CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PADRES DE FAMILIA DE

ESTUDIANTES 2021 INSTITUCION EDUCATIVA SERGIO CAMARGO, EN

CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD EN EL MARCO DE LA PANDEMIA
COVID-19.
Fecha: febrero 22 de 2021

Nombre Estudiante: Zarih Isabella Adarme Romero

Sede: Rafael Uribe Uribe_ GRADO: 3-2__

Ciudad: MIRAFLORES

1. ¿Tiene fiebre o ha tenido en los últimos 14 días? Esto es, una temperatura mayor o
igual a 37.5°C. SI___ NO_X_

2. ¿Tiene o ha tenido en los últimos 14 días una dificultad respiratoria o algún otro
síntoma respiratorio como tos, secreción nasal, pérdida del olfato? SI___ NO_X_

3. ¿Ha estado en contacto con personas que hayan tenido cuadros de fiebre y/o
dificultad respiratoria en los últimos 14 días? SI____ NO_X_

4. ¿Tiene o ha tenido sensación de mucho cansancio o malestar en los últimos 14 días?

SI___ NO_X_

5. ¿En los últimos 14 días, ha visitado hospitales o clínicas donde haya presencia de
pacientes positivos con SARS COV-2 (covid 19)? SI____ NO_X_

6. Ha estado en contacto o conviviendo con alguna persona sospechosa o confirmada

de coronavirus por COVID-19 en los últimos 14 días? SI__ NO_X_

7. En caso de haber presentado infección por COVID-19, ¿sigue usted en aislamiento?

SI____ NO_X _

8. Está de acuerdo enviar a su hijo(a) a clases en alternancia a partir del 1° de marzo,

con los elementos de bioseguridad?

SI____ NO_X_

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Nombres y Apellidos Padre de Familia: Luis Carlos Adarme Báez

Dirección de residencia: Calle 156 # 92 – 64 Bloque 7 Apto 003 Bogotá D.C.__