 Movilidad pasiva de las articulaciones
Debe haber simetría en el tamaño cuanto grosor y largo. Simetría en la movilidad. Sin
lesiones. Debe tener la misma sensibilidad en ambos miembros. Sin presencia de dolor ante los
movimientos. Temperatura de la piel pareja en ambos miembros.

50
 Los miembros inferiores:

Son simétricos en el tamaño (grosor y largo) y movilidad. Sin presencia de edema ni lesiones.
Debe tener la misma sensibilidad en ambos miembros. Sin presencia de dolor ante los
movimientos. Temperatura de la piel pareja en ambos miembros, pulsos periféricos presentes,
dentro de los parámetros normales y simétricos.

Valoración la función motora de miembro

superior e inferior
Valoración de la fuerza muscular bilateral: La fuerza es bilateral
probar el agarre de las manos, pedir al sujeto de
atención que apriete. Utilizar una escala de 0 a
5, donde 0 es la ausencia de fuerza y 5 es lo
normal

Valorar la fuerza de flexión y extensión en las Mantiene la posición durante 20 a 30

extremidades: de pie frente al sujeto de atención, segundos
coloque la mano delante del sujeto de atención,
y pídale que haga fuerza con dicha mano. Respuesta igual en ambos brazos
Coloque la mano en el antebrazo del sujeto de
atención y pedirle que tire del brazo hacia arriba.
Colocar la pierna del sujeto de atención con la
rodilla flexionada y el pie apoyado en la cama,
mientras el operador intenta extender la pierna,
se le solicita al sujeto de atención que mantenga
apoyado el pie abajo.
Coloque una mano en la rodilla del sujeto de
atención y una mano en el tobillo del sujeto de
atención, pedirle que enderece la pierna mientras
aplica una fuerza de resistencia a la rodilla y el
tobillo
Valoración del tono muscular de los miembros
superiores

Flexionar y extender las extremidades superiores La resistencia del sujeto de atención es

e inferiores para valorar en qué medida ofrece evidente
resistencia a sus movimientos

51
Valorar la coordinación miembros superiores e
inferiores
Coordinación de manos
Pedir que el sujeto de atención golpee con las El sujeto de atención realiza
palmas en los muslos lo más rápido posible. movimientos coordinados a petición de
Pedirle que gire las manos hacia arriba y hacia mano, pie y manos y pierna.
abajo. En rápida sucesión.
Pida al sujeto de atención que se toque el pulgar
con cada dedo en rápida sucesión.

Coordinación de pies:
Coloque sus manos cerca de los pies del sujeto
de atención, el sujeto de atención debe golpear
con los pies las manos del operador.

Coordinación de manos y piernas

El sujeto de atención con ojos abiertos extienda
la mano delante de la cara del sujeto de atención.
Pida al sujeto de atención que se toque la nariz
con el dedo índice varias veces
Repetir el procedimiento con ojos cerrados
Pedir al sujeto de atención que ponga el talón en
la rodilla opuesta y que deslice el talón hacia
abajo por la pierna hasta el pie.

Exploración del tórax: Corazón y pulmón (patrón de actividad/reposo)

a) Corazón: Al valorar la función cardíaca, el orden es inspección, palpación y por último la
auscultación.
 Por inspección y palpación:
Descubierto el tórax, recostado en forma supina, y con buena luz, se observa las pulsaciones
visibles, se detecta cerca del ápex cardíaco. Su posición proporciona información sobre el tamaño
del corazón. El latido debe percibirse en la línea media clavicular, en el quinto especio intercostal
izquierdo. Si no se siente en decúbito supino, puede ser más evidente en decúbito semilateral
izquierdo. Conviene buscarlo con el pulpejo de los dedos. Si es necesario, se le solicita al sujeto de
52
 atención sostener la respiración en espiración por algunos segundos. En forma conjunta se observa
la ingurgitación yugular, que lo normal es que no se encuentre en ese estado .
 Por Auscultación:
Los ruidos cardíacos son de frecuencia más bien baja, y no son fácilmente detectable por
el oído humano, es que es necesario utilizar como instrumento mediador, el estetoscopio y en un
ambiente silencioso. Se debe asegurar que el sujeto de atención esté relajado. Los sonidos se
transmiten en la dirección del flujo sanguíneo y los ruidos se escuchan mejor en los lugares
donde va la sangre una vez que ha atravesado las válvulas cardíacas. Es la valoración de la
actividad mecánica del corazón.
En la región precordial (anterior y media del tórax), se perciben 2 ruidos que se
denominan tonos. El primer tono (R1) se debe al cierre de las válvulas auriculo-ventriculares y
coincide con el choque de la punta, el pulso arteria y el comienzo de la sístole ventricular, por ello
se denomina tonos sistólicos. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene
tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sístole).
El segundo tono (R2) corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las válvulas
aórtica y pulmonar. Está separado por un corto intervalo silencioso. Normalmente se desplazan un
poco con la respiración: al final de la espiración tienden a escucharse al unísono, pero en una
inspiración profunda, en relación al mayor retorno venoso al tórax, el cierre de la válvula
pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiológico del segundo ruido). El segundo ruido se ausculta
con más claridad en la base del corazón (foco pulmonar y aórtico).
El primer tono es más largo que el segundo, y el segundo silencio es más largo que el
primero, a la vez se suceden con una frecuencia de 60 a 80 veces por minutos, teniendo como
límite máximo 100 veces por minuto.

Hay 5 focos que se deben auscultar:

1. Foco mitral: en el ápex del corazón, en el quinto espacio intercostal izquierdo, ligeramente por
fuera de la línea medio clavicular. Permite formarse una idea global del funcionamiento del
corazón. Permite reconocer bien el primer y segundo ruido. También es de elección para reconocer
el funcionamiento de la válvula mitral. Esta auscultación puede mejorar si se gira al sujeto de
atención a un decúbito lateral izquierdo.

2. Foco tricuspídeo: a la misma altura del foco mitral, pero más en contacto con el esternón, ya sea
por el lado izquierdo o el derecho. Este foco permite identificar mejor ruidos que se generan en
relación a la válvula tricúspide.

3. Foco aórtico: en el segundo espacio intercostal, inmediatamente a la derecha del esternón.

Permite identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula aórtica.
53
4. Foco pulmonar: en el segundo espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del esternón.
Permite identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula
pulmonar.

Imagen N° 1

Zonas de auscultación cardiaca según focos

b) Valoración Respiratoria

 Por inspección:

Observación comparativa de hemitórax en el siguiente orden: adelante, a los lados y atrás.

El tórax es simétrico; las costillas tienen la misma inclinación de ambos lados. Durante la
respiración se mueve con facilidad y sin deterioro. No hay abultamiento ni retracción de los
espacios intercostales. La relación del diámetro anteroposterior (AP) del tórax con el lateral es
aproximadamente de 1:2. La piel sin lesiones, ni cicatrices, sin redes venosas presentes ni
edemas.

La cantidad de ciclos por minuto varían con la edad. La frecuencia respiratoria es la más
alta en recién nacidos, en torno a 40-60 respiraciones por minuto. Va cayendo conforme
avanza la edad: en el niño está en torno a 30 por minuto, a los 5 años sobre los 25 por minuto,
y en adultos entre 12 y 18 por minuto. La respiración normal de las personas de sexo
masculino es tóraco-abdominal, en donde la contracción enérgica del diafragma motiva la
dilatación inspiratoria de la parte inferior del tórax y del abdomen.

La respiración normal de las personas de sexo femenino es costal superior, en donde la

acción de los músculos de la cintura escapular, escalenos y esternocleidomastoideos, desplaza
hacia arriba y adelante la parte superior del tórax con un nivel máximo en las costillas III y IV.

a) Por palpación:

54
 Para valorar la excursión respiratoria, colocar los pulgares a la altura de la X vértebra con las
manos paralelas a la décima costilla y tornando la caja costal lateral, pedir al sujeto de atención
que inspire profundamente. Observar el movimiento de los pulgares, estos se deben separar 3 o 4
cm en forma simétrica.

b) Por Percusión:

La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el
dedo medio de una mano y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor.

 Percusión de la zona anterior del tórax: la persona debe estar en posición supina, relajado, con
los brazos sueltos, o también si el estado de salud de la persona lo permite puede estar sentado.
La percusión se realiza entre los espacios intercostales procurando que la persona respire
suavemente. Se debe comparar un lado con el otro.

Con esta técnica se verifica las zonas alveolares que se encuentren aireadas, la percusión
comienza debajo de la clavícula. En el lado derecho el sonido característico se encuentra a
nivel de la 5ta costilla y es un sonido claro, este sonido va disminuyendo la sonoridad por
debajo de la 6ta costilla por la presencia del hígado. Del lado izquierdo la presencia del
corazón modifica el ruido claro antes mencionado desde el 2do espacio intercostal hasta el 5to
espacio intercostal, en este caso el sonido es de matidez relativa (Agreda, Villalain Blanco, &
Mainar García, 2005).

 Percusión de la zona posterior del tórax: la persona debe estar preferentemente sentado o de
pie, con los brazos sueltos a los lados y con relajación muscular. Se percute en sentido
descendente. La sonoridad desde la 1a a 7a costilla (región supraespinosa, infraespinosa e
interescapular superior) es menos clara debido al grosor de las capas musculares y el
omóplato. Desde la 7a a la 10a costilla es la zona más sonoras.

 Percusión de las zonas laterales: La persona en posición sentado, con el brazo elevado, o bien
en decúbito lateral con el brazo en forma análoga. En el límite inferior del lado derecho , por
límite con el hígado, el sonido es submate, en cambio del lado izquierdo es timánico, por la
cercanía con el estómago y el colon.

c) Por Auscultación:

Consiste en la exploración auditiva de los ruidos normales o no, que se producen en el

aparato respiratorio. Se efectúa directamente con la oreja o bien por medio del estetoscopio
aplicado sobre la piel del tórax. El tórax debe estar desnudo, cubriendo parte del torso con una
sábana o compresa, para evitar incomodidad, principalmente en caso de ser mujer.

55
Ruidos normales:

a) Ruido laringotraqueal: es un ruido soplante, de tonalidad elevada que se percibe en la

inspiración como en la espiración a nivel de la laringe, tráquea y esternón, sobre todo en su
borde derecho en la zona anterior del tórax y en los espacios escapulovertebrales en la zona
posterior.

b) Ruido Murmullo vesicular: este ruido se percibe en todas las zonas del pulmón que se
encuentran en contacto con la pared torácica y con máxima pureza en las axilas, debajo de las
clavículas y en las regiones infraescapulares. Es esencialmente un ruido inspiratorio continuo,
ligero, suave, puro, de una percepción agradable y musical. Se produce por la aspiración del
aire de los millones de alvéolos, por lo tanto, es un ruido alveolar. Durante la espiración, el
sonido es menos intenso y un tono más bajo y sólo es audible al inicio de la espiración.

c) Ruidos broncovesicular: es el resultado de la superposición en determinadas zonas del

pulmón, del ruido laringotraqueal y del murmullo vesicular. Es de intensidad intermedia y su
fase espiratoria más larga, intensa y aguda que la del murmullo vesicular.

Exploración de mamas y axilas

La mama es un órgano externo que se explora a través de las técnicas inspección y palpación. Es
conveniente practicar el examen en la fase posmenstrual y con iluminación adecuada.
a) Por inspección
Esta técnica se realiza con la persona en cinco posiciones diferentes:
1. Sentada con los brazos a los lados del cuerpo.
2. Sentada con los brazos levantados por encima de la cabeza.
3. Sentada, inclinada hacia delante.
4. Sentada con las manos presionando las caderas.
5. Acostada.

La persona de pie o sentada, de frente, de perfil, con los brazos colgando en estado de
relajación muscular, con las manos primero en las caderas y después sobre la cabeza, pidiéndole que
incline el tronco hacia adelante. La persona receptora de cuidados, se colocará en decúbito supino, con
los brazos primero estirados y después levantados por encima de la cabeza para examinar la región
submamilar. Para terminar, el sujeto de atención apoyará las manos en los hombros del examinador
con los codos caídos, para facilitar al máximo el examen del hueco axilar.
Observar en las mamas su simetría, tamaño, forma, color de la piel, textura, patrones
vasculares, presencia de lunares y nódulos visibles. A continuación, se inspecciona la areola para

56
determinar su tamaño, forma y características de su superficie. Observar, además, la dirección y la
simetría de los pezones y si hay alguna secreción.
Se debe observar:
• Volumen y asimetría de las mamas
• Retracción o abombamiento cutáneos
• Ulceraciones, lesiones eccematiformes

b) Por Palpación
Debe practicarse en todas las direcciones: desplazando la mama, palpar la totalidad de la región;
movilizando la piel con respecto a la glándula mamaria y sobre todo con respecto al tumor.
Con respecto a las axilas, las áreas palpatorias comprenden las siguientes cadenas linfáticas: lateral
subescapular, axilar central, subclavicular y supraclavicular (de fuera a dentro y de abajo a arriba). La
mayor parte del drenaje linfático de la mama es hacia la axila.
Las mamas de las mujeres poseen un tejido glandular denso, firme y elástico. Al tacto se percibe
como pequeños gránulos ampliamente diseminado en el tejido mamario. Durante el ciclo menstrual las
mamas se encuentran aumentadas en cuanto a su tamaño, con mayor modularidad y sensibilidad.
Deben ser simétricas, puede ser normal una ligera asimetría (si no es de aparición reciente).
Las mamas de los hombres, es una delgada capa de tejido adiposo por encima del músculo. La
mama debe sentirse plana y lisa a la palpación y no debe estar presente el tejido mamario glandular.
Los pezones deben ser semejantes y apuntar hacia arriba y lateralmente. Los pezones invertidos
pueden ser congénitos, lo que puede ser un trastorno durante la lactación.
El color de la piel debe ser el mismo en cada mama y similar al de la piel del abdomen. Las aréolas
deben ser rosadas. Los pezones y los tubérculos de Montgomery pueden ser ligeramente más oscuros
que la areola (Surós Batllo, 2001).

Exploración física del abdomen

Para examinar el abdomen el sujeto de atención debe estar en decúbito dorsal, la cabeza sobre
la almohada, las piernas extendidas y las manos a los costados del cuerpo. Debe haber una iluminación
adecuada, transversal que acentúe los desniveles.
Topográficamente el abdomen se divide en 9 regiones que están delimitadas por dos líneas
horizontales y dos en forma vertical. se realiza trazando dos líneas imaginarias verticales y dos
transversales, las verticales parten de la línea medioclavicular hacia abajo hasta la mitad de los
ligamentos de Poupart; la línea horizontal superior pasa por el punto inferior de ambos rebordes
costales (costilla X), y la inferior por las crestas ilíacas anterosuperiores.
Imagen N°2
Regiones de exploración abdominal
57
 Región 1 y 3: Hipocondrios derecho e izquierdo respectivamente
Región 2: Epigastrio
Región 4 y 6: Flancos derecho e izquierdo
Región 5: Umbilical
Región 7 y 9 Fosa ilíaca derecha e izquierda
Región 8: Hipogastrio

Fuente: Gómez Cerón, Salud y medio ambiente (2008)

A. Técnica de examen físico: inspección

El abdomen del adulto normal tiene forma de cilindro aplanado de delante a atrás, simétrico en
contorno y apariencia. En personas delgadas y en decúbito dorsal el abdomen es excavado, se
denomina abdomen escafoideo o cóncavo.
En los niños pequeños o en adultos obesos el abdomen es abultado, se denomina globoso o
prominente.
La piel no debe tener lesiones ni cicatrices y el color de la piel debe ser parejo.
La distribución del vello púbico es diferente en el hombre y la mujer; en el varón es romboidal
y puede llegar hasta el ombligo.
B. Técnica de examen físico: por Auscultación
Completada la inspección, se realiza la auscultación del abdomen. Con esta técnica se valora
la motilidad intestinal y descubrir ruidos de origen vascular. Esta técnica debe preceder a la percusión
y palpación. Debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Los ruidos intestinales suelen oírse como clics y gorgoteos regulares entre 5 y 35 por minuto.
A veces se escuchan gorgoteos prolongados de tono bajo que se denominan borborigmos (gruñidos
gástricos).
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a
18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas.

C. Técnica de examen físico: por percusión

Se emplea para evaluar el tamaño y la densidad de los órganos abdominales y la presencia de
líquido abdominal. Al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de
aire en el tubo digestivo. Si existiera una acumulación de gas, el sonido que se escucharía al percutir es
el timpanismo o se describirá como hipersonoro.

D. Técnica de examen físico: Por palpación

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 El sujeto de atención debe estar cómodo en la posición de decúbito dorsal y relajado, con los
brazos descansando a lo largo del cuerpo.
Se inicia la exploración teniendo a la persona con las piernas extendidas, después se solicita que
semiflexione las extremidades sobre el abdomen para lograr mejor relajación de la pared abdominal.
Para comenzar con esta técnica se debe tranquilizar al sujeto de atención y explicar previamente lo
que se va a hacer.
El explorado debe respirar tranquilamente y de preferencia a través de la boca, ello relaja la pared
abdominal y facilita la palpación profunda. La palpación debe de ser suave, sin brusquedad y con las
manos tibias o al menos no demasiado frías.
Con la palpación superficial inicial, se evalúa el grado de depresibilidad de la pared y si hay
puntos dolorosos; la resistencia de la pared abdominal puede ser voluntaria o involuntaria, la
voluntaria puede ser por tensión nerviosa, ansiedad, temor o por dolor, frío o cosquillas. Además con
este tipo de palpación se estima la temperatura de la piel abdominal, esto se realiza con el dorso de los
dedos o de la mano comparando con regiones supuestamente normales.
La palpación media explora en particular la tonicidad de los músculos abdominales, el dolor a la
presión, la existencia de rebote abdominal y los puntos dolorosos.
La palpación profunda tiene por objetivo investigar sobre posibles masas o tumores abdominales,
órganos crecidos o puntos dolorosos. La palpación profunda puede ser monomanual o bimanual (ver
foto), esta última se realiza con ambas manos colocadas una sobre la otra, o una mano al lado de la
otra, de modo que se ejerza presión; está técnica es útil en obesos.
Con la técnica de bamboleo se comprueba la existencia de masas flotantes, esta técnica se utiliza
colocando los dedos extendidos, mano y antebrazos a un ángulo de 90° respecto al abdomen.
Características normales
El abdomen a la palpación debe ser depresible y no ofrecer resistencia. No debe presentar dolor, ni
presencia de masas. En personas de constitución media, no es posible palpar ninguna de las vísceras
intraabdominales; en individuos delgados o con pared abdominal muy fláccida o en niños es
posible palpar borde inferior del hígado, aorta abdominal y riñón. En cualquier persona es posible
palpar el sigmoideo, si esta inflamado o lleno de materia fecal, la vejiga si esta distendida y el útero si
esta grávido.

Exploración física de los genitales masculinos

Por inspección:
Hombres: se observará el pene en cuanto a sus características, color, si hay circuncisión. El cuerpo del
pene tiene las glándulas sebáceas ectópicas, sin lesiones. El glande debe ser de color rosado, brillante,
textura lisa y es bulboso.

59
El orificio del meato urinario debe tener forma de hendidura, localizado en la cara ventral, a escasos
mm de la punta del glande
La región sacrococcigea es clara y lisa, sin masas ni hoyuelos.
La región perineal, la piel que rodea el ano es gruesa y el color de la piel es más oscura. El esfínter
anal está cerrado

Por palpación
El pene al tacto es liso, fláccido debe ser blanda, sin nódulos.
El contenido escrotal está formado por: el testículo, el epidídimo, el cordón espermático que es
una estructura que se extiende desde el conducto inguinal hasta el testículo y está formado por:
conducto deferente, arteria espermática, plexo venoso pampiniforme, linfáticos y nervios. Se encuentra
envuelto por el músculo cremaster. Debe considerarse las túnicas que envuelven a los testículos que
son asiento frecuente de patologías.

Exploración física de los genitales femeninos

Por inspección
Se observa el vello púbico, comprobando cantidad y distribución. Debe estar uniforme y su
crecimiento es hacia abajo. El clítoris mide de 1 a 1,5 cm de largo. Se observará la simetría y el
tamaño de los labios mayores. No debe haber protuberancias en la vagina. El área entre el introito y el
ano es lisa, sin lesiones ni desgarros. El ano es de color más oscuro alrededor del esfínter, piel rugosa
y se encuentra cerrado.

Valoración neurológica
Valoración Normal
Nivel de conciencia:
Apertura de ojos Espontáneo
Evaluar respuestas verbales Orientado
Evaluar respuestas motoras Obedece a órdenes

60
Función sensorial
Valorar las sensaciones superficiales.
Dolor:
Pida al paciente que cierre los ojos. Golpee o Capacidad de distinguir entre
toque con un elemento con punta de algodón y sensaciones romas y afiladas
alternando con el extremo plástico o de madera

Temperatura:
En la exploración de la temperatura se emplean
tubos de ensayo llenos con agua caliente y fría.

Valoración del Dolor

La valoración del dolor es una actividad compleja ya que se debe considerar los aspectos
físicos, psicológicos y culturales del individuo. Por ser un dato subjetivo se debe implementar la
observación y preguntas dirigidas durante la entrevista.

1.1. Evaluación del dolor en el sujeto de atención consciente y comunicativo

Se debe preguntar acerca tanto de las características del dolor (localización, irradiación, tipo
de dolor, factores precipitantes o aliviantes), como de la intensidad y la respuesta al tratamiento
instaurado.
En la escala verbal numérica (EVN) el sujeto de atención expresa su percepción del dolor
desde el 0 («no dolor») al 10 (el «peor dolor imaginable»). Puede ser por tanto hablada o escrita y por
consiguiente más útil en personas en situaciones críticos o adultos mayores.

Graduación del dolor: de 1 a 3 dolor leve-moderado, de 4 a 6 dolor moderado-grave y más de 6 dolor

muy intenso

1.2. Escala verbal descriptiva

61
 La escala verbal descriptiva (EVD) es similar a la anterior, salvo que el sujeto de atención
califica su percepción del dolor de acuerdo a 6 grados, no dolor, dolor leve, moderado, intenso, muy
intenso e insoportable

1.3. Indicadores conductuales

Entre estos indicadores figuran la expresión facial, la presencia de movimientos o posturas

antiálgicas o el tono muscular. En pediatría, es decir en niños se recomienda valorar el dolor según el
llanto con la siguiente escala:

(-) (+) (++) (+++) (++++)

Tranquilo, no Llora o retiro Llora y retiro Continúa llorando Igual al anterior y se

llora reflejo de la reflejo de la zona en brazos de la retira del box
zona estimulada mamá durante la llorando
estimulada entrega de
indicaciones

1.4. Valoración según expresión o Facie del niño

1 2 3 4 5 6

1.5. Escala de Valoración del dolor para sujetos de atención en estado crítico

62
 Valoración por patrones de Gordon
La valoración implica la recopilación de datos subjetivos y objetivos de las personas a las
cuales brindamos cuidados. Según refiere Gordon (1994), una valoración estructurada colabora con el
enfermero y la enfermera a enfocar, organizar y sintetizar los datos clínicos subjetivos y objetivos
(NANDA, 2021).

Los patrones funcionales de Marjory Gordon son configuraciones de comportamientos que

contribuyen a su salud, a la calidad de vida y al logro del potencial humano y que son comunes a la
mayoría de las personas. Estos patrones describen los puntos fuertes y las funciones de los individuos,
familia y comunidad, además de la gestión de los estilos de vida y el estado de salud general para cada
patrón (NANDA, 2021)

Las ventajas que presenta el valorar por patrones funcionales es que puede ser utilizado en
forma independiente del modelo teórico del cual se parta, se adapta perfectamente al ámbito de la
atención primaria en situaciones de salud o de enfermedad y permite estructurar la valoración tanto a
nivel individuo, como familia y comunidad.

Los 11 patrones funcionan en interrelación ya que considera a la persona como un todo sin
compartimentar y en donde el entorno físico, social, cultural, los valores influye en ese todo.

La valoración es una función crítica de los y las profesionales de enfermería y requiere un

conocimiento disciplinario de las teorías de enfermería, los conceptos y los focos de interés de la
disciplina. La valoración, seguida de la síntesis de los datos, es elemental para el diagnóstico
(NANDA, 2021).

1. Patrón Percepción – manejo de salud

Este patrón está relacionado con la propia percepción de la persona sobre su situación salud y
bienestar, además de como maneja su salud, la adherencia a los distintos tratamiento e incluso las
prácticas de salud preventivas.

1.1. A través de la entrevista y observación se valora:

 Hábitos higiénicos: personales, vivienda, vestido
 Percepción de su salud
 Vacunación
 Presencia de alergias
 Conductas saludables: el interés por el mismas y el conocimiento que posee sobre ellas.
 La existencia de alteraciones de salud: si las tuviera se debe indagar el tipo de alteración, los
cuidados que aplica, el conocimiento sobre dicha alteración y la disposición para mejorar
su situación)
 La existencia o no de hábitos tóxicos: Tabaco, café, drogas, alcohol
63
  Accidentes: laborales, tráfico y domésticos.
 Cantidad de ingresos hospitalarios

1.2. Cuándo considerar que el patrón está alterado?

 Cuando la persona percibe que su salud regular o mala.
 Cuando la persona expresa un inadecuado cuidado de su salud y cuando el profesional de
enfermería observa el escaso cuidado.
 Cuando consume alcohol en exceso, fuma y/o consume drogas.
 Cuando la persona no adhiere a tratamientos farmacológicos ni a medidas terapéuticas.
 Cuando no está vacunado
 La higiene personal o de la vivienda es descuidada.
 Cuando tiene accidentes a repetición
 Cuando refiere una cantidad de ingresos hospitalarios exagerado.

2. Patrón Nutricional- Metabólico

Con este patrón se pretende conocer el consumo de alimentos y líquidos de la persona en relación
con sus necesidades metabólicas. Bajo este patrón se encuentra el consumo de alimentos y líquidos,
los problemas de ingestas, horarios de comidas, las preferencias alimenticias, el consumo de
suplementos dietarios, la talla, el peso y temperatura, como así también las condiciones de la piel y
mucosas.

2.1. Valoración a través de la entrevista

 Respecto a la alimentación se debe indagar:
 El nº de comidas, el lugar, el horario, dietas específicas, así como la cantidad de líquidos que
consume.
 Preguntar sobre el tipo de alimentos que toma por grupos: frutas, verduras, carnes rojas, carne
blanca (pollo y pescado), legumbres y lácteos, teniendo en cuenta la frecuencia diaria y
semanal de su consumo. Suplementos alimenticios y vitaminas

Valoración de otros problemas que influyen en el patrón:

 Problemas digestivos (náuseas, vómitos, pirosis)

 Dificultades para masticar, tragar, alimentación por sonda ya sea alimentación
enteral o con purés caseros.
 Dependencia
64
  Inapetencias

 Intolerancias alimenticias
 Alergias

2.2. Valoración a través del método de examen físico

 Valoración del IMC: peso, talla
 Valoración de problemas en la boca: Si tiene alteraciones bucales (caries, úlceras etc.)
 Valoración de la piel y anejos

2.3. Cuando consideramos que está alterado?

Cuando:

 el IMC es superior al 30 o inferior a 18,5 , pero igualmente se considera de riesgo cuando el

IMC se encuentra entre 25 y 29,9,
 Presenta una nutrición desequilibrada, se considera de esta manera cuando su alimentación es
en exceso o por defecto, o bien por no consumir los nutrientes en forma proporcionada,
aunque se tenga un IMC normal.
 Los líquidos consumidos son escasos.
 Cuando existen problemas en la boca
 Cuando hay dificultades para masticar y/o tragar. Necesita sonda de alimentación.
 Existen lesiones cutáneas o en mucosas, alteraciones de la piel o falta de integridad tisular o
cutánea, falta de elasticidad y turgencia en la piel.
 Presencia de problemas digestivos, dependencias, inapetencias, intolerancias alimenticias,
alergias.

3. Patrón de Eliminación
Este patrón describe las funciones excretoras intestinal, urinaria y de la piel

3.1. Valoración a través de entrevista y observación e inspección

 Intestinal:Se indaga acerca de la consistencia, regularidad, dolor al defecar, sangre en heces,
uso de laxantes, presencia de ostomías, incontinencia.
 Urinaria: Micciones/día, características de la orina, problemas de micción, sistemas de ayuda
(absorbentes, colectores, sondas, urostomías), incontinencias
 Cutánea: Cantidad de sudoración
 Menstruación: días del ciclo, regularidad del mismo, duración de la etapa menstrual, cantidad
de sangre eliminada en cada ciclo.
3.2. ¿Cuándo consideramos que está alterado?
65
  Cuando encontramos a nivel intestinal:

 Estreñimiento, incontinencia, diarrea, flatulencia, o la persona precisa sistemas de ayuda

(laxantes, enemas, ostomías).

 Cuando encontramos a nivel urinario:

 Incontinencias, retención, disuria, nicturia, poliuria, polaquiuria o utiliza sistemas de ayuda

(absorventes, colector, sondas o urostomías)

 Si sudación excesiva.

 Cuando encontramos ciclos menstruales irregulares, con menstruaciones con sangrado

excesivo y de duración prolongada.

4. Patrón Actividad /ejercicio

Este patrón describe los patrones de actividad, ejercicio, ocio y entretenimiento.

4.1. Valoración a través del examen físico:

 Valoración del estado cardiovascular: Pulso (periféricos y apical), tensión arterial, focos
cardíacos, cambios ECG que reflejen isquemia o arritmia,
 Valoración del estado respiratorio: Frecuencia respiratoria, ruidos pulmonares.
 Valoración de la movilidad: grado de movilidad en articulaciones, fuerza, tono muscular
4.2. Valoración a través de entrevista y observación
 Valorar antecedentes de enfermedades respiratorias, ambiente laboral, disnea, molestias de
esfuerzo, tos nocturna, expectoración, indicación verbal de disnea, etc.
 Tolerancia a la actividad: Fundamentalmente en personas con padecimientos cardiacos y
respiratorios
 Valoración de la movilidad: Debilidad generalizada, cansancio,
 Actividades cotidianas: Actividades que realiza, encamamiento, mantenimiento del hogar,
Capacidad funcional (tests de Katz o Barthel)
 Estilo de vida: Sedentario, activo.
 Ocio y actividades recreativas: El énfasis está en las actividades de mayor importancia
para la persona; tipo de actividades y tiempo que se le dedica.

