Normas para La Implementación de Rondas de Seguridad Del Paciente en Las IPRESS Del Seguro Social

Gerencia de Seguridad del Paciente y Humanización de la Atención
Oficina de Ges ón de Calidad y Humanización
DIRECTIVA DE “NORMAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE RONDAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

EN LAS IPRESS DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD – ESSALUD”
c EsSalud
DIRECCIÓN: Domingo Cueto 120, Jesús María - Lima - Perú. Tel. 265-6000 / 265-7000
Primera Edición: Lima, octubre del 2021
Tiraje: 5,000
Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2021 - 11385
Se terminó de imprimir en noviembre del 2021 en:

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alimentación de datos, sin permiso previo de la Gerencia Seguridad del Paciente y
Humanización de la Atención / Oficina de Ges ón de Calidad y Humanización - EsSalud - 2021.
Elaborado por : Rosa Luisa Ebentreich Aguilar
Jefa de la Oficina de Ges ón de la Calidad y Humanización
Ana María Montañez Mendoza

Gerente de Seguridad del Paciente y Humanización
Revisado por: Cesar Eduardo Carreño Díaz

Gerente Central de Operaciones
William Jesús Cuba Arana

Gerente Central de Planeamiento y Presupuesto
Renzo Kenneth Zárate Miranda

Gerente Central de Asesoría Jurídica
Aprobado por: Alfredo Roberto Barredo Moyano

Gerente General
"Normas para la implementación de Rondas de Seguridad del Paciente en las
IPRESS del Seguro Social de Salud -ESSALUD "
ÍNDICE
PÁG.
CAPÍTULO I
DISPOSICIONES INICIALES 11
CAPÍTULO II
ÓRGANOS RESPONSABLES 14
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA Y EQUIPOS DE RONDA 15
CAPÍTULO IV
PROGRAMACIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LAS RONDAS 16
CAPÍTULO V
APLICACIÓN Y POST RONDA 17
CAPÍTULO VI
MONITOREO, SUPERVISIÓN Y EVALUACIÓN 18
DISPOSICIÓN COMPLEMENTARIA FINAL 20
DISPOSICIÓN COMPLEMENTARIA TRANSITORIA 20
ANEXOS
Anexo N° 1: Modelo de Cronograma Anual de Rondas de Seguridad 21
del Paciente
Anexo N° 2: Criterios de Evaluación 22
Anexo N° 3: Modelo de Plan de Acción 38
Anexo N° 4: Modelo del Acta de Verificación de Cumplimiento de 39
las Acciones de Mejora
Anexo N° 5: Indicadores de Evaluación 40
9
CAPÍTULO I
DISPOSICIONES INICIALES
Ar culo 1. Objeto
Establecer las disposiciones para la implementación de las Rondas de Seguridad del Paciente, como
herramienta de ges ón del riesgo en la atención de salud en las IPRESS de ESSALUD.
Ar culo 2. Finalidad
Contribuir con la detección de prác cas inseguras en las IPRESS de ESSALUD, lo cual disminuirá los
riesgos en la atención de salud, llevando a una mejora de la calidad asistencial a nuestros usuarios.
Ar culo 3.Marco Norma vo
3.1 Ley Nº 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD); y su Reglamento, aprobado
por el Decreto Supremo Nº 002-99-TR, y modificatorias.
3.2 Resolución Ministerial Nº 163-2020-MINSA, que aprueba la Direc va Sanitaria Nº 92- MINSA-
2020-DGAIN: "Direc va Sanitaria de Rondas de Seguridad del Paciente para la ges ón del riesgo
en la atención de salud”.
3.3 Resolución Ministerial N° 727-2009-MINSA, que aprueba la Polí ca Nacional de Calidad en Salud.
3.4 Resolución de Gerencia General N° 402-GG-ESSALUD-2020, que aprueba la Direc va de Gerencia

General N° 7-OGCyH-ESSALUD-2020 V.01, "Registro, no ficación y ges ón de los eventos
relacionados con la seguridad del paciente en ESSALUD".
3.5 Resolución de Gerencia General N° 1553-GG-ESSALUD-2020, que aprueba la Direc va de Gerencia

General N° 21-GCPP-ESSALUD-2020, “Normas para la formulación, evaluación, aprobación y
actualización de documentos norma vos y documentos técnico-orientadores en ESSALUD”.
3.6 Resolución de Gerencia General N° 1967-GG-ESSSALUD-2019, que aprueba el documento técnico

"Plan de Ges ón de la Calidad del Seguro Social de Salud - ESSALUD 2019-2021".
3.7 Resolución de Gerencia General N°107-GG-ESSALUD-2014, que aprueba la Direc va N° 001-GG-

ESSALUD-2014 "Ges ón de la Historia Clínica en los Centros Asistenciales del Seguro Social de
Salud - ESSALUD".
3.8 Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud Nº 74-GCPS-ESSALUD-2017, que

aprueba la “Guía técnica para la Higiene de manos en las Ins tuciones Prestadoras de Servicios
de Salud del Seguro Social de Salud- ESSALUD”.
10 11
Ar culo 4.Ámbito de Aplicación
La presente Direc va es de aplicación y cumplimiento obligatorio en todas las IPRESS de ESSALUD,

propias y de terceros, según las condiciones pactadas que se deriven de los Contratos y/o Convenios,
o de las adendas que se es men per nentes suscribir, de corresponder.
Ar culo 5.Definiciones
5.1 Acción insegura
Es la conducta que ocurre durante el proceso de atención de salud, usualmente por acción u
omisión de los miembros del Equipo de Rondas de Seguridad del Paciente. En un incidente pueden
estar involucrados una o varias acciones inseguras.1
5.2 Acciones de mejora
Es el conjunto de acciones preven vas, correc vas y de innovación en los procesos de la organización
que agregan valor a los productos.
5.3 Cultura de Seguridad
Es el patrón integrado de comportamiento individual y de la organización, basado en creencias y

valores compar dos, que busca con nuamente reducir al mínimo el daño que podría sufrir el
paciente como consecuencia de los procesos de atención en salud.
5.4 Evento Adverso
Una lesión o resultado indeseado, no intencional, en la salud del paciente, directa o indirectamente
asociado con la atención de salud. Puede estar causado por errores o por la imprevisible reacción
del organismo del paciente.2
5.5 Evento Cen nela
Es aquel evento adverso que produce la muerte o un daño sico o psicológico severo de carácter
permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento permanente o
cambio en el es lo de vida cuya ocurrencia debe interpretarse como una señal de alarma para el
sistema de vigilancia de la calidad en atención. No todos los eventos adversos son eventos cen nela.2
5.6 Ges ón del Riesgo
Es el procedimiento que permite, una vez caracterizado el riesgo, la aplicación de las medidas más
adecuadas para reducir al mínimo los riesgos determinados y mi gar sus efectos, al empo que se
ob enen los resultados esperados.1
5.7 Higiene de manos
Es cualquier medida adoptada para la limpieza de las manos puede ser fricción con un preparado
de base alcohólica o lavado con agua y jabón, con el obje vo de reducir o inhibir el crecimiento de
12
microorganismos en las manos.
5.8 Incidente
Suceso imprevisto y no intencional durante la atención de salud que no ha causado daño, pero que
es suscep ble de provocarlo en otras circunstancias. El daño que podría haber ocasionado al paciente
es innecesario e imprevisto (hay daños en la atención que son necesarios, como una incisión en la
piel en una cirugía y que no cons tuyen un incidente) Cuando un incidente causa daño o lesión se
denomina evento adverso.2
5.9 Ins tuciones Prestadores de Servicios de Salud –IPRESS

Son aquellos establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, públicos, privados o mixtos,
creados o por crearse, que realizan atención de salud con fines de prevención, promoción,
diagnós co, tratamiento y/o rehabilitación; así como aquellos servicios complementarios o auxiliares
de la atención médica, que enen por finalidad coadyuvar en la prevención, promoción, diagnós co,
tratamiento y/o rehabilitación de la salud.1
5.10 Riesgo
Probabilidad de ocurrencia de un evento relacionado con la seguridad del paciente dentro del
proceso de atención de salud.2
5.11 Ronda de Seguridad del Paciente
Es una herramienta que permite evaluar la ejecución de las Buenas Prác cas de la Atención en Salud,
recomendada para fortalecer la cultura de seguridad del paciente, consiste en una visita programada
a una UPSS seleccionada al azar en una determinada IPRESS, liderado por el Gerente/Director (de la
IPRESS), para iden ficar prác cas inseguras durante la atención de salud y establecer contacto directo
1
con el paciente, familia y personal de salud, siempre con ac tud educa va y no puni va.
5.12 Seguridad del Paciente
Es la reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados con la atención sanitaria hasta un
mínimo aceptable, el cual se refiere a las nociones colec vas de los conocimientos del momento,
los recursos disponibles y el contexto en el que se prestaba la atención, ponderadas frente al riesgo
de no dispersar tratamiento o de dispensar otro.1
5.13 Unidad Productora de Servicios (UPS)
Es la unidad básica funcional del establecimiento de salud cons tuida por el conjunto de recursos
humanos y tecnológicos en salud (infraestructura, equipamiento, medicamentos, procedimientos
clínicos, entre otros), organizada para desarrollar funciones homogéneas y producir determinados
1. Según lo establecido en el ítem 5.1 Definiciones Opera vas de la Direc va Sanitaria Nº 92-MINSA-2020-DGAIN: "Direc va Sanitaria de Rondas
de Seguridad del Paciente para la ges ón del riesgo en la atención de salud”, aprobada por la Resolución Ministerial Nº 163-2020/MINSA.
2. Según lo establecido en el ar culo 5. Definiciones de la Direc va de Gerencia General N° 7-OGCyH-ESSALUD-2020, "Registro, no ficación y
ges ón de los eventos relacionados con la seguridad del paciente en ESSALUD", aprobada por la Resolución Gerencia General Nº 402-GG-
ESSALUD-2020.
3. Según lo establecido en el ítem 5.1.7 Definiciones Opera vas de la “Guía técnica para la Higiene de manos en las Ins tuciones Prestadoras de
Servicios de Salud del Seguro Social de Salud- ESSALUD”, aprobada por la Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud Nº 74-GCPS-
ESSALUD-2017.
13
servicios, en relación directa con su nivel de complejidad.1
5.14 Unidad Productora de Servicios de Salud (UPSS)
Es la UPS organizada para desarrollar funciones homogéneas y producir determinados servicios de

salud, en relación directa con su nivel de complejidad.1
CAPÍTULO II
ÓRGANOS RESPONSABLES
Ar culo 6. Gerencia Central de Operaciones
Es responsable de controlar y supervisar la aplicación de la presente Direc va como parte del

control prestacional, de manera conjunta con la Oficina de Ges ón de la Calidad y Humanización.
Ar culo 7. Oficina de Ges ón de la Calidad y Humanización
7.1 Es responsable de brindar asistencia técnica y/o capacitación en torno a la implementación de

la presente Direc va, así como supervisar su aplicación.
7.2 De igual forma, propone y actualiza las disposiciones y verificadores mínimos para la realización
de las Rondas de Seguridad del Paciente y evalúa los indicadores establecidos en la presente
Direc va.
Ar culo 8. Red Asistencial/Red Prestacional/Órgano Prestador Nacional
Es responsable de supervisar la implementación de las Rondas de Seguridad del Paciente en el ámbito

de su competencia, promoviendo la cultura de seguridad en los servicios y las recomendaciones del
informe correspondiente.
Ar culo 9. Oficina de Calidad o quien haga sus veces de la Red Asistencial/ Prestacional/ Órgano
Prestador Nacional
Es responsable de remi r la información consolidada de la medición de los indicadores establecidos

en la presente Direc va periódicamente en el ámbito de su competencia remi endo la información
a la Oficina de Ges ón de la Calidad y Humanización, y a la Gerencia/Dirección de la Red.
Ar culo 10. Gerencia/Dirección de la IPRESS

