NIDO

COMUNICADO 3
AÑOS FIESTAS PATRIAS 2021 1.pdf HAPPY DAYS
UGEL 06 R. D. R. 05353 – 2008 - DRELM

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19

PARA EL REGRESO A CLASES - DECLARACIÓN JURADA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la
verdad.
Apellidos y nombres del niño
CALDAS CONDORCHOA NICOLLE ALESSANDA
Apellidos y nombres del Padre
responsable o apoderado ERIKA CONDORCHOA GUEVARA
Teléfono de contacto
961027231
Domicilio
MZ O LT 4 CAMPO SOL CARAPONGO
DNI
42890690
EDAD
37

En los últimos 14 días calendario su niño y/o algún miembro de la familia ha presentado alguno
de los síntomas siguientes: (si o no)
1 Sensación de alza térmica o fiebre
NO
2 Tos, estornudos o dificultad para respirar
NO
3 Expectoración o flema amarilla o verdosa
NO
4 Contacto con persona(s) con un caso confirmado
de COVID-19. NO
5 Actualmente se encuentra con medicación
(detallar cuál o cuáles):detalle cual
…………………………………………………… NO
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido
informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis profesoras y
personal de la institución, así como de familiares y la mía propia, lo cual, de constituir una falta
grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: 30 03 2022
___/___/___

HUELLA
Firma: ________________________ DIGITAL