Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones

clínicas y diagnóstico diferencial.

autor: Ronald F Martín, MD
editor de sección: Martín Weiser, MD
editor adjunto: Wenliang Chen, MD, PhD

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se
completa.

Revisión de la literatura vigente hasta: abril de 2024.

Este tema se actualizó por última vez: 6 de marzo de 2024.

INTRODUCCIÓN

La apendicitis, una inflamación del apéndice vermiforme vestigial, es una de las causas
más comunes de abdomen agudo y una de las indicaciones más frecuentes para un
procedimiento quirúrgico abdominal de emergencia en todo el mundo [ 1,2 ].

Aquí se revisarán las manifestaciones clínicas y el diagnóstico diferencial de la

apendicitis en adultos. La evaluación diagnóstica y el tratamiento de la apendicitis en
adultos y la apendicitis en el embarazo y en los niños se analizan por separado. (Ver
"Apendicitis aguda en adultos: Evaluación diagnóstica" y "Manejo de la apendicitis aguda
en adultos" y "Apendicitis aguda en el embarazo" y "Apendicitis aguda en niños:
Manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

ANATOMÍA

El apéndice vermiforme está ubicado en la base del ciego, cerca de la válvula ileocecal
donde la tenia coli converge en el ciego ( figura 1 ) [ 3,4 ]. El apéndice es un verdadero
divertículo del ciego. A diferencia de la enfermedad diverticular adquirida, que consiste
en una protuberancia de un subconjunto de capas de la pared entérica, la pared
apendicular contiene todas las capas de la pared del colon: mucosa, submucosa,
muscular (longitudinal y circular) y la cubierta serosa. 5 ].
El orificio apendicular se abre hacia el ciego. Su suministro de sangre, la arteria
apendicular, es una rama terminal de la arteria ileocólica, que atraviesa la longitud del
mesoapéndice y termina en la punta del órgano ( figura 2 ) [ 4 ].

La unión del apéndice a la base del ciego es constante. Sin embargo, la punta puede
migrar a las posiciones retrocecal, subcecal, preileal, postileal y pélvica. Estas variaciones
anatómicas normales pueden complicar el diagnóstico ya que el sitio del dolor y los
hallazgos en el examen clínico reflejarán la posición anatómica del apéndice.

La presencia de células linfoides B y T en la mucosa y submucosa de la lámina propia

hacen que el apéndice sea histológicamente distinto del ciego [ 5 ]. Estas células crean
una pulpa linfoide que ayuda a la función inmunológica al aumentar los productos
linfoides como la IgA y operar como parte del sistema de tejido linfoide asociado al
intestino [ 3 ]. La hiperplasia linfoide puede causar obstrucción del apéndice y provocar
apendicitis. El tejido linfoide sufre atrofia con la edad [ 6 ].

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de apendicitis aguda es de aproximadamente 100 por 100.000 personas-

año. La tasa precisa varía entre 98 y 110 por 100.000 personas-año en varios grandes
estudios de población de América del Norte [ 7 - 9 ] y Europa [ 10 ]. La incidencia de
apendicitis aguda ha ido disminuyendo desde la década de 1970 por razones
desconocidas [ 8,10,11 ].

La apendicitis ocurre con mayor frecuencia en la segunda y tercera décadas de la vida.

La incidencia es mayor en el grupo de edad de 10 a 19 años y más baja en niños ≤9 años
[ 7,8 ]. También es mayor entre los hombres (relación hombre-mujer de 1,4:1), que
tienen una incidencia de por vida del 8,6 por ciento en comparación con el 6,7 por ciento
de las mujeres [ 7 ].

La incidencia de apendicitis perforada es de aproximadamente 29 por 100.000 personas-

año tanto en Estados Unidos como en Corea del Sur [ 12 ]. También hay más casos de
apendicitis perforada en hombres que en mujeres (31 frente a 25 por 100.000 personas-
año) [ 8 ]. La incidencia de apendicitis perforada ha ido aumentando a pesar de una
caída en la incidencia general de apendicitis aguda [ 11 ].

Un informe del estado de Washington sugirió que la apendicitis aguda no se distribuye

aleatoriamente entre subunidades geográficas [ 8 ]. Las ventajas socioeconómicas, como
mayores ingresos y educación secundaria, se asociaron fuertemente con una menor
incidencia de apendicitis aguda. La agrupación geográfica de la apendicitis perforada es
sólo la mitad de fuerte que la de la apendicitis aguda.

