NÚMERO 021 2005Revista Internacional de Psicoanálisis

Aperturas

Guía para la entrevista clínica psicodinámica de los estados

depresivos con base en el modelo de Hugo Bleichmar
Autor: Lartigue, Teresa

Palabras clave

Agresividad y depresion, Culpa y depresion, Diagnostico psicoanalitico de depresion,

duelo, Entrevista clinica psicodinamica de los estados depresivos, Fijacion al objeto
perdido, Modelo de hugo bleichmar, Perdida de objeto interno.

A continuación se presentan una serie de preguntas que pueden ser utilizadas

para efectuar el diagnóstico psicoanalítico de depresión; esta guía  (1) puede
aplicarse o no, junto con una batería de instrumentos psicológicos de auto reporte.
Se recomienda audiograbar la entrevista y transcribirla verbatim (con el
consentimiento informado del paciente). En algunos casos es posible que se
requiera una segunda entrevista para construir la clave psicodinámica, después de
analizar la grabación para poder aclarar las dudas o las lagunas existentes. 

1. Después de establecer el rapport, se le pide a la paciente(2): Cuénteme todo lo

que le ocurre y siente respecto de sus molestias o malestares o síntomas; sus
sensaciones, pensamientos, fantasías, temores, angustias (3).

2. ¿Desde cuándo empezó a sentirse así?

3. ¿Cuál  piensa usted que sea la causa o las razones de su padecimiento? ¿A

qué se debería? (si menciona una pérdida, preguntar directo la siguiente sobre el
tipo de pérdida; si no hace alguna especificación, preguntar tal cual la cinco).

4. ¿Experimentó algún tipo de pérdida (real o imaginaria)? Por ejemplo,  la muerte,

o separación de un ser querido, pelea o pleito muy fuerte con su pareja o familia,
una enfermedad física suya o de un familiar, cambio de ciudad o de lugar de
residencia, pérdida de empleo de usted o de su pareja, etc. (Pueden ser varias las
pérdidas).

5. ¿Hace cuánto tiempo ocurrió eso?

6. ¿Qué sentimientos, fantasías, emociones, pensamientos surgieron en usted
frente a esa situación?  Ha soñado con (la persona o con su tierra natal,
etc. según el tipo de pérdida que haya mencionado).

7. ¿Qué ha hecho para enfrentar esta situación? ¿Qué ha intentado hacer, cómo
lo ha manejado? ¿Ha buscado apoyo, ayuda de alguien en particular?

8. ¿En qué momento se dio cuenta que todo estaba perdido, o cuándo tomó
conciencia de que la pérdida era irreparable, o que no había manera de regresar
el tiempo o dar marcha atrás? (tratar de indagar cuando y como se construyó
psíquicamente el objeto como perdido y si existe una insatisfacible carga de
anhelo por el objeto)(4).

9.  ¿Algún médico u otro profesional le había mencionado antes que usted padece
de una depresión? Si, No, o ¿algún familiar o amigo? Platíqueme qué le dijo o qué
le dijeron.

10. ¿El embarazo (o el nacimiento de su hijo/hija) ha mejorado su estado de

ánimo, o lo ha agravado aún más?

Clave psicodinámica

Para el entrevistador/a; se trata en esta segunda parte, de codificar el material

aportado por el/la paciente. Ya no es un cuestionario para la paciente sino una
indicación para el entrevistador/a de cómo codificar la pérdida, justamente para
construir la clave psicodinámica e ir más allá del diagnóstico psiquiátrico. Sería
muy conveniente  diseñar preguntas (principalmente en las primeras pacientes
que se entrevisten de un determinado grupo cultural de referencia)  que facilitasen
la codificación que hará la o el entrevistador. A continuación se menciona un
ejemplo de preguntas posibles para el/la paciente  (podrían ser más o menos
elaboradas que las formuladas  por el Dr. Bleichmar(5): “Cuándo rompió con, se murió…,
etc. se sintió asustada, o como vacía, como notando una ausencia, como sola, como que ya no
tenía a alguien que le brindaba seguridad, qué la hacía sentir viva, valiosa… Esto para que el
entrevistador pueda ir codificando si el objeto perdido era un objeto para el apego, para la
autoconservación,etc.”

1. ¿Qué tipo de objeto se perdió, uno de posesión narcisista o de actividad

narcisista? Importante diferenciar si:

a) el otro es una posesión narcisista (todo aquello –personas o cosas- con los que se

mantiene una relación tal que los méritos o las fallas del objeto en cuestión, recaen sobre la
representación del sujeto) o

b) es un objeto de la actividad narcisista (aquel que permite a la paciente realizar

una actividad que otorga valoración narcisista al sujeto, donde el objeto es un
instrumento del otro); por ejemplo,  el cuerpo que proporciona placer erógeno y
goce narcisista porque se tiene la potencia de producir placer al otro, o la
paternidad, maternidad, el ejercicio de cualquier oficio y profesión (el objeto de la
actividad narcisista puede ser el objeto de la pulsión). Al atacar objetos de
actividad narcisista, el sujeto termina sintiéndose impotente para la realización de
un deseo.