Es responsable de supervisar, monitorear y ges onar la implementación de las recomendaciones
producto de la Ronda de Seguridad del Paciente ejecutada.
14
Ar culo 11.- Responsable de administración de la IPRESS
CAPÍTULO
Es II supervisar, monitorear y disponer las acciones necesarias para el cumplimiento
responsable de
de las recomendaciones de las Rondas de Seguridad del Paciente, de acuerdo a su competencia.
Ar culo 12. Responsable de calidad o quien haga sus veces en la IPRESS
Es responsable de supervisar y monitorear el cumplimiento de las recomendaciones producto de

las Rondas de Seguridad del Paciente ejecutadas.
Ar culo 13. Jefe de Departamento/Servicio de la IPRESS
Es responsable de supervisar e implementar el cumplimiento de las recomendaciones producto de

las Rondas de Seguridad del Paciente ejecutadas, de acuerdo a sus competencias.
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA Y EQUIPOS DE RONDA
Ar culo 14. Metodología
14.1 La metodología para la implementación de Rondas de Seguridad del Paciente incluye: la

observación directa, revisión documentaria y entrevista al personal asistencial, al paciente y a
su familia.
14.2 Aquellas acciones de mejora post ronda que no pueden ser cumplidas después de haber
agotado todas las acciones programadas para levantar la observación y que dependen en su
totalidad por mo vo presupuestal, son incluidas en las ac vidades de la IPRESS y UPSS en el
POI ins tucional, conforme a la norma vidad que regula la materia.
Ar culo 15. Equipo de Rondas de Seguridad del Paciente
15.1 El Equipo de Rondas de Seguridad del Paciente (en adelante, Equipo) es conformado de
acuerdo a la norma vidad que regula la materia.
15.2 El Equipo está conformado por los siguientes miembros de la IPRESS en la que se ejecutará
dicha acción:
a. El Gerente/Director de la IPRESS, quién es el Líder del Equipo.
b. El responsable de administración de la IPRESS.
c. El Gerente Clínico, Gerente Quirúrgico, o quien hagas sus veces en la IPRESS.
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d. El responsable de calidad de la IPRESS, quien ejerce la Secretaría Técnica.
e. El responsable de Epidemiología, Inteligencia Sanitaria o quien haga sus veces en la IPRESS.
f. Los Jefes de los Departamentos o Servicios de la IPRESS, de acuerdo a la Ronda de Seguridad

programada.
g. El responsable del Departamento o Servicios de Enfermería y/o Obstetricia, de acuerdo al

servicio visitado.
h. El responsable de la UPSS o ac vidad de Farmacia, según corresponda.
i. El responsable de otras unidades de organización vinculadas al servicio visitado.
CAPÍTULO IV
PROGRAMACIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LAS RONDAS
Ar culo 16. Programación
16.1 La programación de las Rondas de Seguridad del Paciente se elabora en un cronograma anual
de acuerdo con lo es pulado en el Anexo N° 1 de la presente Direc va.
16.2 El cronograma debe ser elaborado por el secretario técnico.
16.3 El cronograma es aprobado mediante acto resolu vo del Gerente/Director de la IPRESS, y

debidamente visado por los miembros del Equipo.
16.4 En el cronograma se incluye la fecha y hora en que se aplicará la Ronda de Seguridad del
Paciente, sin especificar la UPSS a visitar.
16.5 La programación se realizará, al menos, de forma mensual.
16.6 El Secretario Técnico remite el cronograma anual de Rondas de Seguridad del Paciente aprobado
y visado a:
- La Gerencia/Dirección de la IPRESS
- La Oficina de Calidad o quien haga sus veces de la Red Asistencial/Prestacional/Órgano

Prestador Nacional.
- La Oficina de Ges ón de la Calidad y Humanización por medio virtual en el sistema informá co

vigente para el Registro de Rondas de Seguridad del Paciente.
16
Ar culo 17. Organización
17.1 El Líder del Equipo, junto con el Secretario técnico, convoca a dicho colegiado para dar inicio a
la Ronda de Seguridad del Paciente, según el Cronograma aprobado.
17.2 Todas las UPSS de las IPRESS pueden ser evaluadas mediante una Ronda de Seguridad del
Paciente.
17.3 La UPSS a ser visitada se iden fica mediante sorteo el mismo día de la programación, ante la
presencia de todos los miembros del Equipo.
17.4 El Líder del Equipo convoca al responsable de la UPSS (medicina/enfermería/obstetricia)

seleccionada a visitar, a fin de ser incorporado a dicho colegiado.
17.5 El Secretario Técnico, verifica que se ejecute la Ronda de Seguridad del Paciente de acuerdo a
los estándares que correspondan a la UPSS.
17.6 Los responsables de Calidad de las IPRESS deberán difundir a inicio del año y cada vez que exista
cambio de Gerente/Director (de la IPRESS), los formatos de la presente Direc va entre las UPSS
de las IPRESS.
CAPÍTULO V
APLICACIÓN Y POST RONDA
Ar culo 18. Aplicación de Rondas de Seguridad del Paciente
18.1 Las Rondas de Seguridad del Paciente se aplican en un horario diferente a la visita médica.
18.2 La duración de la Ronda de Seguridad del Paciente ene una duración máxima de dos horas.
18.3 La metodología para la implementación de las Rondas de Seguridad del Paciente se basa en
observación directa, revisión documentaria y entrevistas al personal de salud, a los pacientes y
su familia.
18.4 Las observaciones deben estar centradas en iden ficar acciones inseguras durante la atención
del paciente, según el Listado de Criterios de Evaluación a ser u lizados establecidos en el
Anexo N° 2 de la presente Direc va.
18.5 Al finalizar la Ronda de Seguridad del Paciente, el Secretario Técnico ingresa los datos e
información en el sistema informá co vigente para el Registro de Rondas de Seguridad del
Paciente.
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18.6 Todos los miembros del Equipo firman la Hoja de Listado de Criterios de Evaluación (según el
Anexo N° 2 de la presente Direc va) y el Plan de Acción correspondiente (según el Anexo N° 3
de la presente Direc va) obtenida en cada Ronda de Seguridad del Paciente aplicado.
18.7 El Secretario Técnico, comunica a los responsables de las UPSS involucradas, las acciones
inseguras encontradas en la atención del paciente, así como las recomendaciones respec vas
para el monitoreo e implementación de las mismas, según plazos establecidos en el Plan de
Acción.
Ar culo 19. Aplicación Post-ronda
19.1 El Secretario Técnico, junto a los demás miembros del Equipo, convocan al responsable de la
UPSS visitada, a fin de elaborar el Plan de Acción a ser implementado.
19.2 Los eventos adversos iden ficados en la ronda de seguridad, se registran inmediatamente y
ges onan de acuerdo a la norma vidad ins tucional.
19.3 El Secretario Técnico, informa al Gerente/Director de la IPRESS los resultados de la evaluación

de la Ronda de Seguridad del Paciente aplicada, lo cual incluye el Plan de Acción a ser
implementado.
19.4 El Gerente/Director de la IPRESS dispone las acciones necesarias para el cumplimiento de los
compromisos pactados post ronda descritos en el Plan de Acción correspondiente.
19.5 El responsable de calidad, o quien haga sus veces, es el encargado de registrar y monitorear el
cumplimiento de los compromisos (acciones de mejora) registrados en el sistema informá co
vigente para el Registro de Rondas de Seguridad del Paciente y verificar el cumplimiento de las
acciones de mejora, conforme a lo establecido en el Anexo N° 4 de la presente Direc va.
19.6 La verificación del cumplimiento de las acciones de mejora es reportada en un plazo máximo
de siete (07) días calendario posterior de haber cumplido la fecha límite de implementación
suscrita en el acta.
CAPÍTULO VI
MONITOREO, SUPERVISIÓN Y EVALUACIÓN
Ar culo 20. En el nivel central
20.1 La Oficina de Ges ón d e la Calidad y Humanización realiza el monitoreo y evaluación del

cumplimiento de las recomendaciones y acciones de mejora, a nivel nacional, en coordinación
con las Oficinas de Calidad o quienes hagan sus veces en la Red Asistencial/Prestacional/Órgano
Prestador Nacional.
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20.2 Asimismo, verifica los resultados de los indicadores consignados en el Sistema de Ges ón de
Indicadores de Calidad y evalúan los formatos remi dos a través del sistema informá co
vigente para el Registro de Rondas de Seguridad del Paciente, en un plazo de siete (07) días de
ejecutada o verificada la ronda.
20.3 De esa manera, elabora un informe trimestral, sobre las acciones ejecutadas de las Rondas de
Seguridad del Paciente realizadas en las IPRESS que prestan servicios a ESSALUD, y remite copia
a la Gerencia Central de Operaciones y a las Redes Asistenciales/Redes Prestacionales/Órganos
Prestadores Nacionales, de acuerdo a la norma ins tucional vigente.
Ar culo 21. En la Red Prestacional, Asistencial u Órgano Prestador Nacional
21.1 La Oficina de Ges ón de la Calidad de la Red Asistencial/ Prestacional / Órgano Prestador

Nacional, para cumplir con la evaluación y validación de la información de sus IPRESS solicita el
reporte del cumplimiento de las disposiciones establecidas en la presente Direc va, como
máximo siete (07) días calendario luego de la ejecución de las Rondas de Seguridad del Paciente,
de acuerdo al sistema informá co vigente para el Registro de Rondas de Seguridad del Paciente,
considerando la siguiente información:
a. Información de las Rondas de Seguridad del Paciente a nivel de las IPRESS pertenecientes a
su red, teniendo en cuenta los datos hallados en las ejecuciones y levantamiento de
observaciones en el sistema informá co vigente para el Registro de Rondas de Seguridad del
Paciente, las supervisiones realizadas y el resultado final de los indicadores plasmados en el
Anexo N° 5 de la presente Direc va.
b.Resultado de los indicadores plasmados en el Sistema de Ges ón de Indicadores de Calidad

de cada una de sus IPRESS, los cuales deben tener coherencia con la información registrada
en relación a la ejecución, como el levantamiento de las observaciones de las Rondas de
Seguridad del Paciente ejecutadas.
21.2 De esa manera, informa a la Gerencia/Dirección de la Red Asistencial/ Prestacional/ Órgano

Prestador Nacional, la falta de implementación de las acciones de mejora, realiza el
acompañamiento de la ronda a ejecutar y evalúa la coherencia entre los hallazgos encontrados
(acciones de mejora realizadas) y los reportes de sus IPRESS.
21.3 Asimismo, designa un profesional de su unidad de organización, quien será el responsable del
reporte de la información previamente evaluada y validada, a la Oficina de Ges ón de Calidad
y Humanización, de acuerdo a las precisiones dadas en cada periodo anual y el sistema
informá co vigente para el Registro de Rondas de Seguridad del Paciente.
Ar culo 22. En la IPRESS
22.1 La información registrada en el Sistema de Ges ón de Indicadores de Calidad, de la Oficina de

