104GER DX y Manejo de Las Ulceras Por Presion Adulto Imss-104-08

Prevencin, Diagnstico y Manejo de las lceras por Presin en el Adulto
GUA DE PRCTICA CLNICA GPC
Actualizacin
2015
Prevencin, Diagnstico y Manejo

de las
LCERAS POR P RESIN
en el Adulto
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-104-08
Prevencin, Diagnstico y Manejo de lceras por Presin en el Adulto
DIRECCIN GENERAL
DR. JOS ANTONIO GONZLEZ ANAYA
DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS

DR. JOS DE JESS ARRIAGA DVILA
UNIDAD DE ATENCION MDICA

DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO
COORDINACIN DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. JAIME ANTONIO ZALDVAR CERVERA
COORDINACION DE ATENCIN INTEGRAL EN SEGUNDO NIVEL

DR. RAFAEL RODRGUEZ CABRERA
COORDINACIN DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA

MTRO. DANIEL SAUL BROID KRAUZE
COORDINACIN TCNICA DE EXCELENCIA CLNICA

DR. ARTURO VINIEGRA OSORIO
UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD

DR. GERMN ENRIQUE FAJARDO DOLCI
COORDINACIN DE POLTICAS DE SALUD

DR. MARIO MADRAZO NAVARRO
COORDINACIN DE EDUCACIN EN SALUD

DR. SALVADOR CASARES QUERALT
COORDINACIN DE INVESTIGACIN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ
COORDINACIN DE PLANEACIN EN SALUD

MTRA.LISA RAMN VAN HEEST
UNIDAD DE ATENCIN PRIMARIA A LA SALUD

DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINACIN DE ATENCIN INTEGRAL A LA SALUD EN EL PRIMER NIVEL

DR. MANUEL CERVANTES OCAMPO
COORDINACIN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

DR. ROMEO S. RODRGUEZ SUREZ
COORDINACIN DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. MANUEL DAZ VEGA
COORDINACIN DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO ANTONIO DE MUCHA MACAS
2
Durango 289- 1A Colonia Roma

Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
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Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo
por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad
editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han
manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad de las evidencias y
recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones
justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades
especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la
normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin
Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se
establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn,
para el primer nivel de atencin mdica, el cuadro bsico y, en el segundo y tercer niveles, el catlogo de insumos, las
recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y biotecnolgicos debern aplicarse
con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar
o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o
indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que
sean parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.
Debe ser citado como: Prevencin, Diagnstico y Manejo de las lceras por Presin. Mxico: Instituto Mexicano
del Seguro Social; 2 de diciembre de 2015.
Esta gua puede ser descargada de internet en:

http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
ISBN: 978-607-8270-29-3
3
CIE-10: L89 LCERA POR DECUBITO (PRESIN,

CONFINAMIENTO PROLONGADOEN CAMA)
GPC: PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LCERAS POR

PRESIN EN PRIMER NIVEL DE ATENCIN
COORDINACIN, AUTORA Y VALIDACIN 2009

COORDINACIN
Dra. Agustina Consuelo Coordinador de Programas Mdicos. Coordinacin
Medicina Familiar IMSS
Medcigo Micete Tcnica de Excelencia Clnica. CUMAE
AUTORA
Enf. Carolina Contreras Enfermera Especialista
IMSS Hospital General de Zona 56, Nuevo Len
Apolonio en el Anciano
Dra. Edith Galicia Hernndez Medicina Interna IMSS Hospital General de Zona 56, Nuevo Len
Dr. Luis Enrique Granados
Medicina Interna IMSS Hospital General Regional 12, Yucatn
Puerto
Dra. Graciela Mota Velasco Medicina Familiar IMSS Unidad de Medicina Familiar 10, Veracruz
VALIDACIN
Dra. Rosa de Lourdes Unidad de Medicina Familiar 66, Estado de Mxico
Aguirre Rodrguez Poniente
Dra. Carmen Domnguez
Medicina Familiar IMSS HGO/ Unidad de Medicina Familiar 13, D.F. Norte
Hernndez
Dr. Valdemar Romo Hospital General de Zona / Unidad de Medicina
Rodrguez Familiar 7, Monclova, Coahuila
Dr. Edmundo Rojas Soto Hospital General de Zona / Unidad de Medicina
Jos Familiar 24, Nueva Rosita, Coahuila
Hospital General de Zona / Unidad de Medicina
Dr. Omar Valdez Puente Medicina Familiar IMSS
Familiar 7, Monclova, Coahuila
Dr. Jorge Alejandro Ortz de
Academia Mexicana de Ciruga A.C.
la Pea Rodrguez Ciruga General
Dr. Jorge Alfonso Prez y
Academia Mexicana de Ciruga A.C.
Vzquez Ciruga General
COORDINACIN, AUTORA Y VALIDACIN 2015

COORDINACIN
Dr. Juan Certificado por el Consejo Mexicano
Medicina Interna y Coordinador de Programas
Humberto IMSS de Medicina Interna y por el Consejo
Geriatra Mdicos
Medina Chvez Mexicano de Geriatra.
AUTORA
Dr. Jess Avilio UMAE 71. Hospital de Certificado por el Consejo Mexicano
Medicina Interna y
Martnez IMSS Especialidades. Torren, de Medicina Interna y por el Consejo
Geriatra
Beltrn Coahuila. Mexicano de Geriatra.
Dr. Jorge UMAE Centro Mdico Certificado por el Consejo Mexicano
Medicina Interna y
Hctor Genis IMSS Nacional Siglo XXI Hospital de Medicina Interna y por el Consejo
Geriatra
Zarate de Cardiologa. Mxico DF. Mexicano de Geriatra.
UMAE Centro Mdico
Dr. Salvador
Nacional Manuel vila Certificado por el Consejo Mexicano
Amadeo Medicina Interna y
IMSS Camacho Hospital de de Medicina Interna y por el Consejo
Fuentes Geriatra
Traumatologa y Ortopedia. Mexicano de Geriatra.
Alexandro
Puebla, Puebla.
Dr. Edmundo Hospital General de Zona 2.
Certificado por el Consejo Mexicano
Daniel Ros Medicina Interna IMSS Aguascalientes,
de Medicina Interna
Meja Aguascalientes
Lic. en Enfermera
Lic. Luis
con especialidad Unidad de Medicina Familiar
Alberto Prez IMSS
en Medicina de 161. Distrito Federal Sur.
Camargo
Familia
Licenciada en
Enfermera y UMAE Centro Mdico
Mtra. Olga
Maestra en IMSS Nacional Siglo XXI Hospital
Lozano Rangel
Ciencias de la de Cardiologa. Mxico DF.
Salud
Licenciado en
Lic. Juan Carlos UMAE Dr. Victorio de la
Enfermera con
Lpez IMSS Fuente-Narvez Hospital de
especialidad en
Moctezuma Ortopedia. Mxico DF.
Geriatra
VALIDACIN
Dr. Everest Hospital General de Zona 2. Certificado por el Consejo Mexicano
Medicina Interna y
Barrientos IMSS Con Medicina Familiar 1 de Medicina Interna y por el Consejo
Geriatra
Lpez Durango, Durango Mexicano de Geriatra.
Dra. Nubia UMAE 14. Hospital de Certificada por el Consejo Mexicano
Medicina Interna y
Franco lvarez IMSS Especialidades. Veracruz, de Medicina Interna y por el Consejo
Geriatra
Veracruz. Mexicano de Geriatra
5
ndice
1. Clasificacin.............................................................................................................................. 7
2. Preguntas a Responder ........................................................................................................... 8
3. Aspectos Generales ................................................................................................................. 9
3.1 Justificacin .......................................................................................................................................................... 9
3.2 Actualizacin del Ao 2009 al 2015............................................................................................................11
3.3 Objetivo ...............................................................................................................................................................12
3.4 Definicin ............................................................................................................................................................13
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................ 14
4.1 Clasificacin de lceras por presin..............................................................................................................15
4.2 Factores de Riesgo para lceras por presin .............................................................................................15
4.3 Evaluacin y Deteccin de lceras por Presin .........................................................................................18
4.4 Intervenciones para la prevencin o evitar la progresin de las lceras por presin........................21
4.5 Cuidados de la lcera por presin .................................................................................................................25
4.5.1 Limpieza de la lcera por presin..................................................................................................................25
4.5.2 Cuidados de la lcera por presin infectada ..............................................................................................28
4.5.3 Desbridamiento .................................................................................................................................................31
4.5.4 Manejo del dolor................................................................................................................................................33
4.5.5 Nutricin..............................................................................................................................................................34
4.6 Dispositivos teraputicos para las lceras por presin...........................................................................37
4.6.1 Dispositivos para alivio de la presin............................................................................................................37
4.6.2 Materiales protectores para el tratamiento local de las lceras por presin ....................................38
4.7 Recomendaciones para la prevencin y manejo en el primer nivel de atencin ................................41
4.8 Pronstico y Seguimiento ...............................................................................................................................44
4.9 Criterios de Referencia y Contrarreferencia...............................................................................................46
5. Anexos .................................................................................................................................... 48
5.1 Protocolo de Bsqueda ....................................................................................................................................48
5.1.1 Estrategia de bsqueda ...................................................................................................................................48
5.1.1.1 Primera Etapa .....................................................................................................................................................48
5.1.1.2 Segunda Etapa ...................................................................................................................................................50
5.1.1.3 Tercera Etapa .....................................................................................................................................................50
5.2 Escalas de Gradacin ........................................................................................................................................51
5.3 Escalas de Clasificacin Clnica ......................................................................................................................53
5.4 Diagramas de Flujo. Algoritmo 1 ...................................................................................................................66
5.1 Listado de Recursos..........................................................................................................................................69
5.1.1 Tabla de Medicamentos..................................................................................................................................69
4.6. Cdula de Verificacin de Apego a las Recomendaciones Clave de la Gua de Prctica Clnica ....70
6. Glosario ................................................................................................................................... 73
7. Bibliografa ............................................................................................................................. 79
8. Agradecimientos.................................................................................................................... 83
9. Comit Acadmico ................................................................................................................. 84
1. Clasificacin
CATLOGO MAESTRO: IMSS-104-08

Profesionales
1.15, Enfermera, 1.19. Geriatra, 1.25. Medicina Interna
de la salud
Clasificacin
CIE-10: L89 lcera por decbito (presin, confinamiento prolongado en cama).
de la enfermedad
Niveles de atencin de la enfermedad: 3.1.1. Primario, 3.1.2. Secundario, 3.1.3. Terciario
Categora de GPC
3.4. Diagnstico y tamizaje, 3.6. Tratamiento.
Usuarios 4.12. Mdicos Especialistas, 4.13. Mdicos Generales, 4.14. Mdicos Familiares, 4.5. Enfermeras generales,
potenciales 4.6. Enfermeras especialistas, 4.7. Estudiantes.
Tipo de
organizacin 6.6. Dependencia del Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora
7.5. Adultos de 19 a 44 aos, 7.6 Adultos de 45 a 64 aos, 7.7 Adultos mayores 65 a 79 aos y 7.8.
Poblacin blanco Adultos Mayores de 80 y ms aos.
7.9. Hombre, 7.10. Mujer.
Fuente de
financiamiento / 8.1. Gobierno Federal, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Patrocinador
CIE-9MC: 86.22 Desbridamiento excisional de herida, infeccin o quemadura. 86.28 Desbridamiento no
Intervenciones
excisional de herida, infeccin o quemadura. 91.6.3 Examen microscpico de muestra de piel y de otro
y actividades
tegumento 00.F9 Curacin de herida 89.0 Entrevista, consulta y evaluacin diagnstica. 89.03
consideradas
Entrevista y evaluacin descrita como global. 89.39 Otras mediciones y exmenes no quirrgicos.
Mejorar la calidad de la atencin intrahospitalaria en la prevencin y tratamiento de lceras por presin.
Disminuir la frecuencia de las lceras de presin y comorbilidad de los pacientes hospitalizados.
Impacto esperado
Reducir el tiempo de cicatrizacin de las lceras por presin.
en salud Disminucin de la estancia hospitalaria.
Mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Adopcin o elaboracin de la Gua de Prctica Clnica: de las preguntas a responder y conversin a
preguntas clnicas estructuradas, bsqueda y revisin sistemtica de la literatura: recuperacin de guas
internacionales o meta anlisis, o ensayos clnicos aleatorizados, o estudios observacionales publicados
Metodologa
que den respuesta a las preguntas planteadas, de los cuales se seleccionarn las fuentes con mayor
puntaje obtenido en la evaluacin de su metodologa y las de mayor nivel en cuanto a gradacin de
evidencias y recomendaciones de acuerdo con la escala.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda: Algoritmo de bsqueda reproducible en bases de datos
electrnicas, en centros elaboradores o compiladores de guas, de revisiones sistemticas, meta anlisis,
en sitios Web especializados y bsqueda manual de la literatura.
Mtodo Nmero de fuentes documentales utilizadas: 65.
de integracin Guas seleccionadas: 18.
Revisiones sistemticas: 4.
Ensayos clnicos aleatorizados: 4.
Estudios observacionales: 12.
Otras fuentes seleccionadas: 27.
Validacin por pares clnicos
Mtodo
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social.
de validacin
Validacin de la gua: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Conflicto Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
de inters
Registro IMSS-104-08
Fecha de publicacin de la actualizacin: 2 de diciembre de 2015. Esta gua ser actualizada
Actualizacin nuevamente cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos
posteriores a la publicacin de la actualizacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia
a la Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono
55533589.
7
2. Preguntas a Responder
En pacientes adultos con deterioro de la movilidad
1. Cules son las estrategias para limitar el desarrollo y las complicaciones de las lceras
por presin?
2. Qu estrategias de prevencin son las adecuadas para evitar las lceras por presin y
promover su cicatrizacin?
3. Cules son las estrategias que han mostrado ser tiles para el lavado, limpieza y
cuidado de las lceras por presin?
4. Cules son las indicaciones de limpieza y lavado quirrgico en un paciente con lceras
por presin?
5. Cules intervenciones y recomendaciones educativas dirigidas al cuidador primario han

mostrado ser eficaces en la prevencin y tratamiento de las lceras por presin?
8
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Las lceras por presin se consideran una entidad importante por su incidencia y alta prevalencia, as como
por las repercusiones asociadas. Las lceras por presin, son una complicacin trgica, pero evitable,
de la inmovilidad, afectan la calidad de vida de los pacientes, llegando incluso a ocasionarles la
muerte.
Son consideradas un problema de salud pblica, impactan en las diferentes esferas humanas
debido a que esta entidad conduce a desgaste fsico, emocional, carga econmica y social del
entorno familiar, lleva a hospitalizaciones prolongadas, con el consecuente consumo de recursos
materiales y humanos, lo cual se traduce en altos costos para los sistemas de salud. Ante esta
situacin, se reconoce que la prevencin es la piedra angular en el manejo de las lceras por
presin, sin embargo no se ha logrado concientizar al personal de salud sobre los beneficios que
ofrecen las intervenciones oportunas para evitar la aparicin de sta entidad inherente a la
inmovilidad.
La prevalencia de las lceras por presin es difcil de establecer, depende el tipo de estudio
realizado, de la poblacin estudiada (hospitalizados, ambulatorios, asilados, unidad de cuidados
intensivos, etc.). Entre los pacientes hospitalizados se estima una prevalencia entre el 3-17%,
siendo hasta del 50% en cuidados intensivos y en adultos mayores hospitalizados es alrededor del
40% (Berlowitz D, 2014).
En los Estados Unidos se atiende un estimado de 2.5 millones de lceras por presin al ao, en
estancias de cuidados agudos (Reddy M, 2006). Por esta causa se gener un costo estimado de
500 a 40,000 dlares por cada lcera por presin diagnosticada y tratada. La incidencia oscila
entre 0.4% y el 38% en hospitalizados y 17% en residencias para ancianos (Lyder CH, 2001). Otro
estudio report que el 36% de los adultos mayores con fractura de cadera desarrollan esta
complicacin (Baumgarten M, 2009).
Todos los pacientes tienen riesgo potencial de desarrollar una lcera por presin, aunque son ms
propensos las personas de edad avanzada, las mujeres, pacientes gravemente enfermos, con
condicin neurolgica, problemas de movilidad, alteraciones nutricionales, mala postura, ingreso a
unidad de cuidados intensivos y hospitalizacin prolongada. (Stansby G, 2014; Petzold T, 2014).
En la actualidad, el hecho de que un paciente padezca lceras por presin es considerado un

evento adverso y con frecuencia evidencia la omisin de intervenciones por parte del equipo de
salud. Lo anterior obliga al personal de salud a realizar una evaluacin del riesgo, actuar
oportunamente y aplicar las medidas preventivas necesarias para evitar su aparicin (Lyder CH,
2012). Esta complicacin se considera un indicador de calidad en las instituciones de salud, y
traduce a la vez, el uso adecuado y eficiente de los recursos econmicos y asistenciales.
Hasta el 95% de los casos de lceras por presin son prevenibles, el punto clave del tratamiento es
la prevencin mediante la valoracin peridica de los pacientes con cuidado oportuno y
sistemtico de la integridad cutnea (Lyder CH, 2001).
9
Finalmente, debemos dirigir nuestras acciones de forma sistematizada, utilizando las evidencias
cientficas actuales, para disminuir la variabilidad interdisciplinaria de la prctica asistencial en el
cuidado de esta patologa, adoptando las mejores decisiones en cuanto a la deteccin y manejo de las
lceras por presin en los diferentes niveles de atencin, motivo por el cual se decide realizar la siguiente
Gua de Prctica Clnica.
10
3.2 Actualizacin del Ao 2009 al 2015
La presente actualizacin refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a travs del tiempo
respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud, as como las
diferencias entre los grupos poblacionales tratados en esta gua.
De esta manera, las guas pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o
totalmente, o ser descontinuadas.
A continuacin se describen las actualizaciones ms relevantes:
1. El Titulo de la gua:
Ttulo desactualizado: Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin en el
Primer Nivel de Atencin.
Ttulo desactualizado: Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a
Nivel Hospitalario.
Ttulo actualizado: Prevencin, Diagnstico y Manejo de las lceras por

Presin.
2. La actualizacin en Evidencias y Recomendaciones se realiz en:
Promocin de la salud.
Prevencin Primaria.
Prevencin Secundaria.
Diagnstico.
Tratamiento.
Vigilancia y seguimiento.
Criterios de referencia y contrarreferencia.
11
3.3 Objetivo
La Gua de Prctica Clnica Prevencin Diagnstico y Manejo de las lceras por Presin en
el Adulto forma parte de las guas que integran el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica,
el cual se instrumenta a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de Guas de Prctica
Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de
Salud 2013-2018.
La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de

decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo o tercer nivel de atencin las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales acerca de:
Describir las diferentes estrategias para limitar el desarrollo de las lceras por
presin en paciente con deterioro de la movilidad.
Describir las estrategias para el lavado, limpieza y cuidado de las lceras por
presin tiles para una recuperacin temprana.
Comparar las distintas estrategias e intervenciones para mantener la lcera

por presin limpia, sin contaminacin y que promuevan la cicatrizacin.
Citar las intervenciones y recomendaciones educativas dirigida al cuidador

primario que han mostrado ser eficaces en la prevencin y manejo de las
lceras por presin.
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica

contribuyendo, de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cual
constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
12
3.4 Definicin
La lcera por presin es una lesin en la piel y tejidos subyacentes como consecuencia de la
compresin producida por presin, friccin o cizallamiento entre una protuberancia sea y los
tejidos que la envuelven contra una superficie externa, generalmente cuando la compresin es
prolongada o sostenida. Dicha compresin, reduce el flujo sanguneo capilar de la piel y los tejidos
subyacentes, produciendo isquemia, necrosis y la prdida de la arquitectura tisular. (Sibbald RG,
2011, Thomas DR, 2007).
13
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de
informacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin
de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de
diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.
Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guas utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y/o
Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:
NICE
Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:
Evidencia E
Recomendacin
R
Punto de buena prctica