2. ¿Qué tipo de deseo o deseos  y/o funciones satisfacía ese objeto perdido?

Este objeto era central en la economía libidinal de la paciente por:

a) satisfacción pulsional, sensual, sexual y de disminución del nivel de tensión

física y mental;

b) deseos de apego, contacto físico, compartir estados mentales (intimidad), de

fusión; brindaba seguridad, protección, cuidado. ¿Su desaparición hizo emerger
angustias que su presencia contribuía a contrarrestar y ocultar? ¿Era un objeto de
la defensa simbiótica? Esto es, un complemento del psiquismo de la paciente que
sólo puede funcionar mediante la fusión con un objeto que la provea de aquello de
lo cual carece (entran en consideración las propiedades del objeto, así como las
insuficiencias de la paciente reales y/o fantaseadas); esto provoca que se intente
desesperadamente recuperar al objeto con la consiguiente fijación al objeto
perdido (ver preguntas 19 y 20).

c) narcisista, reconocimiento y valoración, el otro convalide el exhibicionismo

grandioso, fusión objeto idealizado, triunfo edípico, formas mas patológicas de
sufrimiento narcisista; el objeto cubría una función narcisizante; era un objeto
inextricablemente unido al narcisismo del sujeto, sostenedor de su autoestima
(está pregunta se relaciona con la 1, respecto si el objeto era una posesión
narcisista o de la actividad).

d) deseos relacionados con el bienestar del objeto, altruismo;

e) regulación psicobiológica, de buscar el placer y evitar el dolor; llenaba una

función transformacional o vitalizante; la relación con éste producía una
modificación en el estado afectivo de la paciente; por ejemplo era la pareja la que
vitalizaba a la paciente, la que transformaba su estado afectivo de la apatía al
entusiasmo(6);

f) el otro era un objeto estructurante del ello; en el pasado nunca existió un objeto
estructurante, por lo que si se pierde el objeto, se pierde la fuente de energía y
vitalidad (aquí se podrían ubicar los casos de descuido o abandono o indiferencia desde
recién nacidas, no hubo nutrimento afectivo, estimulación, por lo general al cuidado de
hermanas mayores). En la pérdida actual, cabe preguntarse si el objeto contribuía a crear un
sentimiento de seguridad básica; cabe recordar que los padres son mediadores de la
realidad y capaces de satisfacer las necesidades pulsionales, por lo que la pérdida de objeto
(cuando no son los padres) origina un estado de alarma que activa la memoria del mismo y
el deseo de su presencia la mas elemental angustia de autoconservación. O bien,  a la
creación y   sostenimiento de la cohesión del self. La identidad que el otro atribuye (además
de las miradas, caricias, etc.) propicia la repetición de ciertos esquemas del funcionamiento
del sujeto, palabras y sentimientos que se despiertan habitualmente en la interacción o en la
actividad, los movimientos que se ejercitan, los hábitos que quedan posibilitados proveen el
sentimiento de mismidad al igual que la coherencia temporal de la identidad. Si el objeto
era el que organizaba el tiempo y los proyectos de la paciente, le daba coherencia no sólo a
su identidad, sino también  a su actividad mental, de que su psiquismo está funcionando
armónicamente, sin desorganización o desintegración (en esta parte, las Entrevistas de
Apego Adulto serían de gran utilidad para identificar los estados mentales de la paciente),
su ausencia o pérdida estará vinculada con el funcionamiento mental de la paciente. 

3. ¿El deseo de recuperar a ese objeto o esa condición previa es irrealizable? Si,
no, ¿Por qué? 

a) porque es excesivamente elevado (cualidad del deseo en si);

b) por las características de la paciente, representación muy devaluada de sí

misma, severidad, conciencia crítica (por un trastorno obsesivo compulsivo);

c) por fijación al pasado;

d) realidad actual apabullante;

e) en caso de enfermedad física de la paciente, indagar si es terminal o no,

degenerativa o no, si hay posibilidad o no, de recuperar la salud.

4. ¿La paciente ha sufrido algunas otras pérdidas?

5. ¿Expresó de manera explícita sentimientos de desesperanza para alcanzar su

deseo?

6. ¿Existe en su discurso alguna evidencia de que se representa a sí misma como

impotente, incapaz?

7.  ¿Se desactivaron los movimientos que tienden hacia el objeto, por lo que están
presentes la inhibición y abulia? (componente central del estado depresivo).

8.  ¿Expresa sentimientos de tristeza, pena, aflicción? (Registrar los adjetivos o

palabras de la paciente textuales).

9.  ¿Se encuentran presentes los tres elementos centrales de la depresión? Si, no,
no datos(7).