Ges ón de la Calidad y Humanización, está a cargo del responsable de calidad de la IPRESS o
quien haga sus veces, y deberá ser registrada como máximo dentro de los primeros siete (07)
días calendario después de ejecutada y/o verificada la ronda de seguridad.
22.2 Las Rondas de Seguridad del Paciente se evalúan a par r de la medición de los indicadores
establecidos en el Anexo N° 5 de la presente Direc va.
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DISPOSICIÓN COMPLEMENTARIA FINAL
ÚNICA. - La Oficina de Ges ón de la Calidad y Humanización desarrolla las herramientas necesarias

para la implementación de las Rondas de Seguridad del Paciente en todas las UPSS que a enden
usuarios de ESSALUD.
DISPOSICIÓN COMPLEMENTARIA TRANSITORIA
ÚNICA.- En tanto se culmine con el desarrollo e implementación del nuevo sistema informá co
para el Registro de Rondas de Seguridad del Paciente, las IPRESS u lizan los formatos vigentes y los
remiten en un plazo máximo de siete (07) días calendario luego de ejecutada la Ronda de Seguridad
y desarrolladas las acciones de mejora, mediante correo electrónico a la Oficina de Calidad o quien
haga sus veces de su Red Asistencial/Prestacional /Órgano Prestador nacional, quien luego de la
evaluación y validación de la información, procede a informar a la Oficina de Ges ón de la Calidad
y Humanización, para ser monitoreado.
20
ANEXO N° 1
MODELO DE CRONOGRAMA ANUAL DE RONDAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
CRONOGRAMA ANUAL DE RONDAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
IPRESS:
TITULAR/RESPONSABLE DE IPRESS (*):
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL

RONDA FECHA HORA RONDA FECHA HORA RONDA FECHA HORA RONDA FECHA HORA
RONDA 1 …../…./….. …. : …. RONDA 1 …../…./….. …. : …. RONDA 1 …../…./….. …. : …. RONDA 1 …../…./….. …. : ….
MAYO JUNIO JULIO AGOSTO

SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

(*) Titular responsable: Nombres y apellidos del tular(Director)/responsable de la IPRESS

Fecha: U lizar el formato dd/mm/aaaa. Ejemplo: 16/10/2020
Hora: U lizar formato de 24 horas . Ejemplo: 16:00
_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________

Titular /Responsable IPRESS Responsable de Oficina de Calidad Responsable de Epidemiología Gerente Clínico Gerente Quirúrgico
21
22
ANEXO N° 2
CRITERIO DE EVALUACIÓN
RED ASISTENCIAL: TRIMESTRE: AÑO:

CENTRO ASISTENCIAL: FECHA: HORA:
SERVICIO/UPSS: JEFE DE SERVICIO:
JEFE DE OFICINA/UNIDAD DE CALIDAD: DEPARTAMENTO:
METODOLOGÍA DE NIVEL Y CUMPLE

PRACTICA CATEGORÍA EN
VERIFICADOR EVALUACIÓN DE UPSS EN QUE SE APLICA VERIFICADOR** QUE SE APLICA EL
SEGURA SI NO NO APLICA
VERIFICADOR VERIFICADOR
Se registra fecha y hora de atención. Revisión de Historias Clínicas Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, I -1- III E
de pacientes atendidos en el Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Medicina
servido, correspondientes a de Rehabilitación, Cuidados Intensivos,
la última atención. Muestra, Radioterapia, Medicina nuclear
03 HCI tomadas al azar.
Se registra filiación completa (Datos de la IPRESS, Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, I -1- III E
Nombres y Apellidos del Paciente, Lugar y fecha Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Medicina
de nacimiento, Edad, Sexo, Domicilio, Procedencia de Rehabilitación, Cuidados Intensivos,
Teléfono, DNI, Seguro, Estado Civil, Instrucción, Radioterapia, Medicina nuclear
Ocupación, Religión, Acompañante o Responsable
de ser el caso.
Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, I -1- III E
Se registra la enfermedad actual y funciones
Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Medicina
biológicas (apetito, sed, sueño, orina,
de Rehabilitación, Cuidados Intensivos,
deposiciones).
Radioterapia, Medicina nuclear
HISTORIA CLINICA Se registran los antecedentes. Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Medicina
ADECUADAMENTE de Rehabilitación, Cuidados Intensivos,
ELABORADA Revisión de Historias Clínicas Radioterapia, Medicina nuclear
de pacientes atendidos en el
Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, II-1- III E
servicio.
Se registra el examen físico completo. Muestra: 03 Historias Clínicas
tomadas al azar
Se registran los diagnósticos con codificación Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Medicina
CIE 10 (presuntivos o definitivos). de Rehabilitación, Cuidados Intensivos,
Se registra el Plan de Trabajo ( Exámenes de Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, II-1- III E
Ayuda Diagnóstica, Procedimientos Médico-
Quirúrgicos e Interconsultas).
Se registra la evolución diaria (Fecha y hora de Hospitalización, Centro Obstétrico, Centro II-1- III E
atención, SOAP, interpretación de exámenes y Quirúrgico, Cuidados Intensivos
comentario, terapéutica y plan de trabajo, firma,
sello y colegiatura del médico responsable).
Se registra el tratamiento (medicamento, dosis, Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, I 1 - III-E
vía, periodicidad). Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Medicina
Registro y gráfico actualizado de la Funciones Hospitalización, Centro Obstétrico, Centro II 1- III-E
Vitales. Quirúrgico, Cuidados Intensivos
Registro de la Hoja de Balance hidro - Hospitalización, Centro Obstétrico, Centro II 1- III-E
electrolítico actualizado. Quirúrgico, Cuidados Intensivos
Constan los resultados de exámenes auxiliares, Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, I 1 - III-E
procedimientos y corresponden al paciente. Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Medicina
Correspondencia entre el diagnóstico presuntivo Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, I 1 - III-E
y/o definitivo con el plan de trabajo en la última Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Medicina
atención o evaluación realizada. de Rehabilitación, Cuidados Intensivos,
Correspondencia entre el plan de trabajo y los Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, I 1 - III-E
exámenes de apoyo al diagnóstico solicitados en Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Medicina
la última atención o evaluación realizada. de Rehabilitación, Cuidados Intensivos,
Se registra el Consentimiento Informado Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, I 1- III-E
completo de acuerdo a la normatividad vigente. Revisión de Historias Clínicas Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Medicina
de pacientes atendidos en el de Rehabilitación, Cuidados Intensivos,
HISTORIA CLINICA
ADECUADAMENTE servicio. Radioterapia, Medicina nuclear
ELABORADA Se registra los informes de los procedimientos Muestra: 03 Historias Clínicas Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, I 1 - III-E
realizados al paciente tomadas al azar Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Medicina
Se registra el nombre del paciente en todas las Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, I 1 - III-E
hojas. Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Medicina
Se registra fecha y hora del alta. Hospitalización, Centro Obstétrico, Centro I 4 - III-E
Quirúrgico, Cuidados Intensivos
Se registran indicaciones al alta. Hospitalización, Centro Obstétrico, Centro II 1 - III-E
Quirúrgico, Cuidados Intensivos
La letra es legible Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, I 1 - III-E
La historia clínica esta ordenada y limpia. Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, I 1 - III-E
Se evalúa 03 solicitudes de exámenes de ayuda Emergencia, Cuidados Intensivos. II 1- III E
diagnóstica y la fecha de respuesta del resultado
cumple el tiempo estándar para ello.
23
24
El paciente tiene brazalete y los datos Datos inequìvocos a ser Hospitalización, Emergencia, Laboratorio, I 1 a III-2
inequivocos de identificaciòn. verificados en el brazalete: Diagnóstico por imágenes, Centro Obstétrico,
Nombres y apellidos, DNI. Centro Quirúrgico, Consulta Externa
Muestra: 03 pacientes
Existe un cartel con el nombre completo del Muestra: 03 pacientes Hospitalización, Emergencia, Centro Obstétrico, II 1 a III-2
paciente. Centro Quirúrgico
Se pregunta al paciente sus datos y se verifica Datos mínimos a ser Hospitalización, Emergencia, Laboratorio, I 1 a III-2
en la historia clínica. verificados y contrastados Diagnóstico por imágenes, Centro Obstétrico,
con la H.Cl.: nombres y Centro Quirúrgico , Consulta Externa
apellidos y N° DNI .
Se verifica en la nota de ingreso (al servicio) del Muestra: 03 HCl. Hospitalización, Emergencia, Centro Obstétrico, II 1 a III-2
personal de enfermería, si se registró la Centro Quirúrgico
presencia del brazalete de identificación del
paciente.
En el caso de ausencia de brazalete de Observar la utilización del Hospitalización, Emergencia, Laboratorio, I 1 a III-2
identificación, es notificado en el formato formato en caso de ausencia Diagnóstico por imágenes, Centro Obstétrico,
correspondiente. de brazalete de un paciente.. Centro Quirúrgico , Consulta Externa
Se observa que el personal de salud verifica la Observar el proceso de Hospitalización, Emergencia, Laboratorio, I 1 a III-2
identidad del paciente con el brazalete antes de identificación de pacientes Diagnóstico por imágenes, Centro Obstétrico,
cualquier procedimiento. antes de cualquier Centro Quirúrgico , Consulta Externa
procedimiento.
Se observa como realiza el personal de salud la Observar el proceso de Emergencia, Hospitalización, Centro Obstétrico, I 3- III-E
identificación correcta de los paciente para identificación de pacientes Centro Quirúrgico
IDENTIFICACIÓN exámenes de laboratorio, radiológicos u otros. antes de exámenes de
CORRECTA DEL laboratorio, radiológico u
PACIENTE otros.
Se interroga al paciente sobre su enfermedad y Preguntar a 03 pacientes (o Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización,
sobre el tratamiento indicado por su médico, se familiar responsable) Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Medicina
I 2- III E
cruza información con la historia clínica. elegidos al azar, sobre su de Rehabilitación
enfermedad, o tratamiento
comunicado por el médico,
contrastando con la H.Cl.
Se verifica si el paciente firmó el consentimiento Preguntar a 03 pacientes (o Emergencia, Hospitalización, Centro Obstétrico,
respectivo después de haber sido informado y familiar responsable) Centro Quirúrgico
II 1- III E
aclaradas sus dudas y preguntas respecto algún elegidos al azar, sobre si
procedimiento o cirugía y para procedimientos de fueron informados sobre el
ayuda al diagnóstico. procedimiento o cirugía que
ha sido o va a ser sometido,
antes de firmar el
Consentimiento Informado.
Se pregunta al paciente si conoce el Preguntar a 03 pacientes (o Emergencia, Consulta externa, Hospitalización,
procedimiento o cirugía que le van a practicar. familiar responsable) Centro Obstétrico
elegidos al azar, sobre los Centro Quirúrgico. I 4- III E
procedimiento o cirugía que
han sido o van a ser
sometidos, contrastando con
el Consentimiento Informado.
Existe un cartel con el nombre completo del Muestra: 03 pacientes Centro Obstetrico, Hospitalizaciòn I 4- III E
paciente en la dieta
Se pregunta al paciente si conoce que Preguntar a 03 pacientes (o Consulta Externa, Hospitalización I 1 - 3E
medicamentos recibe y a que hora. familiar responsable)
elegidos al azar, sobre el
tratamiento que recibe y la
hora de administración,
contrastándolo con la H.Cl.
Se pregunta al paciente si conoce los efectos Preguntar a 03 pacientes (o Consulta Externa, Hospitalización, I 2 - III E
secundarios que pueden producirle los familiar responsable) Emergencias,Centro Quirúgico, Centro Obstétrico
medicamentos que recibe. elegidos al azar, sobre el
conocimiento de efectos
secundarios por los
medicamentos que recibe.
Se revisa el coche de paro y se verifica si cuenta Verificar la existencia del Emergencia, Centro Quirúgico, Hospitalización II 1- 3E
con los medicamentos necesarios para Coche de Paro en el Servicio
situaciones críticas. y su contenido
Se observa si los sueros se encuentran Verificar que las soluciones Emergencia, Hospitalización, Centro Obstétrico, I 4 - III E
debidamente rotulados con la fecha y se endovenosas estén Centro Quirúrgico
especifica los componentes agregados. rotuladas.
Se observa si existe un orden en el Verificar el almacenamiento Farmacia, Hospitalización, Centro Quirúrgico, I 4 - III E
almacenamiento de los medicamentos para de los medicamentos. Centro Obstétrico
evitar confusión y similitud de nombres o
SEGURIDAD EN presentación.
LA MEDICACIÓN
Se observa si los medicamentos se encuentran Verificar rotulación de Farmacia, Hospialización, Centro Quirúrgico, I 4 - III E
adecuadamente rotulados. medicamentos Centro Obstétrico
Muestra: 05 medicamentos
elegidos al azar.
Se observa si los medicamentos se clasifican Verificar el acondicionamiento Hospitalización, Centro Quirugico, Centro I 4 - IIIE
para su almacenamiento según el nombre del de medicamentos en forma Obstétrico, Emergencia
paciente. individualizada.
Contrastar el
almacenamiento SDMDU de
03 pacientes elegidos al azar
Se verifica si los medicamentos y los materiales Muestra: 05 medicamentos Hospitalización, Centro Quirugico, Centro I 1 - IIIE
se encuentran vigentes. elegidos al azar. Obstétrico, Emergencia
Se observa si existe un control de medicamentos Verificar la existencia de un Hospitalización, Centro Quirugico, Centro II 1 - IIIE
controlados. armario para medicamentos Obstétrico, Emergencia
controlados. Este debe incluir
un registro de medicamentos
controlados.
Se observa si la enfermera verifica los correctos Observar en 02 pacientes la Hospitalización, Centro Quirugico, Centro I 4 - IIIE
para administración de medicamentos. administración de Obstétrico, Emergencia
medicamentos.
Contrastar con HCI y kárdex
de enfermería.
25
26
Se verifica en la historia clínica el uso de Verificar en 02 HCl. Hospitalización, Centro Obstétrico, Centro II 1 - III E
profilaxis antibiótica en cirugía de riesgo Quirúrgico
incluyendo cesáreas según guía de atención.
Se observa si existe un orden en el Verificar el almacenamiento Farmacia , Laboratorio I 3- III-E
almacenamiento de los insumos y material de de los insumos y materiales.
SEGURIDAD EN laboratorio y radio diagnóstico.
LA MEDICACIÓN Se verifica si los insumos y los materiales de Muestra: 05 insumos , Laboratorio I 3- III-E
laboratorio se encuentran vigentes. materiales elegidos al azar.
Se verifica que el almacén de insumos de Verificar que el almacén de Laboratorio I 3 -III E
laboratorio permanece en todo momento cerrado medicamentos se encuentre
bajo llave y la llave es custodiada por el personal seguro.
de laboratorio..
Se observa disposición de residuos sólidos de Verificar lugares de Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, I 1 - 3E
acuerdo a las normas en el área evaluada. eliminación de residuos Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Cuidados
sólidos en el área evaluada. Intensivos, Medicina de Rehabilitación,
Diagnóstico por imágenes, Patología Clínica
(Laboratorio Clínico), Anatomía patológica,
Farmacia, Centro de Hemoterapia y Banco de
Sangre, Nutrición y Dietética, Central de
Esterilización, Hemodialisis
Se observa si se cumple con la higiene de Verificar en 03 trabajadores Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, I 1 - 3E
manos de acuerdo a normas. del servicio elegidos al azar y Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Cuidados
de diferentes grupos Intensivos, Medicina de Rehabilitación,
ocupacionales si cumplen los Diagnóstico por imágenes, Patología Clínica
pasos. (Laboratorio Clínico), Anatomía patológica, Centro
de Hemoterapia y Banco de Sangre, Nutrición y
BIOSEGURIDAD Dietética, Central de Esterilización
Se observa o se verifica el cumplimiento de los Verificar en 03 trabajadores Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, I 1 - 3E
cinco momentos de la higiene de manos. del servicio elegidos al azar y Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Cuidados
de diferentes grupos Intensivos, Medicina de Rehabilitación,
ocupacionales de los Diagnóstico por imágenes, Patología Clínica
diferentes momentos y (Laboratorio Clínico), Anatomía patológica, Centro
oportunidades para el de Hemoterapia y Banco de Sangre, Nutrición y
cumplimiento. Dietética, Central de Esterilización
Se observa si existen mensajes que promueven Verificar la existencia de Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, I 1 - 3E
la higiene de manos en el área evaluada. mensajes. Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Cuidados
Intensivos, Medicina de Rehabilitación,
(Laboratorio Clínico), Anatomía patológica, Centro
de Hemoterapia y Banco de Sangre, Nutrición y
Dietética, Central de Esterilización
Se observa si el descarte de material punzo Verificar lugares de Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, I1- III E
cortante, agujas, se realiza de acuerdo a eliminación de material punzo Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Cuidados
normas. cortante y agujas. Intensivos, Medicina de Rehabilitación,
Esterilización.
Se observa si el cuidado y manejo de catéteres Verificar medidas de Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, II1- III E
se realiza de acuerdo a normas. bioseguridad y protección Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico,Cuidados
personal. Intensivos.
Se observa si se cumplen con las medidas de Verificar si se cumple con Hospitalizacion, Cuidados Intensivos. II1- III E
aislamiento. medidas de aislamiento
relacionadas a la proteccion
del personal y del paciente.
Se observa si el personal de salud hace uso Verificar de acuerdo a Consulta Externa (TBC), Emergencia, I 1 - 3E
adecuado de EPP mientras presta atenciòn en protocolos vigentes, el uso Hospitalización, Centro Obstétrico, Centro
BIOSEGURIDAD las areas. correcto de EPP. Quirúrgico, Cuidados Intensivos.
Muestra: 03 personas.
Se observa si se encuentran señalizados las Observar señalización de Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Cuidados II 1- III E
zonas rígidas y semirrígidas de la Unidad corresponder. Intensivos,Central de Esterilización.
Productora de Servicios de Salud.
Se observa si los alimentos e insumos que se Observar 03 insumos. Emergencia, Hospitalización, Centro II 1- III E
están dispensando cuentan con fecha de Obstétrico,Centro Quirúrgico, Cuidados

