Protocolo de Pronación

PROTOCOLO DE PRONACIÓN DE PACIENTES
EN VENTILACIÓN MECÁNICA
Fecha: Abril 2020
Edición Hospital Provincial del Huasco

Vigencia: Abril 2025
001 Unidad de Tratamiento Intermedio
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PROTOCOLO DE PRONACIÓN DE PACIENTES

EN VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
Unidad de tratamiento Intermedio

Hospital Provincial del Huasco
Monseñor Fernando Ariztía Ruiz
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
EU HOMERO PINO VELIZ
ENFERMERO UNIDAD
TRATAMIENTO INTERMEDIO
Protocolo de pronación de pacientes en Código
ventilación mecánica
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ÍNDICE
Objetivos 3
Alcance 3
Documentos de Referencia 3
Responsables de la Ejecución 4
Definiciones 4
Procedimiento General 5
Anexo 9
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1. INTRODUCCIÓN
El síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) fue descrito en 1967 por

Ashbaugh y sus colaboradores en un grupo de 12 pacientes con diferentes
enfermedades subyacentes que tenían en común la presencia de insuficiencia
respiratoria de inicio brusco, caracterizada por disnea intensa, hipoxemia refractaria e
infiltrado alveolar bilateral difuso.
En 1988, en un intento por una definición más precisa del SDRA, Murray y sus
colegas proponen una definición más amplia, la cual tiene en cuenta varias
características clínicas y fisiopatológicas del síndrome. Éste requiere:
I) La identificación de un factor de riesgo para el desarrollo de SDRA
II) Conocer si la enfermedad es un proceso agudo o crónico
III) La parte final de la definición utiliza una «puntuación de la lesión pulmonar»
para caracterizar diferentes manifestaciones del daño pulmonar agudo.
La escala de Murray o Murray Lung Injury Score System (LISS) comprende cuatro
variables clínicas:
1. El número de cuadrantes comprometidos en la radiografía de tórax
2. El grado de hipoxemia (PaO2FiO2)
3. El nivel de PEEP utilizado
4. La distensibilidad pulmonar.
En el Congreso de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva realizado en 2011 en
la ciudad de Berlín se presentó «la nueva definición de Berlín de SDRA». En ésta, se
utilizó un análisis sistemático de la evidencia epidemiológica actual, conceptos
fisiológicos y resultados de estudios clínicos para tratar de abordar las limitaciones de la
definición anterior de la AECC (American-European consensus conference). En la
nueva definición de SDRA fueron incluidas las siguientes variables: tiempo de inicio,
grado de hipoxemia (según PaO2FiO2 y nivel de PEEP), origen del edema y
anormalidades radiológicas.
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Las novedades de esta definición son varias; sin embargo, la primera y más
importante es que al SDRA se le estratifica en tres niveles: leve, moderado y grave, de
acuerdo con el grado de hipoxemia presente, de tal modo que una PaO 2FiO2 de 201-
300 mmHg se considera leve; en cambio, una PaO 2FiO2 de 101-200 mmHg es señal de
un SDRA moderado y una PaO2FiO2 < 100 mmHg es indicativa de un SDRA grave.
El SDRA es altamente prevalente en pacientes críticos, lo que conlleva a un manejo
invasivo para su tratamiento conectado al paciente a VMI considerando en ello los
cambios del VM a generar un ventilación protectora.
Dentro del tratamiento encontramos una optimización reclutamiento alveolar con

PEEP y limitar la presión y volumen corriente para no sobre distender y dañar el
parénquima sano. Sumando a ello medidas de soporte: PRONO, ECMO, entre otras.
La intención de este documento es orientar al equipo de salud a la ejecución de una

maniobra de pronación y considerar los cuidados frente a un procedimiento de riesgo
utilizando los EPP de acuerdo al aislamiento indicado al paciente.
2. OBJETIVOS
 Aprender una estrategia capaz de mejorar la oxigenación arterial en pacientes

con SDRA tratados con VM, garantizando un procedimiento seguro frente a la
maniobra de pronación en aquellos que se encuentren cursando con un SDRA
moderado-severo, hospitalizados en la unidad de tratamiento intermedio del
Hospital Provincial del Huasco.
 Estandarizar los cuidados para realizar la maniobra de decúbito prono en