PATOGÉNESIS

La historia natural de la apendicitis es similar a la de otros procesos inflamatorios que

involucran órganos viscerales huecos. La inflamación inicial de la pared del apéndice va
seguida de isquemia localizada, perforación y desarrollo de un absceso contenido o
peritonitis generalizada.

La obstrucción apendicular se ha propuesto como la causa principal de apendicitis [

3,13-16 ]. La obstrucción suele estar implicada, pero no siempre se identifica. Un estudio
de pacientes con apendicitis mostró que había una presión intraluminal elevada en sólo
un tercio de los pacientes con apendicitis no perforada [ 17 ].

La obstrucción apendicular puede ser causada por fecalitos (masas fecales duras),
cálculos, hiperplasia linfoide, procesos infecciosos y tumores benignos o malignos. Sin
embargo, algunos pacientes con fecalito tienen un apéndice histológicamente normal y
la mayoría de los pacientes con apendicitis no tienen fecalito [ 18,19 ].

Cuando la obstrucción del apéndice es la causa de la apendicitis, la obstrucción conduce

a un aumento de la presión luminal e intramural, lo que produce trombosis y oclusión de
los pequeños vasos de la pared apendicular y estasis del flujo linfático. A medida que el
apéndice se ingurgita, se estimulan las fibras nerviosas aferentes viscerales que
ingresan a la médula espinal en T8 a T10, lo que provoca un dolor abdominal vago
central o periumbilical [ 13 ]. El dolor bien localizado ocurre más adelante en la
evolución, cuando la inflamación afecta el peritoneo parietal adyacente.

El mecanismo de obstrucción luminal varía según la edad del paciente. En los jóvenes, se
cree que la causa principal es la hiperplasia folicular linfoide debida a una infección. En
pacientes de edad avanzada, es más probable que la obstrucción luminal sea causada
por fibrosis, fecalitos o neoplasia (carcinoide, adenocarcinoma o mucocele). En zonas
endémicas, los parásitos pueden causar obstrucción en cualquier grupo de edad. (Ver
"Tumores neuroendocrinos bien diferenciados del apéndice" .)

Una vez obstruida, la luz se llena de moco y se distiende, aumentando la presión luminal
e intramural. Esto da como resultado trombosis y oclusión de los vasos pequeños y
estasis del flujo linfático. A medida que avanza el compromiso linfático y vascular, la
pared del apéndice se vuelve isquémica y luego necrótica.
Se produce un crecimiento excesivo de bacterias dentro del apéndice enfermo. Los
organismos aeróbicos predominan al principio del curso, mientras que la infección mixta
es más común en la apendicitis tardía [ 20 ]. Los organismos comunes implicados en la
apendicitis gangrenosa y perforada incluyen especies de Escherichia coli ,
Peptostreptococcus , Bacteroides fragilis y Pseudomonas [ 21 ]. Posteriormente, las
bacterias intraluminales invaden la pared del apéndice y propagan un exudado
neutrofílico. La afluencia de neutrófilos provoca una reacción fibropurulenta en la
superficie serosa, irritando el peritoneo parietal circundante [ 6 ]. Esto da como
resultado la estimulación de los nervios somáticos, provocando dolor en el lugar de la
irritación peritoneal [ 5 ].

Durante las primeras 24 horas después de la aparición de los síntomas,

aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes desarrollan inflamación y quizás
necrosis del apéndice, pero no perforación. El tipo de obstrucción luminal puede ser un
predictor de perforación de un apéndice con inflamación aguda. Los fecalitos fueron seis
veces más comunes que los cálculos verdaderos en el apéndice, pero los cálculos se
asociaron con mayor frecuencia con apendicitis perforada o absceso periapendicular (45
por ciento) que los fecalitos (19 por ciento). Es de suponer que esto se debe a la rigidez
de los cálculos verdaderos en comparación con los fecalitos más blandos y triturables [
18 ].

