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EJEMPLOS DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES A TENER EN CUENTA:

Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EPSs, ARSs, Medicina Prepagada)


1. Usuarios detectados por suplantacin
2. Afiliados duplicados
3. Quejas por no prestacin de servicios POS
4. Quejas interpuestas por reconocimiento de copago o cuota moderadora
5. Pacientes a los cuales se les reconoce servicio inicialmente rechazado
6. Servicio negado por inadecuado proceso de afiliacin
7. Devoluciones de liquidacin de aportes por inadecuado diligenciamiento y liquidacin
8. Pacientes insatisfechos por lo que consideran injustificadas barreras de acceso a la atencin
9. Solicitud de traslado antes del perodo mnimo legal
10. Sfilis Congnita en nacimientos en la EPS
11. Tutelas por no prestacin de servicios POS
12. Pacientes con Insuficiencia Renal Crnica terminal a causa de enfermedad obstructiva
13. Pacientes que mueren encontrndose en lista de espera para la autorizacin o realizacin
de alguna ayuda diagnstica o procedimiento relacionado con la enfermedad
14. Pacientes con transmisin vertical de VIH
15. Tutelas o quejas por registro incorrecto de perodos mnimos de cotizacin
16. Deteccin de Cncer de Crvix en estadios avanzados
17. Deteccin de Cncer de colon en estadios avanzados
18. Complicaciones atribuibles a no disponibilidad de insumos o medicamentos
19. Complicaciones de los pacientes o fallas en la continuidad de los tratamientos atribuibles a
tiempos de espera prolongados
20. Demora en suministro de insumos o medicamentos por trmites administrativos
21. Reacciones por medicamentos vencidos
22. Peloteo del paciente
23. Complicaciones relacionadas con oxigenoterapia atribuibles a monitorizacin, seguimiento o
suministro del oxgeno
24. Paciente en estado crtico sin asistencia.
25. Notorias colas o congestin de pacientes y/o acompaantes en las taquillas o estaciones de
asignacin de citas
26. Pacientes en lista de espera por mas de tres meses
Prestadores (IPSs)
1. Cirugas o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeo de la organizacin
o de los profesionales
2. Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza control de pruebas de
coagulacin
3. Pacientes con neumonas broncoaspirativas en pediatra o UCI neonatal
4. Pacientes con lceras de posicin
5. Distocia inadvertida
6. Shock hipovolmico post parto
7. Maternas con convulsin intrahospitalaria
8. Ciruga en parte equivocada o en paciente equivocado
9. Pacientes con hipotensin severa en post quirrgico
10. Pacientes con infarto en las siguientes 72 horas post quirrgico
11. Reingreso al servicio de urgencias por misma causa antes de 72 Horas
12. Reingreso a hospitalizacin por la misma causa antes de 15 das
13. Entrega equivocada de un neonato
14. Robo intra institucional de nios
15. Fuga de pacientes siquitricos hospitalizados
16. Suicidio de pacientes internados
17. Consumo intra - institucional de sicoactivos
18. Cadas desde su propia altura intra institucional
19. Retencin de cuerpos extraos en pacientes internados
20. Quemaduras por lmparas de fototerapia y para electrocauterio
21. Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos
22. Utilizacin inadecuada de elementos con otra indicacin
23. Flebitis en sitios de venopuncin
24. Ruptura prematura de membranas sin conducta definida
25. Entrega equivocada de reportes de laboratorio
26. Revisin de reemplazos articulares por inicio tardo de la rehabilitacin
27. Luxacin post - quirrgica en reemplazo de cadera

28. Accidentes postransfusionales


29. Asalto sexual en la institucin
30. Neumotrax por ventilacin mecnica
31. Asfixia perinatal
32. Deterioro del paciente en la clasificacin en la escala de Glasgow sin tratamiento
33. Secuelas post reanimacin
34. Prdida de pertenencias de usuarios
35. Pacientes con diagnstico que apendicitis que no son atendidos despus de 12 horas de
realizado el diagnstico