pacientes conectados a VM en la unidad de tratamiento intermedio del Hospital
Provincial del Huasco.
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 Reducir las lesiones por presión en la piel en los pacientes conectados a VM en

la unidad de tratamiento intermedio del Hospital Provincial del Huasco.
3. ALCANCE
Profesional Médico residente, Profesionales no médicos (Enfermeras, Kinesiólogos) y

técnicos paramédicos que desempeñan labores en la unidad de tratamiento intermedio
del Hospital Provincial del Huasco.
4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
 Posición prono en el síndrome de distress respiratorio agudo grave Paola

Verónica Romano Albornoz,* Claudia Olvera Guzmán,* Cecilia Rodríguez
Zárate,* Graziella Alexandra Gálvez Blanco,* Janet Aguirre Sánchez,* Juvenal
Franco Granillo*
 Decúbito prono en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo, Prone
position in patients with acute respiratory distress síndrome, Rev Bras Ter
Intensiva. 2016;28(4):452-462
 Revista chilena de medicina intensiva.2008; VOL 23 (1): 30-36
 Ventilación en Posición Prono en paciente con Síndrome de Distress
Respiratorio Agudo (SDRA)/Neumonía grave por COVID 19, Sociedad
Chilena de Medicina Intensiva, Marzo 2020
 Guidance for: Prone Positioning in Adult Critical Care, Prepared on behalf of
the Intensive Care Society and Faculty of Intensive Care Medicine, Nov 2019
 Recomendaciones para el manejo de la Insuficiencia Respiratoria Aguda en
pacientes con Neumonía por Coronavirus V.1.0, Sociedad Chilena de
Medicina Intensiva, Marzo 2020
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 Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome, New England

Journal Medicine. 2013 Jun 6, Vol 368 No.23
 Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012; 307(23):
2526-33
5. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN
Profesional Responsabilidades
Médico Jefe y  Velar por la difusión y cumplimiento de este protocolo en

Enfermera la unidad de tratamiento intermedio del Hospital
Supervisora Provincial del Huasco.
Médico Residente  Identificar a paciente que cumplan con el criterio para
llevar a cabo la maniobra de pronación.
 Conocer y ejecutar maniobra de acuerdo a protocolo.
Enfermera (o)  Ejecutar la maniobra de pronación de paciente
clinico considerando los riesgos y precauciones descritos en
este protocolo.
Kinesiólogo  Asegurar la permeabilidad de la vía aérea del paciente
pre y post maniobra
 Ajustar parámetros para asegurar ventilación protectora
post maniobra
 Participación activa en procedimiento
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Técnico  Asistir en la maniobra de pronación de paciente según

paramédico protocolo.
6. DEFINICIONES:
SDRA: Síndrome de Distress Respiratorio Agudo; cuyo diagnóstico incluye criterios

clínicos y ventilatorios, de acuerdo a la definición de Berlín, se clasifica en:
a) Leve: PaO2FiO2 entre 201 mmHg - 300 mmHg, con PEEP/CPAP > 5 cm H2O.
b) Moderado: PaO2FiO2 entre 101 mmHg - 200 mmHg, con PEEP/CPAP > 5 cm
H2O.
c) Severo: PaO2FiO2 < 100 mmHg, con PEEP/CPAP > 5 cm H2O.
VPP: Ventilación en posición prono.

Decúbito prono: Es una posición anatómica del cuerpo humano, que se caracteriza
por: Posición corporal tendido boca abajo y la cabeza de lado (es la posición ideal
de un paciente).
Ventilación Protectora: estrategia con bajo volumen corriente (6 ml/kg ideal), que
permita una presión meseta < 30 cm H 2O (idealmente < 25) y una diferencia entre la
presión meseta y el nivel de PEEP < 15 cm H 2O (Presión meseta – PEEP es una
estimación de la presión de distensión).
ECMO: Soporte con membrana de oxigenación extracorpórea o ECMO, por su
nombre en inglés, Extracorporeal membrane oxigenation.
PIA: Presión intraabdominal.
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7. PRONACIÓN
El decúbito prono (o decúbito ventral) es empleado por el efecto que produce de

