DECLARACIÓN JURADA Y FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19

DEL ESTUDIANTE
Tengo conocimiento de la importancia de esta información y me comprometo a responder con la verdad.

Apellidos y nombres del estudiante : MontoroChancaSnaiderRodrigo

Grado o año de estudios : 5to de secundaria

Domicilio : AV.Prog.Paseo la castellana 1350, condominio mirador 2 Surco

Apellidos y nombres del padre,
madre o apoderado del estudiante : MontoroTorresManuelHernán

Celular : 949490062

En los últimos 7 días calendario, mi hijo(a) ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
SÍ NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre X

2. Tos, estornudo o dificultad para respirar X

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa X

4. En los últimos 7 días, ¿ha estado en contacto con algún familiar o persona X
sospechosa o confirmada de COVID-19?

5. ¿Está tomando alguna medicación? (detallar cuál o cuáles) X

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6. En los últimos 7 días, ¿tuvo un resultado positivo en una prueba de laboratorio X
para descarte de COVID-19?

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen DECLARACIÓN JURADA de mi parte, por lo que me
someto a los efectos legales en caso de falsedad u omisión.

Lugar y fecha: Surco/28/02/2022

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Firma del padre, madre o apoderado

DNI: 32929447

(PLAZO MÁXIMO DE ENVÍO AL CORREO RECIBIDO: LUNES 28 DE FEBRERO A LAS 5:00 P.M.)