Una vez que se produce una inflamación y necrosis significativas, el apéndice corre el
riesgo de perforarse, lo que conduce a la formación de un absceso localizado o una
peritonitis difusa. El tiempo transcurrido hasta la perforación es variable. Un estudio
mostró que el 20 por ciento de los pacientes desarrollaron perforación menos de 24
horas después del inicio de los síntomas [ 22 ]. El sesenta y cinco por ciento de los
pacientes en los que se perforó el apéndice tuvieron síntomas durante más de 48 horas.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Manifestaciones clínicas

Historia : el dolor abdominal es el síntoma más común y se informa en casi todos los
casos confirmados de apendicitis [ 23,24 ]. La presentación clínica de la apendicitis
aguda se describe como una constelación de los siguientes síntomas clásicos:

● Dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho (fosa ilíaca anterior derecha)

● Anorexia
 ● Náuseas y vómitos

En la presentación clásica, el paciente describe la aparición de dolor abdominal como

primer síntoma. El dolor suele ser de naturaleza periumbilical con migración posterior al
cuadrante inferior derecho a medida que avanza la inflamación [ 23 ]. Aunque se
considera un síntoma clásico, el dolor migratorio ocurre sólo en el 50 al 60 por ciento de
los pacientes con apendicitis [ 13,25 ]. Las náuseas y los vómitos, si ocurren,
generalmente siguen a la aparición del dolor [ 26 ]. Los síntomas relacionados con la
fiebre generalmente ocurren más adelante en el curso de la enfermedad.

En muchos pacientes, las características iniciales son atípicas o inespecíficas y pueden

incluir:

● Indigestión
● Flatulencia
● irregularidad intestinal
● Diarrea
● Malestar generalizado

Debido a que los primeros síntomas de la apendicitis suelen ser sutiles, los pacientes y
los médicos pueden minimizar su importancia. Los síntomas de la apendicitis varían
según la ubicación de la punta del apéndice ( figura 1 ) (consulte 'Anatomía' más
arriba). Por ejemplo, un apéndice anterior inflamado produce un dolor marcado y
localizado en el cuadrante inferior derecho, mientras que un apéndice retrocecal puede
causar un dolor abdominal sordo [ 27 ]. La ubicación del dolor también puede ser atípica
en pacientes que tienen la punta del apéndice ubicada en la pelvis, lo que puede causar
sensibilidad debajo del punto de McBurney. Estos pacientes pueden quejarse de
polaquiuria y disuria o síntomas rectales, como tenesmo y diarrea.

Examen físico : los primeros signos de apendicitis suelen ser sutiles. Puede haber
fiebre leve que alcanza los 101,0 °F (38,3 °C). El examen físico puede resultar poco
revelador en las primeras etapas de la apendicitis, ya que los órganos viscerales no
están inervados por fibras somáticas del dolor.

Sin embargo, a medida que avanza la inflamación, la afectación del peritoneo parietal
suprayacente provoca dolor a la palpación localizado en el cuadrante inferior derecho y
puede detectarse en el examen abdominal. El tacto rectal, aunque a menudo se
recomienda, no ha demostrado proporcionar información diagnóstica adicional en casos
de apendicitis [ 28 ]. En las mujeres, puede haber sensibilidad en el área anexial derecha
en el examen pélvico, y puede ser difícil diferenciar entre sensibilidad de origen pélvico y
sensibilidad de apendicitis. A medida que avanza la inflamación, se produce fiebre alta
(>101,0°F/38,3°C). (Ver "Causas del dolor abdominal en adultos" .)

Es posible que los pacientes con apéndice retrocecal no presenten un marcado dolor
localizado en el cuadrante inferior derecho ya que el apéndice no entra en contacto con
el peritoneo parietal anterior ( figura 1 ) [ 27 ]. Es más probable que el examen rectal
y/o pélvico produzca signos positivos que el examen abdominal. El dolor puede ser más
prominente en el examen pélvico y puede confundirse con dolor en los anexos.

Se han descrito varios hallazgos en el examen físico para facilitar el diagnóstico, pero
estos hallazgos son anteriores a las imágenes definitivas para la apendicitis, y la amplia
variación en su sensibilidad y especificidad sugiere que deben usarse con precaución
para ampliar o limitar el diagnóstico diferencial. No existen hallazgos físicos, tomados
solos o en conjunto, que confirmen definitivamente un diagnóstico de apendicitis.

Los signos físicos comúnmente descritos incluyen:

● El dolor puntual de McBurney se describe como dolor máximo a 1,5 a 2 pulgadas

de la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) en una línea recta desde la EIAS hasta el
ombligo [ 29 ] (sensibilidad del 50 al 94 por ciento; especificidad del 75 al 86 por
ciento [ 30- 32 ]).

● El signo de Rovsing se refiere al dolor en el cuadrante inferior derecho a la

palpación del cuadrante inferior izquierdo. Este signo también se llama sensibilidad
indirecta y es indicativo de irritación peritoneal local del lado derecho [ 33 ]
(sensibilidad del 22 al 68 por ciento; especificidad del 58 al 96 por ciento [ 31,34-36
]).

