PROTOCOLO SEGURIDAD SANITARIA

Micro y Pequeñas Empresa

CUESTIONARIO BASICO PARA IDENTIFICACIÓN DE SÍNTOMAS, CONTACTOS EN EL

TRABAJO Y COMUNITARIOS

En cumplimiento del numeral 46 se implementa este instrumento de la empresa «Empresa» En el cual

solicitamos que contestes el siguiente cuestionario de forma HONESTA:

Datos de contacto
Nombre:
Correo electrónico:
Teléfono:
Fecha

¿Has presentado o tienes en las últimas dos semanas alguno de los siguientes síntomas?
SI No
1 ¿Ha tenido contacto con alguna persona Positivo de Covid-19?
2 ¿Tiene familiar en casa que padezca o sea sospechoso de Covid-19?

¿Cuánto tiempo a transcurrido después del contacto con el caso sospechoso?

Contestar la pregunta cuando seleccione si en el numeral 1 y 2

SI No
3 Dolor de garganta
4 Dolor de espalda
5 ¿Ha perdido olor y/o sabor?
6 Diarrea (no importa sí ha sido leve, moderada o intensa)
7 Dificultad para respirar
8 Dolor muscular o corporal
9 Sueño inusual
10 Dolor de pecho
11 Gripa o Tos de aparición reciente
12 Vómitos
13 Fiebre o sentirse afiebrado
14 Escalofríos o sudoración
15 Congestión Nasal
16 Bochorno (calor interno)
17 Cansancio

Declaro bajo protesta de decir verdad que los datos asentados en el cuestionario son verídicos.

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