vencimiento y no están vencidos. Intensivos.
Se observa si se cumple con la higiene de Verificar en 03 trabajadores Nutrición y Dietética, Hospitalizacion, Cuidados II 1- III E
manos de acuerdo a normas para la preparación del servicio elegidos al azar Intensivos.
y dispensación de alimentos. si cumplen con los pasos.
La superficie de trabajo o de contacto con los Verificar la superficie de Nutrición y Dietética.
alimentos (preparación de fórmulas) son de trabajo o de contacto con los
material Impermeable, fórmica u otros. alimentos .
Se cumple con las medidas de seguridad de Verificar en 03 pacientes. Patología clínica, Hospitalización,Cuidados I-4- III E
higiene para la extracción de muestras de Intensivos, Emergencia, Centro Quirúrgico,
laboratorio. Centro Quirúrgico.
Vigilancia controla las pertenencias de los Observar que lodos los Hospitalización, Emergencia, I 4 - 3E
pacientes y las visitas para evitar el uso accesos al servicio cuente Laboratorio,Diagnóstico por imágenes.
inadecuado de objetos potencialmente con vigilancia y se realiza
peligrosos. control de las pertenencias
de pacientes y visitas.
PREVENCIÓN
DE LA FUGA Se observa que el paciente cuenta con ropa de Observar que todos los Hospitalización, Centro Obstétrico, Centro I 4 - III E
DE PACIENTES hospital facilmente identificable. pacientes hospitalizados o en Quirúrgico
sala de observación cuenten
con ropa hospitalaria
identificable.
27
28
Tienen un sistema efectivo de control de las Verificar la existencia de un Hospitalización, Centro Quirúrgico, Centro I4 - 3E
salidas y entradas del servicio de hospitalización. sistema físico, digital o Obstétrico
automatizado de control de
entrada y salida en el
servicio.
Registro en la hoja de recomendaciones Verificar en 03 Historias Emergencia, Hospitalización, Centro Obstétrico I 4 - III E
terapéuticas el riesgo de fuga del paciente y la Clínicas tomadas al azar si
activación de las medidas de supervisión se incluyen
oportunas. recomendaciones
PREVENCIÓN terapéuticas y medidas de
DE LA FUGA supervisión.
DE PACIENTES Existencia de un procedimiento o protocolo que Verificar que el protocolo en Emergencia, Hospitalización, Centro Obstétrico I 4 - III E
se active en caso de fuga de paciente. caso de fuga contenga:
comunicación inmediata al
responsable del servicio, al
Jefe/a de enfermería y al
médico de guardia, el cual
deberá comunicar
inmediatamente a la policía y
a las instancias
correspondientes.
Existe Información disponible y clara referente a Verificar si existe información Emergencia, Hospitalización, Consulta Externa. I2 - 3E
las consecuencias penales de las agresiones disponible y preguntar a 03
sexuales. pacientes (o familiar
responsable) elegidos al
azar, si han sido informados
al respecto.
Evaluación del paciente a su ingreso y durante el Verificar en 03 Historias Emergencia, Hospitalización. II 1 - 3 E
mismo de los riesgos de ser víctimas o de Clínicas tomadas al azar si
cometer agresiones sexuales: desinhibiciones se realiza la valoración.
SEGURIDAD maníacas, trastornos de la personalidad,
SEXUAL aislamiento, poca aceptación en su medio.
Se verifica que al detectar conductas Verificar en 02 Historias Emergencia, Hospitalización, Consulta Externa. I2 - 3E
desinhibidas se comunica al resto del equipo y Clínicas tomadas al azar por
se discute las medidas a tomar, lo que queda muestreo aleatorio si se
registrado en la hoja de recomendaciones registra la terapéutica
terapéuticas. especifica.
Se verifica que ante la sospecha de relaciones Verificar si el servicio cuenta Emergencia, Hospitalización, Consulta Externa. I 2 - III E
sexuales consumadas se aplica las medidas con un protocolo al respecto
médicas y legales que resulten oportunas. y el flujo de información
respectivo.
Proporciona información sobre sus servicios, Verificar tos mecanismos de Consulta Externa, Laboratorio, Medcina de I1 - III E
horarios de atención a pacientes y/o familiares comunicación. Preguntar a Rehabilitación, Diágnóstico por Imágenes
y el proceso para obtener atención. 03 pacientes (o familiar
responsable) elegidos al
azar, si han sido informados
al respecto.
La comunicación y la educación del paciente y/o Preguntar a 03 pacientes (o Consulta Externa, Laboratorio, Medicina de I1 - III E
COMUNICACIÓN de la familia se dan en un idioma comprensible familiar responsable) Rehabilitación, Diágnóstico por Imágenes, Centro
EFECTIVA elegidos al azar, si han sido Obstetrico, Centro Quirúrgico, Emergencia,
informados en idioma Hopsitalización
comprensible.
Se evidencia comunicación (verbal, escrita o Preguntar a 03 mèdicos del Emergencia, Hospitalizacion, Centro Obstétrico I 4 - III E
electrónica) entre los profesionales médicos al servicio elegidos al azar,
momento de cambio de turno (cambio de sobre el procedimiento de
guardia), relacionado a la evolución de los cambio de turno en los
pacientes. profesionales médicos.
Se verifica si se dispone de los equipos Verificar existencia de Patologìa Clìnica, Emergencia, Hospitalización, I 3 - III E
necesarios y están accesibles para el nivel de equipos biomédicos. Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Medicina
complejidad. de Rehabilitación, Diagnóstico por imágenes,
Anatomía patológica, Farmacia, Centro de
Hemoterapia y Banco de Sangre, Nutrición y
Dietética, Central de Esterilización, Cuidados
Intensivos, Radioterapia, Medicina nuclear.
Los equipos están accesibles para su uso. Verificar si están accesibles Patologìa Clìnica, Emergencia, Hospitalización, I 3 - III-E
los equipos biomédicos. Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Medicina
de Rehabilitación, Diagnóstico por imágenes,
Anatomía patológica, Farmacia, Centro de
FUNCIONAMIENTO Intensivos, Radioterapia, Medicina nuclear.
Y MANEJO DE
Se pregunta al personal si conoce el Utilización de equipos Patologìa Clìnica, Emergencia, Hospitalización, I 3 - III-E
EQUIPOS
funcionamiento de los equipos nuevos. biomédicos nuevos por 02 Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Medicina
profesionales de la salud de Rehabilitación, Diagnóstico por imágenes,
elegidos al azar. Anatomía patológica, Farmacia, Centro de
Intensivos, Radioterapia, Medicina nuclear.
Se verifica si los equipos funcionan Utilización de equipos Patologìa Clìnica, Emergencia, Hospitalización, I 3 - III-E
adecuadamente. biomédicos por 02 Cuidados intensivos, Centro Obstétrico, Centro
profesionales de la salud Quirúrgico, Medicina de Rehabilitación,
elegidos al azar. Diagnóstico por imágenes, Anatomía patológica,
Farmacia, Centro de Hemoterapia y
Banco de Sangre, Nutrición y Dietética, Central
de Esterilización, Cuidados Intensivos,
29
30
Se verifica si se cuenta con un plan anual de Verificación de la existencia Patologìa Clìnica, Emergencia,Hospitalización, I 3- III-E
mantenimiento preventivo de todos sus equipo del Plan Anual de Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Medicina
biomédicos (inclusive los nuevos). Mantenimiento Preventivo. de Rehabilitación, Diagnóstico por imágenes, ,
Cuidados intensivosFarmacia, Centro de
FUNCIONAMIENTO Intensivos, Radioterapia, Medicina nuclear
Y MANEJO DE
EQUIPOS Se verifica que los equipos son revisados Seleccionar 03 equipos Patologìa Clìnica, Emergencia,Hospitalización, I 3- III-E
calibrados y reciben mantenimiento preventivo biomédicos elegidos al azar y Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Medicina
periódico que se visualiza en las respectivas contrastar el de Rehabilitación, Diagnóstico por imágenes,
tarjetas. cumplimiento del plan anual Cuidados intensivos,Farmacia, Centro de
de mantenimiento Hemoterapia y Banco de Sangre, Nutrición y
Intensivos, Radioterapia, Medicina nuclear
Se verifica que las interconsultas, exámenes de Revisión de registro del Hospitalización,Cuidados Intensivos,Centro II 1- III E
laboratorio y de imágenes se gestionan tramite realizado de las Obstétrico,Centro Quirúrgico
oportunamente. interconsultas.
La solicitud de procedimientos de ayuda al Revisión de registro de los Hospitalización,Cuidados Intensivos,Centro II 1- III E
diagnóstico y tratamiento se gestionan tramite realizado de Obstétrico,Centro Quirúrgico
oportunamente durante el turno. procedimientos
Se observa que el timbre de llamado está cerca Observar la existencia del Hospitalización, Cuidados Intensivos II 1- III E
del paciente y funciona. timbre de llamado de fácil
acceso para todos los
pacientes del servicio.
Se observa que las barandas de las camas Observar la existencia de Hospitalización, Cuidados Intensivos II 1- III E
funcionan y están levantadas para proteger al barandas y su uso.
paciente.
Se verifica si cumplen con las indicaciones de la Correspondencia de la dieta Hospitalización, Cuidados Intensivos II1- III E
dieta. administrada al paciente con
lo registrado en 03 HCI
SEGURIDAD
tomados al azar.
EN EL
SERVICIO Se observa que el personal programado se Contrastar el personal Hospitalización, Cuidados Intensivos, Centro I 1- III E
encuentra en el servicio para garantizar la programado en el turno, con Obstétrico, Centro Quirúrgico, Emergencia,
atención oportuna. el personal que se encuentra Consulta Externa, Medicina Física y
en el servicio, Rehabilitación, Diagnóstico por Imágenes,
Patología Clínica
Se verifica mecanismo de reemplazo para cubrir Verificar la existencia de un Hospitalización, Consulta Externa, Emergencia, II1- III E
la ausencia del personal programado en el mecanismo de programación Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico,Cuidados
servicio a fin de garantizar la atención de los de suplencias o retenes. Intensivos
pacientes.
Se verifica que el personal en entrenamiento se Identificar al tutor o Hospitalización, Consulta Externa, Emergencia, II 1- III E
encuentra siempre supervisado. supervisor de internos, Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Cuidados
residentes de especialidad o Intensivos.
similares en el turno.
Cuenta con registro de eventos adversos Verificar la existencia de un Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, I 1- III E
registro de incidentes y Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Cuidados
eventos adversos. Intensivos, Medicina de Rehabilitación,
Diagnóstico por imágenes,Patología Clínica
(Laboratorio Clínico), Centro de Hemoterapia y
Banco de Sangre,Hemodialisis,Radioterapia.
Cuenta con análisis y medidas correctivas sobre Verificar la existencia de Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, I 1- III E
la información de eventos adversos. análisis y medidas Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Cuidados
correctivas sobre la Intensivos, Medicina de
información de eventos Rehabilitación,Diagnóstico por imágenes,
adversos. Patología Clínica (Laboratorio Clínico), Centro de
Hemoterapia y Banco de Sangre, Hemodialisis,
Radioterapia.
Registra y notifica accidentes de trabajo del Verificar la existencia del Consulta Externa, Emergencia,Hospitalización, I 1- III E
personal de salud registro en el servicio. Centro Obstétrico,Centro Quirúrgico, Cuidados
Intensivos, Medicina de Rehabilitación,
Diagnóstico por imágenes,Patología Clínica
(Laboratorio Clínico),Anatomía patológica,
Sangre,Nutrición y Dietética,Central de
Esterilización, Hemodialisis.
Utilizan un formato de consentimiento informado Verificar el uso de los Hospitalización, Emergencia, Centro II 1- III E
para todos los procedimientos invasivos formatos de consentimiento Obstétrico,Centro Quirúrgico, Cuidados
SEGURIDAD informado en 03 pacientes Intensivos,Diagnostico por Imágenes,
EN EL seleccionados al azar. Hemodialisis.