generar un aumento significativo de la oxigenación arterial en el 60-80% de los
pacientes con SDRA ventilado, sin ocasionar alteraciones hemodinámicas. Se aconseja
utilizarlo de forma temprana en el curso de SRDA.
Modificaciones fisiológicas asociadas al decúbito prono
En los pulmones de los pacientes con SDRA coexisten alvéolos en condiciones
relativamente normales, con otros colapsados, pero reclutables, junto a otros sectores
alveolares no reclutables. Se produce un incremento del peso del pulmón por edema
generando una presión sobre impuesta 4 a 5 veces mayor de lo normal, lo cual crea
colapso de regiones pulmonares más dependientes (atelectasia por compresión) y
mayor distensión de regiones no dependientes, por tracción. La elastancia del sistema
respiratorio puede aumentar, disminuir o permanecer constante: es decir, para el mismo
Vt (volumen tidal) entregado, la presión meseta puede aumentar, disminuir o
permanecer sin cambios y esto se debe a la interacción entre la pared torácica y el
pulmón.
Comportamiento de la elastancia pulmonar

En un paciente en VM y sin actividad diafragmática, durante la inspiración el aire se
dirigirá a las regiones no dependientes debido al colapso de las regiones dependientes.
En prono, la disponibilidad de parénquima pulmonar se incrementa. Los alveolos
colapsados, potencialmente reclutables, son reabiertos y los lóbulos inferiores (que
superan en cantidad de alveolos a los superiores) ofrecen mayor superficie para
difusión, a su vez se mejora la distribución de presiones ventilatorias disminuyendo la
deformación de las fibras y la tensión.
Comportamiento de la elastancia de la pared del tórax

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La región dorsal de la pared torácica es más rígida que la ventral debido a la presencia
de la columna vertebral y masas de los músculos para-vertebrales. Cuando se coloca
un paciente en decúbito prono la expansión del tórax se produce principalmente hacia
la región abdominal y dorsal. Sumado a estos cambios debemos contemplar que la
pared ventral se torna más rígida por la posición per se y el resultado de todo esto es
un aumento en la elastancia de la pared torácica.
Decúbito prono y presión intra abdominal

Aunque su comportamiento sea único, podemos describir a la caja torácica y a la
cavidad abdominal como 2 compartimientos de diferente volumen. Ambos
compartimentos están ocupados por órganos de diferentes densidades separados por
el diafragma. Relacionado a la diferencia en la rigidez en la pared torácica (dorsal más
rígida que ventral) tanto la presión pleural como la presión intraabdominal se
modificarán con el cambio de posición del cuerpo influenciadas por el aumento de la
rigidez de la pared abdominal. El aumento de la presión intraabdominal influirá en la
curvatura y posición del diafragma.
Cambios en la relación ventilación/perfusión
En la descripción de un modelo de pulmón en posición vertical, se plantea una relación
ventilación/perfusión (V/Q) basada en una hipótesis “gravitacional” que puede explicar
por qué la perfusión es mayor en las regiones pulmonares más dependientes. Los
estudios en decúbito prono tanto en humanos como experimentales confirman la
hipótesis en la cual la distribución de la perfusión presenta un gradiente no
gravitacional. Al ser las zonas no dependientes las mejores perfundidas y al aumentar
el volumen de pulmón aireado en decúbito prono, se produce una mejora notable en la
relación V/Q. Otros factores que influyen para este tipo de distribución de la perfusión
son la arquitectura fractal de los vasos, la mayor producción de óxido nítrico en las
zonas dorsales con respecto a las ventrales y una menor resistencia vascular en zonas
dorsales.
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Efecto de la posición prona sobre la hemodinamia