En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendacin, el nmero o letra
representan la calidad de la Evidencia o fuerza de la Recomendacin, especificando debajo la
escala de gradacin empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del primer autor y el
ao de publicacin identifica a la referencia bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como
se observa en el ejemplo siguiente:
EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO
La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a Ia

travs de la escala de BRADEN tiene una capacidad NICE
predictiva superior al juicio clnico del personal de Matheson S, 2007
salud.
14
4.1 Clasificacin de lceras por presin
Las lceras por presin se clasifican en 4 categoras o

estadios.
Categora I: Enrojecimiento que no palidece a la
presin, la piel est intacta.
3
Categora II: Prdida del espesor parcial de la piel o
NICE
ampolla.
NPUAP/EPUAP/PPPIA,
Categora III: Prdida del grosor completo de la piel
2014
logrndose visualizar el tejido graso.
Categora IV: Prdida completa del tejido hasta
visualizar dao al msculo / hueso.
(Ver Anexo 5.3, Cuadro 1).
El trmino "Categora" es sugerido como una palabra

D
neutral para reemplazar el trmino "etapa", "grado" o
NICE
estadio, y tiene la ventaja de ser un trmino no jerrquico
NPUAP/EPUAP/PPPIA,
lo que permite liberarnos de nociones errneas como el de
2014
"Progresin de I a IV" o "el de curacin de IV a I".
4.2 Factores de Riesgo para lceras por presin
Las lceras por presin se desarrollan como resultado de

3
una compresin sostenida de un rea corporal especfica,
NICE
entre dos planos duros, por lo regular sobre alguna
Grey JE, 2006
prominencia sea.
La compresin aplicada a la piel que sobrepasa la presin

arteriolar de 32 mmhg, origina hipoxia, acumulacin de
productos de degradacin metablica y generacin de 3
radicales libres. La presin que excede > 70 mmhg por 2 NICE
horas resulta en un dao celular irreversible. La formacin Berlowitz D, 2014
de las lceras ocurre ms rpidamente ante presiones
mayores y el alivio intermitente de la presin previene el
dao.
15
En la formacin de la lceras por presin parece tener ms

3
importancia la continuidad en la presin que la intensidad de
NICE
la misma, ya que la piel puede soportar presiones elevadas
GNEAUPP, 2013
pero slo durante cortos perodos de tiempo.
Los pacientes que se encuentran en decbito supino o

prono en un colchn estndar de hospital pueden generar 3
presiones de 150 mmHg y al estar en posicin sedente NICE
presiones hasta de 300 mmHg en las tuberosidades Berlowitz D, 2014
isquiticas.
Las presiones sobre las prominencias seas suelen resultar

en una distribucin en cono o punta de iceberg, siendo 3
afectado en mayor medida el tejido ms profundo NICE
adyacente a la interface hueso-msculo, por lo que la Berlowitz D, 2014
extensin del tejido daado es mayor a la visible.
Cerca de cien factores de riesgo se han identificado en la

literatura, siendo los ms importantes:
3
Inmovilidad.
NICE
Malnutricin.
Berlowitz D, 2014
Hipoperfusin.
Prdida de la sensibilidad.
Los factores de riesgo para el desarrollo de lceras por

3
presin los podemos clasificar como:
NICE
Intrnsecos.
Catherine N, 2011
Extrnsecos.
Los factores intrnsecos son aquellos que forman parte

de las condiciones propias del paciente, y se debe evaluar en
todo paciente dependiente como:
Inmovilidad o movilidad limitada.
Hospitalizacin prolongada.
Deterioro del estado de alerta.
Enfermedades neuro-degenerativas.
Comorbilidades (diabetes, EPOC, insuficiencia cardiaca,
enfermedad renal). D
Hipotensin. NICE
Cncer. Braden B, 2000
Fractura de cadera. Garca AD, 2006
Malnutricin o restricciones dietticas.
Edentulia o mala salud bucal.
Frmacos que deprimen el sistema nervioso central.
Depresin.
Incontinencia urinaria o fecal.
Envejecimiento general y cutneo.
o Prdida de elasticidad cutnea.
o Prdida de grasa subcutnea.
16
Los factores extrnsecos son aquellas condiciones que se

relacionan con el entorno del paciente. Estos incluyen:
Presin.
o La presin ejercida y mantenida sobre una
prominencia sea es la causa principal para la
aparicin de una lcera por presin. Por ejemplo la
presin constante con cualquier superficie dura
como cama, silla o camilla.
Friccin.
o Accin que produce el roce de la piel contra otra
superficie. Es una fuerza tangencial que acta
paralela a la piel. Se produce cuando una parte del
cuerpo del paciente (codos, sacro y tobillos) roza
contra una superficie spera como la sbana
descamando las clulas epidrmicas, disminuyendo
3
la resistencia de la piel.
NICE
Braden B, 2000
Cizallamiento.
Garca AD, 2006
o Son fuerzas paralelas que se producen cuando dos
superficies adyacentes se deslizan una sobre otra, se
presentan cuando el paciente se encuentra mal
sentado o la cabecera se eleva ms de 30. En esta
situacin los tejidos externos permanecen fijos
contra la sabana, mientras que los ms profundos se
deslizan, comprimiendo los vasos sanguneos y
privando de oxigeno la piel.
Humedad.
o Es la presencia de cualquier lquido o al vapor de
agua que impregne la superficie de la piel. Por
ejemplo la provocada por incontinencia fecal o
urinaria, sudoracin excesiva, humedad en pliegues,
esto macera y reblandece la piel disminuyendo su
resistencia e incrementa 5 veces el riesgo de
presentar erosin y ulceracin.
El deterioro de la movilidad o inmovilidad es el factor de 3

riesgo ms importante para la presentacin de lceras por NICE
presin. Arango-Salazar C, 2006
17
4.3 Evaluacin y Deteccin de lceras por Presin
El manejo de las lceras por presin inicia con una

evaluacin integral, considerando la condicin general del 3
paciente, identificar factores de riesgo reversibles que NICE
favorecen la formacin de la lcera y la evaluacin clnica de Berlowitz D, 2015
la lcera.
La evaluacin del estado de la piel sirve como un indicador

4
temprano de dao tisular, por ejemplo la presencia de
NICE
eritema, calor local, edema, induracin o dolor, suelen
Arango-Salazar C, 2006
indicar el inicio de una lcera por presin.
Para una valoracin integral recomendamos incluir la

identificacin y el tratamiento efectivo de la enfermedad, el D
estado nutricional, el grado de dolor y los aspectos NICE
psicosociales que puedan haber situado a la persona en Arango-Salazar C, 2006
riesgo de desarrollar lceras por presin.
Recomendamos que la evaluacin de la lcera incluya:

Longitud, anchura y profundidad,
Presencia de fistulas, tejido necrtico y exudados. C
Evidencia de curacin como presencia de tejido de NICE
granulacin. Berlowitz D, 2015
Fotografas secuenciales de las lceras pueden ser de B-
utilidad GRADE
Temperatura. NPUAP/EPUAP/PPPIA,
Presencia de edema. 2014
Cambios en la consistencia del tejido afectado en
relacin al sano.
Ante un paciente con piel oscura se recomienda priorizar la

evaluacin en:
Temperatura de la piel.
Presencia de edema. B-
Cambios en la consistencia del tejido afectado en GRADE
relacin al sano. NPUAP/EPUAP/PPPIA,
2014
Debido a que el eritema no siempre es fcil de identificar,
los anteriores son indicadores importantes de dao
prematuro en la piel en este grupo de pacientes.
18
Se recomienda identificar la presencia de dolor como parte C-

de evaluacin de la piel ya que puede ser atribuido al dao GRADE
por compresin. NPUAP/EPUAP/PPPIA,
2014
Se recomienda la inspeccin de la piel que estn en contacto

y alrededor de los dispositivos (colchn) por lo menos 2
C-
veces al da, en bsqueda de signos de dao por presin.
GRADE
Se recomienda realizar evaluaciones frecuentes en NPUAP/EPUAP/PPPIA,
pacientes vulnerables a retencin hdrica y/o en aquellos 2014
que presentan edema perifrico o generalizado.
La infeccin de la lcera afecta su curacin. La posibilidad de 3

infeccin puede presentarse an en ausencia de datos de NICE
respuesta inflamatoria sistmica. Berlowitz D, 2015
La infeccin de la lcera puede presentarse con signos

locales como:
Calor.
Eritema.
D
Dolor.
NICE
Exudado purulento.
Berlowitz D, 2015
Fetidez.
Sin embargo, las manifestaciones clnicas de infeccin
pueden ser variables y tener como nico signo el retraso en
su curacin.
Las lceras por presin pueden colonizarse o infectarse por

organismos resistentes como staphylococcus aureus
3
metilcilina-resistente, enterococo resistente a vancomicina
NICE
y bacilos gram negativos multirresistentes, actuar como
Berlowitz D, 2015
reservorio y ser potencial factor de riesgo para otros
pacientes hospitalizados.
Otras complicaciones poco frecuentes asociadas a las

lceras por presin se incluyen:
Tracto fistuloso que puede comunicar a intestino y
vejiga.
3
Calcificacin heterotrfica.
NICE
Amiloidosis sistmica debido a proceso inflamatorio
Berlowitz D, 2015
crnico favorecido por la lcera.
Carcinoma de clulas escamosas. Puede desarrollarse
en lceras por presin crnicas y debe ser considerada
en lceras que no curan.
Es importante reconocer que las lceras por presin no

cicatrizan a menos que las causas de fondo sean tratadas
eficazmente y esto incluye la correccin de la mayor
cantidad de factores de riesgos extrnsecos e intrnsecos.
19
Existen ms de 40 herramientas de evaluacin de riesgo de 3

lceras por presin, en la actualidad las ms utilizadas son NICE
las de Norton, de Braden y de Waterlow. Moore ZE, 2014
Los factores de riesgo que predisponen a un individuo al

desarrollo de lceras por presin vara entre cada paciente y 3
en cada escenario clnico, por lo que no es posible disear NICE
hasta el momento una herramienta que satisfaga todas la Henoch I, 2003
necesidades en todos los escenarios.
Dentro de las herramientas de evaluacin de riesgo se

sealan las ms utilizadas con su sensibilidad y
especificidad global, respectivamente: 3
Escala de Braden: 74% y 68%. NICE
Escala de Cubin y Jackson: 89% y 61%. Chou R, 2013
Escala de Norton: 75% y 68%.
Escala de Waterlow: 88% y 29%.
Todos los pacientes deben ser evaluados mediante escalas

de valoracin de riesgo lo antes posible (mximo 8 horas C-
despus de su ingreso) con el objetivo de identificar GRADE
individuos en riesgo de desarrollar lceras por presin. NPUAP/EPUAP/PPPIA,
Deben ser revalorado a intervalos peridicos y cuando se 2014
produce algn cambio en la condicin individual.
Se deber utilizar una herramienta de evaluacin del riesgo

A
de lceras por presin como la Escala de Braden en
NICE
combinacin con el examen frecuente del estado de la piel y
Moore ZE, 2008
la evolucin clnica del paciente.
Se recomienda utilizar la escala de Braden para identificar

pacientes en riesgo de desarrollar lceras por presin
debido a su mayor difusin y fcil empleo, utiliza 6
subescalas:
Percepcin sensorial. D
Actividad. NICE
Movilidad Berlowitz D, 2014
Humedad.
Nutricin.
Friccin y cizallamiento.
La puntuacin de la escala de Braden va de 6 a 23 puntos.

La graduacin del riesgo de lceras es el siguiente:
17 a 23. Riesgo mnimo o sin riesgo de lceras por 3
presin. NICE
15 a 16. Riesgo leve. Berlowitz D, 2014
13 a 14. Riesgo moderado.
6 a 12. Riesgo alto.
20
La escala de Braden se puede utilizar para identificar

D
factores de riesgo especficos y as realizar intervenciones
NICE
focalizadas. Por ejemplo si se determina un problema en
Low LL, 2014
friccin y cizallamiento se debe de corregir.
Se recomienda que el evaluador al identificar riesgos

especficos en cualquiera de las subescalas de Braden, Punto de Buena Prctica
deber realizar la intervencin especfica correspondiente.
Se debe emplear el juicio clnico independientemente de C-

que herramienta de evaluacin de riesgo sea utilizada y GRADE
considerar otros factores adicionales (P. ej. perfusin, NPUAP/EPUAP/PPPIA,
condiciones de la piel) como parte de la evaluacin integral. 2014
C-
Dentro de la valoracin integral se recomienda documentar GRADE
todos los factores de riesgo de lceras por presin. NPUAP/EPUAP/PPPIA,
2014
Se recomienda incrementar la frecuencia de la evaluacin de C-

la piel en repuesta a cualquier deterioro en la condicin GRADE
general del paciente. NPUAP/EPUAP/PPPIA,
2014
4.4 Intervenciones para la prevencin o evitar la

progresin de las lceras por presin
Las lceras por presin suelen desarrollarse en las

prominencias seas, las siguientes zonas se deben evaluar:
Regin occipital y temporal del crneo.
Omplatos.
Apfisis espinales.
Hombros y codos. D
Sacro y cccix. NICE
Tuberosidades isquiales. Virani T, 2011
Trocnteres.
Rodillas, talones y malolos.
Zonas metatarsianas, dedos de los pies.
Pabellones auriculares.
21
El instrumental mdico que est en contacto con distintas

partes del cuerpo, predispone a lceras por presin, ejemplo
de ellos son:
Tubos endotraqueales.
Sondas naso/orogstricas. 3
Mascarillas para oxgeno. NICE
Accesos vasculares perifricos o centrales. Virani T, 2011
Sondas vesicales.
Sujeciones mecnicas.
Frulas y yesos.
Las intervenciones para prevenir y evitar la progresin de

las lceras por presin estn orientadas a:
Evaluar el riesgo.
Educacin al paciente y personal de salud. 3
Cuidados generales de la piel. NICE
Redistribucin de la compresin (cambios de posicin). Low LL, 2014
Reducir la friccin y cizallamiento.
Evaluar y mejorar estado nutricio.
(Ver Anexo 5.3, Cuadro 4 y Cuadro 5).
Se debe de concientizar y educar al profesional de la

salud en la valoracin integral de la piel para detectar
cualquier alteracin en su integridad, a travs de:
Establecer la valoracin del riesgo como poltica B
institucional. GRADE
Empleo estructurado de un instrumento de valoracin NPUAP/EPUAP, 2009
del riesgo (Escala de Braden).
Capacitar al personal de salud en la documentacin y el
uso del instrumento para la valoracin del riesgo.
Se debe educar al paciente, familiar o cuidador respecto a:

Capacidad de reconocimiento de signos tempranos de
dao por presin.
Proporcionar informacin verbal y por escrito acerca de: D
o Prevencin de lceras por presin. NICE
o Movilizacin. Riordan J, 2009
o Control de la humedad.
o Uso de superficies que alivien la presin.
o Cuidado de las heridas.
Para los cuidados generales de la piel se recomienda:

Inspeccionar la piel regularmente para detectar signos
de enrojecimiento, calor, edema, induracin, dolor o
molestia en los individuos identificados con riesgo de B
padecer lcera por presin. GRADE
Lavar la piel con agua y jabn, secar cuidadosamente sin Alepuz VL, 2012
friccionar los pliegues cutneos.
Utilizar jabones no irritantes y con pH neutro.
Evitar utilizar soluciones que contengan alcohol.
22
C-
No se debe dar masaje en la zona lesionada o con sospecha GRADE
de lceras por presin. NPUAP/EPUAP/PPPIA,
2014
Se debe utilizar productos emolientes como cremas, C-

ungentos o vaselina que lubriquen e hidraten la piel seca GRADE
para reducir el riesgo de dao. NPUAP/EPUAP/PPPIA,
2014
Para proteger la piel de la humedad debido a incontinencia,

transpiracin, drenajes, secreciones, entre otros, se
recomienda:
Cambio frecuente de paal y ropa de cama en caso de
incontinencia urinaria y/o fecal.
Aplicar productos locales de barrera para proteger la
piel por ejemplo, vaselina, ungentos, xido de zinc.
Limpiar la piel con delicadeza cuando se ensucie, D
evitando la friccin. NICE
Controlar la humedad utilizando compresas Efraim J, 2010
Roosen K, 2010
absorbentes, gasas o paales.
Cambiar compresas y ropa de cama cuando estn
mojadas.
Solo en caso muy necesario se deber evaluar la
instalacin de catter vesical para reducir el riesgo de
contaminacin de la lcera evaluando riesgos y
beneficios, retirando tempranamente.
Se deber valorar signos de alarma cutneos tales como:

Identificar resequedad.
Lesiones incipientes.
Eritema.
Maceracin
Piel de cebolla. D
Zonas con dispositivos teraputicos invasivos NICE
(ventilacin mecnica, sondas vesicales, sondas Efraim J, 2010
nasogstricas), no invasivos (sujeciones mecnicas, Roosen K, 2010
frulas y yesos, , entre otros)
Zonas con lesiones anteriores.
Observar la existencia de eritema y de cualquier tipo de
calor localizado, edema o induracin, especialmente en
personas con pigmentacin oscura.
23
En las intervenciones para la redistribucin de la presin

(cambios de posicin) en pacientes inmviles, se
recomienda:
La frecuencia de cambios de posicin ser determinada
por la tolerancia individual, nivel de actividad, movilidad,
condicin mdica, objetivos del tratamiento y
evaluacin de las condiciones de la piel.
C-
En adultos en riesgo de desarrollar lceras por presin
GRADE
los cambios de posicin cada dos horas, aun cuando
NPUAP/EPUAP/PPPIA,
est presente alguna superficie que alivie la presin por 2014
ejemplo colchones de presin alterna o fluida. Moore Z, 2013
Los cambios de posicin durante la noche sern cada
tres horas con la cabecera a 30.
Registrar en documentos institucionales la frecuencia de
los cambios de posturales y el resultado obtenido.
Colocar el programa de cambios posturales en la
cabecera a la vista de todos.
La secuencia para cambios posturales es:

Decbito supino.
C-
Decbito lateral derecho. GRADE
Decbito lateral izquierdo. NPUAP/EPUAP/PPPIA,
En la medida de lo posible posicin fowler, evitando 2014
cizallamiento en cccix y sacro.
Si el adulto se sienta fuera de la cama:

Favorecer una posicin cmoda para minimizar la
presin sobre la piel y tejidos blandos.
Auxiliarse con cojines para aliviar la presin. C
SACKETT
Si el paciente es capaz de movilizarse en cama por s mismo: NPUAP/EPUAP, 2009
Redistribuir su peso cada 15 minutos, empujndose con
sus brazos, subiendo y bajando la cabeza o
movilizndose de lado a lado.
D
Para redistribuir la presin se pueden utilizar cojines y
NICE
almohadas para que sirvan de apoyo, alineacin corporal y
Institute for Healthcare
proteccin de las salientes seas.
Improvement, 2011
D
Las personas con riesgo de desarrollar lceras por presin
NICE
deben de ser colocadas sobre superficies de redistribucin
Institute for Healthcare
de la presin como camas y colchones especiales.
Improvement, 2011
24
En las intervenciones para reducir la friccin y

cizallamiento se aconseja:
Mantener la ropa de cama limpia y sin arrugas.
Tender la cama dejando holgada la sabana mvil en la
zona los dedos de los pies evitando la friccin.
Movilizar cuidadosamente al paciente, evitando la
friccin y cizallamiento
Instaurar medidas encaminadas al alivio de la presin y D
la friccin especialmente en las zonas ms propicias NICE
Rumbo Prieto J, 2010
para desarrollar lceras por presin por ejemplo:
ICSI, 2012
o Pelculas transparentes.
o Apsitos hidrocoloides.
o Cremas sobre prominencias seas.
No sobrepasar los 30 en posicin decbito lateral para
evitar apoyar el peso sobre el trocnter.
Colocar protectores en codos y talones, si fuera
necesario.
No se recomienda la utilizacin de:

Superficies absorbentes y porosas como el colchn de
poliuretano (ej. colchn cscara de huevo).
Uso de instrumentos con forma de flotadores o anillos
C-
ya que concentran la presin y las fuerza tangenciales
GRADE
sobre la periferia de la lcera y aumentan el NPUAP/EPUAP/PPPIA,
cizallamiento. 2014
Las almohadas rellenas de semillas por ser fmites de
microbiota patgena en reas de hospitalizacin.
Guantes llenos de agua o bolsas de solucin
intravenosa.
4.5 Cuidados de la lcera por presin

4.5.1 Limpieza de la lcera por presin.
En el tratamiento de las lceras por presin se debe tener 3

una visin integral de los cuidados que involucre tanto los NICE
cuidados generales como los cuidados locales de la lesin. Garca A, 2006
25
Los cuidados generales recomendados son:

Alivio de la presin sobre los tejidos ulcerados.
Prevencin de aparicin de nuevas lesiones.
Soporte nutricional.
Manejo adecuado del dolor.
Valoracin psico-social.
D
Valoracin cognoscitiva.
NICE
Educacin del cuidador principal y el paciente.
Garca A, 2006
Cuidados locales de la lesin son:
Limpieza de la lcera.
Mantenimiento de la higiene del lecho ulcerado.
Desbridamiento.
Tratamiento de la infeccin en la lcera.
Se recomienda instaurar un plan de continencia C-

urinaria/fecal individualizada. Se debe limpiar GRADE
inmediatamente la piel circundante y la lcera por presin NPUAP/EPUAP/PPPIA,
(si fue expuesta) posterior a cada episodio de incontinencia. 2014
Se recomienda mantener la piel limpia y seca. Se debe

limpiar la lcera por presin cada vez que se realice el
C
cambio de apsito que la cubre. La primera intervencin es
GRADE
la irrigacin con agua estril o solucin salina 0.9% en
NPUAP/EPUAP/PPPIA,
hospitalizacin. En los cuidados en domicilio, si no es factible
2014
este tipo de soluciones, se puede utilizar agua que se usa
para beber.
En las lceras categora I, los cuidados generales deben

incluir:
C
Aliviar la presin de la zona afectada.
NICE
Uso de medidas locales que disminuyan la presin y que
Houghton P, 2013
reduzcan la friccin, el cizallamiento y que permitan la
GNEAUPP, 2013 (Doc III)
visualizacin de la zona daada sin lesionarla (apsito
transparente).
No se recomienda frotar vigorosamente la piel con riesgo

C
de lcera por presin o en categora I cuando se realice la
GRADE
limpieza. La friccin puede provocar dolor y destruccin an
NPUAP/EPUAP/PPPIA,
mayor de tejido, reaccin inflamatoria local,
2014
particularmente en adultos mayores frgiles.
En las lceras en categora II, III y IV los cuidados generales

deben incluir adems de los referidos para la categora I:
Limpieza de la lcera. C
Desbridamiento del tejido necrtico. NICE
Aplicacin de un material protector teraputico que Houghton P, 2013
prevenga la infeccin bacteriana. GNEAUPP, 2013 (Doc III)
Mantener la humedad en el lecho ulcerado a
temperatura corporal.
26
C
Se recomienda para la limpieza de la UPP en categora II, III y
GRADE
IV irrigacin con agua estril o solucin salina 0.9% en
NPUAP/EPUAP/PPPIA,
hospitalizacin o en domicilio agua que se utiliza para beber.
2014
Los objetivos recomendados para la limpieza de las lcera

en categora II,III y IV son:
Retirar restos orgnicos, inorgnicos y el exudado D
presente en la lesin. NICE
Rehidratar la superficie de la herida. GTUPP La Rioja, 2009
Facilitar la inspeccin de la herida.
Disminuir el riesgo de infeccin.
Se debe emplear solucin salina para la limpieza de las

D
lceras por presin no infectadas ya que no impide el
NICE
proceso de cicatrizacin, no provoca dao tisular, alergias,
NPUAP/EPUAP, 2009
ni altera la flora normal de la piel.
Se recomienda considerar el uso de soluciones con

C
surfactantes y/o antispticos/antimicrobianos para la
GRADE
limpieza de lceras en categora II, III, IV, SOLO si se
NPUAP/EPUAP/PPPIA,
encuentran con sospecha de colonizacin bacteriana crtica,
2014
sospecha de infeccin o infeccin confirmada.
Para la limpieza de la herida se recomienda la siguiente

tcnica:
Limpieza gentil con solucin fisiolgica, agua destilada o
agua potable.
Utilizar una jeringa de 20 ml con un catter venoso
perifrico para la irrigacin de la herida durante la
limpieza.
NO lesionar el tejido durante la limpieza de la herida
C
evitando en lo posible abrasin, friccin y demasiada GRADE
presin. NPUAP/EPUAP/PPPIA,
Evitar el sangrado durante la limpieza. 2014
La lcera por presin con tractos tunelizados o NPUAP/EPUAP, 2009
socavados, debe limpiarse con mayor precaucin y
menor presin de lavado.
La zona de limpieza debe extenderse 1 cm al borde de la
lcera.
Vigilar el flujo de la irrigacin y desechar de manera
adecuada el lquido ocupado, de manera que se evite la
contaminacin cruzada.
27
4.5.2 Cuidados de la lcera por presin infectada
Las lceras por presin categora III y IV son las que

3
presentan ms ndices de infeccin debido a la mayor
NICE
concurrencia de factores de riesgo intrnsecos as como
NPUAP/EPUAP, 2009
factores extrnsecos.
Se identifican 4 tipos de interacciones bacterianas y lceras

por presin:
Contaminacin: bacterias presentes en el lecho de la
herida pero sin replicacin activa.
Colonizacin: replicacin activa de bacterias pero sin 3
dao en el tejido del husped. NICE
Colonizacin crtica: Replicacin de bacterias que NPUAP/EPUAP, 2009
enlentece la cicatrizacin de la herida.
Infeccin: replicacin activa de bacterias con invasin a
tejidos profundos de la lcera que evocan una respuesta
inmune local y/o sistmica.
Se recomienda evaluar los siguientes criterios clnicos de

sospecha de infeccin en las lceras por presin:
Celulitis.
Cambio en la intensidad del dolor en la lcera.
Crpitos en el tejido ulcerado o circundante.
Incremento en el volumen del exudado y mal olor.
D
Material purulento.
NICE
Exudado seroso con inflamacin de la lcera. Tleyjeh I, 2015
Tejido friable o macerado. NPUAP/EPUAP/PPPIA,
Aumento de la temperatura en el tejido adyacente a la 2014
lcera. NPUAP/EPUAP, 2009
Retardo en el proceso de curacin de la lcera a pesar
de manejo integral.
Signos sistmicos de infeccin (fiebre persistente,
inestabilidad hemodinmica, respuesta inflamatoria
sistmica).
Para realizar un adecuado tratamiento de la lcera por

presin infectada se debe clasificar en:
Infeccin superficial: la infeccin se extiende a tejidos
3
blandos adyacentes y subyacentes, se caracteriza por
NICE
una lcera que no sana pero no hay signos sistmicos de
Tleyjeh I, 2015
infeccin.
Infeccin profunda: incluye infeccin local complicada
con celulitis, fascitis, osteomielitis, bacteriemia o sepsis.
28
En paciente con sospecha de infeccin o retraso en el

proceso de curacin de la lcera a pesar de manejo integral,
se recomienda realizar toma de muestra para cultivo
basndose en 3 tcnicas posibles:
Frotis de la lesin con hisopo (tcnica de Levine).
D
Aspiracin percutnea con aguja fina.
NICE
Biopsia de tejido profundo.
Tleyjeh I, 2015
GNEAUPP, 2013 (Doc IV)
Hay que tomar en cuenta que la mayora de los organismos
reportados por frotis se deben a colonizacin de la lcera, al
contrario, los microorganismos reportados por biopsia
generalmente son los responsables de la infeccin.
Para el tratamiento de lcera por presin con infeccin

superficial se recomienda:
A) Tratamiento Integral de la lcera por presin (Limpieza
de la UPP, desbridamiento de tejido necrtico, etc.).
D
B) Uso de agentes antimicrobianos tpicos (ej. NICE
Sulfadiazina de plata). NPUAP/EPUAP/PPPIA,
C) Evitar en lo posible antispticos citotxicos (ej. 2014
clorhexidina, iodin-povidona, hipoclorito de sodio, NPUAP/EPUAP, 2009
perxido de hidrgeno, etc.).
D) Uso de antibiticos tpicos, cuando haya indicacin (ver
lneas abajo).
En relacin al tratamiento Integral de la lcera por presin.

Alivio/mitigacin de la presin/compresin y dems
factores de progresin/desarrollo de UPP (Subtema
4.4).
Limpieza de la UPP (Subtema 4.5.1). D
Desbridamiento de tejido necrtico (subtema 4.5.3). NICE
NPUAP/EPUAP/PPPIA,
Soporte nutricional (Subtema 4.5.5).
2014
Uso de apsitos (Subtema 4.6).
NPUAP/EPUAP, 2009
Control glucmico.
Mejorar perfusin arterial sistmica.
Reducir terapia y/o frmacos inmunosupresores de ser
posible.
En infeccin superficial se recomienda el uso de agentes

D
antimicrobianos tpicos no citotxicos, estos agentes
NICE
reducen la cantidad de colonias bacterianas sin daar el
Tleyjeh I, 2015
tejido e incluyen:
NPUAP/EPUAP/PPPIA,
Sulfadiazina de plata al 1% en crema.
2014
Propylene Glycol.
29
En infeccin superficial se recomienda evitar en lo

posible agentes antispticos citotxicos para los
fibroblastos y otras clulas inmunitarias ya que retrasan la
curacin, tales como:
Perxido de hidrgeno: totalmente contraindicado en
lcera por presin categora III, IV debido al riesgo de
enfisema y embolo de gas.
Clorhexidina: txico en cualquier concentracin.
D
Utilizarlo con precaucin y el menor tiempo posible.
NICE
Compuestos a base de yodo (iodin-povidona, iodine-
Tleyjeh I, 2015
cadexmero: contraindicados en paciente con
NPUAP/EPUAP/PPPIA,
disfuncin renal, enfermedad tiroidea o alergia al yodo.
2014
Se puede utilizar si no existe otro recurso.
Hipoclorito de sodio (Solucin de Dankin): citotxico
en cualquier concentracin, se puede utilizar a
concentraciones del 0.025% por perodos de tiempo
corto y solo cuando no existe otra opcin disponible.
cido actico (vinagre): se puede utilizar, sin embargo
hay riesgo de acidosis metablica cuando se utiliza por
largos perodos de tiempo o en reas extensas.
En relacin al uso de antibiticos tpicos para el

tratamiento de lceras por presin con infeccin
superficial, se deben tomar en cuenta los siguientes
aspectos:
Solo se recomienda usar antibiticos tpicos en lceras
por presin que no sanan y existe evidencia clnica de
D
infeccin, o en donde se ha confirmado infeccin.
NICE
En todo caso se recomienda valorar los riesgos (efectos
NPUAP/EPUAP/PPPIA,
adversos, toxicidad, resistencia bacteriana) para indicar
2014
su uso.
Tleyjeh I, 2015
No existe una recomendacin sobre cul antibitico
usar, no existen estudios de confrontacin o de
superioridad.
Siempre deben de ir acompaados de tratamiento
integral (limpieza, desbridacin, etc.) y antispticos
tpicos no-citotxicos.
Para el tratamiento integral de lcera por presin con

infeccin profunda se recomienda:
A) Tratamiento integral de la lcera por presin.
B) Uso de antimicrobianos tpicos no citotxicos.
C) Uso de antibiticos sistmicos: estos solo se indicarn D
cuando existan datos clnicos de infeccin profunda NICE
(celulitis, fascitis, osteomielitis, sepsis) o se haya NPUAP/EPUAP/PPPIA,
corroborado infeccin (hemocultivo, cultivo de tejido). 2014
D) Utilizar antibioticoterapia emprica, aunque no existe Tleyjeh I, 2015
evidencia para recomendar un antibitico sobre otro.
E) Se sugiere el uso de cultivos de alto rendimiento
(aspiracin por aguja fina, biopsia de tejido) para
direccionar la terapia antimicrobiana.
30
Se debe ofrecer tratamiento antibitico sistmico en

aquellos pacientes con lceras por presin categora II, III y
IV donde los signos de infeccin profunda involucren la
presencia celulitis y/o osteomielitis o bien exista evidencia D
de sepsis. NICE
Stansby G, 2014
La eleccin del antibitico se har bajo la supervisin del
servicio de infectologa o el comit local de infecciones
cuando proceda.
4.5.3 Desbridamiento
Los objetivos de las diferentes tcnicas de desbridamiento

en las lceras por presin son:
Remover:
Tejido necrtico o escaras.
Tejido infectado.
Exudado.
reas de hiperqueratosis. D
Cuerpos extraos o del material de curacin. NICE
Disminuir: Strohal R, 2013
Riesgo de infeccin.
Exceso de humedad.
Olor.
Estimular:
La curacin de la herida.
Tejido de granulacin.
Existen diversos tipos de desbridamiento de las lceras por

presin y se pueden clasificar en:
3
Mecnicos.
NICE
Autolticos.
Strohal R, 2013
Quirrgicas.
Desbridamiento por mtodos biolgicos (larvas).
Se debe utilizar desbridamiento mecnico, autoltico, C-

enzimtico o mtodos biolgicos cuando no existe GRADE
necesidad urgente de drenaje quirrgico. NPUAP/EPUAP/PPPIA,
2014
Se puede utilizar desbridamiento mecnico con gasa

D
seca en paciente con lceras categora III y IV siempre
NICE
evaluando la presencia de dolor y la tolerancia del paciente
Strohal R, 2013
en el recambio de los apsitos.
31
Para los cuidados en domicilio, una opcin econmica para

desbridamiento autoltico es el uso de miel de abeja en III
lceras en categora III y IV infectadas aplicando 20ml por NICE
cada 10cm2 de lesin con recambios de los apsitos cuando Strohal R, 2013
la miel sea diluida por el exudado.
Se contraindica el uso de miel de abeja en los siguientes

casos:
D
Presencia de lceras por presin en etapa no
NICE
determinada que contengan lecho o escaras secas.
Strohal R, 2013
Alergia conocida a la miel o al veneno de abeja.
Dolor intenso con la aplicacin de la miel.
El desbridamiento quirrgico es otra opcin de tratamiento

para retirar material necrtico, infectado o fibrinoso que
impida el proceso de epitelizacin de la lcera y en lo posible
deber cumplir con las siguientes condiciones:
Deber realizarse por personal capacitado de acuerdo a
los recursos disponibles (cirujanos generales, D
vasculares, traumatlogos, plsticos, etc.). NICE
Considerar de acuerdo a la extensin o nmero de Strohal R, 2013
lceras, analgesia y/o anestesia.
En la medida de lo posible, se debe realizar la limpieza de las

lesiones que requieran intervencin en un ambiente estril
(quirfano) y de preferencia en un solo evento.
El desbridamiento quirrgico se recomienda en presencia de C-

necrosis extensa, celulitis, crepitacin o fluctuacin del GRADE
tejido y/o sepsis secundaria a infeccin de la lcera. NPUAP/EPUAP/PPPIA,
2014
Se recomienda valoracin por el servicio de ciruga en

individuos con lceras por presin en categoras III/IV con C-
tractos tunelizados, extensin no determinada y/o grandes GRADE
cantidades de tejidos necrtico que no son removidos NPUAP/EPUAP/PPPIA,
fcilmente por otras tcnicas de desbridamiento. 2014
Son indicaciones para desbridamiento quirrgico:

Cuando las tcnicas de limpieza y de desbridamiento
menos cruentas no generan respuesta favorable.
D
Cuando exista una clara delimitacin del tejido
NICE
necrtico o desvitalizado del resto del tejido sano.
Strohal R, 2013
Proceso infeccioso con repercusin sistmica (sepsis).
Complicaciones infecciosas locales (Abscesos, fstulas,
osteomielitis o fascitis).
32
Debe evitarse el desbridamiento de lceras en miembros C-

inferiores con presencia de escara seca, dura y estable o GRADE
cuando exista sospecha de compromiso vascular. NPUAP/EPUAP/PPPIA,
2014
Las contraindicaciones del desbridamiento quirrgico son

D
relativas y deben considerarse:
NICE
Mal estado general del paciente.
Strohal R, 2013
Alteraciones en la coagulacin.
4.5.4 Manejo del dolor
El tratamiento integral del dolor es importante ya que 3

afecta negativamente la calidad de vida de los pacientes y NICE
sus cuidadores. Moffat CJ, 2002
No existe una relacin entre la intensidad del dolor que

experimenta un paciente y el tipo y tamao de la lesin. En
este sentido, se identifican como eventos crticos en la 3
generacin del dolor: NICE
Retiro y cambio de los apsitos. Moffat CJ, 2002
Limpieza de las lceras. GNEAUPP, 2013 (Doc VI)
Desbridamiento.
Aplicacin de antispticos.
Se recomienda el empleo de analgsicos previo a la D

realizacin de eventos crticos en el cuidado de las lceras NICE
por presin. Moffat CJ, 2002
Se recomienda realizar una determinacin objetiva del dolor

con la Escala Visual Anloga del Dolor y de acuerdo a su
puntaje para valorar el uso de analgsicos antes del evento
crtico como se muestra en el Anexo 5.3, Cuadro 7.
33
4.5.5 Nutricin
La nutricin e hidratacin desempea un papel importante

3
en la preservacin de la integridad de la piel y la viabilidad
NICE
del tejido, favorece adems al proceso de reparacin para la
Posthauer ME, 2015
curacin de las lceras por presin.
El objetivo de la valoracin nutricional est encaminado a:

Evaluacin de la ingesta.
3
Identificar prdida de peso no intencionada. NICE
Efecto del estrs fisiolgico. NPUAP/EPUAP/PPPIA,
Identificar problemas neuropsiquatricos. 2014
Incluir los requerimientos calricos, proteicos y de
lquidos.
Se recomienda realizar tamizaje del estado nutricional en

individuos en riesgo o con lceras por presin: C-
A su ingreso a hospitalizacin. GRADE
Con cada cambio significativo de su condicin clnica. NPUAP/EPUAP/PPPIA,
Cuando no existe progreso en la curacin de la lcera 2014
por presin.
Se recomienda utilizar herramientas validadas de tamizaje

para determinar el riesgo nutricional. (p.ej. Malnutritional
Screening Tool, Nutrition Risk Screening 2002, Mini-
C-
Nutritional Assessment) (Ver Anexo 5.3, Cuadro 8).
GRADE
Debe integrarse al equipo de nutricin clnica en el manejo NPUAP/EPUAP/PPPIA,
integral de pacientes en riesgo de desnutricin, con 2014
malnutricin y en quienes se identifiquen lceras por
presin.
Se debe determinar el peso en cada paciente para C-

identificar prdida significativa definida como 5% en 30 GRADE
das o 10% en 6 meses. NPUAP/EPUAP/PPPIA,
2014
Se debe evaluar de forma individual la capacidad de comer C-

de manera independiente, as como la calidad y cantidad de GRADE
la ingesta nutricia. (p.ej. comida, suplementos NPUAP/EPUAP/PPPIA,
orales/enterales, lquidos). 2014
34
C-
Se recomienda realizar un plan de soporte nutricional en GRADE
individuos con o en riesgo de lceras por presin. NPUAP/EPUAP/PPPIA,
2014
Como parte del soporte nutricional se recomienda B-

individualizar el aporte calrico de acuerdo a la condicin GRADE
mdica y nivel de actividad. NPUAP/EPUAP/PPPIA,
2014
C-
Proporcionar 30 a 35 Kcal/kg de peso en adultos en riesgo
de lceras por presin que han sido evaluados con riesgo de GRADE
malnutricin. NPUAP/EPUAP/PPPIA,
2014
Proporcionar 30 a 35 Kcal/kg de peso en adultos con B-

presencia de lceras por presin que han sido GRADE
evaluados con riesgo de malnutricin. NPUAP/EPUAP/PPPIA,
2014
Reajustar la ingesta energtica basada en el cambio de peso C-

o nivel de obesidad. Los adultos que estn en bajo peso o GRADE
que tiene prdida de peso significativa no intencionada NPUAP/EPUAP/PPPIA,
requieren ingesta calrica adicional. 2014
En pacientes que no logren los requerimientos por baja B-

ingesta se les puede ofrecer alimentos enriquecidos y/o GRADE
altos en caloras o suplementos altos en protenas entre las NPUAP/EPUAP/PPPIA,
comidas. 2014
Considerar nutricin enteral o parenteral en pacientes que

no logren los objetivos individuales de ingesta por va oral. C-
La alimentacin enteral (sonda nasogstrica) es la ruta GRADE
preferida si el tracto gastrointestinal esta funcional. El NPUAP/EPUAP/PPPIA,
riesgo y beneficio del soporte nutricional debe ser evaluado 2014
de forma individual de manera temprana.
En relacin a la ingesta de protenas se recomienda una

B-
adecuada ingesta proteica que logre un balance
GRADE
nitrogenado positivo en pacientes con riesgo de desarrollar
NPUAP/EPUAP/PPPIA,
o que ya han desarrollado lceras por presin.
2014
Aquellos pacientes que han desarrollado lceras por presin B-

y con riesgo de malnutricin, se debe de ofrecer un aporte GRADE
de 1.25 a 1.5 gr protenas/kg de peso al da. NPUAP/EPUAP/PPPIA,
2014
35
En caso de que el paciente no cumpla los requerimientos A-

nutricionales proteicos recomendados diarios, se deber GRADE
proporcionar suplementos altos en protenas y caloras. NPUAP/EPUAP/PPPIA,
2014
C-
Se recomienda evaluar la funcin renal en los pacientes con GRADE
alta ingesta de protenas. NPUAP/EPUAP/PPPIA,
2014
El juicio clnico es necesario para determinar el nivel 3

apropiado de ingesta de protenas en cada paciente, basado NICE
en el nmero de lceras, estado nutricional, comorbilidades NPUAP/EPUAP/PPPIA,
y tolerancia a las intervenciones nutricionales. 2014
3
Entre otras funciones los lquidos sirven como solventes de
NICE
vitaminas, minerales, glucosa y transporte de nutrientes y
NPUAP/EPUAP/PPPIA,
en la excrecin de los productos del catabolismo del cuerpo.
2014
Se debe proporcionar la ingesta adecuada de lquidos en

pacientes con riesgo o con lceras por presin,
considerando las comorbilidades de cada paciente.
As mismo, monitorear los signos y sntomas de C-

deshidratacin incluyendo cambios en el peso, turgencia de GRADE
la piel, gasto urinario, hipernatremia y osmolaridad en NPUAP/EPUAP/PPPIA,
sangre. 2014
Incrementar la cantidad de lquidos en pacientes con
deshidratacin, fiebre, vmito, sudoracin profusa, diarrea o
heridas con gran exudado.
Se recomienda proporcionar y asegurar una dieta B-

balanceada con adecuado consumo de vitaminas y GRADE
minerales en pacientes con riesgo y que han desarrollado NPUAP/EPUAP/PPPIA,
lceras por presin. 2014
La evidencia hasta el momento no ha mostrado ningn 3

beneficio de la suplementacin con vitamina C comparado NICE
contra placebo. Qaseem A, 2015
36
4.6 Dispositivos teraputicos para las lceras por presin

4.6.1 Dispositivos para alivio de la presin
Las superficies de alivio de presin deben de tener alguna de

las siguientes caractersticas:
4
Redistribucin de la carga de presin sobre los tejidos.
NICE
Reduccin de las fuerzas de cizallamiento.
NUAP/EPUAP/PPPIA,
Mantener una adecuada posicin del paciente.
2014
Mantener un microambiente adecuado para evitar el
desarrollo de las lceras o promover su curacin.
Los dispositivos para alivio de la presin se recomiendan en:

Adultos con riesgo alto de desarrollar lceras por presin.
D
Aquellos que requieren distribucin de presin.
NICE
En el postquirrgico prolongado.
Standsby G, 2014
Pacientes con posicin sedente prolongada o que utilizan
silla de ruedas por periodos prolongados.
Se debe elegir la superficie de alivio de presin de acuerdo a

la necesidad del paciente y considerarse los siguientes
factores: D
Nmero, gravedad y localizacin de las lceras por NICE
presin. NUAP/EPUAP/PPPIA,
Riesgo de lceras por presin adicionales. 2014
Control de humedad, temperatura, y/o las fuerzas de
friccin/cizallamiento.
El paciente clasificado en riesgo de desarrollar una lcera por D

presin podr utilizar, de acuerdo a las caractersticas de NICE
cada centro hospitalario y a las condiciones del paciente, NUAP/EPUAP/PPPIA,
alguna superficie para alivio de la presin. 2014
Los colchones de espuma y la zalea de borrego como 2++

superficie de alivio de la presin no tienen efecto de NICE
reduccin sobre la presin ejercida por el cuerpo del paciente. Defloor T, 2000
Los pacientes que utilizan los colchones de presin alterna

experimentan significativamente mejores rangos de curacin 1+
y reduccin del lecho ulcerado con un porcentaje de cierre de NICE
la herida de 30% y una probabilidad de cierre total en 30 Makhsous M, 2009
das.
37
La mayora de los colchones reducen la presin pero no por

debajo del nivel de compresin con que se colapsan los D
capilares (32 mmHg), por lo que se recomienda continuar la NICE
movilidad postural cada dos horas para permitir la perfusin EPUAP/NPUAP, 2009
capilar de los tejidos.
Se deber utilizar la ropa de cama hospitalaria, los

dispositivos de alivio de presin (colchn) y en su caso los
paales para la incontinencia que sean compatibles a la D
superficie de alivio de presin para evitar: NICE
Calentamiento con uso de cobertores. Makhsous M, 2009
Cizallamiento por uso de telas speras.
Humedad.
4.6.2 Materiales protectores para el tratamiento local de las

lceras por presin
La utilidad de los apsitos en el tratamiento de las lceras por

presin incluyen:
Acojinamiento y proteccin de la lcera de la friccin y la
presin.
Proteccin de la desecacin del lecho de la herida y 3
mantenimiento de un ambiente hmedo. NICE
Impermeabilidad a agentes contaminantes y de infeccin Saha S, 2013
en pacientes con incontinencia fecal y/o urinaria.
Absorcin del exudado en el lecho de la lcera.
Permita el desbridamiento de material necrtico o friable
de la lcera.
3
El apsito comnmente utilizado es la gasa seca, ms no el
NICE
ms adecuado. Su uso persiste a pesar de la informacin
Ferrell BA, 2000
sugerente que retrasa la curacin de la lcera por presin.
Saha S, 2013
Se recomienda el uso de los apsitos humedecidos en lugar

de la gasa seca ya que son claramente superiores las D
primeras. La curacin hmeda induce la disminucin de la NICE
profundidad de la lcera por presin hasta un 40% ms Saha S, 2013
rpido que la exposicin ambiental.
Los apsitos hidrocoloides son superiores a la gasa seca y 3

hmeda, ya que son capaces de mantener un microambiente NICE
hmedo en el lecho de la lcera. Garca AD, 2006
38
Para el tratamiento local de las lceras por presin se han

utilizado distintos tipos de apsitos:
Gasa hmeda con solucin salina.
Film de polmero. 3
Film de esponja. NICE
Hidrogeles. Saha S, 2013
Hidrocoloides.
Alginatos granulados y derivados de la plata.
Biomembranas.
Se recomienda utilizar alguno de los distintos tipos de

apsitos que han demostrado acelerar en mayor o menor
proporcin la granulacin, epitelizacin y curacin de las
lceras por presin. El xito de cada uno de ellos depender
que se use de forma adecuada en base a las caractersticas
D
de la lcera por presin considerando lo siguiente:
NICE
Tolerancia al dolor.
Saha S, 2013
Categora y localizacin de la lcera.
Cantidad de exudado.
Frecuencia de cambio de apsito.
(Ver anexo 5.3, Cuadro 9 y 10).
Los diferentes apsitos utilizados para el tratamiento local de

las lceras por presin han evidenciado distintos efectos
adversos de los cuales los ms importantes son:
Hidrogeles: irritacin y deterioro del lecho de la herida.
3
Apsito absorbente: hemorragia, sobregranulacin y NICE
maceracin. Saha S, 2013
Film transparente: Deterioro de la herida, irritacin.
Alginatos y derivados del a plata: irritacin de la piel,
infeccin, sobregranulacin, hemorragia.
2++
La utilizacin de terapia de presin negativa (VAC) no ha NICE
demostrado mejora en el volumen y extensin de las lceras Joseph E, 2000
por presin. Ford CN, 2002
Wanner MB, 2003
En pacientes con lceras por presin en etapa III/IV el uso de

2+
terapia de presin negativa ha demostrado mejorar el dolor
NICE
producido por la lesin y menores ndices de hospitalizacin
Schwien T, 2005
por problemas relacionados con la lcera.
39
Antes de la aplicacin de terapia por presin negativa se

deben cumplir los siguientes requisitos de acuerdo al tipo de
paciente y tipo de herida que se considere tratar:
Optimizar las condiciones generales del paciente.
o Soporte nutricional adecuado.
o Adecuado estado de hidratacin.
o Buen control glicmico.
o Control adecuado de comorbilidades.
o Interrumpir hbito tabquico y alcohol.
Control local de la herida
D
o Redistribucin de la presin. NICE
o Reduccin de las fuerzas de friccin y Bollero D, 2010
cizallamiento.
o Desbridamiento en caso necesario.
o Tratamiento de la infeccin.
o Mantenimiento de la humedad y temperatura.
Educacin del paciente y la familia
o Informe a la familia sobre cuidados del paciente y
la herida.
o Manejo adecuado del dolor y depresin en el
paciente.
Se debe considerar el uso de terapia con presin negativa C-

como tratamiento adyuvante para lceras por presin GRADE
profundas en categora III/IV cuando se cumplan los NUAP/EPUAP/PPPIA,
requisitos mencionados previamente. 2014
La terapia por presin negativa est contraindicada en los

siguientes casos:
lceras inadecuadamente desbridadas, necrticas o con
posibilidad de malignidad.
Adyacentes a rganos vitales.
lceras que no tienen exudado.
Pacientes con coagulopatas. B
Presencia de osteomielitis. NICE
Signos de infeccin sistmica o local. Sullivan N, 2009
Y debe utilizarse con precaucin en:

lceras con hemorragia activa.
Pacientes anticoagulados.
Cuando la herida se encuentra en proximidad a grandes
vasos.
40
4.7 Recomendaciones para la prevencin y manejo en

el primer nivel de atencin
En la actualidad, la edad avanzada, la evolucin de la

enfermedad y la asociacin de comorbilidades, provoca que 3
cada vez ms personas requieran de atencin ambulatoria y NICE
con ello mayor capacitacin a los familiares en los cuidados ICSI, 2012
en domicilio.
Toda persona con riesgo de padecer lcera por presin

requiere ser valorada integralmente, incluyendo la D
capacidad de satisfacer por s misma las necesidades bsicas NICE
y sus redes de apoyo, esta valoracin debe hacerse Prez AM, 2009
sistemticamente en la atencin inicial en primer nivel.
Se debe dar continuidad a los cuidados entre los niveles de D

atencin y el nivel domiciliario considerando informacin NICE
suficiente para el alta. GTUPPLR, 2009
Todos los pacientes con deterioro de la movilidad en

domicilio estn en riesgo de desarrollar lceras por presin, D
por lo que se requiere ofrecer informacin oportuna y NICE
adaptada a las necesidades de los cuidadores de aquellos Stansby G, 2014
pacientes con alto riesgo.
La educacin del paciente, la familia y los cuidadores es pieza

3
importante para la prevencin y tratamiento de la lcera por
NICE
presin, y es responsabilidad del profesional de la salud
ICSI, 2012
proporcionarla.
Identificar al cuidador principal favorece la comunicacin y 4

permite difundir la informacin y recomendaciones NICE
necesarias para facilitar los cuidados al paciente. GTUPPLR, 2009
En la educacin para cuidados en domicilio se debe:

Valorar y evaluar la capacidad del cuidador y la D
aceptacin de su rol. NICE
Evaluar el seguimiento de los procedimientos y GTUPPLR, 2009
tratamientos prescritos.
41
El profesional de la salud debe apoyarse en materiales

D
didcticos para dar la informacin al paciente, familia y
NICE
cuidador en relacin a los cuidados del paciente con riesgo de
ICSI, 2010
lceras por presin.
La informacin y material didctico que se recomienda

proporcionar al cuidador en referencia a las lceras por
presin debe incluir:
Causas y factores de riesgo.
Datos de alarma de aparicin.
Punto de Buena Prctica
Tcnicas de prevencin de factores de riesgo.
Tcnicas para limpieza y curacin.
Uso de material protector teraputico.
Consecuencias negativas.
Aspectos nutricionales.
Se debe establecer un programa educativo para la

prevencin de lceras por presin que incorpore los principios D
de educacin para adultos (aprendizaje significativo) y NICE
considerar el nivel de la informacin proporcionada, debe ser RNAO, 2011
flexible y adaptarse a las necesidades del cuidador.
Al momento de implementar el programa se deben tomar en

cuenta las condiciones particulares del paciente y del
cuidador.
Del paciente:
Condiciones degenerativas.
Movilidad reducida.
Deterioro neurolgico. D
Deterioro cognoscitivo. NICE
Alteracin de la perfusin tisular. Stansby G, 2014
Del Cuidador:
Escolaridad
Grado de ansiedad.
Redes de apoyo.
Recursos econmicos.
Acceso a Seguridad Social.
En los pacientes ambulatorios en el primer nivel de atencin,

se recomienda aplicar un tamizaje para la evaluacin del
riesgo de lceras por presin utilizando las siguientes
preguntas:
1. Requiere asistencia para movilizarse en cama o en silla
de ruedas? D
2. Permanece inmvil durante ms de dos horas? NICE
3. Presenta incontinencia urinaria y / o fecal? ICSI, 2012
4. Tiene lceras por presin preexistentes o historia
de ellas?
5. El paciente parece desnutrido?
Ante la respuesta positiva a cualquier pregunta, iniciar
un plan de prevencin de lceras por presin.
42
El plan de prevencin de lceras por presin para los cuidados

en domicilio consiste en capacitar al cuidador en:
Evaluacin de riesgo de lceras (escala de BRADEN)
Redistribucin de la presin a travs de cambio de
D
posiciones y superficies de apoyo.
NICE
Reducir la friccin y cizallamiento.
Low LL, 2014
Disminuir la humedad.
Favorecer el estado nutricional.
Educacin para pacientes y cuidadores.
Instruir al cuidador a realizar una evaluacin de la piel que

permita identificar riesgo de alteraciones cutneas,
enfatizando en las zonas vulnerables, especialmente sobre D
las prominencias seas. NICE
Integridad de la piel en las zonas de presin. RNAO, 2011
Cambios de color.
Variaciones en el calor, la firmeza y la humedad.
D
Buscar intencionadamente la aparicin de lceras por presin
NICE
de acuerdo a las posturas que adopte el paciente con mayor
GTUPPLR, 2009
frecuencia. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 3).
El cuidador deber de inspeccin con mayor frecuencia la piel D

en busca de lceras por presin ante el deterioro de la NICE
situacin general del paciente. EPUAP/NPUAP, 2009
A fin de minimizar y eliminar la presin, la friccin, la

humedad y mejorar el estado de nutricin en el paciente con
lceras por presin, se debe de proporcionar informacin por Punto de Buena Prctica
escrito al cuidador que contenga las intervenciones para cada
uno de los factores de riesgo (Ver Anexo 5.3, Cuadro 11).
Para unificar criterios de accin, el personal de enfermera

implementara intervenciones de acuerdo al plan de cuidados
D
a partir de la taxonoma NANDA, NIC, NOC que apoyen sus
NICE
actividades en el paciente con riesgo de presentar y/o con
GTUPPLR, 2009
desarrollo de lcera por presin.
Evitar el desgaste del cuidador primario y orientarlo en:

La importancia de cuidarse, descansar y dormir el tiempo
necesario.
Relacionarse socio-culturalmente y no cerrando su vida D
en torno al paciente. NICE
Apoyo al cuidador que la institucin le pueda GTUPPLR, 2009
proporcionar.
Tener acceso a nmeros telefnicos de contacto.
Los recursos de asistencia institucionales.
43
Como parte de los cuidados que recibe el paciente en

domicilio, se debe instruir al cuidador para:
No masajear las prominencias seas.
No frotar con alcohol-colonia sobre la piel. D
No usar apsitos adhesivos. NICE
No incorporar la cabecera de la cama a de 30 de GTUPPLR, 2009
inclinacin.
No arrastrar a la persona sobre la cama al levantarlo
sin incorporar el cuerpo.
En el cuidado del paciente en domicilio, no se recomienda la
utilizacin de:
Superficies absorbentes y porosas como el colchn de
poliuretano.
Uso de instrumentos con forma de flotadores o anillos ya Punto de Buena Prctica
que, aumentan la presin y el cizallamiento sobre el
tejido.
Las almohadas rellenas de semillas (alpiste, arroz, lenteja,
entre otras) por ser fmites.
4.8 Pronstico y Seguimiento
Con el tratamiento apropiado la mayora de las lceras sanan

dentro del periodo de tiempo esperado; dos estudios con
registro de ms de 1000 pacientes con lceras por presin
2++
reportan curacin a los 6 meses con los siguientes
NICE
porcentajes de acuerdo a la clase de lcera:
Berlowitz DR, 1997
70% lceras categora II.
Brandeis GH, 1990
50% lceras categora III.
30% lceras categora IV y de estas el 77% san a los 2
aos.
Los pacientes con lceras persistentes que no sanen deben D

ser reevaluados en bsqueda de infeccin o la presencia de NICE
causas reversibles de isquemia. Berlowitz D, 2015
La progresin en la curacin de la lcera se representa mejor

por medio de escalas que registran los cambios en:
3
Superficie afectada.
NICE
Extensin del tejido necrtico.
Berlowitz D, 2015
Exudado.
Presencia de tejido de granulacin.
44
Se recomienda evaluar la curacin de la lcera de acuerdo a B-

escalas de evaluacin validadas y considerar el uso de GRADE
fotografas secuenciales para monitorizar la curacin de la NPUAP/EPUAP/PPPIA,
lcera. 2014
Varias escalas se han utilizado para monitorear y

documentar la curacin de la lcera entre las que se incluyen:
Pressure Sore Status Tool (PSST). 3
Sessing Scale. NICE
Berlowitz D, 2015
Wound Healing Scale.
Pressure Ulcer Scale for Healing tool (PUSH).
La escala de PUSH en conjunto con el sistema de clasificacin