● El signo del psoas se asocia con un apéndice retrocecal. Esto se manifiesta por
dolor en el cuadrante inferior derecho con extensión pasiva de la cadera derecha.
El apéndice inflamado puede descansar contra el músculo psoas derecho, lo que
hace que el paciente acorte el músculo levantando la rodilla derecha. La extensión
pasiva del músculo iliopsoas con extensión de la cadera causa dolor en el
cuadrante inferior derecho (sensibilidad del 13 al 42 por ciento; especificidad del 79
al 97 por ciento [ 34,37,38 ]).

● El signo del obturador se asocia con un apéndice pélvico. Esta prueba se basa en el
principio de que el apéndice inflamado puede estar contra el músculo obturador
interno derecho. Cuando el médico flexiona la cadera y la rodilla derechas del
 paciente, seguida de una rotación interna de la cadera derecha, provoca dolor en el
cuadrante inferior derecho (sensibilidad del 8 por ciento; especificidad del 94 por
ciento [ 37 ]). La sensibilidad es lo suficientemente baja como para que los médicos
experimentados ya no realicen esta evaluación.

Hallazgos de laboratorio : la leucocitosis leve (recuento de glóbulos blancos [WBC]

>10.000 células/microL) está presente en la mayoría de los pacientes con apendicitis
aguda [ 39 ]. Aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes tienen leucocitosis y
una desviación hacia la izquierda (aumento en el recuento total de leucocitos, bandas
[neutrófilos inmaduros] y neutrófilos) en el diferencial [ 40-42 ]. La sensibilidad y
especificidad de un recuento elevado de leucocitos en la apendicitis aguda son del 80 y
el 55 por ciento, respectivamente.

La apendicitis aguda es poco probable cuando el recuento de leucocitos es normal,

excepto en las primeras etapas de la enfermedad [ 42,43 ]. En comparación, el recuento
medio de leucocitos es mayor en pacientes con apéndice gangrenoso (necrótico) o
perforado [ 44 ]:

● Agudo − 14,500±7300 células/microL

● Gangrenoso − 17,100±3900 células/microL
● Perforado − 17,900±2100 células/microL (ver 'Apéndice perforado' a continuación)

Se ha observado que las elevaciones leves de la bilirrubina sérica (bilirrubina total >1,0
mg/dl) son un marcador de perforación apendicular con una sensibilidad del 70 por
ciento y una especificidad del 86 por ciento [ 45 ]. Sin embargo, la prueba no es
discriminatoria y generalmente no es útil en la evaluación de pacientes con sospecha de
apendicitis aguda.

Exámenes de imágenes : en esta sección se muestran imágenes representativas de la

apendicitis. La elección del examen de imagen para el diagnóstico de apendicitis aguda
se analiza en detalle por separado. (Consulte "Apendicitis aguda en adultos: evaluación
diagnóstica", sección sobre 'Evaluación diagnóstica cuando la TC está disponible' ).

Hallazgos de la tomografía computarizada : los siguientes hallazgos sugieren

apendicitis aguda en la tomografía computarizada (TC) abdominal estándar con
contraste ( imagen 1 e imagen 2 ) [ 46-48 ]:

● Diámetro apendicular agrandado >6 mm con luz ocluida

● Engrosamiento de la pared apendicular (>2 mm)
● Encadenamiento de grasa periapendicular
 ● Mejora de la pared apendicular
● Apendicolito (observado en aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes)

Hallazgos ecográficos : el hallazgo ecográfico más preciso para la apendicitis aguda

es un diámetro apendicular de> 6 mm ( imagen 3 e imagen 4 ) [ 13,49,50 ].

Hallazgos de la radiografía simple : las radiografías simples generalmente no son

útiles para establecer el diagnóstico de apendicitis ( imagen 5 ).

Imágenes por resonancia magnética : la resonancia magnética (MRI) puede ayudar

con la evaluación del dolor abdominal y pélvico agudo durante el embarazo (
imagen 6 ) [ 51,52 ]. Un apéndice normal se visualiza como una estructura tubular
menor o igual a 6 mm de diámetro y llena de aire y/o material de contraste oral [ 53 ]. Un
apéndice agrandado y lleno de líquido (>7 mm de diámetro) se considera un hallazgo
anormal, mientras que un apéndice con un diámetro de 6 a 7 mm se considera un
hallazgo no concluyente [ 53 ]. (Ver "Abordaje del dolor abdominal/pélvico agudo en
pacientes embarazadas y posparto" y "Apendicitis aguda en el embarazo" .)