SERVICIO Se utiliza formato de consentimiento informado Verificar el uso de los Hospitalización, Consulta Externa, Emergencia, II 1- III E
para actividades de docencia con estudiantes. formatos de consentimiento Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Cuidados
informado en 03 pacientes Intensivos.
seleccionados al azar.
Se observa si se cuenta con los insumos Verificar la preparación de Nutrición y Dietética. II 1- III E
necesarios para la preparación de alimentos y alimentos y fórmulas para
formulas. dos pacientes.
Se observa si los insumos voluminosos y Observar tarima para Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, I 1- III E
pesados se encuentra el tarimas . insumos voluminosos y Centro Obstétrico,Centro Quirúrgico, Cuidados
pesados . Intensivos, Medicina de Rehabilitación,
Farmacia,Centro de Hemoterapia y Banco de
Esterilización, Hemodialisis.
Se verifica que el paciente recibe la alimentación Revisión de Materiales de Hospitalización, Cuidados Intensivos, Nutricion y II 1- III E
en el horario programado en el menaje limpio y aseo, limpieza y mobiliario Dietetica
no deteriorado. . en su servicio..
Los resultados contienen fecha de solicitud . Verificar el resultado de 03 Patología Clínica, Diagnóstico por Imágenes, I 3- IIIE
pacientes elegido al azar . Hospitalización,Cuidados Intensivos, Emergencia
Los resultados contienen fecha de recepción de Verificar el resultado de 03 Patología Clínica, Diagnóstico por Imágenes, I 3- IIIE
muestra. pacientes elegido al azar . Hospitalización,Cuidados Intensivos, Emergencia
31
32
Los resultados contienen fecha de entrega de Verificar el resultado de 03 Patología Clínica, Diagnóstico por Imágenes, I 3- IIIE
resultados. pacientes elegido al azar . Hospitalización, Cuidados Intensivos,
Emergencia
Existe un control de citas acumuladas . Verificar si existe un Consulta Externa, Diagnostico por Imágenes, I 2-III E
cuaderno de citas Patología Clínica, Hemodiálisis.
acumuladas .
SEGURIDAD El ingreso de pacientes a Cuidados Intensivos e Verificar en 02 pacientes. Cuidados Intensivos. II 2-III E
EN EL Intermedios es recibido por el medico intensivista
SERVICIO en base a los criterios establecidos y el esquema
de admisión.
La enfermera informa y supervisa el Verificar en 03 pacientes. Hospitalizacion, Emergencia, Centro Obstetrico, I 4- III E
cumplimiento a los familiares el cumplimiento de Consulta Externa, Cuidados Intensivos
las medidas de prevención y control de
infecciones durante la visita, como lavado de
manos, uso de mandilón y otros aditamentos.
Se verifica Identificación del Riesgo de Suicidio Verificar en 03 Historias Hospitalizacion , Emergencia, Centro Obstetrico, I 2- III E
en HCl: antecedentes de enfermedad mental y/o Clínicas tomadas al azar si Centro Quirurgico, Consulta Externa, Cuidados
abuso de sustancias, enfermedad somática se realiza la valoración. Intensivos (Cuidados Intermedios).
grave crónica, antecedentes de conducta violenta
o auto lesiva, intentos suicidas previos,
conductas suicidas en el entorno cercano.
Se verifica estrategias específicas de abordaje Verificar si el servicio cuenta Hospitalizacion , Emergencia, Centro Obstetrico, I 2- III E
frente a paciente con riesgo suicida (evaluación, con un protocolo al respecto. Centro Quirurgico, Consulta Externa, Cuidados
monitorización y tratamiento específicos). Intensivos (Cuidados Intermedios).
Se verifica que el almacén de medicamentos del Verificar que el almacén de Hospitalizacion, Emergencia, Centro Obstetrico, II 1- III E
servicio permanece en todo momento cerrado medicamentos se encuentre Centro Quirurgico, Consulta Externa, Cuidados
PREVENCIÓN
bajo llave y la llave es custodiada por el personal seguro. Intensivos (Cuidados Intermedios).
DEL SUICIDIO
Y LESIONES de enfermería.
Se verifica el registro por parte del personal Verificar si el personal de Hospitalizacion , Emergencia, Centro Obstetrico, II 1- III E
responsable, la falta de piezas de vajilla y nutrición / alimentación Centro Quirurgico, Consulta Externa, Cuidados
cubiertos luego de retirar las comidas. conoce un protocolo al Intensivos (Cuidados Intermedios).
respecto. Evidenciar su
registro.
Se verifica que el protocolo de prevención de Verificar si el servicio cuenta Hospitalizacion , Cuidados Intensivos (Cuidados II 1- III E
conductas suicidas incluye correcta ubicación con un protocolo al respecto. Intermedios).
del paciente, la necesidad o no de sujeción
mecánica, la supervisión así como la constancia
en el registro de cualquier incidencia, el control
de salidas y de visitas.
Distribuyen las preparaciones de acuerdo a la Verifica las preparaciones Hospitalización, Nutrición II 1 - 3 E