4.3. ¿Cuándo debemos considerar al patrón alterado?
Cuando:
 La frecuencia respiratoria alterada, disnea, cianosis, tos inefectiva, tiraje, uso de oxigeno
domiciliario.
 Presenta alteración en los valores de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca cuando la
persona se encuentra en actividad, cuando se encuentra irregularidades en el pulso, cuando
66
 los pulsos periféricos se encuentran disminuidos o inexistentes, la presencia de edemas,
claudicación intermitente (calambres en la pierna que aparecen al caminar y se alivia por el
reposo)
Problemas de salud limitantes, incapacidad para la actividad habitual.
 La presencia de síntomas físicos: cansancio excesivo, hipotonía muscular,
inmovilizaciones, claudicación intermitente, pulsos periféricos disminuidos, parálisis,
paresias.
 Deficiencias motoras.
 Problemas de movilidad
 Problemas de equilibrio, inestabilidad.
 Capacidad funcional alterada
 Incapacidad de ocio habitual, aburrimiento manifestado por la persona.

5. Patrón Sueño- Descanso

Describe la capacidad de la persona para conseguir dormir, descansar o relajarse a lo largo de las 24
horas del día
5.1. Valoración a través de la entrevista
 El espacio físico (ventilación, temperatura agradable y libre de ruidos)
 Tiempo que le dedica al sueño u otros descansos diurnos
 Recursos favorecedores del descanso (mobiliario, uso de música, TV, silencio)
 Exigencias laborales (turnos, viajes)
 Hábitos socio culturales en relación al sueño y descanso: hora de acostarse o levantarse,
siestas, descansos.
 Problemas de salud física que provoquen dolor o malestar
 Estado de ánimo: ansiedad, depresión.
 Situaciones que provoquen estados de ansiedad o estrés: duelos, intervenciones quirúrgicas)
 Tratamientos farmacológicos que puedan influir en el sueño.
 Uso de fármacos para dormir.
 Consumo de sustancias estimulantes (cafeína, nicotina, abuso de alcohol )
 Presencia de ronquidos o apneas del sueño.

5.2. ¿Cuándo debemos considerar al patrón alterado?

 Si utiliza medicamentos (naturales o químicos) para dormir o descansar.

 Expresa verbalmente la dificultad para conciliar el sueño, despertar precoz o inversión
día/noche.

67
  Somnolencia diurna.
 Confusión o cansancio relacionado con la falta de descanso.
 Disminución de la capacidad de funcionamiento.
 Conducta irritable en relación a la falta de descanso.

6. Patrón Cognitivo-Perceptivo
Describe los patrones sensitivos, perceptuales y cognitivos de la persona.
6.1. Valoración a través de entrevista
 Nivel de instrucción: si puede leer y escribir. El idioma.
 Si tiene alteraciones cognitivas, como problemas para expresar ideas o de memoria,
dificultades para la toma de decisiones, problemas de lenguaje, de concentración, síntomas
depresivos, problemas de comprensión, fobias o miedos o dificultades en el aprendizaje.
 Recoge información sobre si la persona tiene dolor, tipo, localización, intensidad y si está
o no controlado, así como su repercusión en las actividades que realiza.
 Si tiene alteraciones de la conducta, irritabilidad, intranquilidad o agitación
6.2. Valoración a través del examen físico
 Si tiene alteraciones perceptivas por problemas de visión, de audición, de olfato de gusto
o sensibilidad táctil.
 Nivel de consciencia y orientación.
6.3. ¿Cuándo debemos considerar al patrón alterado?
Cuando:
 La persona no está consciente u orientada
 Presenta deficiencias en cualquiera de los sentidos, especialmente vista y oído.
 Hay dificultades de comprensión por idioma o por analfabetismo
 Presencia de dolor.
 Existen problemas de memoria, de concentración, de expresión o comprensión de ideas
 Hay depresión
 Existen fobias o miedos injustificados.
 Se dan conductas de irritabilidad, agitación o intranquilidad

7. Patrón Autopercepción- autoconcepto

Describe los patrones de autoconcepto y percepción del estado de ánimo
7.1. Valoración a través de entrevista y observación
Durante la entrevista se debe detectar:
 El nivel de autoestima

68
  Valoración del grado de ansiedad: Observar la aparición de signos de ansiedad, angustia y
temor, nerviosismo, cefaleas, tensión muscular, movimientos inquietos, mareos,
hipoventilación, insomnio, somnolencia, cansancio, etc.
 Valoración del conocimiento y percepción de su enfermedad, solicitud de información.
 Datos en relación a su imagen corporal: la postura, el patrón de voz, rasgos personales, el
contacto visual, si se siente querido, el estado de ánimo la frecuencia con la que cambia ese
estado, asertividad / pasividad y nerviosismo / relajación.
7.2. ¿Cuándo debemos considerar al patrón alterado?
 Si existen verbalizaciones negativas hacia su persona, ya sea en relación a su cuerpo, a su
personalidad, a su carácter, la existencia en el discurso de expresiones de desesperanza,
expresiones de inutilidad.
 Preocupación por los cambios en su imagen corporal, el miedo al rechazo de otros y el
sentimiento negativo del propio cuerpo.
 Existen problemas conductuales como la presencia de irritabilidad, agitación y angustia, o
comprender como de riesgo cuando estamos en presencia de conducta indecisa, confusión,
deterioro de la atención.
8. Patrón Rol- Relaciones
Este patrón describe los compromisos de rol y relaciones.
8.1. Valoración a través de entrevista y observación
 En relación a la familia: Con quién vive. Estructura familiar. Rol en la familia y si éste está o
no alterado. Problemas en la familia. Si alguien depende de la persona y como lleva la
situación. Apoyo familiar. Si depende de alguien y su aceptación. Cambios de domicilio.
 En relación al grupo social: Si tiene amigos próximos, si pertenece a algún grupo social, si se
siente solo, si pide ayuda cuando lo necesita.
 En relación al trabajo o escuela: cómo percibe que le va en su ámbito laboral o escolar,
respecto al entorno si éste es seguro, nivel de satisfacción
 Datos relativos a pérdidas, cambios, fracasos, conflictos, aislamiento social, comunicación,
violencia
8.2. ¿Cuándo debemos considerar al patrón alterado?
Cuando:
 Presenta problemas en las relaciones: sociales, familiares o laborales (escolares)
 Se siente solo. Expresa carencia afectiva en los ámbitos familiares y/o sociales. No refiere
personas significativas (amigos, familia)
 Tiene dificultad en las tareas de cuidador, apoyo insuficiente, cuidados negligentes…
 Insatisfacción con el rol o falta de motivación o de capacidad para asumirlo.
 Presenta dificultades para comunicarse
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  Conductas inefectivas de duelo.
 Violencia doméstica. Abusos.

9. Patrón Sexualidad y Reproducción

Describe los patrones sexuales y reproductivos de la persona, incluye datos en relación a la
sexualidad, a la etapa reproductiva de la mujer, premenopausia , menospausia y posmenopausia,
percepciones de la persona.
9.1. Valoración a través de la entrevista y observación
 Menarquía y todo lo relacionado con ciclo menstrual.
 Menopausia y síntomas relacionados
 Métodos anticonceptivos
 Todo lo relacionado a los embarazos,
 Antecedentes relacionados con la reproducción
 Problemas o cambios en las relaciones sexuales
 Hombre: Problemas de próstata
9.2. Valoración a través de examen físico
 Examen físico de los genitales externos en búsqueda de anomalías
 Examen de mamas
9.3. ¿Cuándo debemos considerar al patrón alterado?
 La persona expresa preocupación respecto a su sexualidad, trastornos o insatisfacción .
 Existen problemas en la etapa reproductiva de la mujer.
 Existen problemas en la menopausia.
 Relaciones de riesgo
10. Patrón Adaptación Tolerancia al estrés
Describe el patrón de adaptación y afrontamiento de la persona a los procesos vitales, y su
efectividad, manifestada en términos de tolerancia al estrés.
10.1. Valoración a través de entrevista
Las preguntas están dirigidas a:
 Recordar si hubieron cambios importantes en los dos últimos años, si ha tenido alguna crisis.
 Si está tenso o relajado la mayor parte del tiempo. Qué le ayuda cuando está tenso.
 Uso de medicamentos, drogas , alcohol o tabaco excesivo cuando se encuentra tenso.
 Las reacciones que ha tenido ante un problema que haya tenido en su vida y como lo ha
afrontado, y si esa forma de tratarlo ha tenido éxito.
 Si tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con confianza y si lo hace
 cuando es necesario.
70
10.2. ¿Cuándo debemos considerar al patrón alterado?
 si la persona exterioriza tener frecuentemente la sensación de estrés y no posee herramientas
para controlarlo.
 Si presenta dificultades para afrontar en forma efectiva cambios o situaciones difíciles de la
vida
 Si apela al uso de medicamentos, drogas o alcohol para superar los problemas o bien consume
en forma excesiva tabaco.

11. Patrón Valores y Creencias

Describe el patrón de los valores y las creencias espirtuales y/o religiosas que influyen en la
adopción de decisiones.
11.1. Valoración a través de entrevista y observación
Las preguntas estarán dirigida a la búsqueda de :
 Si tiene planes de futuro importantes; si consigue en la vida lo que quiere.
 Si está contento con su vida.
 La pertenencia a alguna religión, si le causa algún problema o si le ayuda cuando surgen
dificultades.
 Preocupaciones relacionadas con la vida y la muerte, el dolor o enfermedad.
 Si existen interferencias de la enfermedad o de la hospitalización en cuanto a sus prácticas
religiosas habituales, tradiciones familiares, etc.
 Si desea contactar con el capellán del hospital o con sacerdotes de su religión.

11.2. ¿Cuándo debemos considerar al patrón alterado?

El patrón está alterado:
 Cuando existe conflicto con sus creencias.
 Tiene problemas para sus prácticas religiosas.
Existe conflicto / preocupación por el sentido de la vida, la muerte, el sufrimiento, dolor, enfermedad.

71
 El diagnóstico de enfermería
La segunda etapa o fase del PAE es la enunciación de los diagnósticos de enfermería. Es a
través de éste que se identifica la naturaleza de un problema de salud, reales o potenciales luego de
obtener los datos recolectados durante la valoración realizada por el estudiante o profesional de
enfermería que en virtud de su educación y experiencia están capacitadas/os y autorizadas/os a tratar.
La NANDA (2021) lo define “como un juicio clínico relacionado con una respuesta humana a las
condiciones de salud/ procesos de vida, o la susceptibilidad a esta respuesta, por parte de un individuo,
cuidador, familia, grupo o comunidad”. Se diagnostican los problemas de salud, los estados de riesgo y
la disposición que presentan a la promoción de la salud. Es a partir del mismo que se seleccionan las
intervenciones tendientes a prevenir, restaurar, rehabilitar o aliviar el dolor.
Componentes de los diagnósticos de enfermería
Etiqueta: Es el enunciado del problema, lo que se realiza es una breve descripción el problema de
salud del individuo, familia o comunidad o bien la respuesta a una afección o proceso vital, esta
etiqueta diagnóstica se identifica de la forma más concisa posible. Como mínimo presenta el núcleo
del diagnóstico, que describe “la respuesta humana” y un descriptor que especifica el significado del
núcleo (déficit, deterioro, insuficiente). La etiqueta diagnóstica se identifica con la letra P (problema)
Características definitorias: son el conjunto de signos y síntomas, que indican la presencia de una
etiqueta diagnóstica concreta. En los diagnósticos de enfermería reales, las características definitorias
son los signos y síntomas identificados en el sujeto de atención. Cabe aclarar que los diagnósticos de
enfermería de riesgo, no presentan signos y síntomas porque no sucedió el daño o lesión, es por ello
que las intervenciones están dirigidas a la prevención para que éste no ocurra. Las características
definitorias se escriben a continuación de la frase “como se evidencia por” o “como se manifiesta por”
en el enunciado del diagnóstico.
Factor de riesgo: Factores antecedentes que aumentan la susceptibilidad de un individuo, cuidador,
familia, grupo o comunidad a una respuesta humana indeseable.

Factores relacionados: El y la profesional de enfermería identifica una o más causas posibles por la
cual ocurre el problema de salud o sea son las condiciones que intervienen en el desarrollo del
problema. Las intervenciones de enfermería deben dirigirse a los factores causales para eliminar la
causa subyacente del diagnóstico de enfermería. La etiología se vincula con la etiqueta diagnóstica a
través de la frase “relacionado con”.

Clasificación:
Los tipos pueden ser: real o enfocado en el problema, potencial o de riesgo, de bienestar o de
síndrome (NANDA, 2021).

72
El diagnóstico de enfermería enfocado en el problema (real) es un problema actual que presenta la
persona, y que esta validado con características definitorias claras. El inicio del diagnóstico se realiza
con un enunciado claro, descriptivo, preciso como por ejemplo: “alteración”; “deterioro”; “déficit”;
“inefectivo”; “disfuncional”. El diagnóstico se considerará de esta manera, siempre y cuando en su
estructura se identifique claramente tres componentes. El problema; etiqueta, término o frase concisa;
relacionada con (r/c) etiología o posible causa de ese problema; causa contribuyente a que exista ese
problema; manifestado por (m/p) con signos o síntomas valorados en la primera etapa o fase del PAE.
(PES)

Ejemplo de diagnóstico centrado en el problema (real):(PES)

(P) (E)
Disminución de tolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre el suministro y demanda de oxigeno
m/p “explica que se fatiga cuando camina apenas 10 pasos y siente falta de aire” (disnea).
(Síntoma: lo refiere la persona, dato subjetivo)

 Manejo ineficaz del régimen terapéutico r/c información y práctica limitada m/p
verbalización de conocimientos insuficientes y cumplimiento inadecuado de dosis
y frecuencias horarias.
 Dolor agudo r/c trauma en región lumbar m/p verbalización de la persona y facie
de dolor.

El diagnóstico de enfermería de riesgo, en su estructura se identifica sólo el problema (P), y la

etiología o posible causa del problema (E). Este tipo de diagnóstico describe respuestas humanas a
estados de salud/procesos vitales que pueden desarrollarse en una persona vulnerable, como así
también en una familia o en la comunidad. Se basa en los factores de riesgo que presentan y que
contribuyen a que se produzca un daño o lesión. Es a partir de este tipo de diagnóstico que se
planifican cuidados específicos para prevenir la aparición de dicho daño o lesión o bien minimizar el
mismo.

Ejemplo de diagnóstico de enfermería de riesgo:

 Riesgo de alteración del rol maternal r/c embarazo no deseado

 Riesgo de cansancio del rol de cuidador r/c falta de experiencia en brindar cuidados

73
Diagnóstico de promoción de la salud:
Es el juicio crítico que hace el o la profesional de enfermería sobre la motivación y el deseo que
presenta el sujeto de atención, familia o comunidad para aumentar su estado de salud, valorando
también su implicación en los cuidados de salud. Las etiquetas como “Disposición para” es la
característica principal y para validar este diagnóstico nos apoyamos en las características definitorias.
Ejemplo
 Disposición para mejorar el afrontamiento familiar r/c Tareas adaptativas
abordadas con la efectividad suficiente como para permitir afrontar objetivos de
autorrealización.
 Disposición para mejorar el autoconcepto r/c expresión verbal sobre la satisfacción
por su imagen corporal.

Diagnóstico de enfermería de síndrome

Es un juicio clínico en relación a la aparición de un grupo de diagnósticos tanto reales como
potenciales y la característica es que aparecen en el mismo momento, este tipo de diagnóstico se
tratan en forma correcta cuando se hace en forma conjunta.
La NANDA (2021) da un ejemplo claro respecto a este tipo de diagnóstico:
Diagnóstico de enfermería: dolor crónico
Diagnóstico de enfermería de síndrome: Síndrome de dolor crónico.
La diferencia se basa en que este último, además de dolor crónico, tiene un impacto en otras respuestas
humanas (a nivel psicológico, social)

74
 Planificación, ejecución y evaluación

Autores: Mg. Miriam Galván y MSc. Mónica Schanz

Tercera etapa o fase del PAE: Planificación

Luego de realizar la valoración, y diagnósticos de enfermería se planifica los cuidados,

acciones o intervenciones necesarias para restaurar la salud y/o resolver los problemas encontrados o
satisfacer las necesidades insatisfechas.
Actualmente en los manuales se encuentra con la denominación de Intervenciones NIC, las
cuales son intervenciones principales de enfermería desarrolladas en el libro Nursing Diagnoses,
Outcomes & Interventions. NANDA Internacional, NOC, and NIC. El libro los NOC se asociaron a
los diagnósticos de enfermería y a continuación las intervenciones NOC. Las intervenciones
principales son las más obvias para lograr un resultado concreto y poder alcanzar los objetivos
explicitados.
En la terminología NIC, las acciones o cuidados de enfermería son concretas y detalladas y que serán
realizadas por la persona-cuidadora y la persona-cuidada (Johnson M., 2006 citado por Wilkinson &
Ahern, 2008).
Etapas en el Plan de Cuidados
a) Establecer prioridades en los cuidados. Selección.
Todos los problemas y/o necesidades que pueden presentar una familia y una comunidad raras
veces pueden ser abordados al mismo tiempo, por falta de disponibilidad de la enfermera, de la
familia, posibilidades reales de intervención, falta de recursos económicos, materiales y humanos. Por
tanto, se trata de ordenar jerárquicamente los problemas detectados.
b) Planteamiento de los objetivos de la persona cuidada con resultados esperados
En el plan de cuidados, los objetivos/resultados deseados se describen en términos de respuestas
observables de la persona cuidada, es lo que se espera conseguir a través del accionar del profesional
de enfermería. Son las varas para evaluar el plan de cuidado, además de dirigir las intervenciones, son
considerados factores de motivación, ya que tener una fecha ímite para lograr un objetivo, ayuda a que
todo el equipo trabaje hacia la misma dirección.
La diferencia de los términos objetivos y resultados es que los objetivos son declaraciones más
amplias sobre el estado de la persona y los resultados esperados son más específicos, o sea se apuntan
criterios observables para saber si se ha cumplido el objetivo.
Ejemplo:
Objetivo: Mejorar el estado nutricional
75
Resultado esperado: El 25 de abril ha ganado 2,5 kg.

Normas generales para la descripción de objetivos

 Escribir los objetivos en términos que sean observables y puedan medirse.
 Describir los objetivos como logros a alcanzar, y no como acciones de enfermería.
 Elaborar objetivos cortos y específicos
 Cada objetivo se deriva de sólo un diagnóstico de enfermería.
 Señalar un tiempo específico para realizar cada objetivo.

Clasificación de los resultados de enfermería

De la misma manera que los diagnósticos de enfermería poseen un lenguaje estandarizados, los
resultados también lo poseen y es a través de la clasificación de los resultados de enfermería (NOC,
del inglés Nursing Outcomes Classification), que describe los resultados del paciente que responden a
las intervenciones de enfermería. La taxonomía NOC es una organización sistemática de resultados
en grupos o categorías basados en semejanzas, diferencias y relaciones entre los resultados. La
estructura de la taxonomía NOC tiene cinco niveles: dominios, clases, resultados, indicadores y
escalas medición.
Los resultados estandarizados son importantes para evaluar la efectividad de las
intervenciones de los profesionales de enfermería y facilitar la continuidad de los cuidados en los
sistemas de salud, además de asegurar la responsabilidad de la enfermería.
Para valorar la efectividad de los cuidados de enfermería los resultados deben estar centrados en la
persona cuidada, para que éstos puedan medir los cambios a corto plazo después de una intervención o
episodio de cuidados, y los cambios a largo plazo durante el curso de una dolencia o enfermedad. La
NOC se desarrolló para medir los dos niveles de cambio en el estado del paciente.
La elección de resultados es un paso en proceso de toma de decisiones clínicas por parte de la
enfermería y dicha elección depende de valorar: 1) el tipo de problema de salud, 2) los diagnósticos
médicos o enfermeros, 3) las características del paciente, 4) los recursos disponibles, 5) las
preferencias del paciente y 6) el tratamiento potencial.

Elaboración de las intervenciones de enfermería:

Se planifican intervenciones independientes, o sea que no requiere órdenes de otros profesionales,
y que se encuentran dentro de los marcos legales. Son acciones especificadas en el plan de cuidados
que los profesionales de enfermería y/o familia realizan para hacer realidad los objetivos propuestos.
Estas acciones se consideran instrucciones u órdenes enfermeras que han de llevar a la práctica todo el
personal que tiene responsabilidad en el cuidado de la persona.
El receptor de los cuidados y los familiares deben participar, siempre que sea posible, en las decisiones
76
relativas a las intervenciones de enfermería encaminadas al logro de los objetivos.
En la elaboración de actividades han de tenerse presente los recursos materiales, desde la
estructura física del servicio hasta su equipamiento; también hay que tener en cuenta, los recursos
humanos, en la cantidad y la cualificación de los distintos estamentos que van a intervenir con
nosotros; también influyen los recursos financieros.
Las características de los cuidados o actuaciones de enfermería son:
 Serán coherentes con el plan de cuidados, es decir, no estarán en desacuerdo con otros planes
terapéuticos de otros miembros del equipo.
 Estarán basadas en principios científicos.
 Serán individualizados para cada situación en concreto. Los cuidados de un sujeto de atención
difieren de los de otro, aunque tengan diagnósticos enfermeros y médicos iguales o similares.
 Se emplearán para proporcionar un medio seguro y terapéutico.
 Van acompañadas de un componente de enseñanza y aprendizaje.
 Comprenderán la utilización de los recursos apropiados.
Resumiendo, tenemos que :
- Ante un diagnóstico enfermero centrado en el problema, las acciones deben ser tendientes a :
 Reducir o eliminar factores contribuyentes.
 Promover mayor nivel de bienestar.
 Controlar el estado de salud.
- Ante un diagnóstico enfermero de riesgo, las acciones deben ser tendientes a:
 Reducir o eliminar los factores de riesgo,
 Prevenir que se produzca el problema.
 Controlar el inicio de problemas.
- Para el diagnóstico enfermero de promoción de la salud, las acciones deben ser para:
 Enseñar conductas que ayuden a conseguir mayor nivel de bienestar.
 Para motivar y aumentar el deseo de bienestar, además de actualizar el potencial
de salud de una persona.
- Para problemas interdependientes:
 Vigilar la aparición de complicaciones, así como su evolución y responder a los
cambios de estado del sujeto de atención.
 Aunque tome decisiones independientes, desarrolla intervenciones delegadas.
 Iniciar las actuaciones prescritas por la enfermera y el médico.
 La prescripción del tratamiento corresponde tanto al médico como a la enfermera.

Documentación en el plan de cuidados de enfermería:

La última etapa del plan de cuidados es el registro ordenado de los diagnósticos, resultados
77
esperados Y actuaciones de enfermería Ello se obtiene mediante una documentación.
El plan de cuidados de enfermería, según Griffith-Kenney y Christensen (1986), "es un
instrumento para documentar y comunicar la situación del sujeto de atención/cliente, los resultados
que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo ello".
Las finalidades de los planes de cuidados están dirigidas a fomentar unos cuidados de calidad,
mediante:
 Los cuidados individualizados,
 La continuidad de los cuidados,
 La comunicación, y
 La evaluación
Para la actualización de los planes de cuidados hay que tener en cuenta que todos los
elementos de los planes de cuidados son dinámicos, por lo que se precisa de una actualización
diaria. De una manera u otra, en la actualidad, todos los planes de cuidados utilizan estos documentos.
Ejemplo del uso de la clasificación de resultados (Kozier, Erb, & Olivieri, 2013)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: limpieza ineficaz de la vía respiratoria relacionada con
secreciones viscosas y expansión torácica superficial secundaria a volumen de líquidos
deficiente, dolor y fatiga

RESULTADOS INTERVENCIONES Fundamentación

DESEADOS*/INDICADORES DE ENFERMERÍA

Estado respiratorio: intercambio Monitorizar el estado Identificar el progreso hacia el objetivo

gaseoso [0402], manifestado por
_ Falta de palidez y cianosis (piel y
mucosas)
_ Uso de técnica respiratoria/tos
correcta tras instrucción
_ Tos productiva
_ Excursión torácica simétrica de al
menos 4 cm
respiratorio/4 h;
frecuencia, profundidad,
esfuerzo, color
de la piel, mucosas, cantidad
y color de
esputo.
Monitorizar resultados de
gasometría,
radiografías de tórax,
pulsioximetría y
volumen en espirómetro
incentivador
cuando esté disponible.
Vigilar nivel de conciencia.
o las desviaciones. La
limpieza ineficaz de la vía espiratoria
conduce a una mala
oxigenación, manifestada por palidez,
cianosis, obnubilación y
somnolencia.
La oxigenación inadecuada aumenta la
frecuencia del pulso. La frecuencia
respiratoria puede disminuir con los
analgésicos opiáceos. La respiración
superficial reduce más la oxigenación.

78

En 48-72 horas
_ Pulmones limpios a la
auscultación
_ Respiraciones 12-22/min, pulso
100 latidos/min
_ Inhalación de volumen normal
de aire en espirómetro
incentivador
Auscultar pulmones/4 h.
Constantes vitales/4 h (TPR,
TA,
pulsioximetría).
Enseñar técnicas
respiratorias y de tos.
Recordar su realización y
ayudar/3 h.
Administrar expectorante
recetado;
dosificar para máxima
eficacia.
Mantener posición de
Fowler y semi-
Fowler.
Administrar analgésico
recetado.
Notificar al médico si el
dolor no se
alivia.
Capacita al paciente para toser y
expulsar secreciones. Puede
necesitar fomento y apoyo por la fatiga
y el dolor
Ayuda a fluidificar las secreciones para
que puedan expulsarse con
la tos.
La fuerza de la gravedad permite una
expansión pulmonar
completa al reducir la presión del
abdomen sobre el diafragma.
Controla el dolor pleurítico al bloquear
las vías del dolor y alterar la
percepción del dolor, lo que capacita al
paciente a aumentar la
expansión torácica. El dolor no
aliviado puede señalar una
complicación inminente.

Cuarta fase o etapa del PAE

Ponerse en acción, ejecutando y realizando los cuidados, acciones o intervenciones

planificadas, son actos que representan la cuarta epata. Implica la ejecución de los cuidados directos
(realizados entre las persona-cuidadora y la persona-cuidada), y los cuidados indirectos como son la
preparación de los elementos necesarios para el cuidado, registro o documentación de todo lo
realizado. Para lograr el éxito en la ejecución del plan de cuidado, el profesional de enfermería
requiere disponer de habilidades cognitivas, interpersonales y técnicas. La primera está relacionada
con la capacidad intelectual para resolver problemas, tomar decisiones, la posesión de pensamiento
crítico y la creatividad. La segunda con la capacidad de comunicación verbal y no verbal que tenga el
profesional de enfermería, además de las actitudes, sentimientos, interés y apreciación por los valores
culturales y estilo de vida de las personas a las cuales se cuida. Por último, las habilidades técnicas,
relacionada a las actitudes manuales dirigidas a un fin como colocar una vía, o una percutánea en un
neonato. Este tipo de habilidades requiere conocimiento y destreza manual y en general se obtiene con
79
la experiencia.
Es el momento oportuno, para continuar y profundizar la valoración y evaluación. Si bien por
razones pedagógicas se presentan y desarrollan las epatas o fases de manera separada, el PAE exige
adquirir la competencia y capacidad de realizar de manera integrada. Donde algunas fases o etapas
pueden realizarse de manera simultánea.
Durante la ejecución la Enfermera o Enfermero realiza actividades conjuntamente con el
sujeto de atención, familia o entorno social de cada persona, con otros profesionales de enfermería y
otros integrantes del equipo de salud.
El y la profesional de enfermería debe estar abierto/a a sugerencias y prioridades cambiantes
del sujeto de atención y familia, de manera comprensiva practicando la relación de ayuda,
comprendiendo, aceptando y realizando cuidados de enfermería de calidad, tendientes a promover la
salud, prevenir, reducir o eliminar nuevos problemas o riesgos potenciales.
El registro o documentación de los cuidados realizados se realizará inmediatamente y
posterior a su realización.

Quinta epata o fase del PAE: Evaluación

La última fase o etapa del proceso de atención, denominada evaluación se considera
simultáneamente el nuevo comienzo del proceso, ya que el PAE, es un proceso dinámico, continuo y
cíclico.
La evaluación es el momento donde se analiza el logro de los objetivos explicitados. Es un
momento de reflexión crítica por parte del profesional de enfermería aplicando el juicio disciplinar, el
cual se construye, fortalece y actualiza de manera permanente y durante toda la vida profesional.
La evaluación interna del PAE, son evaluaciones que se realizan en cada etapa o fase realizada
y a medida que se llevan a cabo. La evaluación externa hace referencia a las respuestas y logros de
objetivos por parte del sujeto de atención. Es decir que los cuidados planificados pueden estar
correctamente realizado, pero no logrado el o los objetivos. Los resultados logrados deben registrarse
para fortalecer la continuidad de los cuidados.
Los procesos de evaluación integran al sujeto de atención y la familia, con participación activa
y según lo percibido por el centro de nuestra atención.

Presenta distintos momentos, a saber:

1. Recogida de datos relacionados con los resultados
2. Comparación de los datos con los resultados deseados
3. Relación de las actividades de enfermería con los resultados
4. Extracción de conclusiones sobre el estado del problema
5. Continuación, modificación o terminación del plan de asistencia de enfermería.
80
 Respecto a la recogida de datos, al tener ya establecido el resultado que se espera, el profesional
de enfermería recoge datos de manera que puedan extraerse conclusiones sobre si se han cumplido
objetivos planteados, para ello es necesario recoger datos objetivos y subjetivos específicos.
En un segundo momento se determina en que medida se ha cumplido con el objetivos, determinando:
a) El objetivo se cumplió; es decir, la respuesta del paciente es la misma que el resultado
deseado.
b) El objetivo se cumplió parcialmente; es decir, se ha conseguido un objetivo a corto
plazo pero no el objetivo a largo plazo, o el resultado deseado se consiguió sólo
parcialmente.
c) El objetivo no se cumplió.
El otro aspecto del proceso de evaluación es determinar si las actividades de enfermería tenían
alguna relación con los resultados. Nunca se debe suponer que fue una intervención de enfermería la
causa o el único factor en el logro total, parcial o el no logro de un objetivo. Por lo tanto, es importante
recoger datos sobre el cumplimiento de las intervenciones y establecer la relación (o su falta) entre las
acciones de enfermería y las respuestas del sujeto de atención.
Por último, el profesional de enfermería utiliza el juicio clínico sobre el logro del objetivo para
determinar si el plan de cuidado fue eficaz para resolver, reducir o evitar los problemas detectados
(Kozier, Erb, & Olivieri, 2013).