Podemos suponer que el solo hecho de cambiar la posición del mediastino dentro de la
caja torácica, al colocar a los pacientes en decúbito prono, tiene algún efecto
hemodinámico. En un estudio con pacientes sin SDRA la eliminación del peso del
corazón sobre las zonas ventrales pulmonares mostró que libera una pequeña porción
de parénquima pulmonar. Pero esto en pacientes con cardiomegalia y falla cardíaca
congestiva, situaciones muchas veces asociadas al SDRA, es diferente y la mejoría en
la oxigenación al adoptar el decúbito prono es inmediata, posiblemente explicado por
una mayor porción de parénquima pulmonar liberado con la maniobra. Pero los efectos
específicos sobre los cambios hemodinámicos también se han estudiado a través de su
impacto sobre la fracción de eyección del ventrículo derecho, favorecido por una
disminución de la carga sobre este, explicado por el decúbito prono. Otro estudio, logró
demostrar el incremento de la precarga y disminución de la postcarga del ventrículo
derecho y el incremento de la precarga del ventrículo izquierdo. Durante el decúbito
prono la presión de oclusión de la arteria pulmonar también se ve incrementada, con
una disminución del gradiente de presión transpulmonar (diferencia entre la presión
media de la arteria pulmonar y la presión de oclusión de ésta), la cual fue asociada a
“disfunción pulmonar vascular” y podría asociarse a un incremento de la mortalidad en
los pacientes con SDRA. La posición en decúbito prono también tiene impacto en el
índice de agua pulmonar extravascular, pero aún no se ha observado su relevancia
clínica. Por otro lado, si bien en los grandes estudios sobre decúbito prono en pacientes
con SDRA han excluido a quienes tienen inestabilidad hemodinámica, está demostrado
que pacientes cursando isquemia miocárdica pueden ser más susceptibles a las
disfunciones cardíacas durante el decúbito prono.
8. INDICACIONES
 PaO2FiO2 ≤ 150 que no responde a de bloqueo neuromuscular más sedación

profunda
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9.- CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
 Quemaduras/herida abierta facial y/o zona ventral
 Cirugía maxilofacial
 Fracturas vertebrales inestables
 Fractura de pelvis inestable
RELATIVAS
 Traqueotomía
 Embarazo (2º- 3º trimestre)
 HIC
 Esternotomía
 Inestabilidad hemodinámica
 Hipertensión abdominal
 Drenaje pleural anterior
 Cirugía abdominal reciente
 TEC mas Neurocirugía
 Obesidad
10.- CONSIDERACIONES: RECURSO HUMANO Y MATERIALES

 De 5 a 7 operadores (1 médico, 2 enfermeros o enfermeras, 1 kinesiólogo, y
1 TENS) según masa/talla paciente, centro asistencial y experiencia local.
 EPP adecuados de acuerdo al aislamiento que requiera el paciente.
 Infusiones de sedación, analgesia y BNM.
 Monitoreo de TOF y BIS.
 Ventilador mecánico programado en protector si es posible con humidificación
activa de ser necesario.
 Siempre sonda de succión con circuito cerrado.
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 Sistemas de fijación de TOT.

 Electrodos
 Colirio o ungüento ocular y parche ocular
 Colchón antiescaras.
 Ropa de cama suficiente (3 almohadas, 1 sabana lisa)
 Parches hidrocoloides, protectores de piel, taloneras (según disponibilidad de
servicio).
11.- PREVIO A PRONAR

 Control gasométrico.
 Control radiográfico tórax verifica posición del TOT.
 Asegurar fijación efectiva del TOT, accesos vasculares, drenajes, etc.
 Retirar los electrodos de ventral.
 Retiro de accesos vasculares no esenciales.
 Detener nutrición enteral, aspirar SNG.
 Aspirar de TOT.
 Aspiración subglotica de tener tubo con aspiración antes mencionada.
 Aspiración de orofaringe
 Medir cuff de TOT.
 Verificar fijaciones de invasivos
 Aplicar hidrocoloides o protectores cutáneos en zonas de mayor presión.
 Revisar correcto inflado y presión del colchón antiescaras.
 Asignar responsabilidades a cada miembro del equipo.
12. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PREVIAS A LA ROTACIÓN
Si luego de considerar los criterios de exclusión y la evaluación de riesgos y el paciente

es un candidato adecuado para el uso de la posición prona, deberían ser realizadas las
siguientes medidas:
1. Informar a la familia sobre procedimiento