10. ¿Existía predisposición a la depresión? Por ejemplo, vulnerabilidad biológica,

psicológica o social, antecedentes de pérdidas en la infancia y/o adolescencia.

11. ¿Qué procesos defensivos se pusieron en acción,  qué empleó la paciente

como reacción al estado afectivo doloroso? (Complementa la pregunta siete de la
Guía, primero se exploró en sus palabras y después tratar de aclarar si lo que ella
hizo para enfrentar la situación, se puede ubicar en estos cuatro rubros o en
cualquiera de las siguientes):
a) rabia coercitiva como intento de recuperar al objeto;

b) esfuerzos restitutivos para intentar rehacer lo sucedió mediante la fantasía;

c) apelación al llanto como llamada de auxilio;

d) autorreproches defensivos, manifestaciones de autocastigo para aliviar

sentimientos de culpa y recuperar el amor del superyó.

12. ¿Se presentaron otras defensas, además de alguna o algunas de las

anteriores? Dependen de la historia generativa de sus estructuras defensivas;  por
ejemplo:

a) oralidad (comer anorexia o bulimia, fumar, etc.) para escapar de la angustia;

b) tendencia a la fuga, adicción a drogas tranquilizantes;

c) hiperexcitación como experiencia de satisfacción, sexualidad y/o drogas estimulantes,

psicopatía (violaciones o transgresiones a la ley);

13.  ¿Existe comorbilidad con algún otro trastorno?

a) Con ansiedad, el afecto depresivo pasó a segundo plano y se reemplaza por la

ansiedad resultante de hallarse en peligro por aquello que podría sobrevivir al
sujeto como consecuencia de la pérdida del objeto sentido como protector o por la
pérdida de la confianza del sujeto;

b) con fobia, hipervigilancia ante el peligro;

c) con preocupaciones hipocondríacas que inició como sentimiento de impotencia pero

impregnó toda la representación del sujeto.

14. ¿Se advierte un sufrimiento prolongado en la paciente? Cuando los

mecanismos restitutivos no lograron recuperar al objeto, se desactiva el
mecanismo y surge la depresión crónica. ¿La paciente tiene la sensación de ser
un zombie, una persona muerta-viva, ha abolido el pensar y el sentir, lo transmite?
(8)

15. El sentimiento de impotencia para realizar un deseo  ¿se captó desde un

código narcisista como testimonio de inferioridad, de incapacidad, de debilidad, de
ser menos?(9)

16.  ¿Ha intentado alguna vez quitarse la vida? Si sí ¿cómo? ¿Cuántas veces?
¿En qué circunstancias? 

17. ¿Cuál de los subtipos de depresión enunciados por Bleichmar presenta? (se
combina después esta pregunta con los subtipos de Blatt, 2004):
a) la depresión se acompaña de un trastorno narcisista de la
personalidad (exclusivo sin culpa), la paciente se deprimió porque no pudo
satisfacer sus fantasías grandiosas, de omnipotencia y denigración del objeto, hay
una agresión destructiva, no alcanzó la identificación deseada con un yo ideal
omnipotentemente destructivo;

b) la depresión es culposa, los impulsos agresivos en contra del objeto son

cuestionados desde el superyó, generando intensos sentimientos de culpa, existe
preocupación por el sufrimiento del objeto. Cabe señalar que cuando hay culpa el
sujeto se presenta como malo, agresivo, dañino, incapaz de satisfacer los ideales
de bondad. Surgen sentimientos de inadecuación, se es malo en vez de ser bueno
lo que indica que la autoevaluación de la paciente está en juego, con lo cual el
narcisismo acompañan a las preocupaciones por el objeto (10). Indagar también si
los sentimientos de culpabilidad se acompañan de sentimientos de
vergüenza (que es una angustia de tipo narcisista). Es importante consignar que
puede ocurrir un sufrimiento narcisista con la depresión consiguiente sin culpa,
pero no al revés, la culpa siempre se acompaña de algún trastorno del narcisismo;

c) por pérdida simple;

d) comorbilidad con intento de suicidio.

18.  ¿Cuáles fueron los caminos de entrada al estado depresivo?(11) Se podría

preguntar de la manera siguiente: a continuación le voy a mencionar diversas
situaciones o condiciones que propiciaron que usted se encuentre deprimida, le
pido que me diga cuál o cuáles se aplican mejor en su caso.

18.1  Realidad externa traumática:(12)

a) ¿Ha estado sometida por tiempo prolongado a personas patológicas, malas, crueles

(sádicas), muy autoritarias, tiranas(13)?.

b) ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad seria e invalidante?

c)  ¿Ha experimentado situaciones en que se sintió desarraigada con los cambios
de trabajo, de lugar donde vivía?

d) ¿Ha padecido alguna forma de dolor físico o de sufrimiento mental o psíquico,

de dolor físico o psíquico por abuso en la infancia o adolescencia?

e) ¿Ha sufrido cuando era pequeña alguna situación de separación, o de

abandono o de muerte que fuese importante para usted?

f) ¿Ha padecido de descuido hostil o condiciones de abandono, negligencia,

indiferencia?
g) Por ser mujer ¿ha sido usted tratada de manera diferente  en comparación con sus
hermanos varones para ir a la escuela o seguir estudiando, o recibir menos servicios de
salud, o de alimento, o ha tenido que trabajar?  (violencia de género)(14).   