ELABORACIÓN Y prescripción médica de cada unidad de de una unidad de
DISTRIBUCIÓN Hospitalización hospitalización.
DE REGÍMENES
NORMALES Y
DIETÉTICOS
Realiza el lavado y desinfección de la vajilla antes Verifica la desinfección de Nutrición, Hospitalización. II 1 - III E
y al final de la jornada, siguiendo las normas de vajilla antes o al final de la
bioseguridad acorde a las etapas y sub etapas jornada siguiendo normas
de bioseguridad.
que la comprenden.
Mantiene limpia el área y realiza el inventario de Verificar el inventario del Nutrición, Hospiitalización.
ELABORACIÓN Y todo el menaje, conservando al día el cuaderno mensaje mediante cuaderno II 1 - III E
DISTRIBUCIÓN de control de registro. de control de registro .
DE REGÍMENES
NORMALES Y Se verifica que el transporte de los alimentos se Observar el coche de Nutrición, Hospiitalización. II 1 - III E
DIETÉTICOS realiza con medidas higiénicas. Y existe transporte y 03 dietas de
protección de los alimentos durante el transporte pacientes y hospitalizados.
y la dispensación.
Transporta adecuadamente las preparaciones de Se verifica el transporte de Nutrición, Hospitalización. II 1 - III E
regímenes normales y dietéticos de acuerdo a preparaciones en una unidad
las cantidades indicadas por el nutricionista. de servicio.
Sirve las preparaciones alimentarias, cuidando Se verifica la recepción de la Nutrición, Hospitalización. II 1 - III E
de mantenerlas a la temperatura adecuada. preparación en el paciente a
temperatura adecuada de los
ATENCIÓN
AL alimentos.
USUARIO Recoge la bandeja y menaje utilizado, en el Se verifica el transporte de Nutrición, Hospitalización. II 1 - III E
horario programado, colocándolo en el lugar preparaciones en una unidad
asignado para ello. de servicio.
Leyenda:
Si cumple = Cumple con el total de verificaciones indicadas en la metodologìa de evaluaciòn del verificador.
No cumple = No cumple con 1 o más del total de las verificaciones indicadas en la metodologìa del verificador.
* En las UPSS que se encuentra implementadas el ESI no aplica los verificadores de H. Cl.que estèn registrados/impresos automa camente.
** Sujeto a verificación por el Secretario Técnico del Equipo, según el inciso 17.5 e de la Direc va de Rondas de Seguridad.
33
34
ANEXO N° 2
CRITERIO DE EVALUACIÓN PARA DIÁLISIS

CENTRO ASISTENCIAL: FECHA: HORA:
SERVICIO/UPSS: JEFE DE SERVICIO:
JEFE DE OFICINA/UNIDAD DE CALIDAD: DEPARTAMENTO:
METODOLOGÍA DE UPSS EN QUE SE NIVEL Y CUMPLE

PRACTICA CATEGORÍA EN
VERIFICADOR EVALUACIÓN DE APLICA QUE SE APLICA EL
SEGURA SI NO NO APLICA
VERIFICADOR VERIFICADOR** VERIFICADOR
Se registra fecha y hora de atención. Hemodiálisis III 1- III E
Se registran las funciones vitales y enfermedad actual. Hemodiálisis III 1- III E
Se registran los antecedentes (marcadores virales y Hemodiálisis III 1- III E
HISTORIA y vacunación).
CLÍNICA DEL
PACIENTE Se registran los medicamentos actuales por antecedentes Hemodiálisis III 1- III E
NUEVO (SIG) patológicos médicos.
Se registra el examen físico focalizado. Hemodiálisis III 1- III E
Se registran los diagnósticos. Hemodiálisis III 1- III E
Se registra la prescripción dialítica. Hemodiálisis III 1- III E
Se verifica si la prescripción dialítica se encuentra Hemodiálisis III 1- III E
actualizada.
Se verifica si la programación de la sesión de HD está Hemodiálisis III 1- III E
acorde con la prescripción médica.
Revisión de Historias
Se registra la evolución diaria (SOAP). Hemodiálisis III 1- III E
Clínicas de pacientes
Se registra la atención diaria de enfermería de acuerdo a atendidos en el servicio. Hemodiálisis III 1- III E
HISTORIA DEL manual de procedimientos Muestra: 03 Historias
PACIENTE La evolución médica consigna la identificación del médico Hemodiálisis III 1- III E
CONTINUADOR Clínicas tomadas al azar
que inicia y finaliza el tratamiento de hemodiálisis.
(SIG)
La evolución de enfermería consigna la identificación de Hemodiálisis III 1- III E
de la enfermera que inicia y finaliza el tratamiento de
hemodiálisis.
Se registra hora y fecha del alta con sus indicaciones de Hemodiálisis III 1- III E
corresponder o de la transferencia, si ésta última fue necesaria.
En caso de producirse un evento adverso, éste se registra. Hemodiálisis III 1- III E
Se registra filiación, funciones vitales y enfermedad actual. Hemodiálisis III 1- III E
HISTORIA
CLÍNICA DEL Se registran los antecedentes (marcadores virales, Hemodiálisis III 1- III E
PACIENTE vacunación y cirugías previas).
NUEVO DP
Se registran los medicamentos actuales por antecedentes Hemodiálisis III 1- III E
patológicos médicos.
HISTORIA Se registra el examen físico focalizado. Revisión de Historias Clínicas Hemodiálisis III 1- III E
CLÍNICA DEL de pacientes atendidos en el
Se registran los diagnósticos. Hemodiálisis III 1- III E
PACIENTE servicio.
NUEVO DP Se registra plan de trabajo. Muestra: 03 Historias Clínicas Hemodiálisis III 1- III E
Se registra consulta mensual según formato de SGH Hemodiálisis III 1- III E
(programada) o motivo de consulta (SOAP) si está fuera
de programación.
La evolución médica consigna la identificación del médico Hemodiálisis III 1- III E
EVALUACIÓN Revisión de Historias Clínicas
que atiende la consulta.
MÉDICA DEL de pacientes atendidos en el
PACIENTE En caso de haberse producido un evento adverso, éste se servicio. Hemodiálisis III 1- III E
CONTINUADOR registra. Muestra: 03 Historias Clínicas
DP tomadas al azar
Se registra hora y fecha del alta con sus indicaciones de Hemodiálisis III 1- III E
corresponder o de la transferencia, si ésta última fue
necesaria.
La letra se registra. Hemodiálisis III 1- III E
La Historia Clínica es ordenada y limpia. Hemodiálisis III 1- III E
El dializador se encuentra rotulado con apellidos y nombre Datos mínimos a ser verificados: Hemodiálisis III 1- III E
del paciente. Nombres y apellidos, DNI.
Cuenta con cartilla de sectorización actualizada. Verificar cartilla en 02 sectores Hemodiálisis III 1- III E
Se pregunta al paciente sus datos y se verifica con el rótulo Datos mínimos a ser verificados: Hemodiálisis III 1- III E
de dializador y la cartilla de sectorización. Nombres y apellidos, DNI.
Se observa que la enfermera verifica la identificación del Datos mínimos a ser verificados: Hemodiálisis III 1- III E
paciente antes de proceder a la conexión al sistema Nombres y apellidos, DNI.
extracorpóreo. Muestra: 03 pacientes
IDENTIFICACIÓN
CORRECTA DEL Se observa que el servicio identifica a pacientes con riesgo Datos adicionales a ser verificados Hemodiálisis III 1- III E
PACIENTE de caídas en la cartilla de sectorización. en la cartilla de tres pacientes.
Las Hojas de Anotaciones de enfermería, se encuentran Se identifica los datos en las hojas Hemodiálisis III 1- III E
identificadas con los apellidos y nombres del paciente y DNI. de anotación de tres pacientes.
Se observa si realiza el personal la identificación correcta Verificar la identificación correcta Hemodiálisis III 1- III E
de las muestras para los exámenes de laboratorio. de las muestras de tres pacientes.
Se interroga al paciente por su enfermedad y por el Preguntar a 03 pacientes o familiar Hemodiálisis III 1- III E
tratamiento indicado por su médico.Se cruza la información responsable elegido al azar, sobre
con la historia clínica (visita mensual). si fueron informados de la
enfermedad y el tratamiento del
paciente.
35
36
Se verifica si el paciente firmó el consentimiento respectivo Preguntar a 03 pacientes o familiar Hemodiálisis III 1- III E
después de haber sido informado y aclarado sus dudas responsable elegido al azar, sobre
IDENTIFICACIÓN
respecto a algún procedimiento o cirugía. si fueron informados sobre el
CORRECTA DEL
procedimiento o cirugía que ha
PACIENTE
sido o va a ser sometido, antes de
firmar el Consentimiento Informado.
Se pregunta al paciente si conoce el medicamento que se Preguntar a 03 pacientes si Hemodiálisis III 1- III E
le administra. conocen el medicamento que se le
administra.
Se pregunta al paciente si conoce los efectos secundarios Preguntar a 03 pacientes si Hemodiálisis III 1- III E
que pueden producirle los medicamentos que recibe. conocen los efectos secundarios del
medicamento que se le administra.
Se revisa el coche de paro y se verifica si cuenta con los Verificar la existencia del coche de Hemodiálisis III 1- III E
medicamentos necesarios para situaciones críticas. paro en el Servicio y su contenido.
Se observa si existe un orden en el almacenamiento de los Verificar almacenamiento de los Hemodiálisis III 1- III E
medicamentos para evitar confusión por similitud de medicamentos.
nombre o presentación.
SEGURIDAD Se observa si los medicamentos se encuentran rotulados Verificar rotulación de medicamentos Hemodiálisis III 1- III E
EN LA adecuadamente. Muestra: 05 medicamentos.
MEDICACIÓN
Se observa si los medicamentos y los materiales se Muestra: 05 medicamentos elegidos Hemodiálisis III 1- III E
encuentran vigentes. al azar.
Se observa si la enfermera verifica los correctos para la Observar en 02 pacientes la Hemodiálisis III 1- III E
administración de los medicamentos. administración de medicamentos.
Contrastar con HCI y kárdex de
enfermería.
Se verifica si se administró la medicación prescrita en la Verifica la administración de Hemodiálisis III 1- III E

sesión de hemodiálisis o atención de diálisis peritoneal. medicación prescrita en la historia
clínica de tres pacientes.
Se verifica en la Historia Clínica el uso de profilaxis Verifica en 02 HCI. Hemodiálisis III 1- III E
antibiótica en cirugía (DP).
Se verifica cumplimiento de la programación de exámenes Verificar en el kardex el cumplimiento Hemodiálisis, Patología III 1- III E
de laboratorio. de programación de exámenes de Clínica
laboratorio de tres pacientes.
Se observa que el Técnico de Laboratorio verifica la Observa que el Técnico de Hemodiálisis, Patología III 1- III E
identificación del paciente antes de tomarle o recepcionar Laboratorio, verifica la identificación Clínica
la muestra biológica. del paciente. Muestra tres pacientes.
SEGURIDAD
Se verifica que las interconsultas y los exámenes de Revisión de registro del trámite Hemodiálisis, Patología III 1- III E
EN LOS
SERVICIOS laboratorio se gestionan oportunamente. realizado de las interconsultas. Clínica
Se observa que el personal programado se encuentra en el Contrastar el personal programado Hemodiálisis III 1- III E
servicio para garantizar la atención oportuna. en el turno, con el personal que se
encuentra en el servicio.
Se verifica que el personal en entrenamiento se encuentra Identificar al tutor o supervisor de Hemodiálisis III 1- III E
siempre supervisado. internos, residentes de especialidad
o similares en el turno.
Se observa que los accesorios de los sillones de sala de Verificar tres sillones. Hemodiálisis III 1- III E
HD funcionan adecuadamente.
SEGURIDAD
EN LOS Se observa la existencia de una cama - camilla. Verificar tres cama - camilla. Hemodiálisis III 1- III E
SERVICIOS
Se verifica que se cuenta con área delimitada para sillas de Verificar área delimitada en el servicio. Hemodiálisis III 1- III E
ruedas.
Se observa que la eliminación de residuos sólidos se Verificar lugares de eliminación de Hemodiálisis III 1- III E
realiza de acuerdo a normas. residuos sólidos en la UPSS.
Se observa si se cumple con la higiene de manos de Verificar en tres trabajadores del Hemodiálisis III 1- III E
acuerdo a norma. servicio elegidos al azar y de
diferentes grupos ocupacionales
si cumplen los pasos.
Se observa si existen mensajes que promueven la higiene Verificar la existencia de mensajes. Hemodiálisis III 1- III E
de manos.
Se observa si el descarte de material punzo cortante, se Verificar lugares de eliminación de Hemodiálisis III 1- III E
BIOSEGURIDAD
realiza de acuerdo a norma. material punzo cortante y agujas.
Se observa que el personal se encuentra correctamente Verificar el correcto uniforme del Hemodiálisis III 1- III E
uniformado. personal asistencial. Muestra tres.
Se verifica que se realiza el control de calidad microbiológica Verificar si se realiza el control de Hemodiálisis III 1- III E
y de endotoxinas del agua y líquido de diálisis de acuerdo calidad de acuerdo al cronograma
al cronograma establecido. establecido.
Se observa el uso correcto del Equipo de Protección Verifica el uso correcto del EPP de Hemodiálisis III 1- III E
Personal - EPP. acuerdo a normatividad vigente

