Boroboja

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TEMA-9-TERAPIA-DE-LAS-DISFUNCIONES-BINOCULARE
S-NO-ESTRABICAS.pdf
TEMARIO COMPLETO

4º Rehabilitación Visual

Grado en Óptica y Optometría

Facultad de Ciencias
Universidad de Granada

Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su
totalidad.
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REHABILITACIÓN VISUAL
TEMA 9: TERAPIA DE DISFUNCIONES BINOCULARES NO ESTRÁBICAS
1. ASPECTOS GENERALES
La diferencia de estos pacientes con pacientes con estrabismo es que estos pacientes
presentan fusión y los estrábicos no. Para los que no presentan fusión debemos hacer
tratamiento previo hasta llegar al punto de que podamos conseguir fusión mediante un prisma
que utilizarán los pacientes todo el día. Estos pacientes tienen faltas de VF (por eso tuercen)
para conseguir fusión normal. Dependiendo del tipo de desviación que presenta haremos
terapias diferentes que fuercen esas VF con el objetivo de retirar el prisma.

Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
Debemos conocer la etiología para descartar causas antes de decidir tratamiento, es decir, si
esa causa viene dada por fármacos, causas funcionales, disfunciones sistémicas o
neurológicas o un efecto refractivo no compensado. Debemos hacer análisis de síntomas y
signos optométricos para diagnosticar. Como último paso debemos escoger y completar con el
tratamiento pasivo más adecuado. Esto último es muy importante porque nos va ayudar a
establecer correctamente las siguientes etapas de terapia. Veamos las diferentes posibilidades
de tratamiento pasivo en cuanto a los diferentes problemas que nos podemos encontrar:
• Exceso de convergencia EC: la adición de cerca puede evitar esa convergencia extra
en visión cercana.
• Exceso de divergencia ED: tenemos que sopesar hasta que punto ponemos o no la
adición, ya que no siempre es útil. La sobrecompensación miópica es útil para estos
pacientes, tenemos que tener cuidado con la AA del paciente, ya que puede
desestabilizar al paciente más de lo que ya está
• Insuficiencia de convergencia IC: se utiliza generalmente un bifocal invertido,
entonces la adición hay que sopesar si es útil o no. La sobrecompensación es útil para
estos pacientes y tenemos que tener cuidado con la AA del paciente, ya que puede
desestabilizar al paciente más de lo que ya está.
• Insuficencia de divergencia ID: la terapia es complicada para estos pacientes, suelen
necesitar un año/año y medio de terapia. Los prismas funcionan bien en estos
pacientes, por lo que la adición no es útil ya que el prisma va a estar tanto en lejos
como en cerca y a estos pacientes no les conviene.
• Endoforia básica EB: ocurre lo mismo en el caso anterior con los prismas y la adición
• Exoforia básica XB: ocurre lo mismo en el caso anterior con los prismas y la adición
• Disfunción de vergencia fusional DVF: la terapia es la mejor opción para estos
pacientes
En todos los casos expuestos anteriormente la terapia viene bien y es una buena opción

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Veamos hasta que punto un error refractivo sin compensar puede ayudarme a una disfunción
de visión binocular:
• EC: en este caso, compensar una hipermetropía viene muy bien porque relajo esa
convergencia, en el caso de miopía lo empeora esa compensación (en ese caso sí o sí
hace falta una adición
• ED: el compensar una hipermetropía puede ayudar o no, por un lado acomodaría y
convergería, pero quizá ese paciente no puede acomodar del todo, por lo que ni
acomoda ni converge, y puede ser contraproducente. Con la miopía va a funcionar muy
bien porque con la graduación el paciente regula la acomodación y con ello la
convergencia.
• IC: en la hipermetropía pasa igual que en el caso anterior, puede ser bueno o malo. En

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miopes es muy bueno compensarlos porque regula la acomodación y vergencia
• ID: si se compensa un hipermétrope relaja acomodación y gana vergencia en visión
lejana. A un miope lo empeoramos
• EB: al colocar la hipermetropía mejoras tanto en lejos como en cerco y si es una miopía
el paciente se vuelve más endo todavía
• XB: al contrario que antes, aunque depende de la acomodación, si tira de acomodación
es igual a la insuficiencia acomodativa.
• DVF: depende de la dependencia que tiene la vergencia de su acomodación en
hipermétropes. Al compensar al miope normaliza acomodación y vergencias.