18.2 Agresividad y depresión (distinguir entre representación y actuación);  a) por

desgaste o deterioro del objeto externo en tanto valorizado, donde la agresividad
destruye al objeto. ¿Expresa la paciente fantasías de ataque oral y anal al objeto?
por lo que siente que lo destrozó, con la culpa concomitante; o bien la pérdida del
otro se dio por desgaste interno (sobre la representación), mediante crítica
corrosiva, se pierde el objeto en tanto objeto valorizado.  Si el objeto es soporte de
la autoestima del sujeto, la desvalorización también recae sobre la representación
del propio sujeto; la descalificación destruye al objeto como estimulante, ¿Se le
atacó por envidia o rivalidad, o por algo que la hiciera salir del aburrimiento y la
apatía?

a) Agresividad actuada contra el objeto real, que es un paso mas adelante que lo
anterior que era sólo en la fantasía, en la representación, aquí interviene ya la
interacción en el mundo real. ¿La paciente destruyó relaciones familiares o
laborales o de amistad? Desemboca en situaciones de deterioro, de impotencia
para la realización de deseos centrales para la persona; ocurre un fracaso en la
creación de condiciones que hubieran sido favorables.

b) Agresividad dirigida en contra del propio sujeto (masoquismo); cabe recordar

que la persona siempre está en relación consigo misma, así como con figuras
externas, ver si la actitud básica es de amor, aceptación o bien de hostilidad. ¿La
paciente se castiga ante la menor frustración, siendo la hostilidad consigo misma
la que va creando en cada situación el argumento que se usa para ir atacándose?
¿Presenta el sadismo del superyó? Esto es una actitud básica de hostilidad para
criticarse. Importante tener en cuenta que la agresividad bajo la forma de una
continua autocrítica no sólo deteriora la representación del self, sino que también
ejerce un impacto negativo en el funcionamiento del self, que produce déficits
yoicos que coartan cualquier movimiento, con la consecuencia de un sujeto
empobrecido, incapaz de brindar sostenimiento a su autoestima, donde el duelo es
no sólo por la pérdida del objeto, sino también por las partes del yo que se pierden
como consecuencia de la previa autoagresividad.

18.3 Culpa y depresión; los sentimientos de culpa se sostienen por una estructura

de la fantasía en la que se disciernen los siguientes componentes: en primer lugar
una doble identidad que el sujeto atribuye al otro y a sí mismo; en segundo lugar el
sujeto se representa como infractor de ciertos mandatos superyoicos, por ejemplo
-no harás sufrir a tus padres- que le harán sentirse culpable si provocó el
sufrimiento y en tercer lugar, el sujeto se identifica con el sentimiento del otro,
siente como el otro. Sin identificación y amor por el objeto no hay culpa auténtica
aunque se cumplan las dos primeras condiciones. Cabe recordar que Freud
atribuyó cuatro orígenes  a los sentimientos de culpa: 
a) Culpa debido a la cualidad de los deseos inconscientes, que pueden ser
sexuales y/o hostiles, que entran en contradicción con las representaciones
prevalentes del sujeto; por ejemplo una fantasía hostil en contra de su objeto de
amor donde la culpa es la consecuencia natural de ese deseo.

b) Culpa por la codificación que se hace de los impulsos y los deseos; se ha

erigido un ideal, aquí cabría indagar por qué el superyó codifica como agresivo o
dañino algo que otra persona no haría.

c) Culpa por identificación (indirecta), se trata de un sentimiento de culpa prestado,

por identificación con un objeto de antaño que se invistió eróticamente, dos
modalidades, en la primera la paciente se identificó con padres culposos y en la
segunda, la identificación es con la imagen que el otro significativo inoculó en ella,
haciéndole creer que es mala, agresiva, dañina (sería deseable, si este fuese el
caso poder recuperar todas las frases o adjetivos que usaba la madre, padre o
figuras sustitutas al dirigirse a la paciente).

d) Culpa por introyección del ataque al objeto; el autorreproche, la inculpación es

resultado de la introyección dirigida en contra del objeto, donde en la conciencia
se autoreprocha y en el inconsciente se reprocha al objeto.

e) Culpa por el efecto culpabilizante que algunos padres producen en sus hijos, el
sufrimiento de los padres atribuido a una niña o niño que no les produjo placer,
depresión secundaria a las vicisitudes del objeto, desde el sufrimiento parental
haber quedado significada como mala.

f) Culpa por la conducta de otro en el campo de la sexualidad; la niña que ha sido

víctima de alguna modalidad de abuso sexual, pasa a sentir que su cuerpo es el
que provoca la mirada del otro, su intencionalidad, marca el propio cuerpo que
pasa a ser observado por la pequeña como si ella hubiese sido la que inició la
seducción.

g) Culpa defensiva; el sujeto piensa que él es el malo, toma sobre sí la maldad de

los objetos, los exculpa de su maldad lo que le da un sentimiento de seguridad,
culpa como defensa (por la violencia de los padres), como una estrategia mental
inconsciente para encarar situaciones que aparecen como traumáticas en el
psiquismo(15).