81
 Comunicación en enfermería
Definimos comunicación como “cualquier medio de intercambio de información o
sentimientos entre dos o más personas”. Es un componente básico de las relaciones humanas,
incluyendo la enfermería. Cuando existe una comunicación efectiva, los profesionales de enfermería
tienen mayor capacidad para recoger datos de evaluación, iniciar la intervención, evaluar los
resultados de las intervenciones, iniciar cambios que favorecen la salud y prevenir problemas legales
relacionados con la práctica de enfermería.
Es importante comprender que el proceso de comunicación se cimienta sobre una relación de
confianza con el sujeto de atención y con sus cuidadores. Los elementos básicos de la comunicación
son emisor- Mensaje- receptor- respuesta o retroalimentación
El emisor, una persona o un grupo que desea transmitir un mensaje a otro, puede ser
considerado el codificador original. La codificación conlleva la selección de signos o símbolos
específicos (códigos) para transmitir el mensaje, como el lenguaje y las palabras que usa, la forma de
disponer las palabras
y el tono de voz y los gestos que emplea.
El mensaje, es lo que realmente se dice o escribe, incluye el lenguaje corporal que acompaña a
las palabras y la forma como se transmite el mensaje. Este mensaje es transmitido a través de un canal
que es el medio usado para transmitir el mismo. Éste tiene que ser el adecuado y contribuir a aclarar la
intención del mensaje. El canal puede ser hablar cara a cara con una persona, usar el teléfono o
escribir un mensaje, mensajes grabados, o a través de los medios de comunicación.
El receptor, el tercer componente del proceso de comunicación, es el
oyente, que debe escuchar, observar y atender. Esta persona es el decodificador, que debe percibir lo
que el emisor pretende comunicar (interpretación). Decodificar constituye relacionar el mensaje
percibido con el conjunto de conocimientos y experiencias del receptor, y aclarar el significado del
mensaje. Si el significado del mensaje decodificado concuerda con lo que pretende transmitir el
emisor, la comunicación ha sido efectiva. La comunicación será ineficaz cuando el mensaje enviado es
mal interpretado por el receptor o no comprendido.
El cuarto componente del proceso de comunicación, la respuesta o retroalimentación, es el
mensaje que el receptor devuelve al emisor. Se conoce también como retroalimentación.
Modos de comunicación
Comunicación verbal usa la palabra hablada o escrita; la comunicación no verbal usa otros
medios, como los gestos o las expresiones faciales y el tacto.
En general ambos modos se dan en forma simultánea, pero la mayor parte de la comunicación
no es verbal. El aprendizaje sobre la comunicación no verbal

82
es importante para las enfermeras, a fin de aplicar los patrones de comunicación efectiva y las
relaciones con los sujeto de atención.
La comunicación electrónica es la forma más común y es a través de las redes sociales, tales
como el correo electrónico, el WhatsApp, Instagram, telegram (Kozier, Erb, & Olivieri, 2013).
Factores que influyen en el procesode comunicación
Muchos factores condicionan el proceso de comunicación. Entre ellos se pueden citar desarrollo,
valores y percepciones, espacio personal, territorialidad, medio ambiente, congruencia y actitudes.
 Desarrollo: los aspectos psicosociales, intelectuales y del lenguaje pasan a través de fases a lo
largo de la vida. Es importante que los mensajes se adapten a ese dato. Por ejemplo, el empleo
de muñecos y juegos con un lenguaje simple puede contribuir a explicar una intervención a un
niño de 8 años.
 Valores y percepciones: cada persona tiene rasgos de la personalidad, valores y experiencias
vitales diferentes, cada una de ellas percibirá e interpretará los mensajes y las experiencias de
forma distinta. Es importante que el y la profesional de enfermería tenga en cuenta los valores
de la persona cuidada y confirme o corrija sus percepciones para evitar la creación de barreras
en la relación interpersonal.
 Espacio personal: es la distancia que prefieren las personas para interaccionar con otros. La
proxémica es el estudio de la distancia entre personas y sus interacciones. Según un estudio
realizado por Tamparo y Lindh (2000, p. 31) la comunicación se altera de acuerdo con cuatro
distancias y enumeran los siguientes ejemplos de distancias:
1. Íntima: desde contacto hasta 0,5 m.
2. Personal: 0,5 a 1,5 m.
3. Social: 1,5 a 3 m.
4. Pública: 3 a 5 m.
La comunicación a distancia íntima es utilizada con frecuencia por las enfermería. Los
ejemplos incluyen abrazar a un bebé, tocar a un sujeto de atención ciego, cambiar de posición al sujeto
de atención, observar una incisión y sujetar a un niño pequeño para una inyección. Es importante que
se dé cuenta cuando lo hace y avise al sujeto de atención.
La distancia personal es menos agobiante que la distancia íntima. El tono de voz es moderado , es
posible el contacto físico, como darse la mano o tocar un hombro. Una gran parte de la comunicación
entre la enfermera y el sujeto de atención ocurre a esa distancia. Encontramos ejemplos cuando la
enfermera se sienta con un sujeto de atención, administra medicamentos o inicia una infusión
intravenosa. La comunicación a distancia personal próxima puede transmitir interés al facilitar el
intercambio de pensamientos y sentimientos. La distancia social se caracteriza por una percepción
visual clara de la persona completa, aumenta el contacto ocular, pero las vocalizaciones son
suficientemente fuertes para que puedan oírlas otros. La comunicación es, por tanto, más formal y se
83
limita a ver y oír. La distancia social permite más actividad y movimiento hacia uno y otro lado. Es
eficaz para la comunicación con varias personas al mismo tiempo o dentro de un período de tiempo
corto.
 Territorialidad La territorialidad es un concepto del espacio y las cosas que un
individuo considera como suyos. Los sujetos de atención de un hospital
consideran con frecuencia que su territorio está limitado por las cortinas
alrededor de la cama, o por las paredes de una habitación privada. Un ejemplo
es cuando un visitante o la enfermera toman una silla para acercarla a otra cama,
han violado inadvertidamente la territorialidad de la persona y por lo tanto
debería pedir permiso al sujeto de atención antes de quitarla.
 Medio ambiente: Las personas se suelen comunicar con más efectividad en un
medio ambiente confortable. Las temperaturas extremas, el ruido excesivo y un
medio ambiente mal ventilado pueden interferir con la comunicación, además
de la falta de privacidad
 Congruencia: La congruencia entre la expresión verbal y la no verbal es apreciada
con facilidad por la enfermera y por la persona cuidada. Las enfermeras
aprenden a evaluar los sujeto de atención, pero estos últimos tienen una
capacidad similar para leer la expresión o el lenguaje corporal de la enfermera.
Si existe incongruencia, el lenguaje corporal o la comunicación no verbal suelen
ser los que transmiten el significado verdadero.
 Actitudes interpersonales: Las actitudes transmiten creencias, pensamientos y
sentimientos sobre las personas y los eventos. Las actitudes como el cuidado, el
afecto, el respeto y la aceptación facilitan la comunicación, mientras que la
condescendencia, la falta de interés y la frialdad inhiben la comunicación. El
respeto es una actitud que destaca el valor y la individualidad de la otra persona.
Las personas requieren ser diferenciadas de otros individuos, y al mismo tiempo
ser similares a los demás. La transmisión del respeto es a través de una escucha
con la mente abierta.
 Comunicación terapéutica: la relación de ayuda terapéutica está dirigida a la
persona y al objetivo. Enfermería necesita responder no sólo al contenido del
mensaje verbal del sujeto de atención, sino también a los sentimientos
expresados.
 Escucha activa: Consiste en escuchar de forma atenta, utilizando todos los
sentidos, en oposición a la escucha pasiva que se limita a oír. Es un proceso
activo que requiere energía y concentración, en el cual se debe prestar atención
al mensaje total, tanto verbal como no verbal, y apreciar si esas comunicaciones
84
 son congruentes. La escucha atenta significa absorber el contenido y los
sentimientos que está transmitiendo la persona, sin selectividad. El orador no
debe ser interrumpido y el o la oyente debe dedicar tiempo a pensar sobre el
mensaje antes de responder (Kozier, Erb, & Olivieri, 2013).

Comunicación y equipo de salud: Registros de enfermería

Los registros de enfermería son fundamentales en lo que respecta a la asistencia sanitaria. Se

encuentran integrados en la historia clínica del sujeto de atención y, por lo tanto, es una
responsabilidad de índole profesional y legal, que necesariamente deben ser llevados a cabo con rigor
científico, garantizando la calidad de los mismos.
Son un testimonio documental sobre actos y conductas profesionales donde queda recogida
toda la información sobre la actividad de enfermería referente al sujeto de atención, su tratamiento y su
evolución. Son fundamentales para el desarrollo de la profesión, ya que posibilitan el intercambio de
información sobre cuidados, mejorando la calidad de la atención que se presta; facilita la investigación
clínica y docencia de enfermería; es base para gestión de los recursos, materiales y humanos; y tienen
una finalidad jurídico legal (García Ramírez, Navío Marco, & Valentín Morganizo, 2007).
Normas para la cumplimentación de registros:
a) Objetividad:
Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales.
 No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa hacia el sujeto de atención,
comentarios despectivos, acusaciones, discusiones o insultos.
 Se debe describir el comportamiento del sujeto de atención, sin etiquetarlo de forma subjetiva.
 Anotar la información subjetiva que aporta el sujeto de atención o sus familiares, entre
comillas.
 Registrar sólo la información subjetiva de enfermería, cuando esté apoyada por hechos
documentados.
b) Precisión y exactitud:
Deben ser precisos, completos y fidedignos.
 Los hechos deben anotarse de forma clara y concisa.
 Expresar sus observaciones en términos cuantificables.
 Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo, forma, tamaño y aspecto.
 Se debe hacer constar fecha, hora, (horario recomendado 0:00 a 24:00) firma
legible de la enfermera o el enfermero responsable.
 Anotar todo de lo que se informa: Unos registros incompletos, podrían indicar
unos cuidados de enfermería deficiente. “Lo que no está escrito, no está hecho”

85
 a. Legibilidad y
claridad:
Deben ser claros y legibles, puesto que las anotaciones serán inútiles para los demás sino pueden
descifrarlas.
 Si no se posee una buena caligrafía se recomienda utilizar letra de imprenta.
 Anotaciones correctas ortográfica y gramaticalmente
 Usar sólo abreviaturas de uso común y evitar aquellas que puedan entenderse con más de un
significado, cuando existan dudas escribir completamente el término.
 No utilizar líquidos correctores ni emborronar. Corregir los errores, tachando solamente con
una línea, para que sean legibles, anotar al lado “error” con firma de la enfermera responsable.
 Firma y categoría profesional legible: Inicial del nombre más apellido completo o bien
iniciales de nombre y dos apellidos.
 No dejar espacios en blanco, ni escribir entre líneas.
c) Simultaneidad:
Los registros deben realizarse de forma simultánea a la asistencia y no dejarlos para el
final del turno.
 Evitando errores u omisiones.
 Consiguiendo un registro exacto del estado del sujeto de atención.
 Nunca registrar los procedimientos antes de realizarlos, puesto que estas
anotaciones pueden ser inexactas e incompletas.

Respecto al registro de la medicación

Se debe anotar TODA la información acerca de los medicamentos, para cada uno de ellos
que se administre se debe anotar fecha, hora y las iniciales de la enfermera responsable.
 Si las órdenes médicas no están claras o la caligrafía es ilegible, se debe pedir al
médico que las aclare y lea la prescripción.
 No se deben tomar órdenes verbales o telefónicas, en caso necesario, repita la
orden confirmándola así, y pedir el nombre y apellidos del médico que lo
prescribe; a continuación registrarlo.
 Si otra enfermera administra medicación, también se deberá anotar su nombre y
hora a la que lo realizó.

Aquello que no se debe anotar:

 Los adjetivos que califiquen conductas o comportamientos del sujeto de atención,
deben especificar que se refieren a dicha conducta o comportamiento, no
descalificando al sujeto de atención.
86
  No hacer referencia a la escasez de personal ni a conflictos entre compañeros.
 No intentar explicar que se ha producido un error o utilizar expresiones como
“accidentalmente”, “de alguna forma”.
 No mencionar que se ha redactado un informe de incidencias, ya que esto, es un
informe administrativo confidencial, hay que redactar los hechos tal y como
ocurren
 No referirse al nombre u otros datos personales de los compañeros de habitación
en el registro de otro sujeto de atención, esto atenta contra la confidencialidad.
 No anotar que se ha informado a compañeros o superiores de determinados
hechos, si ésta información se ha producido de forma informal o en determinados
lugares o situaciones no apropiadas.

La realización correcta de los registros, puede ser nuestra mejor defensa ante un
problema legal (García Ramírez, Navío Marco, & Valentín Morganizo, 2007).

87
 UNIDAD 3
La Seguridad de los pacientes
La cultura de la seguridad es definida como “el producto de valores, actitudes, competencias y
patrones de conducta individuales y grupales que determinan el compromiso con la adecuada
ejecución de los programas de seguridad de la organización.”
Estos programas están destinados a :
• El reconocimiento de que existen daños a los pacientes generados por el cuidado de la salud.
• El convencimiento de que dichos eventos y daños pueden evitarse mejorando el sistema de
atención y sus procesos.
• La construcción de un ambiente no punitivo en donde los individuos se sientan libres para
reportar errores, accidentes o problemas de seguridad sin temor a represalias.
• El fortalecimiento del trabajo en equipo mediante la colaboración entre distintos rangos y
disciplinas en la búsqueda de soluciones a problemas de seguridad del paciente.
• La promoción de mayor participación de los pacientes y sus familias.
• La valoración de la seguridad de los pacientes como la principal prioridad.
• El compromiso de los líderes con la seguridad. Asignación de recursos con tiempo protegido
para dichas tareas.
• Valoración del aprendizaje organizacional, focalizando las mejoras en el sistema, más que en
aprendizajes individuales.

Para el Consejo Internacional de Enfermería, la serguridad de los pacientes es fundamental para una
atención de enfermería de calidad. La seguridad de los pacientes depende de la presencia de personal
fiable en los servicios de salud, esto resulta de tener profesionales en cantidad suficiente y con
adecuada formación profesional. La seguridad del paciente está relacionado con
 mejorar las prestaciones,
 la seguridad del entorno y la gestión del riesgo, con inclusión de la lucha contra las
infecciones,
 el uso seguro de los medicamentos,
 la seguridad de los equipos,
 de la práctica clínica y del entorno de los cuidados,
 y la acumulación de un acervo integrado de conocimientos científicos centrados en la
seguridad de los pacientes y la infraestructura necesaria para su mejoramiento.

Para el CIE (2012) las enfermeras y los enfermeros

88
 se ocupan de la seguridad de los pacientes en todos los aspectos de los cuidados que
prestan, incluyendo el informar a los pacientes y otras personas del riesgo y del modo de
reducirlo, defender la seguridad de los pacientes y comunicar los acontecimientos
adversos.
El caso adverso es un caso que resulta en un daño no intencionado al paciente y está
relacionado con la atención y/o los servicios dispensados al paciente más bien que con el estado
subyacente del paciente.
Según los antecedentes, a menor dotación de personal en las instituciones, mayores son
los acontecimientos adversos:
caídas de los pacientes, las heridas causadas por la permanencia en cama, los
errores de medicación, las infecciones contraídas en los hospitales y los índices de
readmisión, que pueden dar lugar a estancias hospitalarias más prolongadas o a índices
más elevados de mortalidad en los hospitales (CIE, 2012).
El CIE (2012) está convencido de que las enfermeras y las asociaciones nacionales de
enfermeras tienen el deber de:
• Informar a los pacientes y sus familias de los posibles riesgos.
• Comunicar prontamente a las autoridades competentes los casos adversos.
• Ejercer una activa función de evaluación de la seguridad y calidad de los cuidados.
• Defender los entornos positivos para la práctica.
• Promover programas rigurosos de prevención y lucha contra las infecciones.
• Influir a favor de políticas y protocolos de tratamiento normalizados que reduzcan al
mínimo los errores.
• Influir para que los niveles de dotación de personal sean adecuados, la combinación de
capacidades sea idónea y los recursos materiales sean suficientes para proporcionar una
atención de enfermería segura.
• Favorecer las medidas que mejoren la seguridad de los pacientes, incluyendo la
formación y la investigación.
• Participar en el desarrollo y la aplicación de políticas claras sobre la comunicación de
los eventos adversos y la información a los pacientes y a sus familias.
• Colaborar con los sistemas de comunicación nacionales para registrar y analizar los
acontecimientos adversos y aprender de ellos.

89
Control de infecciones

El equipo de salud está implicado directamente en la provisión de un ambiente biológico

sano en los servicios de salud. Para ello es fundamental comprender que los microorganismos
están en todos los sitios: en el agua, en el suelo y en las superficies corporales como la piel, el
tubo digestivo y otras zonas abiertas al exterior (p. ej., la boca, la vía respiratoria superior, la
vagina y la vía urinaria inferior). La mayor parte de los microorganismos que conviven con el
ser humano son inocuos, pero existen algunos de éstos que no lo son y que pueden matar a un
ser humano y las posibilidades aumentan cuando las barreras naturales están debilitadas.

Algunas definiciones
Una infección es una invasión del tejido corporal por microorganismos y su crecimiento
en él. Este tipo de microorganismo se llama microorganismo infeccioso. Si el microorganismo
no produce signos clínicos de enfermedad, la infección se llama asintomática o subclínica.
Virulencia: La capacidad de los microorganismos de producir enfermedades de
gravedad y gran transmisibilidad.
La patogenicidad es la capacidad de producir enfermedad; por tanto, un patógeno es un
microorganismo que produce una enfermedad.
Asepsia es la ausencia de microorganismos causantes de enfermedad. Para reducir las
posibilidades de transmisión de microorganismos de un lugar a otro se usa la técnica aséptica. La
asepsia puede ser:
 La asepsia médica son las prácticas dedicadas a confinar un microorganismo
específico a una zona específica y a limitar su número, crecimiento y transmisión. En
la asepsia médica, los objetos se consideran limpios.
 La asepsia quirúrgica, o técnica estéril, se refiere a las prácticas que mantienen una
zona u objeto libre de microorganismos; incluye prácticas que destruyen todos los
microorganismos y esporas (estructuras latentes microscópicas formadas por algunos
microorganismos patógenos que son muy duras o a menudo sobreviven a las técnicas
comunes de limpieza). La asepsia quirúrgica se utiliza en todas las intervenciones que
se realizan sobre zonas estériles del cuerpo.
Tipos de microorganismos que producen infecciones
Cuatro categorías principales de microorganismos producen infecciones en los seres humanos: las
bacterias, los virus, los hongos y los parásitos. Las bacterias son los microorganismos más comunes
causantes de infecciones. Pueden vivir y ser transportados a través del aire, el agua, los alimentos, el
suelo, los tejidos y líquidos corporales y los objetos inanimados. Los virus consisten sobre todo en
ácidos nucleicos y por ello deben entrar en células vivas para reproducirse. Los hongos comprenden
90
las levaduras y los mohos, como la Candida albicans que es una levadura considerada flora normal en
la vagina humana y por último los parásitos viven en otros microorganismos vivos. Incluyen protozoos
como los que causan el paludismo, helmintos (gusanos) y artrópodos (ácaros, moscas, garrapatas).
Tipos de infecciones
La colonización es el proceso por el que las cepas de microorganismos se convierten en flora
residente. En este estado, los microorganismos pueden crecer y multiplicarse, pero no producen
enfermedad.
La infección se convierte en una enfermedad cuando los signos y síntomas de la infección son únicos y
pueden diferenciarse de otros trastornos. La infección puede ser:
 Local: cuando se limita a una parte específica del cuerpo donde los microorganismos
permanecen.
 Sistémica: Cuando los microorganismos se diseminan y dañan diferentes partes del cuerpo.
Infecciones asociadas al cuidado de la Salud (IACS)
Las IACS son infecciones contraídas por un paciente durante su tratamiento en un hospital u
otro centro sanitario y que dicho paciente no tenía ni estaba incubando en el momento de su ingreso
(Varone, 2017). Según el National Healthcare Safety Network (NHSN, adoptada por Programa
VIHDA) es:
…una condición localizada o sistémica que resulta de una reacción adversa a la presencia de
un (unos) agente (s) infeccioso (s) o sus toxinas y que:
a) ocurre en un paciente en una institución de salud (donde se atienden
pacientes internados o ambulatorios)
b) no estaba presente o incubándose en el momento de la admisión, excepto
que la infección se relacione con una admisión previa en la misma
institución y
c) si la infección cumple con los criterios establecidos de definición (Sociedad
Argentina de Infectología, 2010).
Los patógenos hospitalarios responsables de este tipo de infecciones, producen un aumento
significativo en los costos de salud debido a la prescripción de medicamentos más caros y la
prolongada estancia En algunos casos, para el tratamiento de estos patógenos, no existe
tratamiento antibiótico eficaz, por lo cual se invierten grandes sumas en infraestructura y
equipamiento para limitar la diseminación de la infección.
Por otro lado, las IACS afectan a los pacientes más frágiles (cuidados intensivos, neonatología,
oncología) provocando una alta mortalidad (Acosta-Gnass, 2011).
Este tipo de infecciones se clasifican en:
A. Infección del tracto urinario asociada a catéter urinario.
B. ITS asociadas a dispositivos intravenosos
91
C. Prevención de la neumonía asociada a respiración mecánica asistida
D. Infección del sitio quirúrgico
A. El tracto urinario, menos el tercio distal de la uretra femenina, es considerado estéril.
Una infección puede ser originada por distintos tipos de bacterias provenientes del
mismo cuerpo de la persona (de la uretra, el colon con bacterias gram-negativa), o en
forma extrínseca (soluciones, manos, o instrumentos contaminados). Las bacterias que
no son flora uretral ganan acceso al tracto cateterizado por uno de los siguientes sitios:
1) por donde el catéter entra al meato urinario, 2) por la unión de las tubuladuras, 3) por
la bolsa recolectora.

B. Infecciones asociadas a dispositivos intravenosos: La terapia intravascular está asociada

con un gran riesgo de infección, por ello deben seguirse criterios rígidos en la iniciación
y mantenimiento de la terapia con los dispositivos intravenosos (de accesos periféricos
o centrales). Las infecciones causadas por los catéteres intravasculares pueden ser:
locales (sitio de salida, túnel) y sistémicas y son más comunes en las unidades de
cuidados intensivos de adultos, pediátricos o neonatales. Los lugares por donde pueden
ingresar microorganismos a los sistemas de infusión intravenosa pueden ser:

92
 C. Prevención de la neumonía asociada a respiración mecánica asistida. Este tipo de
infecciones se relaciona con factores que favorecen la colonización por bacilos
gramnegativos, que posteriormente permite la entrada de éstos, al tracto
respiratorio bajo. Los pacientes con más riesgos son los sujetos que se encuentran
en coma, con terapia antibiótica prolongada, con hipotensión, acidosis, azoemia,
alcoholismo, diabetes mellitus, leucocitosis, leucopenia, enfermedad pulmonar o
pacientes sometidos a intubación nasogástrica o endotraqueal.
D. Prevención de la infección del sitio quirúrgico. En general, este tipo de infecciones
se originan durante el procedimiento quirúrgico y sólo unas pocas de ellas son las
que pueden adquirirse en el postoperatorio, especialmente si la herida ha sido
cerrada antes de que el paciente abandone la sala de operaciones (herida
primariamente cerrada).
El primer reservorio de microorganismos que causan infecciones del sitio quirúrgico es la
flora endógena propia paciente, por lo cual es de vital importancia la preparación
prequirúrgica, con el fin de disminuir la carga microbiológica. Por otro lado, las fuentes
exógenas, éstas son adquiridas del medio ambiente del quirófano y el personal del hospital. La
fuente primaria de bacterias aerobias en el quirófano la constituye el equipo quirúrgico
(Acosta-Gnass, 2011).

La cadena de infecciones
Una cadena de infección busca relacionar los diferentes elementos que conducen Para entender
las relaciones entre los diferentes elementos que conducen a la aparición de una enfermedad
93
transmisible. Estos elementos se encuentran ordenados en seis eslabones: el agente causal; el
lugar donde reside el microorganismo de forma natural (reservorio); una puerta de salida del
reservorio; un método (modo) de transmisión; una puerta de entrada en el huésped; y la
susceptibilidad del huésped.

Agente o microorganismo causal

Un agente es un factor que está presente para la ocurrencia de una enfermedad, por lo
general un agente es considerado una causa necesaria pero no suficiente para la producción
de la enfermedad. Estos agentes pueden ser biológicos y no biológicos. Para el caso de las
infecciones siempre serán biológicos y dependerá de las características de ese microorganismo,
como la virulencia, la patogenicidad, la infectividad y el número de microorganismos presentes.
Pero por otro lado, la susceptibilidad del huésped (Kozier, Erb, & Olivieri, 2013).
Algunas definiciones …
Huésped: es una persona o animal vivo, incluyendo las aves y los artrópodos, que
en circunstancias naturales permite la subsistencia o el alojamiento de un agente
infeccioso.
Infección: es la entrada y desarrollo o multiplicación de un agente infeccioso en el
organismo de una persona o animal.
Infectividad: es la capacidad del agente infeccioso de poder alojarse y multiplicarse
dentro de un huésped.
Patogenicidad: es la capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad en
personas infectadas.
Virulencia: es la capacidad del agente infeccioso de producir casos graves y fatales.

Reservorio
Un reservorio es el hábitat normal en que vive, se multiplica y/o crece un agente infeccioso. Es
cualquier ser humano, animal, artrópodo, planta, suelo o materia inanimada, donde normalmente vive

94
y se multiplica un agente infeccioso y del cual depende para su supervivencia, reproduciéndose de
manera que pueda ser transmitido a un huésped susceptible.
Las personas son la fuente más común de infección para otros y para sí mismos. Por ejemplo, la
persona con el virus del SARS cov 2 lo propaga a otros.
Portador es una persona o reservorio animal de un microorganismo infeccioso específico que no suele
manifestar ningún signo clínico de enfermedad.
Portador: es un individuo (o animal) infectado, que alberga un agente infeccioso específico de una
enfermedad, sin presentar síntomas o signos clínicos de esta y constituye fuente potencial de infección
para el ser humano (OPS, 2011).
Puerta de salida del reservorio
Antes de que una infección pueda establecerse en un huésped, el microorganismo debe abandonar el
reservorio.
Las principales puertas de salida son:
 Respiratorias: las enfermedades que utilizan esta puerta de salida son las de
mayor difusión y las más difíciles de controlar (COVID 19, tuberculosis,
influenza, sarampión, etc.)
 Genitourinarias: propias de las enfermedades de transmisión sexual, leptospirosis
 Digestivas: propias de la tifoidea, hepatitis A y E, cólera, amebiasis.
 Piel: a través de contacto directo con lesiones superficiales, como en la varicela,
herpes zoster y sífilis. Por picaduras, mordeduras, perforación por aguja u otro
mecanismo que conlleve contacto con sangre infectada, como en la sífilis,
enfermedad de Chagas, malaria, leishmaniasis, fiebre amarilla, hepatitis B, etc.
 Placentaria: en general la placenta es una barrera efectiva de protección del feto
contra infecciones de la madre; sin embargo, no es totalmente efectiva para
algunos agentes infecciosos como los de la sífilis, rubéola, toxoplasmosis, SIDA y
enfermedad de Chagas.

Método de transmisión
El modo de transmisión es la forma en que el agente infeccioso se transmite del reservorio al huésped.
Los microorganismos son transmitidos por una o varias rutas.
Existen 5 rutas principales de transmisión: contacto, gotas, vía aérea, vehículos comunes y
vectores.
A. Transmisión de contacto: el más importante y frecuente modo de transmisión de
infecciones nosocomiales, se divide en 2 subgrupos: transmisión de contacto directo y
transmisión de contacto indirecta.
• Transmisión por contacto directo: Es la transferencia directa del agente infeccioso a
95
 una puerta de entrada para que se pueda llevar a cabo la infección. Se denomina
también transmisión de persona a persona. Este tipo de transmisión también puede
ocurrir entre pacientes, uno de los cuales actúa como fuente del microorganismo y el
otro como huésped susceptible. Esto puede ocurrir por rociado de gotillas por aspersión
(gotas de flügge) en las conjuntivas o en las membranas mucosas de la nariz o boca al
estornudar, toser, escupir, hablar o cantar, y por contacto directo como al tocar, besar, al
tener relaciones sexuales.
La transmisión de contacto directo es más eficiente pero menos frecuente que la
de contacto indirecto. En general este tipo de transmisión se da más entre pacientes y
personal de salud que entre pacientes.
• La transmisión de contacto indirecto involucra el contacto de un huésped susceptible
con un objeto intermediario contaminado, habitualmente inanimado, tales como
instrumental contaminado, agujas, gasas y otros elementos de tela, o las manos
contaminadas que no se han lavado, así como los guantes que no se han cambiado entre
los pacientes A este objeto intermediario lo llamaremos vehículo. Las manos del
personal son el principal modo de transmisión de contacto indirecto (OPS, 2011). Y
otro mecanismo indirecto es a través de un vector como puede ser un mosquito, en el
caso por ejemplo del Dengue.
Ejemplos:
• Las manos del personal que tocan un paciente colonizado o infectado, o un objeto
inanimado que estuvo en contacto con este, y luego toca otro paciente sin lavarse las
manos.
• Elementos de cuidado de pacientes como termómetros, glucómetros, contaminados con
sangre o secreciones, que luego son utilizados con otro paciente sin ser lavados y
desinfectados.
• Juguetes que se comparten entre pacientes pediátricos son vehículos de transmisión de
virus respiratorios (VSR) y de Pseudomonas aeruginosa.
• Instrumentos que son inadecuadamente lavados antes de ser desinfectados o
esterilizados (endoscopios, instrumental quirúrgico)
• Instrumentos que tienen defectos en la manufactura, lo que impide su adecuado
reprocesamiento, pueden transmitir virus o bacterias.