3
de National Pressure Advisor Panel (NPUAP) es la
NICE
herramienta ms aplicada en la actualidad para evaluar la
Berlowitz D, 2015
mejora de la lcera.
La escala de PUSH fue creada en 1996 por el NPUAP

incorporando tres caractersticas de la lcera:
3
Tamao.
NICE
Cantidad de exudado.
Berlowitz D, 2015
Tipo de tejido.
En la Escala de PUSH la longitud por anchura se deber

medir con una regla en centmetros midiendo la parte de
mayor longitud y mayor anchura. Se multiplicara el primer
valor obtenido por segundo y de esta forma se obtendr el D
tamao en cm2. NICE
NPUAP, 2014
NPUAP seala que en las lceras tunelizadas la medicin se
debe realizar de la misma manera que en el resto de las
lceras.
En la escala de PUSH la cantidad de exudado se debe

estimar una vez que se retira el apsito para hacer la D
curacin y antes de aplicar cualquier ungento o agente NICE
tpico, se valorar segn la escala como: ninguno, ligero, NPUAP, 2014
moderado o abundante
45
La escala de PUSH describe la caracterstica de la lcera de

y se utiliza el siguiente puntaje:
0 puntos. Cerrada: herida completamente cubierta de
epitelio.
1 punto. Tejido epitelial: tejido rosado brillante que crece
en los bordes de la lcera o en el lecho de la misma.
2 puntos. Tejido de granulacin: tejido rosado y hmedo
con apariencia granular.
3 puntos. Esfacelos: tejido fibroso de color amarillento o D
blanco que se adhiere al lecho de la lcera. NICE
4 puntos: Tejido necrtico: tejido muerto, negruzco que NPUAP, 2014
se adhiere fuertemente al lecho de la lcera o a los
bordes.
Si en el lecho de la lcera est presente algn tipo de tejido

necrtico, la lcera se valorara con el trmino: tejido
necrtico, si hay esfacelo, como esfacelos y as
sucesivamente. La puntuacin es 0 cuando la lcera est
completamente cerrada.
Se recomienda valorar una vez por semana y siempre que

empeore la lcera y las condiciones del paciente. Se registra D
el puntaje total obtenido que sirve para cuantificar el NICE
progreso de la cicatrizacin, a medida que la lcera vaya NPUAP, 2014
cicatrizando el valor obtenido en la escala ser menor.
Los pacientes con lceras por presin tienen dos a tres veces
ms posibilidades de morir que aquellos sin ulceras por
3
presin, sin embargo, los pacientes con lceras por presin
NICE
suelen tener otras comorbilidades y despus del anlisis
Berlowitz D, 2015
multivariado las ulceras no es el principal factor de riesgo de
mortalidad.
4.9 Criterios de Referencia y Contrarreferencia
Se recomienda enviar del primer al segundo nivel de atencin

mdica, en los siguientes casos:
Si aparecen signos y sntomas de infeccin sistmica en
pacientes con lceras por presin.
Si no se observa mejora de la lcera, en un lapso de 2-4 Punto de Buena Prctica
semanas de tratamiento y medidas generales.
Pacientes con malnutricin y lceras por presin
categora II-IV.
Pacientes con lceras por presin categora III y IV.
46
Se recomienda realizar contrarreferencia al primer nivel de

atencin cuando:
Se descarten datos clnicos de sepsis en lceras por
presin. Punto de Buena Prctica
Se haya proporcionado capacitacin al cuidador
primario para continuar con las curaciones y
prevencin de lceras.
47
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc en documentos obtenidos acerca de la

temtica Prevencin, Diagnstico y Manejo de las lceras por Presin. La bsqueda se
realiz en PubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en ingls y espaol.
Documentos publicados los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a la prevencin diagnstico o tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.
5.1.1 Estrategia de bsqueda

5.1.1.1 Primera Eta pa
Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema Prevencin,

Diagnstico y Manejo de las lceras por Presin en PubMed. La bsqueda se limit a
humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls y espaol, del tipo
de documento de Guas de Prctica Clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz
los trminos pressure ulcers. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 5 resultados, de los
cuales se utilizaron 2 para la elaboracin de la gua.
BSQUEDA RESULTADO
"Pressure Ulcer/complications"[Mesh] OR "Pressure Ulcer/diagnosis"[Mesh] OR 5 documentos
"Pressure Ulcer/diet therapy"[Mesh] OR "Pressure Ulcer/drug therapy"[Mesh] OR obtenidos como
"Pressure Ulcer/prevention and control"[Mesh] OR "Pressure Ulcer/surgery"[Mesh] resultado
OR "Pressure Ulcer/therapy"[Mesh] ) Filters: Practice Guideline; Full text; published in
the last 5 years; Humans; Adult: 19+ years
Algoritmo de bsqueda:
1. "Pressure Ulcer/complications"[Mesh]
2. "Pressure Ulcer/diagnosis"[Mesh]
3. "Pressure Ulcer/diet therapy"[Mesh]
4. "Pressure Ulcer/drug therapy"[Mesh]
5. "Pressure Ulcer/prevention and control"[Mesh]
48
6. OR "Pressure Ulcer/surgery"[Mesh]
7. "Pressure Ulcer/therapy"[Mesh]
8. #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7
9. #1 AND #8
10. Practice Guideline [ptyp]
11. Guideline [ptyp]
12. #10 OR #11
13. #9 AND #12
14. English [lang]
15. Spanish [lang]
16. #14 OR #15
17. #13 AND #16
18. Published in the last 5 years [pdat]
19. #17 AND #18
20. Full text
21. #19 AND #20
22. Humans [MeSH]
23. #21 AND #22
24. Adult: 19+ years [MeSH]
25. #23 AND #24
26. # 1 AND (# 2 OR # 3 OR # 4 OR # 5 OR # 6 OR # 7) AND (# 10 OR # 11) AND (#14
OR #15) AND # 18 AND # 20 AND # 22 AND # 24
Se argumenta extender la bsqueda a 10 aos y agregar meta-anlisis, revisiones sistemticas,

ensayos clnicos aleatorizados por no encontrarse informacin suficiente y se obtienen 152
resultados se obtuvieron y, de stos se utilizaron 12 documentos.
BSQUEDA RESULTADO
Pressure Ulcer/complications"[Mesh] OR "Pressure Ulcer/diagnosis"[Mesh] OR 152 de
"Pressure Ulcer/diet therapy"[Mesh] OR "Pressure Ulcer/drug therapy"[Mesh] OR documentos
"Pressure Ulcer/prevention and control"[Mesh] OR "Pressure Ulcer/surgery"[Mesh] obtenidos como
"Pressure Ulcer/therapy"[Mesh] ) Filters: Practice Guideline; Guideline; Meta-Analysis; resultado
Systematic Reviews; Randomized Controlled Trial; Full text; published in the last 10
years; Humans; Adult: 19+ years
Algoritmo de bsqueda:
1. "Pressure Ulcer/complications"[Mesh]
2. "Pressure Ulcer/diagnosis"[Mesh]
3. "Pressure Ulcer/diet therapy"[Mesh]
4. "Pressure Ulcer/drug therapy"[Mesh]
5. "Pressure Ulcer/prevention and control"[Mesh]
6. OR "Pressure Ulcer/surgery"[Mesh]
7. "Pressure Ulcer/therapy"[Mesh]
8. #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7
9. #1 AND #8
10. Practice Guideline [ptyp]
11. Guideline [ptyp]
49
12. Meta-Analysis [ptyp]

13. Systematic Reviews [ptyp]
14. Randomized Controlled Trial [ptyp]
15. #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14
16. #9 AND #15
17. English [lang]
18. Spanish [lang]
19. #17 OR #18
20. #16 AND #19
21. Published in the last 10 years [pdat]
22. #20 AND #21
23. Full text
24. #22 AND #23
25. Humans [MeSH]
26. #25 AND #26
27. Adult: 19+ years [MeSH]
28. #26 AND #27
29. # 1 AND (# 2 OR # 3 OR # 4 OR # 5 OR # 6 OR # 7) AND (# 10 OR # 11 OR #12 OR
#13 OR #14) AND (#17 OR #18) AND # 21 AND # 23 AND # 25 AND # 27
.
5.1.1.2 Segunda Etapa
En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica
con el trmino pressure ulcers. A continuacin se presenta una tabla que muestra los sitios Web
de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracin de la gua.
SITIOS WEB # DE RESULTADOS # DE DOCUMENTOS

OBTENIDOS UTILIZADOS
National guideline Clearinhouse 92 5
NICE 1 1
Tripdatabase 2328 22
Total 2421 28
5.1.1.3 Tercera Etapa
En esta etapa se realiz una bsqueda en la Biblioteca Cochrane, se obtuvieron un total de

resultados de 355 revisiones sistemticas de las cuales se utilizaron 3.
Por ltimo, por la diversidad del tema se realizaron bsquedas especficas, donde se utilizaron 20
documentos que ayudaron a complementar la gua de prctica clnica.
En resumen, de 2933 resultados encontrados, 65 fueron tiles para el desarrollo de esta gua.
50
5.2 Escalas de Gradacin
NIVELES DE EVIDENCIA PARA ESTUDIOS DE TERAPIA POR NICE**

Nivel de
Interpretacin
Evidencia
1++ Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin aleatoria
con muy bajo riesgo de sesgos
1+ Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin aleatoria

con bajo riesgo de sesgos
1- Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin aleatoria

con alto riesgo de sesgos*
2++ RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, con muy bajo riesgo de
confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal
2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusin, sesgos
o azar y una moderada probabilidad de que la relacin sea causal
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo*
3 Estudios no analticos, como informe de casos y series de casos
4 Opinin de expertos
*Los estudios con un nivel de evidencia con signos -no deberan utilizarse como base para elaborar una recomendacin. Adaptado
de Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
**National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines Development methods. Guideline Development Methods-Chapter 7:
Reviewing and grading the evidence. London: NICE update March 2005.The guidelines manual 2009.
GRADOS DE RECOMENDACIN PARA ESTUDIOS DE TERAPIA (NICE)

Grados de
Interpretacin
Recomendacin
A Al menos un meta-anlisis, o un EC con asignacin aleatoria categorizados como 1++, que
sea directamente aplicable a la poblacin blanco; o una RS o un EC con asignacin aleatoria
o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente
aplicable a la poblacin diana y demuestre consistencia de los resultados.
B Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente
aplicables a la poblacin blanco y que demuestren globalmente consistencia de los
resultados, o evidencia que pueda extrapolarse de estudios calificados como 1++ o 1+
C Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente
aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia de los
resultados, o extrapolacin de estudios calificados como 2++
D
Evidencia nivel 3 o 4, o extrapolacin de estudios calificados como 2+, o consenso formal
D(BPP) Un buen punto de prctica (BPP) es una recomendacin para la mejor prctica basado en la experiencia del
grupo que elabora la gua
51
Niveles de Evidencia (Sackett 1989)
Estudios de Intervencin Estudios Diagnsticos Estudios Pronsticos

Estudios aleatorizados con datos duros Revisiones sistemticas procedentes de Revisiones sistemticas
y bajo sesgo o revisin sistemtica de estudios de alta calidad (cohortes) de procedentes de estudios
la literatura o meta-anlisis de acuerdo acuerdo a diferentes herramientas de prospectivos de alta calidad
Nivel 1 a la metodologa empleada por evaluacin de la evidencia (estudios longitudinales) de
Cochrane o que al menos cumpla con consistentemente estandarizados y acuerdo a los estndares de
9 de los 11 criterios de calidad de la cegados. diferentes herramientas de
herramienta de evaluacin AMSTAR*. evaluacin de la evidencia
Ensayos clnicos aleatorizados con Estudios cegados entre personas Estudios de cohorte prospectivos.
resultados inciertos y riesgo de sesgo consecutivas o estudios individuales de
Nivel 2 moderado alta calidad (cohortes) de acuerdo a
diferentes herramientas de evaluacin de
la evidencia
Estudios no aleatorizados con Estudios no consecutivos o estudios sin Anlisis de factores pronsticos
Nivel 3 controles concurrentes o estndares de referencia adecuadamente entre personas en un solo brazo de
contemporneos aplicados ensayos clnicos controlados
Estudios no aleatorizados con Estudios de casos y controles con pobre o Serie de casos o estudios de casos y
controles histricos ningn estndar de referencia controles, o estudios de cohorte
Nivel 4 independiente. pronsticos de baja calidad,
estudios de cohorte retrospectivos.
Serie de casos sin controles. Estudios de rendimiento diagnstico (sin No aplicable
Nivel 5 Numero de sujetos especficos. estndar de referencia) basados en
mecanismos.
*AMSTAR: Assesing the Methodological of Systematic Review. Disponible en http://amstar.ca/Amstar_Checklist.php.
ESCALA DE GRADACIN QUE UTILIZA LA FUERZA DE LA EVIDENCIA A TRACES DEL
PROCESO A TRAVES DE UNA VOTACIN POR CONSENSO GRADE
Grados de
Interpretacin
Recomendacin
A Consistente con estudios de nivel 1.
B Consistentes con estudios de nivel 2 o tres estudios con extrapolaciones del nivel 1.
C Estudios de nivel 4 o extrapolaciones de estudios del nivel 2 o 3.
D Estudios de nivel 5 o estudios inconsistentes o no concluyentes de cualquier nivel.
Nivel de
Interpretacin
Evidencia
La recomendacin est sustentada por evidencia cientfica directa de estudios diseados, controlados e
A implementados adecuadamente en humanos (o humanos en riesgo de lceras por presin) proveyendo
resultados estadsticamente consistentes para respaldar la recomendacin. (Se requieren estudios de nivel 1)
La recomendacin est sustentada por evidencia cientfica directa de series clnicas diseadas, controladas e
implementadas adecuadamente en humanos (o humanos en riesgo de lceras por presin) proveyendo
B
resultados estadsticamente consistentes para respaldar la recomendacin. (Se requieren estudios de nivel 2,
3, 4 y 5)
La recomendacin est sustentada por evidencia indirecta (Ej. Estudios en humanos sanos, humanos con otro
C tipo de heridas crnicas, modelos animales) y/o opinin de expertos.
Grado de la
Interpretacin
Recomendacin
Recomendacin fuertemente positiva: Definitivamente hgalo
Recomendacin dbilmente positiva: probablemente deba hacerlo
No hay recomendacin especfica
Recomendacin dbilmente negativa: probablemente no deba hacerlo
Recomendacin fuertemente negativa: definitivamente no lo haga
52
5.3 Escalas de Clasificacin Clnica
Cuadro 1. Clasificacin de las lceras por presin de acuerdo a

categora
CATEGORIA I CATEGORIA II
Categora/Estadio I.
Categora/Estadio II.
En pacientes con piel clara
Prdida parcial del grosor de
eritema cutneo que no palidece
la piel que puede afectar a
en piel intacta; en individuos de
epidermis y/o dermis. La
piel oscura puede ser difcil la
lcera es una lesin
deteccin de la palidez. Estas
superficial que puede tener
lesiones suelen acompaarse de
aspecto de abrasin,
induracin, dolor, insensibilidad,
flictena, o pequeo crter
edema, aumento o disminucin
superficial.
de la temperatura en la periferia.
CATEGORIA III CATEGORIA IV Categora/Estadio IV.

Categora/Estadio III.
Plena lesin de todo el
Prdida total del grosor de la piel,
grosor de la piel con
con lesin o necrosis del tejido
destruccin masiva, necrosis
subcutneo, pudindose extender
tisular o dao en el msculo,
ms hacia dentro pero sin afectar
hueso o elementos de
la fascia subyacente. La lesin
sostn. Las lesiones de
presenta el aspecto de un crter
estadio IV pueden presentar
que puede socavar o no al tejido
trayectos sinuosos y
subyacente.
socavados.
No clasificable.
Categora Sospecha de Sospecha de lesin
Existe una prdida total del tejido
No clasificable lesin profunda profunda no
y el tejido necrtico presente en
determinada.
la base de la lcera no permite
Lesiones con prdida
valorar la profundidad de la
coloracin de la piel o
misma. La base puede estar
lesiones marmreas,
cubierta por una escara o placa
azuladas o grises en piel
de coloracin amarillenta,
ntegra. O bien presentarse
verdosa, gris o caf. La lesin
como una flictena
puede categorizarse una vez que
hemorrgica derivada dela
se haya retirado el tejido
presin o el cizallamiento.
necrtico.
Adaptado de: EPUAP/NPUAP/PPPIA. European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Ulcer
Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick
reference guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media; Osborne Park, Western Australia; 2014.
53
Cuadro 2. ESCALA DE BRADEN. VALORACION DEL RIESGO DE LCERAS POR PRESIN