2. OBJETIVOS
Los objetivos de la rehabilitación de un problema de visión binocular no estrábico son mejorar
las habilidades vergenciales compensadoras de la foria/tropia en la distancia donde manifiesta
la disfunción binocular, mejorar las capacidad de flexibilidad vergencial, eliminar los síntomas
y normalizar los parámetros acomodativos.

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Si tengo problemas de vergencias es muy probable que mi acomodación se vea alterada ya que
la va a utilizar para tratar alinear, y cuando la acomodación da de sí es cuando el paciente
tiende a torcer.

3. MATERIAL
Necesitaremos utilizar material como prismas sueltos, regla de apertura, telebinoculares,
anaglifos, vectogramas, flippers de prismas, círculos salvavidas, cordón de Brock, círculos
excéntricos o diferentes programas de ordenador; o material de apoyo como lentes sueltas o
flippers de lentes

4. SECUENCIA DE TRABAJO

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El desarrollo de la terapia que vamos a seguir de forma general es este:
• Realizar diagnóstico previo
• Valorar la compensación de la ametropía y tratamientos pasivos
• Solventar cualquier diferencia entre habilidades monoculares
• Determinar el nivel de dificultad del paciente para comenzar
• La dificultad debe ser progresiva según los avances del paciente
• Al comienzo es importante la precisión en la realización de la tarea, con el tiempo se
introducirá velocidad
• Al principio se permite algo de borrosidad (respuesta acomodativa inadecuada al
realizar la vergencia), pero es inadmisible en fases avanzadas.
• Se comienza con tarjetas periféricas para finalizar con centrales.
• Primero se tratará la amplitud de vergencias, y finalmente flexibilidad.
• En caso de provenir de un estrabismo, compensar todo el día con un prisma si es
posible, para bajar su potencia según aumenten las vergencias.
• Comenzar por la distancia donde no tenga problema y vergencia del mismo signo de la
foria. Finalizar en la distancia problema y vergencia compensadora de la foria.
Para un buen desarrollo general de la terapia tenemos que hacer una reevaluación de las
habilidades oculomotoras para ver el progreso. Revisaremos las quejas o síntomas originales
y tenemos que comprobar que van en descenso. Consideraremos que se han cumplido los
objetivos cuando se normalicen todos los parámetros visuales y cuando hayan
desaparecido los síntomas. Una vez cumplidos estos objetivos, recomendaremos un
programa de terapia de mantenimiento en casa.
La primera fase al igual que en todo tipo de terapia es la fase 0, donde desarrollaremos la
relación entre el terapeuta y el paciente, explicaremos los mecanismos de feedback que
utilizaremos y comunicaremos al paciente de qué forma trabajará en casa. Continuaremos con
las fases 1 2 y 3 específicas que seguiremos en cada problema vergencial

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5. TERAPIA EN INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA

La insuficiencia de convergencia ocurre cuando los ojos tienden a desviarse hacia afuera
(exoforia) cuando se lee, o en otras actividades de visión cercana. La terapia es el mejor
tratamiento para esta anomalía, el tratamiento pasivo no es lo más recomendado. Las fases de
la terapia adecuadas en este caso son:

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• Fase 1: se plantean de 6 a 8 sesiones en las cuales los objetivos son conseguir la
convergencia voluntaria, que el paciente haga VFN y VFP suaves (en ese orden y a una
distancia lejana, ya que tiene problema en la convergencia y en distancia cercana),
además de conseguir una AA normalizada (también trabajaremos oculomotricidad si
tiene problemas). Consideraremos que la fase está completa cuando el paciente
consiga esa convergencia voluntaria y que fusione 30 dioptrías prismáticas BT
suaves y haga 12 cpm con +-2.00D.
• Fase 2: los objetivos son conseguir trabajar las VF a pasos (primero divergencia y en
visión lejana, siempre empezamos donde trabaje cómodo y vamos aumentando
dificultad) y consideraremos que hemos terminado cuando el paciente consiga fusionar
el máximo de la regla de apertura simple y doble, además de que trabaje con
círculos excéntricos a 12cm en convergencia y en 6cm en divergencia.
• Fase 3: los objetivos de esta fase son integrar todo, consiguiendo que tenga buena
flexibilidad de vergencias, que mantenga buena vergencia con flippers acomodativos y
que combine lo trabajado con vergencias y sacádicos. El objetivo final es que tenga
siempre visión clara y simple con círculos excéntricos y que haga 12cpm con los
flippers de 3BN y 12BT. Este objetivo es muy light para terapia ya que solo con la regla
de apertura es capaz de fusionar más de lo que planteamos en este objetivo, que es el
estandarizado.
6. TERAPIA EN INSUFICIENCIA DE DIVERGENCIA
La insuficiencia de divergencia ocurre cuando el paciente no es capaz de mantener la
coordinación de los dos ojos en visión lejana, tendiéndose a desviar un ojo hacia dentro
(endoforia/endotropia). Las fases de la terapia para esta anomalía son:
• Fase 1: si la oculomotricidad está bien, me planteo normalizar la acomodación (estos
pacientes hipoacomodan y no están acostumbrados a tener un estímulo acomodativo
grande). Me planteo también trabajar VF suaves en visión cercana, ya que es donde
trabaja bien, comenzando por la convergencia (esto en las primeras sesiones, cuando
normalice la convergencia trabajamos divergencia directamente). El último objetivo de
la fase 1 es hacer ver al paciente la sensación de divergencia. Daremos la fase por
finalizada cuando fusione 15 dioptrías prismáticas BN en visión cercana y que sea
capaz de hacer 12cpm con flippers de +-2.00D.
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• Fase 2: trataremos de hacer en lejos lo que en la fase 1 ha hecho en cerca, primero de

forma suave y más adelante a pasos en visión cercana, utilizando la regla de apertura
hasta llegar a los máximos de la regla de apertura y que trabajando con los
círculos excéntricos con 12 cm en convergencia y con 6cm en divergencia.
• Fase 3: trabajaremos las VFP y VFN a pasos en visión lejana, y las VF en general a
saltos en visión lejana e intermedia. Trabajaremos la integración de todas las
habilidades. Como objetivo final ponemos que el paciente sea capaz de hacer 12cpm
con los flippers prismáticos de 3 BN/ 12 BT en visión lejana. En este caso los
objetivos en cursiva son muy difíciles de conseguir en una fase 3, y se necesita más
tiempo para llegar a esos objetivos.
7. TERAPIA EN EXCESO DE CONVERGENCIA

Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
El exceso de convergencia ocurre cuando el paciente no es capaz de mantener la
coordinación de los dos ojos en visión cercana, tendiéndose a desviar un ojo hacia dentro
(endoforia) al realizar actividades en visión próxima. Las fases de la terapia son:
• Fase 1: en esta fase buscamos normalizar la AA ya que el paciente tiende a
hipoacomodar, buscamos también trabajar las VFP y VFN suaves (trabajando en ese
orden). También buscamos que el paciente sea capaz de hacer convergencia y
divergencia voluntarias. Como objetivo final buscamos que el paciente diverja el
cordón de Brock a 3m, fusione 15BN suave en visión cercana y haga 12 cpm con
flippers de +-2.00.
• Fase 2: los objetivos son trabajar las VF a pasos y pasaremos de fase cuando el
paciente consiga fusionar el máximo de la regla de apertura simple y doble,
además de que trabaje con círculos excéntricos a 12cm en convergencia y en
6cm en divergencia.
• Fase 3: en la fase de integración, aunque como anteriormente, con 3 fases no suele ser
suficiente. Buscamos que el paciente tenga buena flexibilidad de vergencias, que
mantenga la vergencia con el flipper acomodativo y que combine con vergencias y
sacádicos. Terminaremos cuando el paciente tenga visión clara y simple con
círculos excéntricos, además de cuando haga 12cpm con flipper prismáticos.
8. TERAPIA EN EXCESO DE DIVERGENCIA
El exceso de divergencia es un trastorno funcional en el que el paciente no es capaz de
mantener la coordinación de los dos ojos en visión lejana, tendiéndose a desviar un ojo hacia
fuera (exoforia). Veamos las fases de la terapia del ED:
• Fase 1: planteamos como objetivos conseguir VFP y VFN suaves en visión cercana,
además de normalizar la amplitud de acomodación. También enseñaremos al paciente
que tiene que controlar muy bien la supresión (diplopía patológica). Estos pacientes no