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2. Cuidado de los ojos: limpiar y lubricar con ungüento para los ojos. Mantenga el
cierre de los ojos con un gasa larga o parche ocular (en caso de ser posible)
pequeño para evitar la abrasión corneal, previamente colocar ungüento, valorar
aplicación oftálmica de ser necesaria según horario
3. Cuidado de la boca: aspirar todo el exceso de líquido de la boca y orofaringe.
4. Valoración pupilar antes y durante la pronación (tamaño, reflejo fotomotor, etc)
5. Revisar todos los accesos venosos y arteriales, de ser necesarios
desconectarlos para la rotación.
6. Realizar curaciones si es necesario (vía central, arterial, heridas quirúrgicas,
drenajes, etc).
7. Asegurarse de que la cinta del tubo orotraqueal y las cintas de traqueostomía
estén correctamente fijadas y firmes.
8. Asegurar la correcta colocación del tubo orotraqueal, evaluar necesidad de
rotación de la fijación del tubo orotraqueal.
9. Evaluar el nivel de sedación del paciente, si es necesario aumentar la
sedoanalgesia y relajantes musculares.
10. Aspirar sonda nasogástrica (débito enteral).
11. Detener la alimentación enteral previo al giro, verificar la fijación nasogástrica o
nasoyeyunal.
12. Drenajes torácicos: Chequear previamente que estén correctamente fijados.
Clampearlos durante el procedimiento. Desclampear luego de finalizada la
maniobra. Nunca levantar por encima del nivel de inserción mientras este
desclampeado.
13. Desconectar cualquier infusión que no sea estrictamente necesaria al momento
del procedimiento, y conectarlas posteriormente.
14. Retire los electrodos de ECG de la pared torácica anterior y vuelva a colocarlos
después del giro en el dorso del paciente.
15. Se deberá colocar protección para minimizar el riesgo de LPP en todas las zonas
de apoyo antes de la pronación
13. MANIOBRA DE PRONACIÓN
El Médico, Enfermera o Enfermero tomará la responsabilidad de voltear la cabeza del

paciente y la seguridad de la TOT, tomando el liderazgo de la maniobra. El paciente no
debe desconectarse del ventilador durante el procedimiento de Prono.
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1. Dos operadores se ubicaran al costado derecho de la cama y dos operadores al

lado izquierdo del paciente mientras que el médico o enfermera o enfermero se
ubican a nivel de la cabeza del paciente.
2. Los operadores que estén más distantes del ventilador tomaran el santelices o
sabanilla que está bajo el paciente y lo deslizaran hacia el lado de la cama más
alejado del ventilador.
3. Coloque un santelices o una sabanilla sobre el paciente a nivel tóraco abdominal
4. Se tomará la pierna del paciente que esté más cerca del borde de la cama y se
juntará con la pierna opuesta.
5. Los dos operadores que están cercanos al ventilador serán los encargados de
acomodar los brazos y las manos del paciente por debajo de los glúteos del
paciente, con las palmas hacia abajo.
6. Los operadores más distantes al ventilador inclinaran al paciente completamente
hacia el ventilador (Decúbito Lateral). El operador que esté más cerca al
ventilador y cerca de la cabeza del paciente debe estar preparado para aspirarlo
durante el giro, ya que este procedimiento se pueden movilizar las secreciones.
7. Mientras el paciente está inclinado hacia un lado, el operador que este más
distante del ventilador debe estirar las sábanas de la cama y ubicar las
almohadas a nivel torácico y pélvico del paciente.
8. Continuar girando al paciente hacia el ventilador y colocarlo en la posición prona
sobre almohadas de apoyo en tórax (a nivel clavicular) y pelvis
9. Se debe asegurar que el abdomen del paciente no esté comprimido; la almohada
pélvica no debe comprimir el pene o el escroto y el rollo del pecho no debe
comprimir las mamas.
10. Valorar la compresión adecuada asegurándose de que un ancho de mano
separe el abdomen del colchón.
11. Colocar un cojín en C o una almohadilla en C a nivel de la cabeza del paciente.
12. Colocar al paciente en Trendelenburg invertido según lo tolere para aliviar el
edema facial. El uso de la posición de Trendelenburg inversa mientras el
paciente está en decúbito prono sirve para disminuir la presión abdominal y
evitar el desplazamiento del contenido del estómago.
13. Colocar electrodos del ECG, y asegurar el monitoreo de la Oximetría de pulso y
PA invasiva.
14. Registrar procedimiento en check list (anexo 2)
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14. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA POST ROTACIÓN
Una vez desarrollada la rotación, la posición final del paciente es la del “nadador”
(anexo 3)
1. Colocar la cabeza sobre el cojín en C o almohadilla en C evitando el