PERCEPCIN
1. Completamente limitada. 2. Muy limitada. 3. Ligeramente limitada 4. Sin limitaciones
SENSORIAL
Al tener disminuido el nivel de conciencia Reacciona slo ante estmulos dolorosos. Reacciona ante rdenes verbales pero no Responde a rdenes verbales.
o estar sedado, el paciente no reacciona No puede comunicar su malestar excepto siempre puede comunicar sus molestias No presenta dficit sensorial que
Capacidad para
ante estmulos dolorosos (quejndose mediante quejidos o agitacin o presenta o la necesidad de que le cambien de pueda limitar su capacidad de
reaccionar ante una
estremecindose o agarrndose) o un dficit sensorial que limita la capacidad posicin o presenta alguna dificultad expresar o sentir dolor o
molestia relacionada
capacidad limitada de sentir en la mayor de percibir dolor o molestias en ms de la sensorial que limita su capacidad para malestar.
con la presin.
parte del cuerpo. mitad del cuerpo. sentir dolor o malestar en al menos una
de las extremidades.
EXPOSICIN A LA
1. Constantemente hmeda 2. A menudo hmeda 3. Ocasionalmente hmeda 4. Raramente hmeda
HUMEDAD
La piel se encuentra constantemente La piel est a menudo, pero no siempre La piel est ocasionalmente hmeda: La piel est generalmente seca.
Nivel de exposicin
expuesta a la humedad por sudoracin, hmeda. La ropa de cama se ha de caminar Requiriendo un cambio suplementario de La ropa de cama se cambia de
de la piel a la
orina, etc. Se detecta humedad cada vez al menos una vez en cada turno. ropa de cama aproximadamente una vez acuerdo con intervalos fijados
humedad
que se mueve o gira al paciente. al da. para los cambios de rutina.
4. Deambula
ACTIVIDAD 1. Encamado/a 2. En silla 3. Deambula ocasionalmente
frecuentemente
Paciente constantemente encamado/a. Paciente que no puede andar o con Deambula ocasionalmente, con o sin Deambula fuera de la habitacin
deambulacin muy limitada. No puede ayuda, durante el da pero para distancias al menos dos veces al da y
Nivel de actividad
sostener su propio peso y/o necesita muy cortas. Pasa la mayor parte de las dentro de la habitacin al menos
Fsica
ayuda para pasar a una silla o a una silla de horas diurnas en la cama o en silla de dos horas durante las horas de
ruedas. ruedas. paseo.
MOVILIDAD 1. Completamente inmvil 2. Muy limitada 3. Ligeramente limitada 4. Sin limitaciones
Capacidad para Sin ayuda no puede realizar ningn Ocasionalmente efecta ligeros cambios en Efecta con frecuencia ligeros cambios Efecta frecuentemente
cambiar y controlar cambio en la posicin del cuerpo o de la posicin del cuerpo o de extremidades, en la posicin del cuerpo o de las importantes cambios de
la alguna extremidad. pero no es capaz de hacer cambios extremidades por s solo/a posicin sin ayuda.
posicin del cuerpo frecuentes o significativos por s solo.
NUTRICIN 1. Muy pobre 2. Probablemente inadecuada 3. Adecuada 4. Excelente
Nunca ingiere una comida completa. Raramente come una comida completa y Toma ms de la mitad de la mayora de Ingiere la mayor parte de cada
Raramente toma ms de un tercio de generalmente como solo la mitad de los las comidas. Come un total de cuatro comida. Nunca rehsa una
cualquier alimento que se le ofrezca. alimentos que se le ofrecen. La ingesta servicios al da de protenas (carne o comida. Habitualmente come un
Diariamente come dos servicios o menos proteica incluye solo tres servicios de carne productos lcteos). Ocasionalmente total de cuatro o ms servicios
Patrn usual de
con aporte proteico (carne o productos o productos lcteos por da. puede rehusar una comida pero tomar de carne y/o productos lcteos.
ingesta de alimentos
lcteos). Bebe pocos lquidos. No toma Ocasionalmente toma un suplemento un suplemento diettico si se le ofrece, o Ocasionalmente come entre
suplementos dietticos lquidos, o est diettico, o recibe menos que la cantidad recibe nutricin por sonda nasogstrica o horas. No requiere suplementos
en ayunas y/o en dieta lquida o sueros ptima de una dieta lquida o por sonda por va parenteral, cubriendo la mayora dietticos
ms de cinco das. nasogstrica. de sus necesidades nutricionales.
ROCE Y PELIGRO 1. Problema 2. Problema potencial 3. No existe problema aparente Riesgo de presentar
DE LESIONES lceras por presin
Requiere de moderada a mxima Se mueve muy dbilmente o requiere de Se mueve en la cama y en la silla con INTERPRETACION
asistencia para ser movido. Es imposible mnima asistencia. independencia y tiene suficiente fuerza
levantarlo/a completamente sin que se Durante los movimientos, la piel muscular para levantarse 17-23 puntos. Riesgo mnimo
produzca un deslizamiento entre las probablemente roza contra parte de las completamente cuando se mueve. 15-16 puntos. Riesgo bajo.
sbanas. Frecuentemente se desliza sbanas, silla, sistemas de sujecin u otros En todo momento mantiene una buena 13-14 puntos. Riesgo
hacia abajo en la cama o en la silla, objetos. La mayor parte del tiempo posicin en la cama. moderado.
requiriendo de reposicionamientos mantiene relativamente una buena 6-12 puntos. Riesgo alto
frecuentes con mxima ayuda. La posicin en la silla o en la cama, aunque en
existencia de espasticidad, contracturas ocasiones puede resbalar hacia abajo.
o agitacin producen un roce constante.
Adaptado de: Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. The Braden Scale for Predicting Pressure Score Risk. Nurs Res 1987; 22: 41
54
CUADRO 3. ZONAS SUSCEPTIBLES DE DESARROLLAR LCERAS POR PRESIN SEGN

POSICIN
Decbito supino:
Occipital.
Omplato.
Codos.
Sacro.
Coxis.
Talones.
Dedos de pies.
Decbito lateral:
Pabelln auricular.
Acromion.
Costillas.
Trocnter.
Crestas ilacas.
Cndilos (rodilla).
Tibias.
Malolos tibiales.
Dedos/lateral del pie.
Decbito prono:
Frente.
Pmulos.
Pabelln auricular.
Pechos.
Crestas.
Ilacas.
Pubis.
Genitales (en hombres).
Rodillas.
Dedos de los pies.
Sedestacin:
Occipital.
Escpulas.
Codos.
Sacro
Tuberosidades isquiticas.
Subglteos.
Huecos poplteos.
Talones.
Sujecin mecnica y otros
dispositivos:
Tubos endotraqueales.
Fosas nasales (con sondajes).
Meato urinario (sonda
vesical).
Muecas y tobillos por
sujeciones.
Adaptado de: GTUPPLR. Grupo de trabajo de lceras por presin (UPP) de La Rioja. Gua para la prevencin, diagnstico
y tratamiento de las lceras por presin. Logroo: Consejera de Salud de La Rioja; Espaa, 2009.
55
Cuadro 4. Intervenciones generales para prevencin y cuidado de las lceras por

presin en hospital
1. Realizar valoracin del riesgo al ingreso de hospitalizacin aplicando escala de valoracin de Braden.
2. Identificar al cuidador principal y/o familia considerando sus posibles dificultades para informarle y educarlo acerca
de las medidas de intervencin.
3. Realizar valoracin del entorno de los cuidados, incidiendo en la disponibilidad y habilidad del cuidador principal,
condiciones del domicilio y recursos disponibles en pacientes que vayan a ser atendidos en su domicilio.
4. Valorar de manera rutinaria el estado de la piel, en paciente expuesto a inmovilizaciones deber realizarse cuando
menos cada 8 horas.
5. Mantener actualizados los registros y estadsticas del riesgo.
6. Comprobar la movilidad y actividad del paciente, recomendar al paciente con cierta independencia cambiar de
posicin cada 15 minutos, en el paciente inmovilizado los cambios posturales deben ser al menos cada 2 horas
7. Realizar cambios posturales, en el paciente inmovilizado, al menos cada 2-3 horas durante el da y cada 4 horas
durante la noche, la secuencia recomendada para los cambios es: decbito supino, decbito lateral derecho, decbito
lateral izquierdo, decbito supino.
8. Cambiar de posicin al paciente en riesgo incluyendo posicin supina y sentado, con el propsito de aliviar o
redistribucin la presin y mejorar su comodidad, se debe considerar el estado general del paciente y la superficie de
soporte en uso.
9. Movilizar al paciente en lo posible a un silln reclinable, se debe usar un reposapis para favorecer una posicin
adecuada en trminos de redistribucin de la presin y evitar que el cuerpo se deslice hacia adelante.
10. No utilizar dispositivos tipo rosca o flotador en silla/silln. Usar dispositivos especiales de alivio de presin para
sentarse.
11. Movilizar cuidadosamente al paciente, evitando la friccin y los movimientos que originen cizallamiento.
12. Colocar al paciente en una posicin que le evite tensiones, dolor o apoyo directo sobre una lesin.
13. Usar pliegues en ropa de cama para evitar la presin sobre los dedos de los pies, recomendar el uso de superficies que
alivian la presin.
14. Aplicar dispositivos hidrocoloides en talones en lugar de vendaje almohadillado e instaurar medidas encaminadas al
alivio de la presin y la friccin especialmente en las zonas ms propicias para desarrollar lceras por presin.
15. En posicin decbito supino, elevar la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante el mnimo
tiempo. No sobrepasar los 30 en posicin decbito lateral para evitar apoyar el peso sobre el trocnter.
16. Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (Vaselina) en piel sana sometida a presin.
17. Observar si hay riesgo de excesiva humedad en la piel por causas extrnsecas (incontinencia fecal y/o urinaria).
18. Realizar una valoracin del estado nutricional, si es adecuado mantener dieta con aporte calrico (30-35 Kcal/Kg),
proteico (1.25-1.5 gr/Kg) y de vitaminas y minerales segn sea recomendable.
19. Ante un resultado anormal del estado nutricional, se deben corregir las deficiencias con dieta normo calrica e
hiperproteica (1,5-1,7 gr/Kg), con amino cidos especficos (arginina), enriquecida con vitaminas (A, B, C), cido
flico y Zinc.
Adaptado de: Rumbo Prieto J, Arantn Areosa L. Evidencias clnicas e intervenciones NIC para el cuidado de lceras por
presin. Enfermera Dermatolgica, ISSN 1888-3109, 2010; 4(9); 13-19.
Stansby G, Avital L, Jones K, Marsden G; Guideline Development Group. Prevention and management of pressure ulcers
in primary and secondary care: summary of NICE guidance. BMJ. 2014 Apr 23;348:g2592.
56
CUADRO 5. Intervenciones para prevencin y cuidado de las lceras por presin
Intervenciones para cuidados

Las directrices para el tratamiento local de la herida
tienen buscan preparar el lecho de la herida y la creacin
del ambiente ptimo para que cicatrice, estas directrices Con la presencia de lcera por presin, colocarse
son: guantes para realizar cualquier manipulacin de la lesin.
Limpieza de la herida.
Desbridamiento. Limpiar la herida con solucin salina, Ante la ausencia de
Tratamiento de las flictenas. sta puede realizarse con agua potable o hervida.
Prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin.
Eleccin del apsito.
En caso de lesiones limpias o cerradas en categora I se La presin de lavado eficaz es la proporcionada por la
puede utilizar agua templada y jabn y la limpieza por gravedad o con jeringas de 20-50 ml y aguja o catter
arrastre es el mtodo ms adecuado. de 0,9 mm.
Ante la presencia de datos de infeccin se deber Minimizar la colonizacin de las lceras y mejorar su
intensificar la limpieza y el desbridamiento efectivo. curacin protegindolas de fuentes externas de
contaminacin (heces, orina, etc.).
Las lceras con pus o mal olor se asocian con la
En presencia de exudado, escaras o tejido necrtico,
presencia de microorganismos anaerobios, la presencia
limpiar la lcera de dentro a fuera con movimientos
de tejido necrtico o esfacelos en el lecho lcera es
circulares, el uso de productos con plata es de utilidad en
signo de proliferacin bacteriana y pronstico de mala
el tratamiento de lceras contaminadas y/o infectadas
cicatrizacin
No utilizar antispticos de forma rutinaria en la limpieza Considerar el inicio de un tratamiento antibitico local
de heridas crnicas, ya que puede provocar problemas con sulfadiazina argntica en lceras limpias que no
sistmicos su uso se limita a aquellos casos que se curan o continan produciendo exudado despus de 2-4
requiera de control de la carga bacteriana (Ej. toma de semanas.
muestras para cultivo).
Para evitar la formacin de abscesos o cierres en falso,
Realizar cultivos bacterianos cuantitativos cuando la
es conveniente rellenar las cavidades, tunelizaciones, y
lcera no responda a terapia antibitica local despus de
el lecho lcera a o partes con productos
2 semanas de tratamiento
enzimticos tipo hidrogeles de estructura amorfa.
Modificado de: Stansby G, Avital L, Jones K, Marsden G. Guideline Development Group. Prevention and
management of pressure ulcers in primary and secondary care: summary of NICE guidance 2014.
57
CUADRO 6. Tcnicas obtencin de muestras de exudado en lceras por

presin con criterios clnicos de infeccin
TECNICA CON ASPIRACIN PERCUTNEA CON AGUJA FINA
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Solucin de yodopovidona al 1.1% (Isodine solucin).
MATERIAL Jeringa estril de 1-3 ml.
Aguja 0.8X40.
Alcohol isoproplico al 70%.
Medio de transporte.
Descripcin de la tcnica
Desinfectar la piel perilesional con antisptico local
Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el producto ejerza su accin antisptica
Limpiar de forma concntrica la zona de puncin
La puncin se realiza a travs de la piel periulceral ntegra, seleccionando el lado de la lesin con mayor
presencia de tejido de granulacin o ausencia de esfacelos.
Realizar una puncin-aspiracin con la jeringa y aguja manteniendo una inclinacin aproximada de 45o y
aproximndose al nivel de la pared de la lesin. El volumen ptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 cc.
En procesos no supurados, preparar la jeringa con 0,5 cc de suero fisiolgico o agua estril y aspirar. Es
importante anotar en la peticin la cantidad de lquido aadido para facilitar el contaje posterior.
Manejo de la muestra
Desinfectar la superficie de goma del medio con antisptico local dejando secar al menos un minuto
Introducir el contenido en un frasco con medio de transporte para muestras lquidas de grmenes aerobios y
anaerobios
Resguardarlos de la luz y mantener a una temperatura entre 2 y 25C
Enviar la muestra obtenida debidamente identificada al laboratorio acompaada de la peticin, siguiendo el
procedimiento habitual para el proceso de las muestras.
TCNICA DE FROTIS DE LA LESIN MEDIANTE HISOPO

Guantes estriles
Jeringa de 20 ml
MATERIAL Catter venoso perifrico
Hisopo con medio de cultivo para transporte
Descripcin de la tcnica
Retirar el apsito que recubre la lesin.

Si fuera preciso, realizar desbridamiento cortante de la lesin.
Aclarar de forma meticulosa la herida con suero fisiolgico estril antes de proceder a la toma de la muestra.
Rechazar el pus para el cultivo.
No frotar la lcera con fuerza
Utilizar un hisopo estril. No utilizar torundas de algodn.
Girar el hisopo sobre sus dedos realizando movimientos rotatorios de izquierda a derecha y de derecha a
izquierda
Recorrer con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente (agujas del reloj), abarcando diez
puntos distintos en los bordes de la herida
Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte
Enviar al laboratorio siguiendo el procedimiento habitual.
Adaptado de: GTUPPLR. Grupo de trabajo de lceras por presin (UPP) de La Rioja. Gua para la prevencin,
diagnstico y tratamiento de las lceras por presin. Logroo: Consejera de Salud de La Rioja; Espaa, 2009.
58
CUADRO 7. CLASIFICACIN DEL DOLOR SEGN SU INTENSIDAD PARA LA

ELECCIN DE GRUPOS DE MEDICAMENTOS. ESCALA VISUAL ANALOGA (EVA)
Puede ser tratado satisfactoriamente con analgsicos no opiodes del

Dolor Leve (EVA 1-4)
tipo anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) o paracetamol.
Puede ser tratado con analgsicos opiodes a dosis individualizadas

Dolor Moderado (EVA 5-7)
(tramadol, buprenorfina, nalbufina) y en combinacin con AINE.
Deber ser tratado con opiodes potentes (morfina, citrato de fentanilo)

Dolor Severo (EVA 8-10) en infusin continua o infusin controlada por el paciente y en casos
especiales con tcnicas de anestesia regional.
La escala visual anloga permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la mxima reproducibilidad
entre los observadores. Consiste en una lnea horizontal de 10 cm. En los extremos se encuentran las expresiones
extremas de un sntoma, en el izquierdo, la ausencia o menor intensidad del dolor y en el derecho la mayor intensidad. Se
le pide al paciente que marque sobre la lnea el punto que indique la intensidad del dolor percibido en ese momento y se
mide con una regla milimetrada, la intensidad se expresa en centmetros o milmetros.
Adaptado de: GTUPPLR. Grupo de trabajo de lceras por presin (UPP) de La Rioja. Gua para la prevencin, diagnstico
y tratamiento de las lceras por presin. Logroo: Consejera de Salud de La Rioja; Espaa, 2009.
59
CUADRO 8. Evaluacin del estado nutricional.

Mini-Nutritional Assessment
Tomado de: Langkamp-Henken B, Hudgens J, Stechmiller J K, & Herrlinger-Garcia K A. Mini nutritional assessment and
screening scores are associated with nutritional indicators in elderly people with pressure ulcers. Journal of The
American Dietetic Association, 2005: 105(10);1590-1596.
60
CUADRO 9. COMPARATIVO DE APSITOS OCLUSIVOS EN EL USO DE LCERAS POR PRESIN

Gasa hmeda Film de Film de Hidrogel Hidrocoloide Alginato y Biomembrana
con solucin polmero esponja granulados
salina
Alivio de dolor
+ + + + + +
Maceracin de
tejido
- - - - -
circundante
Permeable a O2
+ + + + - + +
Permeable a
H2O + + + + - + +
Absorbente
+ - + + + -
Dao de clulas
epiteliales + - - - - -
Transparente
- + - - - - -
Resistente a
bacteria - - - - + - +
Fcil de aplicar
+ - + + + + -
+ Indica la presencia de una caracterstica. - Indica la ausencia de la caracterstica
Tomado y modificado de: Helfman T, Ovington L, Falanga V. Occlusive dressings and wound healing. Clin Dermatol 1994; 12: 121-7; and
Witkowsky JA, Parish LC. Cutaneous ulcer therapy. Internat J Dermatol 1986; 25: 420-6.
61
Cuadro 10. Productos recomendados de acuerdo al tipo de lcera

TRATAMIENTO LOCAL
LESIN TEJIDO DEL LECHO OBJETIVO
ACONSEJADO
Restablecer cidos grasos

el film hiperoxigenados.
Piel ntegra hidrolipdico - Productos de Barrera
protector de Pelculas de barrera
la piel. xido de Zinc.
Favorecer la
Epitelizacin Colgeno ms apsito secundario
epitelizacin
E Hidrogel + carbn + apsito