DIAGNÓSTICO

Se sospecha apendicitis en pacientes que se presentan de manera aguda con

dolor/sensibilidad en el cuadrante inferior derecho y leucocitosis, pero solo se confirma
mediante el hallazgo histológico de una muestra quirúrgica. La evaluación diagnóstica
de la apendicitis se analiza en detalle en un tema aparte. (Consulte "Apendicitis aguda en
adultos: evaluación diagnóstica", sección sobre 'Evaluación diagnóstica cuando la TC
está disponible' ).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Una variedad de afecciones inflamatorias e infecciosas en el cuadrante inferior derecho

pueden imitar los signos y síntomas de la apendicitis aguda. (Ver "Causas del dolor
abdominal en adultos" .)

Apéndice perforado : durante las primeras 24 horas después de la aparición del dolor
abdominal y los síntomas asociados, aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes
desarrollan inflamación y quizás necrosis del apéndice, pero no perforación. Una vez que
se produce una inflamación y necrosis significativas, el apéndice corre el riesgo de
perforarse, lo que conduce a la formación de un absceso localizado o una peritonitis
difusa. El tiempo transcurrido hasta la perforación es variable. Un estudio mostró que el
20 por ciento de los pacientes desarrollaron perforación menos de 24 horas después del
inicio de los síntomas [ 22 ]. El sesenta y cinco por ciento de los pacientes en los que se
perforó el apéndice tuvieron síntomas durante más de 48 horas.

Se debe considerar la posibilidad de perforación del apéndice en un paciente cuya

temperatura supera los 103,0 °F (39,4 °C), cuyo recuento de leucocitos es superior a 15
000 células/microL y cuyos estudios de imágenes revelan una colección de líquido en el
cuadrante inferior derecho. (Consulte 'Patogenia' más arriba y 'Hallazgos de laboratorio'
más arriba y 'Exámenes por imágenes' más arriba y "Apendicitis aguda en adultos:
evaluación diagnóstica" .)

Diverticulitis cecal : la diverticulitis cecal generalmente ocurre en adultos jóvenes y se

presenta con signos y síntomas que pueden ser prácticamente idénticos a los de la
apendicitis aguda. La diverticulitis del lado derecho ocurre en sólo el 1,5 por ciento de
los pacientes en los países occidentales, pero es más común en las poblaciones
orientales (que representan hasta el 75 por ciento de los casos de diverticulitis). Los
pacientes con diverticulitis del lado derecho tienden a ser más jóvenes que aquellos con
enfermedad del lado izquierdo y, a menudo, se les diagnostica erróneamente apendicitis
aguda. La tomografía computarizada (TC) del abdomen con contraste intravenoso y oral
es la prueba diagnóstica de elección en pacientes con sospecha de diverticulitis aguda.
(Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de diverticulitis colónica aguda en
adultos" y "Diverticulitis colónica aguda: clasificación y tratamiento hospitalario", sección
sobre "Diverticulitis del lado derecho (cecal)" .)

Diverticulitis de Meckel : la diverticulitis de Meckel se presenta de manera similar a la

apendicitis aguda. Un divertículo de Meckel es un remanente congénito del conducto
onfalomesentérico y se encuentra en el intestino delgado a dos pies de la válvula
ileocecal [ 54,55 ]. La diverticulitis de Meckel debe incluirse en el diagnóstico diferencial
ya que el intestino delgado puede migrar al cuadrante inferior derecho e imitar los
síntomas de la apendicitis. Si no se encuentra un apéndice inflamado en la exploración
abdominal por apendicitis aguda, el cirujano debe buscar un divertículo de Meckel
inflamado. (Ver "Divertículo de Meckel", sección de 'Presentaciones clínicas' .)

Ileítis aguda : se debe considerar la ileítis aguda, debida más comúnmente a una
infección bacteriana aguda autolimitada ( Yersinia , Campylobacter , Salmonella y otras),
cuando la diarrea aguda es un síntoma prominente. Otras manifestaciones clínicas de la
yersiniosis aguda incluyen dolor abdominal, fiebre, náuseas y/o vómitos. La yersiniosis
no se puede distinguir clínicamente fácilmente de otras causas de diarrea aguda que se
presentan con estos síntomas. Sin embargo, la localización del dolor abdominal en el
cuadrante inferior derecho junto con diarrea aguda puede ser una pista diagnóstica de
yersiniosis. (Consulte "Yersiniosis: infección por Yersinia enterocolitica y Yersinia
pseudotuberculosis", sección sobre "Yersiniosis aguda" .)