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son conscientes de cuando rompen fusión, ya que sus mecanismos de supresión son
muy fuertes. Los objetivos finales son que el paciente sea capaz de notar diplopía
fisiológica con cordón de Brock, que sea capaz de fusionar 30 BT y 15 BN con
tarjetas periféricas en visión cercana y que sea capaz de hacer 12cpm con
flippers de +-2.00D.
• Fase 2: adelantamos a VFP y VFN a pasos y saltos en visión cercana, los objetivos
finales son fusionar lo mismo que en la fase 1 pero con tarjetas centrales, que
fusione los límites de la regla de apertura y que sea capaz de hacer círculos
excéntricos a 12cm en convergencia y a 6cm en divergencia.
• Fase 3: trabajaremos VFP y VFN suaves en visión intermedia y lejana, flexibilidad de
vergencias en visión intermedia y lejana, además de integrar todo lo trabajado

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anteriormente con la ayuda de flippers acomodativos y combinando vergencias con
sacádicos. Probablemente sea necesaria una fase extra para trabajar todos los
objetivos planteados, es mucho para una fase sola. El objetivo final es que tenga una
flexibilidad de vergencias de 20BT/10BN en visión intermedia y lejana.
Es muy importante enseñar al paciente a controlar sus vergencias y a controlar la diplopía
patológica.

9. TERAPIA EN ENDOFORIA BÁSICA

La endoforia básica es un trastorno funcional en el que el paciente no es capaz de mantener la
coordinación de los dos ojos en visión cercana ni en visión lejana debido a una elevada
desviación ocular. Existe una tendencia a desviar un ojo hacia dentro (endoforia) de forma
intermitente tanto al mirar de lejos como de cerca. La terapia para este trastorno es:
• Fase 1: debemos normalizar la amplitud de acomodación y enseñar al paciente la
sensación de divergencia, además de trabajar las VFP y VFN suaves en visión cercana.
Los objetivos finales de esta fase son hacer que el paciente diverja 3m en el cordón
de Brock, fusione 15BN en visión cercana y que haga 12 cpm con flippers de +-
2,00D
• Fase 2: adelantaremos en esta fase hasta trabajar las VFP y VFN a pasos en visión
cercana (en ese orden), además de las VFP suaves en visión intermedia/lejana y VFN en
distancias intermedias. Como objetivos planteamos que fusione los límites de la regla
de apertura, que sea capaz de hacer círculos excéntricos a 12cm en
convergencia y a 6cm en divergencia, además de que fusiones 20BT y 10BN a 3m con
un retroproyector y anaglifos.
• Fase 3: trabajaremos las VFN de lejos, las flexibilidad de las vergencias y la integración
de lo trabajado con acomodación y oculomotricidad. Como objetivo final ponemos que el
paciente sea capaz de hacer los círculos excéntricos con cambios acomodativos y

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motilidad ocular mientras hace saltos de vergencias; además de trabajarlos en

cerca y con tarjetas en lejos.
10. TERAPIA EN EXOFORIA BÁSICA
La exoforia básica es un trastorno funcional en el que el paciente no es capaz de mantener la
coordinación de los dos ojos en visión cercana ni en visión lejana debido a una elevada
desviación ocular. Existe una tendencia a desviar un ojo hacia fuera (exoforia) de forma
intermitente tanto al mirar de lejos como de cerca. Veamos las fases de la terapia:
• Fase 1: en esta fase tendremos que trabajar la convergencia voluntaria, la
normalización de la AA y las VFN y VFP suaves (en ese orden, le cuesta menos trabajar
en visión lejana). Los objetivos finales son que sea capaz de hacer convergencia