B. A través del aire: es la diseminación de aerosoles microbianos trasladados

hacia una puerta de entrada oportuna, generalmente el tracto respiratorio.
Estos aerosoles son suspensiones aéreas de partículas constituidas total o parcialmente por
microorganismos. Las partículas con diámetro de 1 a 5 micras llegan fácilmente a los alvéolos del
96
pulmón y allí permanecen. Asimismo, pueden persistir suspendidas en el aire durante largos períodos
de tiempo; algunas mantienen su infectividad y/o virulencia y otras la pierden. Las partículas de mayor
tamaño se precipitan, lo que puede dar origen a una transmisión directa. Las principales formas de
partículas son:
 Núcleos de gótículas: son los pequeños residuos de la evaporación de gotillas de flügge
emitidas por un huésped infectado. Estos núcleos goticulares también pueden formarse
por aparatos atomizadores diversos, en laboratorios microbiológicos, en mataderos,
industrias, salas de autopsias, etc. y generalmente se mantienen suspendidas en el aire
durante un tiempo prolongado.
 Polvo: pequeñas partículas de dimensiones variables que pueden proceder del suelo
(generalmente inorgánicas o esporas de hongos separadas del suelo seco por viento o
agitación mecánica), vestidos, ropas de cama o pisos contaminados, el material se
transmite en general, a través de corrientes de aire (Kozier, Erb, & Olivieri, 2013;OPS,
2011).
Puerta de entrada en el huésped susceptible
Antes de que una persona se infecte, los microorganismos deben entrar en el cuerpo. La piel es
una barrera al microorganismo infeccioso; pero cualquier rotura en la piel puede servir
fácilmente como puerta de entrada. Las puertas de entrada de un microorganismo en el nuevo
huésped son básicamente las mismas utilizadas para su salida del huésped previo.

Huésped susceptible
Un huésped susceptible es cualquier persona con riesgo de infección. Para que se origine en el
individuo una enfermedad infecciosa específica, deben reunirse una serie de aspectos estructurales y
funcionales del propio individuo, como por ejemplo la edad, los pacientes que reciben tratamiento
inmunosupresor por cáncer, enfermedades crónicas o tras un trasplante satisfactorio de un órgano, y
los que padecen inmunodeficiencias, una ruptura en la primera barrera inmunológica como es la piel,
entre otros. Para las algunas enfermedades transmisibles, también es la falta de vacunación (Kozier,
Erb, & Olivieri, 2013).

Las infecciones "cruzadas" bacterianas

Las bacterias tienen un "aparato locomotor" constituido fundamentalmente por flagelos, que les
permiten movilizarse en medios líquidos pero no a través de superficies sólidas o vías aéreas.
Por lo tanto para que estos microorganismos "ávidos de colonización y conquista" puedan
trasladarse de un lugar (o una persona) a otro(a) necesitan de un vehículo, de un transportador,
de un "vector mecánico". Algunas veces (pero no la mayoría) las gotitas de pflugge cumplen
con este cometido.
97
Cuando los estudiantes arriban al hospital, ya sea durante el pasaje por las clínicas, o las
guardias; su avidez por tocar, palpar y tactar, unido en ocasiones a la mala distribución de las
canillas o lo inapropiado de los jabones y en el peor de los casos a la falta de ejemplo del
personal de salud del servicio, se les ofrece a los microorganismos uno de los más efectivos y
trágicos "vectores": nuestras manos (Vignoli, 2009).
Estas provocan que muchas infecciones oportunistas (por Ej.: las causadas por P.aeruginosa)
den origen a verdaderas epidemias a nivel intrahospitalario.
Existe una medida sencilla, rápida y barata para evitar esta diseminación de microorganismos:
el lavado de manos

El lavado de manos.

Para fundamentar la efectividad de tan simple medida, recordaremos algunos conceptos de flora
normal.
Existen dos tipos de flora: la flora residente, compuesta por microorganismos adaptados a cada
nicho ecológico en particular, capaz de unirse a los receptores cutáneo- mucosos de la zona,
instalarse y multiplicarse en los mismos, permaneciendo allí por largo tiempo y desarrollando
una relación de comensalismo o mutualismo con el huésped. No es sobre esta que actúa
fundamentalmente el lavado de manos rutinario, ni es la gran responsable de colonizaciones
cruzadas dentro del hospital.
La flora transitoria, incluye microorganismos que llegan adheridos a desechos orgánicos, que
se depositan sobre la superficie cutáneo-mucosa pero no están necesariamente adaptados a las
condiciones ambientales zonales, no se unen a los receptores, ni son capaces de sobrevivir en el
lugar en forma prolongada.
Estos son los principales causantes de dichas infecciones intrahospitalarias y el blanco
fundamental del lavado de manos, que por el arrastre del agua y la acción del jabón reduce
eficientemente esta flora (Vignoli, 2009).
Pero no todos los procedimientos requieren las mismas exigencias con respecto a las técnicas de
lavado.
Así para un contacto rutinario como tomar la presión, auscultar, etc. basta con un lavado
vigoroso durante 10" con agua y jabón. En otros casos deberá agregarse el uso de algún
antiséptico, como ser:
1. antes de realizar procedimientos invasivos (aunque se utilicen guantes estériles);
2. antes y después del contacto con heridas quirúrgicas o traumáticas;
3. antes del contacto con pacientes especialmente susceptibles (por Ej.:
inmunodeprimidos y recién nacidos);

98
 4. luego de entrar en contacto con una fuente contaminada, como puede ser un paciente
infectado o sus secreciones;
5. antes y después del contacto con un paciente de CTI;
6. antes de cualquier procedimiento quirúrgico.

Tipo de lavado, definición y técnica

Lavado higiénico o social de manos

El lavado de manos es la frotación vigorosa de las manos previamente enjabonadas, seguida de
un aclarado con agua abundante, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgánica, flora
transitoria y residente, y así evitar la transmisión de estos microorganismos de persona a
persona.

Objetivo: Eliminar la suciedad, materia orgánica y flora transitoria de las manos.

Material:

Jabón líquido común, en dispensador desechable, con dosificador.

Toalla de papel desechable.

Técnica:

1. Humedecer las manos con agua corriente, preferiblemente templada.

2. Aplicar jabón líquido con dosificador.
3. Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y muñecas
durante al menos 20 segundos.
4. Aclarar con abundante agua corriente.
5. Secar las manos con toallas de papel.
6. Cerrar el grifo con la toalla de papel utilizada para el secado (los lavabos con sistema de
cierre de codo o de pedal ahorran este paso; los de célula fotoeléctrica, además,
determinan un importante ahorro de agua).

Indicaciones:

 Antes y después del contacto con cada paciente.

 Entre dos procedimientos en el mismo paciente si hay sospecha de contaminación de

99
 las manos.

 Después del contacto con alguna fuente de microorganismos (sustancias y fluidos

corporales, mucosas piel no intacta...) y objetos contaminados con suciedad.

 Después de quitarse los guantes.

Lavado Clínico o antiséptico

Objetivo:

Eliminar la suciedad, materia orgánica y flora transitoria y parte de la flora residente de las
manos, consiguiendo además cierta actividad microbiana residual.

Material:

Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa de clorhexidina al 4% o povidona yodada al

7,5%), en dispensador desechable, con dosificador. Toalla de papel desechable.

Técnica:

Igual que en el lavado higiénico. Sólo cambia el tipo de jabón.

Indicaciones:

 Antes de realizar procedimientos invasivos como inserción de catéteres, sondas

vesicales.

 Antes y después del contacto con pacientes que se sabe o sospecha están
infectados o colonizados por microorganismos epidemiológicamente
importantes.

 Antes del contacto con pacientes inmunocomprometidos en situaciones de

fundado riesgo de transmisión.

Lavado Quirúrgico

Objetivo:

Eliminar la flora transitoria y al máximo la flora residente de las manos previo a un

procedimiento invasivo que por su especificidad o su duración requiere un alto grado de asepsia
y un efecto residual.

100
Material:

1. Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa de clorhexidina o povidona yodada),

en dispensador desechable, con dosificador.
2. Paletas plásticas descartables (según norma institucional)
3. Toalla o compresa estéril.

Técnica:

1. Abrir el grifo (sólo lavabos con sistema de codo o pedal).

2. Aplicar jabón antiséptico.
3. Lavado mecánico de manos y antebrazos y limpiar debajo de las uñas con la paleta
descartable.
4. Aclarar con agua corriente abundante.
5. Aplicar de nuevo jabón antiséptico en manos y antebrazos friccionando al menos 2
MINUTOS.
6. Aclarar con agua abundante.
7. Secar por aplicación, sin frotar, con una compresa o toalla desechable estéril,
comenzando por los dedos y bajando hasta los codos.
8. Durante todo el proceso, mantener las manos por encima de los codos.
Indicaciones:

 Antes de una intervención quirúrgica.

 Antes de cualquier maniobra invasiva que requiera alto grado de asepsia.

Recomendaciones

 Mantener las uñas cortas y limpias. Las uñas largas son más difíciles de limpiar y
aumentan el riesgo de rotura de guantes. No llevar uñas artificiales.

 No usar anillos, relojes, ni pulseras. Estos elementos pueden actuar como reservorio y
dificultan la limpieza de manos y antebrazos.

 El uso de emolientes y lociones protectoras de la piel, después de la actividad laboral, se

considera deseable e incluso recomendable en la práctica diaria, porque pueden
aumentar la resistencia de la piel a los gérmenes y, por tanto, disminuir la infección
cruzada. Sin embargo, hay que tener en cuenta que algunos antisépticos se inactivan en
presencia de algunos de estos productos.

101
 Normas de Bioseguridad
Objetivo
Lograr que todo trabajador de la salud incorpore, de manera integrada conocimientos, hábitos y
comportamientos, con el fin de desarrollar su actividad diaria en forma segura.
Alcance:
Esta norma está dirigida a todo personal de la institución XXXX

Bioseguridad
Se denomina bioseguridad al conjunto de medidas preventivas destinadas a proteger la
salud y la seguridad de pacientes y del personal de salud frente a diferentes riesgos biológicos,
físicos y químicos.
El principio general de la bioseguridad es la Universalidad: Se debe asumir como
potencialmente infectante, todo paciente o residuo biológico.
Dentro del conjunto de medidas preventivas se encuentran las precauciones estándares
y las basadas en la transmisión:
Precauciones Estándares:
Todos los trabajadores de la salud deben aplicar rutinariamente las precauciones
estándares, independientemente de la condición del paciente asistido o del material biológico al
que se vaya a exponer.
Las precauciones estándares son las que deben tomarse con todos los pacientes,
independientemente de su diagnóstico o circunstancias y que debe cumplir todo el personal.
Suponen el primer nivel de medidas y, por tanto, son las más importantes. Incluyen la necesidad
de higiene de manos, indicaciones para el uso de guantes, bata, mascarilla, protección ocular,
procesamiento de los dispositivos, equipos, ropa, etc.
 Higiene de Manos: es uno de los métodos más efectivos para prevenir la transmisión de
agentes patógenos asociados con la atención de la salud. Cumplir con los 5 momentos
de la higiene de manos.
 Uso de equipo de protección personal: bata, guantes, camisolín, gafas. El uso debe
basarse en la evaluación de riesgos y el grado de contacto previsto con fluidos
orgánicos o agentes patógenos.
 Guantes: Úselos al tocar sangre, fluidos orgánicos, secreciones, excreciones, mucosas,
piel lesionada. Cámbielos entre tareas y procedimientos en el mismo paciente, después
del contacto con material potencialmente infeccioso. Quíteselos después del uso, antes
de tocar elementos y superficies no contaminadas y antes de tocar a otro paciente.
Realice higiene de las manos inmediatamente después de quitárselos.
 Protección facial: Use mascarilla quirúrgica y protección ocular (gafas protectoras) o
102
 un protector facial para proteger las membranas mucosas de los ojos, la nariz y la boca
durante actividades que pueden generar salpicaduras o líquidos pulverizables de sangre,
fluidos orgánicos y secreciones.
 Bata: Úsela para proteger la piel y evitar ensuciar la ropa durante actividades que
pueden generar salpicaduras o líquidos pulverizables de sangre, fluidos orgánicos o
secreciones. Quítese la bata sucia cuanto antes y realice higiene de manos.
 Descarte de cortopunzantes: Se deben tomar todas las precauciones para disminuir al
mínimo las lesiones producidas por pinchaduras y cortes. Para ello es necesario:
extremar el cuidado en el mantenimiento de una buena técnica para la realización de
intervenciones quirúrgicas, maniobras invasivas y procedimientos diagnósticos o
terapéuticos. Luego de su uso, los instrumentos punzo cortantes deben ser colocados en
descartadores rígidos, que deben estar cercanos al operador. Una vez llenos en sus ¾
partes, los descartadores deberán ser tapados y colocados en bolsas rojas. No se debe
reintroducir la aguja descartable en su capuchón o tratar de romperla o doblarla.
Durante la cirugía no realizar traspaso de elementos punzo cortantes de mano en mano,
utilizar bandeja intermediaria.

103
 Fuente: Policlínico del docente. Información para el equipo de salud.
Otras consideraciones:
El personal que presenta heridas no cicatrizadas o lesiones dérmicas exudativas o
descamativas deben cubrirlas convenientemente antes de tomar contacto con pacientes o
manipular instrumental destinado a la atención.
La ropa sucia debe ser colocada en bolsas plásticas, tratando de manipularla lo menos
posible. El personal que recoge la ropa debe usar guantes.
Queda prohibida la reutilización de bolsas y el trasvasado de los residuos.

Precauciones basadas en la transmisión.

104
 Son las que deben tomarse en pacientes portadores de microorganismos de importancia
epidemiológica (o en los que esto se sospecha). Las precauciones que a continuación se
nombran son adicionales a las precauciones estándares antes mencionadas
Están diseñadas en función de las tres vías de transmisión más importantes:
A. Precauciones de transmisión aérea: Para los pacientes con diagnóstico de certeza o
sospecha de estar infectados por microorganismos que se transmiten por partículas <
5 micras a través del aire y pueden ser dispersados dentro de la habitación a larga
distancia (Ej.: tuberculosis, sarampión, varicela, zoster diseminado).
En este tipo de aislamiento se debe utilizar barbijo de alta eficiencia FFP2.
B. Precauciones de transmisión por gotas: Es para los pacientes con diagnóstico de certeza
o sospecha de estar infectados por microorganismos que se transmiten por gotas > 5
micras que pueden ser generadas por el paciente cuando tose, estornuda, habla, o en la
realización de determinados procedimientos. (Ej: en infección invasora por Neisseria
meningitidis, difteria, tos ferina, rubéola, gripe, neumonía por M. pneumoniae;
Streptococcus pyogenes (neumonía, escarlatina) especialmente en niños y
adolescentes, adenovirus, rinovirus, parotiditis, Ebola). Se debe utilizar barbijo
quirúrgico.
C. Precauciones de transmisión por contacto: Para los pacientes con diagnóstico de certeza
o sospecha de estar infectados o colonizados por microorganismos multirresistentes
que pueden ser transmitidos por contacto con el paciente, ya sea de forma directa
(manos) o indirecta (objetos o superficies) (Ej.: Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina (SAMR), enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro
extendido (BLEE), Acinetobacter baumannii multirresistente.
Infecciones intestinales por: Shigella, hepatitis A o rotavirus. Diarrea por Clostridium
difficile, diarrea en incontinentes.
- Virus sincitial respiratorio, parainfluenza, y adenovirus.
- Infecciones cutáneas altamente contagiosas: VHS (neonatal o mucocutáneo),
impétigo, abscesos abiertos o celulitis mayores, pediculosis, sarna, forunculosis
estafilocócica en niños, síndrome de la piel escaldada estafilocócica, Zoster
diseminado o en inmunodeprimido, conjuntivitis viral/hemorrágica, Ebola). Se debe
utilizar guantes y bata.
Precauciones frente a accidentes laborales.
En caso de corte o pinchazo, lavar la herida con abundante agua y jabón, desinfectar y
efectuar la curación pertinente.
En caso de salpicaduras de mucosa ocular, nasal o bucal se deberá lavar con abundante
agua, no utilizando productos abrasivos.
105
 Posteriormente proceder según norma de accidente de riesgo biológico de cada
institución.
Vacunas recomendadas en el personal de salud
- Hepatitis B: Tres dosis (0,1 y 6 meses) IM. Dosar Anti HBsAg 1-2 meses luego de la
última dosis.
- Influenza: Una dosis anual en época pre-epidémica. IM
- Sarampión Rubeola Parotiditis: Dos dosis (0, 1 mes) en ausencia de evidencia de
inmunidad. SC
- Varicela: Dos dosis (0, 1-2 mes) en ausencia de evidencia de inmunidad. SC
- Tétanos Difteria Pertussis: Una dosis única de Triple acelular dos años después de la
última dosis de dT.
- Doble Adultos: Una dosis de doble adulto cada 10 años.
- Hepatitis A: Dos dosis (0 y 6 meses) áreas de pediatría, personal de laboratorio en
contacto con virus, maestranza y manejo de alimentos. Solo en caso de HAV IgG
negativa.

Otras medidas para prevenir las IACS

Desinfección y esterilización (Kozier, 2013)

Los primeros eslabones en la cadena de la infección, el microorganismo causal y su reservorio,
se interrumpen usando antisépticos (sustancias que inhiben el crecimiento de algunos
microorganismos) y desinfectantes (sustancias que destruyen microorganismos patógenos
diferentes a las esporas) y mediante la esterilización.
Desinfección
Un desinfectante es un preparado químico, como el fenol o los compuestos yodados, usados
sobre objetos inanimados. Los desinfectantes son con frecuencia cáusticos y tóxicos para los
tejidos. Un antiséptico es un preparado químico usado sobre la piel o el tejido. Los
desinfectantes y los antisépticos tienen a menudo componentes químicos parecidos, pero el
desinfectante es una solución más concentrada.
Se dice que los antisépticos y los desinfectantes son bactericidas o bacteriostáticos. Un
preparado bactericida destruye las bacterias, mientras que otro bacteriostático impide el
crecimiento y reproducción de algunas bacterias. Debe seleccionarse una sustancia que se sepa
eficaz frente ellas.
Cuando se desinfectan artículos, el personal de enfermería debe seguir los protocolos
oficiales establecidos y considerar lo siguiente:
1. El tipo y número de microorganismos infecciosos. Algunos se destruyen
106
 fácilmente, pero otros requieren un contacto más largo con el desinfectante.
2. La concentración recomendada del desinfectante y la duración del contacto.
3. La presencia de jabón. Algunos desinfectantes son ineficaces en presencia de jabón
o detergente.
4. La presencia de materiales orgánicos. La presencia de saliva, sangre, pus o
secreciones puede inactivar con facilidad muchos desinfectantes.
5. Las superficies a tratar. El desinfectante debe entrar en contacto con todas las
superficies y zonas.
Esterilización
La esterilización es un proceso que destruye todos los microorganismos, incluidos
esporas y virus. Cinco métodos de esterilización usados con frecuencia son el calor húmedo, el
gas, el agua hirviendo y la radiación.
Calor seco: Este proceso se lleva a cabo en hornos especiales que permiten la
distribución uniforme del calor en su interior, donde el material se expone a temperaturas de
aproximadamente 170º C durante 2 horas, dependiendo éste último al tipo de material. Es un
método que deja escasos residuos, es rápido y económico. Su principal desventaja es que sólo
debe emplearse para esterilizar materiales termoestables.
Calor húmedo. Es a través del autoclave, este aparato utiliza vapor a presión porque
consigue temperaturas superiores al punto de ebullición. La cámara del autoclave permite una
temperatura de 121º C. El tiempo de esterilización usualmente es de 15 minutos, sin embargo,
en algunas oportunidades, dadas las características del material, es necesario variar el tiempo de
esterilización.
Gas. El gas óxido de etileno destruye los microorganismos al interferir con sus procesos
metabólicos. También es eficaz frente a las esporas. Sus ventajas son una buena penetración y
su eficacia en artículos sensibles al calor. Requiere ciertas condiciones de seguridad en su
utilización. Además, la alteración de ciertos parámetros durante el proceso, pueden favorecer
que la absorción diferencial del gas por parte de ciertos materiales plásticos, de lugar a la
formación de subproductos.
Agua hirviendo. Es el método más práctico y barato para esterilizar en el domicilio. La
principal desventaja es que las esporas y algunos virus no mueren con este método. Se aconseja
hervir durante un mínimo de 15 minutos para desinfectar los objetos en el domicilio.
Radiación. Para la desinfección y la esterilización se usan radiaciones ionizantes (como
la alfa, la beta y los rayos X) y la no ionizante (luz ultravioleta). El principal inconveniente de la
luz ultravioleta es que los rayos no penetran muy profundamente. La radiación ionizante se usa
en la industria para esterilizar alimentos, fármacos y otros artículos sensibles al calor. Su
principal ventaja es que es eficaz en artículos difíciles de esterilizar; su principal desventaja es
107
que el equipo es muy caro.

Clasificación de los materiales

Productos sanitarios no críticos
En esta categoría se incluyen los productos sanitarios que sólo entran en contacto con la
piel intacta del paciente. En el ámbito de la medicina general son estetoscopios, electrodos para
ECG o martillos de reflejos.
• Productos sanitarios semicríticos
Los productos sanitarios que entran o pueden entrar en contacto durante el tratamiento con
mucosa intacta o con piel no intacta se consideran semicríticos. En el ámbito de la medicina
general pueden ser los espéculos nasales o los separadores bucales.
• Productos sanitarios críticos
Pertenecen a esta categoría los productos sanitarios que entran en contacto con sangre, con
líquidos tisulares como pus, con otros líquidos orgánicos o con heridas. Pero también deben
clasificarse en el grupo de críticos los instrumentos que atraviesan o pueden atravesar la
superficie corporal, o que se utilizan en el interior del organismo.
Ejemplos: Pinzas, fórceps, bisturí, instrumental quirúrgico de operatoria, endodoncia,
periodoncia, removedores de bandas y fresas de uso intraoral, entre otros.
Para el procesamiento de estos elementos debe usar detergente multienzimático Bonzyme para
lavado y Glutfar Plus HLD, para desinfección de alto nivel; una vez realizado este proceso,
puede proceder a la esterilización en autoclave.

108
 Organización de la unidad del sujeto de atención

Fomento de un entorno higiénico y saludable

Cuando las personas se encuentran internadas en una institución de salud o bien cuando están
enfermas en sus domicilio, la cama se convierte en un elemento importante en la vida de ellos. Un
lugar que esté limpio, seguro y confortable contribuye a la capacidad del paciente de descansar y
dormir y una sensación de bienestar. La unidad de del sujeto de atención está compuesto por la cama,
la mesa de luz, la mesa de comer, una o más sillas y un espacio para guardar la ropa.
La mayoría de las unidades de cama tiene una luz de llamada, equipo de iluminación, enchufes
eléctricos y equipo higiénico.
Tres tipos de equipo pueden estar instalados en una unidad: 1) salida de aspiración para
diversos tipos de aspiración, 2) una salida de oxígeno para la mayor parte del equipo del oxígeno y 3)
un esfigmomanómetro para medir la presión arterial del paciente.
Una temperatura de la habitación entre 20 °C y 23 °C es cómoda para la mayoría de
los pacientes, igualmente se tendrá en cuenta la edad de las personas, los neonatos pueden requierir
temperaturas más elevadas.
La buena ventilación es importante para evitar olores desagradables y el aire estancado. Los
olores causados por la orina, las heridas que supuran o el vómito, por ejemplo, pueden ser ofensivos
para las personas. Las buenas prácticas higiénicas son la mejor forma de evitar olores corporales y
respiratorios desagradables.
Las personas enfermas son sensibles al ruido como el ruido del equipo metálico, las
conversaciones en tono alto y la risa. Los profesionales de enfermería deben tratar de controlar el ruido
en el ambiente sanitario.
Respecto a la cama, la estructura de la misma se divide en tres secciones. Esto permite
elevar por separado la cabecera y los pies de la cama. Algunos modelos de camas tiene motores
eléctricos para operar articulaciones móviles. El motor se activa presionando un botón o moviendo una
pequeña palanca, localizada a un lado de la cama o en un pequeño panel separado de la cama pero
unido a ella por un cable, que el paciente puede usar con facilidad.
Las posiciones comunes de la cama se muestran en la tabla 33-7. Las camas de hospital suelen
tener 66 cm de altura y 0,9 m de anchura, más estrechas que las camas habituales, para que el
profesional de enfermería pueda llegar al paciente desde cualquier lado de la cama sin
estirarse. La longitud suele ser 1,9 m. Algunas camas pueden alargarse para acomodarse a los
pacientes muy altos. Las instituciones para cuidados prolongados para los pacientes ambulatorios
suelen disponer de camas bajas para facilitar el momento de acostarse y levantarse. Casi todas las
camas de hospital tienen las posiciones «alta» y «baja», que pueden ajustarse de forma eléctrica o
mecánica con un botón o una palanca.

109
La posición alta permite al profesional de enfermería llegar al paciente sin tener que estirarse o
agacharse en exceso. La posición baja permite al paciente levantarse.

Fuente: Kozier, Erb, & Olivieri, 2013

Los colchones suelen cubrirse con un material que repele el agua, es resistente a las manchas y
se limpia con facilidad. En las instituciones de salud, se usan además colchones especiales para aliviar
la presión sobre las prominencias óseas del cuerpo. Son particularmente útiles para las personas que
tienen que permanecer en la cama durante mucho tiempo.
Todas las camas deben poseer barandas de seguridad, o laterales seguros. Los soportes para sueros,
generalmente metálicos, sostienen los recipientes con líquidos para infusión intravenosa (IV) mientras
se administran a un paciente. Estos soportes siempre han estado apoyados en el suelo al lado de la
cama. En algunas instituciones, estos soportes pueden estar unidos a las camas. Algunos centros
hospitalarios tienen soportes colgados del techo sobre la cabeza para los sueros IV.

Importancia de la higiene y confort para el sujeto de atención hospitalizado

La higiene y el confort del paciente es el conjunto de actividades dirigidas a proporcionar el aseo

corporal y comodidad del paciente, incluye procedimientos de higiene de la superficie corporal,
mucosas externas, protección ocular y lavado bucal con la finalidad de favorecer la creación de un
ambiente limpio, seguro y tranquilo. Es un cuidados autónomo realizado durante su hospitalización o

110
en el domicilio, considerando que esta acción aumenta el bienestar físico y psicológico haciendo que
la estadía sea más confortable.

Para comprender la finalidad de este cuidado, se dará una breve descripción de la piel y sus funciones.
La piel es el órgano de mayor tamaño que tiene cinco funciones principales:

1. Protege los tejidos subyacentes de lesiones al evitar el paso de microorganismos. La

piel y las mucosas se consideran la primera línea de defensa del cuerpo.
2. Regula la temperatura corporal. El cuerpo se enfría mediante procesos de pérdida de
calor de la evaporación del sudor, y por radiación y conducción del calor del cuerpo
cuando se vasodilatan los vasos de la piel. El calor corporal se conserva a través de la
falta de sudoración y la vasoconstricción de los vasos sanguíneos
3. Secreta sebo, una sustancia oleosa que:
a. ablanda y lubrica el cabello y la piel;
b. evita que el pelo se haga quebradizo;
c. reduce la pérdida de agua de la piel, puesto que la grasa es un mal acumulador del
calor, cuando la humedad externa es baja;
d. reduce la pérdida de calor a través de la piel y tiene una acción bactericida (muerte
de bacterias).
4. Transmite sensaciones a través de los receptores nerviosos, que son sensibles al dolor,
la temperatura, el contacto y la presión.

5. Produce y absorbe vitamina D junto a los rayos ultravioletas procedentes del sol que
acti-van un precursor de la vitamina D presente en la piel.

La valoración de la piel y las prácticas higiénicas del paciente comprenden:

 una anamnesis de enfermería para determinar las prácticas de cuidado de la piel

que
 realiza el paciente, la capacidad para los autocuidados y los problemas de la piel
antiguos o actuales;
 la valoración física de la piel, y
 la identificación de los pacientes con riesgo de sufrir trastornos cutáneos.
Se debe indagar acerca de las capacidades de autocuidado del paciente, eso determina el gra-do de
asistencia de enfermería y el tipo de baño (p. ej., cama, bañera o ducha) más adecuado para el
paciente. Consideraremos:

a) el equilibrio del paciente (para el baño y la ducha),

b) la capacidad para sentarse sin apoyo (en la ducha o la cama),

111
 c) la tolerancia de la actividad,
d) la coordinación,
e) la fuerza muscular apropiada,
f) el arco de movilidad articular adecuado,
g) la visión y
h) las preferencias del paciente.
i) El conocimiento y la motivación
Los pacientes cuya función cognitiva esté deteriorada o cuya enfermedad altere los niveles de energía
y motivación suelen necesitar más ayuda. A continuación se presenta un cuadro en el que se especifica
como identificar el grado de independecia de las personas .

Categorías de baños al sujeto de atención

 De limpieza y

 Terapéutico.

Los baños de limpieza se realizan sobre todo con fines de higiene e incluyen estos tipos:

- Baño completo en la cama: El profesional de enfermería lava todo el cuerpo de un

sujeto de cuidado dependiente en la cama.

- Baño en la cama con ayuda de la persona cuidada: Cuando los sujetos de atención
aunque estén confinados en la cama, son capaces de bañarse a sí mismos con la
ayuda del profesional de enfermería en la espalda y quizá los pies.

- Baño parcial (baño abreviado). Sólo son lavadas las partes del cuerpo de la
persona que pudieran producir molestias u olor si se descuidaran: la cara, las
manos, el cabello, las axilas, la zona perineal y la espalda.