LISTADO DE EVENTOS ADVERSOS


Versin 5 Diciembre de 2011
Construida por las ESE Municipales y la Secretaria de Salud Pblica Municipal
Nota: Este listado de construy colectivamente por las ESE Municipales y la Secretaria de
Salud Pblica Municipal para definir los eventos adversos a reportar en las ESE, sin
embargo se debe tener en cuenta que solo un suceso se convierte en evento adverso
cuando cumpla con los criterios de dao en el paciente, producto de la atencin en salud
y no intencional. De igual manera se debe considerar que a partir de visita realizada a la
referente de seguridad del paciente del Ministerio de Salud se retomara la taxonoma
definida por ellos para clasificar el evento de manera general, pero para especificar el tipo
de evento adverso se retomar este listado. Al final de este documento est la taxonoma
definida por el Ministerio de Salud, aunque se deja claro que no han derogado la
Resolucin 1446 de 2006, los eventos adversos vigentes son los que se encuentran al
final.
SERVICIO DE ODONTOLOGIA
Comunicacin oroantral producida por una exodoncia
Fractura dental producida por procedimiento
Alveolitis post exodoncia
Hemorragia pos exodoncia
Sobreobturacin al realizar el tratamiento de conducto
PROGRAMA DE VACUNACION
Efectos adversos supuestamente atribuibles a la vacunacin e inmunizacin- ESAVI
CIRUGIA, HOSPITALIZACION, URGENCIAS Y PARTOS
Cirugas o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeo de la
organizacin o de los profesionales
Ciruga en parte equivocada o en paciente equivocado
Pacientes con hipotensin severa en post - quirrgico
Paciente con Infarto en las siguientes 72 horas post-quirrgicas
Pacientes con lceras de posicin
Distocia inadvertida
Shock hipovolmico post - parto
Maternas con convulsin intrahospitalaria
Luxacin de cadera post reemplazo de cadera
Quemaduras por lmparas de fototerapia y para electrocauterio
Ruptura prematura de membranas sin conducta definida
Asfixia perinatal
Deterioro del paciente en la clasificacin en la escala de Glasgow sin tratamiento
Secuelas post - reanimacin
Infeccin del Sitio Operatorio
Reingreso al servicio de urgencias por la misma causa antes de 72 horas
Reingreso a hospitalizacin por la misma causa antes de 15 das
Entrega equivocada de un neonato
Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos

Fuga de pacientes siquitricos y menores de 14 aos hospitalizados


Suicidio de pacientes internados
Paciente con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza control de
pruebas de coagulacin
Neumotrax por ventilacin mecnica
RELACIONADOS CON DIAGNOSTICO
Pacientes con diagnstico de apendicitis que no son atendidos despus de 12 horas
de realizado el diagnstico
RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS
Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)
Reaccin adversa a los medicamentos
TODOS LOS SERVICIOS
Puncin accidental con aguja en pacientes
Flebitis en sitios de venopuncin
Retencin de cuerpo extrao en pacientes
Infecciones por procedimientos
Lesin producida durante procedimiento
Hemorragia pos procedimiento
Cadas de pacientes durante la atencin
Utilizacin inadecuada de elementos con otra indicacin
Robo de nios intrainstitucionalmente
Consumo de psicoactivos intrainstitucionalmente
Asalto Sexual en institucin
Perdida de dispositivos biomdicos requeridos por el usuario para su atencin
Procedimiento en parte equivocada o paciente equivocado
Quemaduras durante la prestacin de servicios ambulatorios
RELACIONADOS CON LABORATORIO
Entrega equivocada de reportes de laboratorio
Error de producto sanguneo transfundido
OTROS
Pacientes con neumonas broncoaspirativas en pediatra o UCI neonatal
Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que implica la administracin
de anestesia ( no es baja complejidad)
Revisin de reemplazos articulares por inicio tardo de la rehabilitacin (no es baja
complejidad)
EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES DEFINIDOS POR EL MINISTERIO DE SALUD
CATEGORIA ESPECIFICA
CATEGORIA GRANDE
Relacionados con trmites administrativos para la atencin en
salud: Proceso o servicio equivocado
Relacionados con trmites administrativos para la atencin en
Tipo 1.Relacionados con salud: Incompleta o insuficiente
trmites administrativos Relacionados con trmites administrativos para la atencin en
para la atencin en
salud: No se realiza cuando est indicado
salud
Relacionados con trmites administrativos para la atencin en
salud: No disponible
Relacionados con trmites administrativos para la atencin en
salud: Paciente equivocado
Tipo 2. Relacionados Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales: No se
realiza cuando est indicado
con procesos o
procedimientos
Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales:
asistenciales
Incompleta o insuficiente