X AUSENTE
Presencia de secundario
U
mal olor con Evitar el mal
D
o sin olor Alginato o hidrofibra + carbn +
A PRESENTE
infeccin apsito secundario
D
O
E Hidrogel + apsito de plata +
AUSENTE
X Reducir la apsito secundario
U carga
Presencia o D bacteriana
Apsito de plata + apsito
sospecha de A PRESENTE del lecho de
secundario
infeccin D la herida
O
Eliminar el
- Nitrato de plata
Hipergranulacin exceso de
- Pomada de Corticoide
tejido
E
X Nulo/ - Hidrogel + apsito secundario
U Escaso
Tejido de Evitar la
D
granulacin maceracin
A Moderado/ - Alginato o hidrofibra + apsito
D Abundante secundario
O
Desbridamiento enzimtico:
-Hidrogel + apsito secundario
Desbridamiento autoltico:
Tejido esfacelado
- Hidrogel + apsito secundario (En
ausencia de exudado)
Eliminar el
- Alginato, hidrofibra, espuma o
tejido no
cualquier otro producto de cura en
viable
ambiente hmedo (en presencia de
exudado)
Tejido necrtico
- Desbridamiento cortante
- Combinacin de cualquiera de
ellos
Adaptado de: GTUPPLR. Grupo de trabajo de lceras por presin (UPP) de La Rioja. Gua para la prevencin, diagnstico y
tratamiento de las lceras por presin. Logroo: Consejera de Salud de La Rioja; Espaa, 2009
62
Cuadro 11. Intervenciones para la prevencin y disminucin de lceras por Presin en la atencin
primaria
Intervenciones para disminuir la friccin Intervenciones para minimizar la Presin
Aplicar con frecuencia aceites lubricantes o cremas que Que el paciente redistribuya su peso cada 15 minutos si es capaz de hacerlo de forma
disminuyen la tensin superficial en la piel y reducen as independiente, empujndose con sus brazos, subiendo y bajando la cabeza o
la friccin. movilizndose de lado a lado.
Utilizar pelculas transparentes, apsitos hidrocoloides En caso que el paciente no sea capaz de forma independiente, su posicin debe ser
o selladores para la piel sobre prominencias seas. cambiada por el/los cuidadores sobre una base horaria.
Girar a los pacientes para movilizarlos. Utilizar cojines para la asistencia con asientos y cambios de posicin.
Favorecer la terapia ocupacional.
Intervenciones para mejorar las superficies
Intervenciones para mejorar el grado de humedad
de apoyo
Pacientes en cama: Implementar un horario para educar al intestino y/o vejiga de acuerdo a las
Animar al paciente a hacer pequeos cambios de capacidades del paciente.
posicin de manera frecuente Verificar la el grado de humedad por orina o heces cada dos horas y cuando sea
Usar almohadas o cojines para reducir la presin sobre necesario.
las prominencias seas. Limpiar la piel despus de cada episodio de incontinencia
Girar al paciente al menos cada dos horas. Utilizar una barrera protectora de humedad sobre la piel (cremas, ungentos o
Cuando el paciente est acostado sobre un lado, no pomadas).
colocarlo directamente sobre el trocnter (cadera). Emplear calzoncillos absorbentes para absorber la humedad de la piel.
Emplear colchones de redistribucin de peso. Utilizar emolientes para hidratar la piel seca con el fin de reducir el riesgo de daos
cutneos
Pacientes en posicin sentada: El masaje est contraindicado en presencia de inflamacin aguda y donde existe la
Animarlos a cambiar de peso cada 15 minutos. posibilidad que haya vasos sanguneos daados o en presencia de piel frgil.
Movilizarlos cada hora si el paciente no es capaz de El masaje no se recomienda para la prevencin de lceras por presin.
cambiar la posicin por s mismo. Intervenciones para mejorar el estado nutricional
Utilizar cojines para sillas que permitan redistribuir el
El cuidador debe considerar la adecuacin de la ingesta oral, considerando las barreras
paso
Evitar el uso de "donas". para lograr una nutricin ptima:
Capacidad para la deglucin y masticacin.
Hacer cambios posturales cada 2 a 3 horas, siguiendo
Implicaciones sociales.
una rotacin determinada.
Hacer los cambios posturales aunque el paciente utilice La funcin cognoscitiva.
mecanismos especiales para el manejo de la presin. Capacidad para comer de forma independiente.
La nutricin de incluir:
Los pacientes de ms peso necesitan un nmero mayor
30-35 kcal por kg de peso corporal por da.
de recolocaciones
Alimentos ricos en protena.
Evitar colocar al paciente directamente sobre las
Mantener hidratado al paciente.
prominencias seas y sobre las lceras
No ofrecer suplementos alimenticios cuando la ingesta nutricional sea adecuada.
63
CUADRO 12. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA BIFOCAL PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE CON LCERAS POR
PRESIN
RESULTADOS
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
ESPERADOS
DOMINIO: 11 SEGURIDAD /PROTECCIN PUNTUACIN
RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIN
CLASE: 2 LESIN FSICA DIANA
PATRN: 2 NUTRICIONAL METABLICO DOMINIO: (II) Salud Integridad de la piel. 1. Gravemente Se har una
Fisiolgica Hidratacin. comprometido. primera valoracin
Deterioro de la integridad cutnea R/C edades Temperatura de la piel. 2. Sustancialmente previa a la
extremas, humedad, inmovilizacin, prominencias seas, comprometido. intervencin de
CLASE: (L) Integridad Sensibilidad.
deterioro de la circulacin M/P destruccin de las capas enfermera y una
Tisular Transpiracin. 3. Moderadamente
de la piel, alteracin de la superficie, invasin de segunda
RESULTADO : Perfusin tisular. comprometido.
estructuras corporales, dolor, sangrado, aumento de la valoracin basada
Integridad tisular de piel Secrecin purulenta. 4. Levemente
temperatura local, entre otros. en lo obtenido
y membranas mucosas. Secrecin serosa. comprometido. post intervencin
Eritema cutneo 5. No comprometido. de enfermera,
PROBLEMA DE COLABORACIN circundante. registrado en la
1. Extenso.
RESULTADO : Edema perilesional seccin de
2. Sustancial. respuesta y
Curacin de la Herida (de Granulacin.
3. Moderado. evolucin de la
UPP), por segunda
Formacin de cicatriz. 4. Escaso.
lceras por presin S/A inmovilidad M/P intencin. hoja de registros
destruccin de las capas de la piel Disminucin del tamao de 5. Ninguno. clnicos
la herida.
1. Ninguno.
2. Escaso.
3. Moderado.
4. Sustancial.
5. Extenso.
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
CAMPO: ( 2) Fisiolgico complejo CLASE: ( L) Control de la piel/heridas
INTERVENCIN: Cuidados de la lcera por presin
Valoracin del dolor con escalas validadas acorde a la edad del paciente, por ejemplo: la escala de clasificacin numrica, la escala visual anloga, escala de
categoras, escala de rostros de dolor, la Evaluation of the Pain Assessement in Advanced Dementia (PAINAD) para pacientes con imposibilidad de expresarse
verbalmente, entre otras acorde a la normatividad institucional.
Realizar la valoracin del estado nutricional en cada uno de los estadios que permite detectar el riesgo o la mal nutricin y proporcionar la dieta prescrita.
Ministracin de teraputica prescripta.
Valorar en cada estadio el proceso de cicatrizacin de tejido no viable o defectuoso, infeccin y/o inflamacin, desequilibrio de humedad, borde de la herida que no
mejora o est debilitado.
Realizar en cada estadio las anotaciones correspondientes acerca de las caractersticas de la herida / lcera y condiciones del paciente
Realizar la valoracin de la lesin de la piel en la o las zonas afectadas y de acuerdo a los diferentes estadios clasificar las UPP en 4 categoras o estadios.
64
CUADRO 13. Escala de PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing Tool) Tomado y
modificado de NPUA 2014
Subtotal:
0 1 2 3 4 5
Longitud 0 cm2 <0.3 cm2 0.3-0.6cm2 0.7-1.0cm2 1.1-2cm2 2.1-3.0cm2
X
6 7 8 9 10
anchura
3.1-4.0cm2 4.1-8.0cm2 8.1-12.0cm2 12.1-24.0cm2 >24cm2
Cantidad Subtotal:
0 1 2 3
de
Exudado Ninguno Ligero Moderado Abundante
0 1 2 3 4 Subtotal:
Tipo de
tejido Cerrado Tejido Tejido de Esfacelos Tejido
Epitelial Granulacin Necrtico
Total:
Adaptado de: NPUAP. National Pressure Ulcer Advisory Panel 2014. PUSH Tool Washington, U.S.A; [acceso
26 de agosto 2015]. Disponible en: http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-
resource/push-tool/
65
5.4 Diagramas de Flujo. Algoritmo 1

Algoritmo 1. Evaluacin Inicial del paciente con Riesgo de lceras por Presin
PACIENTE HOSPITALIZADO CON

ALTERACION DE LA MOVILIDAD
IDENTIFICAR LOS FACTORES DE

RIESGO PARA LCERAS POR FACTORES INTRINSECOS
PRESIN Inmovilidad o movilidad limitada.
FACTORES Deterioro del estado de alerta.
EXTRINSECOS Enfermedades neuro-degenerativas.
Presin. ComorbilidadesE Hipotensin
FACTORES FACTORES Malnutricin o restricciones dietticas.
Friccin.
INTRINSECOS EXTRINSECOS Frmacos que deprimen el SNC.
Cizallamiento.
Humedad. Incontinencia urinaria o fecal.
Envejecimiento general y cutneo.
REALIZAR EVALUACIN OBJETIVA DE RIESGO

DE LCERAS POR PRESIN.
UTILIZAR ESCALA DE BRADEN
ESCALA DE
Paciente sIn BRADEN MENOR O Paciente con riesgo
riesgo de UPP No IGUAL A 16 Si de UPP
PUNTOS?
REVALORACIN CORREGIR FACTOR

CADA 24 HORAS AGRAVANTE
** Intervenciones para:
Implementar Disminuir la friccin
Minimizar la presin
Implementar medidas intervenciones de Mejorar las superficies de apoyo
generales de prevencin de prevencin para Mejorar el grado de humedad

Mejorar el estado nutricional
UPP lceras por presin **
REEVALUAR EL RIESGO DE REEVALUAR EL RIESGO DE

UPP CADA TURNO UPP CADA TURNO
No PRESENTA
LCERAS POR
PRESIN?
Si
Pasa a
algoritmo
2
66
Algoritmo 2. Tratamiento de lceras por Presin
Algoritmo
1
Identificar y categorizar las

caractersticas de la lcera por
presin
lcera lcera lcera lcera

categoria I categoria II categoria III categoria IV
-Intervenciones para --Intervenciones para

categoria 1. categora 1 y 2.
Alivio de la presi n en la + --Intervenciones para
zona afectada
+ cate gora 1, 2 y 3
Limpieza diaria de la herida.
-Desbridamiento autoltico
Reducir la friccin y el -Desbridamiento del tejido.
con miel.
+
cizallamiento. -Aplicacin de material -Desbridamiento quirrgico.
Controlar la humedad. -Desbridamiento quirrgico
protector teraputico. del tejido ne crtico. -Terapia por presin
-Apoyo nutricional. -Manejo del dolor. negativa (VAC).
-De requerirse manejo de
Valorar terapia por
antibitico sistmico.
presin negativa (VAC).
VALORACIN
CADA 24 HORAS
HAY
Continuar con medidas
EXISTEN MEJORA
generales de tratamiento REVALORACINA
de acuerdo a la categora No DATOS DE No DE LA LCERA PO R Si CADA 24 HORAS
INFECCIN?** PRESIN EN 2-4
de la UPP
SEMANAS?
Si
**DATOS DE INFECCION:
- Celulitis.
SEPSIS /
INFECCIN LOCAL CELULITIS - Dolor
BACTEREMIA - Crpitos
- Incremento del exudado
- Material p urulento.
- Tejido friable o macerado
- Hiperterm ia loc al
Debridacin y - Retraso en la cu raci n
antibiotico local
Realizar cultivo - Signo s sistmicos de infeccin
Antibitico
sistmico y
debridacin
Si
HAY
MEJORA Evaluar
DE LA LCERA POR No presencia de
PRESIN EN 2-4 osteomielitis
SEMANAS?
Cambio de antibiotico de Tratamiento con

EXISTE EVIDENCIA
acuerdo a antibiograma No DE OSTEOMIELITIS? Si antibitico sistmico y
Debridacin debridacin quirrgica
67
Algoritmo 3. Evaluacin y Manejo del paciente con lceras por Presin en Primer Nivel
IDENTIFICAR LOS FACTORES DE

RIESGO PARA LCERAS POR
PRESIN
FACTORES FACTORES
INTRINSECOS EXTRINSECOS
REALIZAR EVALUACIN
OBJETIVA DE RIESGO DE
LCERAS POR PRESIN.
UTILIZAR ESCALA DE BRADEN
ESCALA DE
Paciente sIn BRADEN MENOR O Paciente con riesgo
riesgo de UPP No IGUAL A 16 Si de UPP
PUNTOS?
REVALORACIN TRATAR FACTOR

MENSUAL AGRAVANTE
68
5.1 Listado de Recursos

5.1.1 Tabla de Medicamentos
En esta Gua no se requiri de la descripcin de ningn medicamento.

4.6. Cdula de Verificacin de Apego a las Recomendaciones

Clave de la Gua de Prctica Clnica
Diagnstico(s) Clnico(s): lcera por presin
CIE-9-MC / CIE-10 CIE-10: L89 lcera por decbito (presin, confinamiento prolongado en cama).
Cdigo del CMGPC: IMSS-104-08
TTULO DE LA GPC
Calificacin de las
Prevencin, Diagnstico y Manejo de las lceras por Presin. recomendaciones
POBLACIN BLANCO USUARIOS DE LA GUA NIVEL DE ATENCIN
Mdicos Especialistas, Mdicos
(Cumplida: SI=1,
Generales, Mdicos Familiares,
Adultos de 19 aos Primer, segundo y tercer nivel NO=0,
Enfermeras generales, Enfermeras
No Aplica=NA)
especialistas, Estudiantes.
EVALUACIN Y DETECCIN CLNICA
Se evalan los factores intrnsecos (inmovilismo, hospitalizacin prolongada, comorbilidades, deterioro del
estado de alerta, fractura de cadera, desnutricin, depresin, incontinencia urinaria o fecal, frmacos que
deprimen el SNC, envejecimiento, etc.) y extrnsecos (Presin, friccin, cizallamiento y humedad).
Se incluye en la descripcin de la lcera:
Longitud, anchura y profundidad.
Presencia de fistulas, tejido necrtico y exudados.
Evidencia de curacin como presencia de tejido de granulacin.
Temperatura.
Presencia de edema.
Cambios en la consistencia del tejido afectado en relacin al sano.
Se utiliza una herramienta de evaluacin del riesgo de lceras por presin (Ejemplo: Escala de Braden) en
combinacin con el examen frecuente del estado de la piel y la evolucin clnica del paciente.
Se registra el resultado de la aplicacin de la herramienta de evaluacin del riesgo de lceras por presin,
categorizando el riesgo de presentar lceras por presin.
Se inspecciona la piel que est en contacto y alrededor de los dispositivos (colchn) por lo menos 2 veces al
da, en bsqueda de signos de dao por presin.
Se incrementa la frecuencia de la evaluacin de la piel en repuesta a cualquier deterioro en la condicin
general del paciente.
Se investiga datos de infeccin de la lcera al presentarse con signos locales como: calor, eritema, dolor,
exudado purulento o fetidez. (Sin embargo, las manifestaciones clnicas de infeccin pueden ser variables y
tener como nico signo el retraso en su curacin).
INTERVENCIONES PARA LA PREVENCIN O LIMITAR LA PROGRESIN
Se concientiza y educa al profesional de la salud en la valoracin integral de la piel para detectar cualquier
alteracin en su integridad con algunas de las siguientes estrategias:
Establecer la valoracin del riesgo como poltica institucional.
Empleo estructurado de un instrumento de valoracin del riesgo (Escala de Braden).
Capacitar al personal de salud en la documentacin y el uso del instrumento para la valoracin del
riesgo.
Se capacita al paciente, familiar o cuidador en referencia al reconocimiento de signos tempranos de dao por
presin.
Existe evidencia de que se otorga informacin verbal o por escrito acerca de: Prevencin de lceras por
presin, cuidados generales de la piel, movilizacin o redistribucin de la presin, control de la humedad, uso
de superficies que alivien la presin y cuidado de las heridas.
Se evita dar masaje en la zona lesionada o con sospecha de lceras por presin.
70
Se evita la utilizacin de:

Superficies absorbentes y porosas como el colchn de poliuretano (ej. colchn cscara de huevo).
Uso de instrumentos con forma de flotadores o anillos ya que concentran la presin y las fuerza
tangenciales sobre la periferia de la lcera y aumentan el cizallamiento.
Almohadas rellenas de semillas por ser fmites de microbiota patgena en reas de hospitalizacin, ni
guantes llenos de agua o bolsas de solucin.
CUIDADOS DE LA ULCERA POR PRESIN
Se incluye en los cuidados generales de las lceras categora I lo siguiente:
Aliviar la presin de la zona afectada.
Uso de medidas locales que disminuyan la presin y que reduzcan la friccin, el cizallamiento y que
permitan la visualizacin de la zona daada sin lesionarla (apsito transparente).
Adems de los cuidados generales referidos para la categora I, en las lceras en categora II, III y IV, se
inclyelo siguiente:
Limpieza de la lcera.
Desbridamiento del tejido necrtico.
Aplicacin de un material protector teraputico que prevenga la infeccin bacteriana.
Mantener la humedad en el lecho ulcerado a temperatura corporal.
Se emplea solucin salina para la limpieza de las lceras por presin no infectadas? (ya que no impide el
proceso de cicatrizacin, no provoca dao tisular, alergias, ni altera la flora normal de la piel).
Se evalan los siguientes criterios clnicos de sospecha de infeccin en las lceras por presin:
Celulitis.
Cambio en la intensidad del dolor en la lcera.
Crpitos en el tejido ulcerado o circundante.
Incremento en el volumen del exudado y mal olor.
Material purulento.
Exudado seroso con inflamacin de la lcera.
Tejido friable o macerado.
Aumento de la temperatura en el tejido adyacente a la lcera.
Retardo en el proceso de curacin de la lcera a pesar de manejo integral.
Signos sistmicos de infeccin (fiebre persistente, inestabilidad hemodinmica, respuesta inflamatoria
sistmica).
En paciente con sospecha de infeccin o retraso en el proceso de curacin de la lcera a pesar de manejo
integral. Se realiza la toma de muestra para cultivo basndose en alguna de 3 tcnicas posibles.
Frotis de la lesin con hisopo (tcnica de Levine).
Aspiracin percutnea con aguja fina.
Biopsia de tejido profundo.
Para el tratamiento de lcera por presin con infeccin superficial se recomienda:
Tratamiento Integral de la lcera por presin (Limpieza de la UPP, desbridamiento de tejido necrtico,
etc.).
Uso de agentes antimicrobianos tpicos (ej. Sulfadiazina de plata).
Evitar en lo posible antispticos citotxicos (ej. clorhexidina, iodin-povidona, hipoclorito de sodio,
perxido de hidrgeno, etc.).
Uso de antibiticos tpicos, cuando haya indicacin.
Para el tratamiento integral de lcera por presin con infeccin profunda, se incluye lo siguiente:
Tratamiento integral y general de la lcera por presin.
Uso de antimicrobianos tpicos no citotxicos.
Uso de antibiticos sistmicos: estos solo se indicarn cuando existan datos clnicos de infeccin
profunda (celulitis, fascitis, osteomielitis, sepsis) o se haya corroborado infeccin (hemocultivo, cultivo
de tejido).
Utilizar antibioticoterapia emprica, aunque no existe evidencia para recomendar un antibitico sobre
otro.
Se sugiere el uso de cultivos de alto rendimiento (aspiracin por aguja fina, biopsia de tejido) para
direccionar la terapia antimicrobiana.
Se utiliza desbridamiento mecnico, autoltico, enzimtico o mtodos biolgicos cuando no existe necesidad
urgente de drenaje quirrgico.
Se utiliza desbridamiento mecnico con gasa seca en paciente con lceras categora III y IV siempre
evaluando la presencia de dolor y la tolerancia del paciente en el recambio de los apsitos.
El desbridamiento quirrgico se recomienda en presencia de necrosis extensa, celulitis, crepitacin o
fluctuacin del tejido y/o sepsis secundaria a infeccin de la lcera.
Se recomienda valoracin por el servicio de ciruga en individuos con lceras por presin en categoras III/IV
con tractos tunelizados, extensin no determinada y/o grandes cantidades de tejidos necrtico que no son
removidos fcilmente por otras tcnicas de desbridamiento.
71
Son indica desbridamiento quirrgico:

Cuando las tcnicas de limpieza y de desbridamiento menos cruentas no generan respuesta favorable.
Cuando exista una clara delimitacin del tejido necrtico o desvitalizado del resto del tejido sano.
Proceso infeccioso con repercusin sistmica (sepsis).
Complicaciones infecciosas locales (Abscesos, fstulas, osteomielitis o fascitis).
Se emplea analgsico previo a la realizacin de eventos crticos en el cuidado de las lceras por presin.
Se proporciona un plan de soporte nutricional en individuos con lceras por presin con 30 a 35 Kcal/kg de
peso y un aporte de 1.25 a 1.5 gr protenas/kg de peso al da.
En caso de que el paciente no cumpla los requerimientos nutricionales proteicos recomendados diarios, se
proporciona suplementos altos en protenas, caloras vitaminas y minerales.
Se utilizan apsitos humedecidos o hidrocoloides en lugar de la gasa seca ya que son claramente superiores
los primeros.
Se debe continuar con la movilidad postural cada dos horas para permitir la perfusin capilar de los tejidos a
pesar de la colocacin de colchones que reducen la presin.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Se valora la progresin de la lcera con la escala PUSH una vez por semana y siempre que empeore la lcera
y las condiciones del paciente. (Se registra el puntaje total obtenido que sirve para cuantificar el progreso de
la cicatrizacin, a medida que la lcera vaya cicatrizando el valor obtenido en la escala ser menor).
CRITERIOS DE EVALUACIN
Total de recomendaciones cumplidas (1)
Total de recomendaciones no cumplidas (0)