- Baño en bañera: Los baños en bañera se prefieren a menudo a los baños en la

cama porque es más fácil lavar y enjuagar en una bañera. Las bañeras también se
usan para los baños terapéuticos. El grado de asistencia que el profesional de
enfermería presta depende de los sujetos de atención.

- Ducha: Muchos sujetos de atención de cuidados mínimos son capaces de usar la

ducha y sólo necesitan una mínima ayuda del profesional de enfermería.

El agua del baño debe percibirla la persona de un templado cómodo. Las personas varían en su
sensibilidad al calor; la temperatura debe ser generalmente de 43 °C a 46 °C. Tener en cuenta que los

112
pacientes con una circulación disminuida o problemas cognitivos no serán capaces de verificar la
temperatura, es por ello que el profesional de enfermería debe comprobar la temperatura del agua para
evitar en el paciente quemaduras del agua demasiado caliente. El agua de un baño de cama debe
cambiarse cuando se ensucie o enfríe. La técnica ver Anexo II

Mecánica corporal

Mecánica corporal es el término que se usa para describir el uso eficiente, coordinado
y seguro del cuerpo para mover objetos y realizar las actividades de la vida diaria. Hasta hace
poco se pensaba que el uso de la mecánica corporal reducía las necesidades de energía, el
cansancio y el riesgo de lesiones tanto para las enfermeras como para los pacientes, en
especial al levantar, transferir y recolocar a los pacientes.
La ergonomía, que es el estudio de las condiciones de adaptación de un lugar de trabajo,
una máquina, un vehículo, etc., a las características físicas y psicológicas del trabajador o el
usuario, "la ergonomía busca un mayor rendimiento en el trabajo a partir de la humanización
de los medios para producirlo". Los estudios sobre el tema indican que se debe educar acerca
de:
- El principio de la mecánica corporal por sí solo no prevendrá las lesiones
laborales.
- Los cinturones de refuerzo lumbar probablemente no reducirán las lesiones
de espalda.
- Las enfermeras y enfermeros físicamente más capacitadas no tienen un
riesgo de lesiones menor.
- Una enfermera no debe levantar más de 20 kilos y sólo en circunstancias
muy controladas.
- Los efectos beneficiosos a largo plazo de un equipo adecuado (p. ej., grúas
mecánicas) son mucho mayores que los costes relacionados con las
lesiones.
- El personal usará el equipo cuando participe en el proceso de toma de
decisiones para su adquisición.
Principios básicos
A. Cuando esté de pie:
- Mantener los pies planos sobre el piso separados aproximadamente 30 cm.
113
 - No trabar las rodillas.
- Mantener los hombros hacia abajo, pecho hacia adelante y espalda recta.
B. Cuando levante un objeto:
Los pies deben estar separados, con un pie ligeramente enfrente del otro.
- Mantener la espalda recta.
- Doblar las caderas y rodillas.
- No doblar la cintura.
- Levantar el objeto usando los músculos del brazo y pierna.
- Sostener el objeto cerca del cuerpo al nivel de su cintura.
- Usar el mismo proceso si se necesita empujar o tirar algo pesado.

C. cuando esté sentado:

- Sentarse con la espalda recta y colocar un soporte adicional detrás de la
parte baja de su espalda.
- Levantarse y cambiar de posición con frecuencia si se está sentado por
periodos largos de tiempo.
- Realizar ejercicios para estirar los músculos de su cuello y hombros.
- Ajustar la computadora de manera que la parte de arriba del monitor quede
al mismo nivel de sus ojos.
- Usar un sostenedor de papeles para que el documento esté al mismo nivel
que la pantalla de su computadora.
- Usar audífonos si usted usa el teléfono con frecuencia (Drugs.com, 2022).

114
Posicionamiento del paciente
Posición de Fowler y semi- Fowler
Posición ortopneica
Decúbito supino
Se trata de una posición dorsal en un plano inclinado de
tal modo que la espalda forme un ángulo de unos 45
grados con la horizontal y se obtiene al elevar unos 40-
50 cm la cabecera de la cama. Las extremidades
inferiores pueden mantenerse flexionadas en mayor o
menor ángulo o mantenerse extendidas. En ocasiones se
habla de posición de Fowler baja (semi – Fowler) o
elevada, en función del ángulo que adopte la espalda
(aproximadamente un ángulo de30º). La primera
posición en general se utiliza para las personas que
presentan problemas para respirar y para algunas con
problemas cardíacos. Cuando la persona está en esta
posición, la gravedad tira del diafragma hacia abajo y
permite que la expansión del tórax y la ventilación
pulmonar sean mayores (Kozier, Erb, & Olivieri, 2013).
En la posición ortopneica, el paciente se sienta en la
cama o a un lado de la cama con una tabla sobre el
regazo. Esta posición facilita la respiración al permitir la
expansión torácica máxima. Es particularmente útil en
pacientes que tienen problemas espiratorios, porque
pueden presionar la parte inferior del tórax contra el
borde de la tabla que tienen en el regazo (Kozier, Erb, &
Olivieri, 2013).
En el decúbito supino (también llamado decúbito dorsal)
la cabeza y los hombros del paciente están ligeramente
elevados sobre una almohada pequeña. La cabeza y los
hombros no están elevados (Kozier, Erb, & Olivieri, 2013).
115
Decúbito prono En el decúbito prono, el paciente se tumba sobre el
abdomen con la cabeza girada hacia un lado. Las caderas
no están flexionadas. Favorece el drenaje de la boca y es
especialmente útil en pacientes inconscientes, o en los
que se recuperan de una cirugía de la boca o la garganta
(Kozier, Erb, & Olivieri, 2013).

Decúbito lateral En el decúbito lateral, la persona se tumba sobre un lado

de su cuerpo. Si flexiona la parte alta de la cadera y la
rodilla y pone esta pierna por delante del cuerpo crea una
base de sustentación triangular más amplia y logra una
estabilidad mayor. El decúbito lateral ayuda a aliviar la
presión en el sacro y los talones en personas que están
sentadas durante gran parte del día o que están
confinadas en cama y descansan mucho tiempo en la
posición de Fowler o en decúbito dorsal (Kozier, Erb, &
Olivieri, 2013).

Posición de SIMS En la posición de Sims (semiprono), el paciente adopta

una postura a mitad de camino entre el decúbito lateral y
el decúbito prono. El antebrazo se coloca detrás del
paciente, y el brazo se flexiona en el hombro y el codo.
Ambas piernas se flexionan por delante del paciente. El

116
 muslo está más flexionado, tanto en la cadera como en la
rodilla, que la pierna (Kozier, Erb, & Olivieri, 2013).

Algunos puntos a tener en cuenta al mover y dar la vuelta a los pacientes

encamados
 Valorar el ejercicio permitido, la capacidad física y de colaborar de la persona, la
capacidad de entender las instrucciones, el grado de comodidad o molestias con el
movimiento, el peso del paciente, la presencia de hipotensión ortostática, antes de
realizar un cambio de posición. Si procede, usar mecanismos o medicamentos para
aliviar el dolor antes de mover al paciente.
 Preparar cualquier dispositivo de asistencia y equipo de soporte necesario (p. ej.,
almohadas o un rollo para el trocánter).
 Planificar los obstáculos que pueda encontrar para el movimiento, como una vía IV o
un yeso muy pesado.
 Estar alerta ante los efectos de cualquier medicamento que la persona tome y que
pudiera alterar su estado de alerta, equilibrio, fuerza o movilidad.
 Obtener la ayuda necesaria de otras personas.
 Explicar el procedimiento al paciente y escuchar las sugerencias del paciente o del
personal de apoyo.
 Mantener la privacidad.
 Lavarse las manos.
 Levantar la altura de la cama para arrimar a la persona a su centro de gravedad.
 Fijar las ruedas de la cama y levantar la baranda de protección opuesta a usted, para
garantizar la seguridad del paciente.

117
 Mirar en la dirección del movimiento para prevenir la torsión de la columna.
 Conseguir un buen apoyo para aumentar la estabilidad y mantener el equilibrio.
 Inclinar su tronco hacia delante y flexione las caderas, rodillas, tobillos para bajar su
centro de gravedad, aumentar la estabilidad y garantizar el uso de los grupos
musculares mayores durante los movimientos.
 Contraer los músculos glúteos y abdominales, así como las piernas y los brazos, para
prepararles para la acción y prevenir lesiones.
 Bascular de la pierna anterior a la pierna posterior cuando tire, o de la pierna posterior
a la anterior cuando empuje, para superar la inercia, contrarrestar el peso del paciente
y conseguir un movimiento equilibrado y homogéneo (Kozier, Erb, & Olivieri, 2013).

118
 Introducción a la farmacología
En la antigüedad una de las primeras formas de atención sanitaria estaba basada en
plantas medicinales, práctica que adoptaron múltiples culturas. Así es que podemos recordar a
los babilonios de los cuales se conservan tablas de arcilla con las primeras “recetas”, luego los
chinos a quienes se les atribuye un compendio de 40 volúmenes el Pen Tsao (gran herbario)
era un compendio a base de plantas medicinales y finalmente los egipcios quienes a través del
“papiro de Eber” registran una importante cantidad de remedios.
Ya en el siglo XX, en la medicina se producen grandes cambios y los farmacéuticos
comprueban que no es necesario esperar los lentos procesos para recoger el principio activo
de las plantas, sino que podían sintetizar fármacos en un laboratorio.
Los profesionales de la salud no deben olvidarse del principio básico de la
farmacología: “el empleo de productos para el alivio del sufrimiento humano”.
Es prioritario que el profesional de enfermería estudie la apasionante rama de la
farmacología, su acción terapéutica, sus efectos adversos, sus vías de administración, etc,
pudiendo así brindar cuidados de calidad, a la vez que cumplir con el rol docente de enseñarle
al individuo, familia y comunidad sobre la importancia de los fármacos, no automedicarse, y
concurrir a un centro asistencial.
Actualmente la administración de medicamentos forma parte de un paradigma en la
atención que es la seguridad del paciente o de la persona receptora de nuestros cuidados.
Suministrar un cuidado seguro, efectivo, oportuno e individualizado es un gran desafío en la asistencia
a la salud y los principales errores que se producen en los servicios de salud están relacionados con
errores de medicación que pueden ocasionar daños. Es por eso que este tema lo tenemos incluido
dentro de esta unidad, ya que debemos dar la garantía de una asistencia segura respecto a estas
técnicas y procedimientos.

Algunos conceptos básicos

Para comprender ciertos temas, es necesario saber los conceptos básicos de:
 Fármaco: es una sustancia química capaz de desencadenar reacciones biológicas en el
organismo. Estas reacciones pueden ser deseables (terapéuticas) o indeseables
(adversas).
 Medicamento: es toda preparación o producto farmacéutico empleado para la
prevención, diagnóstico y/o tratamiento de una enfermedad o estado patológico, o para
beneficio de la salud de la persona a quien se le administra.

119
  Terapéutica es la rama de la medicina que se encarga de la prevención y el
tratamiento de una enfermedad.
 Fármaco de venta libre: Son fármacos de venta libre, no requieren de una orden
médica

Automedicación
Muchos de los fármacos que consume la población se pueden adquirir mediante una receta o
simplemente son de venta libre, es decir que no se necesita de una receta para poder
adquirirlos.
Una de las ventajas que tienen los individuos al comprar un fármaco con “receta”, es que para
obtenerla, antes tuvieron que haber ido a un profesional, el cual lo ha entrevistado, revisado y
diagnosticado.
Las personas en muchas oportunidades prefieren automedicarse, ya que el fármaco se obtiene
más fácilmente, ahorrando tiempo y dinero. Pero también es necesario decir, que la elección
de un fármaco adecuado, sin la consulta a un profesional, se hace muy difícil, ya que la
población desconoce que hay fármacos que interactúan con alimentos u otros fármacos,
algunos disminuyen la capacidad de las actividades diarias, trabajar con seguridad, etc.
Por tal motivo la “automedicación” no resulta ser el camino correcto para ingerir un fármaco.

Proceso de fabricación de los medicamentos en Argentina

La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica, fue creada
por Decreto 1490 y es el Organismo que desde el año 1992 tiene como misión, función y
responsabilidad primaria la de regular, entre otros, los medicamentos de uso humanos en todo el
territorio nacional.
Tanto los fármacos como los productos biológicos de uso humano deben pasar por 4 fases:
1- Investigación pre clínica
2-Investigacion clínica
3-Evaluación de la solicitud de registro de nuevos fármacos (RNF)
4. Vigilancia pos comercialización.
La investigación preclínica consiste en profundos estudios de laboratorio. Allí se realizan
numerosas pruebas en células humanas y microbianas cultivadas en el laboratorio. Los
estudios de farmacología clínica deben estar precedidos por estudios preclínicos, toda vez que sea
pertinente según el tipo de ingrediente farmacéutico activo (IFA) a estudiar.

120
La investigación clínica, para la aprobación de un ensayo clínico se verifica que el proyecto
cumpla las normas nacionales e internacionales, tanto desde el punto de vista científico como
ético. Se controla a los profesionales que llevan adelante el estudio, a quienes se les exige que
se encuentren debidamente matriculados y capacitados para la tarea. También se exige la
habilitación de los centros donde se van a realizar los estudios.
La evaluación de la solicitud de Registro de Nuevos Fármacos es la tercera fase del proceso
de autorización de un fármaco. Mientras se transita por esta fase, es posible que todavía
continúen los ensayos clínicos, y las pruebas en animales, etc, dependiendo de los resultados
logrados en los ensayos preclínicos. Para que sea registrado, los laboratorios deben presentar
un informe exhaustivo sobre farmacología, fisicoquímica, farmacotecnia, capacidad
productiva y microbiológica del producto.
La vigilancia poscomercialización (farmacovigilancia), constituye la fase final del proceso.
Se inicia después de completar los ensayos clínicos y la evaluación de la solicitud. El objetivo
de esta fase es valorar los efectos dañinos de este fármaco en una población mayor, ya que, en
algunas oportunidades, las reacciones adversas tardan más en aparecer y no pueden
identificarse hasta que el fármaco se administra a un mayor número de personas.

Nombres químico, genérico y comercial de los fármacos

Los fármacos presentan tres tipos de nombres y son: el nombre químico, el genérico y el
comercial.
Un fármaco tiene un único nombre químico el cual define las propiedades físicas y químicas
de la sustancia. Por ejemplo, el nombre químico del diacepam: 7-cloro-1,3-dihidro-1-metil-5-
fenil-2H-1,4-benzodiacepin-2-ona.
Respecto a los nombres genéricos son más fáciles de recordar. Tanto en salud, como en
diversas organizaciones como el ANMAT, la OMS, etc, cuando nos referimos a un fármaco,
generalmente, lo hacemos usando su nombre genérico. Existe un único nombre genérico para
cada fármaco y los profesionales de enfermería deben conocerlos. Los principios activos
(componente de un fármaco) de un fármaco se describen por su nombre genérico.
El nombre comercial de un fármaco lo determina el laboratorio que lo va a comercializar. El
nombre en general suele ser corto y fácil de recordar. El nombre comercial se conoce también
como nombre registrado o patentado. Ejemplo:
Nombre genérico Nombre comercial del laboratorio
121
Difenhidramina Benadryl
Ibuprofeno Actrón
Losartan Losacor

Farmacocinética:
La palabra farmacocinética proviene de la raíz pharmaco, que significa «medicina», y
kinetics, que significa «movimiento». Por lo tanto la farmacocinética es el estudio del
desplazamiento del fármaco por el organismo. Es decir describe que hace el organismo con
los medicamentos. Para la mayoría de los medicamentos el principal obstáculo es atravesar
las diversas membranas que separan los fármacos de las células diana.
La farmacocinética estudia la absorción, distribución, biotransformación y excreción
de los fármacos.
Absorción:
Es el proceso por el cual un fármaco pasa al torrente sanguíneo. A no ser que el
fármaco se administre directamente en la sangre, la absorción es el primer paso en el
movimiento del fármaco a través del cuerpo.
La velocidad de absorción de un fármaco en el estómago es variable. Los alimentos
por ejemplo, pueden retrasar la disolución y absorción de algunos fármacos y así como su
paso por el intestino delgado, donde tiene lugar la mayor parte de la absorción del fármaco.
Los alimentos también pueden combinarse con moléculas de ciertos fármacos y en
consecuencia se inhibe o evita su absorción.
Otro factor que afecta a la absorción de algunos fármacos es el medio acido del
estómago. La acidez puede variar en función del momento del día, los alimentos que
ingerimos, el uso de medicamentos antiácidos y la edad del paciente.
Algunos fármacos no se disuelven o tienen una capacidad limitada de disolverse en los
líquidos digestivos, lo que reduce su absorción hacia el torrente sanguíneo. Fármacos son
absorbidos por los tejidos antes de que alcancen el estómago. Por ej: la nitroglicerina se
administra bajo la lengua, desde donde se absorbe en los vasos sanguíneos que la lleva
directamente al corazón, el lugar pretendido de acción. Los medicamentos administrados por esta
vía no drenan en el sistema porta sino directamente a la vena cava superior.
Un fármaco administrado directamente al torrente sanguíneo, es decir, por vía
intravenosa, esta inmediatamente en el sistema vascular sin haberse absorbido. Por lo tanto
esta es una vía de elección para una acción rápida.
122
 La vía Intramuscular es la siguiente vía más rápida debido a la naturaleza muy
vascular del tejido muscular.
El tejido subcutáneo tiene menor riego sanguíneo que el tejido muscular, por lo cual la
absorción es más lenta.
Distribución:
La distribución es el transporte de un fármaco desde el lugar de absorción al lugar de
acción. Cuando un fármaco entra en el torrente sanguíneo, es transportado al sitio donde se
encuentran los órganos más vascularizados (hígado, riñones y cerebro). Las zonas del cuerpo
con menor riego sanguíneo (piel, hueso y tejido adiposo) reciben el fármaco más tarde.
Las propiedades físicas y químicas de un fármaco, determinan en gran medida, la zona
del cuerpo hacia la que se verá atraído el fármaco. Por ejemplo los fármacos liposolubles ( se
disuelven en grasas) se acumularan en el tejido adiposo, mientras que otros fármacos se
unirán a las proteínas plasmáticas.
Biotransformación o Metabolismo
Es un proceso por el cual un fármaco se convierte en una forma menos activa. La
mayor parte de la biotransformación tiene lugar en el hígado, donde muchas enzimas
metabolizadoras de fármacos presentes en la célula destoxifican los fármacos. Los productos
de este proceso se llaman “metabolitos”. Hay dos tipos de metabolitos: activos e inactivos. Un
metabolito activo tiene por si mismo acción farmacológica, mientras un metabolito inactivo
no.
La biotransformación puede alterarse si una persona es muy joven, es mayor o tiene
un hígado enfermo. Los profesionales de enfermería deben estar alertas frente a la
acumulación del fármaco activo en estos pacientes y la consiguiente toxicidad.

Excreción
Es el proceso mediante el cual los metabolitos y los fármacos se eliminan del cuerpo.
La mayor parte de los metabolitos se eliminan por los riñones a través de la orina, pero
algunos se excretan en las heces, el aliento, el sudor, la saliva y la leche materna.
Ciertos fármacos como los anestésicos generales, se excretan sin modificar a través de
la vía respiratoria. La eficiencia con la que los riñones excretan los fármacos y metabolitos
disminuyen con la edad.
Las personas mayores pueden precisar dosis menores de un fármaco porque el
fármaco y sus metabolitos pueden acumularse en el cuerpo.
123
Farmacodinamia
Es el proceso por el cual un fármaco cambia el cuerpo (ej: altera la fisiología celular)
Tales cambios requieren que el fármaco interactúe con moléculas específicas y sustancias
químicas que se encuentran normalmente en el cuerpo (Adams, Josephson y Hollan, 2005).
Un receptor habitualmente una proteína, se localiza en la superficie de una membrana
celular o dentro de la célula. Una membrana celular contiene receptores para sustancias
fisiológicas o endógenas como las hormonas y los neurotransmisores (Abrams, 2004 .p 16)
La mayoría de los fármacos ejerce sus efectos a través de uniones químicas con
receptores a nivel celular. Cuando un fármaco se une a su receptor, los efectos farmacológicos
son el agonismo o el antagonismo
Un fármaco que produce el mismo tipo de respuesta que la sustancia fisiológica o
endógena se llama agonista. Por ejemplo los fármacos del tipo de la epinefrina actúan sobre el
corazón aumentando la frecuencia cardiaca. Por el contrario, un fármaco que inhiba la función
celular al ocupar receptores se llama antagonista. El antagonista evita que sustancias naturales
del cuerpo u otros fármacos activen funciones de la célula al ocupar los receptores.

Administración de fármacos

Existe una gran variedad de fármacos y es indispensable que el profesional de

enfermería tenga conocimientos y responsabilidad a la hora de administrar los mismos. Es por
ello que se hace indispensable el conocimiento y la actitud profesional, para evitar los
llamados “errores de medicación”.
El profesional de enfermería tiene que conocer y comprender lo siguiente:
 Qué medicamento se prescribe
 Nombre (genérico y comercial) y clase de fármaco
 Objetivo perseguido
 Efectos en el organismo
 Contraindicaciones
 Consideraciones especiales (p. ej., influencia de la edad, el peso, la distribución de la
grasa corporal y el estado fisiopatológico individual sobre la respuesta farmacológica)

124
  Efectos secundarios
 Por qué se ha prescrito este medicamento para este paciente en particular
 Cómo se dispensa el medicamento en la farmacia
 Cómo debe administrarse el medicamento, incluyendo los rangos de la dosis
 Qué aspectos del proceso de enfermería relacionados con la medicación pueden
aplicarse a este paciente.
Previo a la administración de cualquier fármaco, el profesional de enfermería debe
obtener y analizar la información oportuna sobre los antecedentes del paciente, la exploración
física, las patologías y sus necesidades y capacidades de aprendizaje. Cuando se administra
un fármaco se debe estar muy atento a ciertas variables que se pueden presentar y como se
debe actuar antes situaciones adversas.
Uno de los objetivos de la farmacología es precisamente reducir el número de reacciones
farmacológicas adversas, muchas de las cuales se pueden prevenir y otras no.
Las reacciones alérgicas y anafilácticas son reacciones graves que deben controlarse
cuidadosamente y evitarse siempre que se pueda. Se denomina reacción alérgica a una
respuesta adquirida en la que las defensas del organismo responden de manera exagerada
frente a una sustancia extraña (alérgeno). Los signos que presenta un individuo con una
reacción alérgica incluyen erupción cutánea con o sin prurito, edema, rinorrea o
enrojecimiento ocular con lagrimeo.
Si el profesional de enfermería descubre que el paciente es alérgico a un determinado
producto o fármaco, debe avisar a todo del personal de salud, registrando la alergia en la
historia clínica y colocando etiquetas en la hoja de medicación (Alérgico a la Dipirona).
En relación a la anafilaxia, esta es una reacción alérgica grave que puede poner en
riesgo la vida y que se caracteriza por una liberación sistémica y generalizada de histamina y
otros mediadores químicos de la inflamación que puede conducir a un shock, potencialmente
mortal.
Síntomas como la disnea aguda (dificultad respiratoria, las vías respiratorias se
estrechan) y la aparición súbita de hipotensión (la presión arterial disminuye) o taquicardia
tras la administración de un fármaco son indicativos de anafilaxia, la cual requiere tratamiento
inmediato (Adrenalina y corticoide).
Al momento de administrar un fármaco, el profesional de enfermería debe tener en cuenta los
5 aciertos:
1. Paciente correcto
125
 2. Medicamento correcto
3. Dosis correcta
4. Vía de administración correcta
5. Momento de administración correcto

Sistemas de medida
En la administración de fármacos, las dosis se determinan por peso o por volumen.
Se emplean tres sistemas de medida: métrico, farmacéutico y casero.
El sistema farmacéutico es el menos usado.
El sistema de medida más utilizado para los fármacos es el sistema métrico. En este, el
volumen de un fármaco se expresa en litros (L) o mililitros (mL), el centímetro cúbico (cc) es
una medida de volumen equivalente a 1 mL de líquido.
El peso métrico de un fármaco se expresa en kilogramos (kg),gramos (g), miligramos (mg). o
microgramos (mcg).

TABLA 4.2 Equivalentes aproximados de medidas en los sistemas métrico y casero.

METRICO CASERO

1 mL 15-16 gotas
4-5 mL 1 cucharadita o 60 gotas
15-16 mL 1 cucharada o 3-4 cucharaditas
30-32 mL 2 cucharadas
240-250 mL 1 vaso o taza
500 mL 2 vasos o 2 tazas
1L 4 vasos o 4 tazas

Vías de administración
Los fármacos se pueden administrar a través de tres vías principales:
 Enteral
 Tópica
126
  Parenteral
Cada una de ellas con varias subclasificaciones y todas con ventajas y desventajas.
Algunos fármacos están diseñados para administrarse por varias vías, mientras que otros son
solo específicos de una vía.
Diversas directrices ayudan a los estudiantes y profesionales de enfermería a administrar
fármacos de manera eficaz y segura. Estas son:
 Compruebe la orden médica y las alergias medicamentosas.
 Lávese las manos y póngase guantes cuando sea preciso.
 Mantenga la asepsia durante la preparación y la administración de la medicación
parenteral.
 Identifique al paciente preguntándole a él, o a un familiar o tutor, su nombre completo.
 Pregunte al paciente las alergias conocidas.
 Informe al paciente del nombre del fármaco y la técnica de administración.
 Coloque al paciente en una posición apropiada para la vía de administración.
 En el caso de fármacos enterales, ayude al paciente a sentarse.
 Si el fármaco se presenta en envase individual (monodosis), siempre que sea posible,
evite retirar el envoltorio hasta que se encuentre junto al paciente.
 A menos que se indique específicamente en las órdenes médicas, no deje los fármacos
en la mesita.
 Registre la administración del medicamento, así como cualquier respuesta notable del
paciente, en la hoja de enfermería.

A. Administración enteral
Esta vía enteral incluye los fármacos que se administran por vía oral, que es la más usual,
y la más económica, pero también dentro de esta categoría se encuentran los administrados
mediante una sonda nasogástrica o gastrostomía.
Se la considera que es la vía más segura, ya que no compromete la barrera cutánea y, en
caso de sobredosis, se puede retirar la medicación mediante la inducción del vómito.
Los preparados orales tienen diversas presentaciones: comprimidos, cápsulas y formas
líquidas.
Comprimidos y Capsulas
Los sujetos de cuidado prefieren esta vía debido a su fácil empleo. En ciertas
ocasiones a los niños y adultos mayores que presentan dificultad para tragar comprimidos o
127
capsulas se deberá triturar y mezclar el fármaco con alimentos o jugos que lo hará más
agradable y facilitara la deglución. De todos modos, antes se tiene que verificar si el fármaco
puede triturarse ya que este procedimiento también puede inactivar al mismo. Para ello
existen guías farmacéuticas indicando un listado de aquellos fármacos que no pueden
triturarse.
Existen comprimidos que tienen una “cubierta entérica” y que están diseñados de esa
manera para poder resistir la acidez del estómago. Estos son fabricados para disolverse en el
medio alcalino del intestino delgado. Este tipo de fármacos no deben triturarse ya que su
contenido estaría expuesto directamente al medio gástrico.
Investigadores han diseñado nuevos fármacos que puedan administrarse en una o dos
dosis diarias (comprimidos o capsulas) de liberación prolongada y que son fabricados para
disolverse lentamente.
Algunas consideraciones:
El sujeto de atención debe estar consciente y ser capaz de tragar correctamente.
Hay determinadas enzimas que se presentan en el estómago e intestino delgado que muchas
veces inactivan cierto tipo de fármacos, como las proteínas.
Esta vía sufre el metabolismo del primer paso hepático.
Administración oral y sublingual
Cuando se administra un fármaco a través de la vía bucal y sublingual, el comprimido
no se traga, sino que se deshace en la boca. Se debe tener presenta la rica vascularización de
la mucosa de la cavidad oral, lo que facilita la absorción para ciertos fármacos.
Esta vía no sufre el metabolismo del primer paso hepático.
En relación a la vía sublingual, el medicamento se debe colocar bajo la lengua, donde
se disuelve lentamente. Como se mencionó con anterioridad, esta zona es muy vascularizada,
lo que permite un inicio de acción rápido. Ej: NTG(nitroglicerina)

Cuidados de enfermería:
Administrar los preparados sublinguales después de ingerir otros medicamentos orales.
Indicar al sujeto de atención que no mueva el medicamento con la lengua, ni coma, ni beba
hasta que el fármaco se disuelva.
En la administración por vía bucal, se coloca el comprimido o la cápsula entre las encías y la
mejilla. Se debe indicar al paciente que no manipule el medicamento con la lengua.

128
En cuanto a la mucosa oral, esta, es menos permeable a la mayoría de los medicamentos, lo
que significa una absorción más lenta.

Administración por sonda nasogástrica y por gastrostomía

En muchas oportunidades hay sujetos de atención que necesitan una sonda nasogástrica
(SNG) o una sonda de gastrostomía (SG)y es por medio de estas sondas que pueden recibir
medicación y alimentación enteral.
La sonda nasogástrica (SNG) es un tubo suave y flexible que se inserta a través de la
nasofaringe y su extremo reposa en el estómago. Una sonda de gastrostomía (SG) se
introduce directamente en el estómago del sujeto de atención por medio de una cirugía.
Es habitual que la SNG se utilice para tratamientos cortos, mientras que se recurre a la SG
para tratamientos más prolongados. Generalmente los preparados que suelen administrarse a
través de estas sondas son formas liquidas. En ocasiones se puede observar que por esta vía,
también se administran medicamentos triturados, lo cual en varias oportunidades ocasiona la
obstrucción de las sondas.
Los fármacos de liberación prolongada no deben triturarse ni administrarse mediante estas
sondas.