18.4 A la depresión desde los trastornos narcisistas; muy importante diferenciar

entre culpa y vergüenza, esta última está relacionada con la autoevaluación del yo
y del superyó de no ser merecedora de la respuesta afectiva deseada. La
dimensión esencial de la vergüenza es la presencia real o fantaseada de un objeto
significativo que sería testigo de las fallas del sujeto. Es diferente sentirse inferior
(el superyó critica) que sentir que otro observa también esa inferioridad; la
vergüenza es la angustia narcisista en la intersubjetividad. Al sentimiento de culpa
se le puede agregar el de vergüenza cuando se fantasea que otro constata la
acción punible y mira al sujeto con desprecio.
a) trastornos narcisistas caracterizados por una permanente baja autoestima o por
la dificultad para mantener una imagen valorizada de sí mismo. A esta pobre
representación del sujeto se puede llegar ya sea directamente, se representa
impotente, principalmente en el caso de la depresión crónica o indirectamente, las
consecuencias se derivan de las defensas puestas en juego donde la persona se
inhibe, renuncia al contacto interpersonal y experiencias de aprendizaje, lo que da
como resultado una pérdida de oportunidades en la vida real (depresión
secundaria a una fobia mutilante del objeto). Recordar que cualquier fallo en las
dos medidas de compensación  del narcisismo (objeto externo que apuntala la
autoestima u ofrendas al superyó) desembocan en depresión.

b) Personalidades narcisistas que despliegan su grandiosidad, omnipotencia,

denigración del objeto que logran mantener esa grandiosidad con base en fuertes
mecanismos de escisión, se deprimen (no de manera crónica) cuando se colapsa
esa grandiosidad (que se usa para negar la realidad y las propias limitaciones). La
depresión surge como consecuencia del narcisismo destructivo sobre la relación
¿?? O el cuidado de la propia persona.

18.5 Angustias persecutorias y depresión; las angustias persecutorias surgen por

el temor al castigo del retiro del amor del objeto, o a las distintas formas de
agresión verbal o corporal que conducen a la depresión por el camino indirecto de
las consecuencias sobre el funcionamiento mental; se perturban las
sublimaciones, el desarrollo cognoscitivo, las capacidades expresivas emocionales
y relaciones interpersonales. Las defensas que se activan para disminuir las
angustias persecutorias son la agresión, la evitación fóbica, rituales obsesivos,
masoquismo y otros trastornos caracterológicos que limitan seriamente las
capacidades del sujeto. Además las angustias persecutorias suelen producir
cuadros depresivos de manera mas inmediata y con carácter episódico; una
persona asustada tiene miedo de no satisfacer al otro, experimenta sentimientos
de impotencia, aplastamiento, desvitalización, y una reacción depresiva. El temor
da lugar a todo tipo de dudas paralizantes e inhibición en la acción, con el
consiguiente deterioro de la autoestima.

18.6 Identificación y depresión; en la identificación directa la paciente está

identificada con unos padres depresivos,  con  otros significativos que a su vez se
sintieron impotentes (mas allá de la relación entre la depresión parental y filial,
existe una falta de respuesta a las necesidades de las y los hijos, criados en una
atmósfera de tristeza y culpa). Ocurre una identificación de la hija como rasgo
caracterológico con la depresión parental; esta identificación interviene no sólo en
la construcción de la representación del sujeto, sino también en la representación
de la realidad (muy importante las fantasías de los padres sobre la realidad como
frustrante, abrumadora, etc.) y establece la forma en que:

a) inconscientemente la hija se aproximará a ella; las fantasías parentales

influencian la estructura del mundo emocional del niño pequeño, la historia de los
padres queda incorporada al inconsciente de la hija. El sentimiento de impotencia
y desesperanza es prestado por identificación con unos padres que así se sienten.
b) La paciente no se identifica con el otro, sino con la imagen que el otro tiene de
ella, existe inoculación por parte de otro significativo de una representación del
sujeto, en la que se ve como incapaz, débil, defectuoso.