acodamiento del TOT.
2. Asegurar el funcionamiento de los drenajes, CUP y sonda naso-enteral.
3. Levantar la cabeza lo suficiente para proporcionar una alineación correcta de la
columna: evitar la extensión o flexión de la columna cervical.
4. Asegurar que la colocación del cojín en C o almohadilla en C evite que los ojos
no tengan presión sobre las órbitas, además, evitar la compresión a nivel nasal y
peribucal.
5. Colocar suavemente los brazos en una postura de nadador de modo que el
brazo que se encuentra hacia cefálico esté en una posición neutral sobre la
cabeza y el brazo hacia caudal esté paralelo al cuerpo en una posición de
confort, para prevenir el daño del plexo braquial. La cabeza debe estar
posicionada hacia el brazo cefálico.
6. Se debe realizar cambio de posición cada 3 horas. Cuando el brazo esté en
posición cefálica, debe mantenerse el hombro en una posición neutral y el codo a
90 grados para evitar la hiperextensión del hombro.
7. Colocación de las cuñas, frazadas o almohadas debajo del colchón cada 3 horas
ubicada en el mismo sentido de la rotación del rostro.
8. Se debe evitar la potencial lesión del pie, utilizando un apoyo para las piernas,
para evitar la rotación externa o el acortamiento de los tendones de Aquiles. Esto
se puede lograr colocando una almohada para flexionar las rodillas y permitir que
los pies cuelguen en un ángulo de 90 grados.
9. El paciente debe colocarse de modo que la presión se minimice sobre el
abdomen. Esto permite el movimiento del diafragma y mejora la expansión basal
de los pulmones. También debe evitarse la presión sobre el canal femoral. En la
mujer, se debe considerar permitir una posición cómoda para las mamas, y en
los hombres para evitar la presión sobre los genitales.
10. Registrar procedimiento en hoja de check list (anexo 2)
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15. MANIOBRA DE SUPINACION
El Médico, Enfermera o Enfermero tomará la responsabilidad de voltear la cabeza del

paciente y la seguridad de la TOT, tomando el liderazgo de la maniobra. El paciente no
debe desconectarse del ventilador durante el procedimiento de Supinación.
1. Retirar el cojín en C o una almohadilla en C a nivel de la cabeza del paciente

2. Realizar protección de la piel para minimizar riesgo de LPP con protectores
cutáneos.
3. Dos operadores de ubicaran al costado derecho de la cama y dos operadores al
lado izquierdo del paciente mientras que el médico o enfermera o enfermero se
ubican a nivel de la cabeza del paciente.
4. Los operadores que estén más cercanos al ventilador tomaran el santelices o
sabanilla y deslizaran al paciente hacia el lado de la cama más cercano al
ventilador.
5. Colocar un santelices o una sabanilla sobre el paciente.
6. Tomar la pierna del paciente que esté más cerca del borde de la cama y correrla
sobre la pierna opuesta en el tobillo.
7. Los dos operadores que están más alejados al ventilador serán los encargados
de acomodar los brazos y las manos del paciente por debajo de los muslos del
paciente, con las palmas hacia arriba.
8. Los operadores más cercanos al ventilador inclinaran el paciente completamente
(Decúbito Lateral), el operador que esté más distante al ventilador y cerca de la
cabeza del paciente deberá estar preparado para aspirar al paciente durante el
giro, ya que este procedimiento puede movilizar las secreciones.
9. Mientras el paciente está inclinado hacia un lado, el operador que este más
distante del ventilador debe estirar las sábanas de la cama y retirar las
almohadas que se encuentran a nivel torácico y pélvico del paciente.
10. Continuar girando al paciente hacia el lado contrario del ventilador y colocarlo en
posición supina.
11. Colocar electrodos del ECG, y asegurar el monitoreo de la Oximetría de pulso y
PA invasiva.
12. Registrar procedimiento en check list (anexo 2)
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ANEXO 2
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ANEXO 3

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