La yersiniosis aguda que se presenta con dolor en la parte inferior derecha del
abdomen, fiebre, vómitos, leucocitosis y diarrea leve puede confundirse con apendicitis
aguda. En la cirugía, los hallazgos incluyen inflamación visible alrededor del apéndice y
el íleon terminal e inflamación de los ganglios linfáticos mesentéricos; el apéndice en sí
es generalmente normal. Yersinia se puede cultivar del apéndice y de los ganglios
linfáticos afectados. (Consulte "Yersiniosis: infección debida a Yersinia enterocolitica y
Yersinia pseudotuberculosis", sección sobre "Pseudoapendicitis" .)

Enfermedad de Crohn : la enfermedad de Crohn puede presentarse con síntomas

similares a los de la apendicitis, particularmente cuando se localiza en el íleon distal. Las
características distintivas de la enfermedad de Crohn son fatiga, diarrea prolongada con
dolor abdominal, pérdida de peso y fiebre, con o sin sangrado abundante. Una
exacerbación aguda de la enfermedad de Crohn puede simular una apendicitis aguda y
puede ser indistinguible mediante evaluación clínica e imágenes.

Se debe sospechar enfermedad de Crohn en pacientes que presentan dolor persistente

después de la cirugía, especialmente si el apéndice es histológicamente normal. (Ver
"Manifestaciones clínicas, diagnóstico y pronóstico de la enfermedad de Crohn en
adultos" .)

Condiciones ginecológicas y obstétricas : las siguientes enfermedades ginecológicas

pueden presentarse con síntomas y/o hallazgos clínicos que se incluyen en el diferencial
de apendicitis aguda:

Tubo-ovarian abscess — A tubo-ovarian abscess (TOA) is an inflammatory mass

involving the fallopian tube, ovary, and, occasionally, other adjacent pelvic organs (eg,
bowel, bladder). These abscesses are found most commonly in reproductive-age women
and typically result from upper genital tract infection. Tubo-ovarian abscess is usually a
complication of pelvic inflammatory disease. The classic presentation includes acute
lower abdominal pain, fever, chills, and vaginal discharge. However, fever is not present
in all patients, some patients report only low-grade nocturnal fevers or chills, and not all
women present in an acute fashion. Clinical history and CT imaging can help
differentiate TOA from acute appendicitis ( picture 1). (See "Epidemiology, clinical
manifestations, and diagnosis of tubo-ovarian abscess", section on 'Clinical
presentation'.)

Pelvic inflammatory disease — Lower abdominal pain is the cardinal presenting

symptom in women with pelvic inflammatory disease (PID), although the character of
the pain may be quite subtle. The recent onset of pain that worsens during coitus or
with jarring movement may be the only presenting symptom of PID; the onset of pain
during or shortly after menses is particularly suggestive. On physical examination, only
approximately one-half of patients with PID have fever. Abdominal examination reveals
diffuse tenderness greatest in the lower quadrants, which may or may not be
symmetrical. Rebound tenderness and decreased bowel sounds are common. On pelvic
examination, the finding of a purulent endocervical discharge and/or acute cervical
motion and adnexal tenderness with bimanual examination is strongly suggestive of
PID. Clinical history and CT imaging can help differentiate PID from acute appendicitis.
(See "Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis".)

Ruptured ovarian cyst — Rupture of an ovarian cyst is a common occurrence in

women of reproductive age and may be associated with the sudden onset of unilateral
lower abdominal pain. The right lower quadrant is most commonly affected, possibly
because the rectosigmoid colon protects the left ovary from the effects of abdominal
trauma. The pain often begins during strenuous physical activity, such as exercise or
sexual intercourse, and may be accompanied by light vaginal bleeding due to a drop in
secretion of ovarian hormones and subsequent endometrial sloughing. Blood from the
rupture site may seep into the ovary, which can cause pain from stretching of the
ovarian cortex, or it may flow into the abdomen, which has an irritant effect on the
peritoneum. Serous or mucinous fluid released upon cyst rupture is not very irritating;
the patient may remain asymptomatic despite accumulation of a large volume of
intraperitoneal fluid. On the other hand, spillage of sebaceous material upon rupture of
a dermoid cyst causes a marked granulomatous reaction and chemical peritonitis, which
is usually quite painful. Intra-abdominal hemorrhage may be associated with Cullen's
sign (ie, periumbilical ecchymoses). Clinical history and CT imaging can help differentiate
a ruptured ovarian cyst from acute appendicitis ( image 7 and image 8). (See
"Evaluation and management of ruptured ovarian cyst".)

