DECLARACIÓN JURADA DE SALUD PARA ESTUDIANTES

I.E. PADRE DAMIÁN DE LOS SS.CC

Yo, ___________________________________ padre/madre/apoderado del estudiante

, del ___ grado , sección ___. Declaro bajo juramento, que:

1.- Durante los últimos siete días calendario mi menor hijo(a) ha presentado la siguiente sintomatología
o condiciones:

SINTOMA SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa
4. En los últimos 7 días ha estado en contacto con algún familiar o persona
sospechosa o confirmada de COVID-19
5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):
6. En los últimos 7 días tuvo un resultado positivo en una prueba de laboratorio
para descarte de COVID-19

2.- Declaro que mi menor hijo(a) no tiene ninguna enfermedad crónica que requiera que se le dispense
de la actividad presencial en el servicio educativo.

3.- Me comprometo a NO enviar a mi menor hijo(a) al colegio y dar inmediato aviso al tutor(a) o
coordinación de acuerdos de convivencia, de presentarse en el transcurso de la semana, alguno de los
síntomas o condiciones mencionados en la parte superior de este documento, en resguardo de toda la
comunidad educativa.

Arequipa, 05 de agosto de 2022