Total de recomendaciones que no aplican al caso evaluado (NA)
Total de recomendaciones que aplican al caso evaluado
Porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones evaluadas (%)
Apego del expediente a las recomendaciones clave de la GPC (SI/NO)
72
6. Glosario
Absceso: Acumulacin de pus en una cavidad del cuerpo debido a un proceso infeccioso en el que se
produce una destruccin de tejidos orgnicos, viene acompaado de fenmenos inflamatorios agudos.
Acojinamiento: Proteger los sitios en riesgo de desarrollar o incrementar las lesiones por presin con
apsito especial.
Alginato: Productos a base de calcio y sodio de cido algnico, un polmero obtenido a partir de la
liofilizacin de las algas pardas marinas. Hidratan el lecho de la lcera e intercambian iones: Ca por Na, y
necesitan el exudado para actuar, y al mismo tiempo lo absorben (hasta 20 veces su peso).
Amiloidosis sistmica: Grupo heterogneo de enfermedades caracterizadas por el depsito extracelular

en los rganos y tejidos, con manifestaciones cutneo - mucosas
Analgesia: Ausencia, natural o provocada, de toda sensacin dolorosa.
Antisptico: Producto con actividad antimicrobiana diseado para usar sobre la piel u otros tejidos
superficiales; puede daar las clulas.
Apsitos Primarios: En contacto con la lesin. Son una medida teraputica. Actan como barrera ante
grmenes patgenos, absorben las secreciones y los grmenes y mantienen la humedad.
Apsitos Secundarios: Apsitos que no estn en contacto con la lesin, recubren a los primarios. Fijan los
apsitos primarios, actan como proteccin mecnica (acolchado), absorben eventuales filtraciones y
protegen de infecciones.
Auto cuidado: Actividad del individuo aprendida y orientada al mantenimiento de su vida propia, salud
y bienestar.
Autoltico: Sistema de limpieza natural de nuestro organismo. Es el de accin ms lenta. Los macrfagos y
las enzimas endgenas se encargan de eliminar el tejido desvitalizado y favorecer la aparicin del tejido de
granulacin.
Calidad de vida: Condicin que resulta del equilibrio entre la satisfaccin de las necesidades bsicas y la no
satisfaccin de stas, tanto en el plano objetivo (posibilidad del desarrollo completo de la personalidad)
como en el plano subjetivo (satisfaccin por la vida y las aspiraciones personales). Segn la OMS, es la
percepcin que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y en el sistema de
valores en los que vive y en relacin con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes.
Calcificacin heterotrfica: exceso de calcio en los tejidos causada de diversa etiologa, entre ellas, por
trauma y cirugas, se manifiesta con dolor y limitacin de la movilidad de las articulaciones por rigidez.
Caquexia: Estado de extrema desnutricin, atrofia muscular, fatiga, debilidad, anorexia en personas que no
estn tratando perder peso.
Celulitis: Expresin mdica que indica inflamacin aguda de los tejidos blandos de la piel, de carcter difuso,
doloroso y supurativo, que afecta a la dermis y al tejido celular subcutneo.
73
Cizallamiento: Son fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una
sobre otra, se presentan cuando el paciente se encuentra mal sentado o la cabecera se eleva ms de 30. En
esta situacin los tejidos externos permanecen fijos contra la sbana, mientras que los ms profundos se
deslizan, comprimiendo los vasos sanguneos y privando de oxigeno la piel. Debido a este efecto la presin
que se necesita para disminuir la aportacin sangunea es menor produciendo isquemia del msculo
rpidamente.
Colonizacin: Proliferacin de grmenes y bacterias en el lecho de las lesiones. Estado en el que las
bacterias se encuentran presentes en los tejidos y se estn desarrollando, dando origen a una reaccin
inflamatoria de extensin relativamente discreta.
Colapso del cuidador: Es una condicin en la cual el cuidado requerido por un adulto mayor dependiente,
sobrepasa la capacidad y recursos del cuidador, es tan grave que puede causar estrs excesivo, adems de
riesgo de muerte o suicidio.
Comorbilidad: La existencia o la presencia de cualquier entidad distinta adicional durante el curso clnico de
un paciente que tiene una enfermedad indexada bajo estudio.
Contaminacin: Presencia de grmenes o bacterias sin proliferacin.
Compresin: Conjunto de fuerzas que se produce por presin, friccin y cizallamiento que conllevan la
aparicin de tensiones sobre la superficie cutnea.
Cuidador Primario: Aquella persona del entorno del anciano que asume voluntariamente el rol de cuidador
en el ms amplio sentido de la palabra. Esta dispuesto a tomar decisiones por el paciente, as mismo, cubre
las necesidades bsicas de este, bien de forma directa realizando las tareas de ayuda o indirecta
determinando cuando, como y donde se tienen que dar.
Cura seca: Cura tradicional en la cual se utilizan gasas secas o hmedas.
Cura en ambiente hmedo: La cura en ambiente hmedo se basa en mantener el lecho de la lcera
aislado del medio ambiente exterior, con lo que el exudado de la herida permanece en contacto con
esta, lo cual mantiene la herida en un ambiente hmedo.
Dependencia: Estado en que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o la prdida de
capacidad fsica, psquica o intelectual tienen necesidad de asistencia o ayudas importantes para realizar las
actividades de la vida diaria. Restriccin o ausencia de capacidad para realizar alguna actividad en la forma o
dentro del margen que se considera normal.
Desbridamiento: Retiro de tejido necrtico, que tiene como fin disminuir la carga bacteriana en las lceras
y favorecer la cicatrizacin. Puede realizar a travs de diferentes mtodos:
-Enzimtico: Con la aplicacin de enzimas exgenas (colagenasa, estreptoquinasa, papana-urea,
etc.) que actan sinrgicamente con las enzimas endgenas.
-Autoltico: Se realiza a travs de hidrocoloides e hidrogeles y su accin se favorece con la
aplicacin de apsitos en ambientes hmedos. Se utilizan para eliminar las lceras secas.
-Cortante: Se realiza en varias sesiones, al pie de la cama, con instrumental estril y medidas de
asepsia. Se deben aplicar medidas generales y/o locales para el control del dolor.
-Quirrgico: Se realiza en una sola sesin, en quirfano bajo anestesia. Se indica ante la presencia
de escaras gruesas y adherentes, tejido desvitalizado de lesiones extensas y/o profundas; signos de
celulitis y en forma urgente ante la presencia de sepsis.
Desgaste fsico: Sensacin subjetiva de falta de energa fsica o mental, es una respuesta importante tras
un esfuerzo fsico, tensin emocional o carencia de sueo.
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Edentulia: ausencia parcial de piezas dentales
Epitelizacin: Estado de evolucin en la curacin de tejido en el que las clulas epiteliales migran a travs
de la superficie de una herida, durante este estadio el epitelio tiene una apariencia rosa opaco.
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, patologa pulmonar caracterizada por ser crnica,
progresiva e irreversible, caracterizada por el desarrollo progresivo de limitacin al flujo de aire durante la
espiracin, se asocia a una respuesta inflamatoria a nivel pulmonar
Equipo interdisciplinario: equipo de salud de evaluacin y atencin constituido por personal profesional,
tcnico y auxiliar, particularmente el geriatra, enfermera, terapista fsico, psiclogo, podlogo, gerontlogo,
nutricionista, trabajadora social y cuantos especialistas sean necesarios para la atencin del paciente
geritrico.
Equipo multidisciplinario: equipo de salud de evaluacin y atencin constituido por personal profesional,
tcnico y auxiliar, particularmente el geriatra, enfermera, terapista fsico, psiclogo, nutricionista,
trabajadora social y cuantos especialistas sean necesarios para la atencin del paciente geritrico.
Eritema: Edema y enrojecimiento del tejido perilesional provocado por el exudado o el adhesivo de
apsitos, esparadrapo, etc. Tambin puede ser producido por reacciones alrgicas a alguno de los productos
utilizados.
Escara: Tejido desvitalizado, negro, grueso, duro, de aspecto acartonado.
Esfacelos: Tejido fibroso de color amarillento o blanco que se adhiere al lecho de la lcera, compuesto por
restos inflamatorios y necrticos de tejidos, que deben extirparse en procesos infecciosos e inflamatorios
para facilitar la limpieza quirrgica y la cicatrizacin
Exudado: Lquido que se fuga de los vasos sanguneos hacia los tejidos corporales a un ritmo que se
encuentra determinado por la permeabilidad de los capilares (aumentada por la inflamacin) y las presiones
hidrosttica y osmtica. El exceso de lquido penetra en la herida formando la base del exudado, ayuda en la
cicatrizacin al:
Evitar que se seque el lecho de la herida.
Favorecer la migracin de las clulas reparadoras de tejido.
Aportar nutrientes esenciales para el metabolismo celular.
Permitir la difusin de factores inmunitarios y de crecimiento.
Ayudar a separar el tejido desvitalizado o lesionado (autolisis).
Factor de riesgo: Condicin que incrementa la probabilidad de desarrollar una enfermedad; su asociacin
tiene efectos aditivos para desarrollar alteraciones de la salud.
Factor precipitante: Elemento que provoca la aceleracin de un evento.
Factor predisponente: Elemento que de manera anticipada existe en el paciente para un fin determinado.
Fascia: Banda de tejido fibroso, localizado en un plano profundo que recubre a los msculos.
Fascitis: Inflamacin de la fascia, el tejido fibroso que recubre los msculos y huesos
Flictena: Lesin cutnea con levantamiento de la epidermis, que forma una vescula o ampolla conteniendo
lquido seroso.
75
Fragilidad: Sndrome biolgico de origen multifactorial, consiste en reservas fisiolgicas disminuidas, que
condicionan vulnerabilidad ante factores estresantes y situaciones adversas que ponen en riesgo de
dependencia funcional.
Friccin: Accin que produce el roce de la piel contra otra superficie; es una fuerza tangencial que acta
paralela a la piel. Se produce cuando una parte del cuerpo del paciente (codos, sacro, tobillos u otra
prominencia sea) roza contra una superficie spera como la sbana descamando las clulas epidrmicas y
disminuyendo la resistencia de la piel.
Funcionalidad: La funcionalidad es la capacidad de la persona de realizar en forma autnoma actividades

de auto cuidado que le prodigan bienestar.
Fmite: Cualquier objeto es capaz de almacenar y/o transportar agentes infecciosos tales como bacterias,
virus, hongos o parsitos desde un individuo a otro
Granulacin: Proceso de cicatrizacin de una herida que no cicatriza por primera intencin, constituido por
numerosos capilares rodeados de colgeno fibroso.
Hidrocoloides: Son compuestos de carboximetilcelulosa sdica (CMC) junto con otros hidrocoloides
(elastmeros), sustancias adherentes y en ocasiones con compuestos hidroactivos, que le dotan de su
potencial de absorcin, son recubiertos de una lmina de poliuretano que les confiere propiedades de
oclusividad o semioclusividad. Absorben el exudado y los restos de necrosis y forman un gel de color y de
olor caractersticos.
Hidrogeles: Sistemas cristalinos de polisacridos y polmeros sintticos (carboximetilcelulosa sdica con

propilenglicol o alginato clcico), con un contenido de agua del 70% al 90%. Rehidratan el tejido necrtico y
las costras secas y facilitan el desbridamiento ms rpido al favorecer la autolisis, aporta humedad a la
lcera y la absorbe (del 30% al 90% de su peso), promueven la granulacin y la epitelizacin.
Hiperqueratosis es un engrosamiento de la capa externa de la piel. Esta capa externa contiene una
protena resistente y protectora, llamada queratina. Este engrosamiento de la piel es a menudo parte de la
proteccin normal de la piel contra la friccin, la presin y otras formas de irritacin local.
Humedad: Un control ineficaz de la humedad puede provocar la aparicin de problemas cutneos como la
maceracin. La incontinencia mixta (fecal y urinaria), sudoracin profusa, mal secado de la piel tras la
higiene y el exudado de heridas producen deterioro de la piel y edema, disminuyendo su resistencia,
hacindola ms predispuesta a la erosin y ulceracin. La humedad aumenta tambin el riesgo de infeccin.
Incidencia: Se define como el nmero de casos nuevos de un problema de salud que se desarrollan en una
poblacin durante un perodo de tiempo determinado.
Incontinencia Urinaria: Es la incapacidad para impedir que la orina se escape de la uretra, esto puede
variar desde un escape ocasional de orina hasta una incapacidad total para contener cualquier cantidad de
orina.
Indicador Es un instrumento que facilita la toma de decisiones, ya que proporciona una informacin
relevante sobre una situacin y su evolucin.
Infeccin: Invasin con microorganismos patgenos.
Limpieza de la UPP: Es la aplicacin de solucin fisiolgica a la UPP para ayudar a eliminar detritus y
contaminantes.
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Maceracin: Aspecto hmedo y blando del tejido perilesional. Suele estar provocada por fugas en el
exudado al utilizar apsitos muy ajustados al tamao de la lesin o por un mal control de ese exudado.
La permanencia del apsito ms tiempo del indicado, tambin puede provocar maceracin. La
maceracin provoca dolor, favorece la infeccin de la zona afectada y puede provocar el aumento de la
extensin de la lesin. 5
Manejo de la presin: Intervenciones para minimizar el efecto de la presin, hay que considerar cuatro
elementos: actividad y ejercicio, cambios posturales, utilizacin de superficies especiales para el manejo de
la presin (SEMP) y proteccin local de la presin.
Ocupacin. Son las actividades de la vida cotidiana que hacen las personas para el desempeo de sus roles,
incluye el cuidado de s mismas (ABVD y AIVD), el juego, la recreacin, la participacin social y econmica en
la comunidad y permite organizar el comportamiento para el desarrollo de destrezas y habilidades mentales,
emocionales, fsicas y sociales de manera efectiva. La ocupacin es la realizacin o participacin en tareas y
roles dirigidas hacia objetivos; debe tener significado y graduacin desde el punto de vista del que lo hace.
Pelcula protectora de poliuretano: Lmina de poliuretano transparente, autoadhesiva y elstica que

funciona como una pelcula protectora semi-oclusiva que asla la herida del medio externo y crean un
ambiente hmedo que estimula la regeneracin tisular y acelera la curacin, no tienen capacidad para
absorber el exudado.
Presin: Es la fuerza aplicada en forma perpendicular a la piel, cuando se aplica en forma directa produce
anoxia, isquemia y muerte celular. La formacin de una lcera por presin depende tanto de la presin que
se ejerce sobre una zona de la piel, as como del tiempo que se mantiene esta presin.
Prevalencia: Proporcin de individuos en una poblacin que padecen una enfermedad en un periodo de
tiempo determinado.
Red social: Es la serie de contactos personales, a travs de los cuales el individuo mantiene su identidad
social y recibe apoyo emocional, ayuda material, servicios e informacin. Puede considerarse como una
fuerza preventiva que asiste a un individuo en caso de estrs, problemas fsicos y emocionales.
Regeneracin: implica la sustitucin de componentes tisulares, idnticos a aquellos extirpados o muertos.

Se produce en tejidos que son capaces de reconstruirse de forma completa tras el dao
Resiliencia: Es la capacidad de un material para ser deformado sin que sufra una deformacin permanente.
Sepsis: Es la reaccin que produce el organismo como respuesta a la presencia de microorganismos

patgenos, y est causada por la accin del propio sistema inmune, que libera sustancias pro inflamatorias
que ponen en marcha el Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS)
Sndromes geritricos: Caractersticas de presentacin de las enfermedades en el anciano.
SIRS: Conjunto de fenmenos clnicos y fisiolgicos que resultan de la activacin general del sistema
inmune, con independencia de la causa que lo origine.
Superficies especiales de manejo de la presin: Toda superficie que presenta propiedades de reduccin
o alivio de la presin. Puede reducir uno o varios de los siguientes problemas: friccin, cizallamiento, calor
y/o humedad. Se clasifican en:
-Estticas: Actan aumentando el rea de contacto con la persona (a mayor superficie de contacto
menor presin). Los materiales utilizados en su fabricacin son espumas especiales de poliuretano,
fibras siliconadas, silicona en gel y viso elsticos.
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-Dinmicas: Permiten variar de manera continua los niveles de presin de las zonas de contacto del
paciente con la superficie de apoyo (flotacin de aire, con presin alterna).
Tejido epitelial: Tipo de tejido que limita tanto las cavidades internas como las superficies libres del
cuerpo, proporciona proteccin y permite la absorcin y transporte se sustancias.
Tejido esfacelado o desvitalizado: Capa viscosa de color amarillo o blanquecino que se suelta con
facilidad, de composicin semejante al tejido necrtico, con mayor cantidad de fibrina y humedad.
Tejido de granulacin: Tejido hmedo de color rosa- rojo y hmedo con apariencia granular que contiene
nuevos vasos sanguneos, colgeno, fibroblastos y clulas inflamatorias.
Tejido granular o tejido conectivo fibroso: Tejido que per funde y reemplaza un cogulo de fibrina en
la cicatrizacin de heridas. El tejido granular por lo general crece desde la base de la herida y tiene la
capacidad de rellenar heridas sin importar su tamao.
Tejido necrtico: Tejido muerto, negruzco que se adhiere fuertemente al lecho de la lcera o a los bordes.
Est compuesto por protenas (colgena, fibrina, elastina) y diversos tipos de clulas, as como cuerpos
bacterianos que constituyen una costra dura.
lcera por presin: Es una lesin de origen isqumico localizada en la piel y en los tejidos subyacentes,
producida por una presin prolongada o por una friccin entre una superficie externa y un plano seo o
cartilaginoso.
78
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8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera
a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Secretaria
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Coordinacin de UMAE
Mensajero
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Coordinacin de UMAE
83
9. Comit Acadmico
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, COORDINACIN TCNICA DE

EXCELENCIA CLNICA, COORDINACIN DE UNIDADES MDICAS DE ALTA
ESPECIALIDAD / CUMAE
Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Coordinador Tcnico de Excelencia Clnica
Jefe de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Adolfina Bergs Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Socorro Azarell Anzures Gutirrez Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador
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104GER DX y Manejo de Las Ulceras Por Presion Adulto Imss-104-08

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Prevencin, Diagnstico y Manejo de las lceras por Presin en el Adulto

GUA DE PRCTICA CLNICA GPC

Prevencin, Diagnstico y Manejo

DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS

UNIDAD DE ATENCION MDICA

COORDINACIN DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

COORDINACION DE ATENCIN INTEGRAL EN SEGUNDO NIVEL

COORDINACIN DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA

COORDINACIN TCNICA DE EXCELENCIA CLNICA

UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD

COORDINACIN DE POLTICAS DE SALUD

COORDINACIN DE EDUCACIN EN SALUD

COORDINACIN DE INVESTIGACIN EN SALUD

COORDINACIN DE PLANEACIN EN SALUD

UNIDAD DE ATENCIN PRIMARIA A LA SALUD

COORDINACIN DE ATENCIN INTEGRAL A LA SALUD EN EL PRIMER NIVEL

COORDINACIN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

COORDINACIN DE SALUD EN EL TRABAJO

COORDINACIN DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

Durango 289- 1A Colonia Roma

Publicado por Instituto Mexicano del Seguro Social

Esta gua puede ser descargada de internet en:

CIE-10: L89 LCERA POR DECUBITO (PRESIN,

GPC: PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LCERAS POR

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