Mittelschmerz — Mittelschmerz refers to midcycle pain in an ovulatory woman caused

by normal follicular enlargement just prior to ovulation or to normal follicular bleeding
at ovulation. The pain is typically mild and unilateral; it occurs midway between
menstrual periods and lasts for a few hours to a couple of days. Fluid or blood is
released from the ruptured egg follicle and can cause irritation of the lining of the
abdominal wall. (See "Normal menstrual cycle".)

Ovarian and fallopian tube torsion — Ovarian torsion refers to the twisting of the
ovary on its ligamentous supports, often resulting in impedance of its blood supply (
picture 2 and picture 3). Isolated fallopian tube torsion is uncommon ( picture 4).
Expedient diagnosis is important to preserve ovarian function and prevent adverse
sequelae. However, the diagnosis can be challenging because the symptoms are
relatively nonspecific.

The most common symptom of ovarian torsion is sudden-onset lower abdominal pain,
often associated with waves of nausea and vomiting. Fever, although an uncommon
finding in ovarian torsion, may be a marker of necrosis, particularly in the setting of an
increased white blood cell count. Clinical history and CT imaging can help differentiate
the diagnosis from acute appendicitis. (See "Ovarian and fallopian tube torsion".)

Endometriosis — Endometriosis is defined as the presence of endometrial glands and

stroma at extrauterine sites. These ectopic endometrial implants are usually located in
the pelvis but can occur nearly anywhere in the body ( picture 5).

Common symptoms of endometriosis include pelvic pain (which is usually chronic and
often more severe during menses or at ovulation), dysmenorrhea, deep dyspareunia,
cyclical bowel or bladder symptoms, abnormal menstrual bleeding, and infertility. There
are often no abnormal findings on physical examination; when findings are present, the
most common is tenderness upon palpation of the posterior fornix. Ultrasound is mostly
useful for diagnosing ovarian endometriomas; it lacks adequate resolution for
visualizing adhesions and superficial peritoneal/ovarian implants, which are more
common than endometriomas. (See "Endometriosis in adults: Pathogenesis,
epidemiology, and clinical impact".)

Ovarian hyperstimulation syndrome — Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) is

an iatrogenic complication of ovulation induction therapy and may be accompanied by
or mistaken for cyst rupture. Clinical findings include bloating, nausea, vomiting,
diarrhea, lethargy, shortness of breath, and rapid weight gain.

Severe ovarian hyperstimulation syndrome is characterized by large ovarian cysts;

ascites; and, in some patients, pleural and/or pericardial effusion, electrolyte imbalance
(hyponatremia, hyperkalemia), hypovolemia, and hypovolemic shock. Marked
hemoconcentration, increased blood viscosity, and thromboembolic phenomena,
including disseminated intravascular coagulation, occur in the most severe cases. (See
"Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of ovarian hyperstimulation
syndrome".)

Ectopic pregnancy — Ectopic pregnancy has clinical symptoms and sonographic

features similar to those of a ruptured ovarian cyst. In women with acute pelvic pain or
abnormal vaginal bleeding, a positive pregnancy test strongly suggests the presence of
an ectopic pregnancy if an intrauterine pregnancy cannot be visualized sonographically.
If an intrauterine pregnancy is visualized, then pelvic pain and intraperitoneal fluid could
be due to a ruptured ovarian cyst (eg, corpus luteum cyst, theca lutein cyst) or
heterotopic pregnancy. (See "Ectopic pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis",
section on 'Heterotopic pregnancy'.)

Acute endometritis — Acute endometritis occurs after an obstetrical delivery or,

rarely, after an invasive uterine procedure. The diagnosis is largely based upon the
presence of fever, gradual onset of uterine tenderness, foul uterine discharge, and
leukocytosis in an at-risk setting. (See "Postpartum endometritis" and "Endometritis
unrelated to pregnancy".)

Urologic conditions

Renal colic — Pain is the most common symptom and varies from a mild and barely
noticeable ache to discomfort that is so intense that it requires parenteral analgesics.
The pain typically waxes and wanes in severity and develops in waves or paroxysms that
are related to movement of the stone in the ureter and associated ureteral spasm.
Paroxysms of severe pain usually last 20 to 60 minutes. Pain is thought to occur
primarily from urinary obstruction with distention of the renal capsule. (See "Kidney
stones in adults: Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis" and
"Kidney stones in children: Acute management".)

