Terapia visual en estrabismo parético y restrictivos

No en todos los casos de estrabismo restrictivos podemos hacer terapia visual.

¿En qué caso podemos hacer terapia visual?
Cuando el paciente tiene diplopía, ya sea, paresias (III, IV o VI par) o en algunos casos de orbitopatía tiroidea.
En general en las paresias tenemos una resolución generalmente espontanea, pero es variable el tiempo, como
ya sabemos los estrabismos paréticos se resuelven entre 2-6 meses, pero, aunque no haya muchos estudios
al respecto uno le puede dar algunos ejercicios y en general uno ve que se resuelve antes. Lo otro que podemos
usar en estos pacientes es adaptar prismas de Fresnel y esto le ayuda al paciente con la visión doble y con su
calidad de vida, que es lo mismo que pasa con la orbitopatia tiroidea, que en este caso la terapia visual vendría
más bien siendo la adaptación de prismas de Fresnel, no se le indica al paciente prismas en sus lentes
definitivos porque esto es algo que todavía está evolucionando se sabe que en los 6 meses que sigue va a
cambiar.
Siempre tener en cuenta que antes del tratamiento ortoptico o los prismas de Fresnel, hay que tratar la
enfermedad de base primero.

Calidad de vida y estilo de afrontamiento en personas con patologias cronicas

En chile en general las personas tienen una actitud evitativa respecto de su salud y se salen un poco de su
“tratamiento”, sobretodo en los adultos es muy complicado el tema de la educacion respecto de la enfermedad
que tienen reflejandose en una mala calidad de vida, en cambio en otros paises es distinto, la gente esta mas
educada al respecto y es un poco mas activa en tomar las deciciones para tratar sus enfermedades, teniendo
una mejor calidad de vida.
Tratamiento ortoptico (ejercicicios)
Va a depender de las condiciones sensoriomotoras identificadas en el EE.
Para hacer un trtamiento ortoptico en estos pacientes con paresias no hay una receta de cocina y para
determinar que tipo de ejercicio le vamos a dar al paciente tenemos:

• Que determinar en que posicion de mirada alcanza a fusionar, es decir, en que condicion hay fusion, se
debe ir desde el area que fusiona a la que no fusiona, por ejemplo si tenemos una paresia del RL derecho
el paciente va a fusionar en la mirada a la izquierda, entonces nosotros tenemos que ir llevando los
objetos desde la mirada a la izquierda hacia la mirada derecha y nosotros pedirle que trate de mantener
una sola imagen. También se debe ver el tema de lejos y cerca porque en el caso de la paralisis del RL,
generalmente es mayor el agnulo de lejos que de cerca y aveces de lejos fusiona y de cerca no.
• Trabajar la musculatura desde la condición en que existe fusión, hacia la condición en que aparece la
diplopía.
• Determinar magnitud del prisma menor con que alcanza fusión en ppm para aumentar la AF.
• Ejercicios caseros basados en ir de la posición de mirada en que hay fusión hacia aquella en que aparece
la diplopía.
Prismas de Fresnel
La potencia de este prisma está dado por el ángulo que este tiene.

Ventajas:
• Corrección inmediata.
• Liviano y cómodo.
• Útil en tratamientos temporales.
• No daña las gafas de paciente (se
pega por tensión superficial al colocarle
agua).
• Va de 1 a 40D.
Desventajas:
• Disminuye levemente la AV.
• Disminuye la sensibilidad al contraste.
• Hay pacientes que no les gusta
estéticamente.
• Hay que importarlos.

Nomograma para el cálculo de rotación y potencia del prisma

Esta cuadricula nos permite determinar que prisma me sirve para compensar tanto el horizontal como el vertical
y en que eje debería ponerlo.
Acá lo más importante es la precisión vertical porque como
nuestra amplitud de fusión vertical es baja es importante que la
compense bien.
1: Determinar las potencias vertical y horizontal requeridas, y
localizar su intersección en el nomograma.
2: El arco más cercano a esta intersección es la potencia
prismática total más adecuada.
3: Localice la intersección de este arco y la exacta potencia
prismática vertical requerido; dibuje una línea diagonal desde la
esquina inferior izquierda que pase por esta intersección y
continúe hasta la escala de Ángulo de Rotación Prismática. Este
ángulo (de intersección), será el ángulo de prescripción para
obtener la exacta corrección vertical requerida.
4: La potencia exacta prismática horizontal que aportará esta
prescripción, nos la dará donde la intersección del arco con la
línea diagonal “caiga” en la escala horizontal.
Ejemplo:

• 6Δ vertical + 13Δ horizontal.

• 15Δ a 23°
• Ajustar con primas convencionales de la montura de prueba.