18.7 Déficits yoicos, conflictos, identificación padres deficitarios, simbiosis:

a) Sentimiento de impotencia para alcanzar el deseo es una consecuencia de un

déficit real de recursos yoicos: capacidades cognitivas, expresivas, de captación
de estados emocionales propios y de los demás, así como instrumentales relativas
a la organización del tiempo y de la realidad (podría corresponder con un bajo
nivel de mentalización o bajo coeficiente intelectual, o muy bajo nivel de
escolaridad o pobreza extrema).

b) El déficit de recursos yoicos se debe a conflictos intrapsíquicos (podría ser un

incremento en la ambivalencia hacia el producto, deseo de abortarlo, haber
realizado maniobras abortivas, o agresión hacia el padre del bebé).

c)  Déficit por identificación con los padres a su vez con déficits; nadie puede
incorporar de los personajes significativos aquello que estos no posean.

d) Por una causa orgánica cerebral.

e) La simbiosis con un objeto significativo que usurpa funciones yoicas determina

que estas no se desarrollen (exceso de sobreprotección?), la persona puede
quedar mutilada (identificación e interacciones además de sus posibilidades
madurativas).

18.8 Estereotipo negativo de la feminidad (Emilce Dio Bleichmar, 1991):(16)

a) Factores de riesgo psicosociales: muerte de la madre durante la infancia,

condiciones de aislamiento social por depresión, cambio de residencia, tener a su
cargo mas de dos hijos pequeños y carencia de una red de apoyo.

b) Psicológicos; problemas de pareja, establecimiento de vínculos adictivos,

trastornos de la autoestima y vulnerabilidad a las pérdidas.

c) De género: estereotipo de feminidad con ausencia de todo atributo de

feminidad; presencia de los atributos mas negativos de la feminidad y  ausencia de
los atributos positivos de la feminidad; ausencia de actividades de autocuidado.

19. ¿Por qué no se puede reemplazar el objeto perdido, por qué hay fijación? ¿A
qué se debe?  

a) Por los sentimientos de culpa ante la muerte de un ser querido (por ejemplo, no
se le cuidó adecuadamente, el daño que presuntamente se infligió,  le causó un
sufrimiento que precedió a la muerte). Tres modalidades, la primera es que dejar
de pensar en el objeto o reemplazarlo es vivido como falta de lealtad, traición; la
fidelidad al muerto es desde un mandato superyoico que le obliga a mantener el
contacto. La segunda es por el sufrimiento del sujeto, su pena muestra que lo
amó; esta es una defensa en contra de los sentimientos de culpa (17) y la tercera
tiene que ver con el hecho de que los sentimientos de culpa impiden que el sujeto
se resigne a la pérdida, por lo que intenta rehacer la historia de lo sucedió bajo la
fantasía “y si hubiera hecho tal o cual cosa, si yo”.

b) Por identificación con el muerto (por el sufrimiento de éste, o por los placeres de
la vida de los que quedó privado); la paciente se lo puede representar como si
estuviera vivo y sintiera dolor, ella siente como el otro si estuviera en su lugar.

c) La pérdida es vivida como una ofensa narcisista (abandono de la pareja,

rechazo amoroso, preferencia de los padres por un hermano/a). Se activa un odio
profundo contra el objeto perdido con la finalidad defensiva de intentar erradicarlo;
la vida se organiza en torno al vínculo de odio con el objeto, se mantiene el centro
de interés; entre mas tiempo esté fuera del control del sujeto, tanto mas
sufrimiento narcisista, odio y fijación se produce, con lo cual se fija el narcisismo
herido.

d) Si el sujeto sufre simultáneamente de sentimientos de culpa y dolor narcisista,

el odio defensivo para salir de este último, reactiva los sentimientos de culpa por
desprenderse del objeto, los cuales incrementan el odio.

 e) Por duelo patológico; existen evidencias de que en el pasado del sujeto hubo
otras pérdidas en los que la inmadurez emocional y yoica no dejaron otra
posibilidad de reacción que la de quedar sometido pasivamente a la situación de
pérdida (ver respuestas en el cuestionario del trastorno de personalidad pasivo
agresivo), como por ejemplo muerte de los padres en la infancia, abandonos o
separaciones(18).

20. ¿Por qué no se ha podido elaborar el duelo? ¿Es por los déficits del sujeto
(reales o imaginados) que al requerir ser compensados a través de la unión con un
objeto, pasan a convertirse en obstáculos para la superación del duelo (19):

a) La fijación al objeto es por idealización del objeto perdido; la idealización

desempeña un papel importante para contrarrestar las angustias paranoides y de
culpa en relación al muerto que siempre inspira terror (20).

b) Es por una idealización secundaria (la depresión última, no desde que perdió al
primer objeto); la pérdida presente reactiva a  posteriori todo el pasado (al elaborar
la pérdida actual, las del pasado se resignifican).

c) Otros factores que impiden que el sujeto se aproxime a nuevos objetos son
porque le producen angustia persecutoria, por una relación hostil y de
desconfianza con las personas que le rodean, por una estructura de personalidad
paranoide o narcisista que teme el ataque por la crítica o rechazo, por estar
insegura de ser atractiva, por carecer de recursos yoicos (sin habilidades
emocionales para suscitar interés y atracción en otro) o por carecer de recursos
instrumentales (por ejemplo haber perdido un trabajo, donde los nuevos intentos
terminan en fracasos(21).

