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PROTOCOLO FAST. DETECCIÓN DE LÍQUIDO LIBRE ABDOMINAL (http://campus.internistas.eu/mod/page/view.php?id=207)

PROTOCOLO FAST. DETECCIÓN DE LÍQUIDO LIBRE

Desde los años 70 varios equipos de cirujanos en Alemania y Japón comenzaron a describir los
hallazgos ecográficos de pacientes con líquido libre peritoneal. A mediados de los años 90 se
protocoliza la técnica y se extiende su uso gracias en gran medida a la disponibilidad de equipos
portátiles.

El objetivo del protocolo FAST es detectar líquido libre intraperitoneal y pericárdico en el contexto de un
paciente politraumatizado. La ventana cardiaca (subcostal o subxifoidea) es especialmente importante y
se revisará con mayor extensión en el capítulo 8, correspondiente a ecocardiografía.

Generalmente en este protocolo también se incluye la valoración de derrame pleural y otros signos de
lesiones torácicas, en lo que se denomina protocolo FAST extendido (eFAST).

Aunque la tomografía computadorizada (TAC) proporciona una visión excelente y más detallada que la
ecografía del tórax y el abdomen en el paciente con politraumatismo, generalmente esta prueba requiere
tiempos de espera, es mucho más cara e implica someter al paciente a radiación y a su traslado a
zonas con menores posibilidades de monitorización.

El lavado peritoneal diagnóstico (LPD) es más sensible para detectar sangre intraperitoneal que la
ecografía. El LPD se considera positivo si hay más de 100.000 hematíes/mm3, el equivalente a 20 mL
de sangre por cada litro de líquido para el lavado. Sin embargo, el LPD es una prueba invasiva que
puede tener complicaciones en caso de embarazo, cirugía abdominal previa o inexperiencia del médico
que la realiza.
Por otra parte, el LPD, al ser una técnica muy sensible, se asocia con un número significativo de
laparotomías no terapéuticas (6­26%). La ecografía es capaz de detectar desde 250 mL en el espacio de
Morrison y además es incruenta, rápida y se puede repetir el número de veces que se considere
necesario.

Fuera del contexto del paciente politraumatizado, el líquido libre intraperitoneal también puede estar
presente en una gran variedad de problemas médicos (tabla 2­1) y su detección precoz mediante la
ecografía puede tener importantes implicaciones diagnósticas y terapéuticas. Además la ecografía
permite guiar su punción diagnóstica (capítulo 12).

Tabla 2­1. Problemas médicos potencialmente graves en los que es posible detectar líquido libre
intraperitoneal


Anatomía
En un paciente en decúbito supino, como generalmente son explorados los enfermos tanto en urgencias
como en las plantas de hospitalización, el líquido libre intraperitoneal suele acumularse en las zonas
más declives (figura 2­1):

Receso hepato­renal o fosa de Morrison
Receso espleno­renal
Pelvis

La fosa de Morrison (receso hepatorrenal) es un espacio virtual localizado en el hipocondrio derecho
entre la cápsula de Glison del hígado y la fascia de Gerota del riñón derecho. En condiciones normales
no hay líquido entre estos dos órganos y en la ecografía la fosa de Morrison aparece como una línea
hiperecoica que separa el hígado del riñón (figura 2­1).

El receso espleno­renal es el espacio virtual localizado en el hipocondrio izquierdo entre el bazo y la
fascia de Gerota del riñón izquierdo. Igualmente, en condiciones normales no hay líquido entre estos dos
órganos y en la ecografía el receso espleno­renal aparece como una línea hiperecoica que separa el
hígado del bazo (figura 2­1).

La fosa recto­vesical es una especie del bolsillo formado por el peritoneo entre el recto y la vejiga
urinaria masculina. Es la zona más declive en un varón en decúbito supino.

La fosa de Douglas es el bolsillo formado por el peritoneo entre el recto y la pared posterior del útero.
Es la zona más declive de la mujer en decúbito supino (figura 2­2).
 Fig. 2­1. Fosa de Morrison y receso espleno­renal Fig. 2­2. Imagen anatómica de la pelvis de una
en corte transversal. En color azul se aprecia el mujer. Obsérvese el fondo de saco recto­uterino o
peritoneo. de Douglas.