Ubicación de los lentes

Uso sectorial de los prismas de Fresnel

• No tiene que ver con estrabismo, sino más bien con

neuroftalmologia y pacientes que pierden visión en algún
sector (hemianopsia, cuadrantopsia, etc.)
• Solo en posición de mirada que causa diplopía.
• En hemianopsias.

Terapia Visual con prismas de Fresnel

• Se pueden adaptar como terapia en espera de cirugía.
• Se pueden ajustar periódicamente de acuerdo a evolución.
• Se debe indicar la menor potencia con que el paciente logre visión binocular confortable, de esta forma
se estará potenciando el aumento en la amplitud de fusión, lo ideal sería indicar un lente que no sea
exactamente la magnitud de la desviación, porque o sino no se estaría haciendo ningún tipo de trabajo
sobre la musculatura paretica, por lo tanto, si se le indica uno que sea un poco menos donde el paciente
igual logre visión unilateral.
• El mejor resultado se consigue si el prisma es adaptado en una sólo lente (no repartido entre AO).
 Alteraciones ocasionadas por el uso de pantallas

Síntomas
• Ojo seco (sensación de arenilla, picor, ojo rojo).
• Molestias astenopicas (asociadas a insuficiencia de convergencia, baja amplitud de fusión, etc).
• Alteración del ciclo circadiano.

Ojo seco
En el caso del ojo seco vamos a encontrar una clasificación, la cual puede ser primaria o secundaria.
Primario→ Intrínseco (problema en las glándulas de meibomio y la cantidad de componente lipídico de la lagrima
está bajo) o extrínseco (el paciente debe usar alguna gota con preservante lo que hace que el ojo se seque, por
ejemplo, en paciente con glaucoma).
Secundario→ por obstrucción lagrimal o reflejo de bloqueo, Intrínseco (problema del parpado), extrínseca (que
pestañee poco, usuario de lente de contacto).

Ojo seco y Pandemia

Hay dos cosas que son factores de riesgo para el ojo seco:
1) Cantidad de tiempo que se usa pantalla. (a)
2) El uso prolongado de la mascarilla. (b)
BUT y Shirmer
En BUT
✓ <5 segundos ojo seco severo.
✓ (5-10) segundos ojos sospechosos.
✓ >10 segundos ojo normal.

Observación de Microlagoftalmo: Método Korb-Blackie

Nos permite observar si hay un cierre palpebral incompleto
• Lagoftalmo: cierre palpebral incompleto.
• Se hace en una habitación oscura.
• Transiluminar párpado.
• Registrar la observación en las áreas nasal, central y temporal.
• El registro de los resultados se hará en grados así: 0= normal (luz no
visible),
1= mínima luz visible, 2= moderado y 3= severo.

Ejercicios de parpadeo

Efectos negativos de la luz azul sobre el ciclo circadiano y la fisiología de la retina

En general todas las pantallas tienen luces led, las cuales son pequeñas y
se empezaron a incorporar en todo, pero lo malo que tienen es que la luz
azul que emiten es muy alta.
La luz azul en el espectro está más cerca de la luz UV, por lo tanto, es de
alta energía y que también puede generar daño en la retina y en la piel.
La luz azul es abundante en el día y además le indica al cerebro que esta de
día para mantenernos despiertos, pero al usar las pantallas hasta altas horas
de la noche le sigue indicando al cerebro lo mismo y por ende no nos da
sueño generando una alteración en el ciclo circadiano y un estresor más.
 Dentro de las células ganglionares existe las que nos transmiten la
información visual, pero además existen estas CG que son M1 y M2
que no llevan información de imágenes al cerebro si no que van
directamente a los centros reguladores del ciclo circadiano y en el
fondo le indican al cerebro si esta de día o de noche por la cantidad de
luz que perciben, por esta razón pacientes ciegos también presentan
ciclo circadiano.
Estas M1 y M2 van principalmente al núcleo supraquiasmático del
hipotálamo que es el principal regulador del ciclo circadiano.

Posibles mecanismos de daño

Hay tres posibles mecanismos de daño de la luz azul sobre la retina:

Recomendaciones visuales uso de pantalla

• Postura: altura de los ojos debe estar a la misma altura del borde superior de la pantalla (espalda
erguida).
• Distancia 45 a 70 cms de la pantalla.
• Descansos: regla 20-20-20 (cada 20 min. debo mirar 20 seg. a 20 pies) .
• Parpadeo constante.
• En lo posible usar luz natural. Si debe ser artificial, debe iluminar debe iluminar la tarea que se está
realizando, no debe llegar directamente a los ojos.
• Encendido de “pantalla nocturna” 2 horas antes de acostarse a dormir.