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voluntaria, además de que fusione 30BT en visión cercana y 12 cpm con +-2,00D.
• Fase 2: trabajaremos las VFP suave en visión cercana y las VFN y VFP a pasos en visión
cercana. Los objetivos finales son que fusione los límites de la regla de apertura,
que sea capaz de hacer círculos excéntricos a 12cm en convergencia y a 6cm en
divergencia, además de que fusiones 20BT y 10BN a 3m con un retroproyector y
anaglifos.
• Fase 3: trabajaremos la integración de las vergencias con acomodación y
oculomotricidad y la flexibilidad de vergencias, planteando como objetivos finales que
sea capaz de hacer los círculos excéntricos con cambios acomodativos y
motilidad ocular mientras hace saltos de vergencias; además de trabajarlos en
cerca y con tarjetas en lejos.
11. TERAPIA EN DISFUNCIÓN DE VERGENCIA FUSIONAL
La disfunción de vergencia fusional es una alteración de la visión binocular por la cual la
convergencia o divergencia están disminuidas. Estos pacientes tienden a tener supresión
central y se quejan de síntomas asociados con la lectura. Presentan una AC/A normal, y
tienden más hacia tener una exoforia (no confundir con insuficiencia de convergencia o una
exoforia básica) Lo diagnosticaremos al ver que falla con los flippers vergenciales y que las
VFN y VFP están reducidas tanto en lejos como en cerca. Veamos las fases de la terapia:
• Fase 1: se trabajaran la convergencia y la divergencia voluntarias, las VFP y VFN suaves
(probaremos para ver en qué orden comenzamos dependiendo de donde trabaje mejor
el sujeto) y se normalizará la amplitud de acomodación. Los objetivos finales son que
sea capaz de hacer convergencia voluntaria, además de que fusione 30BT y 15BN y
que haga 12 cpm con +-2,00D.
• Fase 2: adelantaremos trabajando las VFP y VFN a pasos. Los objetivos finales son que
fusione los límites de la regla de apertura, que sea capaz de hacer círculos
excéntricos a 12cm en convergencia y a 6cm en divergencia.

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• Fase 3: trabajaremos la integración de las vergencias con acomodación y

oculomotricidad y la flexibilidad de vergencias, planteando como objetivos finales que
sea capaz de hacer los círculos excéntricos con cambios acomodativos y
motilidad ocular mientras hace saltos de vergencias, además de que haga
flippers prismáticos de 12 BT/BN
12. CASO CLÍNICO

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Los datos que destacan son los que se encuentran marcados en rojo. Veamos poco a poco:
• No está en edad de crecimiento como para que le varía la graduación, por lo que se le
ha bajado la graduación y no se está compensando con su MPMAV.
• Se observa una hipermetropía con astigmatismo algo elevada que deberemos tener en
cuenta. Deberíamos aumentar la hipermetropía (no está bien lo que le hicieron la última
vez de bajarle la graduación) y el astigmatismo podremos bajárselo
• A nivel sensorial, destaca:
o VL: destaca la endoforia de 5, que cuando le dificultamos con luces de worth, ve
doble. Las vergencias compensatorias de esa foria (X/2/1) están muy bajas
para compensar esa foria que presenta. Baja estereopsis.
o VC: la endotropia intermitente del ojo derecho nos dice que el paciente a veces
fusiona y a veces suprime, por lo que tiene una cierta adaptación sensorial. Es
un estrabismo intermitente pero con fusión. Parece que fusiona más que
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tuerce. La vergencia compensatoria de esto también está muy mal, ya que hay
que ayudarlo a recuperar la fusión con un BT. Las VFP son muy buenas,
sospechosamente buenas. No tiene estereopsis en visión cercana, eso nos
demuestra que está mucho peor en visión cercana
• En cuanto a acomodación: con su compensación destaca que tiene un MEM alto, es
decir, que hipoacomoda para no converger tanto y poder fusionar en visión cercana.
Esto es una defensa, una consecuencia. Presenta un AC/A alto y presenta diplopia con
lentes negativas.
• Las ARN y ARP no se han medido en el paciente.
• El problema real que presenta este paciente es un estrabismo en visión cercana, por lo
que:

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El diagnóstico es la endotropia intermitente en el OD en visión cercana, con patrón de exceso de
convergencia. Generalmente lo trataremos como un exceso de convergencia. Las fases de la
terapia para este paciente son:
• Fase 1: como terapia pasiva proponemos compensar con el MPMAV y añadir una adición
para cerca. Esta adición la pondríamos en función de lo que varía el ángulo dependiendo
de la adición (cada dioptría varía la vergencia 10 dioptrías prismáticas), en este caso
+2D para convertir al paciente en 5 de endodesviación en cerca. Comprobaríamos que
el paciente funciona mediante el cover test. Los objetivos de esta fase de trabajo y
finales son los siguientes:

• Fase 2: en cuanto de terapia pasiva mantendremos la misma pero poco a poco con el
avance de la terapia debemos retirar la adición. Los objetivos de esta fase y finales son:

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• Fase 3: aparte de estas tres fases en este paciente es muy probable que no se cumplan
los objetivos y se necesiten más fases que dejo reflejadas en la tabla final de la terapia
del paciente. Los objetivos de esta fase y finales son:

El plan de terapia general queda así:

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