d) Por fijación primaria o secundaria; en la primaria se añora e idealiza el recuerdo

de lo vivido en relación con el objeto con sentimientos de culpa, lo que frena el
acercamiento a un nuevo objeto. En la secundaria, sucede que ante el fracaso real
o esperado de encuentro con un nuevo objeto, se retorna al objeto perdido y se
pasa a desearlo dolorosamente(22).

e) Otra causa de fijación a la situación de duelo y de la dificultad de superarlo es

que el sufrimiento llega a convertirse en una forma de vínculo con un objeto actual
al que se le inspira lástima; se entrega sufrimiento a cambio de esperar amor. El
sufrimiento como instrumento para asegurar la presencia del objeto, masoquismo
del sufrir para fusionarse con el objeto perdido.

f) Pérdida de objeto interno; puede ser una persona, actividad, estado afectivo o
cualquier cosa con la cual se tenga un vínculo libidinal u hostil; se trata de una
representación prejuicio, como que el trabajo satisfactorio es  proveedor de
felicidad. La agresividad puede ser la gran causa que deteriore el objeto interno,
donde el sujeto está dominado por la hostilidad; va deformando su objeto interno y
lo configura como un objeto frustrante y agresivo que al proyectarse sobre el
objeto externo lo teñirá de malos atributos(23) (tarea de la terapia volver a edificar el
objeto interno bueno).

g) Existe o no,  la confianza de reparar; la experiencia real de haber perdido algo

importante y de haber podido salir adelante queda inscrito en el psiquismo como creencia
de que las pérdidas son reparables. Depende en primer lugar de las reparaciones reales que
haya podido hacer ante sucesos y condiciones adversas y en segundo lugar, de las creencias
que sus personajes significativos le pueden haber transmitido que la reparación es factible.

21. ¿Cuál de los subtipos de depresión de Blatt (2004) presenta? (24): a) Depresión
anaclítica(25); o b) Depresión introyectiva (depende de los puntajes obtenidos en el
Inventario de Experiencias Depresivas (DEQ por sus siglas en inglés, Blatt et al.,
1979).

Tanto la autocrítica como la dependencia en el DEQ han sido asociadas con la

depresión postparto en mujeres con embarazos de alto riesgo pero en diferentes
direcciones: altos puntajes en el factor II de autocrítica correlacionó positivamente
con la depresión postparto. Por el contrario, altos puntajes en el I (interpersonal)
no sólo fueron relacionados negativamente con la ocurrencia de la depresión
postparto, sino que moderaron también la relación positiva del factor de autocrítica
en la depresión postparto (Blatt, 2004).

NOTAS

(1) Esta Guía está basada en los Capítulos 1 “El modelo modular-transformacional y los subtipos de
depresión” y VIII “Psicoterapia del duelo patológico” de Bleichmar, H. (1997): Avances en psicoterapia
psicoanalítica. Hacia una técnica de intervenciones específicas. Barcelona: Paidós, pp. 35-80, 303-320.
Agradezco profundamente al doctor Bleichmar sus valiosos comentarios que  enriquecieron la presente
versión.

(2) Fue elaborada principalmente para mujeres  que padecen  depresión durante la gestación, o en el

postparto.

(3) Esta pregunta se contrasta con los síntomas reportados en las pruebas psicológicas, si se emplearon.

(4) Explorar como se manifiesta el estado afectivo en el discurso; esto es, cómo se expresa lo ideativo y
cómo el sentimiento doloroso, asimismo las palabras o términos que usa para describir tanto los
pensamientos como los sentimientos .

(5) Comunicación electrónica, febrero 2005.

(6) La pérdida deja librado al sujeto a su suerte, vacío, falta de entusiasmo, a la pasividad; cuanto más
abúlica la persona, es mas dependiente de la vitalidad del otro y más se le extraña.

(7) Estos son a) impotencia para realizar un deseo al que se encuentra fijado; b) que se extiende al futuro que es el
sentimiento de desesperanza, c) consecuencias motivacionales, por una parte la abulia e inhibición psicomotriz y por la otra
afectiva, la tristeza, la pena que acompañan a los sentimientos de impotencia/desesperanza.

 Las defensas no se dirigen en contra de un contenido mental, sino en contra del funcionamiento
(8)

psíquico mas global, desconexión. La depresión crónica es una condición especial, un estado
postdepresivo en el que el psiquismo guiado por el principio del placer, trata de abolir el sufrimiento y
termina apagando el deseo y la afectividad. Cabe preguntarse si la defensa se dirige en contra de
la función deseante en sí misma y de la catectización de cada pensamiento, denominada por Bleichmar
como la “decatectización libidinal del pensamiento”, que es distinta del ataque al pensamiento. Cabe
señalar que en la depresión crónica, todo ataque o descalificación a los objetos de actividad  narcisista
(camino de entrada por la agresión) deja  un vacío en el sujeto para la puesta en actividad de las
funciones que dependiendo de ese objeto atribuyen a sostener la autoestima  y los diferentes niveles de
organización del psiquismo .