129
Fuente: (Adams & Holland, 2009)

B. Administración tópica
Los fármacos tópicos son aquellos que se aplican en la piel o en el revestimiento mucoso
de ojos, oídos, nariz, tracto respiratorio, tracto urinario, vagina y recto.
Esta vía incluye:
 Preparados dermatológicos: Estos son fármacos que se aplican directamente sobre la
piel. Las formas de presentación incluyen cremas, lociones, geles, polvos y aerosoles.
 Instilaciones e irrigaciones: Son fármacos que se aplican en las cavidades u orificios
corporales como los ojos, oídos, nariz, vejiga urinaria, recto y vagina.
 Inhalaciones: Se refiere a los fármacos que se aplican en el tracto respiratorio
mediante inhaladores, nebulizadores.
En cuanto a la administración tópica son fármacos que por medio de esta vía buscan un
efecto local. Posee menos efectos secundarios en relación a la vía oral o parenteral. Se
absorben muy lentamente y las cantidades que llegan al torrente sanguíneo son mínimas.

130
También existen fármacos que se administran a través de esta vía porque buscan una
liberación lenta del fármaco y un efecto sistémico. Es decir, no hay un problema
dermatológico sino se busca un efecto en la circulación general. Ejemplo: un parche de NTG,
se aplica sobre la piel, no por una alteración cutánea sino por un problema coronario.
Es prioritario que el profesional de enfermería sepa distinguir dentro de esta vía, los fármacos
que buscan un efecto local, de aquellos que buscan un efecto sistémico.

Administración Transdérmica
Por medio de los parches transdérmicos se pueden administrar fármacos como la NTG para la
angina de pecho o la Escopolamina para el mareo. Estos parches aunque tienen una cantidad
específica del fármaco, la distribución y la dosis real pueden variar.
Los parches deben cambiarse de forma regular, siguiendo un sistema de rotación de las zonas
de aplicación que debe quedar registrada en la hoja de enfermería.
Una consideración a tener en cuenta es que antes de su aplicación, el profesional de
enfermería debe verificar que se haya retirado y desechado adecuadamente el parche
anterior.
Los fármacos que se administran por esta vía evitan el efecto de primer paso hepático y evitan
las enzimas digestivas.

Administración oftálmica
Dicha vía se utiliza para tratar trastornos locales del ojo y sus estructuras circundantes.
Entre las indicaciones más habituales se encuentran la sequedad, las infecciones, el glaucoma
y la dilatación de la pupila para la exploración y control ocular.
Las presentaciones de los fármacos oftálmicos son: irrigaciones, gotas, pomadas y discos.

Administración Ótica
La vía ótica se utiliza para tratar trastornos locales del oído, infecciones u oclusiones leves
del canal auditivo, etc. Estas incluyen gotas e irrigaciones.

Administración nasal
Por medio de esta vía se administran fármacos que buscan un efecto a nivel local y sistémico.
La mucosa nasal establece una excelente superficie de absorción.

131
Los aerosoles nasales más utilizados son los corticoides que se administran en el tratamiento
para la rinitis alérgica.
Una de las desventajas es que en tratamientos prolongados pueden verse dañados los cilios
nasales además de sufrir irritación la mucosa.
La administración nasal incluye gotas y aerosoles, estos últimos suelen utilizarse por su
efecto astringente; esto significa que pueden reducir la inflamación de las mucosas o bien
fluidifican las secreciones y logran su expulsión.

Administración vaginal
La vía de administración vaginal se utiliza para el tratamiento de infecciones locales , el
prurito vaginal y el alivio del dolor.
Los medicamentos vaginales se presentan en forma de óvulos, cremas, geles o espumas.
El profesional de enfermería deberá explicar la forma de colocación y respetar la privacidad
del sujeto de atención.
La enfermera/o debe explicar al sujeto de cuidado que vacíe la vejiga urinaria; para su mejor
colocación y tras la misma ofrecer un apósito perineal.

Administración rectal
Puede emplearse para la administración de fármacos a nivel local o sistémico.
Los fármacos rectales suelen ser supositorios, aunque algunos laxantes y sustancias
diagnósticas se administran mediante enema.
Es una vía lenta pero la absorción por vía rectal es uniforme y fiable.
C. Admiración parenteral
Esta vía permite administrar fármacos mediante una aguja en las distintas capas de la piel,
el tejido subcutáneo, los músculos o las venas. Es invasiva y exige destreza por parte del
profesional de enfermería, además de la aplicación de técnicas estrictas de asepsia, tanto en
durante la preparación como en el procedimiento, debido al riesgo de introducir
microorganismos patógenos directamente en el torrente sanguíneo o en tejidos corporales.
El profesional de enfermería debe conocer los puntos anatómicos para la administración
parenteral y desechar correctamente el equipo que ya fue utilizado (contaminado).

Administración Intradérmica y Subcutánea

132
 La principal diferencia entre una inyección intradérmica y una subcutánea es la
profundidad de la inyección. Los fármacos pueden inyectarse tanto de forma intradérmica
como subcutánea.
Una ventaja de estos métodos es que facilitan la administración de fármacos a
personas que no pueden tomarlos por boca, además de que evitan el efecto de primer paso
hepático y las enzimas gástricas. Como desventaja es que solo pueden aplicarse en pequeñas
cantidades y las inyecciones pueden producir dolor e inflamación en el lugar de punción.
Una inyección intradérmica (ID) se administra en la dermis de la piel, a través de esta
vía los fármacos se suelen absorber con mayor facilidad , ya que la dermis contiene más vasos
sanguíneos que el tejido subcutáneo.
La inyección intradérmica se suele utilizar en las pruebas de alergia, vacunas como la
BCG y en la detección de enfermedades (prueba de Mantoux).
Esta vía permite sólo de 0,1-0,2 ml del fármaco.
Los puntos anatómicos para las inyecciones intradérmicas son las superficies cutáneas
libres de vello de la zona supraescapular de la espalda, en la parte superior del tórax y en la
cara interna del antebrazo.
En cuanto a una inyección subcutánea, esta se administra en las capas más profundas
de la piel. Los fármacos que generalmente se administran por esta vía son la insulina, la
heparina, las vitaminas y algunas vacunas. Son de fácil acceso y rápida absorción.
Los sitios anatómicos donde se inyecta son:
 Cara externa de los brazos, por encima del tríceps
 Dos tercios medios de la cara anterior de los muslos
 Áreas subescapulares de la espalda
 Área abdominal, por encima de las crestas ilíacas y por debajo del diafragma, a una
distancia de 2,5-5 cm del ombligo.
Se administran pequeños volúmenes, generalmente de 0,5-1 mL y el tamaño de la aguja
dependerá de la cantidad de grasa corporal de la persona.
El profesional de enfermería deberá establecer una rotación ordenada de las zonas de
inyección, y registrarla, para favorecer la absorción, minimizar el daño tisular y aliviar las
molestias.
Se debe recordar que cuando se aplican inyecciones subcutáneas no es necesario
aspirar antes de introducir el contenido.

133
Administración Intramuscular
Las inyecciones intramusculares se absorben rápidamente ya que son zonas muy
vascularizadas, debido al mayor riego sanguíneo de los músculos por lo cual el inicio de
acción es más rápido que otras vías (oral, intradérmica, subcutánea).
Los músculos pueden recibir un volumen de hasta 4ml.Lo recomendable son entre 2 y 3 ml.
El profesional de enfermería debe saber los puntos anatómicos indicados para la via IM.
Estos sitios deben situarse lejos de huesos, de vasos sanguíneos y de nervios importantes.
El calibre de la aguja se decidirá según ciertas variantes como la contextura física, la masa
corporal, la edad, el tipo de fármaco que se administrara, etc.
Los sitios de punción son:
A. Zona ventroglutea: Es un área que no contiene vasos sanguíneos, está delimitado por
huesos y contiene menos tejido adiposo que las nalgas. Sitio ideal de punción. Se
puede utilizar dicha zona en niños mayores de 7 meses.
B. Zona deltoidea: Este sitio de punción, generalmente se utiliza en adultos y/o
adolescentes con ese musculo bien desarrollado (deltoides).Puede recibir en esa zona
un volumen de hasta 1 ml.
C. Zona dorsoglútea: Dicha zona se utiliza en niños y adultos. El profesional de
enfermería deberá conocer los principios básicos de anatomía para evitar la punción
del nervio ciático y de vasos sanguíneos.
D. Zona del vasto externo: Habitualmente este musculo es grueso y bien desarrollado
en adultos como en niños, y dicha zona es recomendable para las aplicaciones IM. Es
de uso obligatorio en niños menores de un año.

Administración Intravenosa
Cuando se necesita un inicio de acción muy rápido, se busca la administración de
medicamentos a través de la vía intravenosa o endovenosa ( I.V o E.V) Los medicamentos y
líquidos entran directamente al torrente sanguíneo del sujeto de atención . Esta vía evita el
primer paso hepático y evade las enzimas digestivas.
Los métodos de administración de medicamentos por vía I.V son:
 Infusión de grandes volúmenes: Este método consiste en la reposición, el
mantenimiento o la complementación de líquidos. Los fármacos que son compatibles
pueden combinarse en el mismo suero (Baxter) como solución fisiológica o Ringer
Lactato.
134
  Infusión intermitente: En este método se administran pequeñas cantidades de solución
intravenosa administradas en paralelo con la infusión primaria o conectadas a ella en
Y. Se utiliza generalmente para administrar antibióticos o analgésicos por un breve
lapso de tiempo.
 Bolo intravenoso: Es la administración intravenosa del fármaco sin diluir
directamente en la circulación sistémica. Las desventajas es que es un método
irreversible, por lo que cualquier error en la medicación no puede corregirse después
que el fármaco haya entrado en el paciente, y en general los fármacos suelen ser
irritante para el recubrimiento de los vasos sanguíneos y causar lesiones y efectos
adversos severos.

Proceso de enfermería en relación a la administración de medicamentos

Dentro de la anamnesis de la persona, hay preguntas como ya vimos en la unidad 2, que

se encuentran relacionadas con la farmacoterapia. Pero, más allá de esa valoración y una vez que
se ha prescripto el tratamiento farmacológico, deben realizarse valoraciones continuas para
determinar los efectos de los medicamentos. La valoración debe centrarse, en primer lugar, en
determinar si el paciente experimenta los beneficios terapéuticos esperados. Por ejemplo, si
un antitérmico ha producido el efecto esperado, o sea bajar la temperatura corporal. Si eso no se
produjera, deben hacerse una valoración más exhaustivas, y por lo tanto, se debe revisar dosis y la
pauta de la medicación, así como determinar la concentración sérica del fármaco.
Otro de los aspectos a valorar es la presencia de cualquier efecto secundario o reacción
adversa que la persona pueda experimentar. Por último, es indispensable valorar la disposición de
la persona para asumir la responsabilidad de su terapéutica farmacológica, especialmente si es
dado de alta y debe continuar con el tratamiento.
Tras el análisis de los datos de la valoración, el profesional de enfermería determinará los
diagnósticos enfermeros específicos para la persona cuidad, en función de los fármacos
prescritos.
Un ejemplo, si le da un fármaco, el cual produce como efectos, cansancio, debilidad
muscular y somnolencia, un diagnóstico de enfermería relacionado podría ser “riesgo de caída”,
“riesgo de aspiración”, “fatiga” entre otros.
En general, los diagnósticos de enfermería que se aplican en la administración de
fármacos suelen ser problemas multidisciplinarios, ya que requieren de la colaboración de otros
profesionales. Un ejemplo es una persona a la cual se le administra diurético y cuya valoración
demostró una deshidratación por poliuria, el diagnóstico podría ser “déficit de volumen de líquido
135
relacionado diuréticos” puede requerir intervenciones adicionales, como indicaciones médicas de
electrólitos y un plan de hidratación para mantenerlo dentro de los límites normales y a su vez,
en forma independiente , los profesionales de enfermería colaboran con la deambulación en caso
de debilidad, o hipotensión ortostática secundaria al volumen líquido disminuido.
Una vez que se ha pasado por ambas etapas, se planifican los objetivos, el principal debe
ser la administración segura y eficaz de los medicamentos y la obtención del resultado terapéutico
óptimo. Los objetivos que se planifican pueden ser a corto. En el caso de una persona a la que se le
ha indicado tratamiento anticoagulante por la presencia de un trombo en el miembro inferior, un
objetivo a corto plazo puede ser detener el aumento de tamaño del trombo, lo que se traducirá en una
mejor circulación distal de la extremidad. Un objetivo a largo plazo puede ser la educación del
paciente para la administración eficaz de tratamiento anticoagulante por vía parenteral en el domicilio
(Adams & Holland, 2009).
Las intervenciones se planifican de acuerdo al objetivo planteado, para obtener la consecución
de los mismos. Una vez ejecutada las intervenciones, el profesional de enfermería corroborará el
cumplimiento o no de los objetivos realizando una nueva valoración.

Técnicas de administración de medicamentos por vía parenteral

Subcutánea
Equipo:
Además de una jeringa y 2 agujas (una para cargar el medicamento y otra para inyectarlo)
2 toallitas o torundas de algodón con alcohol al 70 %
2 o más gasas limpias
Guantes limpios
Un descartador

Procedimiento
 Explicar el procedimiento al paciente y responder a las dudas que pueda tener.
 Proceder al lavado de manos y preparación del material.
 Ponerse guantes (no es necesario que sean estériles).
 Seleccionar el lugar de punción según las indicaciones vistas anteriormente.
 Para realizar la técnica, colocaremos al paciente en una posición cómoda, y en
caso de seleccionar un miembro, moverlo para disponer de una visualización
completa de la zona antes de puncionar.
 Desinfectar la zona elegida con antiséptico.
 Pellizcar la zona de piel elegida con la mano no

136
  dominante.
 Introducir en el pliegue la aguja con la jeringa montada, con el bisel hacia arriba y
formando un ángulo de 45º.
 Introducir la cantidad de fármaco prescrito.
 Retirar la aguja, limpiar la piel de restos de medicación y colocar un apósito si es
necesario.
 Finalmente, Registrar la técnica.

Intramuscular

Equipo:
Indicación médica
 Medicamento estéril (habitualmente en vial o ampolla o jeringa precargada)
 Jeringa y aguja de un tamaño adecuado para la cantidad y tipo de solución a
administrar
 Torundas con antiséptico
 Guantes limpios
 Descartador

Procedimiento
 Lavado de manos y colocación de guantes no estériles.
 Colocar al paciente en la posición adecuada.
 Limpiar la piel con un antiséptico y dejar secar durante unos segundos.
 Con la mano no dominante estirar la piel de la zona a inyectar.
 Puncionar la piel con la aguja formando un ángulo de 90 o. Este
movimiento será́ firme (de forma que el fármaco se deposite directamente

137
 en las fibras musculares), seguro y rápido, empleando una técnica cerrada
con jeringa y aguja colocada.
 Antes de introducir el fármaco en el músculo, se realizará una suave
aspiración para corroborar que la aguja no esté alojada en un vaso
sanguíneo. En el caso de que al aspirar salga sangre retiraremos la aguja y
repetiremos de nuevo el proceso.
 Introducir lentamente la medicación, para disminuir el dolor.
 Para evitar daños tisulares, se debe sujetar firmemente la jeringa en el
momento en el que la aguja esté alojada dentro del tejido muscular.
 Esperar durante unos segundos antes de extraer la aguja, para evitar que
refluya la medicación.
 Tras la retirada de la aguja, masajear suavemente la zona, para favorecer la
absorción del fármaco y disminuir el dolor producido por la técnica.
 Desechar el material corto punzante en el descartador y resto en bolsa
según norma, lavarse las manos, y registrar la técnica.

La técnica en Z
Este tipo de técnica se realiza cuando el medicamento indicado es muy irritante o cuando se
debe asegurar la absorción total del fármaco, ya que mantiene la medicación en el músculo y
evita que se filtre hacia otros tejidos.
 Desplazar la piel y el tejido celular subcutáneo sobre el músculo antes de la
inyección.
 Puncionar mientras mantenemos el tejido desplazado.
 Aspirar.
 Una vez que hemos retirado la aguja, soltar la piel.
 No masajear en este caso la zona de inyección, ya que facilitaríamos la
salida del medicamento.

138
Zonas de inyección IM
Ventroglútea Dorsoglútea Deltoides

Vasto externo

139
140
Accesos venoso periférico
Canalizar una vía venosa periférica es una técnica invasiva que nos permite tener una vía
permanente al sistema vascular del sujeto de atención.

Indicaciones:
 Reposición de líquidos
 Administración de medicamentos intravenosos
 Transfusión de sangre y sus derivados
 Recolección de muestras de sangre
 Mantener una vía venosa permeable para casos de emergencia
 Realización de estudios diagnósticos.

El profesional de enfermería siempre debe valorar:

Signos vitales (pulso, frecuencia respiratoria y tensión arterial)
Turgencia cutánea; alergia al látex
Tendencias al sangrado
Enfermedades o lesiones en las extremidades
Estado de las venas para determinar el sitio adecuado para venopunciones.

Elementos necesarios
Catéteres de teflón Set de infusión Macrogotero y microgotero

Macrogotero Microgotero

141
Punzón para conectar al suero Llaves de tres vías

Solución parenteral Adhesivo Tegaderm Tela adhesiva hipoalergénica

Bandeja

Fuente: Servicio Andaluz de Salud de Huelva

142
Técnica

Equipo
Indicaciones del paciente
Medicamento estéril correcto
Sachet de solución correcto, si se va a conectar uno nuevo
Torundas con antiséptico (alcohol al 70 % o solución de iodo povidona, ésta última se debe limpiar
con solución estéril luego de dejarla actuar)
Jeringa estéril del tamaño adecuado (p. ej., 5 o 10 mL)
Catéter de teflón adecuado al calibre
Llaves de 3 vías si fuera necesario.
Lazo de goma
Etiqueta que indique fecha, hora de comienzo, medicación, Nombre y apellido de la persona que
coloca el plan de hidratación.

Procedimiento
 Identificar al sujeto de atención y corroborar indicaciones. Informar el
procedimiento a realizar
 Realizar lavado de manos antiséptico y observar otros procedimientos de control
de la infección adecuados.
 Colocarse los guantes estériles
 Elegir la vena, ésta ya debe estar seleccionada previamente.
 Limpiar el sitio de punción con una torunda embebida en alcohol
 Ligar el brazo elegido en la zona más proximal al paciente
 Con la mano dominante insertar la aguja en la vena elegida en un ángulo de 30 a
40 grados
 Una vez canalizado, (el cual se evidencia por la salida de sangre en el receptáculo
del catéter) progresar unos milímetros, para posteriormente ingresar solo el teflón
sin el mandril
 Soltar la ligadura
 Conectar la llave de tres vías con la extensión la cual debe estar purgada con suero
fisiológico
 Fijar el catéter con adhesivo transparente o cinta antialérgica
 Escribir fecha de colocación de la vía y nombre de enfermero
 Administrar tratamiento médico indicado
 Lavado de manos clínico
 Registrar el procedimiento
143
Administración de medicamentos a través de la guía de suero

144
 UNIDAD 4
Prácticas profesionales según patrones funcionales
Medidas antropométricas

Antes de comenzar el examen físico, hay datos que deben ser valorados al comienzo, ellos
son: peso y la talla, datos que son necesarios para establecer el IMC y los signos vitales.
En general, el peso corporal se mantiene estable cuando las necesidades de energía de un
sujeto son iguales a la ingestión calórica diaria.
Muchos profesionales de la salud consideran que el índice de masa corporal es un indicador
fiable del peso de la persona sana. En las personas mayores de 18 años, el índice de masa corporal
(IMC) es un indicador del cambio de las reservas de la grasa corporal y de si el peso de la persona es
apropiado para su altura, y proporciona una estimación útil de malnutrición. No obstante, sus
resultados deben aplicarse con cautela en personas que tienen retención de líquidos (p. ej., ascitis o
edema), atletas o ancianos. Para calcular el IMC:
1. Medir la altura de la persona en metros, por ejemplo, 1,7 m
2. Medir el peso en kilos, por ejemplo, 72 kg
3. Calcular el IMC con la fórmula siguiente:

Fuente: Kozier & Erb (2013)

145
Sondeo nasogástrico

Esta técnica consta en colocar una sonda a través de la narina hasta el estómago, permitiendo recibir
una nutrición adecuada. Otro de los objetivos es descomprimir o drenar el líquido y aire indeseable del
estómago.
Las indicaciones son:
1. Alimentar al paciente cuando no puede por vía oral.
2. Administración de medicamentos.
3. Efectuar lavado gástrico con fines terapéuticos (hemorragia o intoxicación).
4. Obtener muestra de contenido gástrico con fines diagnósticos.

Para su colocación es necesario valorar:

- Identificación del paciente.
- Comprobar que la indicación de sondaje nasogástrico está prescripta en la historia
clínica médica.
- Valorar el grado de colaboración del paciente.
- Tener en cuenta sus antecedentes otorrinolaringológicos.
- Examinar los conductos nasales y elegir el más idóneo.
- Confirmar la ausencia de alergias a los materiales a utilizar
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Colocar al paciente en posición adecuada, posición de Fowler.
- Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento.
- Elegir sonda de calibre y tipo adecuado según procedimiento a realizar.
- Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales: para evaluar debemos ocluir una
fosa y pedir al paciente que respire; repetir el procedimiento en la otra fosa nasal.
- Personal: enfermero/a y auxiliar de enfermería.

Equipo

 Sonda nasogástrica: Existen muchos tipos de sondas gástricas en el mercado, en

función de la indicación del sondaje se ha de utilizar el tipo de sonda adecuada.
Por ejemplo, si la indicación del sondaje es la descompresión gástrica se utilizan
las sondas tipo Levin o Salem, que son las más habituales en la práctica clínica
diaria. Para la nutrición enteral, las sondas deben ser más finas y elásticas, de
146
 materiales como el poliuretano o la silicona, por lo general pueden estar colocadas
entre tres y cuatro semanas, son las sondas para nutrición o tipo Freka®.2
 Lubricante hidrosoluble (xilocaína jalea)
 Cinta adhesiva hipoalergénica
 Toalla pequeña
 Bolsa de drenaje
 Vaso con agua
 Guantes no estériles
 Pañuelos de papel
 Estetoscopio

Tipos de sondas:

Sonda tipo Freka para uso de Sonda k 108 Sonda tipo Levin
corto plazo Fuente Sociedad Cubana de Nutrición
clínica

Fuente: Atensalud. Gestión en cuidados integrales de enfermería, S/F

Procedimiento
1. Preparare el equipo
2. Lávese las manos y proceda a colocarse los guantes desechables.
3. Explíquele el procedimiento y los motivos por el cual es necesario el uso de la
sonda.

2
La luz de las sondas, o sea su diámetro, se mide en French, a mayor número mayor calibre
(1 Fr=0,33mm, por ejemplo 18 Fr=6mm).
147
4. Coloque al sujeto de atención en una posición cómoda (Fowler alta, con
almohadas detrás de la cabeza y eleve la cama hasta llegar a un nivel
confortable para el enfermero). Ud. sitúese a un costado de la cama.
5. Coloque la toalla en el pecho del paciente y entréguele los pañuelos de papel
6. Intente que el paciente se relaje y respire con normalidad, evalúe la entrada de
aire en ambas fosas nasales
7. Mida la longitud de la sonda (nariz, lóbulo oreja, apéndice xifoides) y añadir 15cm
y señalar la medida de la sonda.
8. Corte una tira de 10cm de largo de cinta adhesiva hipoalergénica y divida a lo
largo por la mitad, (o adecuada al sujeto de atención) y colocar en la bandeja de
materiales.
9. Lubricar el extremo de la sonda con un lubricante hidrosoluble (Xilocaína jalea) en
los 6 cm distales.
10. Pedir al sujeto que hiperextienda el cuello e introducir despacio la sonda hacia la
nasofaringe, eso reduce la curvatura de la unión nasofaríngea.
11. Empujar suavemente y dirigir la sonda por el suelo del orificio nasal y hacia la
oreja del mismo lado, de esa manera se evitan las proyecciones (cornetes) que
recorren la pared lateral. A veces se requiere una ligera presión y un movimiento
de giro para que la sonda penetre en la nasofaringe y los ojos pueden llorar en este
punto, ésta es una respuesta natural del cuerpo. Proporcionar al paciente pañuelos si
los necesita.
12. Si al introducir la sonda encuentra una resistencia, extráigala, vuelva a colocar el
lubricante e introdúzcala en el otro orificio nasal ya que nunca se debe forzar la
sonda contra una resistencia por el riesgo de provocar lesiones.
13. Al llegar a la orofaringe, se le solicita al sujeto que realice movimientos de
deglución (tragar saliva o beber y tragar agua). Si aparecen nauseas, detenerse y
aplicar movimiento de rotación mientras avanzamos la sonda en dirección al
esófago.
14. Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estómago, cuando la marca de
referencia quede a nivel de la nariz.
15. No introducir líquido por la sonda hasta conocer con certeza su ubicación. Algunas
modos de comprobar que la sonda se encuentra en el estómago son:
A. Comprobar que la sonda se encuentra en el estómago, para ello aspirar
contenido gástrico y valorar el pH del contenido aspirado Valores normales:
• pH Gástrico = 3

148
 • pH Intestinal = 6,5
• pH Respiratorio = 7
B. Insuflar 20-50 ml de aire, mientras se ausculta con el estetoscopio en
epigastrio.
C. Sumergir el extremo proximal de la sonda en un vaso con agua, para verificar
que no se produzcan burbujas; lo contrario es indicador de que la sonda se
encuentra en vía aérea.
D. Comprobación radiológica por prescripción médica, es una demostración
segura para conocer el sitio de la sonda es por medio de una radiografía simple
de abdomen, sobre todo si la sonda utilizada tiene alguna marca o punta
radioopaca; si no es el caso, se pueden pasar 3 mL de material radioopaco
hidrosoluble por la sonda.
16. Fijar la sonda con tela adhesiva
17. Según la finalidad del sondaje; colocar el tapón, bolsa colectora o aspiración.
18. Registrar la técnica en la hoja de enfermería.
19. Recoger el material utilizado.
20. Lavado de manos.
Cómo se mide?

Fuente: Atensalud. Gestión en cuidados integrales de enfermería, S/F

Retirada de la SNG

149
 1. Se retira siempre bajo prescripción médica o cuando se debe cambiar por
caducidad.
2. Lavarse las manos y colocarse guantes no estériles.
3. Explicar al sujeto lo que se le va a realizar.
4. Colocarlo en posición de Fowler.
5. Pinzar la sonda con una pinza Kocher para que el contenido gástrico no se
transfiera a pulmón.
6. Proporcionarle un pañuelo de papel y colocaremos un recipiente sobre su
torso, retiraremos el apósito nasal.
7. le pediremos que inspire y expire lentamente, aprovecharemos la
expiración para sacar la sonda de manera continua y medianamente
rápido.
8. Le pediremos que permanezca en la misma posición durante 30 minutos.
9. Descartaremos el material descartable y reacondicionamos el material no
descartable.
10. Sacarse los guantes y lavarse las manos.

Complicaciones
Nombr

1. Epistaxis y lesiones en la mucosa nasal y en mucosa oral o faríngea: ambas se

pueden evitar manipulando la sonda con cuidado y con una adecuada lubricación.
2. Broncoaspiración por vómito al momento de su colocación; se evita con ayuno
previo, maniobras suaves y colaboración del paciente. Neumonía y/o neumonitis
química por broncoaspiración.
3. Bradicardia por estimulación vagal.
4. Resequedad bucal y faríngea por respiración oral; debe tratarse con colutorios.
5. Rinorrea secundaria a irritación local.
6. Desequilibrio hidroelectrolítico por aspiración de importante volumen de ácido
clorhídrico (HCl), principalmente hipocloremia (restitución del material aspirado
mediante solución salina) y desequilibrio ácido base (alcalosis metabólica).
7. Perforación esofágica por maniobras bruscas, que puede llevar a mediastinitis y
fístulas traqueoesofágicas e incluso a hidroneumotórax.
8. Necrosis de las alas nasales por fijación inadecuada de la sonda que, al hacer
presión directa sobre el borde del ala de nariz, la puede necrosar.

150
Patrón de Eliminación Urinario

Varios aparatos y sistemas corporales pueden modificarse por el mal funcionamiento de las vías
urinarias bajas o altas, y también de manera inversa. Las zonas que más se debe prestar atención es la
región suprapúbica, la zona lumbar en la espalda.
También se debe tener en cuenta el edema y cambios bruscos en el peso corporal.
A través del análisis de orina se puede detectar la presencia de sangre (hematuria) y proteínas
(proteinuria). La densidad urinaria dará indicios de la hidratación, a menor hidratación, mayor es la
densidad urinaria.

Algunos trastornos patológicos urinarios

 Poliuria: producción de cantidades de orina anormalmente grandes en los riñones,

a menudo varios litros más de la diuresis normal diaria del paciente.
 Polaquiuria: necesidad de orinar muchas veces durante el día o la noche
(nicturia), pero en volúmenes normales o inferiores a lo normal, puede estar
acompañada de una sensación de urgencia.
 Disuria significa evacuación dolorosa o difícil. Puede acompañar a una estenosis
(descenso del calibre) de la uretra, infecciones urinarias y lesión de la vejiga y la
uretra.
 Incontinencia urinaria: La incontinencia urinaria, o la micción involuntaria, es un
síntoma, no una enfermedad.
 Retención urinaria: Cuando existe un deterioro del vaciamiento de la vejiga, la
orina se acumula y se produce la sobredistensión vesical, algo que se conoce como
retención urinaria. La sobredistensión vesical hace que la contractilidad
 del músculo detrusor sea mala, alterando aún más la micción.
 Oliguria: Es la producción baja de orina, normalmente menos de 500 ml al día o
30 ml por hora en un adulto
 Anuria: Se refiere a la ausencia de producción de la orina.

Cateterismo urinario

El sondaje vesical es una técnica invasiva que consiste en la introducción aséptica de una sonda desde
el meato uretral hasta la vejiga urinaria. Este procedimiento se realiza sólo cuando es absolutamente
necesario, por el peligro que existe de introducir microorganismos en
la vejiga.
151
Indicaciones

 Retención aguda o crónica urinaria.