Testicular torsion — Testicular torsion is a urologic emergency that is more common

in neonates and postpubertal boys, although it can occur at any age. Testicular torsion
results from inadequate fixation of the testis to the tunica vaginalis. If fixation of the
lower pole of the testis to the tunica vaginalis is insufficiently broad based or absent, the
testis may torse (twist) on the spermatic cord, potentially producing ischemia from
reduced arterial inflow and venous outflow obstruction. (See "Causes of scrotal pain in
children and adolescents", section on 'Testicular torsion' and "Acute scrotal pain in
adults".)

Epididymitis — Epididymitis occurs more frequently among late adolescents but also
occurs in younger boys who deny sexual activity and is the most common cause of
scrotal pain in adults in the outpatient setting. Several factors may predispose
postpubertal boys to develop subacute epididymitis, including sexual activity, heavy
physical exertion, and direct trauma (eg, bicycle or motorcycle riding). Bacterial
epididymitis in prepubertal boys is associated with structural anomalies of the urinary
tract. In acute infectious epididymitis, palpation reveals induration and swelling of the
involved epididymis with exquisite tenderness. More advanced cases often present with
testicular swelling and pain (epididymo-orchitis) with scrotal wall erythema and a
reactive hydrocele. (See "Causes of scrotal pain in children and adolescents", section on
'Epididymitis' and "Acute scrotal pain in adults".)

Torsion of the appendix testis or appendix epididymis — The appendix testis is a

small vestigial structure on the anterosuperior aspect of the testis (an embryologic
remnant of the Müllerian duct system). The appendix epididymis is a vestigial remnant
of the Wolffian duct that is located at the head of the epididymis. The pedunculated
shape of these appendages predisposes them to torsion, which can produce scrotal pain
that ranges from mild to severe. Most cases of torsion of the appendix testis occur
between the ages of 7 and 14 years, and it rarely occurs in adults. (See "Causes of scrotal
pain in children and adolescents", section on 'Torsion of the appendix testis or appendix
epididymis' and "Acute scrotal pain in adults", section on 'Other etiologies'.)

SOCIETY GUIDELINE LINKS

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and

regions around the world are provided separately. (See "Society guideline links:
Appendicitis in adults".)

INFORMATION FOR PATIENTS

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the
Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to
6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might
have about a given condition. These articles are best for patients who want a general
overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient
education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are
written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-
depth information and are comfortable with some medical jargon.
Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you
to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education
articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of
interest.)

● Basics topics (see "Patient education: Appendicitis in adults (The Basics)").

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

● Epidemiology – Appendicitis is one of the most common causes of the acute

abdomen and one of the most frequent indications for an emergency abdominal
surgical procedure worldwide. (See 'Epidemiology' above.)

● Anatomy – The tip of the appendix can be found in a retrocecal or pelvic location,
as well as medial, lateral, anterior, or posterior to the cecum. Anatomic variability
can complicate the diagnosis as clinical presentation will reflect the anatomic
position of the appendix. (See 'Anatomy' above.)

● Pathogenesis – Appendiceal obstruction plays a role in the pathogenesis of

appendicitis, but it is not required for the development of appendicitis. (See
'Pathogenesis' above.)

● Clinical manifestations – The classic symptoms of appendicitis include right lower

quadrant abdominal pain, anorexia, fever, nausea, and vomiting. The abdominal
pain is initially periumbilical in nature with subsequent migration to the right lower
quadrant as the inflammation progresses (see 'Clinical manifestations' above).
Patients with appendicitis can also present with atypical or nonspecific symptoms,
such as indigestion, flatulence, bowel irregularity, and generalized malaise; not all
patients will have migratory abdominal pain.

● Diagnosis – Appendicitis is suspected in patients who present acutely with right

lower quadrant pain/tenderness and leukocytosis but only confirmed on histologic
finding of a surgical specimen. The diagnostic evaluation of appendicitis is
discussed in detail in a separate topic. (See "Acute appendicitis in adults: Diagnostic
evaluation", section on 'Diagnostic evaluation when CT is available'.)

● Differential diagnosis – The differential diagnosis of right lower quadrant

abdominal pain includes inflammatory disease processes (eg, Crohn's disease,
ruptured cyst), infectious diseases (eg, acute ileitis, tubo-ovarian abscess), and
 obstetrical conditions (eg, ectopic pregnancy). (See 'Differential diagnosis' above.)

Use of UpToDate is subject to the Terms of Use.

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