muestra tres.
Se verifica si se dispone de los equipos necesarios para el Verifica existencia de equipos Hemodiálisis III 1- III E
nivel de complejidad. biomédicos.
Los equipos están accesibles para su uso. Verifica si están accesibles los Hemodiálisis III 1- III E
equipos biomédicos.
Se pregunta al personal si conoce el funcionamiento de los Utilización de equipos biomédicos Hemodiálisis III 1- III E
equipos nuevos. nuevos por 02 profesionales de la
FUNCIONAMIENTO salud.
Y MANEJO DE
EQUIPOS Se verifica si los equipos funcionan adecuadamente. Utilización de equipos biomédicos Hemodiálisis III 1- III E
por 02 profesionales de la salud
elegidos al azar.
Se verifica que los equipos son revisados, calibrados y Selección de 03 equipos biomédicos Hemodiálisis III 1- III E
reciben mantenimiento preventivo periódico que se visualiza elegidos al azar y contrastar el
en las respectivas tarjetas. cumplimiento del plan anual de
mantenimiento.
Leyenda:
Si cumple = Cumple (conforme) con el total de verificaciones indicadas en la metodologìa de evaluaciòn del verificador.
No cumple= No cumple con 1 o màs del total de las verificaciones indicadas en la metodologìa del verificador.
* En las UPSS que se encuentra implementadas el ESI no aplica los verificadores de H. Cl.que estèn registrados/impresos automaticamente.
** Sujeto a verificación por el Secretario Técnico del Equipo, según el inciso 17.5 de la Directiva de Rondas de Seguridad.
37
38
ANEXO N° 3
MODELO DE PLAN DE ACCIÓN

IPRESS: FECHA: HORA:
SERVICIO: JEFE DE SERVICIO:
JEFE DE OFICINA/UNIDAD DE CALIDAD: JEFE DE DEPARTAMENTO:
RECOMENDACIÓN FECHA FECHA

PRÁCTICAS INSEGURAS ACCIÓN DE MEJORA A DESARROLLAR
RESPONSABLE
INICIO TÉRMINO
NOMBRE DE LOS PARTICIPANTES EN LA RONDA DE SEGURIDAD

DIRECTOR DE LA IPRESS:
RESPONSABLE DE ADMINISTRACIÓN:
GERENTE CLÍNICO/QUIRÚRGICO:
RESPONSABLE DE CALIDAD:
RESPONSABLE DE INTELIGENCIA SANITARIA:
RESPONSABLE DE EPIDEMIOLOGÍA:
JEFE DPTO MÉDICO:
JEFE DPTO ENFERMERÍA:
JEFE DE SERVICIO:
JEFE DE SERVICIO ENF/OBS:
RESPONSABLE DE FARMACIA:
OTRO:
ANEXO N°4
MODELO DEL ACTA DE VERIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE LAS ACCIONES DE MEJORA
EsSalud
IPRESS:
FORMA TO DE VERIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE LAS ACCIONES DE MEJORA
Responsable de la Verificación:
Asistencial/Prestacional/Ins tuto
Especializado:
IPRESS:
Departamento:
Servicio:
Jefe del Servicio:
Fecha de visita de ejecución de ronda de seguridad:
Fecha de la Visita de verificación:
VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LAS ACCIONES DE MEJORA
Responsable del
Recomendación /
cumplimiento Concluido Pendiente Fecha Inicio Fecha Fin Observaciones
Acción de mejora a desarrollar (Nombre y cargo)
CIERRE DEL REPORTE

CIERRE DEL REPORTE FECHA DE NUEVA VISITA
En caso de no cerrar el reporte*:
PARTICIPANTES
Nombre Área Firma
* Se podrá considerar una nueva fecha de fin para cumplir con las acciones de mejora (levantar observaciones).
39
ANEXO N° 5
INDICADORES DE EVALUACIÓN
PORCENTAJE DE EJECUCIÓN DE RONDAS DE SEGURIDAD
Nombre del
Indicador PORCENTAJE DE EJECUCIÓN DE RONDAS DE SEGURIDAD
Indicador que mide la ronda de seguridad ejecutada en relación a la ronda de
Definición seguridad programada acorde al cronograma anual de la IPRESS.
Tipo de indicador Indicador de Proceso

Nivel de
desagregación IPRESS
Información Histórica
Valor del
indicador Año 2017 Año 2018 Año 2019
*75% **49% 75.7%

Meta 90% - 100%
Valor umbral del

***50%
indicador
Este indicador nos permitirá conocer el cumplimiento de las rondas de seguridad
ejecutadas en las IPRESS según norma; donde se identificarán oportunidades de
Justificación mejora para la reducción de eventos adversos a partir de la gestión de las prácticas
inseguras detectadas en las IPRESS de ESSALUD
Limitaciones:
-No remisión de cronograma.
Limitaciones y -No ejecución mensual de rondas de seguridad según lo programado.
Supuestos
empleados Supuestos:
-Las IPRESS cumplen con programar rondas de seguridad mínimo una por mes
durante todo el año y las ejecutan según lo programado.
NUMERADOR
Ronda de Seguridad Ejecutada: Cumplimiento de visita planificada, acorde al
cronograma anual de la IPRESS.
Variables de
medición DENOMINADOR
Ronda de Seguridad Programada: Visita planificada a los servicios que realiza el
personal directivo de la IPRESS, para identificar acciones inseguras, sensibilizar y
educar al personal asistencial y promover las buenas prácticas de atención,
incrementando así la seguridad del paciente en los servicios asistenciales.
Validación del reporte El porcentaje de ejecución de la ronda de seguridad, para

ser válido deberá estar acorde:
Precisiones 1. Con el cronograma remitido previamente.
técnicas
2. La ronda deberá ser ejecutada una por mes como mínimo, respetando lo
dispuesto en la normativa vigente.
40
3. En los casos de no registro de información en el plazo correspondiente, el valor

será considerando como "0%", para el promedio final.
4. De no cumplir con 1 y/o 2 será considerado como cero (0%).

El plazo para el registro en el Sistema de Gestión de Indicadores de Calidad será
dentro de los primeros siete (07) días (calendario) después de ejecutada la ronda
de seguridad.
Para IPRESS:
N° de rondas de seguridad ejecutadas en la IPRESS según lo programado

x 100
N° rondas de seguridad programadas en la IPRESS en el periodo evaluado
Cálculo de la Fórmula:
A nivel de IPRESS
Numerador: Para el cálculo, deberá registrar el número total de rondas de

seguridad ejecutadas por la IPRESS, en el mes.
Denominador: Para el cálculo, deberá considerar el total de rondas de seguridad

que debieron ser programadas (1 a 2 por mes), acorde a la normativa.
Fórmula o
método de
cálculo Para la Red Asistencial/Prestacional /Órgano Prestador Nacional:
Resulta de dividir, la sumatoria de los numeradores entre la sumatoria de los

denominadores de todas las IPRESS de la red. A este resultado se le multiplicará
por 100, esta fórmula es calculada automáticamente por el Sistema de Gestión de
Indicadores de Calidad.
N° Total de rondas de seguridad ejecutadas en las IPRESS en el periodo programado

x100
N° Total de rondas de seguridad programadas en las IPRESS en el periodo evaluado
Cálculo del indicador a nivel de institucional: Resulta de dividir, la sumatoria

de numeradores entre la sumatoria de los denominadores de los indicadores, de
todas las IPRESS a nivel nacional, multiplicándose el resultado final por 100. Esta
fórmula es calculada por el Sistema de Gestión de Indicadores de Calidad.
Unidad de Porcentaje
medida
Periodicidad de
Mensual, cancelatorio
las mediciones
Responsable de medición: Responsable de Calidad de la IPRESS.

Responsable de registro: Responsable de Calidad de la IPRESS o quien haga
sus veces para el eje temático.
Responsable del cumplimiento de reporte: Jefe de Oficina de Calidad de la
Red Asistencial/Prestacional/Órgano Prestador Nacional.
Responsable del análisis: Equipo validado con resolución directoral/Jefe de
Responsabilidades
Oficina de Calidad de la Red Asistencial/Prestacional /Órgano Prestador Nacional.
Actores interesados:
Jefes de Departamento, Jefes de Servicios Asistenciales y Director de la IPRESS
Responsable de Calidad o quien haga sus veces de la IPRESS.
Gerente/Director de la Red Asistencial/Prestacional /Órgano Prestador Nacional.
41
Fuente de Cronograma anual de ronda de seguridad, validado por el responsable de la
datos IPRESS.Actas de ronda de seguridad validada.
Base de Base de datos en Excel de rondas de seguridad de la OGCyH-Sede Central y de
datos la Red Asistencial/Prestacional /Órgano Prestador Nacional.
Instrumento de Actas de rondas de seguridad y aplicativo validado de rondas de seguridad
recolección de acorde a la normativa vigente.
la información
* Total de redes consideradas en el 2017: 17
** Total de redes consideradas en el 2018: 31
*** Considerando las limitaciones por la Pandemia COVID 19, es que se considera valores menores para el presente periodo fiscal.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE BUENAS PRÁCTICAS EN LAS RONDAS DE

SEGURIDAD REALIZADAS EN LAS IPRESS
Nombre del PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE BUENAS PRÁCTICAS EN LAS RONDAS DE