 De ser así, se crearon las condiciones para que todo resulte amenazante; también puede suceder
(9)

que recaiga en la preocupación por el daño causado al objeto y aparezcan los sentimientos de
culpabilidad, que tiene que ver con los subtipos de depresión. Muy importante no confundir el
sentimiento de impotencia y desesperanza para realizar un deseo, de la condición de impotencia ante
un peligro que produce el pánico.

(10) Los sentimientos de culpa tienen un doble componente, por una parte, la preocupación por el
objeto (indagar si se puso en marcha algún intento de reparar el daño) y por la otra, la preocupación por
la valía del sujeto (indagar si para recuperar el amor del superyó se generaron actos de autopunición, si
se puede inferir una  necesidad inconsciente de castigo, de conseguir el perdón y el amor del superyó) .

(11) Articulación de componentes por el encadenamiento de de procesos diversos y de sucesivas

transformaciones, movimiento bidireccional.

(12) El acontecimiento vivido adquiere siempre su significación merced a la fantasía desde el cual se
capta y a su vez a la fantasía contribuyen los discursos parentales conscientes e inconscientes y las
fantasías inconscientes de los padres. Se trata de un discurso de ida  y vuelta, la realidad exterior es
mediatizada por las interacciones, existiendo situaciones que resultan apabullantes, jugando un papel
central para la creación del sentimiento de desesperanza e impotencia .
(13) 
Tener conciencia de que se puede haber instalado un objeto interno abusivo que torture a la paciente
cuando deja de cumplir las expectativas de los padres, aún cuando ellos estén muertos (Gabbard,
2003).

(14) Cualquiera de estos eventos traumáticos se incorporan en el psiquismo como sentimiento de fondo

de que nada se puede hacer frente a la realidad vivida como abrumadora, es importante indagar la
historia real de la paciente y como reconstruye sus traumas infantiles,  así como las fantasías y
resignificaciones, el interjuego de la fantasía y la realidad, la alquimia del proceso primario y de los
estados emocionales del sujeto.

 (15) En síntesis, la culpa produce depresión, no sólo porque haga sentir indigno al sujeto o porque no
satisfaga la imagen ideal de bondad o porque genere dolor por el sufrimiento del otro, sino también
porque activa conductas masoquistas de sometimiento a objetos patológicos, de autoprivaciones, de
autocastigo que terminan por hacer sentir impotente al sujeto para la realización de su deseo, entra el
circuito del masoquismo donde la culpa es sólo uno de los factores .

(16) Dio Bleichmar, E. (1991) La depresión en la mujer: España: Temas de Hoy.

(17) En el duelo normal existe añoranza, pero no la obligación de seguir pensando en el objeto muerto
como forma de atacar al superyó culpabilizante.

(18) Queda inscrito en el psiquismo que no se puede hacer nada mas que penar por el objeto perdido,
se trata de un duelo no elaborado, donde la pérdida actual vuelve activar el mismo sentimiento de
impotencia que en el pasado; se reactiva la representación del sujeto en tanto impotente,  la del pasado.

(19) Importante tomar en cuenta que la elaboración del duelo requiere de un trabajo sobre los déficits en
la representación y en la capacidad funcional del sujeto.

(20) La progresiva idealización del objeto perdido surge como intento de creer que se tuvo un objeto
maravilloso, es un proceso activo de conseguir algo que nunca existió.

(21) La imposibilidad para entrar en contacto con nuevos objetos, ya sea por angustias persecutorias o
déficits yoicos produce una regresión defensiva al objeto del pasado que pasa adquirir entonces el
carácter de objeto perdido.

(22) La relación entre la fijación primaria y secundaria puede ser de retroalimentación mutua.

(23) Tomar en cuenta el poder del discurso parental en la creación del objeto interno o en su deterioro; importante conocer
las representaciones prejuicio bajo las cuales, la paciente se aproxima a los objetos reales y el papel que desempeñan en
moldear la forma de reaccionar antes estos últimos.

(24) Blatt, S. (2004).  Experiences of Depression. Theoretical, clinical and research perspectives,

Washington DC: American Psychological Association, pp. 180-186.

(25) La depresión anaclítica (necesidad exagerada por relacionarse) podría correlacionar con un tipo de
apego adulto preocupado ‘entangled’; está presente en los trastornos de personalidad por dependencia,
histriónico o límite; mientras que la introyectiva (una exagerada interrogación por la identidad),
correlacionaría con el apego desvalorizante  ‘dismissing’ o patología evitativa, se encontraría en los
trastornos de personalidad esquizoide, esquizotípico, narcisista, antisocial o por evitación
Fonagy, Foreword,  p. xi en Blatt, 2004.