 Obstrucción por litiasis vesical o infravesical por hiperplasia prostática.
 Drenaje de una vejiga hipotónica.
 Antes y después de cirugía pélvica y en pacientes con cirugía urológico para el
monitoreo preciso de la excreción urinaria en un contexto clínico o quirúrgico.
 Pacientes en estado post-quirúrgicos por la presencia de coágulos sanguíneos en el
interior de la vejiga, de estenosis posquirúrgicas, heridas quirúrgicas y de
procesos inflamatorios uretrales.
 Para medir volúmenes urinarios.
 Vaciamiento de vejiga durante el parto.
 Irrigar la vejiga y/o instalación de fármacos para tratar diversas enfermedades por
ejm. tumorales.
 Estudios en el tracto genitourinario, como urodinámicos, ecografias,
cistouretrografía.
 Para el manejo de la incontinencia urinaria.
 Como medida preventiva en pacientes con úlceras de decúbito u otras afecciones
en las que es necesario mantener limpios y secos los genitales y las zonas
circundantes, como en los pacientes postrados.
Tipos de sondas

152
  El material del cual está fabricada la sonda se selecciona según la duración
estimada del sondaje.
a. Las sondas de plástico se utilizan para períodos cortos, porque no son
flexibles.
b. Usar una sonda de caucho o Silastic durante períodos de 2 o 3 semanas.
c. Usar sondas de silicona para el uso a largo plazo (p. ej., 2 o 3 meses)
porque provocan menos incrustaciones en la zona del meato uretral. No
obstante, son caras.
d. Usar sondas de PVC para períodos de 4-6 semanas. Se ablandan a la
temperatura corporal y se adaptan a la uretra.
 Determinar la longitud apropiada de la sonda según el sexo del paciente. En los
adultos, usar sondas de 22 cm para las mujeres y de 40 cm para los adultos.
 Determinar el tamaño adecuado de la sonda según el tamaño del canal uretral. Se
usan calibres 14 o 16 en los adultos. Normalmente, los varones requieren un
tamaño mayor que las mujeres, por ejemplo, el 18.
 Seleccionar el tamaño apropiado del globo. En los adultos, usar un globo de 10 ml
para facilitar el drenaje óptimo de la orina.
Equipo

Guantes estériles Fuente luminosa

Campos estériles, uno de los cuales debe Protector impermeable descartable
Bolsa colectora de orina descartable y estéril
estar fenestrado
Cinta adhesiva
Catéter estéril según necesidad Guantes descartables
Solución antiséptica, torundas o gasas, Equipo de protección personal según
hisopos con antisépticos indicación
Paños de tela y agua tibia para realizar el
Lubricante: Gel de xilocaína al 2%
lavado antes y después del cateterismo
Pinza
Jeringa prellenada con agua estéril
Recipiente estéril
Contenedor estéril para muestra de orina

153
Procedimiento

Antes del procedimiento

Tener en cuenta que para un procedimiento más seguro, se necesita un profesional de enfermería, un
colaborador y buena iluminación.
Reunir el equipo/materiales y llevarlos al lado de la persona a la cual se le va a realizar el
procedimiento.
Identifique preguntándole el nombre y apellido y verificando la indicación médica.
6. Preséntese con el paciente y explique el procedimiento al sujeto de atención y
familia, si las condiciones lo permiten
7. Mantenga la privacidad, y respete el pudor del paciente.
8. Coloque a la persona en una posición adecuada: ginecológica si es mujer y
decúbito dorsal si es hombre.
9. Lave la zona con agua y jabón, enjuague, seque y realice una antisepsia con iodo
povidona. Si es mujer coloque un tapón vaginal con gasa estéril. Esa tarea la
realiza un/a colaborador/a y lo hace con guantes no estériles. Si es que está solo, lo
realiza el mismo profesional.
10. Proceda a lavarse las manos.
11. Colocarse guantes estériles.
12. Coloque la compresa fenestrado estéril sobre el área genital, a continuación de este
disponga el paño clínico para formar el campo estéril, y sobre este, coloque la
riñonera estéril.
13. El colaborador debe presentar el equipo estéril y cooperar durante el
procedimiento para mantener rigurosa técnica aséptica. Si estuviera solo, se
procede abrir el kit de sondeo y se lo coloca en un campo estéril al lado del sujeto
de atención.
14. Prepare el material en el campo estéril; sonda Foley, jeringa cargada con agua
bidestilada, jeringa con lidocaína en gel.
15. Pruebe con aire, la indemnidad del balón de la sonda Foley.
16. Tome la sonda y lubrique con lidocaína en gel. La lubricación reduce la fricción
entre la sonda y uretra, minimiza el trauma de la mucosa y anestesia levemente la
zona.
17. Estimule la relajación del paciente induciéndolo a respirar profundamente durante
la introducción de la sonda.
18. Para introducir la sonda:

154
  En la mujer: separe los labios mayores y menores con la mano no
dominante (esta mano ya no es estéril) hasta visualizar el meato urinario,
e introduzca suavemente 5 a 7 cm hasta que fluya orina, luego introduzca
de 2 a 5 centímetros más y recolecte la orina en la riñonera.
 En el hombre: retraiga el prepucio con su mano no dominante (esta mano
ya no es estéril), coloque una gasa bajo el glande (en el surco balano
prepucial) para una adecuada manipulación, con la misma mano no
dominante eleve el pene en un ángulo de 60 a 90 grados y lubrique la
uretra introduciendo una jeringa de 10 mL de lidocaína en gel, e inserte
suavemente la sonda entre 17 a 22 cm hasta que fluya la orina, luego
introduzca de 2 a 5 cm más y recolecte la orina en la riñonera estéril.
19. Infle el balón de la sonda con agua bidestilada estéril según el volumen indicado
por el fabricante y registrado en la conexión para insuflar el balón. No utilizar
solución fisiológica, ya que se cristaliza en el interior del balón.
20. Tome la muestra de orina para urocultivo de control, si está indicado.
21. Traccione suavemente la sonda hasta sentir leve resistencia.
22. Conecte la sonda al tubo de conexión de la bolsa colectora, verifique previamente
que la válvula de vaciamiento de la bolsa esta cerrada.
23. En la mujer retire el tapón vaginal y seque la zona genital. En el hombre retire
gasa, reposicione el prepucio y seque la piel.
24. Fije la sonda con tela adhesiva formando una U o con fijador de sonda para
prevenir su tracción, desconexión o desplazamiento:
 En la mujer fije de preferencia al muslo
 En el hombre en la zona abdominal inferior o la zona superior del muslo.
25. Asegure la ubicación de la bolsa colectora bajo el nivel de la vejiga.
26. Cubra y deje cómodo al sujeto de atención (lo realiza el colaborador si lo hubiere)
27. Elimine los cortopunzante en el descartador, retire el equipo.
28. Retírese el camisolín, los guantes y lávese las manos.
29. Registre en la hoja de enfermería: el procedimiento, hora, fecha, nombre de la
persona responsable, cantidad de orina, sonda utilizada, observaciones,
dificultades en el procedimiento y reacción del paciente (Kozier, Erb, & Olivieri,
2013).
Patrón de eliminación Intestinal: Enema evacuante

Se denomina enema a la introducción en el recto e intestino grueso de una solución con la finalidad de
distender el mismo y, a veces, irritar la mucosa intestinal. Esto lo que hace es incrementar los
155
movimientos peristáticos y por lo tanto, colaborar en la excreción de heces y el flato. Los enemas se
clasifican en cuatro grupos: de limpieza, carminativos, de retención y de entrada y lavativas.
Objetivos del enema de limpieza:

 Favorecer la eliminación de gases y materia fecal: en caso de

 Favorecer la limpieza del intestino

 Desintoxicar el organismo.

 Disminuir la distensión abdominal.

 Complementar tratamientos.

 Suministrar tratamientos o medios de diagnóstico.

Objetivos del enema carminativo.

Expulsar el flato.
Objetivos del enema de retención.
Con aceite actúa ablandando las heces y lubricando el recto y el canal anal, facilitando el paso de las
heces.
Para administrar líquidos y nutrientes en el recto.
Administrar medicamentos.

Objetivos del enema lavativa.

No es de uso frecuente y el objetivo es expulsar el flato.

Procedimiento
Preparación
1. Lavado de manos

2. Lubricar aproximadamente 5 cm de la sonda rectal (algunos sistemas de enemas

comercializados ya traen puntas lubricadas). La lubricación facilita la inserción a
través de los esfínteres y reduce el traumatismo.

3. Dejar correr parte de la solución a través del tubo conector de un sistema de enema
de gran volumen y el tubo rectal para expulsar el aire del conducto y después
cerrar la pinza, para no provocar una una distensión innecesaria.

Desarrollo
156
4. Presentarse y verificar la identidad del sujeto de atención y verificar indicación
5. Informar sobre el procedimiento
6. Acomodar el entorno de la persona para proporcionar privacidad.

7. Lavado de manos, colocarse los guantes y observar los procedimientos de control

de infección apropiados.

8. Colocar al sujeto en posición de Sims, en decúbito lateral izquierdo, con la pierna

derecha tan flexionada como fuera posible, con la sábana protectora puesta bajo
las nalgas.

9. Inserte el tubo del enema.

 Si la persona está en decúbito lateral izquierdo, levante la nalga superior para

obtener una buena visión del ano.

 Inserte suave y lentamente el tubo hacia el recto de 7 a 10 cm, en dirección al

ombligo. Inserte el tubo 7-10 cm para situar la punta del tubo más allá del
esfínter anal en el recto.

 Si notara una resistencia en el esfínter interno, solicitarle que respire hondo y

después soltar una pequeña cantidad de solución a través el tubo para relajar
el esfínter anal interno.

 Nunca se debe forzar la sonda o la solución para entrar. Si al instilar una

pequeña cantidad de solución no permite avanzar a la sondar o fluir la
solución, retirarla y comprobar que no hay heces que pudieran bloquear la
sonda durante la inserción. Si las hay, lavarlas y volver a intentar el
procedimiento.

10. Administrar lentamente la solución del enema, para ello abra la pinza para permitir
que el líquido fluya o comprima a mano un envase plegable. El contenedor de la
solución debe estar a no más de 30 cm por encima del recto.

 Administre el líquido lentamente. Si el paciente se queja de plenitud o dolor,

baje el contenedor o use la pinza para interrumpir el flujo unos 30 segundos, y
después reinicie el flujo a menor velocidad.
 Si se usa un contenedor comercial de plástico, enróllelo a medida
 que se instila el líquido, con lo que se previene el aspirado posterior de la
solución.

157
  Una vez que ha pasado toda la solución o bien cuando el paciente no pueda
retener más y sienta deseo de defecar (la urgencia para defecar normalmente
indica que se ha administrado líquido suficiente), cierre la pinza y retire la
sonda rectal del ano.
 Ponga la sonda rectal en un paño desechable cuando lo extraiga.
11. Aliente al sujeto de atención a retener el enema.
 Pida que se mantenga acostado, así le será más fácil retener el enema.
 Pida al paciente que retenga la solución durante el tiempo apropiado, por
ejemplo, 5 o 10 minutos para un enema de limpieza o al menos 30 minutos
para un enema de retención.
12. Ayude al paciente a defecar.
 Ayude al paciente a sentarse en la cuña, retrete, inodoro. La sedestación
facilita el acto de la defecación.
 Pida al paciente que use el inodoro que no tire de la cadena. El y la
enfermero/a tiene que observar las heces.
 Si es necesario obtener una muestra de las heces, pida al paciente que use
una chata.
 Cuando se produzca la catarsis, colaborar en la higiene o bien realizársela si
es que la persona no puede.
13. Registre el tipo y volumen del enema administrado, si procede. Describa los
resultados.

158
 Patrón Actividad /ejercicio: Los signos vitales
Los signos vitales (SV) son valores que permiten evaluar la efectividad de la circulación, de la
respiración y de las funciones neurológicas basales y su réplica a diferentes estímulos fisiológicos y
patológicos. Los SV cuantifican las acciones fisiológicas, como la frecuencia y ritmo cardiaco, la
frecuencia respiratoria, la temperatura corporal, la presión arterial y la oximetría, que indican que un
individuo está vivo. Además, debemos saber que los valores normales cambian de un individuo a otro,
y en el mismo individuo ante diferentes circunstancias.
La temperatura se debería describir en el patrón nutricional, pero como una cuestión
educativa, se encuentra incorporado en el patrón de actividad

Variables que afectan los signos vitales

1. Edad: El pulso y la frecuencia cardiaca sufren variaciones normales desde recién nacido hasta
la senectud, siendo mayor en los niños y más baja en el adulto. Con la edad se envejecen los
vasos sanguíneos haciéndose menos elásticos por lo que la presión sanguínea promedio
aumenta proporcional con la edad. Además, se vuelven más lentas las respuestas a los cambios
de posición del cuerpo y a la hipotensión postural.
Respecto a la temperatura los niños son más lábiles a las variaciones climáticas y en los
ancianos la temperatura suele ser más baja por la pérdida de grasa subcutánea, el tipo de dieta,
cese de la actividad física y alteración en los controles termorreguladores.
2. Género: A partir de la adolescencia la mujer suele tener el pulso y la respiración más rápidos
que los hombres de la misma edad. En varones jóvenes la presión arterial es más alta que en
las mujeres, y esto se invierte después de los 50 años.
3. Actividad física: La velocidad del pulso aumenta con la actividad física. Cuando el cuerpo se
adapta a la actividad física de competencia, en general los atletas mantienen normalmente un
estado de bradicardia debido a la mayor fuerza de contracción del corazón (por hipertrofia
miocárdica). El ejercicio, aumenta la producción de calor, por la actividad muscular y aumenta
temporalmente la frecuencia respiratoria por aumento del metabolismo.
4. El embarazo incrementa el pulso a medida que avanza la edad gestacional, además de la
frecuencia respiratoria y también la superficializa. Además, afecta la presión arterial,
disminuyéndola durante el segundo trimestre, pero además son muy cercanas y complejas las
condiciones que delimitan lo normal de lo patológico.
5. Estado emocional: El miedo, la ansiedad y el dolor entre otros, pueden estimular el sistema
nervioso simpático (adrenalina y noradrenalina) aumentando la actividad cardiaca y la
frecuencia respiratoria, además de la temperatura por el metabolismo y la producción de calor.

159
 6. Hormonas: En las mujeres, durante la ovulación, la progesterona secretada aumenta la
Temperatura Corporal de 0.3 a 0.6 o C por encima de la temperatura basal.
7. Medicamentos: Algunos medicamentos pueden afectar el pulso; unos lo aumentan
(terbutalina, adrenalina) y otros lo disminuyen (propanolol, digital). Otros medicamentos
disminuyen la frecuencia respiratoria (sedantes y relajantes). Siempre antes de tomar los
signos vitales se debe preguntar por los medicamentos que toma.
8. Fiebre: El aumento de la temperatura, incrementa la frecuencia del pulso compensando la
vasodilatación periférica secundaria al ascenso de la temperatura. Cuando hay aumento de la
temperatura ambiental y corporal, se acelera la frecuencia respiratoria
9. Hemorragias: La pérdida de sangre mayor de 500 ml (masiva por volumen y/o velocidad de
instauración) aumenta el pulso, la frecuencia respiratoria y disminuye la presión arterial.

El pulso

Las partes del corazón laten con una secuencia ordenada: contracción de las aurículas (sístole),
contracción de los ventrículos y eyección. Durante la diástole todas las cavidades del corazón se
encuentran en reposo. El latido cardíaco se origina de un sistema de conducción y se extiende por
todas las partes del miocardio. Es el nodo sinusal, llamado también marcapaso cardíaco, su activación
determina la frecuencia con la que late el corazón.

La sangre impulsada por la aorta durante la sístole, origina una onda de presión que viaja por las
arterias. Esta onda se expande por las paredes de la arteria conforme se desplaza y la expansión se
hace palpable. A nivel radial y por la velocidad por la que se expande y la presión, la onda se percibe a
los 0,1 segundos después del valor máximo de expulsión sistólica.

La fuerza del pulso depende de la presión y el volumen. A mayor volumen el pulso se hace más fuerte,
si este disminuye se hace más débil.

Características del pulso

 Frecuencia: Es el número de ondas pulsátiles que se perciben por minuto. Está dado por el
número de latidos cardíacos que se producen por minuto y a su vez estos latidos son el resultado
del funcionamiento autónomo de su sistema de conducción.
Valores normales en el adulto se dan valores de 60 a 100 latidos por minuto. La
frecuencia del pulso aumenta con el ejercicio físico, los períodos digestivos y las emociones,
disminuyendo con el reposo, el sueño y el ayuno.

160
Valores normales Pulso periférico (radial, Pulso central o apical
braquial, femoral, poplíteo,
tibial, pedio, temporal)
Entre 60 y 100 lat.x min Eufígmico Normocárdico
Más de 100 lat.x min Taquisfígmico Taquicardia
Menos de 60 lat.x min bradisfígmico. Bradicardia
 Regularidad: El pulso es regular o rítmico si cada onda está separada de la que le precede y de la
que le sigue por un igual espacio de tiempo. Si esto no sucede el pulso es irregular o disrrítmico.
 Igualdad: El pulso es igual cuando todas las ondas tienen la misma amplitud (altura de la onda).
La igualdad se establece por la comparación entre las diversas amplitudes de las sucesivas ondas
pulsátiles. El pulso desigual tiene las ondas de diferentes amplitudes.
 Tensión o dureza: La elasticidad de la pared arterial refleja la capacidad de expansión de ésta al
paso de la sangre y se mide a través de la presión que debe efectuar la mano del operador para
anular la sensación de choque o levantamiento. Esta tensión puede ser dura o blanda. Los adultos
mayores y cuanto más edad tengan las arterias van perdiendo la elasticidad y se hacen más
tortuosas.
 Amplitud: Es la altura de la onda del pulso y está condicionada por la magnitud de la presión
diferencial. La amplitud tiene relación directa con la magnitud de la eyección ventricular, o sea el
volumen sistólico y relación inversa con la resistencia periférica. La amplitud puede ser “ Fuerte o
saltón” o bien “Débil o Filiforme”. Un pulso lleno se siente como una sensación de plenitud. El
pulso débil o filiforme se oblitera fácilmente con la palpación.

Localización de los pulsos periféricos

A. Temporal: se pude palpar sobre el hueso temporal.

B. Carotídeo: está localizado a ambos lados del cuello por debajo del lóbulo de la oreja.
C. Humeral: también llamado pulso también “Braquial” se encuentra ubicado en la parte interna
del brazo, sobre el pliegue del codo o espacio antecubital.
D. Radial: se localiza sobre el hueso radial del lado del dedo pulgar.
E. Pulso Apical: La localización del pulso apical varía con la edad. En el adulto se localiza por
debajo del 4to al 5to espacio intercostal, línea media clavicular.
F. Femoral: también llamado pulso “Inguinal”, se localiza en la zona inguinal. La arteria femoral
recorre a lo largo del ligamento inguinal.
G. Poplíteo: se puede palpar en el hueco poplíteo. La arteria poplítea pasa por detrás de la rodilla.

161
 H. Tibial Posterior: localizado en la superficie media del tobillo. La arteria tibial posterior pasa
por detrás del maléolo.
I. Pedio: La arteria pedia se puede palpar sobre los huesos de la superficie superior del pie, o sea
sobre el dorso del pie en una línea imaginaria entre el dedo mayor y segundo

Técnica para tomar el pulso

Tal como anteriormente se expresó, con el pulso valoramos la función del aparto cardiovascular.
Pasos a seguir
 Preparar el equipo: reloj con minutero y lapicera y hoja de enfermería o anotador.
 Lavado de manos social (dependerá del estado y diagnóstico del sujeto de atención)
 Informar al sujeto de atención el procedimiento que se le va a realizar y colocarlo en posición
cómoda decúbito dorsal o Semifowler, en posición sentado.
 Colocar el brazo de la persona en posición cómoda y relajada, apoyado en una superficie firme.
 Localizar la arteria radial y presionar la arteria de forma suave con la punta de los dedos índice,
medio y anular.
 Contar el número de ondas “durante un minuto”, mirando el segundero del reloj. Los valores se
contabilizan en el periodo de “Un Minuto”.
 Valorar las características del ritmo, la intensidad, la tensión y la amplitud del pulso.

Precauciones a tener en cuenta al valorar la FC

162
  No se debe controlar el pulso si la persona ha estado realizando alguna actividad física
forzada, o presenta estados emocionales se deberá esperar al menos entre 10 a 15 minutos,
antes de controlar la frecuencia, para que esta se normalice
 Asegurarse de que el miembro en que se va a controlar el pulso, este en posición cómoda y de
descanso, la tensión muscular puede alterar la frecuencia del pulso.
 La frecuencia del pulso siempre se debe realizar en “un minuto y NO en fracciones de 15 0 30
segundo para luego multiplicarlo, porque se puede omitir valorar las irregularidades del pulso.
Salvo cuando ya se ha corroborado que su pulso es regular.
 No colocar el dedo pulgar sobre la arteria para controlar el pulso, el propio latido del dedo,
suele conllevar errores de lectura.

Fuente: Cigna (2021) Femoral

Poplíteo Tibial Braquial

Presión arterial
La presión arterial resulta de la fuerza ejercida por la sangre impulsada por el corazón hacia
los vasos sanguíneos. La fuerza de la sangre contra la pared arterial es la presión sanguínea y la
resistencia opuesta por las paredes de las mismas es la tensión arterial.
Estas dos fuerzas son contrarias y equivalentes. La presión sistólica es la presión de la sangre debida a
la contracción de los ventrículos y la presión diastólica es la presión que queda cuando los ventrículos
se relajan. La presión arterial se mide con un esfigmomanómetro, y la unidad de medición es
milímetro de mercurio (mmHg)

163
 La presión arterial media (PAM) se calcula con la siguiente fórmula: presión sistólica + 2
veces la presión diastólica / 3, siendo lo normal
una cifra menor de 95 mmHg. La presión arterial está determinada por el gasto cardíaco y la
resistencia vascular periférica; por ello la presión arterial refleja tanto el volumen de eyección de la
sangre como la elasticidad de las paredes arteriales.

Ejemplo: Presión arterial sistólica 110 mmHg

Presión arterial diastólica. 70 mmHg

PAM: Sitólica 110+ diastólica 70+70= 250/ 3= PAM: 83,3 mmHg

La presión arterial , se eleva durante la sístole y disminuye durante la diástole.

Tensiómetros o esfigmomanómetros
Para medir la presión arterial, se pueden utilizar un monitor aneroide, que tiene un indicador esférico y
se lee mirando la aguja, o bien un monitor digital, en el que la lectura aparece en una pequeña pantalla.
Partes de un esfigmomanómetro anaeroide

Tamaños del interior del brazalete o manguito del adulto.

 Adulto promedio: de 12 a 13 cm
 Adulto con sobrepeso: de 14 a 15 cm
 Adulto muy obeso: de 16 a 18 cm

Tipos de tensiómetros o esfigmomanómetro y estetoscopios

164
Según la OMS, “para obtener una medición precisa de la presión arterial, es necesario seguir una serie
de pasos que incluyen la preparación del paciente antes de tomar la presión arterial, la colocación del
paciente y la técnica utilizada por el trabajador de la salud”.
Antes de realizar la toma de la presión, el paciente debe:
Descansar cómodamente sentado en una silla en un ambiente tranquilo durante cinco minutos.
Tener su vejiga vacía.
No haber comido, ingerido cafeína, fumado ni haber realizado actividad física al menos 30 minutos
antes de la medición de la presión.
 Mida la presión arterial en un ambiente tranquilo y privado, con una temperatura ambiente
adecuada
Idealmente, usar dispositivos electrónicos validados para el brazo.
 No conversar. Hablar o escuchar de forma activa ya que esta situación agrega hasta 10 mmHg
 Apoyar el brazo a la altura del corazón. No apoyar el brazo agrega hasta 10 mmHg
 Colocar el manguito en el brazo sin ropa. La ropa gruesa agrega hasta 5-50 mmHg
 Usar el tamaño de manguito adecuado. Un manguito pequeño agrega de 2 a 10 mmHg
 Apoyar los pies. No apoyar los pies agrega hasta 6 mmHg
 No cruzar las piernas. Tener las piernas cruzadas agrega de 2 a 8 mmHg
 Tener la vejiga vacía. Tener la vejiga llena agrega hasta 10 mmHg.
 Apoyar la espalda. No apoyar la espalda agrega hasta 6 mmHg

165
Técnica
 Lavado de manos social previo al procedimiento
 Observaremos el tensiómetro que esté correctamente calibrado

Fuente: Mandujano, Morales López, & Álvarez Díaz, 2016

 Observaremos el tamaño del manguito, la cámara que se encuentra dentro del brazalete debe tener
una longitud por lo menos el 80% de la circunferencia del brazo.

166
 Fuente: Mandujano, Morales López, & Álvarez Díaz, 2016
 Entrevistar a la persona preguntando si fumó previamente, si tomó café, se comió, si ya orinó o sea
todas aquellas preguntas que harán que la toma sea más exacta.
 Se lo colocará en la posición adecuada.
 Se coloca el manguito en el brazo de la persona, dejar libre la fosa antecubital (colocar el borde
inferior del brazalete 2 a 3 cm por encima del pliegue del codo).

Fuente: Mandujano, Morales López, & Álvarez Díaz, 2016

 Palpar la arteria braquial, después colocar la campana del estetoscopio en ese nivel
 (nunca debe quedar por debajo del brazalete). El centro de la cámara (o la marca del manguito)
debe coincidir con la arteria braquial.
 El manguito debe quedar a la altura del corazón, no así el aparato (manómetro), que debe ser
perfectamente visible para el explorador.
 Establecer primero la presión arterial sistólica (PAS) por palpación de la arterial
 braquial/radial, y mientras se palpa dicho pulso se inflará rápidamente el manguito hasta que éste
desaparezca, con la finalidad de determinar por palpación el nivel de la presión sistólica.

167
 Fuente: Mandujano, Morales López, & Álvarez Díaz, 2016

 Se desinflará nuevamente el manguito y se colocará la cápsula del estetoscopio sobre la arteria

humeral. Se inflará rápidamente el manguito hasta 20 0 30 mmHg por arriba del nivel palpatorio
de la presión sistólica para iniciar la auscultación de la misma.
 Desinflar a una velocidad de 2 a 3 mmHg/segundo. Usar el primer ruido de Korotkoff para
identificar la cifra de PAS y el quinto ruido (desaparición) para la cifra de presión arterial
diastólica (PAD).
 Tener en cuenta que si existiera el caso en que los ruidos se continúen auscultando ruidos hasta un
nivel muy cercano al cero, entonces se deberá tomar el cuarto ruido de Korotkoff o sea cunado los
ruidos se apagan.

168
Valores normales según la Sociedad Argentina de Cardiología (2018)

Categoría Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg

PA normal < 130 y/o < 85
PA limítrofe 130-139 y/o 85-89
Hipertensión
HTA nivel 1 140-159 y/o 90-99
HTA nivel 2 160-179 y/o 100-109
HTA nivel 3 > 180 y/o > 110
HTA sistólica aislada > 140 y < 90

Temperatura corporal
La temperatura corporal refleja el equilibrio entre la producción y la pérdida de calor del organismo, y
se mide en unidades de calor llamadas grados.

Mecanismos termorreguladores
La disminución o aumento de la temperatura corporal hace que entren en acción diferentes
mecanismos compensadores, a saber:
 Activados por el frío: Escalofríos, hambre, mayor actividad voluntaria, mayor
secreción de adrenalina y noradrenalina, menor pérdida calórica, vasoconstricción
cutánea, acurrucarse.

169
  Activados por el calor: Mayor pérdida calórica, vasodilatación cutánea, la sed,
sudoración, taquipnea, menor producción de calor, anorexia, apatía e inercia

Hay dos clases de temperatura corporal:

La temperatura central es la que tienen los tejidos profundos del cuerpo, tales como los de las
cavidades torácica y abdominal, y permanece relativamente constante.
La temperatura superficial es de la piel, el tejido subcutáneo y la grasa, que, al contrario que la
central, se eleva y desciende en respuesta al entorno.
Se considera que el intervalo normal de temperatura para los adultos está comprendido entre 36 y 37,5
C.
Los sitios donde se mide con mayor frecuencia la temperatura corporal son la boca, el recto, la axila, el
tímpano y la piel sobre la arteria temporal.
El elemento es el termómetro y pueden ser:
 Electrónico: El que se utiliza habitualmente
 Químico: Son tiras descartables que se colocan en la frente
 Infrarrojo: Los que se colocan en el tímpano
 O de la arteria temporal: Se apoya en el hueso temporal

Digital Tiras reactivas a la temperatura. Infrarrojo

Termómetro timpánico

170
Alteraciones de la temperatura
Las alteraciones fundamentales de la temperatura corporal son: hipertermia, la fiebre y la hipotermia.
La hipertermia, se define como el aumento de la temperatura interna >40 °C a consecuencia de una
mayor producción del calor, o de una reducción de la pérdida de él, sin que se produzca un ajuste del
centro termorregulador. La fiebre, en cambio, se produce en respuesta a una elevación del “set point”
del Centro Termorregulador (CTR) hipotalámico, el punto de ajuste del termostato hipotalámico
cambia de forma brusca desde su nivel normal a uno superior (p. ej., a 39,5 °C) debido a los efectos de
la destrucción de tejido, de las sustancias pirógenas o de la deshidratación sobre el hipotálamo.

Existen cuatro tipos frecuentes de fiebre, intermitente, remitente, recidivante y continua. Durante una
fiebre intermitente, la temperatura central alterna a intervalos regulares entre períodos de fiebre y
períodos de temperatura normal o inferior a la normal. Ej: de este tipo de fiebre es la del paludismo.
Durante una fiebre remitente, como la que aparece en un resfriado o en la gripe, la temperatura fluctúa
ampliamente a lo largo de un período de 24 horas (más de 2°C), pero manteniéndose por encima de la
normal. En la fiebre recidivante se intercalan períodos febriles cortos de algunos días con otros de
temperatura normal de 1 o 2 días. En la fiebre constante las fluctuaciones de la temperatura corporal
son mínimas, y esta se mantiene siempre por encima de lo normal. La temperatura que se eleva con
rapidez desde la normalidad al estado de fiebre y vuelve de nuevo a valores normales en algunas horas
recibe el nombre de fiebre en agujas. Las infecciones bacterianas de la sangre producen a menudo este
tipo de fiebres.
La hipotermia es una temperatura corporal central por debajo del límite inferior de la normal. Existen
tres mecanismos fisiológicos de hipotermia: a) pérdida excesiva de calor b) producción de calor
insuficiente para contrarrestar su pérdida, y c) alteración de la termorregulación hipotalámica.
Los seres humanos toleran temperaturas corporales de 21 a 24 ºC sin mostrar efectos nocivos
permanentes (Barret, Barman, Boitano, & Brooks, 2020).