Técnica
Utilizaremos una sonda convex de 2,5 a 5 MHz.

Para la visualización de la fosa de Morrison, con el paciente en decúbito supino, colocaremos la sonda
en la línea media axilar, con el marcador dirigido hacia la cabeza del paciente entre el VII y IX espacio
intercostal (figura 2­3). Es importante visualizar la fosa en toda su extensión y para ello deberemos
mover la sonda hacia arriba o hacia abajo (es preciso visualizar bien tanto el polo superior como el
inferior del riñón). Si las costillas impiden la correcta visualización deberemos girar la sonda desde el
plano estrictamente coronal hacia un plano oblicuo paralelo a las costillas.

Para la visualización del receso espleno­renal, con el paciente en decúbito supino, colocaremos la
sonda en la línea axilar posterior, entre el V y el VII espacio intercostal. El marcador de la sonda debe
también estar dirigido hacia la cabeza del paciente (figura 2­4). Es importante, tal y como comentamos
para la fosa de Morrison, visualizar bien todo el receso y para ello también puede ser necesario mover la
sonda hacia arriba o hacia abajo o inclinarla levemente (10­20º) para evitar la sombra de las costillas
(figura 2­4). En esta proyección se puede visualizar el bazo en toda su longitud y medirlo. Si el bazo
mide más de 12 cm en su diámetro longitudinal es patológico (esplenomegalia).
 Fig. 2­3. Visualización de la fosa de Morrison. Sonda Fig. 2­4. Visualización del receso
convex colocada en línea media axilar entre la VII y IX espleno­renal. Sonda convex en la línea
costillas. Es importante visualizar la fosa en toda su axilar posterior entre V y VII espacio
extensión y para ello se deben ver los polos superior e intercostal. Marcador de la sonda hacia la
inferior de ambos riñones. cabeza del paciente.

Para visualizar la pelvis la sonda deberá colocarse inicialmente de forma transversal, con el marcador a
la derecha del paciente, justo por encima de la sínfisis del pubis. La vejiga deberá estar replecionada
para una evaluación óptima. En caso contrario se recomienda rellenarla con suero salino mediante una
sonda vesical. Normalmente se precisará una angulación caudal del transductor para evitar la sombra
acústica de la sínfisis.

La vejiga no siempre es perfectamente medial y a veces hay que desplazar la sonda hacia la derecha o
la izda para verla de forma correcta. También es importante visualizar la vejiga en plano longitudinal para
detectar correctamente líquido perivesical. En este caso el marcador de la sonda se colocará mirando
hacia la cabeza del paciente (figura 2­5).

Fig. 2­5. Visualización de la pelvis en plano transversal y longitudinal. La vejiga urinaria debe estar
bien replecionada para una mejor visualización de las estructuras.

Detección de derrame pleural

En caso de haber derrame pleural este se puede observar como una banda anecoica por debajo del
diafragma y que separa la pleura parietal de la visceral (figura 2­6).

Fig. 2­6. Derrame pleural bilateral en una paciente con insuficiencia cardiaca.
 Imágenes patológicas

Fig. 2­7. Líquido libre en fosa Fig. 2­8. Gran cantidad de líquido libre en fosa de Morrison en
de Morrison. paciente con insuficiencia cardiaca congestiva.

 (http://www.youtube.com/watch?v=fTrdhJgHckI)

Fig. 2­9. Gran cantidad de ascitis Fig. 2­10 (vídeo). Líquido libre en fosa de Morrison a nivel del polo
en paciente con cirrosis hepática inferior del riñón derecho en una mujer joven con embarazo
y descompensación hidrópica. ectópico. Antes de descartar ausencia de líquido libre es
Obsérvese las asas intestinales importante explorar bien todo el espacio de Morrison desde el polo
“nadando” en la ascitis. superior al polo inferior del riñón derecho.

Última modificación: viernes, 22 de marzo de 2013, 10:59
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