Plan para la vigilancia, prevención y control de COVID-19 en la

Superintendencia Nacional de Educación Superior Universitaria

Anexo 2
Ficha de sintomatología COVID-19 para el Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
(Según la RM N° 972-2020-MINSA)

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Entidad Pública: RUC:

Superintendencia Nacional de Educación Superior Universitaria 10708950896
Apellidos y nombres: Saavedra Sáenz, Verónica Lorena

Órgano o Unidad orgánica donde trabaja: DNI N°

Pontificia Universidad Católica del Perú 70895081

Dirección: Número de celular:

Mz B Lt 11 919 662 3337
Asociación San José
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
(Marque con una -X- donde corresponda los síntomas del N° 1 al 4 y responda la pregunta del ítem N°
6)
  SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre x
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar x
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa x
4. Pérdida del gusto y/o del olfato x
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 x
6. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles): No

 
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y
la mía propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan.

  Firma
Fecha: 10/05/22
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Superintendencia Nacional de Educación Superior Universitaria