Tipo 3. Relacionados
con fallas en los
registros clnicos

Tipo 4. Infeccin
ocasionada por la
atencin en salud:

Tipo 5, Relacionados
con la medicacin o la
administracin de
lquidos parenterales

Tipo 6. Relacionados

Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales: No


disponible
Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales:
Paciente equivocado
Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales:
Proceso equivocado/tratamiento/ procedimiento en parte del
cuerpo equivocada, cara o sitio
Relacionados con fallas en los registros clnicos: documentos que
faltan o no disponibles
Relacionados con fallas en los registros clnicos: retraso en el
acceso a documentos
Relacionados con fallas en los registros clnicos: documentos para
el paciente equivocado o documento equivocado
Relacionados con fallas en los registros clnicos: informacin en el
documento confusa/ambigua/ ilegible/ incompleta
Infeccin ocasionada por la atencin en salud: cnulas
intravasculares (catteres)
Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Absceso
Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Torrente sanguneo
Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Zona quirrgica
Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Neumona
Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Prtesis infectadas
/sitio
Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Urinaria dren / tubo
(sondas vesicales)
Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Tejidos blandos
Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos
parenterales: Paciente equivocado
Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos
parenterales: Medicamento equivocado
Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos
parenterales: Dosis / frecuencia Incorrecta
Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos
parenterales: Formulacin incorrecta o presentacin
Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos
parenterales: Ruta equivocada
Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos
parenterales: Cantidad incorrecta
Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos
parenterales: Etiquetados / instruccin incorrecta
Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos
parenterales: Contraindicacin
Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos
parenterales: Almacenamiento incorrecto
Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos
parenterales: Omisin de medicamentos o dosis
Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos
parenterales: Medicamento vencido
Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos
parenterales: Reaccin adversa al medicamento
Relacionados con la sangre o sus derivados: Paciente equivocado