Indicador SEGURIDAD REALIZADAS EN LAS IPRESS
Indicador que mide el cumplimiento de buenas prácticas en la ronda de seguridad
Definición ejecutada en relación a la ronda de seguridad programada, acorde al cronograma
anual de la IPRESS.
Tipo de Indicador Indicador de Resultado.
Nivel de
Valor del
No se tiene datos.
indicador
Meta 90%-100%
Valor umbral del
* 50%
indicador
Este indicador nos permitirá conocer y evaluar el cumplimiento del número de
Justificación buenas prácticas en la ronda de seguridad ejecutada en relación a la ronda de
seguridad programada, en las IPRESS de ESSALUD según norma.
Limitaciones:
- No remisión de cronograma.
Limitaciones y - No ejecución mensual de rondas de seguridad según lo programado.
Supuestos - No uso de listado de criterios de evaluación, según formato y/o aplicativo vigente.
empleados
Supuestos:
-Las IPRESS cumplen con programar rondas de seguridad mínimo una por mes
durante todo el año y las ejecutan según lo programado según aplicativo vigente.
NUMERADOR
Verificadores Conformes: Cumplimiento de buenas prácticas (verificadores)

plasmadas en el formato y/o aplicativo vigente para la ejecución de rondas de
seguridad, en el cual se informa mensualmente.
Variables de
medición DENOMINADOR
Verificadores Evaluados: Número total de buenas prácticas (verificadores)

evaluados en la ronda de seguridad ejecutada, según formato y/o aplicativo
vigente..
42
Validación del reporte: El porcentaje de cumplimiento de buenas prácticas

en las rondas de seguridad realizadas en las IPRESS, para ser válido deberá
estar acorde:
1. Con la utilización del formato y/o aplicativo vigente para la ejecución de rondas
de seguridad.
2. La ronda de seguridad deberá ser ejecutada una por mes como mínimo,
Precisiones respetando lo dispuesto en la normativa vigente.
técnicas

dentro de los primeros siete (07) días (calendario) después de ejecutada la ronda
de seguridad.
Para IPRESS:
N° de verificadores conformes según formato (aplicativo) utilizado

en la ejecución de rondas de seguridad en la IPRESS
x 100
N° total de verificadores evaluados en la ronda de seguridad
ejecutada en la IPRESS
Cálculo de la Fórmula:
A nivel de IPRESS
Numerador: Para el cálculo, deberá registrar el número total de buenas prácticas

(verificadores) conformes en la ronda de seguridad ejecutada por la IPRESS en el
mes, según formato validado.
Denominador: Para el cálculo, deberá considerar el total de buenas prácticas

(verificadores) evaluados según formato validado en la ronda de seguridad
Fórmula o ejecutada (como mínimo 1 por mes), acorde a la normativa.
método de
cálculo Para la Red Asistencial/Prestacional /Órgano Prestador Nacional:

por 100, esta fórmula es calculada automáticamente por el Sistema de Gestión
de Indicadores de Calidad.
N° Total de verificadores conformes según formato vigente en

las ejecuciones de las rondas de seguridad en las IPRESS
x100
N° Total de verificadores evaluados según formato vigente en
las rondas de seguridad ejecutadas en la IPRESS

medida
43
Periodicidad de Mensual, cancelatorio
las mediciones
Responsable del cumplimiento de reporte: Jefe de Oficina de Calidad de la
Red Asistencial/Prestacional /Órgano Prestador Nacional.
Responsabilidades
Cronograma anual de ronda de seguridad, validado por el responsable de la
IPRESS.
Fuente de
datos Listado de criterios de evaluación (verificadores), según el formato de rondas de
seguridad validado y/o aplicativo vigente para la ejecución de rondas de seguridad.
Base de Base de datos en Excel de rondas de seguridad de la OGCyH-Sede Central y de
datos la Red Asistencial/Prestacional /Órgano Prestador Nacional.
Instrumento de Formatos de rondas de seguridad y aplicativo validado de rondas de seguridad
recolección de acorde a la normativa vigente.
la información
* Considerando las limitaciones por la Pandemia COVID 19, es que se considera valores menores para el presente periodo fiscal.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE MEJORAS POST RONDA DE SEGURIDAD
Nombre del
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE MEJORAS POST RONDA DE SEGURIDAD
Indicador
Indicador que mide la relación entre la ejecución de acciones de mejora respecto
a las fallas latentes o activas identificadas durante las Rondas de Seguridad en
Definición las IPRESS y el total de observaciones registradas en las rondas de seguridad
programadas
Tipo de Indicador Indicador de Proceso.
Nivel de
Valor del Información Historica

indicador Año 2017 Año 2018 Año 2019
*56% **25% **34.5%
Meta 90%-100%
Valor umbral del
*** 25%
indicador
Este indicador nos permite establecer una cultura de Buenas Prácticas de
Atención en Salud, a través de la implementación de acciones de mejora respecto
Justificación
a las fallas latentes o activas identificadas durante las Rondas de Seguridad en la
IPRESS.
44
Limitaciones:
- No ejecución mensual de rondas de seguridad según lo programado.
- No ejecución de levantamiento de observaciones en los tiempos programados
Limitaciones y
de acuerdo a las prácticas inseguras halladas.
Supuestos
empleados
Supuestos:
- Visita de verificación de levantamiento de observaciones a los servicios para
constatar, que realiza el personal de calidad de la IPRESS.
NUMERADOR
Acciones de mejora post ronda gestionadas: Acciones que deben implementarse

Variables de para disminuir los riesgos de la atención.
medición
DENOMINADOR
Actividades programadas: Actividades que se programan frente a las prácticas

inseguras identificadas durante las rondas realizadas en la IPRESS.
Validación del reporte El porcentaje de cumplimiento de mejoras post rondas
para ser válido deberá estar acorde:
1. Con las prácticas inseguras halladas durante la ejecución de la ronda de

seguridad.
2. Realizar el levantamiento de observaciones de acuerdo a la fecha programada.

Precisiones
técnicas
5. De no corresponder cumplimiento de mejoras post ronda de seguridad para el

periodo evaluado, informar como “No aplica”.

dentro de los primeros siete (07) días (calendario) después de la fecha de
ejecución del levantamiento de observaciones.
Para IPRESS:
N° de acciones de mejora post Ronda gestionadas en la IPRESS

en el periodo programado
x 100
Nº total de actividades programadas en actas de Rondas de
Seguridad realizadas en la IPRESS
Cálculo del indicador para la IPRESS:

Fórmula o
método de Numerador: Para el cálculo, deberá registrar el número total de acciones de
cálculo mejora gestionadas en el periodo programado.
Denominador: Para el cálculo, deberá considerar el total de actividades

programadas en las actas de las rondas de seguridad realizadas.
Para la Red Asistencial/Prestacional /Órgano Prestador Nacional:

45
por 100, esta fórmula es calculada automáticamente por el Sistema de Indicadores
de la Calidad Sistema de Gestión de Indicadores de Calidad.
N° Total de acciones de mejora post Ronda gestionadas en las

IPRESS en el periodo programado
Fórmula o x100
N° Total de actividades programadas en actas de Rondas de
método de Seguridad realizadas en las IPRESS
cálculo

medida
Periodicidad de
Mensual - Trimestral.
las mediciones
Responsable del cumplimiento de reporte: Jefe de la Oficina de Calidad de la
Red Asistencial/Prestacional /Órgano Prestador Nacional.
Responsabilidades
Cronograma de Rondas de Seguridad.
Fuente de Actas de Rondas de Seguridad de la IPRESS.
datos Actas de Verificación de Cumplimiento de Acciones de Mejora.
Base de datos de mejoras realizadas frente a las prácticas inseguras halladas en
Base de las rondas de seguridad de la OGCyH-Sede Central y de la Red Asistencial/
datos Prestacional /Órgano Prestador Nacional.
Instrumento de Actas de verificación de cumplimiento de las actividades de mejora y aplicativo
recolección de validado acorde a la normativa vigente
la información
* Total de redes consideradas en el 2017: 17
** Total de redes consideradas en el 2018: 31
*** Considerando las limitaciones por la Pandemia COVID 19, es que se considera valores menores para el presente periodo fiscal
46

Normas para La Implementación de Rondas de Seguridad Del Paciente en Las IPRESS Del Seguro Social

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Normas para La Implementación de Rondas de Seguridad Del Paciente en Las IPRESS Del Seguro Social

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Gerencia de Seguridad del Paciente y Humanización de la Atención

Oﬁcina de Ges ón de Calidad y Humanización

DIRECTIVA DE “NORMAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE RONDAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Primera Edición: Lima, octubre del 2021

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2021 - 11385

Se terminó de imprimir en noviembre del 2021 en:

Ana María Montañez Mendoza

Revisado por: Cesar Eduardo Carreño Díaz

William Jesús Cuba Arana

Renzo Kenneth Zárate Miranda

Aprobado por: Alfredo Roberto Barredo Moyano

DISPOSICIÓN COMPLEMENTARIA FINAL 20

DISPOSICIÓN COMPLEMENTARIA TRANSITORIA 20

Ar culo 3.Marco Norma vo

3.4 Resolución de Gerencia General N° 402-GG-ESSALUD-2020, que aprueba la Direc va de Gerencia

3.5 Resolución de Gerencia General N° 1553-GG-ESSALUD-2020, que aprueba la Direc va de Gerencia

3.6 Resolución de Gerencia General N° 1967-GG-ESSSALUD-2019, que aprueba el documento técnico

3.7 Resolución de Gerencia General N°107-GG-ESSALUD-2014, que aprueba la Direc va N° 001-GG-

3.8 Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud Nº 74-GCPS-ESSALUD-2017, que

La presente Direc va es de aplicación y cumplimiento obligatorio en todas las IPRESS de ESSALUD,

5.1 Acción insegura

5.2 Acciones de mejora

5.3 Cultura de Seguridad

Es el patrón integrado de comportamiento individual y de la organización, basado en creencias y

5.4 Evento Adverso

5.5 Evento Cen nela

5.6 Ges ón del Riesgo

5.7 Higiene de manos

microorganismos en las manos.

5.9 Ins tuciones Prestadores de Servicios de Salud –IPRESS

5.11 Ronda de Seguridad del Paciente

5.12 Seguridad del Paciente

5.13 Unidad Productora de Servicios (UPS)

5.14 Unidad Productora de Servicios de Salud (UPSS)

Es la UPS organizada para desarrollar funciones homogéneas y producir determinados servicios de

Ar culo 6. Gerencia Central de Operaciones

Es responsable de controlar y supervisar la aplicación de la presente Direc va como parte del

Ar culo 7. Oﬁcina de Ges ón de la Calidad y Humanización

7.1 Es responsable de brindar asistencia técnica y/o capacitación en torno a la implementación de

Ar culo 8. Red Asistencial/Red Prestacional/Órgano Prestador Nacional

Es responsable de supervisar la implementación de las Rondas de Seguridad del Paciente en el ámbito

Es responsable de remi r la información consolidada de la medición de los indicadores establecidos

Ar culo 10. Gerencia/Dirección de la IPRESS

Ar culo 11.- Responsable de administración de la IPRESS

Ar culo 12. Responsable de calidad o quien haga sus veces en la IPRESS

Es responsable de supervisar y monitorear el cumplimiento de las recomendaciones producto de

Ar culo 13. Jefe de Departamento/Servicio de la IPRESS

Es responsable de supervisar e implementar el cumplimiento de las recomendaciones producto de

METODOLOGÍA Y EQUIPOS DE RONDA

Ar culo 14. Metodología

14.1 La metodología para la implementación de Rondas de Seguridad del Paciente incluye: la

Ar culo 15. Equipo de Rondas de Seguridad del Paciente

a. El Gerente/Director de la IPRESS, quién es el Líder del Equipo.

b. El responsable de administración de la IPRESS.

c. El Gerente Clínico, Gerente Quirúrgico, o quien hagas sus veces en la IPRESS.

e. El responsable de Epidemiología, Inteligencia Sanitaria o quien haga sus veces en la IPRESS.

f. Los Jefes de los Departamentos o Servicios de la IPRESS, de acuerdo a la Ronda de Seguridad

g. El responsable del Departamento o Servicios de Enfermería y/o Obstetricia, de acuerdo al

h. El responsable de la UPSS o ac vidad de Farmacia, según corresponda.

i. El responsable de otras unidades de organización vinculadas al servicio visitado.

PROGRAMACIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LAS RONDAS

Ar culo 16. Programación

16.2 El cronograma debe ser elaborado por el secretario técnico.

___________ _ _ _ ___________