Frecuencia respiratoria
La respiración está compuesta por el proceso fisiológico de “inhalar” y “exhalar”, proceso que incluye
la entrada de oxígeno y la salida de dióxido de carbono hacia el exterior del organismo. El movimiento
de aire dentro y fuera de los pulmones es conocido por el término de ventilación. La frecuencia
respiratoria (FR) es el número de veces que una persona respira por minuto. Suele medirse cuando la
persona está en reposo (y sin tener conciencia de estar haciéndolo) y consiste en contar el número de
respiraciones durante un minuto visualizando las veces que se eleva el éste. El proceso de inspiración
y espiración se realiza sin esfuerzo y de manera automática, y suele ser de 12 a 18 veces por minuto
171
con un límite máximo de 20, en una persona adulta en condiciones normales, en cada inspiración
ingresa unos 500 cm3 aproximados de aire.

Cada ciclo de respiración está compuesta por una “Inspiración más una Expiración”, es un acto
involuntario y silencioso; las funciones homeostáticas y conductuales del aparato respiratorio están
reguladas por el sistema nervioso central (en el bulbo ráquideo), donde se origina el ritmo respiratorio
básico.

Objetivos de Enfermería

 Valorar el estado de salud de las personas a través de la función respiratoria.

 Reconocer el tipo, la frecuencia y características de la respiración.
 Identificar los factores que alteran o modifican la función respiratoria.

Valoración Respiratoria

Los datos de la valoración respiratoria se obtienen a partir de la observación de los movimientos del
tórax, durante el proceso de inspiración y espiración. Este movimiento va determinar la frecuencia y
las “características” de la respiración.

Durante la valoración de la respiración se deberá de tener en cuenta la Frecuencia y las características,

que se producen durante la inhalación y exhalación

1. Frecuencia: La frecuencia es el número de respiraciones que suceden en un minuto, y comprende el

proceso de inhalación y exhalación. El número de respiración por minuto se representa con las siglas,
(FR x’)

Características:

a. Profundidad: La profundidad en la respiración esta determina por la mayor o menor expansión en

los diámetros toráxicos según el volumen del aire inspirado, y esta puede ser:

 Profunda: En cada respiración se observa una mayor expansión de los campos pulmonares, y
esto se debe a que hay una mayor cantidad de aire inspirado y exhalado.
 Superficial: En cada inhalación y exhalación se observa una mínima expansión torácica o muy
superficial. Esto implicando que el intercambio del volumen de aire es muy pequeño y
habitualmente con mínimo uso del tejido pulmonar.
b. Simetría: La simetría esta determina por la igualdad que se observa en la expansión del tórax
anterior entre el lado derecho y el izquierdo.

172
c. Ritmo: El ritmo o patrón respiratorio comprende la regularidad entre los intervalos que existe en
cada inspiraciones y expiraciones. El ritmo puede ser “regular” o “irregular”

 Ritmo Regular: Normalmente los intervalos entre una respiración y otra están espaciadas de
forma uniforme.
 Ritmo Irregular: La irregularidad de los intervalos no se mantiene de forma uniforme.
Equipo necesario para valorar la Frecuencia Respiratoria

 Un Reloj con segundero.

 Un Anotador y Lapicera
La FR de un adulto sano que oscila entre “12 a 20 Respiraciones por Minuto”, se denomina
“EUPNEA”.

Procedimiento para Valorar la Frecuencia Respiratoria “FR”

El procedimiento permite valorar la función del aparto respiratorio, y determinar la normalidad o

anormalidad de la respiración a partir de los datos de valoración obtenidos.

 Colocar al paciente en posición cómoda decúbito dorsal o Semifowler.

 Colocar el antebrazo del paciente sobre su tórax, y sostener la muñeca del paciente como si se
estuviera valorando pulso. Esto permite evitar que el paciente modifique el patrón respiratorio,
y a la vez facilita observar y sentir el movimiento del tórax.
 Contar el número de respiraciones “POR ESPACIO DE UN MINUTO”, iniciando la cuenta
cuando se eleve el tórax. El valor hallado corresponde a la FR x’.
 Observar el ritmo respiratorio, normalmente las respiraciones están espaciadas de manera
uniforme.
 Observar la simetría torácica, o sea la igualdad en la expansión entre el hemitórax derecho e
izquierdo.
 Observar la profundidad de las respiraciones, mirando los movimientos del tórax, la expansión
de los diámetros torácicos determina la profundidad.
 Observar la posición que adopta el paciente para respirar, si presenta esfuerzo, dolor o sonidos
respiratorios. En forma habitual las respiraciones son silenciosas y sin esfuerzo.
Precauciones

 Es de fundamental importancia no informar al paciente sobre el procedimiento a realizar para

evitar que modifique el patrón respiratorio.
 Si el paciente ha estado realizando algún esfuerzo o actividad física, se debe esperar al menos
5 minutos o más antes de realizar el control, para permitir que la respiración acelerada se
normalice.

173
  Antes de valorar la respiración se debe considerar el patrón respiratorio normal, y los
medicamentos o terapia que pueda afectar la respiración.
 El control de la respiración siempre se debe realizar en “un minuto y No en Fracciones de 15 0
30 segundos para luego multiplicarlo”.
 La respiración se debe valorar siempre en reposo. Sólo en situaciones especiales puede ser
necesario valorarla durante el ejercicio para evaluar sus cambios.
Importante:

 Finalizado el procedimiento dejar cómodo al paciente y acondicionar la unidad.

 Realizar el registro del valor obtenido en la F.R, y sus características, detallando Hora y Fecha.
 Informar de inmediato cualquier anormalidad hallada en la valoración de la FR
Alteraciones de la Respiración

La respiración puede verse afectada en su frecuencia, ritmo, simetría y profundidad.

a. Alteraciones en la Frecuencia Respiratoria

 Apnea: En la apnea se presenta un cese en la respiración.

 Bradipnea: La bradipnea se caracteriza por respiraciones lentas con una frecuencia menor a 12
Respiraciones por minuto.
 Taquipnea: La taquipnea se caracteriza por respiraciones excesivamente rápidas con una
frecuencia mayor a 20 respiraciones por minuto.
b. Alteraciones en la calidad de las Respiraciones

 Disnea: Es la dificultad que se presenta para respirar. Es una respiración trabajosa y difícil.
 Ortopnea: La ortopnea esta determinada por la incapacidad o dificultad que se presenta para
respirar cuando la persona esta en posición horizontal.
 Hiperpnea: La hiperpnea se caracteriza por el aumento anormal en la profundidad y la frecuencia
de los movimientos respiratorios.
 Polipnea: Se caracteriza por respiraciones rápidas y superficiales.
También se pueden presentar otras anormalidades o alteraciones, que afectan en patrón respiratorio
desde la frecuencia, la calidad y el ritmo respiratorio, como las respiraciones de, Cheyne-Stokes, de
Kussmaul, Apnéustica, De Biot y Atácica. Estos patrones respiratorios están asociados a trastornos
renales, metabólicos y a lesiones cerebrales, (lesiones bulbares).

Saturación de oxígeno
El pulsioxímetro es un aparato no invasor que calcula la saturación de oxígeno (SaO2) en la sangre
arterial del paciente mediante un sensor que se coloca en un dedo de la mano, del pie, en la nariz, en el
174
lóbulo de la oreja o en la frente (o alrededor de la mano o el pie en los recién nacidos). El
pulsioxímetro puede detectar una hipoxemia antes de que aparezcan signos clínicos o síntomas, como
un color oscuro en la piel y los lechos ungueales.

El sensor del pulsioxímetro consta de dos partes: a) dos diodos emisores de luz (DEL), una roja y otra
infrarroja, que transmite luz a través de las uñas, el tejido, la sangre venosa y la sangre arterial, y b) un
fotodetector que se coloca directamente frente a los DEL (es decir, al otro lado del dedo de la mano o
el pie o de la nariz). El fotodetector mide la cantidad de luz roja e infrarroja absorbida por la
hemoglobina oxigenada y desoxigenada de la sangre arterial periférica y la informa como SpO2.

La SaO2 normal es del 95% al 100% y una SaO2 inferior al 70% supone una amenaza para la vida.
Los valores de SaO2 y SpO2 son idénticos.

Factores que influyen en las lecturas de saturación de oxígeno

 Hemoglobina. Si la hemoglobina está saturada por completo con oxígeno, la SaO2 aparecerá
normal aunque la concentración de hemoglobina sea baja. Es decir, el paciente puede estar
gravemente anémico y con un aporte de oxígeno a los tejidos inadecuado, pero el valor que
registra el pulsioxímetro puede ser normal.
 Circulación. El oxímetro no dará una lectura exacta si la circulación en el área situada bajo el
sensor es anormal.
 Actividad. El temblor y el movimiento excesivo del lugar donde está situado el sensor pueden
impedir una lectura exacta.
 Intoxicación por monóxido de carbono. Los pulsioxímetro no pueden discriminar entre la
hemoglobina saturada con oxígeno o con monóxido de carbono. En este caso hay que recurrir
a otras medidas de la oxigenación.

Procedimiento

Este procedimiento se utiliza tanto entornos hospitalarios como ambulatorios.

Equipo:
 Quitaesmaltes de uñas si es necesario
 Limpiador con alcohol

175
  Sábana o toalla
 Pulsioxímetro
Técnica
 Se proporciona intimidad al paciente.
 Se debe seleccionar un sensor adecuado para el peso, el tamaño de la persona y
para la localización deseada. Si se emplea en una extremidad, se valora el pulso
proximal del paciente y el relleno capilar en el punto más cercano al elegido para
colocar el sensor. Si la perfusión del tejido está disminuida por algún
padecimiento (ej. vasculopatía) , se usa un sensor nasal o un sensor de reflectancia
en la frente.
 Se debe eliminar el esmalte de uñas, éste puede interferir la lectura del sensor.
 Se procede a realizar una limpieza de la zona con alcohol antes de aplicar el
sensor.
 Se aplica el sensor y se conecta al pulsioxímetro. Esto depende del tipo de aparato
que se utilice.
 Asegurarse de que la alineación del DEL y el fotodetector sea exacta, es decir, que
se encuentran uno frente al otro a los lados del dedo de la mano o del pie, de la
nariz o del lóbulo de la oreja.
 Si son a pilas, sólo se enciende, sino debe conectar al pulsioxímetro.
 Cuando la monitorización es continua, se debe programar y conectar la alarma
siguiendo los límites preestablecidos según sea neonato, pediátrico o adulto.
 Se debe siempre garantizar la seguridad de la persona, por lo tanto el sensor con
adhesivo debe cambiarse de sitio para no lesionar la piel cada 4 horas y si tienen
un resorte a presión, cada 2 horas.
 Se debe registrar en la hoja de enfermería la saturación de oxígeno según los
intervalos de tiempo establecidos o cambios que se produzcan en el sujeto de
atención

176
Patrón de Valores y creencias: Cuidados de la persona sufriente y su entorno familiar.

Cuidados Post-mortem.

La pérdida es una situación real o potencial en la que algo que es muy importante cambia o ya
no está disponible. Éstas pérdidas pueden estar relacionadas con la imagen corporal, con personas
queridas, con la sensación de bienestar, trabajo, posesiones personales o de creencias.
La muerte es una pérdida fundamental, tanto para la persona moribunda como para los que
sobreviven, pero aunque la muerte es inevitable, se puede considerar a ésta, como la oportunidad final
para reconocer, aceptar y validar los sentimientos sobre la misma (Meza García, Moreno Pérez, Vega
Macías, & Álvarez Canales, 2015)
Tipos y fuentes de las pérdidas
La pérdida real es aquella que es reconocida por el resto de las personas que la rodean. En
cambio, la pérdida percibida sólo por la experimenta la persona afectada y no puede ser verificada por
los demás.
Las pérdidas psicológicas son con frecuencia pérdidas percibidas en el sentido de que no se
pueden verificar directamente. Por ejemplo, una mujer que deja su trabajo para atender a sus hijos en
su casa puede percibir una pérdida de independencia y libertad.
Por otro lado, se llama pérdida anticipatoria cuando éstas se experimenta antes de que se produzca
realmente la pérdida. Por ejemplo, los padres que han tenido un bebé prematuro, muy inmaduro y con
pocas posibilidades de vida, puede experimentar una pérdida real en anticipación de su muerte.
Hay muchas fuentes de pérdida, no sólo es la muerte, además de ella, encontramos:
 pérdida de un aspecto del propio yo: una parte del cuerpo (mastectomía, histerectomía, algún
miembro del cuerpo) , una función fisiológica (quedar con discapacidades motoras, la
ancianidad con la disminución de las capacidades físicas).
 pérdida de un objeto externo a uno mismo: pérdida de dinero, el incendio de su casa, pérdida
de mascotas.
 separación del entorno habitual: Es probable que el niño de 6 años de edad sienta una pérdida
cuando salga por primera vez del entorno familiar para ir a la escuela. El estudiante
universitario que se marcha de casa por primera vez también experimenta un sentimiento de
pérdida.

Duelo, pérdida de un ser querido y luto

Lo primero que se va a mencionar que el proceso de duelo no se presenta solo ante la muerte
de seres significativos. En la Teoría del apego, consideran que también surgen ante otro tipo de
pérdidas. Desde esa perspectiva, se considera al duelo como un “proceso dinámico y multidimensional

177
que depende de variables personales, relacionales y socioculturales, cuyo desenvolvimiento depende
del tipo de pérdidas (Parkes citado por Meza García, Moreno Pérez, Vega Macías, & Álvarez Canales,
2015). Las pérdidas en general confluyen en el desplazamiento forzado, lo que origina en las personas
afectadas respuestas emocionales de gran magnitud.
A partir de lo anteriormente referido, el duelo aparece cuando algo se pierde y es un proceso
normal, que habitualmente generan un sufrimiento que conmueve y desestabiliza a las personas
afectadas, pero esto dependerá de la cultura, de las creencias espirituales y las costumbres.
Con frecuencia el luto acompaña al duelo. Mientras que este último es una experiencia y un
proceso personal, el luto es el modo de expresar el duelo y la pérdida, pero en público y que podría
involucrar creencias o rituales religiosos, y estar influenciado por nuestros antecedentes étnicos y
costumbres culturales, un ejemplo es ver a los amigos y a la familia y prepararse para el funeral y el
entierro o la separación física final, con frecuencia dan cierta estructura al proceso de duelo.
Entre los síntomas que pueden acompañar al duelo están ansiedad, depresión, pérdida de peso,
dificultad deglutoria, vómitos, astenia, cefalea, mareo, desvanecimientos, visión borrosa, exantema,
sudoración excesiva, trastornos menstruales, palpitaciones, dolor torácico y disnea. Además de los
nombrados, pueden experimentar alteraciones de la libido, la concentración y los patrones de
alimentación, sueño, actividad y comunicación. Una resolución positiva del proceso de duelo puede
enriquecer al individuo con nuevas perspectivas, valores, retos, sinceridad y sensibilidad. Para algunos
el dolor de la pérdida, aunque reducido, persiste durante toda su vida (Kozier, Erb, & Olivieri, 2013).

Tipos de respuestas de duelo

 Duelo abreviado: es breve y puede ocurrir cuando el objeto perdido no es muy importante para
la persona afligida o puede haber sido sustituido inmediatamente por otro objeto estimado
igualmente.
 Duelo anticipado: se experimenta en previsión de un episodio, como muchos de los síntomas
normales del duelo ya se han expresado de forma anticipada, la reacción cuando se produce
realmente la pérdida a veces es bastante abreviada.
 Duelo no validado cuando una persona es incapaz de reconocer la pérdida ante otras personas.
Las situaciones en las que puede ocurrir esto se relacionan con frecuencia con una pérdida
socialmente inaceptable sobre la que no se puede hablar, como un suicidio, un aborto o la
entrega de un niño para adopción.
 Duelo no saludable, también llamado duelo patológico o duelo complicado, se produce
cuando las estrategias para afrontar la pérdida son maladaptativas. Muchos factores pueden
contribuir al duelo complicado, como una pérdida traumática previa, barreras familiares o
culturales a la expresión emocional del duelo, muerte súbita, relaciones tensas entre el

178
 superviviente y el difunto, y ausencia de un apoyo adecuado para el superviviente (Egan y
Arnold, 2003 citado por Kozier, Erb, & Olivieri, 2013).
A su vez, éste tipo de duelo complicado puede ser:
a) El duelo no resuelto o crónico tiene una mayor duración y gravedad, que presentan los
mismos signos que en el duelo normal, puede tener dificultad para expresar el duelo,
puede negar la pérdida o puede estar en situación de duelo más del tiempo esperado.
b) El duelo inhibido se suprimen muchos de los síntomas normales del duelo y en su
lugar se experimentan otros efectos, incluyendo síntomas somáticos. Se produce duelo
tardío cuando los sentimientos se suprimen de forma consciente o inconsciente hasta
un momento muy posterior. Un superviviente que parece estar utilizando actividades
peligrosas como método para reducir el dolor del duelo puede estar experimentando
un duelo exagerado.
¿Cuando pensar que se está enfrente de un duelo complicado?
 Cuando la persona no está afligido
 Cuando evita visitar la tumba y se niega a participar en los servicios funerarios
 Cuando síntomas repetidos el aniversario de la pérdida o durante las vacaciones.
 Cuando presenta culpa persistente y reducción de la autoestima.
 Cuando incluso después de un período prolongado, la persona sigue buscando a la
persona perdida.

Fases del duelo

Kübler-Ross (1969), que describió cinco fases: negación, ira, negociación, depresión y aceptación
Negación: Esta primera etapa podría comenzar antes de que ocurra la pérdida o bien
inmediatamente o poco después de la pérdida. Puede durar desde unas horas hasta días o semanas. Los
sentimientos que se experimentan en la primera etapa del duelo podrían ser temor, choque emocional o
aletargamiento. La persona podría sentir punzadas de angustia, con frecuencia desencadenadas por los
recuerdos del fallecido. Durante este tiempo, la persona en pena se podría sentir emocionalmente
“desconectada” del mundo. La persona en duelo podría evitar a otros o evitar hablar sobre la pérdida.

Ira: La siguiente etapa puede durar días, semanas o meses. Es cuando los primeros
sentimientos son reemplazados por frustración y ansiedad. Esta etapa puede involucrar ira, soledad o
incertidumbre. Podría ser cuando los sentimientos de pérdida son más intensos y dolorosos. La
persona podría sentirse agitada o débil, llorar, realizar actividades desorganizadas o sin finalidad
alguna, o preocuparse con pensamientos o imágenes de la persona que perdieron.

Negociación: Es probable que esta etapa sea más breve que las otras. Sucede cuando una
persona en duelo se esfuerza por encontrar el significado de la pérdida de su ser querido. Podría

179
acercarse a otras personas y decir su historia. Al hacerlo, podría comenzar a pensar más claramente en
los cambios causados por la pérdida de su ser querido.

Depresión: Cuando se materializan los cambios en la vida, podría surgir la depresión. Esta
etapa se usa para describir a una persona en duelo que se siente abrumada y desprotegida. Podría
retraerse, volverse agresiva o expresar tristeza extrema. Durante este tiempo, el duelo tiende a llegar
en olas de angustia.

Aceptación: Esta última fase del duelo sucede cuando las personas encuentran maneras de
resignarse y aceptar la pérdida. Por lo general, la persona acepta lentamente la pérdida en el transcurso
de unos meses a un año. Esta aceptación incluye ajustarse a la vida diaria en ausencia del fallecido.

Factores que influyen en las respuestas de pérdida y duelo

Los siguientes factores pueden afectar la naturaleza, intensidad y duración del duelo:
 La relación de la persona en duelo con la persona que falleció.
 La causa de la muerte. Por ejemplo, el proceso de duelo puede ser diferente si la persona
falleció de repente o estuvo enferma por un tiempo largo.
 La edad y género de la persona en duelo.
 La historia de vida de la persona en duelo, incluidas las experiencias de pérdida anteriores.
 La personalidad y forma de afrontamiento de la persona en duelo.
 El apoyo disponible de amigos y familiares.
 Las costumbres y creencias religiosas o espirituales de la persona en duelo.
El proceso del duelo suele ser más difícil si la persona tiene sentimientos no resueltos o
conflictos con la persona que falleció. A las personas que sufren de un duelo complicado les puede
resultar útil hablar con un terapeuta. Este puede incluir un trabajador social clínico, psicólogo o
consejero espiritual.
Aunque el duelo de cada persona es único, la experiencia está moldeada por la sociedad y la
cultura. Cada cultura tiene sus propias creencias y rituales sobre la muerte y el pesar. Esto afecta cómo
las personas experimentan y expresan el duelo.

Intervenciones de enfermería
En situaciones de pérdidas (sean anticipadas o no) las habilidades más importantes a destacar son
escuchar con atención, silencio, preguntas abiertas y cerradas, parafrasear, clarificar y reflejar los
sentimientos, y resumir. Las respuestas que dan consejos, no suelen ser útiles en esos momentos. Para
garantizar una comunicación eficaz, el profesional de enfermería debe realizar una evaluación exacta
de qué es adecuado tanto para la persona moribunda como para la persona afectada

180
Los pacientes que se encuentra afligidos, la comunicación debe ser acorde a su fase del duelo. El
enfadado o la depresión afecta a cómo oye y cómo interpreta los mensajes que el profesional de
enfermería le comunica.
Además, debe poner en práctica un plan para proporcionar educación al sujeto de atención y a
su familia para ayudar al paciente a pasar por las fases del duelo.

Facilitación de la elaboración del duelo

Como profesional de enfermería y parte del equipo de salud, se debe:
 Explorar y respetar los valores étnicos, culturales, religiosos y personales del paciente y de su
familia en sus expresiones del duelo.
 Enseñar al paciente o a la familia qué esperar en el proceso del duelo, como que algunos
pensamientos y sentimientos son normales (aceptables) y que la labilidad emocional, los
sentimientos de tristeza, culpa, ira, miedo y soledad se estabilizarán o disminuirán con el paso
del tiempo. Saber qué esperar puede reducir la intensidad de algunas reacciones.
 Animar a la persona afectada a que exprese y comparta su duelo con las personas de apoyo.
Compartir los sentimientos refuerza las relaciones y facilita el proceso de duelo.
 Enseñar a los familiares a facilitar la expresión del duelo a la persona moribunda, no
empujarlo a avanzar ni a reforzar sus propias expectativas de reacciones adecuadas. Si el
paciente es un niño, anime a los familiares a que sean sinceros y permitan que el niño participe
en las actividades de duelo de los demás.
 Animar al paciente a reiniciar las actividades normales de una forma programada que
favorezca la salud física y psicológica. Algunos pacientes pueden intentar volver a las
actividades normales demasiado rápidamente. Sin embargo, un retraso prolongado en dicho
retorno puede indicar un duelo complicado.
 Utilizar el silencio y la presencia personal junto a técnicas de comunicación terapéutica. Estas
técnicas mejoran la exploración de los sentimientos y dejan que los pacientes sepan que la
enfermera reconoce sus sentimientos (Kozier, Erb, & Olivieri, 2013).

Definiciones y signos de muerte

La muerte clínica está dada al comprobar signos negativos de vida. En la práctica diaria, para
formular el diagnóstico de muerte los médicos se valen de la comprobación clínica del conjunto de los
siguientes signos negativos de vida: a) ausencia de pulsos periféricos y de latido cardíaco; b) ausencia
de movimientos respiratorios; c) inconsciencia y falta de movimientos voluntarios y reflejos (ej:
reflejo corneal); d) ausencia de respuesta a estímulos dolorosos; e) presencia de midriasis paralítica; e)
presencia de cianosis7. Corrientemente, el médico recurre al examen físico del individuo para
comprobar los signos negativos de vida y, ocasionalmente, a un electrocardiograma u otro tipo de
181
monitor cardíaco para determinar la ausencia de actividad eléctrica del corazón, o a saturómetros
capaces de medir por vía transcutánea la saturación arterial de oxígeno. La cianosis se observa más
fácilmente en la mucosa de la boca y labios y en el lecho ungueal; las pupilas se observan midriáticas
o en posición intermedia, sin reflejo constrictor ante estímulos fóticos intensos y la falta de respuesta
palpebral se pone en evidencia aplicando un estímulo sobre la córnea.
Desde 1968, la Asamblea Médica Mundial adoptó la siguiente directriz para los médicos como
indicaciones de muerte:
 Ausencia total de respuesta a los estímulos externos
 Ausencia de movimiento muscular, sobre todo de la respiración
 Ausencia de reflejos
 Electroencefalograma plano (ondas cerebrales)
En los casos de soporte artificial, la ausencia de ondas cerebrales durante al menos 24 horas es
una indicación de muerte. Sólo entonces un médico puede declarar la muerte, y sólo después de esta
declaración se pueden desconectar los sistemas de soporte vital.

Cuidados posteriores a la muerte

Según el diccionario médico, la rigidez cadavérica es el estado de contracción permanente de

los músculos, que les confiere una gran dureza e inflexibilidad, quedando fijas las articulaciones, lo
que imposibilita su movilidad pasiva. Esta contractura aparece también en los músculos de fibra lisa,
como el diafragma y el corazón. Su instauración es descendente, comenzando por los músculos
masticatorios hasta llegar a las extremidades inferiores. Aparece a las tres a seis horas después de la
muerte, suele ser completa a las ocho o diez horas y su intensidad máxima ocurre a las veinticuatro
horas.
Por otro lado, el enfriamiento cadavérico es la disminución gradual de la temperatura del
cuerpo tras la muerte. Cuando se interrumpe la circulación sanguínea y el hipotálamo deja de actuar y
la temperatura corporal disminuye aproximadamente 1 °C por hora hasta que se iguala con la
temperatura ambiental. Simultáneamente, la piel pierde su elasticidad y se puede romper fácilmente
cuando se quitan las curas o la cinta adhesiva. Después de la interrupción de la circulación sanguínea,
los eritrocitos se rompen, liberando hemoglobina, que tiñe los tejidos circundantes. Esta coloración,
denominada lividez cadavérica, aparece en las zonas más inferiores o declives del cuerpo.
Los tejidos después de la muerte se hacen blandos y finalmente se licúan por la fermentación
bacteriana. Cuanto mayor sea la temperatura, más rápida será esta alteración. Por tanto, los cuerpos se
almacenan con frecuencia en lugares fríos para retrasar este proceso.

182
Cuidados de enfermería post mortem
El personal de enfermería es el responsable del cuidado de un cuerpo después de la muerte.
Los cuidados post mortem se deben realizar según la política de la institución. Como los cuidados del
cuerpo pueden estar influidos por la ley religiosa, se debe comprobar la religión del paciente e intentar
por todos los medios cumplir sus preceptos. Si la familia o los amigos del difunto quieren ver el
cuerpo, es importante que el entorno sea lo más limpio y agradable posible y que el cuerpo parezca
natural y cómodo. Se deben quitar de la cabecera del paciente todos los equipos, las ropas sucias y los
materiales desechables. En algunas instituciones tienen como norma que todos los tubos del cuerpo
permanezcan colocados; en otras los tubos se pueden cortar hasta 2,5 cm de la piel y fijados en su
posición con una cinta adhesiva; en otras se pueden extraer todos los tubos. La familia del difunto con
frecuencia quiere ver el cuerpo, y es importante que vea que el difunto parezca natural y cómodo.
Objetivo
Preparar el cadáver para que esté en condiciones adecuadas para ser visto por sus familiares,
para el traslado al velatorio, quirófano (si sus órganos son donados), sala de autopsias o a su propio
domicilio.
Procedimiento:
 Se corrobora la identidad del difunto y número de historia clínica.
 El cuerpo se suele colocar en decúbito supino con los brazos a ambos lados, con las
palmas hacia abajo, o atravesados sobre el abdomen. Se pone una almohada debajo de
la cabeza y los hombros para evitar que la sangre tiña la cara por su estancamiento en
la misma. Se cierran los párpados y se mantienen en su posición durante algunos
segundos para que sigan estando cerrados. Habitualmente se introduce la prótesis
dental para ayudar a dar a la cara un aspecto natural. Después se cierra la boca.
 Las zonas sucias del cuerpo se lavan; el cuerpo se debe entregar limpio, más allá de
que luego será lavado por un empleado de la funeraria. Se colocan almohadillas
absorbentes bajo las nalgas para que absorban las heces y la orina que se liberen por la
relajación de los músculos esfínteres.
 Se coloca una bata limpia sobre el paciente, y se cepilla y se peina el cabello. Se
quitan todas las joyas, excepto el anillo de bodas en algunos casos. Se ajusta con
cuidado la sábana superior para que cubra al paciente hasta los hombros. Se
proporciona una iluminación suave y sillas para la familia.
 En el hospital, después de que la familia haya visto el cuerpo, se deja en su lugar la
etiqueta de identificación de la muñeca del difunto y se aplican otras etiquetas de
identificación adicionales. Además del nombre y apellido y Nº de historia clínica, se
debe registrar día y hora del fallecimiento y en algunas instituciones la causa de
muerte.
183
  El cuerpo se coloca en una bolsa de plástico de aproximadamente 100 micrones con
cierre, esta dependerá de la normativa de la institución.
 Después se aplica la identificación al exterior del sudario o bolsa.
 El cuerpo, en general es trasladado por personal de camilleros a la morgue, si no se ha
dispuesto que lo recoja personal de la funeraria en la habitación del paciente.

El personal de enfermería tiene la obligación de manejar al difunto con dignidad y de etiquetar el

cadáver adecuadamente. Una manipulación inadecuada puede producir angustia emocional a los
supervivientes. Un etiquetado erróneo puede generar problemas legales si el cuerpo no está
identificado correctamente y si se prepara incorrectamente para el entierro o el funeral.

184
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187
 ANEXO I
Figuras extraídas de Kozier, Erb, & Olivieri (2013). Fundamentos de Enfermería, vol. 1
Tendido de cama

Técnica de tendido de cama

188
189
190
191
192
193
 Anexo II
Técnica de baño de un paciente

194
195
196
197
198
199
Diagnósticos probables

200
201
202