con la sangre o sus


derivados

Relacionados con la sangre o sus derivados: Sangre Equivocada /


Producto sanguneo equivocado
Relacionados con la sangre o sus derivados: Dosis o frecuencia
incorrecta
Relacionados con la sangre o sus derivados: Cantidad incorrecta
Relacionados con la sangre o sus derivados: Etiquetado /
instruccin incorrecto
Relacionados con la sangre o sus derivados: Contraindicado
Relacionados con la sangre o sus derivados: Almacenamiento
incorrecto
Relacionados con la sangre o sus derivados: Omisin de
medicacin o la dosis
Relacionados con la sangre o sus derivados: Sangre / derivado
sanguneo caduco efectos adversos
Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de
alimentos: Paciente equivocado
Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de
alimentos: Dieta incorrecta
Tipo 7. Relacionados Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de
con la elaboracin de alimentos: Cantidad incorrecta
dietas o dispensacin de Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de
alimentos
alimentos: Frecuencia incorrecta
Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de
alimentos: Consistencia incorrecta
Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de
alimentos: Almacenamiento incorrecto
Relacionados con la administracin de oxgeno o gases
medicinales: Paciente equivocado
Relacionados con la administracin de oxgeno o gases
medicinales: Gas / vapor incorrecto
Relacionados con la administracin de oxgeno o gases
medicinales: Flujo y concentracin equivocados
Tipo 8. Relacionados Relacionados con la administracin de oxgeno o gases
con la administracin de medicinales: Modo de entrega equivocado
oxgeno o gases
Relacionados con la administracin de oxgeno o gases
medicinales
medicinales: Contraindicacin
Relacionados con la administracin de oxgeno o gases
medicinales: Almacenamiento incorrecto
Relacionados con la administracin de oxgeno o gases
medicinales: Fallas de administracin
Relacionados con la administracin de oxgeno o gases
medicinales: Contaminacin
Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos:
Presentacin y embalaje deficientes
Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Falta de
Tipo 9. Relacionados disponibilidad
con los dispositivos y
Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Sucio / no
equipos mdicos
estril
Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Fallas / mal
funcionamiento

Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Desalojado /


desconectado / eliminado
Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Inapropiado
para la tarea
Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Error de uso
Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente:
Incumplimiento de normas o falta de cooperacin / obstruccin
Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente:
Desconsiderado / rudo / hostil / inapropiado
Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente:
Arriesgado / temerario / peligroso
Tipo 10. Relacionados Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente:
con el comportamiento o Peligro con el uso de sustancias / Abuso
las creencias del
Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente:
paciente
Acoso
Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente:
Discriminacin y prejuicios
Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente:
Errtico / fuga
Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente:
Autolesionante / suicida
Cadas de pacientes: Catre
Cadas de pacientes: Cama
Cadas de pacientes: Silla
Cadas de pacientes: Camilla
Tipo 11,Cadas de
pacientes
Cadas de pacientes: Bao
Cadas de pacientes: Equipo Teraputico
Cadas de pacientes: Escaleras / escalones
Cadas de pacientes: Siendo llevado / apoyados por otra persona
Accidentes de pacientes: Mecanismo (fuerza) contundente
Accidentes de pacientes: Mecanismo (fuerza) cortante Penetrante
Accidentes de pacientes: Otras fuerzas mecnicas
Accidentes de pacientes: Temperaturas
Tipo 12, Accidentes de Accidentes de pacientes: Amenazas para la respiracin
Accidentes de pacientes: Exposicin a sustancias qumicas u
pacientes
otras sustancias
Accidentes de pacientes: Otros mecanismos especficos de lesin

Tipo 13, Relacionados


con la infraestructura o
el ambiente fsico:

Tipo 14.Relacionados
con la gestin de
recursos o con la
gestin organizacional:

Accidentes de pacientes: Exposicin a (efectos de) el tiempo,


desastres naturales, u otra fuerza de la naturaleza
Relacionados con la infraestructura o el ambiente fsico:
Inexistente / inadecuado
Relacionados con la infraestructura o el ambiente fsico: Daado /
defectuoso/ desgastado
Relacionados con la gestin de recursos o con la gestin
organizacional: Relacionadas con la gestin de la carga de trabajo
Relacionados con la gestin de recursos o con la gestin
organizacional: Camas / disponibilidad de servicios / adecuacin
Relacionados con la gestin de recursos o con la gestin
organizacional: Recursos humanos / disponibilidad de personal /
adecuacin

Relacionados con la gestin de recursos o con la gestin


organizacional: Organizacin de equipos / personal
Relacionados con la gestin de recursos o con la gestin
organizacional: Protocolos / polticas / procedimientos /
disponibilidad de guas / adecuacin
Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa:
Recoleccin
Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa:
Transporte
Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa:
Clasificacin
Tipo 15.Relacionados
Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa: Registro
con el laboratorio clnico
de datos
o el de patologa
Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa:
Procesamiento
Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa:
Verificacin / validacin
Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa:
Resultados